SURAT PERNYATAAN

TERLAMBAT LAPOR KECELAKAAN

KENDARAAN BERMOTOR RODA EMPAT

Dengan Hormat,
Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama  : SITI AISAH

Jabatan  : Kepala Kampung Jatidatar Mataram

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya terlambat Melaporkan kecelakaan Kedaraan Bermotor Roda 4 yang terjadi pada hari
Minggu, 29 Oktober 2022 yang menyebabkan meninggal dunia atas nama di bawah ini :

Nama : Markini
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 16-08-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun VI Jati Roto RT : 021/011
Kampung Jatidatar Mataram
Kecamatan Bandar Mataram
Kabupaten Lampung Tengah

2. Hal ini dikarenakan Suasana Berduka.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagaimana mestinya, agar menjadi maklum bagi yang
berkepentingan.

Jatidatar Mataram, 29 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan,

SITI AISAH