KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PENGISYTIHARAN MAKLUMAT SYARIKAT DALAM PEROLEHAN KERAJAAN

TAJUK PEROLEHAN :

NOMBOR SEBUT HARGA/TENDER :

NAMA SYARIKAT :

NO. PENDAFTARAN PERNIAGAAN :

NO. PENDAFTARAN :
KEMENTERIAN KEWANGAN

NEGARA SYARIKAT :
DIPERBADANKAN

ALAMAT SYARIKAT :

NAMA EJEN (sekiranya syarikat :

tidak diperbadankan di Malaysia)

ALAMAT EJEN (sekiranya syarikat :

tidak diperbadankan di Malaysia)

P ERAKUAN

TANDATANGAN :

NAMA WAKIL :
SYARIKAT

NO. KAD :
PENGENALAN

COP SYARIKAT :

TARIKH :

Nota: Penandatangan wakil syarikat hendaklah individu yang diberi kuasa oleh syarikat bagi urusan perolehan Kerajaan
seperti di Sijil Akuan Pendaftaran Syarikat dengan Kementerian Kewangan. Kegagalan/ pemalsuan syarikat dalam
mengisytiharkan perakuan boleh menyebabkan tawaran tidak dipertimbangkan.