แบบสอบถาม ความรอบรู้ด้านเพศวิถีศก

ึ ษาและทักษะชีวิต สำหรับวัยรุ่น
อายุ 10 - 19 ปี

ชื่อโรงเรียน (ให้ระบุเฉพาะชื่อโรงเรียน เช่น บ้านหนองไทร)

_________________________

สังกัดโรงเรียน

o สพป.บุรีรัมย์ เขต 1
o สพป.บุรีรัมย์ เขต 2
o สพป.บุรีรัมย์ เขต 3
o สพป.บุรีรัมย์ เขต 4
o สพม.บุรีรัมย์ (รร.มัธยมศึกษา 66 โรงเรียน)
o สังกัด ตชด.
o สำนักงานส่งเสริมการเรียนรู้จังหวัดบุรีรัมย์ (กศน.เดิม)
o สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมการศึกษาเอกชน (รร.เอกชน)
o สำนักงานคณะกรรมการอาชีวศึกษา (วิทยาลัยอาชีวะ)
o สำนักงานส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นจังหวัดบุรีรัมย์ (รร.สังกัด อบจ.,
เทศบาล, อบต.)
o สำนักบริหารการศึกษาพิเศษ (โรงเรียนราชประชานุเคราะห์ 51
จ.บุรีรัมย์)

อายุ (ปี เต็ม) ผู้ตอบต้องมีอายุอยู่ระหว่าง 10-19 ปี เท่านัน

้ เช่น 18

*___________________________
เพศ

o ชาย
o หญิง

อื่นๆ:_________________________

ปั จจุบันกำลังศึกษาในระดับชัน
้ ใด

o ต่ำกว่า ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่ 4
o ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่ 4
o ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่ 5
o ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่ 6
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 1
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 2
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 3
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 4
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 5
o ชัน
้ มัธยมศึกษาปี ที่ 6
o กศน.ประถม
o กศน.ม.ต้น
o กศน.ม.ปลาย
o ปวช.1
o ปวช.2
 o ปวช.3
o ปวส.1
o ปวส.2
o อนุปริญญา
o ระดับอุดมศึกษา
o อื่นๆ:________________________

นับถือศาสนา

o พุทธ
o คริสต์
o อิสลาม
o อื่นๆ:

จำนวนพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน รวมตัวเอง

*_______________________

ปั จจุบันพักอาศัยอยู่กับใครเป็ นหลัก

*_______________________

บิดาและมารดา

o บิดา
o มารดา
o ญาติ
o แฟน/คู่รัก
o เพื่อน
o ความรอบรู้ด้านเพศวิถีศึกษาและทักษะชีวิต
o โปรดตอบตามระดับความเป็ นจริงที่ตรงกับตัวท่าน
 1 น้อยที่สุด และ 5 มากที่สุด

o ฉันสามารถค้นหาข้อมูลการดูแลสุขภาพทางเพศได้ด้วยตนเอง
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถค้นหาข้อมูลการดูแลสุขภาพทางเพศที่ฉันต้องการได้ 
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันเข้าใจคำแนะนำในการดูแลสุขภาพที่ได้รับจากแหล่งต่างๆ    เช่น
จากหนังสือ แผ่นพับ ครู หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข 
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันเข้าใจถึงสิทธิที่เกี่ยวกับร่างกายของฉัน เพื่อป้ องกัน

การถูกล่วงละเมิดทางเพศ
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถอธิบายข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพทางเพศ ที่ได้รับรู้จากสื่อ
ต่าง ๆ ให้แก่เพื่อน หรือบุคคลรอบข้างให้เข้าใจได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถอธิบายวิธีดูแลสุขภาพทางเพศอย่างปลอดภัย เพื่อให้
เพื่อนๆ เข้าใจได้ 
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันกล้าซักถามข้อมูลที่สงสัยในเรื่องเพศจากผู้รู้ ครู หรือเจ้าหน้าที่

สาธารณสุข เพื่อให้หายสงสัยได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถตัง้ คำถามกับผู้ร้ด
ู ้านสุขภาพทางเพศในเรื่องที่ฉันอยากรู้ได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถพูดคุยหารือกับพ่อแม่ ผู้ปกครอง พี่น้อง หรือบุคคลใน

ครอบครัวที่ไว้ใจได้ เกี่ยวกับสุขภาพทางเพศได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถตัดสินใจได้ว่าข้อมูลด้านสุขภาพ หรือข้อมูลเรื่องเพศใดมี
ความน่าเชื่อถือ และควรนำไปปฏิบัติ
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
ฉันสามารถเลือกวิธีปฏิบัติตัวที่ปลอดภัย เพื่อป้ องกันการถูกล่วงละเมิด
ทางเพศ  
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 ฉันสามารถเลือกและตัดสินใจได้ว่า สถานที่ใดมีความปลอดภัยจากการ
ถูกลวนลาม หรือทำอนาจาร
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถประเมินและตัดสินใจได้ว่าการกระทำของใครที่อาจเป็ น
อันตรายและควรหลีกเลี่ยงจากผู้นน
ั้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันดูแลรักษาสุขอนามัยของตนเองอยู่เสมอ
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 ฉันควบคุมตนเองไม่ให้ลองสูบบุหรี่ ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ หรือ
ใช้ยาเสพติด ที่อาจนำไปสู่การติดโรคติดต่อทางเพศหรือการตัง้ ครรภ์
ไม่พร้อมได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงทางเพศที่อาจนำไปสู่การติดโรคติดต่อทาง
เพศหรือการตัง้ ครรภ์ไม่พร้อม
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

เมื่อมีผู้ชวนดูภาพลามกอนาจาร หรือสื่อที่ยั่วยุอารมณ์ทางเพศ   ฉัน

จะปฏิเสธเสมอ   
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันจะไม่ด่ ม
ื เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเสพสารเสพติด เพราะมีผลเสีย
ต่อสุขภาพและเสี่ยงต่อการมีเพศสัมพันธ์ไม่ปลอดภัย
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

เมื่อมีปัญหาเกิดขึน
้ กับตัวเอง ฉันสามารถแก้ไขปั ญหาได้โดยไม่ใช้ความ
รุนแรง
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถหาทางแก้ไขปั ญหา หรืออุปสรรคที่เกิดขึน

้ กับการเรียน
หรือการทำงานได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันตัง้ เป้ าหมายที่จะหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่นำไปสู่การมีเพศสัมพันธ์ ที่

ไม่ปลอดภัย เพราะอาจทำให้ตงั ้ ครรภ์ไม่พร้อม หรือติดโรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

เมื่ออยู่ในสถานการณ์เสี่ยงที่จะนำไปสูก
่ ารมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย
ฉันสามารถคิดหาวิธีออกจากสถานการณ์นน
ั ้ ได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 หากมีผู้เสนอให้สิ่งของมีค่าเพื่อแลกกับการยอมให้กอด จูบ ลูบ คลำ
ฉันจะปฏิเสธเพราะอาจทำให้ถูกล่วงละเมิดทางเพศได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
ฉันสามารถประเมินได้ว่าสถานที่ใดเป็ นสถานที่เสี่ยงอันตราย
และไม่ควรที่จะเข้าไป 
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถบอกความคิด ความรู้สึก และความต้องการของตนเองให้ผู้

ฟั งเข้าใจได้อย่างชัดเจน
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 ฉันสามารถสื่อสารกับคนในครอบครัวได้อย่างราบรื่น 
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถสร้างมิตรภาพ และเข้ากับเพื่อนๆ ได้ดี

o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

หากมีปัญหาเกี่ยวกับเรื่องที่กังวลใจ ฉันสามารถพูดคุยปรึกษากับพ่อ
แม่ ผู้ปกครอง หรือบุคคลที่ไว้ใจได้  
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 ฉันรู้สึกว่าตนเองมีความสามารถ และมีความภาคภูมิใจในตนเอง
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันรู้เลยว่าตนเองมีความถนัด หรือมีความสามารถพิเศษในด้านใด
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันมีความเข้าใจ และเห็นใจผู้อ่ น
ื
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 ฉันรับรู้ได้ หากคนในครอบครัว หรือเพื่อนกำลังมีความทุกข์
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถจัดการกับอารมณ์โกรธ หรือความหงุดหงิดได้หากมีใครมาล้อ
เลียน หรือแหย่ให้โกรธ 

o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

ฉันสามารถระงับอารมณ์โกรธของตนเองได้
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5
 เมื่อมีความต้องการทางเพศ ฉันสามารถจัดการกับอารมณ์ หรือความ
ต้องการของตนเองได้อย่างเหมาะสม และปลอดภัย
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

เมื่อเกิดความเครียด ฉันสามารถผ่อนคลายด้วยวิธีที่ไม่ส่งผลเสียต่อ
สุขภาพของตนเองและผู้อ่ น
ื  
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5

เมื่อเกิดความเครียด ฉันจะไม่ใช้วิธีการผ่อนคลาย ด้วยการสูบบุหรี่ ดื่ม

เครื่องดื่มมีแอลกอฮอล์ หรือใช้ยาเสพติด
o 1
o 2
o 3
o 4
o 5