1 Dr Nekmouche

Hépatologie pédiatrique
CONFERENCES
Mise à jour

Réalisé par Dr M.Nekmouche 2018-2019

COLLABORATION :

Dr Bouhafara S.E Dr Khaldi M.A Dr Rahmaoui Dr Chergui Dr Bouachari

REMERCIMENTS AUX :

Pr Bessahraoui Dr Azzouz Dr Rezak Dr Oussaleh Mr Yazid

2 Dr Nekmouche

CHOLESTASE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..3

FICHE TECHNIQUE : APPROCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE CHOLESTASE…………………………………………………………17

H Y P E R T E N S I O N P O R T A L E … … … … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … …… … … … … … …… … … 2 0

C I R R H O S E H E P A T I Q U E … … … … … … … … … … … … … … … ……… … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … …… … … … … … …… … . 3 0

I N S U F F I S A N C E H E P A T O - C E L L U L A I R E … … … … … … … … … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … … …… … … … … … …… … . 4 0

FICHE TECHNIQUE INTOXICATION AU PARACETAMOL…………………………………………………………………………………………50

MALADIE DE WILSON…………………………………………………………………………………………………………………………………………53

HEPATITE AUTO-IMMUNE………………………………………………………………………………………………………………………………….60

C A T D E V A N T U N E S P L E N O M E G A L I E … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … …… … … … … … …… … … … … …… … …… … … . 6 6

HEPATOMEGALIE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………70

HEPATITE VIRALE……………………………………………………………………………………………………………………………………………….74
3 Dr Nekmouche

CHOLESTASE

I. INTRODUCTION :
A. Définition :
 C’est un syndrome qui regroupe l’ensemble des manifestations clinique et biologiques dues à la diminution ou
l’arrêt total de l’évacuation de la bile.
B. Intérêt :
 Diagnostic: le plus souvent facile, clinique et biologique.
 Étiologies sont nombreuses.
 Gravité: évolution vers l’insuffisance hépato-cellulaire.
 Traitement: parfois chirurgical, transplantation hépatique.
 Pronostic: sombre.
 Prévention: possible dans les causes héréditaires (conseil génétique).
II. PHYSIOPATHOLOGIE
A. Rappel physiologique :

Rôles principaux de la bile :

 Absorption intestinale des lipides (TG, cholestérol)
 Elimination de déchets (bilirubine, cholestérol, xénobiotiques,…) Contrôle du pH duodénal en association avec le
suc pancréatique
B. Physiopathologie :
1. Mécanisme :
 On distingue les cholestases extra hépatiques et les cholestases intra hépatiques.
1) Choléstase extra-hépatique :
 Obstruction des canaux biliaires Dilatation des VBIH + VBEH  augmentation de la perméabilité canaliculaire
 Reflux dans le sang de substances normalement sécrétés dans la bile (Choléstase)
2) Choléstase intra hépatiques :
 Elles peuvent être dues :
 Soit à une obstruction des VBIH par altération des canaux biliaires, ou par une tumeur comprimant les voies
biliaires
 Soit à une altération des systèmes de transport hépatocytaires responsables de la sécrétion biliaire.
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2. Conséquences :
 L’absence de bile dans la lumière intestinale entraine :
 Malabsorption des graisses   de la stéatorrhée.
 Malabsorption des vitamines liposolubles (ADEK).
 Décoloration des selles.
 Les substances normalement éliminées dans la bile refluent dans le sang 
 BRB  ictère.
 Acides biliaires dans la peau  prurit.
 BRB urinaire  urines foncées.
 Hépatocytes  de synthèse de PAL, cholestérol.

III. DIAGNOSTIC POSITIF :

A. Clinique :
 Ictère cutanéomuqueux : constant chez le nouveau né et le nourrisson, chez le grand enfant : subictère ou
absent.
 Urines foncées.
 Selles décolorées :
 Plus nettes chez le nourrisson (1ier trimestre).
 Caractère total ou partiel (pour chaque selle).
 Permanent ou intermittent (pour l’ensemble des selles).
 HPM : évidente, modérée ou importante  apprécier la consistance : normale, dure, ferme.
 Prurit :
 Nourrisson : vers 4-5mois : sa précocité (1ier trimestre)  paucité syndromique ou Byler.
 Grand enfant : peut retentir sur la croissance, peut être le seul signe clinique (exagération nocturne avec
lésion de grattage).
 Autres signes :
 Dépôts lipidiques: xanthomes, xanthélasma
 Déficit en VIT liposolubles :
- Vitamine A Héméralopie
- Vitamine D Rachitisme, Ostéomalacie
- Vitamine E Neuromyélopathie
- Vitamine K  Syndrome hémorragique
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B. Biologie :
1. Syndrome de rétention biliaire :
 BRB conjuguée.  5 Nucléotidases.
 TG et surtout du cholestérol.  Gamma GT.
 PAL.  Acides biliaires (sang, urines, bile).
2. Syndrome de malabsorption :
 Secondaire à la cholestase :
 Stéatorrhée.  Vitamine ADEK.  TP (Köhler).
  Facteurs de coagulation vitamine K dépendants (II, VII, IX, X).
3. Augmentation discrète mais fréquente des transaminases.
IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A. Insuffisance hépato-cellulaire:
1. Clinique:
 Ictère +/- encéphalopathie hépatique, angiome stellaire, erythrose palmaire, hippocratisme digital.
2. Paraclinique:
 Hyper BLR totale et conjuguée Constante, Cytolyse (transaminases 30 à 50 fois la NL), trouble de l’hémostase
(surtout baisse du fact V et du TP), hypoglycémie, hypoalbuminemie, hyperamoniémie avec baisse de l’urée
sanguine.
B. Hypertension portale:
1. Clinique:
 SPM, ascite, hémorragie digestive, circulation collatérale porto-cave.
2. Paraclinique:
 NFS: pancytopénie
 varices œsophagiennes à l’endoscopie digestive,
 Écho abd: augmentation du diamètre du tronc porte supérieur à 15 mm, collatérales portosystémiques.
C. Cirrhose:
1. Clinique:
 HPM à bord inférieur tranchant.
2. Paraclinique:
 Syndrome de cytolyse, synd d’insuffisance hépato-cellulaire
D. Retentissement nutritionnel:
1. Clinique:
 Retard staturo-pondéral, signes de dénutrition, signes de malabsorption ( rachitisme, diarrhées, hémorragies).
2. Paraclinique:
 NFS: anémie, hypo protidémie, hypo alb, hypophosphorémie, hypocalcémie.
V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Nous éliminons les ictères à bilirubine indirecte sur les éléments anamnestiques, cliniques et biologiques.
VI. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
A. Enquête étiologique :
1. Anamnèse :
 Consanguinité.
 ATCD familiaux :
 Maladie connue.
 Décès dans la fratrie d’une maladie hépatique.
 ATCD personnels :
 Grossesse (infection).
 Accouchement.
 Période néonatale :
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- Apgar, souffrance, réanimation, poids, taille, PC.

- Prématurité, dysmaturité.
- Emission du méconium + ses caractéristiques.
- Infection, ATB, alimentation parentérale…
- Troubles métabolique néonataux…
 Caractéristiques de la cholestase :
 Age de début.  Aggravation.
 Intervalle libre.  Signes associés.
 Evolution.
 DPM et DSP.
2. Examen clinique
 Examen somatique complet : pulmonaire, rénal, génital, neurologique, membres,…
 Des éléments cliniques sont systématiquement recherchés:
 Dysmorphie (faciès+++).
 L’hépatomégalie et ses caractéristiques
 Décoloration complète ou partielle des selles
 Retentissement sur le développement psycho moteur et staturo pondéral
 L’existence d’un prurit
 Les signes d’hypetension portale ou des signes d’insuffisance hépato cellulaire
3. Examen paraclinique :
1) Biologie :
 Exploration fonctionnelle hépatique:
 Insuffisance hépatocellulaire : hépatite fulminante, foie métabolique aigu.
 Cholestérol très élevé : paucité ductulaire.
 Gamma GT normales : Byler.
 Electrophorèse des protéines : absence de pic alfa globuline déficit en α1 antitrypsine.
 Test de la sueur : mucoviscidose.
 ECBU : infection urinaire.
 Test sérologiques : si enfant < 06semaines : CMV, rubéole, toxoplasmose, syphilis.
 Bilan inflammatoire : CRP, VS, fibrinogène, orosomucoides.
 Bilan immunologique : IEP, Ac antinucléaires, Ac anti muscle lisse…
 Hypoglycémie : causes endocriniennes ou galactosémie…
2) Radiologie :
 Echographie abdominale : VB, VBEH, cholédoque, état du parenchyme hépatique, épanchement péritonéal,
malformation viscérales…
 Radio thorax : silhouette cardiaque, PNP, anomalies vertébrales…
 ASP : kyste du cholédoque.
 Scintigraphie hépatobiliaire au T99.
 Opacification des VB :
 Cholécystographie orale.
 Cholangiographie IV.
 Cholangiographie trans pariétale ou trans hépatique.
 Cholangiographie par voie endoscopique rétrograde transpapillaire.
 IRM+++.
3) Histologie :
 PBF à l’aiguille.
 Laparotomie exploratrice : dernier recours.
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1. Résultats de l’enquête :

A. Choléstase intra hépatique et extra hépatique

1- ATRESIE DES VOIES BILIAIRES :
I- Définition :
 Définie par l’oblitération fibreuse des voies biliaires intra et extra hépatiques, survenant en période anté- ou
immédiatement post-natale
 Est responsable d’environ la moitié des choléstase néonatales.
 Incidence : 5,1 sur 100000 naissances en France
 Etiopathogénie toujours inconnue
 L’AVB est une urgence diagnostique et thérapeutique
II- Formes anatomocliniques :
 Se présente sous deux formes anatomo-cliniques :
1. L’AVB syndromique (10 %) : dans laquelle les lésions hépatobiliaires sont associées à
 Une polysplénie
 Anomalies intra-abdominales (situs inversus, foie médian, veine porte préduodénale, absence de veine cave
inférieure rétrohépatique, malrotation intestinale)
 Une cardiopathie congénitale
2. L’AVB non syndromique (90 %): dans laquelle l’anomalie biliaire est isolée
 Types anatomiques des AVB :

III- Diagnostic positif:

A- Diagnostic anténatal:
 Reste exceptionnel
 Une structure kystique est détectée dans le hile du foie aux échographies anténatales
 Le bilan post-natal doit distinguer une forme kystique d’AVB d’un kyste du cholédoque
B- Clinique :
1. Après la naissance : la triade clinique caractéristique associe :
 Un ictère qui persiste après deux semaines de vie
 Des selles décolorées, souvent de façon complète et permanente, et des urines foncées.
 Une hépatomégalie
 L’état général de l’enfant est habituellement excellent et la croissance staturo pondérale est normale à ce stade
(signes faussement rassurants).
2. Les signes tardifs sont :
 HTP : SPMG, une ascite, des hémorragies qui peuvent être fatales
 IHC
C- Biologie :
 BRB conjugué élevée.
 PAL et gamma GT élevés.
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 Les transaminases modérément élevés.

 Habituellement pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire.
D- Examens radiologique :
1. Échographie
 Réalisée après un jeûne strict de 4h a 6h, par un radiologue expérimenté :
 Peut montrer :
1) Une vésicule biliaire atrophique malgré le jeûne prolongé
2) Un kyste dans le hile du foie
3) Les éléments du syndrome de polysplénie :
 Rates multiples
 Veine porte préduodénale
 Absence de veine cave inférieure rétrohépatique
 Foie médian
 Situs inversus abdominal.
 Une échographie normale n’élimine pas une AVB

Petite VB (flèche) Forme kystique d’AVB, macrokyste de 2cm situé dans le pédicule
hépatique
2. Cholangiographie
 Dans les cas où la vésicule semble normale à l’échographie, une cholangiographie est nécessaire pour vérifier la
perméabilité des voies biliaires par voie percutanée (sous contrôle échographique), endoscopique rétrograde
(CPRE), ou chirurgicale qui montrent une absence d’opacification des voies biliaires

3. La scintigraphie à l’HIDA
 Montre une absence d’excrétion du marqueur du foie vers l’intestin, mais ceci peut être également observé dans
d’autres choléstase néonatales sévères
E- Biopsie hépatique :
 Prolifération néoductulaire à la périphérie de l’espace porte.
 Thrombi biliaires dans la lumière des voies biliaires inter lobulaire ou néoductules.
 Fibrose portale.
IV- Traitement :
 Urgence chirurgicale.
1. Technique de Kasaï :
 L’AVB est une urgence chirurgicale.
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 L’intervention de Kasai (hépatoporto-entérostomie) consiste à réséquer toute la voie biliaire accessible à la

chirurgie et à ventouser une anse jéjunale en Y sur le pourtour du hile du foie (porta hepatis).
 L’intervention doit se faire avant la 5ème semaine de vie.
2. Transplantation hépatique est nécessaire en cas d’échec de rétablissement du flux biliaire vers l’intestin, la
cirrhose biliaire

2- Cholangite sclérosante néonatale :

 Un groupe de maladies rares, probablement de TAR
 Evolution variable souvent rapidement défavorable.
 Une cholangite peut être associée à d’autres affections:
 Histiocytose X
 Syndrome d’immunodéficience
 Maladie chronique inflammatoire de l’intestin
 Hépatite auto-immune et psoriasis congénital.
 Le diagnostic est porté à la Cholangiographie peropératoire réalisée pour suspicion d’AVB, qui montre une
perméabilité de l’arbre biliaire du foie jusqu’à l’intestin, mais avec des voies biliaires anormales, présentant des
sténoses et des dilatations.
 Cholangio IRM ou Bili IRM : tend à devenir de première intention pour le diagnostic et le suivi

B. Choléstase extra hépatique

1- KYSTE DE CHOLEDOQUE :
 La plus fréquente des cholestases extra-hépatique chez le grand enfant.
 Touche souvent les filles.

Classification de Todani
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1. Clinique :
 Grand enfant :
 Triade caractéristiques :
 Douleur de l’hypochondre droit : paroxystique sans rapport avec les repas.
 Ictère intermittent  prurit.
 Masse palpable : bien limitée, régulière, lisse, rénitente, mobile latéralement, séparée du foie.
 Parfois : fièvre et vomissements.
 Nourrisson :
 Tableau AVB.
2. Radiologie :
 La suspicion échographique est confirmée par la cholangio-IRM, qui montre de plus l’anomalie de la jonction
bilio-pancréatique avec un canal commun anormalement long.

3. Traitement :
 Exérèse du kyste + anastomose hépato-jéjunale sur anse montée en Y.
4. Evolution :
 Favorable : guérison dans la semaine qui suit l’intervention.
2- Perforation spontanée des VBEH:
 Choléstase apparait après un intervalle libre
 Ictère est souvent modéré contrastant avec des selles nettement décolorées, associée à une distension
abdominale (ascite)
 DGC confirmé par examen du liquide d’ascite qui contient de la bile
 Guérison: simple drainage chirurgical
3- Lithiase biliaire:
 Facteurs favorisants: ATCD familiaux, stase biliaire, infection à colibacilles, hémolyse, nutrition parentérale.
 Dans certaines Hépatopathie comme cpc évolutives (Tyrosinémie, CBP, wilson, maladie de Byler)
 1/3 des cas, découverte fortuite, avec à l’écho aspect de boue (sludge)
 2/3 des cas, ictère cholestatiques, avec à l’écho outre la lithiase la présence quasi cst d’une dilatation des VB
 TRT : cholécystectomie ou cathétérisme interventionnel
4- Autres :
 Tumeurs des VB ou comprimant les VB
 Sténose congénitale du bas cholédoque

C. Choléstase intra hépatique

 Sauf dans quelques formes sévères de syndrome d’Alagille, de déficit en alpha-1-antitrypsine, ou de
mucoviscidose, la choléstase est généralement intermittente et partielle.
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1- Infections :
1. Hépatite
 Bactériennes
 État général altéré+++, ictère précoce, hépato-splénomégalie.
 Biologie: hyperleucocytose, anémie, thrombopénie, insuffisance hépato-cellulaire grave.
 Fœtopathies (TORSCH)
 Toxoplasmose, rubéole, herpès, CMV
 L’enfant présente généralement d’autres atteintes, PPN, atteinte neurologique, cutanée, oculaire, cardiaque,
splénomégalie.
2. Pyélonéphrite aigue ++++
 La choléstase est due à l’inhibition du transport des acides biliaires par les toxines bactériennes.
2- Les choléstase génétiques :
1. Paucité ductulaire syndromique : syndrome D’ALAGILLE
 Caractérisée par une choléstase due à une diminution du nombre des voies biliaires inter lobulaires et d’autres
malformations congénitales.
 Transmission AD.
 Les cas sporadiques sont les plus fréquents (70%) en relation avec le taux élevé de mutation de novo.
 Mécanisme intime obscure.
 Clinique
 Atteinte hépatique :
 Début précoce néonatal ou les trois premiers mois :
 Choléstase incomplète, variable d’un jour à l’autre.
 Choléstase complète dans les formes sévères (diagnostic différentiel : AVB).
 Syndrome dysmorphique : faciès particulier :
 Visage triangulaire à sommet inférieur.
 Front large bombant.
 Hypertélorisme.
 Petit yeux enfoncés.
 Ensellure nasale.
 Petit menton pointu projeté en arrière.
 Oreilles décollées
 Anomalies cardiaques :
 Sténose de l’artère pulmonaire ou localisée à l’une de ses branches 90%.
 Autres : T4F, PCA, RVPAT, coarctation de l’aorte
 Anomalies oculaires :
 Embryotoxon : anneau blanchâtre à la périphérie de la cornée (LAF).
 Glaucome ou rétinite pigmentaire.
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 Anomalies osseuses :
 Vertèbres :
 Aspect en « ailes de papillon », souvent dorsal.
 Hémi vertèbre.
 Spina bifida.
 Distance inter pédiculaire réduite
 Biopsie :
 Réduction du nombre des ductules et des canalicules.
 Oligoportie canaliculaire.
 Fibrose péri portale modérée.
 La paucité des voies biliaires est définie par l’absence de voie biliaire visible dans plus de 50 % des espaces
portes sur une biopsie de foie contenant au moins 10 espaces portes complets.
 Diagnostic :
 Le diagnostic est posé sur l’association d’au moins 3/5 critères majeurs :
 Faciès particulier (front bombé, petit menton pointu, hypertélorisme).
 Embryotoxon postérieur.
 Anomalies vertébrales à type de vertèbre en « aile de papillon ».
 Sténose périphérique des branches de l’artère pulmonaire.
 Choléstase chronique due à une paucité des voies biliaires inter lobulaires.

2. Paucité ductulaire non syndromique:

 Plus rare et plus sévère
 Choléstase chronique marquée, dont le début est apparemment pseudo-hépatitique
 DG: anapath (nb réduit ou absent des VB inter lobulaires, fibrose portale associée)
 Pc: plus sévère, évolution vers cirrhose + fréquente
3. Choléstase familiale intra-hépatique progressive. PFIC (Maladie de Byler)
 Il s’agit d’une choléstase de transmission autosomique récessive, il existe 3 types : PFIC1, PFIC2, PFIC3
 Etiologie
 Les PFIC1 et PFIC2, toutes deux dues à un défaut de sécrétion des acides biliaires dans la bile
 PFIC3 : défaut d’excrétion des acides biliaires
 Clinique :
 Dans les deux premiers types (PFIC1, PFIC2)
 La choléstase est caractérisée par un début souvent néonatal
 Un prurit féroce au bout de quelques mois
 GGT : normale.
 Cholestérol : Normal
 Evoluant vers l’insuffisance hépatocellulaire souvent avant l’adolescence.
 la PFIC3
 Débute souvent plus tard dans la vie
 Prurit inconstant et modéré
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 GGT : élevée
 Cholestérol 
 Etude génétique :
 Type 1 : CFIC1.
 Type 2 : BSEP.
 Type 3 : MDR3.
 PBF :
 Fibrose péri portale et intra lobulaire.
 Hépatite à cellules géantes.
 +/- Paucité ductulaire.
 Le traitement de référence reste la transplantation hépatique mais certains enfants atteints de PFIC peuvent
bénéficier d’un traitement par l’acide ursodésoxycholique ou d’une dérivation biliaire externe
4. Déficit de synthèse des acides biliaires primaires
 Absence de prurit
 GGT normale
 Taux sérique d’acides biliaires primaires effondré
 Le diagnostic est fait par l’analyse urinaire, en spectrométrie de masse, des métabolites anormaux des acides
biliaires qui s’accumulent en amont du déficit enzymatique de la voie de synthèse des acides biliaires.
 Traitement substitutif: acide cholique
3- Les choléstase métaboliques
1. Déficit en alpha 1 antitrypsine
 Affection autosomique récessive
 Atteinte hépatique fréquente mais non constante.
 Choléstase précoce néonatale avant trois mois de vie progressive et incomplète.
 Parfois un tableau complet : diagnostic différentiel avec AVB.
 Atteinte respiratoire tardive : Absence d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique
 Electrophorèse des protéines : disparition du pic alpha.
 Dosage pondéral : alpha 1 antitrypsine <0.80g/L
 Biopsie: granulations PAS+ non nécessaire.
 Évolution: ictère disparait 1ère année (sa persistance: mauvais PC)
2. Mucoviscidose :
 C’est une maladie génétique a transmission autosomique récessive.
 En rapport avec une anomalie d’une protéine CFTR  anomalie du mucus « épais ».
 Diagnostic évoqué par :
 Choléstase
 Signes respiratoires (toux, encombrement, sifflement).
 Signes digestifs (diarrhée graisseuse) d’insuffisance pancréatique.
 Signes ORL (otite, rhinite purulente).
 Cassure ou ralentissement de la courbe pondérale.
 Diagnostic confirmé par le test de la sueur : dosage du chlore sudoral : taux>60 mmol/l  vérifié à 2 reprises.
 Etude génétique : type de mutation.
 Enquête familiale : fratrie et parents.
3. Galactosémie congénitale :
 Déficit : galactose 1-P-Uridyl transférase
 Cliniques: ictère, HPM, syndrome hémorragique, troubles digestifs, cataracte, léthargie et parfois hypoglycémie.
 Biologie (certitude):accumulation de galactose-1-phosphate (spot test) et dosage de l'activité enzymatique
 Le traitement régime sans galactose
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 Diagnostic anténatal: possible.

4. Tyrosinémie de type 1 :
 Déficit en fumaryl-acéto-acétate hydrolase, catabolisme de la tyrosine
 Insuffisance hépatocellulaire
 Rachitisme
 Le diagnostic est confirmé par la détection d’acide -aminolévulinique et de succinyl acétone dans l’urine, et par
une mesure de l’activité enzymatique dans les fibroblastes.
 Trt: régime restreint en tyrosine
5. Maladie de Niemann-Pick de type C.
 une maladie de surcharge lysosomale causée par un déficit en sphingomyé-linase.
 Le nourrisson peut avoir :
 une splénomégalie (de surcharge)
 Pneumopathie interstitielle
 Manifestations neurologiques, parfois paralysie oculo-motrice révélatrice
 Des lymphocytes bleutés sur le frottis sanguin ou le myélogramme.
 Le diagnostic est génétique
 La transplantation est contre-indiquée
Il est très rare que d’autres maladies lysosomales, comme la maladie de Gaucher, se révèlent par une cholestase
6. Autre :
 Les cytopathies mitochondriales et les maladies peroxysomales: défaut d’oxydation des AG précurseurs des AB
 Déficit en citrine (visage particulier « poupin chromatographie des acides aminés)
 Anomalies de glycosylation des protéines
4- Déficit en cortisol
 Insuffisance surrénale, déficit ACTH
 Le cortisol est indispensable à l’activation de nombreux gènes impliqués dans la formation de la bile.
 Diagnostic est posé sur le dosage du cortisol urinaire du matin.
L’hypothyroïdie congénitale n’est pas responsable de cholestase, mais peut s’accompagner d’une augmentation
de la bilirubine libre.
5- Autres causes :
1. Toxiques :
 Il n’est pas impossible que certains toxiques passent dans le lait maternel et perturbent sur la sécrétion biliaire.
2. Tumeurs:
 Hémangiome hépatique multi nodulaire équivalent de l’angiome « fraise ».
 Le DC est facile à l’échographie.
 Le traitement est le propranolol, qui entraîne généralement une régression rapide des lésions.
3. Hémolyse: syndrome d Bille épaisse
 On peut voir une choléstase se développer après une exsanguino-transfusion ou en cas d’hémolyse massive
néonatale,(peut-être par saturation de la bile en bilirubine.)
6- Choléstase néonatale transitoire ou bénigne:
 Dc d’élimination.
 Les mécanismes de formation de la bile sont immatures chez le nné et toute agression néonatale risque de les
bloquer, (prématurité, une SFA ou chronique, une intervention chirurgicale ou une infection néonatale)
 Tout rentre dans l’ordre en 6 mois à un an
VII. TRAITEMENT :
 Le traitement comporte deux volets:
 Un traitement symptomatique: non spécifique.
 Un traitement étiologique: spécifique de la cause.
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A. Traitement symptomatique :
1. PEC nutritionnelle :
 Quantité : fonction de l’âge et l’état nutritionnel : (si hypotrophie : 160 kcal/kg/j pour atteindre progressivement
200 kcal/kg/j maintenu jusqu’à rétablissement d’un état nutritionnel puis diminué pour atteindre un apport
journalier adéquat pour l’âge)
 Qualité : laits hydrolysés et préparations composés de :
 lipides enrichies en TG à chaines moyennes : (Liprocil ), on peut utiliser : un hydrolysat poussé : EHF,
Nutramigen, Pepti junior ou Allernova.
 Protéines enrichies en acides aminés essentiels.
 Adjonction de dextrine maltose.
 Modalité : par :
 Voie orale.
 Sonde de gavage (NEDC) si état précaire, vomissement ou anorexie.
 Alimentation parentérale si échec des 02 voies (diarrhée rebelle, ascite irréductible).
2. Supplémentation en vitamine et oligoéléments :
 Un apport per os en vitamines liposolubles (A, D, E et K) :
 10 000 à 25 000 UI/j de vitamine A.
 800 à 5000 UI/j de vitamine D.
 5 mg deux fois par semaine de vitamine K.
 50 à 100 UI/kg par jour de vitamine E.
 En cas de faible réponse ou de non disponibilité, la voie parentérale est indiquée à la dose de :
 Vitamine A : Arovit : 50.000UI/mois en IM.
 Vitamine D : Stérogyl : 5mg/03mois en IM.
 Vitamine E : Ephynal : 10mg/kg/15j en IM.
 Vitamine K : 1mg/kg/15j en IV (max 10mg).
 HPV : 10gttes2/j (si A et E non disponibles).
 Les oligoéléments :
 Le zinc : 1mg/kg/j.
 Calcium : si nécessaire.
 Fer : si nécessaire.
3. Traitement médical du prurit :
 Acide ursodésoxycolique : Ursolvan +++: gel 200mg :
 Posologie : 5-10 mg/kg/j en 03 prises aux repas.
 Colestyramine : Questran : résine échangeuse des acides biliaires.
 Présentation : sachet : 4g :
 Posologie : 1 sachet 2-3 fois/j 20-30mn avant les repas.
 Inducteurs enzymatiques :
 Rifampicine :
 Posologie : 10-20mg/kg/j en deux prises..
 Phénobarbital : très peu utilisé
 Posologie : 5-10mg/kg/j.
 Effet secondaire : effet péjoratif sur le DPM.
B. Traitement étiologique :
 Chirurgie de l’atrésie des voies biliaires
 Antibiotiques d’une pyélonéphrite
 Hormonothérapie d’un déficit en cortisol
 Acide ursodésoxy-cholique pour une cholestase familiale intra-hépatique progressive
 Régime sans galactose dans la galactosémie et sans fructose dans l'intolérance héréditaire au fructose
16 Dr Nekmouche

C. Transplantation hépatique
 Contre indication de la transplantation hépatique :
 Niemann-Pick type C
 Maladie des peroxysomes, maladie de Gaucher, déficit de synthèse du cholestérol
IX. PREVENTION :
 Diagnostic anténatal
 Conseil génétique
X. BIBLIOGRAPHIE :
 Archives de pédiatrie (2016) F. Lacaille
 C. Chardot *, D. Debray archives de pédiatrie 2011
 Journal de pédiatrie et de puériculture (2009)
 EMC de pédiatrie
 EMC d’hépatologie
 EMC radiologie et imagerie médicale
 Poupon R. Cholestase et maladies cholestatiques. Gastroenterol Clin
 Christophe Bureau, JP Vinel ,Service d’hépato-gastro-entérologie ,CHU Purpan
 Cours et planche Constantine
 Présentation Dr Rabia Canastel
 Cholestase Dr Benterkia Ain Taya
17 Dr Nekmouche

Fiche technique : Approche diagnostique devant une choléstase

Approche diagnostique en fonction du niveau des γGT.

18 Dr Nekmouche

Orientation diagnostique en fonction des éléments cliniques et paracliniques

19 Dr Nekmouche

HY P E R TE N S I ON P OR TA LE
I. Généralités
 L'hypertension portale (HTP), définie par une pression portale > 15 mmHg (VN : 5-10 mmHg) et/ou un gradient
porto-cave > 5 mmHg, est due à un obstacle à l'écoulement normal du sang veineux portal, splénique et/ou
mésentérique vers le foie.
Cet obstacle peut se situer à trois niveaux : pré, intra, ou post-hépatique.
II. Intérêt :
 Fréquence : non exceptionnelle chez l’enfant.
 Grande diversité des étiologies.
 Pronostic grave lié aux :
 Complications : surtout l’hémorragie digestive.
 Etiologies : cirrhose+++.
 Prévention possible pour certaines étiologies : cavernome porte.
 La transplantation hépatique améliore le pronostic.
III. PHYSIOPATHOLOGIE :
A. Mécanisme : 02 principaux mécanismes :
1. ↗ des résistances à l’écoulement du flux sanguin veineux : (mécanisme largement prédominant) par un
obstacle au niveau :
 Pré hépatique : obstacle porte ou cavernome.
 Hépatique : cirrhose, fibrose hépatique congénitale.
 Post hépatique : Budd Chiari, maladie veino-occlusive.
2. ↗ du débit veineux splanchnique : (rarement) par :
 Fistule artério-veineuse (artère et veine splanchnique, artère hépatique et veine porte).
 ↗ du flux sanguin d’origine splénique.

B. Conséquences :
1. La circulation collatérale hépatique :
 Quelque soit son siège, l’obstacle à l’évacuation du sang porte dans le système cave aboutit au développement
d’une circulation collatérale hépatique dérivant le sang veineux splanchnique vers le système cave en
empruntant des anastomoses porto-caves qui existent sur le plan anatomique chez le sujet normal mais ne sont
fonctionnelles et ne le deviennent qu’en raison de l’↗ de la pression dans le système porte.
 Ces anastomoses sont nombreuses mais les plus importantes sont :
 Les anastomoses gastro-œsophagiennes :++ à l’origine de varices gastro-tubérositaire et œsophagienne
avec risque hémorragique.
 Anastomoses rectales : à l’origine d’hémorroïdes (rares chez l’enfant).
 Dans les blocs infrahépatiques, le sang peut emprunter, selon le siège de l’obstacle, des veines dont le trajet
est parallèle à celui de la veine occluse, réalisant un réseau périportal (ou cavernome), périsplénique ou
périmésentérique. Il s’agit donc de voies de dérivation portoportales
20 Dr Nekmouche

 Autres :
 Porto-ombilico-cave (syndrome Cruveilhier-Baumgarten) ouverture de veine ombilicale
2. Encéphalopathie porto-cave :
 Conséquence de l’anastomose porto-systémique.
 Substances toxiques pour le cerveau qui ne sont pas dégradées par le foie : ammoniaque, amines, acides gras à
chaine courte et moyenne qui jouent le rôle des faux neuromédiateurs.
3. SPM : Hypersplénisme.
 la veine splénique étant directement branchée sur la circulation porte, une splénomégalie de stase sanguine est
constante.
 Responsable d’hypersplénisme.
6. Ascite : par :
 Expansion du système vasculaire splanchnique au dépend de la vascularisation systémique =˃ hypovolémie
fonctionelle =˃ rétention hydro-sodée (hyperaldostéronisme secondaire) + s’ajoute ↘ pression oncotique
(hypoalbuminémie par IHC) =˃ extravasation de liquide à travers la capsule du foie dans la cavité abdominale.

IV. DIAGNOSTIC POSITIF

A. SIGNES CLINIQUES
1. Splénomégalie constante, habituellement modérée +++
 Elle est souvent révélatrice
 Liée à la stase sanguine et à l’hyperpression veineuse dans le territoire porte
 Elle peut temporairement disparaître au décours d'une hémorragie digestive.
 Elle s'accompagne presque constamment d'un hypersplénisme caractérisé par une cytopénie périphérique.
2. Hémorragie digestive
 L'association d'hémorragies digestives à une splénomégalie est pratiquement synonyme d'hypertension portale.
 Soit par rupture de varices soit par gastropathie d’HTP hémorragique
 Il peut s'agir d'hématémèse et/ou de méléna
 Déclenchés par l'administration d'acide acétylsalicylique, AINS.
3. Ascite
 Déclive, mobile.
 Transsudat : albuminémie <30g/l, Rivalta négatif.
 Peut s’accompagner d’un épanchement pleural.
 Peut se surinfecter (pneumocoque, BGN, anaérobies) et entrainer des CPC mécanique
4. Encéphalopathie porto-cave (EPC)

 Facteurs déclenchants +++ :

 Apport protidique exagéré
21 Dr Nekmouche

 Infection
 Hémorragie digestive
 Médicaments diurétiques ou sédatifs
 Troubles ionique
6. Circulation collatérale abdominale porto-cave
 Veines dilatées de la paroi abdominale
 Syndrome de CRUVEILHIER-BAUMGARTEN : importantes dilatations veineuses péri-ombilicales en "tête de méduse"
+ un souffle à l'auscultation.
7. Hémorroïdes
 Les hémorroïdes sont rares chez l'enfant, et s'observent plus dans les hypertensions portales d'origine
intra-hépatique
8. Les autres manifestations rares :
1) Syndrome hépato pulmonaire:
- Provoqué par les shunts artério-veineux pulmonaires et donc le sang ne sera pas complètement oxygéné
donnant une hypoxémie (dyspnée d’effort, cyanose)
2) HTAP (hypertension porto pulmonaire):
 ↗ pression arterielle pulmonaire > 25 mmHg au repos (> 30 mmHg à l’effort), mécanisme imprécis: rôle des
substances vaso-actives?
 Peut se manifester par une dyspnée d’effort, syncope, toux, palpitations
 Diagnostic: échographie cardiaque, cathétérisme cardiaque droit.
3) Syndrome hépato-rénal:
 IRA; il est dû à une intense vasoconstriction au niveau de la circulation rénale, surcharge aqueuse, hyponatrémie
de dilution
B. DONNEES PARA-CLINIQUES
1. Données biologiques : syndrome d'hypersplénisme
 Ce syndrome est lié à la splénomégalie. Il se caractérise par une pancytopénie périphérique.
 Une anémie hypochrome doit faire rechercher une hémorragie digestive occulte
2. Données endoscopiques : endoscopie digestive haute +++
 Met en évidence : les varices «œsophagiennes et/ou gastriques », précise leur nombre, leurs dimensions et
leur localisation exacte :
 Grade 1 : s’efface à l’insufflation.
 Grade 2 : ne s’efface pas à l’insufflation, séparée par des zones de muqueuse saine.
 Grade 3 : confluentes.
 L’existence d’une gastropathie congestive
 Précise l’origine des hémorragies : rupture des varices ou saignement de la muqueuse
3. Échographie :
 Montre :
 Epaississement du petit épiploon.
 Visualisation des collatérales.
 Dilatation de la veine splénique.
 Augmentation du diamètre du tronc porte supérieur à 15 mm
 Splénomégalie, ascite
 Doppler
 Inversion du flux portal.
 Existence de dérivations porto-caves.
 Existence d’anastomoses spléno-rénales.
22 Dr Nekmouche

 Reperméabilisation de la veine ombilicale.

 Mesure des pressions.
4. TDM:
 Lorsque l’échographie n’est pas contributive
 Permet d’évaluer la structure du système porte et ses modifications en cas d’hypertension portale mais elle ne
permet pas d’estimer le degré de l’hypertension portale
 Visualise les VO mais pas les signes hémorragiques à leur surface
5. L’Artériographie : permettant :
 La confirmation du diagnostic : met en évidence les dérivations porto-systémiques.
7. Etude hémodynamique:
 Consistant, grâce à un abord veineux jugulaire ou parfois fémoral, à cathétériser une des veines sus hépatiques
et à mesurer les pressions

V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
 On classe les étiologies en fonction du niveau de l'obstacle en amont duquel se développe l'hypertension portale
A. Hypertension portale d'origine pré-hépatique (infra hépatique) :
1. Cavernome porte.
 Diagnostic :
 Clinique :
 Une splénomégalie isolée en l’absence de signes hépatiques (clinique et biologique)
 Le foie est petit
 Pas d’encéphalopathie hépatique car pas d’IHC
 Pas d’ascite sauf si hémorragie digestive
 Pas de signe de Cruveilher Baumgarten car la veine ombilicale nait de la branche gauche de la veine porte
(au-dessus de l’obstacle
 la biologie est en général normale.
 L’echodoppler confirme aisément le diagnostic
 Etiologie :
 Idiopathique dans 60 % des cas
 Secondaire :
 Cathétérisme veineux ombilical+++
 Une déshydratation
 Une infection (omphalite)
 Intervention chirurgicale
 Coagulopathie (déficit en protéine S, C, ATIII)
2. La fistule artério-porte
 Est une cause rare d’HTP, soit congénitale (Tri 21), soit post-traumatique ou post biopsie hépatique
 Diagnostic facile au doppler.
B. HTP d’origine intra hépatique :
 SPM-HPM.
 Hémorragie digestive.
 Ascite.
 Encéphalopathie porto-cave.
1. Les cirrhoses +++ : cause majeure
 N'importe quelle cirrhose peut se compliquer d'une hypertension portale
 La biopsie hépatique est indispensable (nodules de régénération, entourés de tissu fibreux)
 Cirrhoses biliaires (obstacle sur la VB, paucité ductulaire, maladie de Byler)
23 Dr Nekmouche

 Cirrhoses métaboliques (déficit en alpha-1-antitrypsine, mucoviscidose, maladie de Wilson, tyrosinémie

héréditaire)
 Cirrhoses post-hépatitiques (hépatite virale, médicamenteuse, hépatite auto-immune)
 Cirrhoses d'origine indéterminée.
2. La fibrose hépatique congénitale
 Maladie autosomique récessive. Elle entraîne une hypertension portale présinusoïdale.
 On la suspecte devant un gros foie dur sans autre atteinte fonctionnelle et la coexistence d'une atteinte rénale.
Affection hépatorénale.
 L'échographie peut montrer une dilatation kystique des voies biliaires intrahépatiques périphériques.
 Bilan hépatique : normal, ou légère ↗  GT, PAL.
 Le diagnostic est confirmé par l'examen histologique du foie : espaces portales fibreux avec une dilatation plus
ou moins importante des ductules biliaires. L'architecture lobulaire, les hépatocytes et les tests fonctionnels sont
normaux
C. Hypertension portale d'origine sus-hépatique
1. Syndrome de Budd-Chiari (rare chez l'enfant)
 Thrombose des veines sus-hépatiques ou de la portion supra-hépatique de la veine cave inférieure
 Diagnostic :
 Se manifeste par un très gros foie, ascite importante
 Le diagnostic se fait à l’échographie doppler (absence de flux ou thrombus)
 Etiologie :
 Souvent idiopathique.
 Peut être secondaire à une coagulopathie, malformation congénitale ou compression extrinsèque
2. Maladie veino-occlusive du foie
 Définie par une obstruction non thrombotique des veinules hépatiques par atteinte des cellules endothéliales
sinusoïdales; le diagnostic est histologique
 Idiopathique ou provoquée par chimiothérapie, radiothérapie ou des toxiques (Alcaloïdes de la pyrrolizidine),
post transplantation de moelle.
3. Les causes cardiaques
 Péricardite constrictive, cardiomyopathies restrictive, insuffisance cardiaque droite.
VI. TRAITEMENT
A. But d:
 Diminuer l’hypertension portale
 Prévenir ou traiter les complications
B. Moyens:
1. Traitement symptomatique de l’hémorragie aigue
 Tamponnement œsogastrique: sonde de Blackmore pour les VO, Linton pour les VG, Anti-H2, macromolécules
et transfusion).
2. Substances vasoactives : Permettent une vasoconstriction splanchnique et inhibent la libération des peptides
vasodilatateurs.
 Vasopressine: le plus puissant, utilisation limitée à cause des effets secondaires: ischémie intestinale, ischémie
myocardique, rénale, HTA.
 Terlipressine: analogue de la vasopressine avec moins d’effets secondaire.
 Octréotides/analogues de la Somatostatine: les plus utilisés
24 Dr Nekmouche

3. Bétabloquants non cardio-séléctifs:

 Propranolol : la dose de 2 à 3 mg/kg/j
 Objectif: diminuer la FC de 25% de la valeur de base.
 Mécanisme d’action: diminution de la FC et donc du débit splanchnique par vasoconstriction.
4. Sclérothérapie :
 Efficace dans le contrôle immédiat et sur le court terme.
 N’atteint pas les varices gastriques.
 Nécessite 4-5 séances de 3-4 semaines d’intervalle pour l’éradication des VO.
 Ses complications sont nombreuses : (ulcère, perforation, sténose, dysphagie douloureuse, trouble moteur
œsophagien, infection…)

5. Ligature élastique endoscopique:

 Plus efficace que la Sclérothérapie dans la prévention des récidives, nécessite moins de séances pour
l’éradication des VO et moins de complications.
 Principal effet secondaire: ulcérations (et resaignement).

6. TIPS: trans jugular porto-systemic shunting,

 Consiste à la mise en place par voie trans jugulaire d’un stent (prothèse) entre une branche de la veine porte
(souvent la droite) et une veine sus-hépatique (droite ou moyenne) sous contrôle radiologique.
 Le fonctionnement du TIPS doit être vérifié /6 mois à l’échodoppler.

7. Dérivation porto-systémique: shunts en H

 Non selectif: Porto-cave, mésentérico-cave, méso-rénal.
 Selectif: spléno-rénal distal

8. Reperfusion portale : Meso-Rex operation

25 Dr Nekmouche

 Consiste à interposer un greffon veineux autologue ou prothétique entre une veine du système porte extra-
hépatique et la branche porte gauche qui est abordée au niveau du récessus de Rex au fond du sillon ombilical.


9. Transplantation hépatique:
Indications:
 Hémorragies digestives récidivantes rebelles aux autres moyens thérapeutiques.
 Ascite réfractaire.
 Cirrhose décompensée malgré un traitement préventif bien conduit.
 Encéphalopathie porto-cave.
 Complications cardio-pulmonaires (syndrome hépato-pulmonaire, hypertension porto-pulmonaire).
 Syndrome hépato-rénal.
C. Modalités :
1. Varices œsophagiennes et gastriques
1) Traitement symptomatique de l’hémorragie aigue:
 Hospitalisation dans un établissement comportant une unité de soins intensifs et un plateau technique
d’endoscopie.
 Mise en condition
 Transfusion de CG isogroupe isorhésus en fonction de Hte/Hb sans dépasser une Hb entre 8-10 g/dl car risque
de favoriser la récidive des saignements.
 Sonde nasogastrique (avec lavage au SSI toute les 15mn jusqu’à ce que les résidus gastriques soient clairs, pour
confirmer la réalité du saignement, quantifier et détecter la récidive).
 Arrêt de l’alimentation orale.
 Anti-H2 en IV
 Eviter la prise d’AINS (CI: AINS, Aspirine++)
 Substances vasoactives :
 Vasopressine/Terlipressine:Utilisation limitée à cause de leurs effets secondaires.
 Somatostatine et octréotide (Sandostatine):+++++++
 Sondes de tamponnement oesogastrique: Sonde de Blakemore, Sonde de Linton (pour les varices gastriques).
2) Traitement préventif du saignement:
 Prévention primaire :
 Repos
 Lutte contre la toux et la constipation
 CI des AINS/Aspirine
 Une alimentation liquide à semi liquide
 En cas de varices moyennes ou grosses ou de petites varices avec risque hémorragique élevé:
 Bêtabloquants non cardiosélectifs : Propranolol (2 à 3 mg/kg/j en 2 à 3 prises): dose et efficacité peu
étudiées. Objectif: diminuer la FC de 25% de la valeur de base.
 Ligature élastique endoscopique: traitement de choix (alternative: Sclérothérapie).
 Prévention secondaire :
 Ligature de varices œsophagiennes +/- B-bloquants.
 Si échec :
 TIPS
26 Dr Nekmouche

 Traitement chirurgical (dérivations porto-systémiques).

 Transplantation hépatique.
2. Ascite
 La prise en charge commence par la recherche d’un facteur déclenchant : une charge excessive en sel, une prise
médicamenteuse (AINS), une infection, une hemorragie digestive, un carcinome hepatocellulaire.
 Le traitement de première ligne d’une poussée d’ascite associe:
 Repos
 Régime sans sels
 Restriction hydrique
 Diurétique: Aldactone 5mg/kg/j pendant 3-4j/ semaine +/- Lasilix
 Perfusion d’Albumine 1g/kg si hypoalbuminémie
 La ponction évacuatrice est indiquée si ascite tendue avec gène respiratoire.
 Si ascite réfractaire: dans l’attente d’une transplantation hépatique ou lorsque celle-ci n’est pas envisageable,
réaliser:
 Ponctions d’ascite itératives associées à la perfusion d’Albumine.
 Dérivation péritonéo-veineuse
 Dérivation porto-systémique ou le TIPS
3. Encéphalopathie porto-cave
 Eviter les facteurs précipitant :
 Médicaments : sédatifs, diurétiques.
 Agressions diverses : Infections graves.
 Surcharge en azote (apport protéique exogène ou saignement gastro-intestinal).
 Désordre hydrique : hypovolémie, hypokaliémie, alcalose.
 Oxygénothérapie
 Intubation et VA si Glasgow < 8, pauses, OAP…
 Arrêt de l’alimentation
 Restriction hydrique relative (75% besoins base)
 Pas d’antibioprophylaxie systématique, pas de corticostéroïdes
 Vitamine K= 1mg/kg/j
 Apport en glucose: 1 g/kg/h
 Régime hypoprotidique= 0,5 g/kg/j
 Lactulose
 Néomycine: 100 mg/kg/j en 4 prises per os et/ou Rifaximine++++++
 Poussée HTIC: mannitol 0,2- 0,5 g/kg.
4. Traitement de la cirrhose
 Suppression des traitements hépatotoxiques, CI des AINS/Aspirine, Valium.
 Traitements étiologique:
 Traitement antiviral si cirrhose post VHC / VHB
 Régime d’exclusion si Fructosémie, Galactosémie, Tyrosinémie.
 D-pénicillamine, si maladie de Wilson.
 Corticothérapie +/- immunosuppresseurs si HAI.
 Intervention de Kasai si AVBEH.
 Traitement curatif :
 Transplantation hépatique
 Le TIPS ou les shunts chirurgicaux peuvent être indiqués en attendant la transplantation ou lorsque celle-ci
n’est pas envisageable.
5. Traitement d’une thrombose porte
1) Traitement anticoagulant: seulement en cas de coagulopathie documentée.
27 Dr Nekmouche

2) Traitement chirurgical:
 Technique :
 Une dérivation spléno-rénale distale.
 Une dérivation iléo-mésentéricocave.
 Tout dépend des conditions anatomiques évaluées par l’angiographie et écho doppler pré opératoires.
 La perméabilité du shunt réalisé est vérifiée pendant l’intervention par une phlébographie.
 Elle sera maintenue par une héparinothérapie IV pendant 3-4j pour puis relais en S/C pour prévenir le risque de
thrombose.
6. Budd Chiari ou thrombose de la VCI
 Anticoagulants +/- thrombolyse.
VIII. CONCLUSION

 L’hypertension portale est une affection relativement fréquente chez l’enfant et qui pose un problème de
diagnostic étiologique et de prise en charge.
 Ses étiologies sont dominées par les cirrhoses et le cavernome porte.
 La prise en charge repose sur le traitement et la prévention de ses complications en particulier l’hémorragie par
rupture de varices œsogastriques.

Bibliographie

 Hypertension portale : avancées et perspectives, D.Lebrec, R. Moreaua, 2009 Elsevier

 Hypertension portale : physiopathologie, causes, diagnostic et traitement; Maeva Guillaume, Jean-Paul
Cervoni, Carine Chagneau-Derrode, Aurelie Plessier, Nicolas Carbonell, HEPATO-GASTRO et Oncologie
digestive vol. 22 n8 1, janvier 2015
 L’hypertension portale de l’enfant, Sophie Branchereau, CHU Bicêtre 2007.
 CAT devant une HTP de l'enfant; pas à pas en pédiatrie.
 Prise en charge des principales complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS 2007.
 Management of Portal Hypertension in Children, Elizabeth Mileti and Philip Rosenthal, Curr Gastroenterol
Rep. 2011 Feb; 13(1): 10–16.
 Portal Hypertension in Children: Expert Pediatric Opinion on the Report of the Baveno V Consensus
Workshop
 Cour Pr Radoui
 Cour Constantine
28 Dr Nekmouche

CI R R HOS E HE P A T I Q U E

I. GENERALITES
 La définition de la cirrhose est histologique. C'est est un état anatomo-pathologique du foie caractérisé par
l’association de fibrose, bouleversement architectural et de nodule de régénération.
A. INTERET
 Pathologie rare chez l'enfant
 La sémiologie de la cirrhose est très vague.
 Le diagnostic repose sur des moyens non invasifs et invasifs qui ont leurs limites.
 Etiologie multiple
 Possibilité de stabilisation de la cirrhose si la cause est supprimée mais le pc reste sombre
 le traitement radical est la transplantation hépatique
B. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Macroscopie
 La surface du foie est nodulaire, sa consistance est indurée.
 On distingue les cirrhoses micro et macro-nodulaires.
 Macronodulaire >3mm.
 Micronodulaire < 3mm.
 Mixte
2. Microscopie
 L'examen microscopique permet le plus souvent de confirmer le diagnostic de cirrhose
 La fibrose annulaire est la lésion majeure de la cirrhose.
 Bouleversement architectural
 et nodules de régénération
II. DIAGNOSTIC POSITIF
A. CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
1. Découverte fortuite
2. A l'occasion d'un symptôme ou d'une complication
B. DONNEES CLINIQUES
 Les manifestations cliniques de la cirrhose sont en relation avec la cause de la maladie
1. Palpation du foie
 Volume normal, augmenté, diminué
 Surface dure, irrégulière
 Bord inférieur tranchant +++
2. Recherche des signes d'insuffisance hépato-cellulaire
 Ictère
 Angiome stellaire
 Erythrose palmaire
 Hippocratisme digital
3. Recherche des signes cliniques d'HTP
 Splénomégalie
 Ascite
29 Dr Nekmouche

 Circulation collatérale porto-cave

 Hémorragie digestive
 Encéphalopathie hépatique
4. Rechercher les signes de choléstase
 Ictère, prurit, urines foncées, décoloration des selles
C. DONNEES BIOLOGIQUES
 L’insuffisance hépatocellulaire :
 Hypoalbuminémie.  Cholestérolémie↘.
 TP ↘ (Köhler négatif).  Glycémie↘.
 Urée sanguine ↘.
 L’hypersplénisme :
 Pancytopénie
 Trouble de l’hémostase :
 CIVD (fibrinogène, II, IIV, IX, X ↘).
 V↘.
 Troubles hydro électrolytiques :
 Natrémie normale ou ↘.
 Kaliémie normale, ↘, ↗ au stade terminal.
 Bicarbonate↘ (alcalose respiratoire).
 bilan hépatique :
 TGO, TGP, PAL, normal ou ↗.
D. DONNEES RADIOLOGIQUE ET ENDOSCOPIQUE
1. Echographie abdominale :
 Elle permet de préciser les caractères du foie: atrophie, aspect nodulaire ou non
 Elle met également en évidence des signes d'hypertension portale: augmentation du calibre de la veine porte et
sens du flux en Doppler, collatérales porto-systémiques, splénomégalie, ascite débutante
 Elle peut renseigner sur l’étiologie de la cirrhose en révélant : L'absence de la vésicule en cas d’atrésie des voies
biliaires
2. Endoscopie oeso-gastro-duodénale
 Recherche de signes d'hypertension portale en particulier varices œsophagiennes et la gastropathie
hypertensive
E. DONNEES HISTOLOGIQUES : BIOPSIE HEPATIQUE
 Diagnostic de certitude indispensable au diagnostic
 Le diagnostic de cirrhose est affirmé quand s'associent fibrose, nodules de régénération, bouleversement
architectural, Argument diagnostique étiologique
VI. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
A. RECHERCHER LES COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE
 Des complications évolutives peuvent apparaître, parfois révélatrices de la cirrhose et de sa cause.
1. Les complications nutritionnelles
 Malnutrition protéino-calorique
 Carences en vitamines liposolubles (A, D, E, K) : surtout dans les cirrhoses biliaires
2. Les complications hématologiques
1) Pancytopénie
 Une anémie modérée est fréquente chez le cirrhotique : anémie macrocytaire par carence en folates ou
microcytaire, hypochrome, par saignement ou normochrome, normocytaire par hémolyse
 Leucopénie par hypersplénisme
30 Dr Nekmouche

 Thrombopénie (+++) par hypersplénisme, la plus fréquente et la plus constante

2) Troubles de l'hémostase
 Anomalie de l’hémostase primaire : thrombopénie
 Anomalie de la coagulation (déficit en facteurs de coagulation, vitamino-K-dépendants, déficit en facteur V,
coagulation intra vasculaire disséminée latente ou patente)
 Anomalie de la fibrinolyse.
3. Les complications circulatoires : Shunts artério-veineux pulmonaire se traduisant par :
 Augmentation des pulsations du cœur et des vaisseaux
 Hippocratisme digital
 Extrémités chaudes et moites
 Erythème palmaire
 Désaturation du sang en oxygène
4. Les troubles hydro-électrolytiques :
1) L’ascite :
Est le principal signe de décompensation, résulte de différents mécanismes :
 Une HTP.
 Une hypoalbuminémie secondaire à un défaut de synthèse hépatique.
 Hyper aldostéronisme secondaire qui à l’origine d’une réabsorption tubulaire accrue du sodium et une
hypokaliémie.
2) L’insuffisance rénale :
 Au début elle est fonctionnelle, dans la plupart des cas réversible après la correction de la fonction hépatique
 Le syndrome hépatorénal (SHR), est lié à une hypoperfusion rénale, qui est due à une vasoconstriction rénale
secondaire à la vasodilatation splanchnique induite par la cirrhose et l’HTP.
 Les facteurs de risque de SHR :
 Hémorragie digestive.
 Infection d’ascite.
 Paracentèse volumineuse.
5. Les complications neurologiques :
 Rassemblées sous le terme d’encéphalopathie hépatique, s’observe non seulement au stade terminal mais
également à n’importe quel moment de l’évolution de la maladie.
 Déclenchée par :
 Une hémorragie digestive.
 Les diurétiques, les sédatifs (diazépam).
 Une infection intercurrente.
 Une intervention de dérivation porto-cave.
 Troubles ioniques
 Les symptômes sont variables dans leur intensité et leur évolution →excellent argument diagnostique :
31 Dr Nekmouche

6. Hémorragies digestives :
 Fréquente et grave par leur importance et leur récidive ou déclenchée une IHC et/ou troubles neurologiques.
 Ont pour origine :
 Rupture des varices œsophagienne.
 Gastropathie hémorragique.
7. Les complications infectieuses
 Elles sont fréquentes et graves, elles intéressent préférentiellement les sphères respiratoire et urinaire. Elles
peuvent entraîner un syndrome hépato-rénal, une hémolyse, une fibrinolyse, une encéphalopathie hépatique.
 Elles doivent être traitées immédiatement par des antibiotiques à large spectre couvrant les bacilles Gram
négatif
B. CLASSER LA CIRRHOSE
 Plusieurs classification ont proposées afin de préciser la gravité de la cirrhose. La plus utilisée est la classification
de CHILD-PUGH qui permet de classer les patients en 3 classes de gravité croissante
CLASSIFICATION DE CHILD-PUGH

1 point 2 point 3 point

Encéphalopathie Absente Modérée Coma

Ascite Absente Modérée Importante

Bilirubine (µmol/l) < 35 35-50 > 50

Albumine (g/l) > 35 28-35 < 28

Taux de prothrombine > 50 40 à 50 < 40

 Classe A : score de 5 ou 6
 Classe B : score de 7-8-9
 Classe C : score  10
VII. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1. Les cirrhoses biliaires :
 Elles résultent d'un obstacle à l'écoulement de bile
32 Dr Nekmouche

 L'origine biliaire d'une cirrhose est reconnue devant l'existence d'un syndrome de choléstase clinique,
biologique, +/- radiologique (opacification des voies biliaires, échographie et/ou tomodensitométrie) et
histologique : biopsie du foie (rétention intralobulaire).
 La cirrhose biliaire est le plus souvent micronodulaire
 Etiologies
 Choléstase extra-hépatique :
 Atrésie des voies biliaires.
 CSP
 Kyste du cholédoque.
 Compression extrinsèque.
 Cholestase intra-hépatique :
 Hépatite.
 Hypoplasie ductulaire.
 Maladie de Byler.
 Déficit en α1 antitrypsine
 Mucoviscidose.
 Maladies métabolique
2. Cirrhose post-hépatitique :
Les arguments pour :
 ATCDS d’hépatite virale.
 Sérologies virales positives
 Caractère macro nodulaire de la cirrhose.
 La lésion hépatocytaire à l’examen histologique à type de nécrose parcellaire à la périphérie des espaces portes
3. Cirrhoses métaboliques :
 Galactosémie :
 Déficit en galactose-1-phosphate-uridyl transférase.
 Transmission autosomique récessive.
 Début : fin de la première semaine.
 La présence de cataracte, retard psychomoteur, hypoglycemie
 Diagnostic : « spot test » sur les GR et la MEE de déficit de l’activité de 1 phosphate uridyl transférase
 Traitement : Suppression du galactose.
 Intolérance au fructose :
 Déficit en fructose-1-Paldolase.
 Transmission autosomique récessive
 Clinique :
 Vomissement après ingestion d’aliment sucré.
 Notion de dégout aux aliments sucrés.
 Une exposition au fructose provoque une hypoglycémie, troubles de la coagulation, acidémie lactique
 Disparition de symptômes en quelques jours après suppression de l’apport en fructose.
 Diagnostic :
 Dosage de l’activité fructose-1-P .
 Epreuve de charge en fructose IV  hypoglycémie.
 Traitement : Suppression du fructose.
 La tyrosinémie :
 Déficit en fumaryle acéto-acétate hydrolase.
 Transmission autosomique récessive.
 Se manifeste les premières semaines de vie.
 Insuffisance hépatocellulaire
33 Dr Nekmouche

 Odeur particulière des urines

 Diagnostic :
 Dosage de la succinyl acétone dans les urines.
 Dosage enzymatique dans les fibroblastes de la peau en culture (si le 1er test négatif).
 Traitement :
 Régime pauvre en tyrosine, phénylalanine et méthionine.
 NTBC (2 nitro-4 trifluoro methylbenzoyl 1-3 cyclohexenedione).
 En attente d’une transplantation hépatique
 Maladie de Wilson :
 Signes hématologiques : hémolyse intravasculaire.
 Signes oculaires : examen à LAF /anneau de KAYSER FLEISHER.
 Signes neurologiques : troubles de tonus.
 Bilan cuprique : cuprémie↗, cuprurie↗, céroplasmine↘.
 Déficit en α1 antitrypsine :
 Affection autosomique récessive
 Atteinte hépatique fréquente mais non constante.
 Choléstase précoce
 Atteinte respiratoire tardive : Absence d’inhibition de la protéolyse du tissu élastique
 Electrophorèse des protéines : disparition du pic alpha.
 Dosage pondéral : alpha 1 antitrypsine <0.80g/L
 Biopsie: granulations PAS+ non nécessaire.
 Maladie de Niemann-Pick de type C.
 Une maladie de surcharge lysosomale causée par un déficit en sphingomyé-linase.
 Le nourrisson peut avoir :
 une splénomégalie (de surcharge)
 Pneumopathie interstitielle
 Manifestations neurologiques, parfois paralysie oculo-motrice révélatrice
 Des lymphocytes bleutés sur le frottis sanguin ou le myélogramme.
 Le diagnostic est génétique
 La transplantation est contre-indiquée
4. Cirrhose vasculaire:
 Très rares, secondaires à la congestion veineuse.
 Il s’agit de cirrhose au point de départ centrolobulaire, dont le diagnostic est parfois orienté par la découverte
d’une fibrose centrolobulaire et une dilatation des sinusoïdes.
 Elle se voit au cours :
1) La péricardite chronique constructive :
 Clinique : dyspnée d’effort même modérée, turgescence des jugulaires.
 Rx thorax ou échocardiographie : calcifications péricardiques, pas de cardiomégalie.
 ECG : microvoltage, inversion de l’onde T au niveau de trois dérivations
 Hémodynamique : Les pressions droites sont élevées avec une tendance à l'égalisation des pressions et une
courbe ventriculaire en "dip plateau".
2) Syndrome de BUDD CHIARI :
 Thrombose des veines sus-hépatiques ou de la portion supra-hépatique de la veine cave inférieure
 Diagnostic :
 Se manifeste par un très gros foie, ascite importante
 Le diagnostic se fait à l’échographie doppler (absence de flux ou thrombus)
 Etiologie :
34 Dr Nekmouche

 Souvent idiopathique.
 Peut être secondaire à une coagulopathie, malformation congénitale ou compression extrinsèque
3) Maladie veino-occlusive du foie
 Définie par une obstruction non thrombotique des veinules hépatiques par atteinte des cellules endothéliales
sinusoïdales; le diagnostic est histologique
 Idiopathique ou provoquée par chimiothérapie, radiothérapie ou des toxiques (Alcaloïdes), post transplantation
de moelle.
5. Cirrhose auto-immune
 Hépatite auto-immune
 Arguments anamnestiques :
 Age >8ans.
 Sexe : fille.
 Evolution par poussées.
 Arguments cliniques :
 Présence de manifestations extra hépatiques.
 Arguments biologiques :
 Bilan hépatique perturbé avec cytolyse modérée.
 Bilan inflammatoire avec hypergammaglobulinémie
 Marqueurs sériques :
- Auto-Ac anti-muscle lisse (SMA)  auto-Ac anti nucléaires (ANA) dans le type 1.
- Auto-Ac anti-réticulum endoplasmique du foie et du rein (LKM) et des auto-Ac anti cytosol hépatique
(LC) dans le type2.
 PBF :
 Infiltration lympho-plasmocytaire dans le lobule hépatique produisant des lésions appelées « hépatite
d’interface».
 Nécrose en pont
6. Cirrhoses cryptogénétiques :
 Aucune cause ne peut être trouvée
 Plusieurs facteurs nutritionnels sont suspectés dans leur genèse mais no prouvés
 Sont relativement fréquente.
 Ont le même potentiel évolutif que les autres causes.

VIII. PRISE EN CHARGE

A. BUTS
 Prévenir la décompensation de la cirrhose
 Prévenir et traiter les complications
 Trt la cause si c'est possible
B. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
1. Éviter d'utiliser les médicaments métabolisés par le foie
2. Apport calorique
 Le régime doit être normalement équilibré, avec simplement réduction de la ration protidique en cas
d'encéphalopathie et de la ration sodée en cas d'ascite.
2. Prévenir ou pallier les conséquences de la choléstase
 Administration de vitamines (A, D, E, K) par voie parentérale
 Cholestyramine (Questran) contre le prurit
35 Dr Nekmouche

B. TRAITEMENT DES COMPLICATIONS

1. Corriger les troubles hématologiques
 Anémie : transfusions de culots globulaires
 Thrombopénie sévère : transfusions de plaquettes.
 Troubles de la coagulation : prescrire du plasma frais (10 ml/kg)
2. Traitement des hémorragies digestives
 Traitement préventif :
 Repos
 Lutte contre la toux et la constipation
 CI des AINS/Aspirine
 Une alimentation liquide à semi liquide
 En cas de varices moyennes ou grosses ou de petites varices avec risque hémorragique élevé:
 Bêtabloquants non cardiosélectifs : Propranolol (2 à 3 mg/kg/j en 2 à 3 prises): dose et efficacité peu
étudiées. Objectif: diminuer la FC de 25% de la valeur de base.
 Ligature élastique endoscopique: traitement de choix (alternative: Sclérothérapie).
 Traitement curatif :
 Lavage gastrique au SS froid.
 Vasopressine en IV
 Ligature ou Sclérose des VO par voie endoscopique
 Evacuation de sang contenu dans l’estomac.
 Sonde de Blakemore si échec ou hémorragie persistante.
3. Traitement de l'ascite
 Régime sans sels
 Repos au lit
 Diurétiques : Spironolactone à dose de 5mg/kg /j, 3-5 jours consécutifs chaque semaine.
 En cas d’échec ou une gêne fonctionnelle, une perfusion d’albumine à 20% 1g/kg diluée dans une quantité
égale de SG à 5% à passer en 4 heures suivi d’une injection IV de Furosémide 1mg/kg si la natrémie >= 130meq/l
 La perfusion d’albumine peut être répétées un jour/2 pendant 1-2semaines jusqu’à la normalisation de
l’albuminémie
 La ponction évacuatrice est à proscrire sauf situation exceptionnelle →risque de SHR ou de nécrose ischémique
du foie
4. Encéphalopathie porto-cave :
 Restriction de l’apport protidique afin de réduire la production intestinale d’ammoniaque (0,5-1g/kg/j).
 Proscrire les sédatifs (Valium).
 Antibiothérapie par voie orale pour réduire la flore de putréfaction : Néomycine 100mg/kg/j en 4prises et/ou
Rifaximine++++++
 Lactulose pour obtenir 2-4 selles molles de pH à 5 par jour.
 Traitement de facteur déclenchant.
C. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Un traitement étiologique est parfois possible :
 Levée d'un obstacle sur les voies biliaires extra-hépatiques
 Régime sans galactose dans la galactosémie et sans fructose dans l'intolérance héréditaire au fructose
 D pénicillamine dans la maladie de Wilson...
 Cure chirurgicale d'une péricardite constrictive
 Traitement antiviral en cas de cirrhose post-hépatitique B
 Traitement par corticoïdes et azathiropine en cas de cirrhose due à une hépatite chronique active auto-immune
36 Dr Nekmouche

D. TRANSPLANTATION HEPATIQUE
 Elle constitue un recours ultime.
Elle est indiquée si la cirrhose menace gravement la vie du sujet dans un délai de 1 à 2 ans et que toutes les
ressources thérapeutiques semblent raisonnablement épuisées.

IX. PRONOSTIC
 Le pronostic dépend du degré de fonctionnement hépatocellulaire et de la cause de la maladie
A. A COURT TERME
Lié aux complications
B. A LONG TERME
 L'évolution de la cirrhose peut être divisée en deux périodes : asymptomatique (compensée) et symptomatique
(décompensée). La période asymptomatique peut durer plusieurs mois à plusieurs années.
 Spontanément mortelle, elle peut se faire vers la stabilisation si la cause peut être levée

Référence

 Cirrhoses hépatiques de l’enfant thèse de doctorat en médecine université de Fès

 Conférence Constantine
 Cours Pr Radoui
37 Dr Nekmouche

I N S U F F I S A N CE H E P A T O- CE LLU LA I R E

I. GENERALITES
 Le syndrome d’IHC se définit comme l’ensemble des signes liés à une altération aigue ou chronique des fonctions
hépatocytaires.
1) L’IHC aigue : défaillance aigue des fonctions hépatiques sans encéphalopathie hépatique.
2) Sévère: ↓ d’au moins 50% des facteurs de la coagulation sans EH.
3) Grave : IHC aigue sévère + EH.
4) Fulminante : lorsque l’EH se développe dans les 2 semaines suivants l’ictère.
5) Sub-fulminante : lorsque l’EH se développe dans les 2 semaines à 3 mois suivants l’ictère.
C. INTERET
 Morbidité et mortalité importantes : évolution spontanée vers la mort dans 50 à 80 % des cas
 Le diagnostic doit être rapide
 La prise en charge médicale est avant tout symptomatique
 La transplantation hépatique est le trt ultime
II. PHYSIOPATHOLOGIE
 Toute lésion aigue ou chronique entrainant une altération des fonctions hépatocytaires.
1. Insuffisance hépatocellulaire et métabolisme protidique :
 Diminution de la synthèse d’albumine (hypoalbuminémie) protéine à production spécifiquement hépatocytaire, sa
baisse de concentration sérique est un index précieux d’insuffisance hépatocellulaire
 La diminution de la synthèse des facteurs de la coagulation :
 Le foie synthétise les facteurs I, II, V, VII, IX, X.
 la diminution de synthèse des facteurs de coagulation entraîne une diminution du TP et un syndrome hémorragique.
 La diminution de la synthèse de l’urée : cette diminution s’accompagne, d’une augmentation de la concentration
sanguine d’ammoniac.
 Diminution de la synthèse de nombreuses autres protéines :
 Les protéines de l’inflammation : le fibrinogène, l’haptoglobine, l’orosomucoide, la céruloplasmine, l’alpha 1 anti
trypsine et la protéine C réactive.
 La transferrine
 Les lipoprotéines : apolipoprotéine B et C.
2. L’insuffisance hépatocellulaire et métabolisme lipidique
 Le déficit de production hépatique de l’enzyme d’estérification plasmatique du cholestérol responsable d’une
hypocholestérolémie
3. L’insuffisance hépatocellulaire et métabolisme glucidique :
 Un défaut de tolérance au glucose est fréquent dans l’insuffisance hépatocellulaire.
 L’hypoglycémie ne se produit qu’en cas de défaillance fonctionnelle hépatique majeure
4. Fonction de catabolisme :
 L’altération de cette fonction impose un arrêt de tout médicament en cas d’insuffisance hépatocellulaire
5. Le retentissement vasculaire de l’insuffisance hépatocellulaire Il consiste par un mécanisme mal précisé, en une
diminution des résistances vasculaires périphériques, à l’origine en particulier d’une hypercinésie circulatoire et
d’une tendance hypotensive.
38 Dr Nekmouche

III. DIAGNOSTIC POSITIF

A. CLINIQUE
1. Les signes généraux : il s’agit d’une asthénie et en cas de chronicité d’une fonte musculaire
2. Ictère
Deux modes évolutifs : aggravation ou bien rémission puis aggravation
2. Hépatomégalie +/- SPMG
3. Syndrome ascitique
4. Syndrome cutanéo-phanérien :
 Angiome stellaire.
 Erythrose palmaire.
 Hippocratisme digital.
 Leuconychie.
5. Signes hémorragiques.
6. Syndrome cardiovasculaire : signes d’hypercinésie circulatoire :
 Tachycardie.
 Hyperpulsatilité artérielle distale.
 Baisse de la PA.
7. Infections : infections bactériennes (infections spontanées d’ascite, septicémie par germes intestinaux ++) dues au :
 Déficit fonctionnel Küpfferien (défaut d’activité phagocytaire).
 Hypocomplémentémie.
8. Encéphalopathie hépatique
 Elle est par définition constante dans les IHC grave
 Chez le nourrisson : sémiologie particulière : modification du caractère, agitation, coma d'abord agité avec
hypertonie et signe de Babinski, puis plus profond avec hypotonie et mydriase
 Chez le grand enfant : sémiologie classée en quatre stades de gravite croissante :

 Déclenchée par :
 Une hémorragie digestive.
 Les diurétiques, les sédatifs (diazépam).
 Une infection intercurrente.
 Troubles ioniques
39 Dr Nekmouche

B. CRITERES PARA-CLINIQUES
 Les examens biologiques permettent de confirmer l'IHC et d'en préciser la gravité
1. Syndrome de choléstase
 Hyper bilirubinémie totale et conjuguée quasi-constante s'accompagnant d'une augmentation des phosphatases
alcalines et des gamma-glutamyl transférases
2. La cytolyse est constante.
3. Troubles de l'hémostase
 TP ↘ (Köhler négatif).
 Une diminution du taux de fibrinogène et des facteurs II, VII,IX et X.
 Une baisse du facteur V++++
4. Hypoglycémie
5. Hypoalbuminémie
6. Hypocholesterolemie
7. Autres anomalies biologiques
 Hyperammoniémie avec baisse de l'urée sanguine
 Alcalose respiratoire d'origine centrale
 Insuffisance rénale (syndrome hépatorénal)
 Acidose lactique (signe de haute gravité)
IV. DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Rechercher les complications
 Encéphalopathie hépatique
 Œdème cérébral avec hypertension intracrânienne
 Hypertension portale +/- ascite
 Coagulopathie : syndrome hémorragique spontané (saignements du tractus digestif), baisse des facteurs I, II, V, VII,
IX et X responsable de l'allongement du temps de Quick , thrombopénie (souvent inférieure à 80 000/mm3)avec un
dysfonctionnement plaquettaire , CIVD
 Dysfonction rénale : insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, par diminution du flux sanguin rénal
 Troubles métaboliques : hypoglycémie, troubles acidobasiques fréquents (une alcalose mixte est habituelle),
hypokaliémie, dysnatrémies, hypophosphorémie, hypomagnésémie et hypocalcémie.
 Complications hémodynamiques : hypotension, troubles du rythme cardiaque
 Anomalies ventilatoires : hypoxémie, œdème pulmonaire
 Complications infectieuses : elles sont fréquentes et graves, elles intéressent préférentiellement les sphères
respiratoire et urinaire, les germes les plus fréquemment isolés étant les cocci à Gram positif
 Ictère nucléaire
V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
A. ENQUETE ETIOLOGIQUE
1. Anamnèse
 Rechercher un facteur déclenchant : notion de contage, modification récente du régime
 Rechercher la notion de prise médicamenteuse ou de toxique
40 Dr Nekmouche

2. Examen clinique
 L'existence de crises d'opisthotonos avec irritabilité extrême  tyrosinémie congénitale
 Penser à une maladie chronique du foie si l'hépatomégalie est dure ou nodulaire (maladie de Wilson, hépatite
chronique active auto-immune …)
 Examen ophtalmologique systématique à la recherche des anneaux de KAYSER-FLEISCHER pathognomoniques de la
maladie de Wilson
3. Examens para-cliniques
Orientés en fonction du contexte clinique
 Echographie abdominale incluant un examen Doppler
 Sérologie de l'hépatite A, de l'hépatite B, de l'hépatite C et recherche du virus Delta
 Sérologie virale : herpès, echovirus, adénovirus, virus Epstein-Barr, cytomégalovirus
 Recherche toxicologique avec dosage du Paracétamol
 Dosage enzymatique (galactose-1-phosphate uridyltransférase; Phospho-fructo-aldolase)
 Dosage de l'alpha--antitrypsine sérique
 Dosage de cuivre sérique et urinaire
 Dosage de la ceruloplasmine sérique
 Chromatographie des acides amines
 Dosages de l'acide delta aminolévulinique et de la succinylacétone dans les urines
 Recherche d'anticorps anti-tissus (anti-reticulum endoplasmique, anti-muscle lisse, et anti-mitochondries)
D. ETIOLOGIES
1. En fonction des causes
1) Causes infectieuses
 Hépatite : A (moins de 1 % des cas, évolution favorable), B (la plus fréquente), C (rare)
 Rubéole congénitale
 Syphilis congénitale
 Infection disséminée à Herpès simplex
 Virus Epstein-Barr . .
2) Causes métaboliques
 Galactosémie :
 Déficit en galactose-1-phosphate-uridyl transférase.
 Transmission autosomique récessive.
 Début : fin de la première semaine.
 La présence de cataracte, retard psychomoteur.
 Diagnostic : « spot test » sur les GR et la MEE de déficit de l’activité de 1 phosphate uridyl transférase
 Traitement : Suppression du galactose.
 Intolérance au fructose :
 Déficit en fructose-1-Paldolase.
 Transmission autosomique récessive
 Clinique :
 Vomissement après ingestion d’aliment sucré.
 Notion de dégout aux aliments sucrés.
 Une exposition au fructose provoque une hypoglycémie, troubles de la coagulation, acidémie lactique
41 Dr Nekmouche

 Disparition en quelque heure des vomissements et des signes hémorragiques ainsi qu’une correction des
troubles de l’hémostase et des signes d’atteinte tubulaires rénal en quelques jours après suppression de l’apport
en fructose.
 Diagnostic :
 Dosage de l’activité fructose-1-P.
 Epreuve de charge en fructose IV  hypoglycémie.
 Traitement : Suppression du fructose.
 La tyrosinémie :
 Déficit en fumaryle acéto-acétate hydrolase.
 Transmission autosomique récessive.
 Se manifeste les premières semaines de vie.
 Insuffisance hépatocellulaire
 Odeur particulier des urines
 Diagnostic :
 Dosage de la succinyl acétone dans les urines.
 Dosage enzymatique dans les fibroblastes de la peau en culture.
 Traitement :
 Régime pauvre en tyrosine, phénylalanine et méthionine.
 NTBC (2 nitro-4 trifluoro methylbenzoyl 1-3 cyclohexenedione).
 En attente d’une transplantation hépatique
 Maladie de Wilson :
 Signes hématologiques : hémolyse intravasculaire.
 Signes oculaires : examen à LAF /anneau de KAYSER FLEISHER.
 Signes neurologiques : troubles de tonus.
 Bilan cuprique : cuprémie↗, cuprurie↗, céroplasmine↘.
 Déficit en α1 antitrypsine :
 Absence de pic α1 à l’électrophorèse de protéines
 Taux bas de α1 antitrypsine.
 Maladie de Niemann-Pick de type C.
 Une maladie de surcharge lysosomale causée par un déficit en sphingomyé-linase.
 Le nourrisson peut avoir :
 une splénomégalie (de surcharge)
 Pneumopathie interstitielle
 Manifestations neurologiques, parfois paralysie oculo-motrice révélatrice
 Des lymphocytes bleutés sur le frottis sanguin ou le myélogramme.
 Le diagnostic est génétique
 La transplantation est contre-indiquée
 Hémochromatose périnatale :
 Autosomique récessive.
 Déficit enzymatique non identifié.
 Début in utéro, IHC grave dès la naissance.
 Diagnostic : A l’autopsie, surcharge en fer du foie.
 Traitement : Chélateur et antioxydant.
42 Dr Nekmouche

3) Causes vasculaires:
 Très rares, secondaires à la congestion veineuse.
 Il s’agit de cirrhose au point de départ centrolobulaire, dont le diagnostic est parfois orienté par la découverte d’une
fibrose centrolobulaire et une dilatation des sinusoïdes.
 Elle se voit au cours :
 La péricardite chronique constructive :
 Clinique : dyspnée d’effort même modérée, turgescence des jugulaires.
 Rx thorax ou échocardiographie : calcifications péricardiques, pas de cardiomégalie.
 ECG : microvoltage, inversion de l’onde T au niveau de trois dérivations
 Hémodynamique : les pressions droites sont élevées avec une tendance à l'égalisation des pressions et une courbe
ventriculaire en "dip plateau".
 Syndrome de BUDD CHIARI :
 Thrombose des veines sus-hépatiques ou de la portion supra-hépatique de la veine cave inférieure
 Diagnostic :
 Se manifeste par un très gros foie, ascite importante
 Le diagnostic se fait à l’échographie doppler (absence de flux ou thrombus)
 Etiologie :
 Souvent idiopathique.
 Peut être secondaire à une coagulopathie, malformation congénitale ou compression extrinsèque
 Maladie veino-occlusive du foie
 Définie par une obstruction non thrombotique des veinules hépatiques par atteinte des cellules endothéliales
sinusoïdales; le diagnostic est histologique
 Idiopathique ou provoquée par chimiothérapie, radiothérapie ou des toxiques (Alcaloïdes), post transplantation de
moelle.
4) Causes auto-immunes
 Hépatite auto-immune
 Arguments anamnestiques :
 Age >8ans.
 Sexe : fille.
 Evolution par poussées.
 Arguments cliniques :
 Présence de manifestations extra hépatiques .
 Arguments biologiques :
 Bilan hépatique perturbé avec cytolyse modérée.
 Bilan inflammatoire avec hypergammaglobulinémie importante >12g/L (avec bloc β-).
 Marqueurs sériques :
- Auto-Ac anti-muscle lisse (SMA)  auto-Ac anti nucléaires (ANA) dans le type 1.
- Auto-Ac anti-réticulum endoplasmique du foie et du rein (LKM) et des auto-Ac anti cytosol hépatique (LC)
dans le type2.
 PBF :
 Infiltration lympho-plasmocytaire dans le lobule hépatique produisant des lésions appelées « hépatite
d’interface».
 Nécrose en pont
43 Dr Nekmouche

5) Causes malignes
 Leucémie aiguë
 Lymphohistiocytose familiale
6) Causes toxiques
 Paracétamol
-Dose ingérée > 150 mg/Kg.
-Traitement spécifique : N-acétyl-cystéine
 Acide valproïque
 Intoxication à l’halothane : Gaz anesthésique
 Sulfamides, isoniazide, amiodarone, ketoconazole.
 Intoxication d’origine végétale.
 Atractylis gummifera (chardon à glue).
 Champignon : Amanite phalloïde.
2. Causes en fonction de l'âge
1) Dans les trois premiers mois de vie
 Causes infectieuses (hépatites virales)
 Causes métaboliques (tyrosinémie héréditaire, galactosémie, intolérance au fructose, hémochromatose néonatale)
2) Après les premiers mois de vie
 Causes infectieuses (hépatites virales)
 Causes toxiques (Paracétamol, Dépakine, Halothane, champignons)
 Causes métaboliques (maladie de Wilson)
 Causes rares (hépatite auto-immune, causes tumorales, causes vasculaires)
VI. PRISE EN CHARGE
A. BUTS
 Le traitement est avant tout symptomatique, il vise à prévenir et traiter les complications en attendant la
récupération de la fonction hépatique
 Trt étiologique
B. HOSPITALISER LE MALADE DANS UN SERVICE DE REANIMATION PEDIATRIQUE
C. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
 La prise en charge thérapeutique actuelle de l'hépatite est avant tout symptomatique.
1. Une règle fondamentale
 Une règle absolue est de ne donner aucun médicament à un enfant présentant une IHC.
2. Apports nutritionnels
 Restriction hydrique relative.
 Restriction sodique
 Apports riche en glucose
 Restriction en protéine: 0,5 g/kg/j
 Alimentation entérale (stades I et II), alimentation parentérale si coma
44 Dr Nekmouche

3. Prévention et traitement des complications

1) Encéphalopathie hépatique
 Lactulose
 Néomycine : 100 mg/kg/j en 4 prises per os.
 Calme, limiter les agressions, sédation, curarisation.
 Restriction hydrique (50% besoins).
 Poussée d’HTIC : mannitol 0,2- 0,5 g/kg.
2) Dysfonction respiratoires :
 O2
 Ventilation assistée si score de Glasgow  8 ou OAP
3) Dysfonction rénale
 La prévention de l'insuffisance rénale fonctionnelle passe par la correction de tout désordre hémodynamique.
 L'hémodialyse est envisagée dès qu'apparaissent des perturbations hydro-électrolytiques ou acido-basiques
menaçantes.
4) Risques infectieux et iatrogénie
 Impose un maximum de précautions d'asepsie
 Pas d'antibiothérapie prophylactique (nécessite une preuve bactériologique)
5) Coagulopathie
Il n'existe aucun moyen de prévenir les anomalies de la coagulation. En cas tableau hémorragique grave :
 Transfusion de plaquettes (si syndrome hémorragique grave)
 Vitamine K
  Plasma frais congelé
D. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
1. Insuffisances hépatiques d'origine métabolique
 Galactosémie congénitale et l'intolérance au fructose  arrêt des sucres responsables
 Tyrosinémie héréditaire  régime limité en tyrosine
 Maladie de Wilson  D pénicillamine (1-2 g/j per os chez le grand enfant et l'adolescent)
 Intolérance en fructose Suppression du fructose
2. Insuffisances hépatiques d'origine infectieuse et inflammatoire
 Hépatite virale
 Hépatite herpétique  Aciclovir
 Hépatite auto-immune corticoïdes + azathioprine
3. Insuffisances hépatiques d'origine toxique
 Paracétamol  N-acetyl-cystéine.
E. TRAITEMENT SPECIFIQUE : TRANSPLANTATION HEPATIQUE
1. Indications
1) Cirrhose biliaire primitive.
2) Cholangite sclérosante primitive.
3) AVBE
4) Hépatite fulminante et sub-fulminante.
5) Survenue précoce d’une EH stade II ou plus, EEG, type II/+.
45 Dr Nekmouche

6) Facteur V < 20 %.
7) Fonte rapide du foie (Cirrhose et maladie métabolique).
8) Présence d’une ascite.
9) Syndrome hépatorénal.
10) Hypoglycémie rebelle.
11) Hyper bilirubinémie Total > 400 µmol/l.
12) Acidose lactique.
2. Contre-indications
 Malades dont les chances de récupération neurologiques sont dépassées
 Défaillance multi-viscérale non contrôlée
 IHC secondaire à une maladie létale à court terme : leucose, encéphalopathie profonde
3. Résultats
Le pronostic est bouleversé par la transplantation (permet actuellement des taux de survie à un an entre 60 et 80 %,
selon le stade du coma et la qualité du greffon ). La récidive sur greffon est exceptionnelle
F. SURVEILLANCE +++
1. Clinique
 La qualité de cette surveillance est fondamentale car c'est sur le profil évolutif de la maladie et de l'IHC que sera
posée l'indication d'une transplantation hépatique.
 Signes cliniques (qualité du pouls, temps de recoloration, chaleur et colorations des extrémités)
 Tension artérielle
 Mesure horaire stricte des entrées et des sorties (éviter le sondage urinaire car risque infectieux)
 Signes neurologiques
 Circonférence abdominale pour détecter l'apparition d'une éventuelle ascite ou pour en suivre l'évolution
2. Examens para-cliniques
1) Hématologie
 Hémogramme avec hématocrite et compte des plaquettes
 Hémostase
2) Biochimie
 Glycémie (Dextro)
 Albuminémie
 Transaminases
 Bilirubinémie totale et directe
 Phosphatases alcalines et gamma-glutamyltransférase
 Ammoniémie
 Taux d'alpha-fœto-protéine
 Gaz sanguins
 Ionogramme sanguin et urinaire avec osmolarité
 Calcémie ionisée, phosphorémie, magnésémie
 Urée sanguine et urinaire et créatininémie
46 Dr Nekmouche

3) Microbiologie
Cultures bactériologiques (sang, urine,…) à la moindre suspicion d'infection
4) Imagerie
  radiographie pulmonaire (œdème pulmonaire, épanchement pleural, index cardiaque)
  radiographie de l'abdomen (syndrome occlusif ou sub-occlusif)
 Echographie abdominale (dépistage de l'ascite, echostructre et taille du foie)
  tomodensitométrie cérébrale (en cas d'atteinte neurologique grave)
5) Electro-physiologie
 EEG
G. SUIVI ET PRONOSTIC
1. En cas d'évolution favorable
1) Evolution spontanément favorable
Le degré de récupération de la fonction hépatique est fonction de la cause de l'IHC

2) Evolution favorable après transplantation

 Hépatite B immunoglobulines anti-HBs + vaccination contre le virus B
 Les maladies métaboliques sont définitivement guéries après transplantation hépatique
2. En cas d'évolution défavorable
 Recherche étiologique attentive
 CAT vis à vis des autres membres de la famille
 Diagnostic anténatal dans les maladies génétiques
CONCLUSION
 L’IHC, reste grave avec une morbidité et une mortalité élevées.
 Un traitement spécifique est possible pour certaines étiologies.
 Mais désormais le recours à la transplantation hépatique à transformer radicalement non seulement le pronostic de
l’IHC aigue grave, mais également des hépatopathies chroniques au stade de défaillance préterminale

 Cours Pr Radoui
 Cours Constantine
 Insuffisance hépatocellulaire Cours DES 29/01/2011
 Insuffisance hépatocellulaire de l’enfant thèse pour l’obtention du doctorat en médecine DR
Majdouline KAMAL 2017
47 Dr Nekmouche

Fiche technique
Intoxication au paracétamol

1. DONNEES CLINIQUES A RECUEILLIR

Celles-ci vont permettre de réaliser la prise en charge thérapeutique et de sélectionner les personnes à risque :
 Heure d’ingestion
 quantité ingérée (Surdosage si>6 ans = >150 mg/Kg <6 ans = 200 mg/Kg)
 Facteurs de risques (gravité si associés)
 Terrain pathologique : dénutrition, hépatopathie, coagulopathie, insuffisance rénale…
 Délais après ingestion > 8 h
 Intoxication polymédicamenteuse (toxicité accrue par inducteur enzymatiques )
2. BILAN BIOLOGIQUE INITIAL
 Celui-ci s’applique à tous les cas de surdosage en paracétamol.
 Il doit éliminer une atteinte hépatique préexistante et déterminer le risque d’atteinte hépatique des patients
 Le bilan hépatique initial comprendra :
 FNS ; groupage ; glycémie ; bilan d’hémostase ;fct rénale
 Dosage des transaminases : ASAT et ALAT
 Le TP, à compléter du dosage du facteur V s’il est bas
 Dosage de la Paracetamolemie, réalisé au mieux à la quatrième heure. Si les patients sont admis ultérieurement,
il devra être effectué dès leur admission Le résultat toxicologique devra être comparé au diagramme de Prescott
(cf infra) pour classer les individus en fonction du risque d’atteinte hépatique
3. SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES :
 On décrit 4 phases :

Clinique Biologie
Phase1 Nausées, vomissement, hépatalgie, malaise Normal
(H0 – H24) (symptômes peu spécifiques) (hors paracetamolémie)
Phase2 -Une amélioration paradoxale est possible ↑transaminases et de la bilirubine
(H24 – H48) -Apparition de l’ictère
-parfois oligurie (intoxication sévère)
Phase3 L’ictère est net Cytolyse hépatique très marquée
(H48-H96) Le décès peut survenir en 3 à 5 jours Hémostase perturbé TP bas
Phase4 ½ des cas guérison en 15j sans séquelles Chez la majorité des cas normalisation
(> 4jours) Les autres : biologiques
Apparition d’une encéphalopathie hépatique Les autres : l’altération hépato cellulaire se
rarement une Insuffisance rénale poursuit
hépatite fulminante <1% des cas

I. Conduite à tenir
1) Déclaration
2) Contacter le Centre Anti-poison
 Tel : toxico Bab el oued: 021 97 98 98 (disponible 24/24) toxico CHU Oran: 041 41 49 49
48 Dr Nekmouche

3) Voie d’abord
4) Prévoir du PFC si TP bas
5) Lavage gastrique :
 sérum physiologique
 50-100cc /cycle chez l’enfant (total : 2-5l)
 250-350 cc /cycle chez l’adolescent (totale : 10-15 l)
 jusqu’à l’éclaircissement

6) Charbon activé
 A ne pas donner puisque il empêche l’action du NAC par voie orale
 Si le charbon a été déjà donné il faut attendre 2 h pour donner le NAC
7) Traitement spécifique :
 Il existe un antidote : la N-acétylcystéine (NAC) = Fluimucil® sachet 200 mg, amp inj 5mg/25ml
 Le protocole Fluimucil est débuté d'emblée si dose inconnue ou supposée toxique
(>6 ans = >150 mg/Kg <6 ans = 200 mg/Kg)
 Protocole par voie orale (Rumack) :
 Dose de charge 140 mg/kg
 puis 70 mg/kg/4 heures en 72 heures (17 fois).

Dose de charge 140 mg/kg Soit :

Dose d’entretient : H4 H8 H12 H16 H20 H24 H30 H34

70 mg/kg/4 heures 17 fois
Soit : H38 H42 H46 H50 H54 H60 H64 H68 H72

 Faire un prélèvement sanguin pour dosage de la Paracetamolemie qui se fait à H4 sur tube sec (2
heure<6ans) est un critère d'arrêt ou de poursuite du traitement (à conserver au frigo jusqu’a l’envoi au service
toxico CHU ou EHU)
 si la Paracetamolemie prélevée au delà de H4 montre une valeur non toxique sur le nomogramme de Rumack et
Matthew arrêter le protocole
 si la Paracetamolemie prélevée au delà de H4 (H2<6ans) montre une valeur toxique sur le nomogramme de
Rumack et Matthew (Ligne A).on poursuit le protocole (17 doses).
 Paracetamolemie toxique H 4 (≥ 6 ans) > 200 mg/l ou μg/ml > 1332 μmol/l
 Paracetamolemie toxique H 2 (< 6 ans) > 225 mg/l ou μg/ml > 1498,5 μmol/l
 Les autres indications du NAC :

• Cytolyse hépatique (même si

paracétamolémie basse)
SI le Patient est vu tardivement et il ya :
• Insuffisance hépato cellulaire (même si
paracétamolémie indosable)

• Paracétamolémie > 200 mg/l (ou μg/ml)

Doses répétées et:
• Et/ou ↑ ASAT/ALAT

 Si le malade présente une hepatotoxicite avérée :

49 Dr Nekmouche

 Administration du NAC selon le protocole habituel puis on donne 50mg/kg/8h jusqu'à la décroissance des
enzymes hépatiques et l’amélioration du TP

Références :

 Protocole UMC Canastel

 Protocole robert Debré
 Protocole Bordeaux
 Intoxications médicamenteuses EMC 2015
 Urgence pédiatrique Chabernaud 2016
50 Dr Nekmouche

MALADIE DE WILSON

I. INTRODUCTION :
1. Définition :
 La maladie de Wilson est l’ensemble de manifestation clinique et biologique en rapport avec l’accumulation du
cuivre dans les différents organes liée à une erreur congénitale portant sur le métabolisme du cuivre.
 Elle se transmet sur le mode autosomique récessive.
 Le gène de la maladie est situé sur le bras long du chromosome 13.
2. Intérêt :
 La fréquence: rare
 Dgc : Clinique : Une atteinte hépatique, des signes extra hépatiques ,biologique :bilan cuprique
 Trt basé sur les chélateurs de cuivre
 Evolue vers la cirrhose, la démence….
 Intérêt de dépistage
II. PHYSIOPATHOLOGIE :
 Le cuivre alimentaire (1-5mg/j) parvient au foie par voie sanguine.
 L’atteinte du transport intra-hépatique du cuivre entraine :
 Une ↘ de l’excrétion du cuivre dans la bile.
 Avec ↘ l’incorporation de ce dernier dans la céruloplasmine synthétisée par l’hépatocyte.
 Le cuivre ainsi accumulé dans l’hépatocyte entraine une nécrose hépatocytaires avec inflammation portale et
péri portale puis fibrose.
 La nécrose entraine :
 Une libération extra hépatique du cuivre dans le sang (↗cuprémie hémolysecuprurie).
 Et une captation de ce dernier par les différents organes (cerveau, cornée, reins).
III. LE TABLEAU CLINIQUE :
A. Formes symptomatiques :
1. L’atteinte hépatique :
 Elle est souvent isolée chez l’enfant.
 Elle est d’une grande variabilité, ce qui rend compte de la multiplicité des tableaux réalisés :
1) Atteinte hépatique modérée :
 Elle se traduit par une hépatomégalie et une simple augmentation des transaminases.
 Parfois un tableau d’hépatite virale vraie dont l’évolution se prolonge, conduisant à rechercher une autre
pathologie.
2) Insuffisance hépatique majeure :
 Cliniquement des signes cliniques menaçant rapidement la vie de l’enfant :
 Hépatomégalie.
 Un ictère.
 Des œdèmes.
 Une ascite.
 Des troubles de la conscience.
51 Dr Nekmouche

 Biologiquement :
 Un effondrement des facteurs du complexe prothrombique (TP).
 Une hypoalbuminémie.
 Une activité basse des PAL.
 Parfois un syndrome de CIVD.
3) Tableau d’hépatite chronique active :
 Il comporte :
 Un gros foie plus ou moins ferme.
 Fréquemment une splénomégalie.
 Biologiquement :
 une↗↗des transaminases.
 ↗ des gammaglobulines.
 L’examen histologique évocateur de l’hépatite chronique active avec :
 Signes de fibrose portale inflammatoire et de nécrose péri portale.
 A différencier de l’hépatite chronique active d’origine virale ou auto-immune, par la coexistence
fréquente de vacuoles de stéatose et d’une vacuolisation de nombreux noyaux hépatocytaires.
4) Cirrhose du foie :
 Il s’agit plus rarement enfin d’une véritable cirrhose du foie, avec un degré variable d’insuffisance
hépatocellulaire et des manifestations liées à l’HTP
2. L’atteinte neurologique :
 L’atteinte neurologique s’observe entre 15 et 30 ans, elle est exceptionnelle à un âge inférieur ou égal à 12
ans.
 Trois formes neurologiques ont été individualisées :
1) Forme pseudo-sclérotique : forme la plus fréquente, associant un tremblement, une ataxie et une
diminution des capacités fonctionnelles
2) Forme parkinsonienne ou hypokinétique : avec syndrome parkinsonien
3) Forme hyperkinétique : avec postures dystoniques ou mouvements choréiques.
3. Manifestations psychiatriques :
1) Un désintérêt de l'activité scolaire ou professionnelle.
2) Des troubles thymiques : hyperémotivité, labilité de l'humeur, dépression de gravité variable, Les
tentatives de suicides ne sont pas rares
3) Des troubles du caractère : irritabilité, agressivité, colère immotivée.
4) Des troubles psychotiques : comportement bizarre, retrait social, délire, hallucinations, syndrome
schizophrénique
5) Démence ++++
4. Atteinte hématologique :
1) Anémie hémolytique :
 Une anémie hémolytique à test de Coombs négatif, aiguë, subaiguë ou rémittente, est parfois rencontrée
comme présentation inaugurale
 L’inhibition des enzymes érythrocytaires (G6PD, PK), mais aussi l’effet des radicaux libres sur sa membrane,
sont considérés comme responsables.
2) Troubles de l’hémostase :
 Thrombopénies : d' une part elle est secondaire à l'hypersplénisme, et d'autre part à la toxicité directe du
cuivre.
 Diminutions des facteurs de la coagulation : elle est liée à l'insuffisance hépatocellulaire qui entraîne un
déficit en facteur II, V, VII et X, antithrombine III, fibrinogène et prothrombine.
52 Dr Nekmouche

 CIVD : elle est due à l'hémolyse et à la lyse hépatocytaire.

3) Leucopénie : Elle est aussi secondaire à l'hypersplénisme.
5. Atteinte osseuse :
1) Au niveau osseux :
 On peut avoir une ostéoporose précoce, une ostéomalacie, et des fractures spontanées, ostéochondrite
2) Au niveau articulaire :
 Raideurs et des restrictions articulaires
 Arthrites récurrentes
6. Atteinte oculaire :
1) L’anneau de Kayser-Fleischer :
 Il est dû à la précipitation de sel de cuivre en granules irréguliers à la face postérieure de la membrane de
Descemet. En général bilatéral, il peut être exceptionnellement unilatéral.
 Il peut faire défaut
 L’anneau de Kayser-Fleischer n’est pas pathognomonique de la maladie de Wilson. Il peut être observé dans
d’autres atteintes hépatiques, principalement chez les malades ayant une cirrhose biliaire primitive, une
atrésie des voies biliaires, une cholestase chronique intra ou extra hépatique et la cirrhose cryptogénétique
2) La cataracte en « fleur de tournesol » :
 C’est un signe pathognomonique de la maladie de Wilson
 Elle peut coexister avec l’anneau de Kayser-Fleischer.
 Il s agit d’un disque gris ou brun doré, siégeant à la partie centrale du cristallin
3) Troubles oculomoteurs : On peut noter une diplopie, une vision floue par des troubles de l’accommodation
ainsi que des anomalies à la poursuite verticale du regard
7. Lithiase biliaire :
 Fréquente en cas d’hémolyse chronique.
 Responsable de douleurs abdominales.
 A rechercher systématiquement par l’ASP et surtout l’échotomographie.
8. Attente rénale :
 L’atteinte tubulaire proximale liée à la toxicité du cuivre pour les cellules tubulaires proximales
 L’atteinte glomérulaire : elle se manifeste par une protéinurie; surtout albuminurie, une hématurie
intermittente, récidivante qui peut être un symptôme inaugurale de la maladie.
9. Manifestations endocriniennes :
 Retard pubertaire et gynécomastie
 Une Hypoparathyroïdie
 Une intolérance au glucose ou une insuffisance pancréatique exocrine
10. Manifestations cardiaques :
 Arythmie
 Des troubles de la conduction (par concentration élevée de cuivre dans le faisceau de His)
 Insuffisance cardiaque congestive
 Une cardiomyopathie congestive avec myocardite et fibrose interstitielle.
11. Atteintes de la peau et des phanères :
 Hyperpigmentation brunâtre qui respecte les muqueuses
 Des lunules azures sur les ongles.
12. Atteinte immunologique :
 L’association à une hépatite auto-immune est connue.
53 Dr Nekmouche

 Une association à une dermatopolymyosite, une myasthénie, un lupus, une sclérodermie, un syndrome de
Good Pasture ou une carence en immunoglobuline A est plutôt en rapport avec la D-pénicillamine .
B. Formes asymptomatiques (précliniques) :
 Dépistage vers l’âge de 3 à 4 ans, dans la fratrie d’un enfant chez lequel vient d’être reconnue une maladie
de Wilson :
 Une élévation modérée et persistante des transaminases.
 Peut être absente alors que la balance cuprique est positive depuis de nombreuses années.
 En l’absence d’antécédent familial : le diagnostic de maladie de Wilson doit être suspecté à la découverte à
l’examen histologique du foie (demandée avec l’arrière pensée d’une hépatite chronique) de :
 Lésions de stéatose.
 Aspect particulier vacuolaire des noyaux hépatocytaires.
IV. LES EXAMENS BIOLOGIQUES :
1. La céruloplasmine sanguine :
 Très abaissée et peut même être nulle en cas de maladie de Wilson (N  200 mg/L)
 5 à 10 % des sujets porteurs d’une maladie de Wilson ont une céruloplasminémie normale.
 Peut être très basse au cours de syndrome néphrotique, une malabsorption intestinale ou une
hépatopathie chronique avec insuffisance hépatocellulaire, également normalement basse chez le nouveau-
né, ne s’élevant que progressivement en 2 ans.
2. La cuprurie :
 Elevée au-dessus de 100 μg/24 heures (N< 40 μg/24 heures)
 Cependant la cuprurie peut s’élever au cours de n’importe quelle hépatopathie comportant un degré
suffisant de nécrose cellulaire.
3. La cuprémie : Elevée
 Ce dosage est souvent très variable au cours de la maladie et a donc peu d'utilité en pratique
4. Le cuivre échangeable relatif (REC) :
 Apprécier la fraction toxique du cuivre dans le sang des patients wilsonniens
 une sensibilité (Se) et une spécificité (Sp) de 100%.
5. La biopsie du foie :
 Les signes histologiques ne sont pas spécifiques, mais dont l’association permet d’évoquer une maladie
métabolique :
 Une stéatose.
 D’une fibrose portale et/ou de signes inflammatoires.
 L’existence de nombreux noyaux hépatocytaires d’aspect vacuolaire évocatrice d’une maladie de Wilson
 L’examen au microscope électronique : des lésions mitochondriales pathognomoniques de la maladie de
Wilson
6. Le dosage du cuivre hépatique :
 Permet d’affirmer le diagnostic s’il est > 250 μg/g de foie sec, en l’absence de cholestase.
 Il est parfois normal ; si les prélèvements recueillis au décours d’une nécrose hépatique suffisante pour
avoir libéré le cuivre en excès.
7. L’étude cinétique du cuivre radioactif :
 Utile en cas où la céruloplasminémie est normale et en cas de doute diagnostique
 L’administration orale du cuivre radioactif est suivie chez les sujets normaux d’une élévation de la
radioactivité dans le sang qui s’accroît pendant 48 heures.
 Sujet wilsonien est incapable d’incorporer le cuivre radioactif dans la céruloplasmine.
54 Dr Nekmouche

8. La biologie moléculaire :
 La recherche de la ou des mutations du gène responsable de la maladie prend peu à peu le pas sur l’étude
du métabolisme cuprique.
9. Arguments radiologiques :
TDM cérébrale :
 En cas d'atteinte neurologique, on note une hypodensité des noyaux lenticulaires et une atrophie corticale
IRM cérébrale :
 On note une atrophie cérébrale et des anomalies focales de signal sus et sous tentorielles.
V. TRAITEMENT :
A. Buts :
 Supprimer la surcharge en cuivre de l’organisme pour stabiliser voire améliorer les troubles préexistants.
 Prévention et traitement les complications
B. Modalités:
1. Régime pauvre en cuivre :
 Suppression des aliments riches en cuivres : Les abats, la viande de cheval, le gibier, les crustacés et
coquillages, les champignons, les fruits et légumes secs, le chocolat.
2. Chélation du cuivre : par :
1) La D-Pénicillamine : Trolovol : cp : 300mg.
 La dose initiale : 300 mg/j puis on augmente progressivement la dose pour atteindre en général 750-900
mg/j en quelques semaines
 Supplémentation systématique de vitamine B6 : 25mg/j (vu l’effet anti pyridoxinique du traitement) pour
prévenir la névrite optique.
 Effets secondaires
 Précoces: (les 1ères semaines)
 Prurit, rush cutané.
 Fièvre, ADP.
 Nausées, vomissements, stomatite.
 Nécessitant l’arrêt de la D-Pénicillamine et sa réintroduction ultérieure, très progressive, sous
administration transitoire de prédnisone
 Tardifs : après quelques mois ou années de traitement, on peut observer des effets secondaires :
 Lésions cutanéomuqueuses de type bulleux ou nécrotique.
 Lupus.
 Syndrome néphrotique.
 Syndrome de Goodpasture
2) La trientine : gélule : 300mg.
 Entraîne une augmentation de la cuprurie.
 La dose : chez l’enfant 20mg/kg/j en 2a3 prise jusqu'à : 750-900mg/j par voie orale en 3prises avant le repas
 Elle peut être à l’origine d’une anémie sidéroblastique nécessitant un contrôle régulier de l’hémogramme.
 Elle est utilisée en cas d’intolérance ou de contre indication à la D-Pénicillamine.
3) Les sels de zinc :
 Limitent l’absorption intestinale du cuivre.
 La dose : 50-75mg/j.
 Leurs effets secondaires (céphalées, troubles digestifs) semblent plus rares
3. La transplantation hépatique :
 Elle est indiquée en cas de :
 L’insuffisance hépatique suraigüe en urgence.
55 Dr Nekmouche

 Cirrhose décompensée ne s’améliorant pas sous traitement chélateur.

 L’absence d’amélioration est parfois due à une mauvaise compliance au traitement.
C. Choix du traitement
 Le traitement a vie ++++++
 Le zinc reste le traitement de première intention chez les patients presymptomatiques, révélés à l’ occasion
d’un dépistage dans la fratrie d’un cas index
 Dans les formes neurologiques de la maladie : la D-penicillamine reste le traitement de premiere intention
de la maladie de Wilson.
 En cas d’effets IIaire ou CI de la D-penicillamine : association zinc et trientine, ou encore du zinc seul
VI. SUIVI
 Rythme de suivi : régulier :
 Rapproché au début : 1fois/mois.
 Puis de plus en plus espacé : chaque 03mois à 06mois.
 Paramètres de suivi :
 Maladie :
 Clinique :
 EG, CCM, DPM et DSP.
 Palpation du foie et de la rate.
 Syndrome hémorragique (hémorragie digestive+++).
 Signes d’HTP
 Signes d’IHC.
 Examen somatique complet.
 Vaccination.
 Paraclinique :
 Bilan cuprique : cuprémie, cuprurie : M1, M3, M6, M12, M18, M24, puis annuellement
 Bilan hépatique/03mois.
 Bilan rénal : protéinurie des 24h
 Bilan ophtalmologique/1an.
 Bilan neurologique (IRM à 1an puis en fonction de l’évolution).
 Echographie et FDH/06mois (si cirrhose).
 Alfa fœtoprotéine/6mois
 Traitement :
 Assiduité au traitement.
 Effets secondaires du traitement.
 Hémogramme, bilan hépatique, créatinine, protéinurie
 Chaque semaine pdt 1mois
 Puis chaque 15j pdt 2mois
 Puis chaque mois pdt 3mois
 Puis chaque 6mois pdt 2ans
 Puis chaque année
 Bilan immunologique /6mois pour D-penicillamine
 Amylasemie pour le zinc
VII. PRONOSTIC
1. Sans traitement :
 Evolution vers la cirrhose et l’insuffisance hépatocellulaire et l’atteinte neurologique.
 La survenue d’un cancer du foie est exceptionnelle.
56 Dr Nekmouche

2. Sous traitement :
 Amélioration clinque, biologique confirme l’efficacité du traitement.
 Normalisation des facteurs de l’hémostase en 1-2ans.
 Si cirrhose constitue, elle est irréversible, peut être stabilisée sous traitement.
 L’HTP évolue par son propre compte.
 L’atteinte oculaire disparait en 1-2 ans de même que l’atteinte neurologique.
 L’atteinte hépatique suraiguë est d’évolution fatale en quelques jours.
VIII. Dépistage et prévention :
 Conseil génétique et dépistage chez la fratrie :
 Pratiquer un conseil génétique aux parents en leur réexpliquant que cette pathologie est autosomique
récessive et que le risque encouru à chaque grossesse nouvelle est de 25%.
 Dépister les frères et les sœurs et si possible faire une étude génétique : si l’un des frères ou sœurs est
atteint mais asymptomatique, on peut lui proposer un traitement à base d’acétate de zinc qui inhibe
l’absorption intestinale du cuivre et n’a pas d’effet secondaires.

 EMC neurologie 2013

 Thèse doctorat en médecine Marrakekech 2016
 TRT de la maladie de Wilson mise au point 2013
 Conférence Constantine
57 Dr Nekmouche

HEPATITE AUTO-IMMUNE

I. Définition :
 Les hépatites auto-immunes (HAI) sont des affections hépatiques inflammatoires d’origine inconnue
souvent chez le sexe féminin ayant prédisposition génétique, caractérisées :
1) Par la présence d’auto-anticorps circulants :
 Type I : auto-AC anti-muscle lisse (AML) ou antinucléaires.
 Type II : Ac anti LKM1 (anti microsomes), Ac anti LC (anti-cytosol)
2) l’existence d’une infiltration lymphoplasmocytaire des régions portale et péri-portale du parenchyme
hépatique.
II. Epidémiologie
 Prévalence : 0,1 à 1,2 pour 100 000 personnes
 Prédominance féminine (4:1)
 2 pics d’âge :
 Type1: 2/3 des HAI du grand enfant ; Pic en période pré-pubertaire
 Type2: 1/3des HAI du petit enfant
 Association HLA DR3/4 (Europe du nord)
 ATCD familiale d’auto-immunité 40%
 Le type 1 est le plus fréquent
III. Pathogenèse :
 Dans la pathogenèse d’une HAI on a plusieurs facteurs :
1. Les facteurs génétiques : des allèles d’HLA de classe II HLA DR3 DR4 ont été retrouvés associes à une
susceptibilité accrue au déclenchement de l’HAI.
2. Les facteurs environnementaux : déclenchant le processus auto-immun représentés essentiellement par
les:
 Virus
 VHA, VHB, VHC
 CMV; EBV, Rougeole
 Médicaments
 Interféron, Nitrofuntoine,
 Diclofénac
 Acide thyénilique.
IV. Le diagnostic positif :
A. La clinique :
 Le mode de révélation :
1) Asymptomatique, BH systématique 34% (Augmentation des transaminases Une HPM (+/- des SPM)
2) Une symptomatologie non spécifique : Fatigue intense, anorexie, perte de poids
3) Hépatite chronique
4) Hépatite aigue 40%
5) Hépatite fulminante …rare
6) Cirrhose 10% (HPMG,SPMG,HTP, ascite, IHC)
7) Post transplantation Hepatique
8) Overlaps : forme frontière avec d’autre maladies hépatiques auto-immunes : CBP ; CSP
9) Une autre maladie auto immune peut précéder ou révéler une HAI
58 Dr Nekmouche

 Arthrite, colite ulcéreuse, maladie de Crohn, anémie hémolytique, glomérulonéphrite pour l’HAI
type 1
 Diabète, thyroïdite, vitiligo, alopécie pour l’HAI type 2.
B. Biologie :
 Une augmentation variable des transaminases : 1,5-5 fois la normale.
  GT et PAL sont fréquemment très légèrement augmentés, dans le cas où la  GT et PAL sont au-delà de
2,5 de la normale, une complication sur la voie biliaire doit être suspectée.
 Une hypergammaglobulinémie type Ig G.
 Diminution du C4
 Des stigmates biologiques d’une insuffisance hépatocellulaire dans la moitie des cas au moment du
diagnostic :
 Hypoalbuminémie.
 Diminution plus ou moins sévère des facteurs de coagulation.
 Absence des marqueurs viraux.
 Présence d'auto anticorps à un taux significatif
 Ac anti noyaux, Ac anti muscle lisse : HAI type 1(>80%)
 Ac anti LKM1 (anti microsomes), Ac anti LC (anti-cytosol) : HAI type 2 (<10%).
 Des transaminases, bilirubine, IgG normales n’excluent pas le diagnostic
 Ac peuvent être initialement négatif !!refaire bilan pdt le suivi.
C. Histologie :
1. Hépatite d'interface
- Infiltrat lymphoplasmocytaire portal, périportal ou para-septal

2. Nécrose en pont (porto-portale ou portocentrale) dans les cas sévères :

1) Formation des rosettes hépatocytaires
2) Régénération nodulaire
3) Prolifération des ductules biliaires

V. Diagnostic Positif
A. Score diagnostique
59 Dr Nekmouche

Score simplifié

VI. Forme clinique :

1. Formes de chevauchement « overlap Syndrome »
 Il existe des formes associant HAI et maladies cholestatiques auto-immunes
 En effet, une HAI peut précéder, accompagner ou compliquer l’évolution d’une cirrhose biliaire primitive
(CBP) ou d’une cholangite sclérosante primitive (CSP).
 Chez l’enfant présentant une HAI, l’opacification systématique des voies biliaires a montré un aspect de
cholangite sclérosante chez 30% des malades: Intérêt d’une cholangio IRM.
2. Formes du nourrisson : Hépatite à cellule géante associée à une anémie hémolytique auto-immune
 Affection inflammatoire sévère du foie associée à une pathologie auto-immune, répondant à un traitement
immunosuppresseur.
 Age moyen de debut 1 an (3 mois à 4 ans), prédominance masculine.
 Le tableau clinique au début se résume à un tbl d’hépatite virale sévère avec AEG.
 Cliniquement : HSPM
 Biologiquement :
60 Dr Nekmouche

 Anémie constante régénérative avec TCD (+).

 Cytolyse importante, hyperbil mixte,Gamma Globulines normaux.
 Insuffisance hépatique sévère
 auto AC (-) ou légèrement ↗.
 Histologie : transformation diffuse des hépatocytes en cellules géantes avec d’amples zones de
nécrose multi lobulaire et un infiltrat portal généralement discret.
 Souvent bonne évolution sous bithérapie (rémission complète chez la plupart des patients)
3. Hépatite auto-immunes après transplantation hépatique
 Un an après une transplantation, une récidive est observée chez 8 à 12% des patients.
 Le trt immunosuppresseur est lui même responsable de la survenue d’une HAI chez 1 à 7% des patients
dans des délais variant entre 1 et 9 ans après transplantation.
 Les Hépatite auto-immunes après transplantation hépatique sont plus fréquentes chez l’enfant que chez
l’adulte
VII. Le diagnostic différentiel :

 .
VIII. Le traitement :
A. But :
 Stopper l’évolution de la maladie.
 Eviter les rechutes de manière à diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et ses complications.
B. Modalités :
 Un traitement immunosuppresseur associant :
 Prédnisone : cp de 5mg à la dose de 2mg/kg/j, jusqu’à 60mg/j + traitement adjuvant (RSS, KCL,
pansement gastrique).
 Azathioprine : cp de 50mg à la dose de 1,5-2mg/kg/j.
 Cette forte posologie est maintenue pendant 8-10semaines jusqu’à rémission complète (normalisation des
transaminases)
IX. SUIVI
 Rythme de suivi : régulier :
 Rapproché au début.
 Puis de espacé.
 Paramètres de suivi :
 Clinique :
 EG, CCM, DPM et DSP.
 Palpation du foie et de la rate.
 Syndrome hémorragique (hémorragie digestive+++)
61 Dr Nekmouche

 Examen somatique complet.

 Assiduité au traitement.
 Effets secondaires du traitement.
 Autres problèmes éventuels.
 Paraclinique :
 Bilan hépatique/semaine au début puis chaque 06mois.
 Echographie hépatique et α fœtoprotéine/6mois.
X. Evolution

A. Si rémission complète : protocole hôpital Necker 2013

 En général, entre les 6 ème-10 ème semaines de début de traitement, on procède à une décroissance
progressive de la corticothérapie: de 5 mg /4-6 semaines jusqu'à 0,5 mg/kg/j puis diminution progressive;
1jour/2 jusqu’à une dose minimale qui sera maintenu pdt 5ans.
 L’azathioprine est maintenue aux mêmes doses.
 Le traitement sera maintenu pendant au moins 5ans avec une interruption très prudente et sous
surveillance très attentive.
 NB : Monothérapie par AZA est possible dans le trt d’entretien si type 1;rarement possible si type 2
B. En cas d’échec du traitement ou contre indication des corticoïdes  les autres alternatives
thérapeutiques :
1. La cyclosporine :
 Dose moyenne : 5mg/kg/j en trois doses pour maintenir les taux dans le sang total d’environ
250mg/ml.
 La durée totale d’administration est seulement 6mois pour diminuer les effets secondaires de ce
médicament puis remplacé par des doses relativement faibles des corticoïdes (0,3 mg/kg/j) et
azathioprine (1,5-2 mg/kg/j)
 Au 12 mois du trt : arrêt des ctc et maintenir l’azathioprine plusieurs années
62 Dr Nekmouche

 Autres protocole:
 Le mycophenolate mofetil (MMF) semble efficace chez les rechuteurs.
 Le tacrolimus.
 L’Acide ursodésoxycholique associé a la bithérapie, peut être prescrit en particuliers dans les formes avec
atteinte cholangiolaire.

3. Transplantation Hépatique
 Indication :
1) Forme fulminante.
2) Non réponse au trt immunosuppresseurs.
3) rechute tardive de la fonction hépatique après bonne repose initiale au trt.
 Récidive après transplantation: classique favorisée par:
 une immunosuppression insuffisante.
 un greffon présentant l’ holotype HLA DR3.
XI. Pronostic : dépend de plusieurs facteurs :
 Le type (type II : mauvais pronostic).
 Association à d’autres manifestations extra hépatiques.
 La réponse au traitement.
 L’assiduité au traitement.
 La cirrhose, qui évolue par son propre compte.
 L’hépatocarcinome.

 HAI de l’enfant Dominique Debray hôpital NECKER 2013

 PEDIATRICA HAI 2005
 DOSSIER THÉMATIQUE : Les hépatites auto-immunes de l’enfant Alain Lachaux 2009
 Hépatites auto-immunes: Aspects pédiatriques Pr Emmanuel Jacquemin CHU Bicêtre
 Conférence Dr Rezak 2015
 Conférence Constantine
63 Dr Nekmouche

CA T D E V A N T U N E S P LE N OM E G A L I E
I. GENERALITES
Organe lymphoïde (hématopoïèse chez le fœtus).

 La rate normale n'est pas palpable et toute splénomégalie est pathologique.

 4 fonctions principales :
 Organe lymphoïde = sécrétion d'Ac (cf. PTI).
 Phagocytose des particules étrangères et des globules rouges (cf. Minkowski-Chauffard).
 Hématopoïèse dans la période fœtale (cf. splénomégalie myéloïde).
 Rôle de régulation du flux sanguin.
 Conséquences de la splénomégalie :
 Hypersplénisme: cytopénie sont souvent modérée en l'absence d'atteinte médullaire, avec:
 Hémodilution: responsable d'une fausse anémie de dilution ou majorant une anémie
 Hypertension portale: pouvant se compliquer de varices oesophagiennes ou tubérositaires
II. ELEMENTS D'ORIENTATION CLINIQUES ET PARACLINIQUES
A. TERRAIN
 L’origine ethnique de l'enfant
 La consanguinité
 Les antécédents familiaux de maladie du sang ou de splénectomie
 Les antécédents personnels (ictère néonatal …)
 Les voyages éventuels
B. SIGNES CLINIQUES ASSOCIES
 Evaluation de l'état général
 Cartographie, bords en cm
 Recherche d'adénopathies.
 Recherche d'HTP et hépatomégalie.
 Recherche d'une fièvre, une éruption, une pâleur, un ictère, des pétéchies, des angiomes, une porte
d'entrée infectieuse.
C. IMAGERIE
1. Radiographie d'abdomen sans préparation
Montre le refoulement des organes de voisinage et recherche des calcifications.

2. Echographie abdominale +++

 Elle précise les dimensions de la rate et analyse son échostructure.
 Elle recherche d'autres anomalies intra-abdominales, comme des adénopathies.
 La rate n'excède pas 6 cm à 3 mois, 7 cm à 1 an, 9 cm à 4 ans, 10 cm à 8 ans et 11,5 cm à 12 ans. Chez
l'adulte cette longueur n'excède pas 13 cm.
3. Autres examens
 Tomodensitornétrie (TDM) avec injection de produit de contraste
 Imagerie par résonance magnétique (IRM)
 Scintigraphie isotopique (si rate ectopique).
64 Dr Nekmouche

D. BILAN BIOLOGIQUE
NFS si on évoque une pathologie tumorale (hémopathie en premier lieu) (rate d'aspect tumoral, associée à un
gros foie et à des signes plus ou moins marqués d'insuffisance médullaire)
Si hypersplénisme  évoquer une hypertension portale en premier lieu.
 BILAN INITIAL
 Hémogramme + réticulocytes.
 Electrophorèse des protides.
 VS, CRP, fibrinogene.
 Transaminases.
III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 Un gros rein gauche à développement antérieur (néphroblastome)
 Une tumeur rétro-péritonéale (neuroblastome)
 Un gros lobe gauche hépatique.
IV. ETIOLOGIE DES SPLENOMEGALIES
A. SPLENOMEGALIES D'ORIGINE INFECTIEUSE
 Fièvre, adénopathie, altération de l'état général
1. Causes virales
1) La mononucléose infectieuse (MNI)
Splénomégalie parfois volumineuse, polyadénopathie, syndrome mononucléosique  sérologie EBV
2) Autres
La rubéole, la rougeole, l’hépatite virale, les infections à Coxsackie, la CMV, le VIH  isolements viraux,
sérologies
2. Causes parasitaires
1) Paludisme
Retour d'une zone d'endémie, splénomégalie modérée, fièvre, anémie hémolytique avec ictère  frottis
sanguin, goutte épaisse, sérologie
2) Toxoplasmose
Polyadénopathie, syndrome fébrile et syndrome mononueléosique inconstant.  séroconversion avec présence
d'IgM.
3) Leishmaniose
Splénomégalie modérée parfois monstrueuse, hépatomégalie, fièvre, pancytopénie  myélogramme +
sérologie
4) Schistosomiases hépatospléniques à Schistosoma mansoni
Séjour en région d'endémie  échographie hépatique, sérologie
5) Parasitoses spléniques
 Le kyste hydatique  échographie , sérologie
 L'abcès amibien  échographie, sérologie, examen des selles

3. Causes bactériennes
 Septicémies aiguës : hémocultures
 Typhoïde : hémocultures, coprocultures, séro-diagnostic de Widal
 Brucelloses : séro-diagnostic de Wright
 Endocardites : hémocultures
 Tuberculose hépatosplénique : culture de moelle, ponction-biopsie hépatique
B. SPLENOMEGALIES D'ORIGINE HEMATOLOGIQUE
65 Dr Nekmouche

1. Anémies hémolytiques
 Hémolyse : pâleur, ictère, splénomégalie
1) Anémies hémolytiques congénitales
1- Anomalies de la membrane érythrocytaire en particulier la sphérocytose héréditaire ou maladie de
Minkowski chauffard
Parents consanguins, microsphérocytose au FSP, diminution de la résistance globulaire aux solutions salées
hypotoniques , augmentation de l'auto-hémolyse in vitro (test de Dacie), corrigée par le glucose et non par
l'ATP.
2- Déficits enzymatiques en particulier le déficit en pyruvate kinase
La splénomégalie est rare dans la crise hémolytique du déficit en G-6-PD, plus fréquente au cours de
l'hémolyse chronique du déficit en pyruvate kinase.
3- Hémoglobinopathies
 La ß-thalassémie majeure : retard staturo-pondéral, dysmorphie crânio-faciale électrophorèse de
l'hémoglobine (Hb. F. élevée 20 à 90 %, Hb. A 2 Nle ou élevée, Hb. A1 basse avec Taux A1 toujours < A2)
 La drépanocytose : retard staturo-pondéral, accident veino-occlusive, positivité du test de falciformation 
électrophorèse de l'hémoglobine (absence d'HbA, HbA2 normale, HbF élevée ( à 20 %), HbS de 80 à 95 %,)
2) Anémies hémolytiques acquises
1- A H auto-immunes
Apparition subite, ictère  test de Coombs positif
2- A H non immunologiques
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (rare chez l'enfant)  test de Hame-Daci
2. Hémopathies et tumeurs malignes
 Syndrome anémique, syndrome hémorragique, syndrome tumoral
1) Leucémies
Syndrome tumoral associé (hépatomégalie, adénopathies périphériques ou médiastinales), parfois
splénomégalie isolée cliniquement.  échographie abdominales (grosse rate souvent homogène, parfois
hétérogène avec de fréquentes adénopathie intra-abdominales)  le myélogramme permet d'affirmer le
diagnostic
2) Lymphomes et tumeurs solides
 Lymphomes non hodgkiniens  biopsie d'un ganglion périphérique ou de la moelle
 Histiocytoses langerhansiennes : la forme pluriviscérale diffuse " syndrome de Letterer-Siwe " : enfant de
moins de 2 ans  le diagnostic est histologique (ganglions, os, lésion cutanée, biopsie hépatique).
 Tumeurs solides : seule neuroblastome occasionnent des métastases spléniques
3. Hématopoïèse extra médullaire
Splénomégalie d'origine carentielle dans les grandes anémies ferriprives, et le saturnisme
C. RATE D'HYPERTENSION PORTALE
 Ictère, ascite, circulation collatérale, hépatomégalie
 Hypersplénisme : syndrome biologique pancytopénie, essentiellement une neutropénie et une thrombopénie
 Echographie au Doppler couleur : rechercher les anastomoses porto-caves, rechercher la cause
 Atteinte de la veine porte : cavernome portal idiopathique on après cathétérisme veineux ombilical
 Atteinte des veines sus-hépatiques: syndrome de Budd-Chiari
 Modification de l'échostructure du parenchyme hépatique : cirrhose secondaire à une mucoviscidose, on un
déficit en -1-antitrypsine.
D. SPLENOMEGALIES D'ORIGINE INFLAMMATOIRE
 Contexte clinique ou biologique complexe
Le lupus érythémateux disséminé, l'AJI dans sa forme systémique, la sarcoïdose
66 Dr Nekmouche

E. SPLENOMEGALIES D'ORIGINE IMMUNOLOGIQUE (DEFICITS IMMUNITAIRES)

 Infections à répétition
 Syndrome d'Omenn : hépato-splénomégalie, érythrodermie, diarrhée, déficit immunitaire profond
 Syndrome de WiskottAldrich: garçon, hépato-splénomégalie, eczéma, thrombopénie centrale et
périphérique, déficit immunitaire
 Hypo-gammaglobulinémie liée à l'X
F. SPLENOMEGALIES DE SURCHARGE
 Hépato-splénomégalie et adénopathies, atteinte du système nerveux, cataracte, dysmorphie faciale,
anomalies squelettiques, atteintes articulaires  pancytopénie, leucocytes vacuolés, cellules de surcharge
médullaires
1. Neurolipidoses
La maladie de Gaucher : retard de croissance, splénomégalie progressive devenant monstrueuse 
identification des cellules de Gaucher au frottis médullaire.
La maladie de Nieinann-Pick : les 2 premières années de vie, signes neurologiques.
La maladie de Farber : voix rauque, vomissements; gonflement articulaire
2. Mucopolysaccharicloses
La maladie de Hurler : cyphose, cataracte, traits grossiers, une atteinte squelettique
La maladie de Hunter : garçon, retard mental précoce.
1. Autres maladies héréditaires
La galactosémie, la maladie de Wilson, l'hémochromatose : cirrhose progressive

 SPMG Pr Radoui
67 Dr Nekmouche

HEPATOMEGALIE
I. Introduction :
A. Définition : on appelle hépatomégalie, une augmentation du volume du foie portant sur l’ensemble ou sur
une partie du foie permettant ainsi de distinguer les hépatomégalies globales des hépatomégalies
localisées.
B. Intérêt :
- Fréquence : pathologie fréquente chez l’enfant.
- Diagnostic : clinique, aidé par l’imagerie.
- Diagnostic étiologique : les étiologies sont nombreuses.
II. Diagnostic :
A. Circonstances de découverte :
- Découverte fortuite lors d’un examen clinique systématique.
- Devant une symptomatologie d’appel : ictère, hépatalgies…
B. Examen clinique : se fait chez un malade en décubitus dorsal
1. Percussion :
- Elle permet de délimiter le bord supérieur du foie. Elle se fait de haut en bas en percutant la sonorité
pulmonaire jusqu’à percevoir une matité qui correspond au bord supérieur du foie.
- Pour le bord inférieur, s’il n’est pas palpable, on percute de bas en haut allant de la sonorité digestive
jusqu’à buter contre la matité hépatique.
2. Palpation : c’est la méthode de choix pour délimiter le bord inférieur du foie et de préciser ses caractères :
est-il tranchant ou mousse.
- La palpation peut être :
1) Uni manuelle « Méthode de CHAUFFARD » : examinateur en face du malade, main gauche dans la région
lombaire droite, main droite placée à plat sur l’abdomen doigts dirigés vers le haut un peu oblique au bord
costal, on demande à l’enfant de respirer
2) Biannuelle : « Méthode de GILBERT » examinateur en face du malade les deux mains, doigts rapprochées,
placées à plat sur l’abdomen dirigées en haut vers le bord costal droit. Méthode de MATHIEU » examinateur
placé à la tête du malade regardant ses pieds, mains posées sur l’abdomen en crochet cherchant à
accrocher le bord inférieur du foie à l’inspiration.
Au terme de cet examen clinique :
3. La percussion combinée à la palpation permet d’apprécier :
- Flèche hépatique : la distance entre le bord supérieur et le bord inférieur du foie sur la ligne médio
claviculaire. En fonction de l’âge :
-
AGE HEPATOMEGALIE
0-28 jours >5 cm
29 jours-2 ans >6 cm
2 ans -5 ans >7 cm
5 ans-15 ans >8 cm

- Caractère du bord inférieur du foie : à l’état normal il est régulier de surface lisse et indolore, mobile avec
les mouvements respiratoires.
III. Diagnostic positif :
- L’hépatomégalie se manifeste par une augmentation de la flèche hépatique supérieure aux normes pour
l’âge, mesurée sur la ligne médio claviculaire.
68 Dr Nekmouche

- On distingue l’hépatomégalie globale et l’hépatomégalie localisée développée vers le bas à expression

abdominale, ou vers le haut à expression thoracique.
- L’examen sera complété par un calque du foie en traçant sur l’abdomen la limite supérieure et inférieure du
foie par rapport aux repères anatomiques fixes : rebord costal, appendice xiphoïde et ombilic.
- Hépatomégalie globale : le foie réalise une tuméfaction de l’hypochondre droit et de l’épigastre mobile
avec la respiration, de situation antérieure. Le bord inférieur est oblique en haut et en dedans.
Le diagnostic est difficile chez l’obèse et en présence d’ascite.
- Hépatomégalie localisée :
 HPM à développement abdominal : tuméfaction de l’hypochondre droit, rarement de l’épigastre.
 HPM à développement thoracique : donnant une limite supérieure anormalement haute et à la
radiographie du thorax une surélévation de l’hémi coupole diaphragmatique droite.
VI. Diagnostic différentiel :
- Pour l’hépatomégalie globale :
 Foie ptosé : mais la flèche hépatique est normale. Exemple : bronchiolite.
 Foie luxé : foie refoulé vers le bas par un processus pathologique à développement thoracique.
Exemple : épanchement liquidien droit.
 Lobe de Riedel : languette qui occupe le flanc droit en continuité avec le foie.
- L’hépatomégalie localisée :
 Quand elle réalise une masse de l’hypochondre droit : grosse vésicule ou gros rein.
 Quand elle est épigastrique (développée au dépend du lobe gauche) : une splénomégalie ou une tumeur
débordant sur l’épigastre.
 Quand elle réalise une surélévation de la coupole droite (développement intra thoracique) : pleurésie
ou paralysie diaphragmatique.
- L’examen clinique suffit au diagnostic mais l’échographie peut confirmer le diagnostic et orienter vers
l’étiologie.
VII. Diagnostic étiologique :
A. Enquête étiologique
1. Anamnèse :
- Antécédents familiaux d’hépatomégalie.
- Antécédents de transfusion sanguine, soins dentaires.
- Antécédents d’ictère ou de syndrome hémorragique.
2. Clinique :
 Caractères de l’hépatomégalie : diffuse ou localisée.
 Aspect – surface : régulière, irrégulière.
 Consistance : molle, ferme, dure.
 Mobilité avec les mouvements respiratoires.
 Sensibilité : douloureuse ou non.
 Aspect du bord inférieur : mousse ou tranchant.
 Signes vasculaires :
 Reflux hépato jugulaire.
 Expansion systolique du foie.
 Souffle systolique du foie.
 Signes accompagnateurs :
 Ictère.
 Ascite, splénomégalie, circulation vasculaire collatérale (HTP)
69 Dr Nekmouche

 Angiomes stellaires.
 Signes d’insuffisance cardiaque droite.
3. Paraclinique :
 Biologie : exploration fonctionnelle hépatique, sérologies virales, amibienne, hydatique, bilan cuprique,
auto-immunité.
 Imagerie : échographie, scanner abdominal.
 Ponction biopsie du foie.
B. Résultats de l’enquête
1. Hépatomégalie vasculaire :
 Globale, ferme, régulière, lisse.
 Douloureuse spontanément et à la palpation.
 Mobile à bord inférieur mousse.
 Accompagnée de :
 Reflux hépato jugulaire.
 Expansion systolique du foie.
 Signes d’insuffisance ventriculaire droite.
 Cause : Péricardite constrictive tuberculeuse (télé thorax, ECG, échocardiographie.
2. Hépatomégalie cholestatique :
 Globale, lisse, régulière, de consistance ferme.
 Insensible.
 Bord inférieur tranchant : atrésie des voies biliaires extra hépatique.
 Bord inférieur mousse : cholestase intra hépatique : Alagille, Byler, déficit en alpha 1 antitrypsine.
3. Hépatomégalie cirrhotique :
 Le foie peut être augmenté de volume de façon globale ou localisée comme il peut être atrophique.
 Consistance très ferme, insensible, mobile.
 Bord inférieur tranchant.
 La cirrhose peut être :
 Post nécrotique : hépatite virale B et C, hépatite médicamenteuse, hépatite auto-immune.
 Cirrhose biliaire : primitive ou secondaire aux cholestases.
 D’origine métabolique : maladie de Wilson, Glycogénose type IV, Tyrosinémie, Fructosémie,
Galactosémie, Déficit en alpha 1 anti trypsine, Gaucher.
 Echographie : foie nodulaire.
 PBF : confirme le diagnostic et oriente la cause.
4. Hépatomégalie tumorale :
1) Tumeurs bénignes :
- Kyste hydatique du foie :
 Développement de larve d’échinococcus granulosus au dépend d’un ou plusieurs segments.
 IDR de Casoni positive.
 Sérologie hydatique positive.
 Scanner abdominal
 Recherche de localisation pulmonaire, osseuse, cérebrale….
- Angiomes hépatiques.
2) Tumeurs malignes :
- Primitives :
 Dureté pierreuse, fixée avec altération de l’état général et d’autres signes accompagnateurs.
 Hépatoblastome, Hépatocarcinome.
70 Dr Nekmouche

- Secondaires :
 Surface irrégulière parsemée de gros nodules (foie marroné), mobile.
 Neuroblastome, syndrome de Pepper.
5. Hépatomégalie infectieuse : hépatomégalie douloureuse se voyant dans plusieurs états infectieux dont le
plus typique étant l’amibiase hépatique.
6. Hépatomégalie de surcharge :
- Hépatomégalie globale de surface lisse et régulière, de consistance molle.
1) Maladie de Gaucher.
2) Maladie de Wilson.
3) Galasctosémie, fructosémie.
4) MPS.
5) Glycogénoses.
6) Hémochromatose.
7) Amylose.
8) Souvent orientées par la PBF.

 HEPATOMEGALIE DR DJOUDI BENIMESSOS

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LES HEPATITES VIRALES

INTRODUCTION
 Toute infection peut s’accompagner d’anomalies biologiques hépatiques.
 Le terme « hépatite virale » doit être réservé aux maladies associées aux virus ayant un véritable
hépatotropisme avec comme manifestation prédominante une hépatite clinico-biologique.
 L’alphabet des virus hépatotropes s’est élargi, et aux virus A et B, se sont ajoutés les virus C, D, E et G.
 Cette liste n’est pas exhaustive puisque l’existence de virus non A, non B, non C, non D, non E, non G est
fortement suggérée par les hépatites aiguës ou chroniques.

Hépatite A (VHA) :
 Le virus de l’hépatite A est le plus fréquent des virus responsables d’hépatites aigue dans tout le monde.
 Formes sporadique ou épidémique ou endémique (pic hivernal)
1. Transmission :
 Voie entérale : mode oro-fécal.
 Voie sanguine : rare (virémie Brève).

2. Clinique:
 Incubation : 15-45j.
 Affection bénigne asymptomatique : 90 %.
 Formes ictériques :
 L’ictère est d’autant plus fréquent que le patient est plus âgé : exceptionnel avant 02ans (le virus est
excrété dans les selles quelques jours avant le début des symptômes et a disparu au pic de l’ictère).
 La complication la plus grave est la plus possible évolution fulminante vers une insuffisance
hépatique : 0,1- 0,5 % (25 % des causes de l’hépatite graves de l’enfant).
 L’existence d’une fièvre augmente le risque d’évolution vers une hépatite grave.
 Lorsque le facteur V < 50 % et/ou encéphalopathie : les risques sont imprévisibles.
 Formes à rechutes (1-2) : 3% des enfants :
 Reprise de tous les symptômes (sauf parfois l’ictère) 4-10 semaines plus tard.
 Le risque d’évolution fulminante existe à chaque rechute ictérique bilan d’hémostase au cours de
toute poussée.
 L’hépatite A n’évolue jamais de façon chronique.
 Formes particulières :
 Forme choléstatique prolongée (3-5 mois) avec les complications d’une cholestase chronique.
 La cholécystite lithiasique.
 Manifestations extra hépatiques : articulaires, cutanées, hématologiques, rénales, neuromusculaire,
cardiaques, respiratoires, digestifs et pancréatiques.

3. Biologie :
 Ig M anti A : confirment le diagnostic mais disparaissent au bout de 10 semaines  temps nécessaire.
 TP bas au pic de l’ictère.
 Il n’est pas besoins de faire les le dosage des transaminases (sauf si forme grave) ni de contrôler leur
normalisation qui peut prendre des mois.
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4. Critères de mauvais pronostic :

 Insuffisance hépatique et/ou encéphalopathie et/ou d’un facteur V<30 % et TP<25 %.
 Encéphalopathie est supérieure au grade II et/ou s’aggrave rapidement et/ou dure>2 jours.
 L’évolution est subaiguë.
 Encéphalopathie survient à l’occasion de rechute.
 le taux alpha FP n’augmente pas de façon importante.

5. Prévention
 Non spécifiques→ mesures d’hygiène (collective et individuelle).
 Spécifiques :
 Vaccination : sujet à risques.
 Immunisation passive : immunoglobulines polyvalentes.

Hépatite B :
 Prévalence mondiale de portage chronique du VHB est de 5% selon l’OMS.
 Le VHB est un virus extrêmement résistant pouvant rester en vie plus de 7jours sur une surface sèche.
 La transmission mère-enfant joue un rôle prépondérant comme source de contamination.
 La transmission est essentiellement périnatale (pays d’endémie) ou au cours de l’enfance.
 Il n’ya pas de risque surajouté de transmission par allaitement maternel.

1. Clinique :
 Incubation : 45-120j.
 L’hépatite B aigue :
 Elle peut survenir après l’âge de 02mois chez un enfant né de mère Ag HBe+.
 Peut prendre tous les degrés de gravité : asymptomatique, hépatite aigue, hépatite fulminante.
 Les symptômes classiques quand ils sont présent, incluent :
 Une fièvre.
 Un ictère.
 Des douleurs abdominales.
 Des nausées et vomissements.
 Ils peuvent durer jusqu’à 2-3 mois.
 Parfois le tableau se résume à une urticaire et des arthralgies.
 Il peut s’accompagner :
 Anémie.
 Glomérulopathie.
 Acrodermatite papulaire.

 L’hépatite B chronique :
 Elle survient chez le nouveau né de mère infectée et l’enfant vers l’âge de 05ans.
 Rarement après l’âge de 05ans.
 Le plus souvent asymptomatique et de diagnostic biologique.
 Le diagnostic est plus rarement posé suite à des manifestations extra hépatiques (GN extra membraneuse).
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 Diagnostic positif : parfois difficile :

 Biologie :
 L’hépatite B chronique de l’enfant n’est pas nécessairement associée à une augmentation
persistante des transaminases.
 Parfois une hypergammaglobulinémie.
 Sérologie : l’étude sérologique des hépatites chroniques comporte un certains nombre de paramètres dont
les plus connus sont :
 L’Ag HBs et son Ac anti-HBs (Ig M anti-HBs et Ig G anti-HBs).
 L’Ac anti-HBc (Ig M anti-HBc et Ig G anti-HBc).
 L’Ag HBe et son Ac anti-HBe.
 A chaque forme évolutive de l’hépatite B correspond un profil sérologique particulier.
 L’Ag HBs : détecté environ 3 semaines avant les signes cliniques et disparaît généralement dans le
mois suivant  Sa persistance au-delà de 2 mois  passage à la chronicité.
 L’Ac anti-HBs est détecté de façon retardée (1 à 6 mois).
 L’Ag HBe : apparaît peu avant l’ictère et disparaît rapidement après le début des signes cliniques.
 L’Ac anti-HBe apparaît plus précocement que l’Ac anti-HBs.
 L’Ac anti-HBc : apparaît dès le début de la symptomatologie et persiste pendant la phase d’infection
aiguë puis pendant la phase de guérison l’intérêt de la recherche de l’Ac anti-HBc est l’existence
d’une «fenêtre» entre les 2ème et 4ème mois après le début des signes cliniques où :
- L ’Ag HBs a déjà disparu.
- Et l’Ac anti-HBs peut ne pas être encore détecté.
- Dans cette situation, seul l’Ac anti-HBc témoigne de l’infection par le VHB.
 Au stade d’une hépatite aiguë banale, la recherche de l’Ag HBe et de l’Ac anti-HBe n’apporte cependant pas
de renseignements supplémentaires.
 Un portage chronique du virus se définit par la persistance de l’Ag HBs pendant plus de 6 mois d’évolution.
 Ce portage peut :
 Etre dit « sain ».
 Ou s’accompagner d’une hépatite chronique associée à une réplication virale active  présence de
l’ADN du virus B dans le sérum : meilleur marqueur de multiplication virale et d’infectiosité du
sérum.

Ag HBs Ac HBs Ac HBc Ig M Ac HBc Ig G Ag HBe Ac HBe DNA viral B

Hépatite aigue + - + + + - +

Hépatite récente guérie + - - + - + -

Hépatite ancienne guérie - + - + - +/- -

Hépatite chronique ++ - - + ++ - +

Porteur sain + - - + - + -

Sujet vacciné - + - - - - -
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2. Evolution :
 Les malades ayant une hépatite B aigue grave avec :
 Négativation de l’Ag HBs en quelques jours  Pronostic de survie meilleurs 47 %
 Si Ag HBs reste positif : survie à 17 %.
 Ag HBe : haut niveau de réplication :
- Si absence d’Ag HBe  infection par un virus B mutant : facteur de risque d’évolution aigue
ou subaigüe.
- Pc de survie spontanée 12-25%.
 70% des enfants vont présenter une séroconversion de l’Ag à l’Ac anti-HBe en absence d’élimination
virale, l’hépatite chronique peut rarement évoluer progressivement vers :
 La cirrhose.
 Hépatite chronique Ag HBe négative (virus mutant incapable de synthétiser l’Ag HBe).
 Hépatocarcinome (peut se développer même en absence d’une cirrhose sous jacente)
 Il existe des situations où la réplication virale continue malgré la présence d’Ac anti HBe (virus B
mutant).
 D’où l’intérêt d’une surveillance des patients infectés :
 Clinique et biologique (transaminases) chaque 06-12mois.
 Si transaminase élevées  chaque 03-06mois.
 Pour dépister l’hépatocarcinome :
- Une échographie abdominale chaque 06mois.
- Un dosage de l’α fœtoprotéine chaque 06mois ou 1année.
 Les patients cirrhotique doivent être suivis de façon plus rapprochée : chaque 03mois.
3. Prévention
 Mesures prophylactiques (prévention primaire) :
 Dépistage du virus dans les dons de sang (recherche de l’Ag HBs).
 Protection des rapports sexuels.
 Réduction du risque chez les usagers de drogues IV.
 Vaccination de l’entourage d’un patient atteint du VHB
 Vaccination :
 Le vaccin est constitué d’Ag HBs recombinant.
 Qui donne lieu à l’apparition d’Ac anti-HBs.
 Administré à bas âge (poids2kg) en IM en 03 doses : à la naissance, 1mois et 5mois.
 Ce vaccin est souvent combiné à d’autres vaccin (DTCoq, HI, polio) ou au vaccin contre l’hépatite A.
 Les gammaglobulines :
 Le vaccin et des gammaglobulines spécifiques contre le VHB (0,3ml/kg) doivent être administrés en
même temps en cas de contage chez un sujet non vacciné : piqure, contamination IV…
 Le nouveau né de mère porteuse de l’Ag HBs doit les recevoir dès la naissance (efficacité diminuée
si injection différée de plus de 48h par rapport à la naissance).

4. Traitement :
 Hépatite B aigue :
 Aucun traitement.
 Hépatite B chronique :
 L’interféron α : immuno-modulateur et antiviral :
 La dose : 5-10millions UI/m2 en S/C : 03fois/semaine pour une durée totale de 24semaines.
 Effets secondaires :
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- Syndrome pseudo grippal : fièvre, myalgie, céphalée, asthénie.

- Nausées, vomissements, diarrhée.
- Irritabilité parfois troubles dépressifs.
- Leucopénie.
- Thrombopénie.
 Lamivudine : cp : 150mg, cp : 300mg :
 La dose : 3mg/kg/j (100mg/j au maximum) par voie orale en 1-2prises, pour 52semaines.
 Pas d’effets secondaires.
 Ces 02 médicaments sont utilisés en association et à partir de l’âge de 2ans.
 Avant 02 ans : pas de traitement  risque d’un retard de croissance induit par les antiviraux.
 Autres antiviraux : non approuvés chez l’enfant :
 Adéfovir dipivoxil.
 Ténofovir.
 Telbivudine.
 Entécavir.

Hépatite C :
 Prévalence mondiale estimée à 3%.
 De plus en plus fréquente chez l’enfant
1. Transmission :
 Parentérale : post transfusionnelle.
 La contamination maternofœtale est possible en cas de virémie maternelle surtout en cas de déficit
immunitaire (VIH) quelque soit le mode d’accouchement.
 L’allaitement maternel n’augmente pas le risque de transmission et ne doit pas être déconseillé.
 Transplantation hépatique : 3% des cas.

2. Clinique- biologie :
 Incubation : 1-2 mois.
 L’hépatite aigue due au VHC est rarement symptomatique : elle passe le plus souvent inaperçue (élévation
considérable des transaminases) avec élimination spontanée du virus.
 L’hépatite chronique est le plus souvent asymptomatique mais une fatigue persistante peut parfois être
notée.
 A un stade plus avancé : anorexie, perte de poids, douleurs abdominales, HSPM.
 Le taux de transaminase peut être normal (ne sont pas un bon indice d’absence d’inflammation).
 Leur élévation suggère un phénomène inflammatoire intra hépatique.
 Une échographie hépatique permet d’évaluer l’aspect du foie (taille et homogénéité) et la présence d’une
HTP.
 La détermination du génotype et la charge virale donnent des informations essentielles diagnostic et pour le
suivi thérapeutique.
 La biopsie hépatique : des lésions histologiques nécrotico-inflammatoires de degré faible à modéré, parfois
une fibrose.
 Elle a le plus souvent une évolution bénigne dans l’enfance : 15% guérissent spontanément et 25% ont une
évolution bénigne.
 Néanmoins sa propension à la chronicité peut favoriser le développement d’une cirrhose ou d’un
hépatocarcinome.
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3. Prévention : primaire : surtout des hépatites post-transfusionnelles.

4. Traitement : interféron α.

Hépatite D
 Très rare chez l’enfant.
 Transmission : voie parentérale
 Virus à ARN incomplet nécessitant le virus B pour pouvoir se répliquer.
 Responsable de coïnfection ou super-infection chez des porteurs virus B.
 Diagnostic :
 Ag delta rare.
 Ac anti D type Ig M puis Ig G.

Hépatite à virus E :
 Transmission entérale.
 Pas de passage à la chronicité.
 Diagnostic : recherche Ac anti E.
 Responsable d’hépatite aigue chez la femme enceinte pendant le dernier trimestre (20 %).
 Chez l’enfant : hépatite grave : 1-2%.
