PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS PAYOLANSEK
Jln. Flamboyan RT.02/RW.03 No. Kel. Payolansek Kec. Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh
Kode Pos 26225 Telp.0752 94470 SMS Center.085365502747
Email. puskesmaspayolansek@gmail.com

INFORMED CONSENT
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis (WD & DD)
2 Tindakan Kedokteran
3 Tata Cara

4 Tujuan

5 Risiko Tindakan

6 Komplikasi Tindakan
7 Prognosis Tindakan
8 Risiko bila tidak dilakukan tindakan
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
Payakumbuh, ……………………
Petugas Yang diberi penjelasan

(…………..……) (……………………)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ______________ , umur ____Tahun, laki-laki /
perempuan*, alamat ,dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya
tindakan______________terhadap saya/ ________ saya bernama _______
,umur_____tahun,laki-laki/perempuan*,alamat____________.Saya memahami perlunya dan manfaat
tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan
komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Payakumbuh, tanggal : pukul :
Yang menyatakan* Saksi

( …………………… ) (…………...... ) ( ………….....)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama __________ , umur _____Tahun, laki-laki / perempuan*,
alamat__________ ,dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan__________________
terhadap saya / _________ saya bernama _________ , umur_______tahun,laki-laki/perempuan*,
alamat_____________.Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tersebut tidak dilakukan.Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Payakumbuh, tanggal : pukul :
Yang menyatakan* Saksi

( …………………… ) (…………...... ) ( ………….....)

 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

PUSKESMAS PAYOLANSEK
Jln. Flamboyan RT.02/RW.03 No. Kel. Payolansek Kec. Payakumbuh Barat Kota Payakumbuh
Kode Pos 26225 Telp.0752 94470 SMS Center.085365502747
Email. puskesmaspayolansek@gmail.com