เอกสารระบบการดู

แลฯ 5

แบบบันทึกการเยี่ยม
บ้านนักเรียน

1. ชื่อ - สกุลนักเรียน..............................................................................ชื่อ
เล่น........................ชัน
้ .................เลขที่...............
2. ที่อยู่ติดต่อได้
.................................................................................................................................
....................................
3. ชื่อหมู่บ้าน.........................................................................................เบอร์
โทรศัพท์ติดต่อได้.............................................
4. ชื่อ-สกุล
บิดา............................................................อาชีพ.......................................รายได้
เดือนละ.......................บาท/เดือน
สถานที่ทำงาน.....................................................................................เบอร์
โทรศัพท์ติดต่อได้...........................................
5. ชื่อ-สกุล
มารดา........................................................อาชีพ.......................................รายได้
เดือนละ.......................บาท/เดือน
สถานที่ทำงาน......................................................................หมายเลขโทรศัพท์
ติดต่อได้..............................................
6. นักเรียนมาโรงเรียนโดย..........................................................นักเรียนได้รับค่า
ใช้จ่ายวันล่ะ..................................บาท
7. ในระหว่างเรียนนักเรียนอาศัยอยู่
กับ............................................................................................................................
.......
(กรณีอยู่กับคนอื่นโปรดระบุ) ชื่อ........................................................เกี่ยวข้อง
เป็ น.....................อาชีพ............................
รายได้เดือนละ...................บาท สถานที่
ทำงาน................................................................เบอร์โทรศัพท์............................
8. ลักษณะที่อยู่อาศัย บ้านตนเอง บ้านญาติ
บ้านเช่า เดือนละ...................บาท
อื่น ๆ ระบุ...........................................................................
9. สัมพันธภาพภายใน
ครอบครัว.................................................................................................................
............................
10. สภาพ
เศรษฐกิจ..................................................................................................................
...............................................
11. ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อ
นักเรียน....................................................................................................................
........
12. ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อ
โรงเรียน...................................................................................................................
.........
13. สรุปความคิดเห็นของครูที่มีต่อ
นักเรียน....................................................................................................................
........
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
..................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................

ลงชื่อ......................................................นักเรียน
ลงชื่อ.......................................................ผู้ปกครอง
(.......................................................)
(.......................................................)

ลงชื่อ.....................................................ครูผู้เยี่ยมบ้าน
ลงชื่อ.................................................ครูผู้เยี่ยมบ้าน
(......................................................)
(.................................................)
ตำแหน่ง................................................
ตำแหน่ง.............................................
 วันที่........../.........../............... วัน
ที่........./.........../...............

รูปภาพประกอบการ

นักเรียนชื่อ-สกุล..................................................................................ชื่อ
เล่น...........................ชัน
้ .................เลขที่.............
วันที่ถ่ายภาพ.........../........................../............

ลักษณะภายในบ้าน / นอกบ้าน

ลักษณะภายในบ้าน / นอกบ้าน
ครูที่ปรึกษา + ผู้ปกครองนักเรียน + นักเรียน

ระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียน โรงเรียน