Annexture-1

കുടുംബ വരുമാനവും സത പ ാവനയും

1 വിദ ാർ ിയുെട േപരു്
2 അ ിഷൻ േനടിയ ാസ് അഥവാ േകാ ്
3 അ ന്െറ േപരു്
4(i) അ ന് േജാലി ആെണ ിൽ
ാപന ിന്െറ േപര് , ലം, േഫാൺ ന ർ
ത ികയും ഒരു മാസെ ശ ളവും
4(ii) ക വടം ആെണ ിൽ
ാപന ിന്െറ േപര് , ലം, േഫാൺ ന ർ
സ മാേണാ കൂ ാളികൾ ഉേ ാ?
ഉെ ിൽ േപരും േഫാൺ ന റും
പതിമാസ വരുമാനം
4(iii) സ യം െതാഴിലാെണ ിൽ
എവിെട , എ ു െതാഴിൽ മുതലായ പൂർ വിവരണം
പതിമാസ വരുമാനം
5 അ യുെട േപരു്
5(i) അ യ് ് േജാലി ആെണ ിൽ
ാപന ിന്െറ േപര് , ലം, േഫാൺ ന ർ
ത ികയും ഒരു മാസെ ശ ളവും
5(ii) ക വടം ആെണ ിൽ
ാപന ിന്െറ േപര് , ലം, േഫാൺ ന ർ
സ മാേണാ കൂ ാളികൾ ഉേ ാ?
ഉെ ിൽ േപരും േഫാൺ ന റും
പതിമാസ വരുമാനം
5(iii) സ യം െതാഴിലാെണ ിൽ
എവിെട , എ ു െതാഴിൽ മുതലായ പൂർ വിവരണം
പതിമാസ വരുമാനം
6 കുടുംബ ിന്െറ വാർഷിക വരുമാനം (അ ന്െറയും
അ യുെടയും േമൽ കാണി വരുമാന ളുെട
ആെക തുകയുെട 12(പ )് ഇര ിേയാ അതിൽ
കൂടുതേലാ ആയിരി ണം.)

സത പ ാവന
മുകളിൽ കാണി വിവര ൾ എ ാം കൃത മാെണ ും, അേപ യിൽ നൽകിയ വിവര ൾ
സത മാെണ ും, സ്േകാളർഷി ിന്െറ എ ാ മാനദ ളും നിബ നകളും പാലി ാെമ ും ഞ ൾ
ഉറ ു നൽകു ു.

ഒ ് -വിദ ാർ ി ഒ ്-ര ിതാവ്

ഗാമസഭ, സമാജം, അഥവാ േ തം ഭാരവാഹിയുെട സാ പ തം

അനു ഗഹ ചാരി ബിൾ ടസ് ,്

എറണാകുളം

പതിെനാ ാം ാസിൽ / ഡി ഗി ഒ ാം വർഷം ( ബാധകമ ാ ത് െവ ി ളയുക) പഠി ു

___________________________________________ (േപര് ) എ വിദ ാർ ി _____________________

സമുദായാംഗവും െകാ ണി മാതൃഭാഷയായി ു തും െകാ ണി സംസാരി ു യാളുമാണ്.

വാർഷിക കുടുംബ വരുമാനം_________________രൂപ മാ തമാണ്.

ലം : ഒ ്
തിയതി: േപരു്
േഫാൺ ന ർ
ാപന ിന്െറ സീൽ