ДОДАТОК А

Форма грантової пропозиції

Розділ I. Основна інформація

1. Назва організації: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

2. Дата заснування організації: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

3. Контактна інформація:

Ім’я ключових Посада в проекті Адреса електронної Мобільний тел

співробітників пошти

4. Яка місія вашої організації і чому ваша організація підходить для впровадження цієї
діяльності? Чи ви плануєте співпрацювати з іншими партнерами в межах цієї
діяльності? Для кандидатів на модуль А вкажіть обізнаність та досвід роботи Вашої
організації з надання ПСП. Для кандидатів на модуль B вкажіть обізнаність та досвід
роботи Вашої організації зі збору інформації про сприйняття користувачів:
ВСТАВИТИ ТЕКСТ

Розділ II. Опис програми

5. Назва пропонованої грантової діяльності: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

6. Чи подається заявка на модуль A та / або модуль B? ВСТАВИТИ ТЕКСТ

7. При подачі заявки на Модуль А заповніть наведену нижче таблицю, в якій вказані
основні області, на які націлена пропонована грантова діяльність:

B. Вразливі групи
A. Всі B.1 Посадові B.2 B.3 Ветерани
Цільові групи → потерпілі особи, що Волонтери
від війни знаходяться
на фронті
1. Запоріжжя
2. Херсон
3. Миколаїв
Географія 4. Інше (лінія фронту) - будь
ласка, вкажіть
5. ТОТ Н/З Н/З
6. Сільська місцевість
i. Громада
ii. Регіональна місцевість
Рівень
втручання iii. Онлайн-заявка/завка за Н/З Н/З
телефоном (застосовано
лише для ТОТ)
 a) Медична допомога

Секторальна b) Соціальна політика

точка входу c) Справи ветеранів Н/З Н/З Н/З
d) Інше – зазначити

8. Загальна інформація: У чому полягає проблема, яку буде вирішувати даний захід?
Чому так важливо вирішити цю проблему? ВСТАВИТИ ТЕКСТ

9. Мета пропонованої грантової діяльності: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

10. Детально опишіть пропоновану діяльність і очікувані результати (або прикріпіть

опис проекту). Опишіть основні завдання, які пропонуються для досягнення мети
гранту, очікувані результати, які повинні бути досягнуті, і як ці завдання пов’язані з
метою гранту. Опишіть будь-які відповідні істотні припущення, зроблені та / або
умови або прецеденти, необхідні для досягнення мети гранту: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

11. Які зацікавлені сторони беруть участь у цій грантовій діяльності: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

Розділ III. План реалізації

12. Очікувана тривалість грантової діяльності:

Загальна тривалість (загальна кількість

4 місяці
місяців)

13. План проекту

Які будуть результати діяльності? Опишіть заходи, які будуть проведені, короткий план реалізації
(на основі таблиці нижче).

Термін реалізації (поставте хрестик у

відповідному полі, щоб вказати перший і Співпраця з місцевими
№ Проектна діяльність останній місяць виконання задачі. (За Задіяний персонал органами влади та /
необхідності додайте місяці) або іншими НУО

1 2 3

1.

14. Локації (додайте рядки за необхідності).

# Область Назва міста / села Місце розташування

1
2
3
 15. Список персоналу, який буде задіяний в реалізації цього проекту. Резюме всього
персоналу проекту.

Ім’я та прізвище Посада Короткий опис обов’язків

Розділ IV. MEL і GESI

16. Гендерно- та соціально- інклюзивні (GESI) проекти

Опишіть свій підхід до забезпечення того, щоб пропоновані заходи включали гендерний
компонент і являли собою тверду прихильність жінкам як бенефіціарам, а пропоновані заходи
були орієнтовані на маргіналізовані, вразливі або ізольовані групи.

ВСТАВИТИ ТЕКСТ

17. Моніторинг оцінка та навчання (MEL)

Пропоновані бенефіціари проекту:

Безпосередніми бенефіціарами будуть:  ВСТАВИТИ ТЕКСТ
Непрямими бенефіціарами будуть: ВСТАВИТИ ТЕКСТ

Теорія змін:

Рекомендації з розробки Теорії змін:

Зобов’язання - це ті види діяльності, які ми виконуємо, і те, що ми надаємо людям, з якими
працюємо.
Зміна охоплення - це ті, на кого ви орієнтуєте свої товари і послуги. Яка особа, установа чи група
людей?
Для змін COM - це зміни в здібностях, можливостях і мотивації (СОМ), які дозволяють змінити
поведінку.
Спроможність = фізичні здібності (наприклад, вміння користуватися обладнанням) і психологічні
здібності (наприклад, володіння знаннями/розумінням).
Можливість = навколишнє середовище. Це фізичні можливості (такі як інфраструктура) та
соціальні можливості (такі як законодавство та культурні норми).
Мотивація = внутрішня воля і внутрішні механізми. Це автоматичні мотивації (такі як звички) та
рефлексивні мотивації (такі як переконання, бажання та стимули)
Для зміни поведінки - це те, що інші будуть робити по-іншому. Зміни в поведінці тих, кого ви
намагаєтеся охопити.
Приклад:

b) Українська держава та
громадяни мають змогу
підтримувати
ненасильницькі елементи
протистояння російській
агресії

NIB = Національне інформаційне бюро

Ризики
18. Опишіть ризики, пов’язані з вашим проектом, і заходи по їх зниженню

Номер Ризик Заходи щодо пом’якшення наслідків

1.

2.

3.

4.

Розділ V. Стійкість
19. Опишіть стратегію забезпечення стійкості пропонованої діяльності та організації.

ВСТАВИТИ ТЕКСТ

20. Перерахуйте всі основні заходи, що фінансуються донорами, які ваша організація в
даний час отримує або очікує отримати протягом терміну дії гранту. При необхідності
додайте додаткові рядки:

Донорська організація Назва проекту, місце Загальний обсяг

 фінансування
розташування, дати
(Із зазначенням
початку і закінчення
валюти)

ТІЛЬКИ ДЛЯ ВИКОРИСТАННЯ СПІВРОБІТНИКАМИ ФПСУ

Дата отримання ________________

Нижчепідписаний цим підтверджує, що: (а) потенційний грантоотримувач отримав

фіскальний чек про доставку своєї Концепції Гранту, (б) копія цього чека була надана,
(в) був присвоєний реєстраційний номер і (г) файл грантової заявки було створено. Крім
того, потенційний грантоотримувач був проінформований про процес розгляду та оцінки,
а також про основну контактну особу проекту.

Ім’я, менеджер з грантів __________________ Дата ______________