แบบคัดเลือกผู้ให้บริการภายนอกรายใหม่ / ประเมินผู้ให้บริการภายนอกรายเดิม

ชื่อบริษัท
ที่อยู่
ชื่อผู้ติดต่อ โทรศัพท์
วันเวลาที่สะดวกในติดต่อ มือถือ
อีเมล ช่องทางการติดต่ออื่น (เช่น WhatsApp, Line)
โปรดทำเครื่องหมาย X หน้ากิจกรรมที่ให้บริการ กรณีทำเครื่องหมายหน้า “อื่น ๆ” โปรดระบุประเภทกิจกรรมที่ดำเนินการ
ประเภทกิจกรรม
ผลิตยา ให้บริการขนส่ง ซ่อมบำรุง (เครือ่ งจักร อุปกรณ์)

Shipping IT service อื่น ๆ

โปรดทำเครื่องหมาย X ในช่องที่มีการพิจารณา
หลักฐาน
เกณฑ์การพิจารณา ผ่าน ไม่ผ่าน ไม่เกี่ยวข้อง หมายเหตุ
ที่อ้างอิง
บุคคลธรรมดา
- บัตรประจำตัวประชาขน/ทะเบียนบ้าน
- ใบอนุญาตทำงาน (Work Permit)
- ใบอนุญาตขับขี่ (โปรดระบุ………………………………….)
นิตบิ ุคคล
- หนังสือรับรองการจดทะเบียนเป็นนิตบิ ุคคล
- ใบทะเบียนพาณิชย์
- เอกสารแสดงว่าพนักงานขับรถได้รับใบอนุญาตขับขี่
เอกสารรับรองระบบคุณภาพ (ถ้ามี)
เอกสารรับรองเกี่ยวกับการปฏิบัตติ ามหลักเกณฑ์ GDP
- GDP Certificate ออกโดย
- รายงานผลการตรวจประเมิน GDP โดยบริษัทเอง
อื่น ๆ
- ชื่อเสียง ความน่าเชื่อถือ
- อัตราค่าบริการ
- ความสะดวกรวดเร็วในการการติดต่อสื่อสาร
ประสานงานกับผู้เกีย่ วข้อง

ผลการพิจารณา (มีผล“ผ่าน”อย่างน้อย 7 หัวข้อ)

ผ่าน ไม่ผา่ น
รายการเอกสารแนบ
1. ใบอนุญาตผลิต 2. GMP/GMDP Certificate 3. GDP/GSDP Certificate 4. อื่น ๆ
(วันหมดอายุ…….…………) (วันหมดอายุ…….…………) (วันหมดอายุ…….…………) (ระบุ…….…….…)
ชื่อ ชื่อ
ตำแหน่ง ตำแหน่ง
วันที่ วันที่
ผู้คัดเลือก / ประเมิน ผู้อนุมัติ

FM-WH-11 (แก้ไขครั้งที่ 00 วันเริ่มใช้ 01/08/2565)