SALINAN

BUPATI SINJAI
PROVINSI SULAWESI SELATAN

PERATURAN BUPATI SINJAI

NOMOR 30 TAHUN 2021

TENTANG

TATA CARA PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN

PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SINJAI,

M en im b an g : a. bahw a d alam ra n g k a p e la k sa n a a n P em ilih an ,

P e n g a n g k a ta n , P e la n tik a n d a n P e m b e rh e n tia n K epala
D esa d a n u n tu k m e la k sa n a k a n k e te n tu a n P e ra tu ra n
D aerah Nom or 9 T a h u n 2014 te n ta n g T ata C ara
P en c alo n an , P em ilih an , P e n g a n g k a ta n , P e lan tik an , d an
P e m b e rh e n tia n K epala D esa, se b a g a im a n a te la h d iu b a h
d e n g a n P e ra tu ra n D aerah Nom or 3 T a h u n 2021 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n D aerah Nom or 9 T a h u n 2 0 1 4
te n ta n g T ata C a ra P en c alo n an , P em ilihan ,
P e n g a n g k a ta n , P e lan tik an , d a n P e m b e rh e n tia n K epala
D esa, p e rlu m e n e ta p k a n T ata c a ra P e n calo n an ,
P em ilihan, P e n g a n g k a ta n , P e la n tik a n d an
P e m b e rh e n tia n K epala D esa;

b. b a h w a P e ra tu ra n B u p a ti Nom or 54 T a h u n 2016 te n ta n g
ta ta c a ra p e n c a lo n a n p e m ilih a n p e n g a n g k a ta n
p e la n tik a n d a n p e m b e rh e n tia n k e p a la D e sa se b a g a im a n a
te la h d iu b a h b e b e ra p a kali te ra k h ir d e n g a n P e ra tu ra n
B u p a ti Nom or 32 T a h u n 2016 te n ta n g P e ru b a h a n K ed u a
A tas P e ra tu ra n B u p a ti Nom or 54 ta h u n 2 0 1 4 te n ta n g
ta ta c a ra p e n c a lo n a n , p e m ilih a n , p e n g a n g k a ta n
p e la n tik a n d a n p e m b e rh e n tia n k e p a la D esa, p e rlu
d ila k u k a n p e n y e su a ia n d a n diganti;

c. bahw a b e rd a sa rk a n p e rtim b a n g a n se b ag a im a n a
d im a k su d dalam h u r u f a d a n h u r u f b, p e rlu m e n e ta p k a n
P e ra tu ra n B u p a ti te n ta n g T ata C ara P e n calo n an ,
P em ilih an , P e n g a n g k a ta n , P e la n tik a n dan
P e m b e rh e n tia n K epala Desa.

M en g in g at : 1. U n d an g -U n d an g Nom or 29 T a h u n 1959 te n ta n g
P e m b e n tu k a n D aerah T ingkat II di S ulaw esi (L em baran
N egara R ep u b lik In d o n e sia T a h u n 1959 Nom or 47,
T am b ah a n L em baran N egara R ep u b lik In d o n e sia
Nom or 1822);
 -2-

2. U n d an g -U n d an g Nom or 28 T a h u n 1999 te n ta n g
P enyelenggaraan N egara y an g B ersih d a n B eb as dari
K orupsi, K olusi d a n N epotism e (L em baran N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 1999 Nom or 75, T am b ah a n
L em baran N egara R epublik In d o n esia Nom or 3851);

3. U n d an g -U n d an g Nom or 12 T a h u n 2011 te n ta n g
P e m b e n tu k a n P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n
(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2011
Nom or 82, T a m b a h a n L em b aran N egara R epublik
In d o n esia Nom or 5234), se b a g a im a n a te la h d iu b a h
d en g an U n d an g -U n d an g Nomor 15 T a h u n 2019 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas U n d an g -U n d an g Nom or 12 T a h u n 2011
te n ta n g P e m b e n tu k a n P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n
(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2019
Nom or 183, T am b ah a n L em baran N egara R epublik
In d o n esia Nom or 6398);

4. U n d an g -U n d an g Nom or 5 T a h u n 2014 te n ta n g A p a ra tu r
Sipil N egara (L em baran N egara R epublik In d o n esia
T a h u n 2 0 1 4 Nom or 6, T a m b a h a n L em baran N egara
R epublik In d o n esia Nom or 5494);

5. U n d an g -U n d an g N om or 6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa
(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014
Nom or 7 T a m b a h a n L em baran N egara R epublik
In d o n esia Nom or 5495);

6. U n d an g -U n d an g Nomor 23 T a h u n 2 0 1 4 T en tan g
P e m e rin ta h a n D aerah (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 244, T a m b a h a n L em baran
N egara R epublik In d o n esia N om or 5587) se b a g a im a n a
te la h b e b e ra p a kali d iu b a h , te ra k h ir d en g an U ndang-
U n dang Nom or 11 T a h u n 2020 te n ta n g C ipta K eija
(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2020
Nom or 245, T am b ah a n L em baran N egara R epublik
In d o n esia Nom or 6573);

7. U n d an g -U n d an g Nomor 30 T a h u n 2014 te n ta n g
A dm inistrasi P e m e rin ta h a n (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 292, T a m b a h a n L em baran
N egara R epublik In d o n esia Nom or 5601);

8. P eratu ran P em erin tah Nomor 43 T ahun 2014 tentang

P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U ndan g -U n d an g Nom or 6 T a h u n
2 0 1 4 te n ta n g D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia
T ah u n 2014 Nomor 123, T am bahan Lem baran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaim ana telah
beberapa kali d iubah, terak h ir dengan P eraturan
Pem erintah Nomor 11 T ahun 2019 ten tan g P erubah an
Kedua a ta s P eratu ran P em erin tah Nomor 43 T ahun 2014
ten tan g P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U ndan g -U n d an g Nomor
6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa(Lem baran Negara Republik
Indonesia T ahun 2019 Nomor 41, T am bahan Lem baran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);
 -3-

9. P e ra tu ra n P em erin tah Nom or 12 T a h u n 2019 te n ta n g

Pengelolaan K euangan D aerah (L em baran N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 2019 Nom or 42, T a m b a h a n
L em baran N egara R epublik In d o n esia Nom or 6322);

10. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 112 T a h u n 2014

te n ta n g P em ilihan K epala D esa (Berita N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 N om or 2092), se b a g a im a n a te la h
d iu b a h b e b e ra p a kali te ra k h ir d en g an P e ra tu ra n M enteri
D alam Negeri Nomor 72 T a h u n 2020 te n ta n g P e ru b a h a n
K edua a ta s P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri N om or 112
T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g P em ilihan K epala D esa (Berita
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2020 Nomor 1409);

11. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 80 T a h u n 2015

te n ta n g P e m b en tu k a n P ro d u k H u k u m D aerah (Berita
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2015 Nom or 2036),
se b a g a im a n a te la h d iu b a h d en g an P e ra tu ra n M enteri
D alam Negeri Nomor 120 T a h u n 2018 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor
80 T a h u n 2015 te n ta n g P e m b e n tu k a n P roduk H u k u m
D aerah (B erita N egara R epublik In d o n esia T a h u n 20 1 8
Nom or 157);

12. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 82 T a h u n 20 1 5

te n ta n g P e n g a n g k atan d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa
(B erita N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2016 Nomor 4)
se b a g a im a n a te la h d iu b a h d e n g an P e ra tu ra n M enteri
D alam Negeri Nomor 66 T a h u n 2 0 1 7 te n ta n g P e ru b a h a n
a ta s P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 82 T a h u n
2015 te n ta n g P e n g a n g k atan d a n P em b erh en tian K epala
D esa (B erita N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2017
Nomor 1222);

13. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 110 T a h u n 2016

te n ta n g B a d a n P e rm u sy a w ara tan D esa (B erita N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 2017 Nom or 89);

14. P e ra tu ra n D a era h Nomor 1 T a h u n 2016 te n ta n g

P e m e rin ta h a n D esa (L em baran D aerah K ab u p aten Sinjai
T a h u n 2016 Nom or 1, T a m b a h a n L em baran D aerah
K a b u p ate n S injai Nomor 89);

15. P e ra tu ra n D aerah Nomor 5 T a h u n 2016 te n ta n g

P e m b e n tu k a n dan S usunan P eran g k a t D aerah
K ab u p aten Sinjai (L em baran D aerah K ab u p aten Sinjai
T ah u n 2016 Nom or 5, T am b ah a n L em baran D aerah
K ab u p aten S injai Nomor 93) se b a g a im a n a te la h d iu b a h
d e n g an P e ra tu ra n D aerah Nom or 25 T a h u n 2019 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n D aerah Nom or 5 T a h u n 2016
te n ta n g P e m b en tu k a n d a n S u s u n a n P eran g k at D aerah
(L em baran D aerah K ab u p aten Sinjai T a h u n 2019 Nomor
25, T a m b a h a n L em baran D a era h K a b u p aten Sinjai
Nomor 152);
 -4-

16. P e ra tu ra n D aerah Nom or 9 T a h u n 2014 te n ta n g

T ata C a ra P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan ,
P elan tik an , d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa (L em baran
D aerah K a b u p ate n S injai T a h u n 2014 Nom or 9,
Tarn b a h a n L em baran D aerah K a b u p aten Sinjai
Nom or 70), se b a g a im a n a te la h d iu b a h d en g an P e ra tu ra n
D aerah Nom or 3 T a h u n 2021 te n ta n g P e ru b a h a n A tas
P e ra tu ra n D aerah Nom or 9 T a h u n 2014 te n ta n g T ata
C a ra P en calo n an , P em ilihan, P e n g a n g k atan , P elan tik an ,
d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa (L em baran D aerah
K ab u p aten S injai T a h u n 2021 Nom or 3, T am b ah a n
L em baran D aerah K ab u p aten Sinjai Nom or 168);

17. P e ra tu ra n D aerah Nom or 3 T a h u n 2020 te n ta n g Pokok-

Pokok Pengelolaan K eu an g an D aerah (L em baran D aerah
K a b u p ate n S injai T a h u n 2 0 2 0 Nom or 3, T a m b a h a n
L em baran D aerah K a b u p ate n Sinjai Nom or 162);

MEMUTUSKAN:

M en etap k an : PERATURAN BUPATI TENTANG TATA CARA PENCALONAN,

PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

D alam P e ra tu ra n B u p ati ini, y an g d im a k su d dengan:

1. D aerah a d a la h K ab u p aten Sinjai.
2. P e m e rin ta h a n D aerah a d a la h p en y elen g g araan u r u s a n p e m e rin ta h a n oleh
P e m erin tah D aerah d a n D ew an Perw akilan R akyat D aerah m e n u ru t a s a s
otonom i d a n tu g a s p e m b a n tu a n d e n g an p rin sip otonom i se lu a s-lu a sn y a
d alam siste m d a n p rin sip N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia
se b a g a im a n a d im a k su d d a la m U n d an g -U n d an g D a sa r N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 1945
3. P em erin tah D aerah a d a la h B upati sebagai u n s u r penyelenggara
p e m e rin ta h a n d a e ra h y an g m em im pin p e la k s a n a a n u r u s a n p e m e rin ta h a n
y a n g m en jad i k e w en an g an d a e ra h otonom .
4. B u p ati a d a la h B u p a ti Sinjai.
5. P eran g k at D aerah a d a la h P eran g k a t D aerah p a d a P em erin tah D aerah
K a b u p aten Sinjai.
6. D in as P em b erd ay aan M asy a rak a t d a n D esa y an g se la n ju tn y a d isin g k at
DPMD a d a la h p e ra n g k a t d a e ra h y ang b e rtu g a s m e la k sa n a k a n u ru s a n
p e m e rin ta h a n d a e ra h d ib id an g k e se k re ta ria ta n , p e m e rin ta h a n d esa,
k elem b ag aan d esa, p e m b a n g u n a n d a n p e m b e rd ay a an m a s y a ra k a t d esa,
d a n p e m b a n g u n a n k a w a s a n p e rd e sa a n s e rta tu g a s -tu g as p e m b a n tu a n .
 -5-

7. K ecam atan a d a la h p e ra n g k a t d a e ra h sebagai u n s u r p e la k sa n a

k ew ilay ah an p a d a tin g k a t k e c a m a ta n d alam penyelen g g araan
p e m e rin ta h a n d a e ra h , m e ru p a k a n w ilayah k e ija C am at.
8. C am at a d a la h pem im pin d a n k o o rd in ato r p en y elen g g araan p e m e rin ta h a n
di w ilayah k e ija k e c a m a ta n yang d a la m p e la k sa n a a n tu g a sn y a
m em peroleh p e lim p ah a n k ew en an g an p e m e rin ta h a n d a ri B u p a ti u n tu k
m en a n g an i seb ag ian u ru s a n otonom i d a e ra h d a n m en y elen g g arak an tu g a s
u m u m p e m e rin ta h a n .
9. D esa a d a la h k e s a tu a n m a s y a ra k a t h u k u m y an g m em iliki b a ta s -b a ta s
w ilayah y an g b erw en an g u n tu k m e n g a tu r d a n m e n g u ru s k e p en tin g an
m a s y a ra k a t se tem p at, b e rd a s a rk a n a s a l-u s u l d a n a d a t is tia d a t se te m p a t
y an g d iak u i d a n d ih o rm ati d a la m sistem P e m e rin ta h a n N egara K esatu an
R epublik Indonesia.
10. P e m e rin ta h a n D esa a d a la h penyelen g g araan u r u s a n p e m e rin ta h a n oleh
P e m erin tah D esa d a n BPD d a la m m e n g a tu r d a n m e n g u ru s k e p en tin g an
m a s y a ra k a t se tem p at, b e rd a s a rk a n a s a l-u s u l d a n a d a t is tia d a t se te m p a t
y an g d iak u i d a n d ih o rm ati d a la m sistem P e m e rin ta h a n N egara K e sa tu a n
R epublik Indonesia.
11. P em erin tah D esa a d a la h K epala D esa a ta u d ise b u t d en g an n a m a lain
d ib a n tu P eran g k a t D esa sebagai u n s u r p enyelenggara p e m e rin ta h a n desa.
12. B a d an P e rm u sy a w a ra ta n D esa yang s e la n ju tn y a d isin g k at BPD a ta u y an g
d ise b u t d e n g an n a m a lain a d a la h lem baga y a n g m e la k sa n a k a n fungsi
p e m e rin ta h a n y a n g an g g o ta n y a m e ru p a k a n w akil p e n d u d u k d e sa
b e rd a s a rk a n k eterw ak ilan w ilayah d a n d ite ta p k a n se c a ra dem o k ratis.
13. P em ilihan K epala D esa a d a la h p e la k sa n a a n k e d a u la ta n ra k y a t di d e sa
d a la m ra n g k a m em ilih k e p ala d e s a y ang b e rsifa t lan g su n g , u m u m , b eb as,
ra h a s ia , j u ju r d a n adil.
14. K epala D esa a d a la h P ejab at P e m erin tah D esa y an g m em p u n y ai w ew enang,
tu g a s d a n kew ajiban u n tu k m en y elen g g arak an ru m a h tan g g a D esan y a
d a n m e la k sa n a k a n tu g a s d ari P e m erin tah d a n P em erin tah D aerah.
15. P eran g k a t D esa a d a la h S ek retariat d e sa, p e la k sa n a k ew ilayahan d a n
p e la k sa n a tek n is.
16. P e la k sa n a H arian K epala D esa, yang se la n ju tn y a d is e b u t Plh K epala D esa,
a d a la h p e ra n g k a t d e s a y an g d ia n g k a t d e n g a n K e p u tu sa n k e p ala D esa
u n tu k m e la k sa n a k a n tu g a s d a n kew ajiban k e p ala d e sa, k a re n a k ep ala
d e s a b e rh a la n g a n te ta p a ta u b e rh a la n g a n se m en tara .
17. P em ilihan K epala D esa se c a ra se re n ta k a d a la h p em ilih an k ep ala D esa
y an g d ila k sa n a k a n p a d a h a ri yang sa m a d en g an m em p ertim b an g k a n
ju m ia h D esa d a n k e m a m p u a n b iay a pem ilihan.
18. M u sy aw arah D esa, y a n g se la n ju tn y a d ise b u t M usdes, a d a la h m u sy a w ara h
a n ta r a BPD, P e m erin tah D esa d a n U n su r M asy a rak a t yan g
d iselen g g arak an oleh BPD u n tu k m e la k sa n a k a n p em ilihan k e p a la D esa
a n ta rw a k tu .
19. P an itia P em ilihan K epala D esa di K ab u p aten , y an g se la n ju tn y a d isin g k at
PPKD di k a b u p a te n a d a la h p a n itia y ang d ib e n tu k B u p ati di d a e ra h d alam
m e n d u k u n g p e la k s a n a a n p em ilih an k ep ala Desa.
20. S u b K ep an itiaan di K ecam atan a d a la h p a n itia y an g d ib e n tu k B u p a ti y an g
m e la k sa n a k a n so sialisasi d a n e d u k a si protokol k e s e h a ta n se rta
m engaw asi p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n d a la m p em ilihan k ep ala D esa
d im a sa p an d em i Covid 19.
 -6-

21. P a n itia P em ilihan K epala D esa di D esa, y a n g se la n ju tn y a d isin g k at

PPKD di d e sa a d a la h p a n itia y an g d ib e n tu k oleh B a d an P e rm u sy a w ara tan
D esa d a la m m u sy a w ara h B ad an P e rm u sy a w a ra ta n D esa u n tu k
m en y elen g g arak an p ro se s p em ilih an k e p ala Desa.
22. S a tu a n P e rlin d u n g a n M asy arak at, y an g se la n ju tn y a d isin g k at S atlin m as,
a d a la h b e n tu k p e n g o rg a n isa sian m a sy a ra k a t y a n g d isia p k a n d a n d is u s u n
s e rta dibekali p e n g e ta h u a n d a n k ete ram p ila n di b id an g p e rlin d u n g a n
m a sy a ra k a t.
2 3 . T em p at P e m u n g u ta n S u a ra , yang s e la n ju tn y a d isin g k at TPS, a d a la h
te m p a t d ila k sa n a k a n n y a p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n su a ra .
24. B akal C alon K epala D esa a d a la h W arga N egara In d o n esia y an g
m e n g a ju k an diri u n tu k d ica lo n k an m enjadi k e p a la Desa.
25. C alon K epala D esa a d a la h b a k a l calon k e p ala d e sa y an g te la h d ite ta p k a n
oleh p a n itia p em ilihan k e p ala D esa di d e sa sebagai calon y a n g b e rh a k
dipilih m enjadi k ep ala Desa.
26. C alon K epala D esa T erpilih a d a la h calon k e p ala D esa y a n g m em peroleh
s u a r a te rb a n y a k d a la m p e la k s a n a a n P em ilihan K epala Desa.
27. P en jab at K epala D esa a d a la h Pegawai Negeri Sipil y an g d ia n g k a t oleh
p e ja b a t y ang b erw en an g u n tu k m e la k sa n a k a n tu g a s, h a k d a n w ew enang
s e rta kew ajiban K epala D esa d a la m k u ru n w a k tu te rte n tu .
2 8 . P e n jab a t a d a la h Pegaw ai Negeri Sipil di lingkungan P em erin tah .
29. Pegawai Negeri Sipil, yang se la n ju tn y a d isin g k a t PNS a d a la h w arga Negara
In d o n esia y an g m em e n u h i sy a ra t te rte n tu , d ia n g k a t sebagai pegaw ai
A p a ra tu r Sipil N egara se c a ra te ta p oleh P ejab at Pem bina K epegaw aian
u n tu k m e n d u d u k i ja b a ta n p e m e rin ta h a n .
30. T e n ta ra N asional Indoneisia, y a n g se la n ju tn y a d isin g k at TNI a d a la h n a m a
u n tu k a n g k a ta n b e rs e n ja ta d a ri n e g ara Indonesia.
31. K epolisian R epublik In d o n esia, y ang se la n ju tn y a d isin g k at Polri a d a la h
b a d a n y an g b e rtu g a s m em e lih a ra k e a m a n a n d a n k e te rtib a n um um .
32. L em baga K e m asy a ra k atan di D esa a ta u y an g d ise b u t d en g an n a m a lain ,
a d a la h lem baga y a n g d ib e n tu k oleh m a s y a ra k a t d e sa se su a i d en g an
k e b u tu h a n d a n m e ru p a k a n m itra p e m e rin ta h d e sa d alam m em b e rd a y a k an
m a sy a ra k a t.
33. U n s u r m a s y a ra k a t d e sa a d a la h tokoh m a sy a ra k a t, p erw ak ilan kelom pok
ta n i, p erw akilan kelom pok p engrajin, p erw ak ilan kelom pok p e re m p u a n ,
d a n p erw akilan kelom pok la in n y a se su a i k ondisi d e sa y a n g b e rsa n g k u ta n .
34. Tokoh m a s y a ra k a t d e sa , y an g se la n ju tn y a d ise b u t tokoh m a sy a ra k a t,
a d a la h tokoh a d a t, tokoh k e ag am aan , tokoh p en d id ik a n d a n tokoh
m a s y a ra k a t lainnya.
35. P e m ilih /h a k pilih a d a la h p e n d u d u k d e sa W arga N egara R epublik
In d o n esia y a n g telah m em e n u h i p e rsy a ra ta n u n tu k m e n g g u n a k a n h a k
pilih d a la m P em ilihan K epala Desa.
36. D aftar P e n d u d u k P otensial Pem ilih Pem ilihan a d a la h d a ta y an g d ise d ia k an
oleh P em erin tah D a era h b e risik a n d a ta p e n d u d u k p o ten sia l pem ilih b a ru
y an g diam bil d a ri d a ta b a s e k e p e n d u d u k a n .
37. D aftar Pem ilih S e m e n ta ra , y a n g se la n ju tn y a d isin g k at DPS, a d a la h d a fta r
pem ilih y an g d is u s u n b e rd a s a rk a n d a ta D aftar P e n d u d u k P otensial
Pem ilih te ra k h ir y an g telah d ip e rb a h a ru i d a n diteliti kem bali a ta s
k e b e n a ra n n y a s e rta d ita m b a h d en g an pem ilih b a ru .
 -7-

3 8 . D a fta r Pem ilih T a m b a h a n a d a la h d a fta r pem ilih yang d is u s u n b e rd a s a rk a n

u s u la n d a ri pem ilih b e rs a n g k u ta n d a n /a t a u m a s y a ra k a t d e sa k a re n a y an g
b e rs a n g k u ta n b elum te rd a fta r dalam D aftar Pem ilih S em en tara.
39. D aftar Pem ilih T etap, y a n g se la n ju tn y a d isin g k a t DPT, a d a la h d a fta r
pem ilih y an g te la h d ite ta p k a n oleh P a n itia Pem ilihan seb ag ai d a s a r
p e n e n tu a n id e n tita s pem ilih d a n j u m ia h pem ilih d alam pem ilih an K epala
D esa y an g terdiri d a ri D aftar Pem ilih S e m e n ta ra d a n D aftar Pemilih
T am b ah a n .
40. P e n d a fta ran b ak al calon kep ala Desa a d a la h ta h a p a n keg iatan yang
d ila k u k a n oleh p a n itia p em ilihan k ep ala D esa u n tu k m e n d a p a tk a n bak al
calon k ep ala Desa.
4 L P enelitian k elen g k ap an a d m in istra si b ak al calon k ep ala D esa a d alah
ta h a p a n k eg iatan y an g d ila k u k a n oleh P an itia P em ilihan u n tu k
m e n d a p a tk a n calon k e p ala D esa.
42. K am panye a d a la h s u a tu k eg ia tan y ang d ila k u k a n oleh C alon K epala D esa
u n tu k m ey a k in k an p a ra pem ilih dalam ra n g k a m e n d a p a tk a n d u k u n g a n
se b e s a r-b e sa rn y a d a ri pem ilih.
43. Seleksi ta m b a h a n a d a la h seleksi yang d ila k u k a n oleh P an itia Pem ilihan
K epala D esa di D esa a ta u P a n itia Pem ilihan K epala D esa te rh a d a p b ak al
calo n k e p ala D esa a p a b ila ju m ia h b a k a l calon k ep ala d e sa lebih d ari 5
(lima) orang.
44. M etode pem ilih an k e p ala d e sa se c a ra m a n u a l a d a la h p ro se d u r a ta u c a ra
y a n g d ila k u k a n ta n p a m e n g g u n a k a n p e ra n g k a t teknologi inform atika.
45. M etode pem ilih an k e p ala d e s a se c a ra elek tro n ik a d a la h p ro se d u r a ta u
c a ra y a n g d ila k u k a n d e n g an m e n g g u n a k a n p e ra n g k a t teknologi
in fo rm atik a d alam ta h a p a n p e n y u su n a n d a fta r h a k pilih, p e m u n g u ta n
s u a r a d a n p e n g h itu n g a n s u a ra p a d a pem ilih an k ep ala d esa.
46. Teknologi in fo rm a tik a a d a la h s u a tu te k n ik u n tu k m e n g u m p u lk an ,
m en y iap k an , m en y im p an , m em p ro ses, m en g u m u m k a n , m en g a n alisis d a n
a ta u m en y e b ark a n inform asi.
47. Tim T eknis Inti a d a la h tim yang d ite ta p k a n oleh B u p ati y an g
k e a n g g o ta a n n y a b e ra sa l d a ri P eran g k at D aerah te rk a it u n tu k m e m b a n tu
p a n itia pem ilih an K epala D esa d alam p e la k s a n a a n pem ilih an k e p ala d e sa
se c a ra elektronik.
48. S u ra t s u a r a a d a la h a la t u n tu k m em b erik an s u a ra b aik b e rb e n tu k k e rta s
m a u p u n elektronik.
49. S m a rt C ard a d a la h k a rtu y an g m am p u m enyim pan d a ta se ca ra
terin te g ra si d a n b ersifat elek tro n ik d a n te la h d id esain k h u s u s .
50. H ari a d a la h h a ri kalender.
51. B e n ca n a a lam a d a la h a d a la h s u a tu peristiw a a lam y an g m e n g a k ib atk an
d a m p a k b e s a r bagi p o p u lasi m a n u sia . Peristiw a alam d a p a t b e ru p a ban jir,
le tu s a n g u n u n g b erapi, gem pa bum i, tsu n a m i, ta n a h longsor, k ek erin g an ,
h u ja n es, gelom bang p a n a s , b a d a i tropis, d a n k e b a k a ra n liar.
52. B e n ca n a n o n alam a d a la h b e n c a n a y an g d ia k ib a tk a n oleh peristiw a a ta u
ra n g k a ia n peristiw a n o n a la m yang a n ta r a lain b e ru p a gagal teknologi,
gagal m o d e m isa si, epidem i, d a n w ab ah p enyakit.
53. A nggaran P e n d a p a ta n d a n B eianja D aerah , y an g se la n ju tn y a d isin g k at
APBD, a d a la h re n c a n a k e u a n g a n ta h u n a n P e m e rin ta h a n D aerah y an g
d ib a h a s d a n d ise tu ju i b e rs a m a oleh P em erin tah D aerah d a n DPRD, d a n
d ite ta p k a n d en g an P e ra tu ra n D aerah.
 -8-

54. A nggaran P e n d a p a ta n d a n B eianja D esa, y a n g se la n ju tn y a d ise b u t

APBDesa, a d a la h re n c a n a k e u a n g a n ta h u n a n p e m e rin ta h a n d e sa y an g
d ib a h a s d a n d ise tu ju i b e rs a m a oleh K epala D esa d en g an BPD, y an g
d ite ta p k a n d e n g an P e ra tu ra n Desa.
55. U n s u r p a n itia di k e c a m a ta n , a d a la h P a n itia P em ilihan K epala D esa di
K ab u p aten y an g w ilayah tu g a s n y a b e ra d a di w ilayah k e ca m a tan .
56. Kelompok Penyelenggara P e m u n g u ta n S u a ra , y an g se la n ju tn y a
d isin g k a t KPPS a d a la h kelom pok y an g d ib e n tu k oleh p a n itia p em ilih an
k e p ala D esa di d e s a u n tu k m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n s u a r a di te m p a t
p e m u n g u ta n su a ra .

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

P asal 2

M ak su d d ite ta p k a n p e ra tu ra n B u p ati ini y ak n i sebagai p ed o m an dalam

p e la k sa n a a n p ro se s P en calo n an , Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n K epala D esa.

Pasal 3

T u ju a n d ib e n tu k n y a p e ra tu ra n B u p ati ini u n tu k m em b erik an k e p a stia n

h u k u m d alam p ro se s P en calo n an , P em ilihan, P e n g a n g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n K epala Desa.

BAB III
RUANG LINGKUP

P asal 4

R uang lin g k u p d alam P e ra tu ra n B u p a ti ini m eliputi :

a. p em ilihan K epala D esa;
b. p e la k s a n a a n p em ilihan K epala Desa;
c. p em ilihan k ep ala D esa se c a ra E lektronik;
d. k e p a la D esa, BPD, P e ra n g k a t D esa, PNS, TNI d a n POLRI seb ag ai calo n
k e p ala Desa;
e. p e la k s a n a a n pem ilih an k e p ala D esa p a d a kondisi b e n c a n a n o n alam
Corona Virus D isease 2019;
f. p e n g a d u a n d a n p en y elesaian m asalah ;
g. p e n g a n g k a ta n d a n P elan tik an K epala D esa Terpilih;
h. p e m b e rh e n tia n k ep ala Desa;
i. pem b iayaan;
j. s a n k s i a d m in istrasi;
k. p e m b in a a n d a n p en g aw asan .
 -9-

BAB IV
PEMILIHAN KEPALA DESA

P asal 5

(1) P em ilihan k e p ala D esa d ila k u k a n se c a ra s e re n ta k 1 (satu) kali a ta u d a p a t

bergelom bang.
(2) P em ilihan k ep ala D esa 1 (satu) kali se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d ila k s a n a k a n se c a ra s e re n ta k d a la m s a tu h a ri y ang sa m a di se lu ru h
D aerah.
(3) P em ilihan k ep ala D esa se re n ta k a ta u bergelom bang se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), d ila k s a n a k a n paling re n d a h 1 (satu) kali d a n
p alin g tinggi 3 (tiga) kali d alam ja n g k a w a k tu 6 (enam) ta h u n .
(4) P em ilihan k ep ala D esa y a n g d ila k s a n a k a n se c a ra bergelom bang
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ite ta p k a n d e n g an K e p u tu san
B u p ati d e n g an m em p ertim b an g k an :
a. p engelom pokan w ak tu b e ra k h im y a m a s a ja b a ta n k ep ala D esa di
d a e ra h ;
b. k e m a m p u a n k e u a n g a n d a e ra h ; d a n /a t a u
c. k e te rse d ia a n Pegawai Negeri Sipil di lin g k u n g an p e m e rin ta h d a e ra h
y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n sebagai p e n ja b a t k ep ala D esa.

P asal 6

(1) B u p ati m em b e n tu k PPKD di K ab u p aten .

(2) PPKD di k a b u p a te n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m em p u n y ai
tu g a s :
a. m e re n c a n a k a n , m en g k o o rd in asik an d a n m enyelenggarakan se m u a
ta h a p a n p e la k sa n a a n pem ilih an di k a b u p a te n ;
b. m e la k u k a n bim b in g an te k n is p e la k s a n a a n p em ilihan k e p ala D esa
te rh a d a p PPKD di desa;
c. m e n e ta p k a n ju m ia h s u r a t s u a r a d a n k o ta k su a ra ;
d. m em fasilitasi p e n c e ta k a n s u r a t s u a r a d a n p e m b u a ta n k o tak s u a ra
s e rta p e rle n g k ap a n p em ilih an lainnya;
e. m en y a m p aik an s u r a t s u a r a d a n k o ta k s u a ra dan p e rle n g k ap a n
p em ilih an lain n y a k e p a d a p a n itia pem ilihan;
f. m em fasilitasi p e n y elesaian p e rm a s a la h a n pem ilih an k ep ala D esa di
k a b u p a te n ;
g. m e la k u k a n p e n g aw a sa n penyelen g g araan p em ilihan k e p ala D esa d a n
m ela p o rk a n s e rta m e m b u a t re k o m e n d asi k e p a d a b u p a ti; d a n
h. m ela k u k a n evalusi d a n p e la p o ran p e la k s a n a a n pem ilihan.
 -10-

BAB V
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA

B agian K esatu
U m um

P asal 7

P em ilihan K epala D esa d ila k s a n a k a n m elalui ta h a p a n :

a. p ersiap an ;
b. p en ca lo n a n ;
c. p e m u n g u ta n su a ra ; d a n
d. p e n e ta p a n .

B agian K edua
T a h a p a n P e rsia p an

P arag ra f 1
U m um

P asal 8

T a h a p a n p e rsia p a n p e la k sa n a a n p em ilihan k ep ala D esa se b a g a im a n a

d im a k su d d a la m P asal 7 h u r u f a terd iri dari:
a. p e m b e n tu k a n d a n p e la n tik a n /p e n g a m b ila n s u m p a h /ja n ji PPKD di D esa;
b. p e n e ta p a n pem ilih.

P a rag ra f 2
P e m b en tu k a n P a n itia P em ilihan K epala D esa

P asal 9

(1) BPD m e n g a d a k a n ra p a t b e rs a m a p e m e rin ta h d e sa d a n tokoh m a s y a ra k a t

u n tu k m em b e n tu k PPKD di d esa;
(2) Tokoh M asy a rak a t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) y a itu tokoh
k e ag a m a a n , tokoh a d a t, tokoh p en d id ik a n d a n tokoh m a s y a ra k a t lainnya;
(3) Tokoh m a s y a ra k a t lain n y a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) diw akili
oleh m a n ta n Anggota DPRD, m a n ta n K epala D esa, m a n ta n K epala D u su n
d a n m a n ta n K etua BPD;
(4) PPKD di d e sa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) terdiri d ari u n s u r
p e ra n g k a t d e sa, lem baga k e m a sy a ra k a ta n d esa, d a n tokoh m a s y a ra k a t
d e sa y an g b e rsifa t m an d iri d a n tid a k m em ihak;
(5) J u m la h p ersonil PPKD di d e sa d a ri m asin g -m a sin g d e sa, d a n
m asin g -m a sin g u n s u r se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4) paling re n d a h
5 (lima) o ran g d a n p aling tinggi 9 (sem bilan) orang;
(6) S u s u n a n PPKD di d e s a terd iri a ta s k e tu a m era n g k ap anggota, w akil k e tu a
m era n g k ap anggota, s e k re ta ris m era n g k ap a n g g o ta, b e n d a h a ra
m era n g k ap an g g o ta s e rta anggota;
(7) PPKD di d e sa se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ite ta p k a n d en g an
k e p u tu s a n BPD b e rd a s a rk a n h a sil m u sy a w a ra h d a n d isa m p a ik a n se c a ra
te rtu lis oleh BPD k e p a d a B u p a ti m elalui cam at.
 -11-

(8) PPKD di d e s a m e n e ta p k a n te m p a t/lo k a s i S ek retariat PPKD di d e s a paling

la m a 3 (tiga) h a ri se te la h PPKD di d e s a d ila n tik d a n diam bil su m p a h n y a
d e n g an B erita A cara P e n e ta p a n S e k re ta ria t d a n d ik e ta h u i BPD.

P asal 10

PPKD di d e sa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 9 a y a t (6) se la n ju tn y a

diam bil s u m p a h n y a /ja n ji oleh BPD d a n d isa k sik a n oleh k e p ala D esa, u n s u r
m a s y a ra k a t p aling la m b a t 2 (dua) h a ri se te la h d ite ta p k a n oleh BPD.

P a rag ra f 3
T ugas P a n itia Pem ilihan K epala D esa

P asal 11

(1) PPKD di d e sa se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 9 m em p u n y ai tu g a s

seb ag ai b erik u t:
a. m e re n c a n a k a n , m en g k o o rd in asik an , m en y elen g g arak an , m engaw asi
d a n m en g en d alik an se m u a ta h a p a n p e la k s a n a a n pem ilihan;
b. m e re n c a n a k a n d a n m e n g a ju k a n biay a pem ilih an k e p a d a B up ati
m elalui cam at;
c. m e la k u k a n p e n d a fta ra n d a n p e n e ta p a n pem ilih;
d. m e n g a d a k a n p e n ja rin g a n d a n p e n y arin g an b ak al calon k ep ala Desa;
e. m e n e ta p k a n calon y an g te la h m em e n u h i p e rsy a ra ta n ;
f. m e n e ta p k a n ta ta c a ra p e la k sa n a a n pem ilihan;
g. m e n e ta p k a n ta ta c a ra p e la k s a n a a n kam panye;
h . m em fasilitasi p e n y ed iaa n p e ra la ta n , p e rlen g k ap an d a n tem p a t
p e m u n g u ta n su a ra ;
i. m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n su a ra ;
j. m e n e ta p k a n h a sil re k a p itu la si p e n g h itu n g a n s u a ra dan
m e n g u m u m k a n h a sil pem ilihan;
k. m e n e ta p k a n calon K epala D esa terpilih;
l. m e la k u k a n ev alu asi d a n p e la p o ran p e la k s a n a a n pem ilihan;
m. m e n e ta p k a n p e la k sa n a a n k a m p an y e se su a i kondisi w ilayah d e sa
m asing-m asing;
n . m e m b u a t/m e n y ia p k a n TPS;
o. m em b e n tu k KPPS.

(2) P an itia p em ilih an b ersifat m an d iri d a n tid a k m em ihak.

P a rag ra f 4
P e m b erh e n tia n P a n itia P em ilihan K epala D esa
P asal 12

(1) PPKD di d e s a d a p a t b e rh e n ti, k are n a :

a. m eninggal d u n ia;
b. a ta s p e rm in ta a n sendiri; d a n
c. d ib e rh e n tik a n .

%
 -12-

(2) P e m b erh en tian PPKD di d e sa y an g d ib e rh e n tik a n se b a g a im a n a d im a k su d

p a d a a y a t (1) h u r u f c, d ila k u k a n d alam hal:
a. tid a k b e rsik a p n e tra l d a n m em ih ak k e p a d a sa la h s a tu b ak al calon
k ep ala d e sa a ta u calo n k ep ala desa;
b. tid a k m e la k sa n a k a n tu g as d a n kew ajiban se c a ra b e rk e la n ju ta n a ta u
b e rh a la n g a n tetap ;
c. te rlib a t tin d a k p id a n a d en g an a n c a m a n h u k u m a n paling k u ra n g
5 (lima) ta h u n ; d a n
d. m e n d a fta rk a n diri seb ag ai b ak al calon k e p ala desa.
(3) P e m b erh e n tia n PPKD di d e sa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2),
d ila k sa n a k a n m elalui m u sy a w a ra h BPD y an g h a siln y a d itu a n g k a n dalam
B erita Acara.
(4) D alam h a l te rd a p a t PPKD di d e s a d ib e rh e n tik a n se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1), m a k a PPKD di d e sa y an g d ib e rh e n tik a n diganti.
(5) P en g g an tian PPKD di d e s a y an g d ib e rh e n tik a n se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (4) d ila k s a n a k a n b e rd a sa rk a n h a sil m u sy a w a ra h BPD den g an
p e rtim b a n g a n PPKD di d e sa d a n d ite ta p k a n d e n g an K e p u tu sa n BPD.
(6) B e rd a sa rk a n K e p u tu sa n BPD se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5),
K etua BPD m e la k sa n a k a n p en g am b ilan su m p a h .

P arag raf 5
P e n e ta p a n P em bagian W ilayah Pem ilihan d a n TPS

P asal 13

(1) PPKD d e s a m e la k u k a n m u sy a w a ra h u n tu k m em b ah as:

a. p e n e ta p a n p em b ag ian w ilayah p em ilihan; d a n
b. p e n e ta p a n TPS.
(2) H asil m u sy a w a ra h se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d itu a n g k a n
d a la m B erita A cara d a n m en jad i p edom an PPKD di d e sa d alam p e n e ta p a n
p em bagian w ilayah pem ilih an d a n TPS.
(3) P e n e ta p a n pem bagian w ilayah se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d a p a t d ite ta p k a n m e n u ru t w ilayah d u s u n , g a b u n g a n d u s u n , R u k u n
W arga a ta u g a b u n g a n R u k u n W arga, R u k u n T etangga a ta u g a b u n g an
R u k u n T etangga d e n g an m e m p e rtim b an g k a n p e rk ira a n p e m e ra ta a n
j u m ia h h a k pilih.

P asal 14

P e n etap an TPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a Pasal 13 a y a t (1) h u r u f b>

m e m p e rtim b an g k a n h a l-h a l seb ag ai berik u t:
a. k o n disi geografis desa;
b. ju m la h p e n d u d u k ;
c. d u r a s i/w a k tu p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra ;
d. k e te rse d ia a n lokasi TPS; d a n
e. k e b u tu h a n lainnya.
 -13-

Pasal 15

(1) D alam h a l TPS telah d ite ta p k a n se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 14,

a ta s p e rtim b a n g a n ju m ia h TPS s e rta ju m la h p erso n il PPKD di d e sa, K etua
PPKD di d e s a m e n e ta p k a n KPPS b e rd a sa rk a n m u sy a w a ra h PPKD di Desa.
(2) KPPS se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ite ta p k a n d en g an K ep u tu san
PPKD di desa.
(3) KPPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), m e m e n u h i sy a ra t
seb ag ai b e r i k u t :
a. b e ru m u r paling re n d a h 17 (tu ju h belas) ta h u n d a n a ta u s u d a h /p e m a h
m en ik ah ;
b. berdom isili di w ilayah k e ija KPPS; d a n
c. te rd a fta r sebagai pem ilih.
(4) KPPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) d ite ta p k a n d e n g an ju m la h
p e rso n a lia ganjil p aling re n d a h 5 (lima) o ran g d a n p aling tinggi 7 (tujuh)
o ran g p e r TPS, d en g an s u s u n a n k e p a n itia a n sebagai berikut:
a. 1 (satu) o ran g K etua m era n g k ap anggota;
b. 1 (satu) o ran g w akil k e tu a m era n g k ap anggota; d a n
c. p aling re n d a h 3 (tiga) o ran g d a n p aling tinggi 5 (lima) o ran g anggota.
(5) T u g as KPPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4) sebagai berik u t:
a. m en g u m u m k an d a n m e m p u b lik a sik a n d a fta r pem ilih te ta p di TPS;
b. m e n y e ra h k a n DPT k e p a d a sa k si p e se rta pem ilih an y an g hadir;
c. m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n d a n p e rh itu n g a n s u a ra di TPS;
d. m e m b u a t b e rita a c a ra p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n su a ra ;
e. m en y a m p aik an d e n g an seg era te m u a n d a n lap o ra n y an g d isa m p a ik a n
oleh sa k si, p e se rta pem ilih an d a n m a s y a ra k a t k e p ad a p an itia
p em ilihan k ep ala D esa di d e s a p a d a h a ri p e m u n g u ta n su a ra ;
f. m enjaga k e a m a n a n d a n k e u tu h a n k o tak s u a ra p a d a s a a t p e m u n g u ta n
s u a ra d a n p a d a s a a t p e n g h itu n g a n s u a ra se rta se la n ju tn y a k o tak
s u a r a disegel;
g. m e n y e ra h k a n h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra k e p a d a PPKD di desa;
h. m e n y e ra h k a n k o ta k s u a r a y an g berisi s u r a t s u a ra k e p a d a PPKD di
d e sa y an g berisi b e rita a c a ra p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra
d a la m k e a d a a n tersegel; d a n
i. m e la k sa n a k a n tu g a s lain d ari PPKD di d e sa y an g b e rk a ita n d en g an
p en y elen g g araan p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n su a ra .

P asal 16

(1) U n tu k m enjaga k e te n te ra m a n , k e te rtib a n d a n k e a m a n a n di lokasi TPS,

PPKD di d e s a m e n u g a sk a n u n s u r S a tlin m a s p aling re n d a h 2 (dua) oran g
setia p TPS d e n g an s u r a t tu g a s d a ri k e tu a PPKD di desa.

(2) Selain S a tlin m a s se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) PPKD di d e sa

d a p a t m em in ta b a n tu a n k e p a d a K epolisian R esor/K epolisian Sektor,
K om ando D istrik M iliter/K om ando Rayon Militer d a n S a tu a n Polisi
Pam ong Praja.
 -14-

P a rag ra f 6
P e n e ta p a n Pem ilih

P asal 17

(1) Pem ilih y an g m e n g g u n a k a n h a k pilih, h a r u s te rd a fta r sebagai pem ilih

(2) Pem ilih se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h a r u s m e m e n u h i syarat:
a. p e n d u d u k d e sa y an g p a d a h a ri p e m u n g u ta n s u a ra p em ilihan kep ala
d e sa s u d a h b e ru m u r 17 ta h u n a ta u s u d a h /p e r n a h m en ik ah yang
d ite ta p k a n sebagai pem ilih;
b. n y a ta tid a k terg an g g u jiw a /in g a ta n n y a ;
c. tid a k se d a n g d ic a b u t h a k pilih n y a b e rd a s a rk a n p u tu s a n pengad ilan
y a n g te la h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap ;
d. berdom isili di d e sa s e k u ra n g -k u ra n g n y a 6 (enam) b u la n sebelu m
d is a h k a n n y a d a fta r pem ilih se m e n ta ra y an g d ib u k tik a n d en g an
K artu T an d a P e n d u d u k a ta u s u r a t k e te ra n g a n p e n d u d u k d a ri p e ja b at
y an g berw enang.
(3) Pem ilih y an g telah te rd a fta r d alam d a fta r pem ilih te m y a ta tid a k lagi
m em e n u h i sy a ra t se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (2), tid a k d a p a t
m en g g u n a k an h a k m em ilih.

P asal 18

(1) D alam m e n e n tu k a n p e m ilih /h a k pilih y a n g m em e n u h i p e rsy a ra ta n

se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 17 a y a t (1), PPKD di d e sa
m e n g g u n a k a n D aftar P e n d u d u k P otensial Pem ilih P em ilihan y an g
b e ra sa l d ari d a ta b a se k e p e n d u d u k a n p a d a D in as K e p e n d u d u k a n d a n
P e n c a ta ta n Sipil.
(2) D aftar P e n d u d u k P otensial Pem ilih P em ilihan se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1) d is e ra h k a n oleh D in as K e p en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil
m elalui DPMD a ta s n a m a P e m erin tah D aerah k e p a d a PPKD di d esa;
(3) B e rd a sa rk a n D aftar P e n d u d u k P otensial Pem ilih Pem ilihan se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (2), PPKD di d e sa m e la k u k a n validasi d a n
p e m u ta k h ira n .
(4) V alidasi d a n p e m u ta k h ira n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3),
d ila k u k a n k aren a:
a. m e m e n u h i sy a ra t u s ia pem ilih, y an g sa m p ai d e n g an h a ri d a n tanggal
p e m u n g u ta n s u a r a p em ilih an s u d a h b e ru m u r 17 (tu ju h belas) ta h u n ;
b. b elum b e ru m u r 17 (tu ju h belas) ta h u n te ta p i s u d a h /p e m a h m en ik ah
y an g d ib u k tik a n d e n g an S u ra t K eterangan d a ri K etua R u k u n T etangga
setem p at;
c. te la h m eninggal d u n ia;
d. p in d a h ke d e sa lain d a n te la h te rd a fta r se c a ra sa h p a d a d e sa te rse b u t;
a ta u
e. b elum terd a fta r.
(5) P e la k sa n a a n validasi d a n p e m u ta k h ira n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (3) d ila k s a n a k a n paling lam a 14 (em pat belas) h a ri d a n h a siln y a
d ite ta p k a n d alam DPS.
 -15-

Pasal 19

(1) DPS se b ag a im a n a d im a k su d d a la m P asal 18 a y a t (5) d is u s u n b e rd a sa rk a n

K artu K eluarga d e n g an m e n c a n tu m k a n Nom or In d u k K e p en d u d u k a n
se su a i R u k u n T e ta n g g a /R u k u n W arga.
(2) DPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) d ite ta p k a n d a n d ita n d a ta n g a n i
oleh K etua d a n S e k re ta ris PPKD di desa.
(3) S etelah d ite ta p k a n d a n d ita n d a ta n g a n i se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t
(2), DPS d iu m u m k a n di k a n to r d e sa d a n di te m p a t stra te g is lain n y a d alam
ja n g k a w a k tu 3 (tiga) h ari.

Pasal 20

(1) D alam ja n g k a w ak tu se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 19 a y a t (3),

p e m ilih /h a k pilih a ta u a n g g o ta k e lu a rg a d a p a t m e n g a ju k an u su l
p e rb a ik a n m engenai p e n u lisa n n a m a d a n / a t a u id e n tita s lain n y a k ep ad a
PPKD di d e sa m elalui K etua R u k u n T etangga d a n K etua R ukun W arga;
(2) Selain u s u l p e rb a ik a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1),
p e m ilih /h a k pilih a ta u a n g g o ta k e lu arg a d a p a t m em b erik an inform asi
y an g m eliputi:
a. p e m ilih /h a k pilih y an g te rd a fta r s u d a h m eninggal d u n ia;
b. p e m ilih /h a k pilih te rd a fta r ganda;
c. p e m ilih /h a k pilih y an g te rd a fta r teta p i tid a k m e m e n u h i sy a ra t sebag ai
p e m ilih /h a k pilih; d a n /a t a u
d. p e m ilih /h a k pilih s u d a h tid a k berdom isili di d e sa te rs e b u t a ta u p in d a h
ke d e sa /w ila y a h lain;
e. P e m ilih /h a k pilih y an g s u d a h m en ik ah d ib aw ah u m u r 17 ta h u n .
(3) D alam h a l u su l p e rb a ik a n d a n inform asi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) d a n a y a t (2) d iterim a, m a k a PPKD di d e sa m ela k u k a n p e rb a ik an
DPS se lam a 3 (tiga) hari.

P asal 21

(1) D alam h a l te rd a p a t p e m ilih /h a k pilih y an g b elu m terd a fta r, m a k a pem ilih

y an g b elum te rd a fta r a ta u a n g g o ta k e lu a rg a se c a ra a k tif m ela p o rk a n
k e p a d a PPKD di d e s a m elalui K etua R u k u n T etangga d a n K etua
R u k u n W arga.
(2) P e m ilih /h a k pilih y a n g b elu m te rd a fta r se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t
(1) d ic a ta t sebagai pem ilih ta m b a h a n oleh PPKD di desa.
(3) P e n c a ta ta n d a ta pem ilih ta m b a h a n se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
d ila k sa n a k a n p aling la m b a t 3 (tiga) hari.
(4) D aftar Pem ilih T a m b a h a n se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
d iu m u m k a n oleh PPKD di d e sa di k a n to r d e s a d a n te m p a t stra te g is
lain n y a se lam a 3 (tiga) h a ri te rh itu n g sejak b e ra k h im y a w ak tu
p e n y u s u n a n d a fta r pem ilih ta m b a h a n .
 -16-

P arag raf 7
P e n e ta p a n DPT

P asal 22

PPKD di d e sa m e n e ta p k a n d a n m e n g u m u m k a n DPS y an g s u d a h diperbaik i

d a n d a fta r pem ilih ta m b a h a n seb ag ai DPT.

P asal 23

(1) DPT se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 22, d iu m u m k a n di te m p a t

stra te g is di d e s a u n tu k d ik e ta h u i m a s y a ra k a t
(2) J a n g k a w a k tu p e n g u m u m a n DPT se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1),
se lam a 3 (tiga) h a ri te rh itu n g se jak b e ra k h im y a ja n g k a w ak tu
p e n y u s u n a n DPT.
(3) U n tu k k e p e rlu a n p e m u n g u ta n s u a ra di TPS, p e n itia pem ilih an m e n y u su n
S a lin a n DPT u n tu k TPS.
(4) J u m la h pem ilih d a la m DPT d ig u n a k a n sebagai b a h a n p e n y u su n a n
k e b u tu h a n s u r a t s u a r a d a n p e rle n g k ap a n pem ilihan.

P asal 24

DPT y an g s u d a h d isa h k a n oleh PPKD di d e sa tid a k d a p a t d iu b a h , kecu ali a d a

pem ilih m eninggal d u n ia , p a n itia pem ilih an m e m b u b u h k a n c a ta ta n d alam
d a fta r pem ilih te ta p p a d a kolom k e te ra n g a n “m eninggal d u n ia ”.

B agian Ketiga
P en calo n an

P arag ra f 1
P e n g u m u m a n d a n P e n d a fta ra n Calon

P asal 25

(1) PPKD di d e sa m en g u m u m k a n d a n m en erim a p e n d a fta ra n b ak al calon

k e p ala d e sa y ang d ila k s a n a k a n se c a ra te rtu lis d a la m ja n g k a w ak tu
9 (sem bilan) hari.
(2) P en g u m u m a n d a n p e n d a fta ra n b a k a l calon k e p ala d e sa se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1) d iu m u m k a n di te m p a t/lo k a s i y an g stra te g is d a n
d a p a t d ib ac a oleh m a s y a ra k a t lu as.
(3) P en g u m u m a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), paling sedikit
m e m u a t b a ta s w a k tu p e n d a fta ra n , p e rs y a ra ta n b a k a l calon k ep ala D esa,
p e rs y a ra ta n a d m in istra si b ak al calon k e p ala D esa, d a n ta h a p a n
jad w al pem ilihan.
(4) B a ta s w ak tu p e n y e ra h a n p e rs y a ra ta n a d m in istra si b a k al calon kep ala
D esa k e p a d a PPKD di d e s a paling la m b a t p a d a s a a t p e n u tu p a n
p e n d a fta ra n .
(5) P e n u tu p a n p e n d a fta ra n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4) b e ra k h ir
p a d a p u k u l 2 4 .0 0 W aktu In d o n esia T engah y a n g d itu a n g k a n dalam
b e rita a ca ra.
 -17-

Pasal 26

C alon k e p ala D esa w ajib m e m e n u h i s y a r a t :

a. w arga n e g a ra R epublik Indonesia;
b. b e rtak w a k e p a d a T u h a n Yang M aha E sa;
c. m em egang te g u h d a n m en g a m alk an P an casila, m e la k sa n a k a n U ndang-
U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945, se rta
m e m p e rta h a n k a n d a n m em e lih a ra k e u tu h a n N egara K e sa tu a n R epublik
In d o n esia d a n B h in n e k a T unggal Ika;
d. b erp e n d id ik a n paling re n d a h ta m a t sek o lah m en en g ah p e rta m a a ta u
sed erajat;
e. b e ru sia p aling re n d a h 25 (d u a p u lu h lima) ta h u n p a d a s a a t m en d aftar;
f. b e rsed ia d icalo n k an m enjadi k e p ala D esa;
g. tid a k se d a n g m en ja la n i h u k u m a n p id a n a p en jara;
h . tid a k p e m a h d ija tu h i p id a n a p e n ja ra b e rd a s a rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y an g
te la h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m te ta p k a re n a m ela k u k a n tin d a k
p id an a y an g d ia n c a m d e n g an p id a n a p e n ja ra p aling sin g k a t 5 (lima) ta h u n
a ta u lebih, kecu ali 5 (lima) ta h u n setelah selesai m en jalan i p id a n a p e n ja ra
d a n m e n g u m u m k a n se c a ra j u ju r d a n te rb u k a k e p a d a p u b lik b ah w a y an g
b e rs a n g k u ta n p e m a h d ip id a n a se rta b u k a n sebagai p elak u k e ja h a ta n
b eru lan g -u lan g ;
i. tid a k se d a n g d ic a b u t h a k p ilih n y a se su a i d e n g an p u tu s a n p en g ad ilan y an g
telah m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap ;
j. s e h a t ja s m a n i d a n ro h an i;
k. tid a k te rlib a t p e n y a la h g u n a a n n ark o b a;
l. b e rk e la k u a n baik y a n g d ib u k tik a n d e n g an S u ra t K eterangan C a ta ta n
K epolisian setem p at;
m. tid a k p e m a h m e n ja b a t sebagai K epala D esa selam a 3 (tiga) k ali m a s a
ja b a ta n se c a ra b e rtu r u t- tu r u t a ta u tid a k se c a ra b e rtu ru t-tu ru t;
n. tid a k m enjadi p e n g u ru s d a n a ta u anggota p a rta i politik;
o. bagi PNS h a r u s m e n d a p a tk a n s u r a t izin d a ri p e ja b a t p em b in a kepegaw aian;
p. bagi an g g o ta TNI d a n pegaw ai B a d a n U sa h a Milik N e g a ra /B a d a n U sah a
Milik D aerah h a r u s m e n d a p a tk a n s u r a t izin d a ri a ta s a n n y a a ta u se su a i
k e te n tu a n p e ru n d a n g -u n d a n g a n p a d a in stitu sin y a ;
q. bagi p e ra n g k a t d e sa h a ru s m e n d a p a tk a n s u r a t c u ti d a ri a ta s a n n y a a ta u
p e ja b a t y an g berw enang;
r. bagi PNS, K epala D esa, P e ran g k a t D esa, an g g o ta BPD, P e n g u ru s L em baga
K e m asy a ra k atan D esa d a n M a sy a rak a t y a n g m e n ja b a t/a ta u p e m a h
m e n ja b a t sebagai Tim P e la k sa n a K egiatan s e rta yang p e m a h a ta u sebagai
p e la k sa n a proyek h a r u s m e n d a p a tk a n s u r a t k e te ran g a n b e b a s te m u a n d ari
In sp e k to ra t K abupaten;
s. bagi k ep ala d e s a y an g te la h d ite ta p k a n sebagai b ak al calon k e p ala D esa
w ajib m e n g a ju k a n p e rm o h o n a n c u ti k e p a d a B u p ati sam p ai den g an
selesain y a p e la k sa n a a n p e n e ta p a n calon terpilih;
t. s u r a t p e m y a ta a n b e rm a te ra i a k a n k e b e n a ra n p e rs y a ra ta n a d m in istrasi;
u . bagi a n g g o ta BPD m e la m p irk an s u r a t p e n g u n d u ra n diri sebagai angg o ta
BPD; d a n
v. bagi a n g g o ta Polri m e la m p irk an s u r a t p e n g u n d u ra n diri sebagai
an g g o ta Polri.
 -18-

P arag raf 2
P e rsy a ra ta n A dm inistrasi B akal C alon K epala D esa

Pasal 27

(1) B ak al calon k ep ala D esa m en y a m p aik an s u r a t p e rm o h o n a n y an g d itu lis

ta n g a n di a ta s k e rta s b e rm a te ra i k e p a d a k e tu a PPKD di d e s a d e n g an
m elam p irk an :
a. s u r a t p e m y a ta a n b e rtaq w a k e p ad a T u h a n Yang M aha E sa;
b. s u r a t p e m y a ta a n se tia te rh a d a p P an c asila d a n U ndan g -U n d an g D asar
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945;
c. foto copy ijazah y an g dim iliki d a n dilegalisir oleh p e ja b a t y an g
berw enang;
d. foto copy k a rtu ta n d a p e n d u d u k d a n k a rtu k e lu a rg a y ang dilegalisir
oleh p e ja b a t y ang berw enang;
e. foto copy a k ta k e la h ira n y a n g dilegalisir oleh p e ja b a t y an g berw enang;
f. s u r a t k e te ra n g a n s e h a t ja s m a n i, ro h a n i d a n b e b a s n a rk o tik a , o b a t-o b a t
te rla ra n g d a n z a t ad itif lain n y a dari d o k ter p e m e rin ta h ;
g. s u r a t k e te ra n g a n tid a k p e m a h d ih u k u m k a re n a m e la k u k a n tin d a k
p id a n a k e ja h a ta n d e n g an h u k u m a n p aling sin g k a t 5 (lima) ta h u n d ari
P engadilan Negeri;
h . s u r a t k e te ra n g a n tid a k d ic a b u t h a k pilih n y a se su a i d e n g an k e p u tu s a n
p en g ad ilan y an g m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap;
i. d a fta r riw ayat h id u p d a n riw ayat p ek erjaan ;
j. s u r a t izin d a ri p e ja b a t y a n g b erw enang d a n a ta u se su a i p e ra tu ra n y an g
b erla k u p a d a in s titu s in y a bagi PNS, an g g o ta TNI d a n pegaw ai B a d an
U sa h a Milik N e g a ra /B a d a n U sa h a Milik D aerah;
k. s u r a t k e te ra n g a n b e b a s te m u a n d a ri In sp e k to ra t K ab u p aten bagi PNS,
K epala D esa, P eran g k a t D esa, an g g o ta BPD, P e n g u ru s L em baga
K e m asy a ra k atan D esa d a n M asy arak at y an g m e n ja b a t a ta u p e m a h
m e n ja b a t sebagai Tim P e la k sa n a K egiatan s e rta p e la k s a n a proyek a ta u
bagi y ang p e m a h sebagai p e la k sa n a proyek;
l. s u r a t p e n g u n d u ra n diri seb ag ai anggota BPD bagi an g g o ta BPD;
m . s u r a t c u ti bagi p e ra n g k a t d e sa d ari a ta s a n n y a a ta u p e ja b a t yang
berw enang;
n. p a s foto te rb a ru y a n g ju m ia h d a n u k u ra n n y a d ite n tu k a n oleh p a n itia
pem ilihan;
o. s u r a t p e m y a ta a n sa n g g u p b e rte m p a t tinggal di d e sa y an g
b e rs a n g k u ta n k e tik a terpilih;
p. s u r a t p e m y a ta a n tid a k m e n g u n d u rk a n diri a p a b ila te la h d ite ta p k a n
m en jad i calon y an g b e rh a k dipilih;
q. s u r a t p e m y a ta a n tid a k m enjadi p e n g u ru s d a n a ta u an g g o ta p a rta i
Politik;
r. d alam h a l b ak al calon k e p ala D esa p e rn a h m enjadi p e n g u ru s d a n a ta u
an g g o ta p a rta i politik, h a r u s m elam p irk an s u r a t p e m y a ta a n
p e n g u n d u ra n diri d ari p e n g u ru s d a n an g g o ta p a rta i politik, d en g an
d ib u k tik a n s u r a t p e m b e rh e n tia n sebagai p e n g u ru s d a n a ta u anggota
p a rta i politik dari p e n g u ru s p a rta i politik y a n g berw enang;
 -19-

s. n a s k a h te rtu lis visi d a n m isi s e rta program k eija;

t. s u r a t p e m y a ta a n m e n g u n d u rk a n diri sebagai an g g o ta TNI setelah
d ite ta p k a n sebagai k e p ala D esa oleh B upati;
u . s u r a t p e n g u n d u ra n diri seb ag ai an g g o ta Polri bagi a n g g o ta Polri;
v. S u ra t K eterangan C a ta ta n K epolisian d a ri w ilayah dom isili;
w. s u r a t p e m y a ta a n w ajib m en y a m p aik an lap o ra n h a rta k ek ay a an k e p ad a
B u p ati d a n BPD se la m b a t-la m b a tn y a 7 (tujuh) h ari setelah p e n e ta p a n
calo n k e p ala D esa terpilih.

(2) P e rsy a ra ta n a d m in istra si b a k a l calon k e p ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d

p a d a a y a t (1) d ib u a t se b a n y a k 3 (tiga) ran g k ap .

(3) P e rsy a ra ta n a d m in istra s i se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ib u a t

d e n g a n se b e n a r-b e n a m y a oleh calon d a n diperoleh se su a i d e n g an
k e te n tu a n /m e k a n is m e .

P arag raf 3
P enelitian K elengkapan P e rsy a ra ta n A dm inistrasi

P asal 28

(1) PPKD di d e s a m e la k u k a n p en elitian te rh a d a p p e rs y a ra ta n b a k a l calon

k ep ala D esa m eliputi p en elitian k elen g k ap an d a n k e a b s a h a n a d m in istra si
p e n calo n an .
(2) PPKD di d e s a m en g u m u m k a n h a sil p en elitian se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1), k e p a d a m a s y a ra k a t u n tu k m em peroleh m a su k a n .
(3) M a su k a n m a s y a ra k a t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), w ajib
d ip ro se s d a n d itin d a k la n ju ti PPKD di desa.
(4) Penelitian p e rs y a ra ta n a d m in istra si b ak al c alo n k ep ala d e s a d ila k sa n a k a n
d alam ja n g k a w a k tu se lam a 14 (em pat belas) h a ri sejak d itu tu p n y a
p e n d a fta ra n .
(5) P enelitian p e rs y a ra ta n a d m in istra s i se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4)
m eliputi:
a. p en elitian k elen g k ap an p e rs y a ra ta n a d m in istra si;
b. verifikasi; d a n
c. klarifikasi.
(6) P enelitian k ele n g k ap a n p e rs y a ra ta n a d m in istra s i se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (5) h u r u f a , d ila k u k a n u n tu k m e n g e tah u i kelen g k ap an
p e rs y a ra ta n a d m in istra si.
(7) V erifikasi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5) h u r u f b, d ila k u k a n u n tu k
m e m a stik a n k e se s u a ia n te rh a d a p k e a b s a h a n k elen g k ap an p e rs y a ra ta n
a d m in istra s i a n ta r a sa lin a n /fo to k o p i d e n g an aslin y a.
(8) D alam h a l h a sil verifikasi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (7) te rd a p a t
p e rs y a ra ta n b ak al calon k e p ala D esa y an g m era g u k an k e a b sa h a n n y a ,
m a k a PPKD di d e sa m e la k u k a n k larifikasi k e p a d a in s ta n s i d a n /a t a u d in a s
b erw en an g y an g m e n e rb itk a n d a n /a t a u m e n a n d a ta n g a n i d o k u m en
p e rs y a ra ta n a d m in istra s i d e n g an m em in ta s u r a t k e te ra n g a n se c a ra
te rtu lis y an g d a p a t d ip ertan g g u n g ja w a b k an .
 -20-

Pasal 29
(1) D alam h a l h a sil p en elitian p e rs y a ra ta n a d m in istra s i se b ag a im a n a
d im a k su d d a la m P asal 28 a y a t (4) te rd a p a t k e k u ra n g a n a ta u k e a b sa h a n
b e rk a s p e rs y a ra ta n , m a k a PPKD di d e sa m em in ta u n tu k m elengkapi
b e rk a s k ele n g k ap a n se c a ra te rtu lis k e p a d a b ak al calon k ep ala desa.
(2) P e rm in ta an PPKD di d e s a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h a r u s
dilengkapi d en g an p e m y a ta a n k e se d ia a n m em e n u h i k e k u ra n g a n b e rk a s
p e rs y a ra ta n d ari b a k al calon k ep ala D esa p a d a s a a t seb elu m b e ra k h im y a
w a k tu p en elitian.
(3) D alam h a l p e rm in ta a n k ele n g k ap a n b e rk a s se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (2) tid a k dilengkapi oleh b ak al calon k e p ala D esa, m a k a PPKD di d e sa
m e n y a ta k a n b ak al calon k e p ala D esa te rs e b u t tid a k lolos a d m in istra si
y a n g d itu a n g k a n d a la m b e rita a c a ra .
(4) B akal calon k ep ala D esa y an g m e m e n u h i p e rs y a ra ta n a d m in istra si
d itu a n g k a n d a la m b e rita a c a ra .

Pasal 30

(1) A pabila b a k a l calon k e p ala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n

se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 27 lebih d a ri 5 (lima) calon m a k a
PPKD di d e s a m e la k u k a n seleksi ta m b a h a n .
(2) Seleksi ta m b a h a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) den g an
m enggunakan k rite ria y a itu p en g alam a n b ekerja di lem baga
p e m e rin ta h a n , tin g k a t p e n d id ik a n d a n u sia.
(3) K riteria seleksi ta m b a h a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) d ih itu n g
d e n g an m en g g u n a k an bobot nilai sebagai berik u t:
a. p en g alam a n b e k e ija di lem baga p e m e rin ta h a n d en g an bobot 30%
(Tiga p u lu h p e r se ra tu s), d e n g an tin g k a ta n nilai sebagai berik u t:
1. tid a k m em iliki p e n g alam a n b e k eija, d e n g an nilai 0%
2. p en g alam a n b e k e ija d a ri 1 s / d 5 ta h u n nilai 10%
3. p en g alam a n b e k e ija d ari 5 s / d 10 ta h u n n ilai 15%
4. p en g alam a n b e k eija d a ri 10 s / d 15 ta h u n nilai 20%
5. p en g alam a n b e k e ija d a ri 15 s / d 20 ta h u n nilai 25%
6. p en g alam an b e k e ija di a ta s 20 ta h u n n ilai 30%
b. lem baga p e m e rin ta h a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f a yaitu:
a) BPD;
b) P em erin tah D esa, P em erin tah K a b u p a te n /k o ta a ta u P em erin tah
Provinsi;
c) K ern en terian / L em baga N egara lainnya; a ta u
d) D ew an Perw akilan R akyat, D ew an Perw akilan D aerah a ta u Dewan
P erw akilan R akyat D aerah; d a n
e) L em baga p e m e rin ta h a n lainnya.
c. tin g k a t p e n d id ik a n d e n g an bobot m ak sim al 45% (em pat p u lu h lim a
p e r se ra tu s) d en g an tin g k a ta n nilai sebagai berik u t:
1. P aket B d e n g an bobot 1% (satu p e r seratu s);
2. S ekolah M enengah P e rta m a /M a d ra sa h T sa n a w iy a h /S e k o la h
M enengah E konom i P e rta m a /S e k o la h T eknik Negeri d e n g a n bobot
5% (lima p er se ra tu s);
3. P aket C d en g an b o b o t 10% (sep u lu h p e r seratu s);
4. S ekolah M enengah A ta s/S e k o la h M enengah U m u m /S e k o la h
M enengah K h u s u s /M a d ra s a h A liah/ P endidikan G u ru
A g a m a/S e k o lah T eknik M e n e n g a h /S e k o la h P en d id ik an G u ru
d e n g an bobot 15% (lima b elas p e r se ratu s).
 -21-

5. D iplom a S a tu d e n g an b o b o t 20% (d u a p u lu h p er seratu s);

6. D iplom a D u a d e n g a n b o b o t 25% (dua p u lu h lim a p e r seratu s);
7. D iplom a Tiga d e n g an bobot 30% (tiga p u lu h p er seratu s);
8. S tra ta S a tu /D ip lo m a E m p a t d e n g an b o b o t 35% (tiga p u lu h lim a
p er seratu s);
9. S tra ta D u a d e n g a n b o b o t 40% (em pat p u lu h p er seratu s); d a n
10. S tra ta Tiga d e n g an b o b o t 45% (em pat p u lu h lim a p er se ratu s).
d. U sia d e n g an bobot m ak sim al 25% (dua p u lu h lim a p er se ra tu s) d en g an
tin g k a ta n nilai, sebagai b erik u t:
1. U sia 25 (dua p u lu h lima) ta h u n sa m p ai d en g an 45 (em pat p u lu h
lima) ta h u n d e n g a n b o b o t 15% (lima b elas p e r seratu s);
2. U sia d ia ta s 45 (em pat p u lu h lima) ta h u n sa m p ai d e n g an 58 (lima
p u lu h delapan) ta h u n d en g an bobot 25% (dua p u lu h lim a per
se ra tu s); d a n
3. U sia d ia ta s 58 (lima p u lu h delapan) ta h u n d e n g an bobot 10%
(sep u lu h p e rsera tu s).
(4) D alam p e la k s a n a a n p e n ilaian seleksi ta m b a h a n b ak al calon k ep ala D esa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) h u r u f a, PPKD di d e sa d a p a t
m em b erik an p e n ilaian a p a b ila b ak al calon kep ala D esa d a p a t
m e m b u k tik a n d en g an s u r a t k e p u tu s a n p e n g a n g k a ta n d a ri p e ja b a t te m p a t
y an g b e rs a n g k u ta n b e k e ija /b e rtu g a s a ta u te m p a t y an g b e rs a n g k u ta n
p e rn a h b e k e ija /b e rtu g a s .
(5) PPKD di d e sa m e la k u k a n re k a p itu la si k u m u la tif h a sil skoring u n tu k
m e n e ta p k a n 5 (lima) calo n k e p ala D esa d e n g an B erita A cara
R ek ap itu lasi skoring.
P asal 31

(1) D alam h a l h a sil re k a p itu la si k u m u la tif se b ag a im a n a d im a k su d d alam

P asal 30 a y a t (5) te rd a p a t b e b e ra p a b a k a l calon k e p ala D esa m em peroleh
nilai k u m u la tif te re n d a h y an g sa m a d a la m u r u ta n nilai te rb e sa r, u n tu k
m e n e n tu k a n 5 (lima) o ran g b ak al calon k e p ala D esa y an g d a p a t
d ite ta p k a n sebagai calon k e p ala d esa, PPKD di d e sa m e la n ju tk a n den g an
m e la k u k a n uji k o m p eten si b ak al calon k e p ala D esa d e n g an k e te n tu a n
seb ag ai berik u t:
a. b a k a l calon k e p a la D esa y an g b e rs a n g k u ta n m en g ik u ti seleksi
ta m b a h a n b e ru p a uji k o m p eten si b e rb a sis C om puter A ssiste d T est (CAT)
b. b a k a l calo n k ep ala D esa y a n g d in y a ta k a n lolos y ak n i b ak al calon
k e p ala D esa y an g m e n d a p a tk a n nilai tertinggi d ari h a sil p e n ilaian uji
k o m p eten si se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f a.
c. p e la k s a n a a n uji k o m p eten si b e rb a sis C o m p u ter A ssisted T est (CAT)
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f a, PPKD di D esa m e n g a ju k an
p e rm o h o n a n fasilitasi se c a ra te rtu lis k e p a d a PPKD di K ab u p aten .
(2) S etelah d ila k u k a n seleksi te rtu lis uji k o m p eten si se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1) h u r u f a, jik a te rd a p a t nilai y an g sa m a kem bali, m a k a
d ila k u k a n seleksi te rtu lis uji k o m p eten si b e rik u tn y a d e n g an k e te n tu a n
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1).
(3) Uji k o m p eten si se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (1) m eliputi u jia n te rtu lis
d en g an m ate ri sebagai b e r i k u t :
a. P e n g e ta h u a n u m u m se b an y a k 20 (d u a p u lu h ) nom or;
b. p e m e rin ta h a n D esa se b a n y a k 25 (d u a p u lu h lima) nom or;
c. p e m b e rd a y a a n M asy a rak a t se b a n y a k 25 (d u a p u lu h lima) nom or;
d. P em b in a a n k e a m a n a n d a n k e te rtib a n m a s y a ra k a t se b a n y a k 10
(sepuluh) nom or;
e. w a w asan k e b a n g sa a n se b a n y a k 20 (d u a p u lu h ) nom or;
 -22-

(4) D u ra si w a k tu y an g d ig u n a k a n d alam m en y elesaik an uji k o m p eten si

se b ag a im a n a d im a k su d p a d a ay at (3) selam a 120 (se ra tu s d u a puluh)
m enit.
(5) D alam h a l PPKD di d e sa tid a k d a p a t m e la k sa n a k a n p e m b u a ta n m ateri
u jia n k o m p eten si se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (3 ), m a k a PPKD di d e sa
d a p a t m e m in ta b a n tu a n p e m b u a ta n soal k e p a d a PPKD di k a b u p a te n
se c a ra tertu lis.
(6) M ateri u jia n y an g d ib u a t oleh PPKD di k a b u p a te n d isa m p a ik a n k e p ad a
PPKD di d e s a m elalui c a m a t d a la m k e a d a a n tersegel.
(7) D alam p e la k sa n a a n uji kom petensi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
PPKD di d e s a m e n g h a d irk a n BPD.
(8) P ad a h a ri p e la k s a n a a n uji kom petensi, PPKD di d e sa d a p a t m em in ta
b a n tu a n p e n g a m a n a n k e p a d a K epolisian S ek to r d a n Koram il se te m p a t
d e n g an ju m ia h p ersonil se su a i k e b u tu h a n .
(9) P em erik sa an h a sil uji k o m p eten si se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (7),
d ila k u k a n oleh PPKD di d e sa d e n g an d isa k sik a n oleh b ak al calon k ep ala
d e s a d a n BPD.
(10) H asil uji k o m p eten si se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (9) d itu a n g k a n
d alam b e rita a c a ra y a n g m e m u a t nilai d a n p e rin g k a t a ta u u r u ta n
ran g k in g m asin g -m asin g b ak al calon k ep ala desa.

P asal 32

B akal calon k e p ala D esa y an g m em peroleh k o m u la tif nilai d en g an k e lu lu sa n

p erin g k a t 1 (satu) sa m p ai p e rin g k a t ke 5 (lima) b e rd a sa rk a n h a sil seleksi
a d m in istra si, seleksi ta m b a h a n d a n /a t a u uji k o m p eten si se b ag a im a n a
d im a k su d d a la m p a sa l 29, p a sa l 30 d a n p a sal 31, d ila ran g m e n g u n d u rk a n diri
y an g d itu a n g k a n d alam s u r a t p e m y a ta a n y an g d ib u a t di a ta s k e rta s
b erm aterai.

P arag raf 4
P e n e ta p a n B akal C alon K epala D esa m en jad i Calon K epala D esa

P asal 33

(1) B akal calon k e p ala d e s a y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n d ite ta p k a n m enjadi

calon k ep ala d e sa d e n g an ju m ia h paling re n d a h 2 (dua) o ran g d a n paling
tinggi 5 (lima) orang.
(2) P e n e ta p a n calon k e p ala D esa se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d ila k s a n a k a n se c a ra te rb u k a oleh PPKD di d e sa d ih a d a p a n p a ra calon
k e p ala D esa a ta u sa k si y an g diberi k u a s a se c a ra te rtu lis oleh calon kep ala
D esa, s e rta k ep ala D esa d a n BPD p aling la m b a t 3 (tiga) h a ri setelah
b e ra k h ir p e n g u m u m a n h a sil p en elitian p e rs y a ra ta n a d m in istra si b ak al
calon k ep ala Desa.
(3) C alon k e p ala D esa y an g te la h d ite ta p k a n seb ag aim an a d im a k su d p a d a
a y a t (2) tid a k d a p a t m e n g u n d u rk a n diri.
(4) D alam hal calon k e p ala d e sa h a n y a 1 (satu) a k ib a t calon k ep ala D esa
m eninggal d u n ia ta h a p a n p e la k sa n a a n pem ilih an k ep ala D esa d ih en tik an .
(5) T ahapan p e la k s a n a a n pem ilih an k e p ala D esa y an g d ih e n tik a n
se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (4), d isa m p a ik an oleh PPKD di d e sa k e p ad a
B u p ati d e n g an m e n y e rta k a n b e rita a c a ra .
 -23-

(6) B e rd a sa rk a n b e rita a c a ra p e n g h en tian ta h a p a n p e la k sa n a a n pem ilihan

k ep ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (5), B u p ati m en g a n g k at p e n ja b a t
k e p ala D esa sam p ai pem ilih an k ep ala d e s a se re n ta k ta h a p b erik u tn y a.
(7) C alon k e p ala D esa y a n g d ite ta p k a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d im u m k a n oleh PPKD di d e sa di te m p a t strateg is.

Pasal 34

(1) D alam h a l b ak al calon k e p ala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n

se b a g a im a n a d im a k su d d a la m p a sa l 33 a y a t (1) k u ra n g d a ri 2 (dua) orang,
PPKD di d e sa m em p e rp a n jan g w aktu p e n d a fta ra n selam a 20 (dua puluh)
hari.
(2) D alam h a l b ak al calon k ep ala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n te ta p
k u ra n g d a ri 2 (dua) se te la h p e rp a n ja n g a n w ak tu p e n d a fta ra n
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), B u p a ti m e n u n d a p e la k sa n a a n
p em ilihan k ep ala D esa sa m p ai d e n g an w a k tu y an g d ite ta p k a n k em u d ian .
(3) A pabila d a la m tenggang w ak tu se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m a sa
ja b a ta n k e p ala D esa b e ra k h ir, B up ati m e n g a n g k a t p e n ja b a t k ep ala D esa
d a ri PNS di lin g k u n g a n p e m e rin ta h d a e ra h .

Pasal 35

(1) P e n e ta p an calo n k e p ala D esa d ise rta i d e n g an p e n e n tu a n nom or u r u t

m elalui u n d ia n se c a ra te rb u k a oleh PPKD di d esa.
(2) PPKD di d e sa m e la k sa n a k a n p e n g u n d ia n n o m o r u r u t calon k ep ala d e sa di
h a d a p a n p a ra calon k e p ala d e s a a ta u sa k si y an g diberi k u a s a se ca ra
te rtu lis oleh calon k e p ala d e sa, se rta d isa k sik a n oleh k e p ala D esa, BPD
d a n m a s y a ra k a t d e sa d a n d itu a n g k a n d a la m B erita A cara P e n e ta p an
C alon K epala Desa.
(3) P e n g u n d ian se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ila k s a n a k a n dalam
2 (dua) ta h a p , yaitu:
a. p e n g u n d ia n n o m o r u r u t pengam bilan; d a n
b. p e n g u n d ia n n o m o r u r u t calon kep ala Desa.
(4) D alam p e la k sa n a a n p e n g u n d ia n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2),
PPKD di d e sa m em p e rsia p k a n p e rle n g k ap a n a n ta r a lain:
a. te m p a t/k o ta k p e n g u n d ia n /s e je n is n y a y an g b e risik a n k e rta s dalam
kondisi te rg u lu n g /d a la m am plop y a n g te la h te rtu lis n o m o r u r u t
b e rd a sa rk a n ju m la h calon kep ala D esa u n tu k p e n g u n d ia n nom or u r u t
p en g am b ilan ; d a n
b. te m p a t/k o ta k p e n g u n d ia n /s e je n is n y a y an g b e risik an k e rta s d alam
k o ndisi te rg u lu n g /d a la m am plop y a n g te la h te rtu lis n o m o r u r u t
d e n g an m em b erik an k e se m p a ta n terleb ih d a h u lu k e p a d a calon k ep ala
D esa y an g m e n d a p a tk a n n o m o r u r u t 1, n o m o r 2 d a n se te ru sn y a h a sil
p e n g u n d ia n nom or u r u t pen g am b ilan se b ag a im a n a d im a k su d dalam
h u r u f a.
(5) H asil p e n g u n d ia n n o m o r u r u t calon k e p ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a p a d a a y a t (4) d ijad ik an sebagai d a sa r:
a. p e n g u m u m a n n a m a calo n kep ala D esa b e se rta n o m o r u r u t calon
k e p ala D esa y an g d ip a sa n g di te m p a t u m u m /s tra te g is a g a r d a p a t
d ik e ta h u i oleh m a sy a ra k a t;
 -24-

b. p e n c e ta k a n s u r a t s u a r a y an g a k a n d ip e rg u n a k a n p a d a h a n
p e m u n g u ta n s u a ra d a n p e n g h itu n g a n s u a r a b e rd a sa rk a n ju m ia h DPT
d a n d ita m b a h 2 % (dua p e rsera tu s) sebagai s u r a t s u a r a cad a n g an ; d a n
c. m en c eta k b a lih o /a trib u t lain n y a u n tu k p e rsia p a n p e la k sa n a a n
k a m p an y e oleh calon k e p ala D esa.
(6) PPKD di d e s a m en g u m u m k a n n a m a calon k e p ala D esa b e se rta n o m o r
u r u t k e p a d a m a s y a ra k a t m elalui m edia m a s s a d a n /a t a u p a p a n
p e n g u m u m a n te n ta n g n a m a calon y an g d ite ta p k a n paling la m b a t 7 (tujuh)
h a ri se jak tan g g al d ite ta p k a n .
(7) P en g u m u m a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (6) b e rsifa t final d a n
m engikat.
(8) S etelah d ite ta p k a n n y a h a sil p e n g u n d ia n n o m o r u r u t se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (4) calon k e p ala D esa, PPKD di d esa, BPD, Tim
P e n d u k u n g /T im S u k s e s d a n u n s u r k eterw ak ilan m a s y a ra k a t u n tu k
m en a n d a ta n g a n i:
a. p a k ta in teg ritas; d a n
b. d e k la rasi dam ai.
(9) Sebelum d ita n d a ta n g a n i, p a k ta in te g rita s d a n d e k la rasi d am ai
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (8), d ib a c a k a n terlebih d a h u lu oleh
sa la h seo ran g calon k e p ala D esa y an g d iik u ti oleh se lu ru h calon k ep ala
D esa, tim s u k s e s /tim p e n d u k u n g , d a n m a s y a ra k a t y an g h ad ir.
(10) C alon k ep ala D esa d a p a t m e la k u k a n so sia lisasi n o m o r u r u t k e p ad a
m a s y a ra k a t se telah d ite ta p k a n n y a h a sil p e n g u n d ia n n o m o r u ru t.
(11) S o sialisasi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (10) b e ru p a p em b erian
inform asi k e p a d a m a s y a ra k a t te rk a it n o m o r u r u t m asin g -m a sin g calon
k e p ala Desa.

P a rag ra f 5
K am panye

P asal 36

(1) D alam ta h a p a n p e n g u n d ia n n o m o r u r u t calon k ep ala D esa se b a g a im a n a

d im a k su d d alam P a sa l 35, PPKD di d e s a b e rs a m a d e n g an calo n kep ala
D e s a /k u a s a calon m e la k u k a n m u sy a w ara h te k n is p e la k sa n a a n k am p an y e
(2) M u sy aw arah te k n is p e la k s a n a a n kam panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) m e m b a h a s te n ta n g :
a. p e n y u s u n a n jad w al k am p an y e, terdiri dari p e n e n tu a n w a k tu , ta ta cara ,
d a n te m p a t p e la k s a n a a n kam panye;
b. k e se p a k a ta n k am p an y e tid a k d ila k u k a n d alam b e n tu k p a w ai/k o n v o i
m assa ;
c. p e la k sa n a a n k am p an y e dam ai (kam panye bersam a) se su a i d en g an
kondisi sosial b u d a y a m a s y a ra k a t se te m p a t di h ari p e rta m a y an g diisi
d en g an a c a r a / kegiatan:
1. p e m a p a ra n visi d a n m isi calon k e p ala D esa a p a b ila terp ilih m enjadi
k e p ala Desa; d a n
2. p e m a s a n g a n /p e n y e b a ra n b a h a n k am p an y e di te m p a t-te m p a t u m u m
d. p e la k s a n a a n k am p an y e d am ai (kam panye bersam a) di h a ri te ra k h ir
y an g diisi d e n g an p e m b e rs ih a n /p e n c a b u ta n a tr ib u t/a la t p e ra g a /fo to
calo n y an g te rp a sa n g , k ecu ali y an g te rp a sa n g di lokasi ru m a h calon
k e p ala Desa.
 -25-

Pasal 37

(1) C alon k e p ala D esa m e la k u k a n k am p an y e se su a i d e n g an kondisi sosial

b u d a y a m a s y a ra k a t setem p at.
(2) M ateri k am p an y e se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m eliputi visi d a n
m isi bila terp ilih sebagai k e p ala Desa.
(3) Visi se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) m e ru p a k a n k ein g in an y an g
ingin d iw u ju d k an d a la m ja n g k a w a k tu m a s a ja b a ta n k e p ala Desa.
(4) Misi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) berisi program y an g a k a n
d ila k s a n a k a n d alam ra n g k a m ew u ju d k a n visi.

P asal 38

(1) T a h a p a n k eg iatan k am p an y e pem ilih an k ep ala D esa d ila k s a n a k a n dalam

ja n g k a w a k tu 3 (tiga) h a ri seb elu m h a r i/m a s a ten an g .
(2) P e n e n tu a n w a k tu , ta ta c a ra , d a n te m p a t p e la k sa n a a n k am p an y e
d ila k u k a n m elalui m u sy a w a ra h a n ta r a PPKD di d e sa d e n g an p a ra calon
k e p ala d e sa a ta u y a n g diberi k u a s a se c a ra te rtu lis oleh calon k e p ala D esa,
d a n k ep ala D esa d a n BPD s e rta h a siln y a d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra.
(3) K am panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ila k u k a n d e n g an p rin sip
ju ju r , te rb u k a , dialogis s e rta b e rta n g g u n g jaw ab .

P asal 39

(1) K am panye calon k e p ala d e sa d ila k s a n a k a n d a la m ja n g k a w a k tu 3 (tiga)

h a ri m elalui:
a. p e rte m u a n te rb a ta s;
b. ta ta p m u k a d a n dialog;
c. p e n y eb a ran b a h a n k a m p a n y e k e p a d a u m u m ;
d. p e m a sa n g a n a la t p erag a di te m p a t k a m p a n y e d a n di te m p a t lain y an g
d ite n tu k a n oleh PPKD di d e sa ;d a n
e. k eg iatan lain y an g tid a k m elan g g ar k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -
undangan.
(2) P em asan g an a la t p e ra g a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h u r u f d,
d ila ra n g d ip a sa n g di te m p a t u m u m , a n ta r a lain:
a. fasilitas p e la y an a n k e s e h a ta n (P u sat K eseh atan M asy a rak a t a ta u
sejenisnya);
b. se k o la h /le m b a g a pen d id ik an ;
c. k a n to r p em erin tah ; d a n
d. te m p a t p e rib a d a ta n .
(3) P e la k sa n a a n k am p an y e se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) tid ak
d ila k u k a n d alam b e n tu k paw ai/k o n v o i.

P asal 40

(1) C alon k ep ala D esa d a n p e la k sa n a k am p an y e dilarang:

a. m em p e rso alk a n d a s a r n e g a ra P an casila, U n d an g -U n d an g D a sa r N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 1945, d a n b e n tu k N egara K esatu an
R epublik Indonesia;
b. m e la k u k a n k eg ia tan y an g m e m b a h a y a k a n k e u tu h a n N egara K esatu an
R epublik Indonesia;

r
 -26-

c. m e n g h in a seseo ran g , a g am a, su k u , ra s , golongan, calon k e p ala D esa

y an g lain;
d. m e n g h a su t d a n m en g ad u -d o m b a p e ro ra n g a n a ta u m asy ara k at;
e. m engganggu k e te rtib a n u m u m ;
f. m en g a n ca m u n tu k m ela k u k an k e k e ra sa n a ta u m e n g a n ju rk a n
p e n g g u n a a n k e k e ra sa n k e p a d a seseo ran g , sekelom pok angg o ta
m a sy a ra k a t, d a n / a t a u calon k ep ala D esa y an g lain;
g. m e ru sa k d a n /a t a u m en g h ilan g k an a la t p erag a k am p an y e calon k e p ala
D esa lainnya;
h . m en g g u n a k an te m p a t ib a d a h d a n te m p a t p en d id ik an ;
i. m em baw a a ta u m e n g g u n a k a n g a m b a r d a n / a t a u a trib u t calo n kep ala
D esa lain selain d ari g a m b a r d a n /a t a u a trib u t calon k e p ala D esa yan g
b e rs a n g k u ta n ; d a n
j. m en ja n jik a n a ta u m em b erik an u a n g a ta u m ate ri lain n y a k e p ad a
m a sy a ra k a t.
(2) D alam k e g ia tan k am p an y e, calon kep ala D esa d a n tim s u k s e s d ila ran g
m e n g ik u tse rta k a n sebagai p e se rta m a u p u n p e la k sa n a k am p an y e o ran g
a ta u o rg an isasi sebagai berik u t:
a. PNS;
b. a n g g o ta TNI;
c. a n g g o ta Polri;
d. k e p ala Desa;
e. p e ra n g k a t d esa;
f. an g g o ta BPD;
g. p a rta i politik d a n o rg an isasi k e m a sy a ra k a ta n ;
h . lem baga k e m a sy a ra k a ta n di d esa; d a n
i. W arga N egara In d o n esia y an g tid ak m em iliki h a k m em ilih.

P asal 41

(1) D alam h a l terjadi p e la n g g ara n se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 39

a y a t (2) d a n a y a t (3) s e rta P asal 40 b e rd a s a rk a n te m u a n d a n /a t a u
p e n g a d u a n m a sy a ra k a t, m a k a PPKD di d e sa b e rs a m a BPD m e la k u k a n
m u sy a w a ra h p en y elesaian p elan g g aran y an g m elib atk an p a ra p ih ak y an g
h a siln y a d itu a n g k a n d a la m b e rita a ca ra.
(2) D alam h a l h a sil m u sy a w a ra h se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d ite m u k a n p elan g g aran , m a k a PPKD di d e sa m em b erik an sa n k si
a d m in istra s i k e p ad a calo n k ep ala Desa.

P arag raf 6
M asa T enang

P asal 42

(1) M asa te n a n g d ila k sa n a k a n d alam ja n g k a w a k tu 3 (tiga) h a ri seb elu m

p e m u n g u ta n su a ra .
(2) D alam m a s a te n a n g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ila k sa n a k a n
k eg ia tan b eru p a:
a. p e m b e rsih a n a la t p erag a k am panye oleh PPKD di d e sa, calon kep ala
D e sa /tim p e n d u k u n g /tim su k s e s d a n an g g o ta S a tlin m a s se rta
m a sy a ra k a t; d a n
 -27-

b. p e rs ia p a n p e m u n g u ta n s u a ra , a n ta r a lain:
1) s u r a t k u a s a /m a n d a t sa k si calon k ep ala Desa;
2) TPS
(3) D alam m a s a te n a n g PPKD di d e s a m em b erik an p e n je la sa n calon k ep ala
D esa d a n / a t a u k u a s a n y a m engenai k rite ria s a h , tid a k sa h a ta u b lan k o n y a
s u r a t s u a ra y an g h a siln y a d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra.

P asal 43

(1) M asy arak at d a p a t m ela p o rk a n calon k e p ala D esa d a n /a t a u tim su k s e s

y an g m ela k u k a n k e g ia ta n k a m p a n y e d a la m m a s a te n a n g k e p a d a PPKD di
d e sa, p aling la m b a t p a d a h a ri te ra k h ir m a s a ten an g .
(2) B e rd a sa rk a n lap o ra n m a s y a ra k a t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
PPKD di d e s a m e n g a d a k a n m u sy a w a ra h b e rs a m a BPD u n tu k m eneliti
la p o ra n /te m u a n p elan g g aran .
(3) A pabila b e rd a sa rk a n h a sil m u sy a w a ra h se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at
(2) calon k e p ala D esa d a n /a t a u tim s u k s e s m e la k u k a n p elan g g aran m a s a
te n a n g , m a k a calon k e p ala D e sa /tim s u k s e s y an g b e rs a n g k u ta n dib erik an
te g u ra n tertu lis.

P a ra g ra f 7
D istrib u si P erlen g k ap an P em ilihan K epala D esa

P asal 44

(1) P e rlen g k a p an p e n y elen g g a raa n p em ilihan k e p a la D esa d id istrib u sik a n

d ari S ek retariat PPKD di k a b u p a te n ke S ek retariat PPKD di d e s a p a d a
m asa te n a n g y an g d ib u k tik a n d e n g an b e rita a c a ra se rah te rim a .
(2) P e n d istrib u sia n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ila k u k a n d e n g an
p en g aw alan d a ri a p a ra t k e a m a n a n d a n S a tu a n Polisi Pam ong Praja.
(3) P erlen g k ap an p e n y e le n g g a ra a n p em ilihan K epala D esa y an g telah
d ite rim a d a ri k a b u p a te n d isim p an d a n d ia m a n k a n di S ekretariat
PPKD di d esa.
(4) U n tu k m en jam in k e a m a n a n te rh a d a p s u r a t s u a ra , PPKD di d e s a d e n g an
p e rs e tu ju a n BPD d a p a t m e n y e ra h k a n /m e n itip k a n k e p ad a p ih ak
K epolisian S ek to r/K o ram il setem p at, d e n g an d ib u a tk a n ta n d a terim a
p e n y e ra h a n /p e n itip a n y an g d ita n d a ta n g a n i oleh p a ra p ih ak .

B agian K eem pat

P e m u n g u ta n d a n P en g h itu n g a n S u a ra

P arag ra f 1
P e n e ta p a n W aktu P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g a n S u a ra

P asal 45

(1) Hari d a n tanggal p e m u n g u ta n s u a r a se c a ra s e re n ta k d ite ta p k a n

oleh B u p a ti d e n g an k e p u tu s a n B upati.
(2) P e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a r a dim u lai p u k u l 0 7 .0 0 d a n b e ra k h ir p u k u l
12.00 W aktu In d o n esia Tengah.
(3) P e m b u k aa n k o tak s u a r a d a n p e n g h itu n g a n s u a r a dim ulai paling lam a
1 (satu) ja m se te la h p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a d itu tu p .
I
 -28-

Pasal 46

(1) D alam p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a ra d a n p e n g h itu n g a n s u a ra

d ila k u k a n se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 45, PPKD di d e sa
m e la k u k a n lan g k a h -la n g k a h sebagai berik u t:
a. p e n e ta p a n pem bagian tu g a s k e p a n itia a n ; d a n
b. p e n y ia p an te m p a t/lo k a s i TPS.
(2) P e n e ta p an p em b ag ian tu g a s k e p a n itia a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) h u r u f a, d ila k u k a n d e n g a n m e m p e rtim b an g k a n w ilayah d a n /a t a u
te m p a t tin g g al/d o m isili p a n itia.

P a rag ra f 2
P e rsia p an P e la k sa n a a n P e m u n g u ta n S u a ra

P asal 47

Sebelum p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n su a ra dan p e n g h itu n g a n s u a ra

se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 45, PPKD di d e sa terleb ih d a h u lu
m e m p e rs ia p k a n :
a. s u r a t u n d a n g a n ;
b. s u r a t su a ra ;
c. k o tak su a ra ;
d. TPS; d a n
e. k e le n g k ap a n p e ra la ta n lainnya.

P asal 48

(1) D alam s u r a t u n d a n g a n se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 47 h u r u f a

m e n c a n tu m k a n kolom a n ta r a lain :
a. n a m a d e s a d a n k e ca m a ta n ;
b. n o m o r u r u t d alam DPT;
c. w ilayah pem ilihan;
d. n a m a p e m ilih /h a k pilih;
e. Nom or In d u k K ep en d u d u k an ;
f. a la m a t p e m ilih /h a k pilih;
g. te m p a t p e m u n g u ta n su a ra ;
h . h a ri, tanggal d a n w a k tu p e m u n g u ta n s u a ra ; d a n
i. n a m a d a n kolom ta n d a ta n g a n k e tu a PPKD di desa.
(2) S u ra t u n d a n g a n p e m u n g u ta n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
h a r u s s u d a h d ite rim a oleh p e m ilih /h a k pilih yang te rc a n tu m d alam DPT
paling la m b a t 3 (tiga) h a ri seb elu m p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a
d e n g an d ib u k tik a n ta n d a terim a.
(3) D alam h a l p e m ilih /h a k pilih m eninggal d u n ia d a n / a t a u p in d a h te m p a t
tinggal ke d e sa lain seb elu m p e m u n g u ta n s u a ra , m a k a s u r a t u n d a n g a n
d ik em b alik an oleh p e tu g a s a ta u k e lu a rg a p e m ilih /h a k pilih y an g
m eninggal d u n ia k e p ad a PPKD di desa.
(4) B e rd a sa rk a n s u r a t u n d a n g a n y an g d ik em b alik an se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (3), PPKD di d e sa m en co ret n a m a y an g b e rs a n g k u ta n dalam
DPT a ta u sa lin a n DPT u n tu k TPS d e n g an m e m b u b u h k a n p a ra f d a n
k ete ran g a n .
 -29-

Pasal 49

(1) S pesifikasi s u r a t s u a ra se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 47 h u r u f b

d a p a t d ib u a t d e n g an k e te n tu a n :
a. J e n is k e rta s y a itu HVS 70 G ram /H V S 80 G ram (non secu riti p a p e r
a ta u se cu riti paper);
b. B e n tu k m em a n ja n g h o riso n ta l a ta u m em a n ja n g vertikal;
c. W arna d a s a r p u tih y an g dicetak 2 (dua) sisi (bolak balik) den g an
b agian d e p a n /m u k a m e m u a t ta n d a ta n g a n P a n itia P em ilihan K epala
D esa di D esa d a n ta m p a k b ela k an g m e m u a t ta n d a g a m b a r calon
k e p ala d e s a y an g terd iri d a ri n o m o r u r u t calo n k ep ala d esa, foto calon
k ep ala d e sa b e rw a m a d e n g an background m e ra h , d a n n a m a calon
k ep ala d e sa den g an posisi ta n d a g a m b a r calon k ep ala d e sa se jajar
k e sam p in g (horisontal).
(2) U k u ra n s u r a t s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ise su a ik a n
d e n g an ju m la h calon k e p ala Desa.
(3) J u m la h s u r a t s u a ra pem ilih an kep ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) d ic e ta k sa m a d e n g an ju m la h DPT d ita m b a h m ak sim al 2 % (d u a
p e r se ra tu s) d a ri ju m la h pem ilih terseb u t.
(4) T a m b a h a n 2 % (dua p e r se ra tu s) se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3)
h a n y a d a p a t d ig u n a k a n sebagai s u ra t s u a r a p en g g an ti d alam h al k e rta s
s u a r a ru s a k y an g d a p a t d ip ertan g g u n g ja w a b k an s e b e n a r-b e n a m y a d a n
d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra.
(5) S u r a t s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) d ip erik sa p a d a m a s a
te n a n g , p aling la m b a t 1 (satu) h a ri seb elu m p e m u n g u ta n s u a r a oleh PPKD
di d e s a d e n g an m elib atk a n sa k si calon k e p ala D esa yang diberi k u a s a d a n
tu r u t d isa k sik a n oleh BPD d a n d a n d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra.
(6) S u r a t s u a r a y an g telah d ip erik sa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5)
d im a su k a n d alam am plop, d a la m k ondisi disegel d a n d im a su k a n dalam
k o ta k s u a r a se rta d ik u n ci d a n disegel oleh PPKD di d e s a s e rta d itu a n g k a n
d a la m b e rita a c a ra y a n g d isa k sik a n oleh sa k si calon k ep ala Desa.
(7) K etua PPKD di d e s a m e n a n d a ta n g a n i s u r a t su a ra .

Pasal 50

(1) K otak s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 47 h u r u f c, b e rb e n tu k

k o ta k persegi p a n ja n g te rb u a t d ari b a h a n y an g tid a k tra n s p a ra n y an g
te r b u a t d a ri b a h a n k ayu, a ta u kayu lap is, k a rto n , p la stik a ta u m etal
m em akai k u n c i gem bok d e n g a n ju m la h k o ta k s u a ra se su a i k e b u tu h a n
a ta u se su a i d e n g an ju m la h pem bagian w ilayah pem ilihan.
(2) K otak s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d a p a t d isia p k a n m elalui
p e n g a d a a n a ta u p em in jam an .
(3) S elam a p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a ra , k o ta k s u a r a h a r u s d alam
k e a d a a n te rk u n c i d a n a n a k k u n c in y a d ipegang oleh K etua PPKD di desa.

P asal 51

(1) TPS se b a g a im a n a d im a k su d d a la m Pasal 47 h u r u f d, d a p a t b e ru p a te m p a t

te rb u k a a ta u te m p a t te r tu tu p y an g d ite ta p k a n oleh PPKD di desa.
(2) TPS di te m p a t te rb u k a se b a g a im a n a d im a k su d pada ayat (1)
m e n g g u n a k a n p e m b a ta s y an g a m an.
 -30-

(3) TPS di te m p a t te r tu tu p d a p a t m en g g u n a k an fasilitas u m u m , kecuali

te m p a t ib ad a h .
(4) TPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), d ite n tu k a n lok asin y a di te m p a t
y an g m u d a h d ija n g k a u , te rm a s u k oleh p e n y a n d a n g d isa b ilita s a ta u y an g
m em p u n y ai h a la n g a n fisik lain, se rta m en jam in se tia p p e m ilih /h a k pilih
d a p a t m em b erik an s u a ra n y a se c a ra lan g su n g , b e b a s d a n ra h a sia .
(5) Di d alam TPS dilengkapi dengan:
a. DPT;
b. k a rtu su a ra ;
c. bilik su a ra ;
d. k e rta s p e n g h itu n g a n su a ra ;
e. b e rita a c a ra re k a p itu la si h a sil p e n g h itu n g a n su a ra ;
f. m eja d a n k u rsi p e tu g a s PPKD di desa/K P P S ;
g. tin ta p e n a n d a k e h a d ira n p e m ilih /h a k pilih;
h. p a p a n p e n g u m u m a n y a n g m e m u a t ju m la h p e m ilih /h a k pilih, ta n d a
g am b ar m a sin g -m a sin g calon k e p ala d e sa, d a n inform asi te n ta n g
s a h /tid a k sa h n y a p e n co b lo san s u ra t su a ra .

Pasal 52

(1) Bilik s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 51 a y a t (5) h u r u f c, d a p a t

te rb u a t d a ri b a h a n k ayu, kayu lapis, k a rto n , p la stik a ta u m etal d ib u a t
d e n g an u k u ra n y an g d ise su a ik a n den g an kondisi TPS.
(2) Bilik s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), d ib u a t d e n g an u k u r a n
y a n g d ise su a ik a n d e n g an k ondisi TPS.
(3) Di d alam bilik s u a ra dilengkapi d en g an a la t u n tu k m em ilih d a n b a n ta la n .
(4) Bilik s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d a p a t d isia p k a n m elalui
p e n g a d a a n a ta u p em in jam an .

P asal 53

(1) K elengkapan p e ra la ta n lain n y a se b a g a im a n a d im a k su d dalam P asal 47

h u ru f e yakni :
a. K ertas p e n g h itu n g a n su a ra ;
b. T inta
(2) K ertas p e n g h itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d d alam a y a t (1) h u r u f
a, terdiri d a ri kolom:
a. n o m o r u r u t d a n n a m a calon kep ala desa;
b. s u a r a s a h se tia p calo n k e p a la d esa;
c. s u a r a tid a k sa h ; d a n
d. blanko.
(3) K ertas p e n g h itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di d e s a d a n p a ra sa k si calo n k e p ala d esa.
(4) T in ta se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) h u r u f b ad alah :
a. T in ta seb ag ai ta n d a pem ilih yang te la h m e n g g u n a k a n h a k s u a ra n y a
y a n g d ila k u k a n d e n g an m en c elu p k a n sa la h s a tu ja ri ke d alam
botol tin ta ;
b. T in ta y an g d ig u n a k a n b e rw a rn a u n g u /h ita m ;
c. T in ta h a r u s m em iliki d a y a re k a t y a n g k u a t tid a k h ilang k e tik a dilap
d e n g an k a in se te la h ja ri d ia n g k a t d ari c elu p an ,
d. Tiap TPS d isia p k a n s a tu botol tinta.
 -31-

P arag ra f 3
S ak si C alon K epala D esa

P asal 54

(1) S etiap calon k ep ala D esa m e n u n ju k d a n m em beri k u a s a /m a n d a t se c a ra

te rtu lis k e p a d a sa k si calon k e p a la Desa.
(2) S ak si se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) a d a la h p e m ilih /h a k pilih y an g
s u d a h te rd a fta r d al a m DPT.
(3) P e n u n ju k a n d a n /a t a u p em b erian k u a s a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) d isa m p a ik a n p aling la m b a t 1 (satu) h a ri seb elu m d ila k sa n a k a n
p e m e rik sa a n s u r a t s u a ra , p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n su a ra .
(4) D alam h a l sa k si y a n g te la h d itu n ju k se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
b e rh a la n g a n , m a k a calon k e p ala D esa d a p a t m e n u n ju k sa k si penggan ti
p alin g la m b a t 1 (satu) ja m seb elu m p e m e rik saa n s u r a t s u a ra ,
p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a r a d en g an k e te n tu a n se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1).

P arag raf 4
P e n g a m a n an P erlen g k ap an P e m u n g u ta n d a n P en g h itu n g a n S u a ra

P asal 55

(1) P erlen g k ap an p e m u n g u ta n s u a ra d a n p e n g h itu n g a n s u a ra di TPS,

d isim p an di k a n to r d e sa, di S ek retariat PPKD di d e sa d a n / a t a u te m p a t
lain y an g te ija m in k e a m a n a n n y a , y an g d itu a n g k a n d a la m B erita A cara.
(2) U n tu k m en jam in k e a m a n a n p e rle n g k ap a n p e m u n g u ta n s u a r a d a n
p e n g h itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (1), PPKD di d e sa d a p a t
m e m in ta b a n tu a n p e n g a m a n a n d a ri u n s u r K epolisian S ek to r d a n
K om ando Rayon M iliter setem p at.

P a rag ra f 5
P e la k sa n a a n P e m u n g u ta n S u a ra

P asal 56

(1) P e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a r a d ila k s a n a k a n d e n g an s u s u n a n keg iatan

sebagai berik u t:
a. P em b u k aan ;
b. lap o ran k e tu a PPKD di d e s a /K e tu a KPPS;
c. p e m b u k a a n d a n p e n g e lu a ra n se lu ru h isi k o tak s u a ra , p em e rik saa n
bilik s u a ra , s u r a t s u a ra , k o tak s u a ra , d a n k e len g k ap an n y a, d ila k u k a n
oleh PPKD di desa.
d. P e m b u k a a n d a n p e n g e lu a ra n se lu ru h isi k o tak s u a ra , p em e rik saa n
bilik s u a ra , s u r a t s u a ra , k o ta k s u a ra , d a n k ele n g k ap a n n y a
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f c d a p a t dih ad iri oleh sa k si d a n
calo n k e p ala D esa, BPD, PPKD di k a b u p a te n d a n w arga m asy ara k at;
e. p e n a n d a ta n g a n a n b e rita a c a ra p em e rik saa n oleh PPKD di d esa/K P P S
se k u ra n g -k u ra n g y a 2 (dua) o ran g PPKD di d esa/K P P S s e rta d a p a t
d ita n d a ta n g a n i oleh sa k si calon k ep ala Desa;
f. p e n je la sa n te k n is te n ta n g ta ta c a ra p e m u n g u ta n s u a ra oleh PPKD
di desa/K P P S ;

I
 -32-

g. p e re sm ian p e m u n g u ta n s u a r a pem ilih an k ep ala d e sa oleh PPKD

di desa/K P P S ;
h . p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n su a ra ;
i. p e n u tu p a n p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a oleh PPKD di d esa/K P P S ,
d ila n ju tk a n d e n g an p e m b a c a a n d a n p e n a n d a ta n g a n a n p e m y a ta a n
sa k si calon k ep ala D esa;
j. p e n g h itu n g a n su a ra ;
k. p e n a n d a ta n g a n a n h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra oleh PPKD di desa/K P P S ;
l. p e n g u m u m a n h a sil p e n g h itu n g a n s u a r a d a n p e n u tu p a n p e n g h itu n g a n
s u a r a oleh PPKD di d esa/K P P S ; d a n
m. p e m b a c a a n doa.

(2) P e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a ra d ila k u k a n d en g an ta h a p a n
seb ag ai berik u t:
a. p e m ilih /h a k pilih m e n d a tan g i TPS d e n g an m em baw a s u r a t u n d a n g a n
d a n K artu T an d a P e n d u d u k a ta u S u ra t K eterangan P e n d u d u k a ta u
k e te ra n g a n dom isili berfoto;
b. p e tu g a s m en erim a s u r a t u n d a n g a n d a n m encocokan d en g an K artu
T a n d a P e n d u d u k a ta u s u r a t k e te ra n g a n p e re k a m a n a ta u k e te ra n g a n
dom isili berfoto se b a g a im a n a d im a k su d d a la m h u r u f a d a n m em erik sa
d alam DPT;
c. d alam h a l n a m a p e m ilih /h a k pilih te rd a fta r d a la m DPT, m a k a p e tu g a s
m em b erik an ta n d a * /c e k lis d alam DPT d a n m em b erik an p a ra f p a d a
s u r a t u n d a n g a n di pojok k a n a n a ta s;
d. s u r a t u n d a n g a n y a n g te la h diberi p a ra f se b a g a im a n a d im a k su d d alam
h u r u f c d ib erik an k e p a d a p e m ilih /h a k pilih u n tu k d itu k a r den g an
s u r a t su a ra ;
e. s u r a t u n d a n g a n y an g telah diberi p a ra f se b a g a im a n a d im a k su d d alam
h u r u f c d isim p an oleh p e tu g a s sebagai b a h a n k ontrol k e h a d ira n
p e m ilih /h a k pilih;
f. se te la h m en erim a s u r a t s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d d a la m h u r u f d,
p e m ilih /h a k pilih m em asu k i bilik s u a ra u n tu k m em b erik an su a ra ;
g. seb elu m m em b erik an s u a ra , p e m ilih /h a k pilih wajib m em erik sa d a n
m eneliti s u r a t su a ra ;
h. p e m b e ria n s u a ra d ila k u k a n d e n g an m encoblos sa la h s a tu ta n d a
g a m b a r calon k ep ala D esa d a la m s u r a t su a ra ;
i. p e m ilih /h a k pilih y a n g telah m en g g u n a k an h a k s u a ra k e lu a r d a ri bilik
s u a r a d e n g an m em baw a s u r a t s u a r a d a n m e m a su k a n n y a ke d alam
k o ta k su a ra ;
j. p e m ilih /h a k pilih m e n u ju p in tu k e lu a r y an g telah d ise d ia k a n PPKD
di d esa; d a n
k. sebelum k e lu a r p e m ilih /h a k pilih w ajib m e n c elu p k a n sa la h sa tu ja ri
ke b a k tin ta y an g d isia p k a n PPKD di d esa/K P P S sebagai ta n d a telah
m en g g u n a k an h a k m em ilih.
(3) D alam h a l p a d a s a a t p e m e rik sa a n d a n p en elitian s u r a t s u a ra
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f g te rd a p a t s u r a t s u a ra d alam
k e a d a a n r u s a k m a k a p e m ilih /h a k pilih b e rh a k m e m in ta s u r a t s u a r a
p en g g an ti se te la h m e n y e ra h k a n s u r a t s u a ra k e p a d a PPKD di desa/K P P S .
(4) B e rd a sa rk a n p e rm in ta a n p en g g an tian s u r a t s u a ra se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (3) PPKD di d esa/K P P S m em b erik an s u r a t s u a ra p en g g an ti
h a n y a 1 (satu) kali.
 -33-

Pasal 57

(1) Pem ilih p e n y a n d a n g d isa b ilita s a ta u y an g m em p u n y ai h a la n g a n fisik lain

p a d a s a a t m em b erik an s u a ra n y a di TPS d a p a t d ib a n tu oleh PPKD
di d esa/K P P S a ta u o ran g lain a ta s p e rm in ta a n p e m ilih /h a k pilih sendiri.
(2) D alam h a l p e m ilih /h a k pilih se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
m em in ta d ib a n tu oleh PPKD di d esa/K P P S , m a k a K etua PPKD
di d e s a /K e tu a KPPS m e n u g a sk a n a n g g o ta PPKD di d e s a /a n g g o ta KPPS
a ta u o ran g lain u n tu k m em b erik an b a n tu a n .
(3) A nggota PPKD di d e s a /a n g g o ta KPPS a ta u o ran g lain y an g m em b a n tu
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), w ajib m e ra h a s ia k a n pilih an
p e m ilih /h a k pilih y an g b e rs a n g k u ta n .

P asal 58

(1) D alam h al p a d a s a a t p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a ra te ija d i b e n c a n a

alam , g a n g g u an k e a m a n a n d a n k e te rtib a n a ta u te ija d i p en y im p an g an
d alam p e m u n g u ta n s u a r a a ta u se b a b lain y an g m en g a k ib a tk a n
te rh e n tin y a p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a ra , m a k a p e m u n g u ta n s u a ra
d itu n d a se m en tara .
(2) D alam h a l te rd a p a t p e m u n g u ta n s u a r a d itu n d a s e m e n ta ra se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), m a k a PPKD di d esa/K P P S m e n g a m a n k a n
p e rle n g k ap a n p e m u n g u ta n s u a ra y an g d isa k sik a n oleh calon kep ala
D e s a /s a k s i calon k e p ala D esa.
(3) D alam h a l p e n u n d a a n p e m u n g u ta n s u a ra se b ag a im a n a d im a k su d a y a t (1)
d a p a t d ila n ju tk a n , m a k a p e m u n g u ta n s u a ra la n ju ta n d a p a t d ila k u k a n di
TPS d e n g an sisa w a k tu p e m u n g u ta n s u a r a setelah d ise p ak a tin y a
p e n u n d a a n se m e n ta ra b e rd a sa rk a n k e se p a k a ta n PPKD di d esa/K P P S
d e n g an p a ra calon k e p ala D e s a /s a k s i calon k ep ala Desa.
(4) P e n u n d a a n p e m u n g u ta n s u a ra , p e n g a m a n a n p e rle n g k ap a n p e m u n g u ta n
s u a r a d a n la n ju ta n p e m u n g u ta n s u a ra se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t
(1), a y a t (2) d a n a y a t (3) d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra.

P asal 59

(1) D alam h al p e m u n g u ta n s u a r a se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 58

tid a k d a p a t d ila n ju tk a n , m a k a p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a ra
d itu n d a p aling lam a 1 (satu) h a ri u n tu k m e la n ju tk a n p e la k sa n a a n
p e m u n g u ta n su a ra .
(2) D alam h a l te rd a p a t p e m u n g u ta n s u a ra d itu n d a s e m e n ta ra se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), m a k a k o tak s u a ra y an g b erisi s u r a t s u a r a
y an g te rp a k a i, a n a k k u n c i k o ta k s u a ra , s u r a t s u a ra y an g b elum te rp a k ai,
s u r a t u n d a n g a n y an g s u d a h m a s u k d a n d o k u m en a d m in istra s i lainn y a
disegel d a n d isim p an di k a n to r d e sa a ta u te m p a t lain y an g te ija m in
keam anannya.

Pasal 60

(1) Yang b e rh a k m em ilih d a la m p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a ra la n ju ta n

se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 58 a y a t (3) d a n P asal 59 a y a t (1)
a d a la h p e n d u d u k d e sa y an g te rd a fta r d a la m DPT d a n b elum m em b erik an
h a k s u a ra n y a p a d a p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a sebelum nya.
 -34-

(2) S u ra t u n d a n g a n p e m ilih /h a k pilih y an g d a p a t d ip e rg u n a k a n d a n

d ib e rla k u k a n oleh PPKD di d e sa p a d a s a a t p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n
s u a r a la n ju ta n se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 58 a y a t (3) d a n Pasal
59 a y a t (1) yaitu:
a. s u r a t u n d a n g a n bagi p e m ilih /h a k pilih y a n g te la h d ite rim a d ari oleh
PPKD di d esa; d a n
b. id e n tita s k e p e n d u d u k a n b e ru p a KTP E lektronik d a n /a t a u K artu
K eluarga a ta u S u ra t K eterangan p e re k a m a n KTP E lek tro n ik d ari D in as
K ep en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil y an g d ib aw a p e m ilih /h a k pilih.

P asal 61

(1) U n tu k m e n g e tah u i ju m la h p e m ilih /h a k pilih y an g h a d ir p a d a

p e m u n g u ta n s u a ra , PPKD di d esa/K P P S d a p a t m e la k u k a n p e rh itu n g a n
b e rd a sa rk a n :
a. J u m la h p e m ilih /h a k pilih y an g m em b erik an s u a ra b e rd a sa rk a n sa lin a n
DPT u n tu k TPS;
b. ju m la h sisa s u r a t s u a ra y an g tid a k terp ak ai;
c. ju m la h s u r a t s u a r a y an g d ik em b alik an oleh pemilih k a re n a ru s a k a ta u
keliru dicoblos;
d. ju m la h s u r a t s u a r a c a d a n g a n y ang tid a k d ip e rg u n a k a n ; d a n
e. ju m la h s u r a t u n d a n g a n y ang hadir.
(2) S etelah d ila k u k a n p e n g h itu n g a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1),
PPKD di d esa/K P P S m en y im p an d o k u m en te rs e b u t d e n g an rapi.

P a rag ra f 7
P en g h itu n g a n S u a ra

Pasal 62

(1) P e n g h itu n g a n s u a ra d ila k u k a n di TPS oleh PPKD di d esa/K P P S y an g

d ih ad iri oleh calon k ep ala D e s a /s a k s i calon k e p ala D esa, BPD, PPKD di
k a b u p a te n , d a n w arga m a s y a ra k a t setelah p e m u n g u ta n s u a ra d itu tu p .
(2) P en g h itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ila k u k a n
d e n g an c a ra y an g m e m u n g k in k a n calon k ep ala D e s a /s a k s i calon kep ala
D esa, BPD, PPKD di k a b u p a te n , d a n p e n d u d u k d e sa y an g h a d ir
m e n y a k sik an se c a ra je la s p ro se s p e n g h itu n g a n su a ra .
(3) P ad a s a a t a k a n d ila k sa n a k a n n y a p e n g h itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (2) PPKD di d esa/K P P S terleb ih d a h u lu m em b erik an
p e n je la sa n m engenai sa h a ta u tid a k sa h s u r a t s u a ra k e p a d a y a n g h ad ir.
(4) S u ra t s u a r a y an g d in y a ta k a n sa h se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3),
apabila:
a. d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di d e sa ;
b. ta n d a coblos h a n y a te rd a p a t p a d a 1 (satu) k o ta k ta n d a g a m b a r calon
k ep ala Desa;
c. ta n d a coblos lebih d ari 1 (satu), te ta p i m asih di d a la m sa la h s a tu k o tak
ta n d a gam bar;
 -35-

(5) S u r a t s u a r a y an g d in y a ta k a n tid a k sa h sebagaim ana d im a k su d p a d a

a y a t (3), apabila:
a. tid a k m e n g g u n a k a n s u r a t s u a ra y a n g te la h d ite ta p k a n ;
b. tid a k d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di desa;
c. te rd a p a t ta n d a g a m b a r d a n /a t a u tu lis a n selain y an g telah d ite ta p k a n ;
d. m e m u a t ta n d a -ta n d a lain y an g m e n u n ju k k a n id e n tita s pem ilih;
e. ta n d a coblos te rd a p a t p a d a lebih d ari 1 (satu) calon;
f. m en g g u n a k an a la t pen co b lo s di lu a r a la t y an g telah d ised iak an ;
d a n /a t a u
g. s o b e k /r u s a k a ta u ta n d a g am b ar hilang.
(6) P ad a s a a t p e n g h itu n g a n s u a ra , s u ra t s u a r a h a r u s diam bil d a ri k o tak
s u a r a d a n d ise b u tk a n s a tu -p e rs a tu s e rta tid a k d itu m p u k di m eja a ta u
di ta n g a n PPKD di d esa/K P P S .

P asal 63

(1) D alam h a l p a d a s a a t p e la k sa n a a n p e n g h itu n g a n s u a r a se b ag a im a n a

d im a k su d d alam P asal 62 terjad i b e n c a n a a lam , g a n g g u an k e a m a n a n d a n
k e te rtib a n a ta u te ija d i p en y im p an g an d a la m p e m u n g u ta n s u a ra a ta u
se b a b lain y a n g m en g a k ib a tk a n te rh e n tin y a p e la k s a n a a n p e n g h itu n g a n
s u a ra , m a k a p e n g h itu n g a n s u a ra d itu n d a se m en tara .
(2) D alam h a l te rd a p a t p e n u n d a a n p e n g h itu n g a n s u a ra se b ag a im a n a
d im a k su d a y a t (1), m a k a PPKD di d esa/K P P S m en g a m a n k a n
p e rle n g k ap a n p e n g h itu n g a n s u a ra y an g d isa k sik a n oleh calon k ep ala
D e s a /s a k s i calon k e p ala D esa.
(3) D alam h a l p e n g h itu n g a n s u a ra d itu n d a se b ag a im a n a d im a k su d a y a t (1)
d a p a t d ila n ju tk a n , m a k a p e n g h itu n g a n s u a r a la n ju ta n d a p a t d ila k u k a n
di TPS d a n /a t a u d ip in d a h k a n ke te m p a t lain b e rd a s a rk a n k e se p a k a ta n
PPKD di d esa/K P P S d e n g an p a ra calon k ep ala D e s a /s a k s i calon
k e p ala Desa.
(4) Penundaan p e n g h itu n g a n su a ra , pengam anan p e rle n g k ap a n
p e n g h itu n g a n s u a ra d a n p e n g h itu n g a n s u a r a la n ju ta n se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), a y a t (2) d a n a y a t (3) d itu a n g k a n dalam
b e rita a ca ra.

P asal 64

(1) S ak si calo n k ep ala d e sa y an g h a d ir se b ag a im a n a d im a k su d d a la m Pasal

62 a y a t (1) d a n a y a t (2), d a p a t m e n g a ju k a n k e b e ra ta n te rh a d a p ja la n n y a
p e n g h itu n g a n s u a ra y an g d ila k sa n a k a n oleh PPKD di d esa/K P P S a p ab ila
te m y a ta te rd a p a t h a l-h a l y an g tid a k se su a i d e n g an k e te n tu a n .
(2) D alam h a l k e b e ra ta n y an g d ia ju k a n oleh sa k si calon k e p ala D esa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d a p a t diterim a, m a k a PPKD
di d esa/K P P S se k e tik a itu ju g a m e n g a d a k a n p e m b e tu la n .
(3) D alam h al te ija d i p e rb e d a a n p e n d a p a t m en g en ai sa h a ta u tid a k s a h n y a
s u r a t s u a ra d ia n ta ra p a ra sa k si calon k e p ala D esa, m a k a k e p u tu s a n
d ite n tu k a n oleh PPKD di d esa/K P P S d e n g an b e rp e d o m an p a d a k e te n tu a n
d alam P e ra tu ra n B u p ati ini.
 -36-

Pasal 65

(1) H asil p e n g h itu n g a n s u a ra d itu a n g k a n d a la m k e rta s p e n g h itu n g a n s u a ra

d a n d a fta r h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra y a n g d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD
di d esa/K P P S d a n p a ra sa k si calon k e p ala D esa.
(2) K ertas p e n g h itu n g a n s u a r a d a n d a fta r h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ib u a t u n tu k se tia p w ilayah
pem ilihan.
(3) B e rd a sa rk a n d a fta r h a sil p e rh itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1) d a n a y a t (2), PPKD di d esa/K P P S m en g u m u m k a n h a sil
p e n g h itu n g a n s u a ra s e rta d ib erik an s a lin a n n y a k e p a d a p a ra sa k si calon
k e p ala D esa, d a n u n tu k se la n ju tn y a PPKD di d esa/K P P S m e m a su k k a n n y a
d alam sa m p u l k h u s u s y an g p a d a bagian lu a r sa m p u l ditem pel label a ta u
segel.
(4) D aftar h a sil p e rh itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3)
d ijad ik an d a s a r oleh PPKD di d e sa u n tu k m e la k sa n a k a n ra p a t
re k a p itu la si h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra y an g b e rte m p a t di S e k re ta ria t
PPKD di d e s a /te m p a t lain, y a n g dih ad iri oleh calon k ep ala D e s a /s a k s i
calon k ep ala D esa, BPD d a n PPKD di k a b u p a te n .
(5) P e la k sa n a a n ra p a t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4) d ila k sa n a k a n
p a d a h a ri y an g sa m a d e n g an h ari p e m u n g u ta n s u a ra , d a n h a siln y a
d itu a n g k a n d a la m re k a p itu la si h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra y an g
d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di d e sa d a n calon k ep ala D e s a /s a k s i calon
k ep ala D esa d a n d iu m u m k a n oleh PPKD di d e sa s e rta d iberik an
s a lin a n n y a k e p a d a calon k e p ala D e sa /s a k s i calo n kep ala Desa.
(6) D alam h a l re k a p itu la si h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1) d a n a y a t (5) tid a k d ita n d a ta n g a n i oleh sa k si calon kep ala
D esa, m a k a re k a p itu la si h a sil p e n g h itu n g a n s u a r a te ta p d in y a ta k a n sa h .

P asal 66

(1) C alon k e p ala D esa y an g m em peroleh s u a r a paling b a n y a k b e rd a sa rk a n

h a sil p e n g h itu n g a n d a n re k a p itu la si p ero leh an s u a ra se c a ra k e se lu ru h a n
d in y a ta k a n sebagai calon k ep ala D esa terpilih.
(2) D alam h a l calon k e p ala D esa y ang m em peroleh s u a ra p aling b a n y a k lebih
d a ri 1 (satu) orang, calo n k e p a la D esa terp ilih d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n
p e ro le h an s u a r a p aling b a n y a k TPS d e n g an ju m ia h p e m u g u ta n s u a ra
y a n g lebih ban y ak .
(3) D alam h a l calon k ep ala D esa yang m em peroleh s u a r a p alin g b a n y a k lebih
d ari 1 (satu) o ran g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) m asih sa m a,
m a k a calon k ep ala D esa terp ilih d ite ta p k a n b e rd a s a rk a n p ero leh an s u a ra
p alin g b a n y a k R u an g P e m u n g u ta n S u a ra /T P S d en g an DPT y an g paling
b an y ak .
(4) A pabila p ero leh an s u a r a calon kep ala D esa p a d a R u an g P em u n g u tan
S u a ra /T P S d en g an DPT y an g p alin g b a n y a k se b ag a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (3) m a sih m em peroleh s u a r a yang sa m a m a k a calon k e p ala D esa
terp ilih d ite ta p k a n b e rd a s a rk a n p ero leh an s u a ra paling b a n y a k p a d a
R u an g P e m u n g u ta n S u a ra /T P S d en g an ju m la h k e h a d ira n pem ilih y an g
p alin g ban y ak .
 -37-

Pasal 67

(1) D alam h a l calon h a n y a 2 (dua) orang, te rd a p a t sa la h s a tu calon kep ala

D esa y an g m eninggal d u n ia a ta u b e rh a la n g a n te ta p y an g m em peroleh
s u a r a te rb a n y a k m a k a p ro se s p em ilih an k e p ala D esa d ih e n tik a n .
(2) D alam h a l pem ilih an k e p ala D esa d ih e n tik a n se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1), B u p ati m e n g a n g k at p e n ja b a t k ep ala D esa d a n m en u n g g u
p e la k s a n a a n p em ilih an k e p ala D esa se re n ta k b e rik u tn y a.
(3) D alam h a l calon k e p a la D esa y ang m eninggal d u n ia a ta u b e rh a la n g a n
te ta p m em peroleh s u a r a te rb a n y a k se d a n g k a n calon k ep ala D esa lebih
d ari 2 (dua) orang, m a k a h a sil p ero leh an s u a r a calon k e p ala D esa y an g
m eninggal d u n ia a ta u b e rh a la n g a n te ta p tid a k d ip e rh itu n g k a n d a n y an g
d ite ta p k a n sebagai calon k e p ala D esa terp ilih a d a la h calon k e p ala D esa
y an g m em peroleh s u a r a te rb a n y a k b e rik u tn y a.

P asal 68

(1) S etela h p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra , PPKD di d e sa

m e n y u su n B erita A cara P e la k s a n a a n P e m u n g u ta n S u a ra dan
P en g h itu n g a n S u a ra b e rd a s a rk a n B erita A cara H asil P e la k sa n a a n
P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g an S u a ra d a ri m asin g -m asin g TPS.
(2) B erita A cara P e la k sa n a a n P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g a n S u a ra
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), d is u s u n p aling lam a 3 (satu) h a ri
se te la h p e m u n g u ta n s u a ra d a n p e n g h itu n g a n s u a ra selesai.
(3) D alam h a l te rd a p a t p e rb e d a a n ju m la h p e m ilih /h a k pilih d alam h asil
re k a p itu la si s u r a t s u a ra d e n g an ju m la h p e m ilih /h a k pilih y an g h a d ir
p a d a p e m u n g u ta n s u a ra , m a k a p e n c a n tu m a n ju m la h p e m ilih /h a k pilih
y an g h a d ir d a la m b e rita a c a ra b e rd a s a rk a n ju m la h p e m ilih /h a k pilih h a sil
re k a p itu la si s u r a t su a ra .
(4) B erita A cara P e la k s a n a a n P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g a n S u a ra
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ib u a t d a la m ra n g k a p 3 (tiga)
m asin g -m a sin g u n tu k PPKD di d e sa, BPD, d a n PPKD di k a b u p a te n .
(5) S etelah selesai p e n g h itu n g a n s u a ra , s u r a t s u a ra y an g s u d a h d ig u n a k a n ,
k e rta s re k a p itu la si p e n g h itu n g a n s u a ra , b e rita a c a ra p e m u n g u ta n su a ra ,
b e rita a c a ra p e n g h itu n g a n s u a r a s e rta b e rk a s /d o k u m e n d a n k elen g k ap an
la in n y a d im a su k a n k ed alam k o tak s u a ra k e m u d ia n d ik u n ci d a n disegel.

P a rag ra f 8
P e m u n g u ta n S u a ra U lang

P asal 69

(1) P e m u n g u ta n s u a r a di TPS d a p a t d iu la n g a p a b ila teijad i, b e n c a n a alam

d a n / a t a u k e ru s u h a n y an g m en g a k ib a tk a n h a sil p e m u n g u ta n s u a r a tid ak
d a p a t d ig u n a k a n a ta u p e n g h itu n g a n s u a ra tid a k d a p a t d ila k u k a n .
(2) P e m u n g u ta n s u a r a di TPS w ajib d iu la n g a p a b ila dari h a sil p en elitian d a n
p e m e rik saa n p en g aw as TPS te rb u k ti te rd a p a t k e a d a a n sebagai berik u t:
a. p e m b u k a a n k o tak s u a ra d a n /a t a u b e rk a s p e m u n g u ta n d a n
p e n g h itu n g a n s u a r a tid a k d ila k u k a n m e n u ru t ta ta c a ra yang
d ite ta p k a n d a la m k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n ;
 -38-

b. PPKD di D e s a /p e tu g a s KPPS m e m in ta Pem ilih m em b erik an ta n d a

k h u s u s , m e n a n d a ta n g a n i, a ta u m e n u lisk a n n a m a a ta u , a la m a t p a d a
s u r a t s u a ra y an g s u d a h d ig u n ak a n ;
c. PPKD di D e s a /p e tu g a s KPPS m e ru s a k lebih d ari s a tu s u r a t s u a ra y an g
s u d a h d ig u n a k a n oleh Pem ilih seh in g g a s u r a t s u a ra te rs e b u t m enjadi
tid a k sa h ; d a n /a t a u
d. Pem ilih y an g tid a k m em iliki k a rtu ta n d a p e n d u d u k d a n tid a k te rd a fta r
di DPT.

P asal 70

(1) P e m u n g u ta n s u a r a u la n g d i u s u l k a n o le h PPK D d i D e s a /K P P S d e n g a n
m e n y e b u tk a n k e a d a a n y a n g m e n y e b a b k a n d ia d a k a n n y a p e m u n g u t a n
s u a r a u la n g .
(2) U sul PPKD di D esa/K PP S d ia ju k a n k e p a d a PPKD di k a b u p a te n m elalui
c a m a t u n tu k p en g am b ilan k e p u tu s a n .
(3) P e m u n g u ta n s u a ra u lan g di TPS d ila k sa n a k a n paling lam a 10 (sepuluh)
h a ri se telah h a ri p e m u n g u ta n s u a r a b e rd a sa rk a n k e p u tu s a n PPKD
di k a b u p a te n .
(4) P e m u n g u ta n s u a ra u la n g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h a n y a
d ila k u k a n u n tu k 1 (satu) kali p e m u n g u ta n s u a r a ulang.

B agian Kelim a
P e n e ta p a n C alon K epala D esa T erpilih

P arag ra f 1
T a h a p a n P e n e ta p a n C a lo n K e p a la D e s a T e rp ilih

P asal 71

T a h a p a n p e n e ta p a n calon k e p ala d e s a terpilih seb ag ai berik u t:

a. PPKD di d e sa m e n e ta p k a n K e p u tu sa n te n ta n g p e n e ta p a n calon k ep ala D esa
terpilih paling la m b a t 3 (tiga) h a ri se te la h p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n
s u a r a b e rd a s a rk a n B erita A cara P e la k s a n a a n P e m u n g u ta n S u a ra d a n
P en g h itu n g an S u a ra.
b . S e te la h p e n e t a p a n c a lo n k e p a la D e s a te rp ilih s e b a g a im a n a d im a k s u d d a la m
h u r u f a , PPK D d i d e s a m e la p o r k a n p e n e t a p a n c a lo n k e p a la D e s a te rp ilih
k e p a d a B PD p a lin g l a m b a t 4 (e m p a t) h a r i, d e n g a n m e n y a m p a ik a n :
1. B erita A cara H asil P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g a n S u a ra ;
2. K e p u tu sa n PPKD di d e s a te n ta n g P e n e ta p a n C alon K epala D esa terpilih;
3. s e lu ru h d o k u m en y an g b e rk a ita n d e n g an pem ilih an k ep ala D esa d ari
m u lai ta h a p a n p e rsia p a n , ta h a p a n p e n c a lo n a n , ta h a p a n p e m u n g u ta n
s u a r a sa m p a i d e n g an ta h a p a n p e n e ta p a n ; d a n
4. k o ta k s u a ra ;
c. S etelah d ite rim a n y a lap o ra n d a ri PPKD di d e s a se b a g a im a n a d im a k su d
d a la m h u r u f b, BPD m e n y a m p a ik a n lap o ra n calon k ep ala d e s a terpilih
k e p a d a B u p ati m elalui C a m a t paling la m b a t 7 (tujuh) h a ri, den g an
m elam pirkan:
1. K e p u tu sa n PPKD di d e s a te n ta n g P e n e ta p a n Calon K epala D esa Terpilih;
2. b e rk a s p e rs y a ra ta n calon k e p ala D esa terpilih;
3. lap o ra n PPKD di d e sa k e p a d a BPD;
4. la p o r a n B PD k e p a d a B u p a ti m e la lu i C a m a t.
I
 -39-

d. C am at m elalui tim di K ecam atan m e la k u k a n verifikasi k elen g k ap an

d o k u m en y a n g h a siln y a d itu a n g k a n d a la m b e rita acara;
e. D alam h a l h a sil verifikasi se b a g a im a n a d im a k su d d alam h u r u f d te rd a p a t
d o k u m en tid a k /k u ra n g lengkap, m a k a C am at m elalui tim di K ecam atan
m en y a m p aik an p e m b e rita h u a n k e p a d a BPD u n tu k m elengkapi d okum en ;
f. D alam h a l h a sil verifikasi se b a g a im a n a d im a k su d d alam h u r u f d d o k u m en
d in y a ta k a n lengkap, m a k a C a m a t m e n y a m p aik an u s u la n se c a ra te rtu lis
k e p a d a K etua PPKD di K a b u p ate n p aling la m b a t 7 (tujuh) h a ri sejak
d ite rim a n y a lap o ra n d a ri BPD, d e n g a n m elam p irk an :
1. B erita A cara h a sil P e m u n g u ta n S u a ra d a n P en g h itu n g a n S u a ra;
2. K e p u tu sa n PPKD di d e s a te n ta n g P e n e ta p a n C alon K epala D esa Terpilih;
3. b e rk a s p e rs y a ra ta n calon k e p ala D esa terpilih;
4. lap o ra n PPKD di d e sa k e p a d a BPD;
5. lap o ra n BPD k e p a d a C am at; d a n
6. b e rita a c a ra verifikasi k ele n g k ap a n d o k u m en .
g. PPKD di k a b u p a te n m e n g u su lk a n k e p a d a B u p ati m elalui DPMD u n tu k
m e n e ta p k a n K e p u tu sa n p e n g e sa h a n d a n p e n g an g k a ta n k ep ala D esa
d e n g an K e p u tu sa n B u p ati p aling la m b a t 30 (tiga pu lu h ) h a ri sejak
tanggal d iterim an y a lap o ra n BPD oleh C a m a t se b a g a im a n a d im a k su d dalam
h u r u f c.

BAB VIII
PEMILIHAN KEPALA DESA SECARA ELEKTRONIK

P asal 72

P em ilihan K epala D esa d a p a t d ila k s a n a k a n d e n g an e-voting.

P asal 73

(1) D alam ra n g k a m e m b a n tu PPKD di d e s a d a n m e n d u k u n g k e la n c a ra n

p e la k s a n a a n p em ilihan k e p ala d e sa se c a ra elektronik, B u p a ti m e m b e n tu k
Tim T eknis Inti d a n Tim T eknis L ap an g an d e n g an K e p u tu sa n B upati.
(2) Tim T eknis Inti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), diisi oleh PNSyang
b e rla ta r b ela k an g p e n d id ik a n teknologi inform asi d a n /a t a u PNS y an g
m e n g u a sa i teknologi inform asi.
(3) Tim T eknis Inti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), p aling re n d a h
b e iju m la h 3 (tiga) o ran g d a n p alin g tinggi 5 (lima) orang.
(4) Tim T eknis L ap an g an se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), p aling re n d a h
b e iju m la h 2 (dua) o ran g d a n p alin g tinggi 3 (tiga) orang.
(5) T u g as Tim T eknis In ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), seb ag ai
b erik u t:
a. m em b erik an p e la tih a n k e p a d a Tim T eknis L ap an g an d a n / a t a u PPKD
di d e s a u n tu k d a p a t m e m p e rg u n a k a n p e ra n g k a t elektronik;
b. m e la k u k a n in sta la si p e ra n g k a t elek tro n ik se su a i d en g an ap lik asi
program y a n g a k a n d ip e rg u n a k a n d a la m p e m u n g u ta n su a ra ;
c. m en g in stal a p lik asi p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra se ca ra
elek tro n ik d a n DPT elek tro n ik ke p e ra n g k a t elektronik;
 -40-

d. m e n g u n g g a h /m e m a su k k a n ta n d a g a m b a r calon k ep ala D esa se su a i

d e n g an n o m o r u r u t m asin g -m asin g calon k ep ala D esa p a d a aplik asi
program y a n g a k a n d ip e rg u n a k a n d alam p e m u n g u ta n su a ra ;
e. m en y ia p k an sek alig u s m e m a stik a n b e rfu n g sin y a p e ra n g k a t elektro n ik
seb elu m p e la k s a n a a n p e m u n g u ta n s u a r a d a n m ela k u k a n p e rb a ik a n
a p a b ila terjad i g a n g g u an p e ra n g k a t elek tro n ik u n tu k p em ilih an
k e p ala D esa;
f. m e m b a n tu m en y elesaik an p e rm a sa la h a n y an g m u n g k in tim b u l y an g
m en y a n g k u t h a l-h a l te k n is p e ra n g k a t elek tro n ik pada saat
p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n d a n p e rh itu n g a n su a ra ;
g. m e la k sa n a k a n p e n y im p a n a n se m u a d o k u m en elek tro n ik h asil
p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a ra se c a ra elektronik;
h . m e la k sa n a k a n tu g a s lain yang b e rh u b u n g a n dengan teknologi
in form asi d alam pem ilih an k ep ala D esa; d a n
i. m elap o rk an h a sil p e la k sa n a a n tu g a s se c a ra te rtu lis k e p a d a B up ati
m elalui PPKD di k a b u p a te n .

(6) T u g as Tim T eknis L ap an g an se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4),

seb ag ai berik u t:
a. m en y ia p k an p e ra n g k a t elektronik p a d a se tia p TPS u n tu k d ig u n ak a n
d alam p e m u n g u ta n su a ra ;
b. m e m a stik a n b a h w a p e ra n g k a t elek tro n ik sia p d ig u n a k a n p a d a s a a t
p e m u n g u ta n su a ra ;
c. m e la k u k a n p e n g o so n g an d a ta p a d a p e ra n g k a t elek tro n ik u n tu k
k e p e rlu a n p e m u n g u ta n s u a r a se c a ra elektronik;
d. m en g o p erasik an p e n g h itu n g a n s u a ra d e n g an ap lik asi y an g terse d ia
p a d a k o m p u te r s e su a i k e te n tu a n ;
e. m e la k u k a n p e n y im p a n an h a sil p e m u n g u ta n dan p e n g h itu n g a n s u a ra
se c a ra elektronik;
f. m e n g a m a n k a n p e ra n g k a t elek tro n ik se telah d ig u n a k a n u n tu k
p e m u n g u ta n s u a ra d a n d ise ra h k a n k e p a d a PPKD di k a b u p a te n ; d a n
g. m e la k sa n a k a n tu g a s lain yang b e rh u b u n g a n dengan teknologi
in form asi d alam p e m ilih a n k ep ala Desa.

P asal 74

Tim T eknis Inti d a n Tim T eknis L apangan se b a g a im a n a d im a k su d d a la m Pasal

73, m e la k s a n a k a n tu g a s sa m p ai d e n g an d ila n tik n y a k e p ala D esa terpilih.

P asal 75

(1) M ekanism e p em b erian s u a r a d en g an m en g g u n a k an a la t p e m u n g u ta n

s u a r a se c a ra elek tro n ik , seb ag ai berikut:
a. p e m ilih /h a k pilih d a ta n g ke lokasi TPS;
b. p e m ilih /h a k pilih m a s u k ke d alam TPS lew at p in tu m a s u k y an g
d ise d ia k a n d e n g an m e n u n ju k k a n d a n m en y e rah k a n s u r a t u n d a n g a n ;
c. p e tu g a s m eneliti s u r a t u n d a n g a n d a n m encocokan d en g an DPT se rta
m e m a stik a n b a h w a y an g b e rs a n g k u ta n m e ru p a k a n p e m ilih /h a k pilih
y an g s a h d a n b elum m en g g u n a k an h a k m em ilih;
 -41-

d. a p a b ila p e m ilih /h a k pilih m e n g g u n a k a n K artu T a n d a P e n d u d u k

elektronik, m a k a p e tu g a s m eneliti K artu T an d a P e n d u d u k E lektro n ik
p e m ilih /h a k pilih d en g an b a n tu a n a la t verifikator K artu T an d a
P e n d u d u k u n tu k m e m a stik a n b a h w a K artu T a n d a P e n d u d u k
E lek tro n ik y an g dibaw a a d a la h sa h d a n m iliknya;
e. p e tu g a s m em beri p a ra f p a d a u n d a n g a n d a n m em b erik an ta n d a p a d a
n a m a p e m ilih /h a k pilih dalam DPT y an g b a ru h a d ir sebagai
k e te ra n g a n p e m ilih /h a k pilih telah h a d ir m en g g u n a k an h a k m em ilih;
f. p e m ilih /h a k pilih m em b aw a s u r a t u n d a n g a n y an g te la h diberi ta n d a
p a ra f u n tu k d itu k a r d e n g an sm a rt card y an g te la h digenerik;
g. p e tu g a s m em b erik an sm a rt card k e p a d a p e m ilih /h a k pilih u n tu k
d ig u n a k a n sebagai a la t u n tu k m en am p ilk an k a rtu s u a r a elektronik;
h . p e m ilih /h a k pilih m e n u ju ke bilik s u a ra d e n g an m em baw a sm a rt card;
i. p e m ilih /h a k pilih m e m a su k a n sm a rt card ke card reader a ta u d a p a t
d ib a n tu petu g as;
j. se te la h sm a rt card d im a su k k a n ke card rea d er a k a n tam pil k a rtu s u a r a
elek tro n ik b e ru p a ta n d a g a m b a r calo n k e p ala D esa p a d a lay ar m o n ito r
y an g a d a di d alam bilik su a ra ;
k. setelah m u n c u l ta n d a g a m b a r calon k ep ala D esa p a d a lay ar m onitor,
p e m ilih /h a k pilih m e n y e n tu h 1 (satu) kali p a d a sa la h s a tu ta n d a
g a m b a r calon k e p ala D esa y an g m enjadi p ilihannya;
l. se te la h ta n d a g a m b a r calon kep ala D esa d ise n tu h , m a k a p a d a lay ar
m o n ito r m u n c u l lernbar konfirm asi b e ru p a tu lis a n “YA” d a n ta n d a
v'(ceklis) w a m a h ija u d a la m k o tak d a n tu lis a n “TIDAK” d a n ta n d a “* ”
(silang) w a rn a m e ra h d a la m k otak, u n tu k m e m a stik a n p ilih an su d a h
b e n a r a ta u p ilih an b elu m b enar;
m . jik a p ilih a n s u d a h b e n a r, p e m ilih /h a k pilih m e n y e n tu h te p a t p a d a
tu lis a n “YA” d a n ta n d a v'(ceklis) w a m a h ija u d a la m k o tak d a n jik a
b elu m b e n a r m e n y e n tu h te p a t p a d a tu lis a n “TIDAK” d a n ta n d a
(silang) w a m a m era h d alam kotak;
n. jik a p e m ilih /h a k pilih m e n y e n tu h tu lis a n “TIDAK” d a n ta n d a “* ”
(silang) w a m a m e ra h d a la m k otak, m a k a lay a r a k a n kem bali ke ta n d a
g a m b a r calon k e p a la D esa u n tu k m em beri k e se m p a ta n p e m ilih /h a k
pilih m e n e n tu k a n pilih an n y a;
o. d a la m h a l p e m ilih /h a k pilih tid ak a k a n m em ilih ta n d a g a m b a r calon
k e p ala D esa, m a k a se te la h m u n cu l ta n d a g a m b a r calon k e p ala D esa
p a d a la y a r m onitor, p e m ilih /h a k pilih m e n y e n tu h tu lis a n “SUARA
KOSONG”;
p. p e m ilih /h a k pilih y a n g te la h m en g g u n a k an h a k m em ilih k e lu a r d ari
bilik s u a r a d e n g an m em baw a lernbar s tru k d a n m e n y e ra h k a n sm a rt
card k e p a d a p e tu g a s u n tu k digenerik u lang;
q. p e m ilih /h a k pilih m e m a su k k a n lernbar s tru k ke d alam k o tak a u d it
y an g te la h d ise d ia k an PPKD di desa;
r. p e m ilih /h a k pilih m e n u ju p in tu k e lu a r y an g telah d ise d ia k a n PPKD
di d esa; d a n
s. seb elu m k e lu a r d ari d alam TPS, p e m ilih /h a k pilih w ajib m en c elu p k a n
sa la h s a tu ja ri ke b a k tin ta y an g d isia p k a n PPKD di d e sa sebagai ta n d a
te la h m e n g g u n a k a n h a k m em ilih.
(2) D alam h a l tid a k m u n c u l ta n d a g am b ar calon p a d a layar m onitor, b e ra rti
d a ta d a la m sm a rt card te la h d ig u n a k a n se b elu m n y a a ta u b elum digenerik.
 -42-

(3) D alam h a l sm a rt card b elu m digenerik se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t

(2), m a k a p e m ilih /h a k pilih d a p a t m em in ta g a n ti sm a rt card h a n y a u n tu k
1 (satu) kali.
(4) P e m ilih /h a k pilih m e n g g u n a k a n h a k m em ilih h a n y a u n tu k 1 (satu) kali
d a n sm a rt card y an g te la h d ig u n a k a n tid a k d a p a t d ig u n a k a n lagi oleh
y an g b e rs a n g k u ta n .
(5) Pem ilih p e n y a n d a n g d isa b ilita s a ta u y an g m em p u n y ai h a la n g a n fisik lain
p a d a s a a t m em b erik an s u a ra n y a di TPS d a p a t d ib a n tu oleh PPKD di d e sa
a ta u o ran g lain a ta s p e rm in ta a n pem ilih sendiri.
(6) D alam h a l pem ilih se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5) m em in ta d ib a n tu
oleh PPKD di d esa, m a k a K etua PPKD di d e sa m e n u g a sk a n an g g o ta PPKD
di d e s a a ta u o ran g lain u n tu k m em b erik an b a n tu a n .
(7) Anggota PPKD di d e sa a ta u o ran g lain y an g m e m b a n tu se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (6), w ajib m e ra h a s ia k a n p ilih an p e m ilih /h a k pilih
y an g b e rs a n g k u ta n .

P asal 76

(1) S etelah p e m u n g u ta n s u a ra d itu tu p , PPKD di d e sa m e m p e rsila h k a n Tim

T ek n is L apangan m e n u tu p ap lik asi d a n m en a m p ilk a n p ero leh an s u a r a
m asin g -m a sin g calon k e p ala D esa p a d a p e ra n g k a t elek tro n ik di setiap
bilik d a n d isa k sik a n oleh PPKD di d e sa, p a ra calon k e p ala D e s a /s a k s i
calo n k ep ala D esa, BPD, PPKD di d e sa d a n PPKD di k a b u p a te n .
(2) S etelah m elih at p e ro le h an s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1),
Tim T eknis L ap an g an m e n c e ta k /p rin t out h a sil p ero leh an s u a r a d ari
m asin g -m a sin g bilik su a ra .
(3) H asil c e ta k a n /p r in t out p ero leh an s u a r a se b ag a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (2), d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di d e sa b e rs a m a p a ra calon k ep ala
D e s a /s a k s i calo n k e p ala Desa.
(4) S etelah h a sil c e ta k a n /p rin t out p e ro le h an s u a r a d ita n d a ta n g a n i
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3), PPKD di d e sa m e la k u k a n
re k a p itu la si ju m la h p e ro le h an s u a ra m asin g -m a sin g calon k ep ala D esa
u n tu k se tia p w ilayah p em ilih an d a n u n tu k s e lu ru h w ilayah pem ilihan.
(5) R ek ap itu lasi p ero leh an s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (4)
d ita n d a ta n g a n i oleh PPKD di d e sa b e rs a m a p a ra calon k e p ala D e s a /s a k s i
calo n k ep ala D esa d a n d iu m u m k a n oleh PPKD di d e sa se rta sa lin a n n y a
d ib erik an k e p a d a p a ra calon k e p ala D e s a /s a k s i calon k e p ala Desa.

P asal 77

(1) P e n g h itu n g a n u lan g s u r a t s u a ra p a d a pem ilih an k ep ala D esa se c a ra

elek tro n ik d a p a t d ila k u k a n a p a b ila b e rd a s a rk a n h a sil p en elitian d a n
p e m e rik saa n PPKD di d e sa te rd a p a t pen y im p an g an .
(2) P en g h itu n g a n u la n g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ia ju k a n oleh
sa k si calon k e p ala D esa se c a ra te rtu lis a ta u lisa n seb elu m d ita n d a ta n g a n i
d a n d iu m u m k a n n y a re k a p itu la si p ero leh an su a ra .
(3) B e rd a sa rk a n p e n g a ju a n p e n g h itu n g a n u lan g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (2), PPKD di d e s a b e rs a m a d e n g an p a ra sa k si calon k e p ala D esa
m e la k u k a n m u sy a w a ra h y an g d ih ad iri oleh BPD, d a n PPKD di k a b u p a te n .
(4) H asil m u sy a w a ra h se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) d itu a n g k a n
d a la m b e rita a c a ra m u sy a w ara h .
 -43-

(5) D alam h a l b e rd a s a rk a n h a sil m u sy a w ara h se b a g a im a n a d im a k su d p a d a

a y a t (4) m en y ep ak ati p e n g h itu n g a n u lan g , m a k a PPKD di d e sa
m en g h itu n g h a sil p e m u n g u ta n s u a ra se c a ra m a n u a l d en g an c a ra
m e m b u k a k o ta k a u d it d a n m e n g h itu n g s tr u k /h a s il c e ta k a la t elektronik.
(6) P en g h itu n g a n s u a r a se c a ra m a n u a l se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5),
d ila k u k a n di TPS d a n d isa k sik a n oleh p a ra calo n k e p ala D e s a /s a k s i calon
k ep ala D esa, BPD, d a n PPKD di k a b u p a te n .
(7) D alam h a l h a sil p e n g h itu n g a n se ca ra m a n u a l se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (6) te rd a p a t p e rb e d a a n d e n g a n h a sil c e ta k a la t elektronik,
m a k a h a sil p e n g h itu n g a n s u a r a y an g s a h a d a la h p e n g h itu n g a n s u a r a
se c a ra elektronik.

BAB VIII
KEPALA DESA, BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, PERANGKAT DESA,
PEGAWAI NEGERI SIPIL, TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA SEBAGAI CALON KEPALA DESA

B agian K esatu
C alon K epala D esa d a ri K epala D esa d a n P eran g k a t D esa

P asal 78

(1) K epala D esa y an g a k a n m e n c alo n k a n diri kem bali diberi c u ti sejak

d ite ta p k a n sebagai calon sam p ai d en g an selesain y a p e la k sa n a a n
p e n e ta p a n calon terpilih.
(2) S elam a m a s a c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), k e p ala D esa
d ila ran g m e n g g u n a k a n fasilitas p e m e rin ta h d e sa u n tu k k ep en tin g an
seb ag ai calon k ep ala D esa.
(3) D alam h a l k ep ala D esa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1),
se k re ta ris D esa m e la k sa n a k a n tu gas d a n kew ajiban k e p ala Desa.

P asal 79

(1) P eran g k a t D esa y an g m en c alo n k a n diri d a la m p em ilihan k e p ala D esa

diberi c u ti te rh itu n g se jak y an g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r sebagai b ak al
calo n k e p ala D esa sam p ai d en g an selesain y a p e la k sa n a a n p e n e ta p a n
calo n terpilih.
(2) T ugas p e ra n g k a t D esa se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d iran g k a p
oleh p e ra n g k a t D esa lain n y a yang d ite ta p k a n d en g an k e p u tu s a n
k e p ala Desa.
B agian K edua
C alon K epala D esa d ari BPD

P asal 80

(1) A nggota BPD y an g a k a n m en c alo n k a n diri sebagai k e p ala D esa

h a r u s m e n g u n d u rk a n diri p a d a s a a t m e n d a fta rk a n diri sebagai calon
k ep ala Desa.
(2) S u r a t p e n g u n d u ra n diri se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m ejadi
sy a ra t m u tla k p a d a s a a t m e n d a fta rk a n diri seb ag ai calo n k e p ala Desa.
(3) P e n g u n d u ra n diri se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d isa m p a ik a n
k e p a d a B u p a ti m elalui k e p ala D esa d a n C a m a t u n tu k se la n ju tn y a
d ila k u k a n p ro se s p e m b e rh e n tia n se su a i d e n g an k e te n tu a n p e ra tu ra n
p e ru n d a n g -u n d a n g a n .
 -44-

B agian Ketiga
C alon K epala D esa d ari PNS

P asal 81

(1) PNS y an g m e n c alo n k a n diri d alam pem ilih an k ep ala D esa h a ru s

m e n d a p a tk a n izin te rtu lis d a ri p e ja b a t p e m b in a kepegaw aian.
(2) D alam h a l PNS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) terp ilih d a n
d ia n g k a t m en jad i k e p a la D esa, y a n g b e rs a n g k u ta n d ib e b a sk a n s e m e n ta ra
d ari ja b a ta n n y a selam a m enjadi k ep ala D esa ta n p a k eh ilan g an h a k
sebagai PNS.
(3) PNS y an g terp ilih d a n d ia n g k a t m enjadi k ep ala D esa se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (2) b e rh a k m e n d a p a tk a n tu n ja n g a n k ep ala D esa d a n
p e n g h a sila n lain n y a y an g sa h .

B agian K eem pat

TNI d a n POLRI

P asal 82

(1) Bagi an g g o ta TNI y an g m en c a lo n k a n diri d a la m pem ilih an k ep ala D esa

h a r u s m elam p irk an p e m y a ta a n p e n g u n d u ra n diri d ari k e s a tu a n n y a d a n
a ta u se su a i k e te n tu a n p a d a in stitu sin y a .
(2) D alam h a l a n g g o ta TNI se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d ite ta p k a n
sebagai k e p ala D esa terp ilih , y a n g b e rs a n g k u ta n h a ru s m e n y e ra h k a n
s u r a t p e n g u n d u ra n diri sebagai a n g g o ta TNI te rh itu n g m u lai tanggal
setelah d ite ta p k a n sebagai k e p a la D esa oleh B u p ati a ta u b e rd a s a rk a n
k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n ;
(3) Bagi a n g g o ta POLRI y an g m en c a lo n k a n diri d alam pem ilih an k ep ala D esa
h a r u s m elam p irk an s u r a t p e n g u n d u ra n diri d a ri k e s a tu a n n y a a ta u se su a i
k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n .

BAB IX
PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM KONDISI BENCANA NON ALAM
CORONA VIRUS DISEASE

P asal 83

D alam h a l pem ilih an k e p ala D esa d ila k sa n a k a n p a d a k o n d isi b e n c a n a n o n

a lam Corona Virus D isease 2019, B u p a ti m em b e n tu k PPKD di k a b u p a te n .

P asal 84

(1) PPKD di k a b u p a te n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a P asal 83 d ite ta p k a n

d e n g an k e p u tu s a n B upati.
(2) PPKD di k a b u p a te n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), terdiri dari:
a. u n s u r forum k o o rd in asi p im p in a n d a e ra h k a b u p a te n /k o ta y aitu
b u p a ti/w a li k o ta, p im p in a n D ew an Perw akilan R akyat D aerah ,
p im p in a n kepolisian, p im p in a n k e ja k sa a n , p im p in a n s a tu a n teritorial
T e n ta ra N asional In d o n esia di d a e ra h ;
b. s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2 0 1 9 k a b u p a te n ; d a n
c. u n s u r te rk a it lainnya.
 -45-

(3) D alam kondisi b e n c a n a n o n a la m Corona Virus D isease 2 0 1 9 , B u p ati

m em b e n tu k s u b k e p a n itia a n di k e c a m a ta n p a d a PPKD di k a b u p a te n
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) y a n g terdiri dari:
a. u n s u r forum k o o rd in asi p im p in a n k e c a m a ta n y a itu c am at, p im p in a n
kepolisian, p im p in a n kew ilay ah an T e n ta ra N asional Indonesia;
b. s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019 k e c a m a ta n ; d a n
c. u n s u r te rk a it lainnya.
(4) T u g as PPKD di k a b u p a te n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), m eliputi:
a. m e re n c a n a k a n , m en g o o rd in asik an d a n m en y elen g g arak an se m u a
ta h a p a n p e la k sa n a a n p em ilihan di k a b u p a te n /k o ta ;
b. m e la k u k a n bim bingan te k n is p e la k s a n a a n p em ilihan k e p ala D esa
te rh a d a p PPKD di desa;
c. m e n e ta p k a n ju m ia h s u r a t s u a r a d a n k o ta k su a ra ;
d. m em fasilitasi p e n c e ta k a n s u r a t s u a r a d a n p e m b u a ta n k o tak s u a ra
s e rta p e rle n g k ap a n p em ilih an lainnya;
e. m en y a m p aik an s u r a t s u a ra d a n k o tak s u a r a d a n p erlen g k ap an
p em ilihan lain n y a k e p a d a p a n itia pem ilihan;
f. m em fasilitasi p e n y elesaian p e rm a s a la h a n p em ilihan k e p ala D esa di
k a b u p a te n ;
g. m e la k u k a n p e n g aw a sa n penyelen g g araan p em ilihan k ep ala D esa d a n
m ela p o rk a n se rta m e m b u a t rek o m e n d asi k e p a d a B upati; d a n
h. m e la k u k a n ev alu asi d a n p e la p o ran p e la k s a n a a n pem ilihan.
(5) T u g as S u b k e p a n itia a n p em ilihan di K ecam atan se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a ay at (3), m eliputi:
a. m e la k u k a n so sialisasi d a n e d u k a si protokol k e se h a ta n dalam
p e la k sa n a a n pem ilih an k e p ala D esa k e p a d a PPKD di d esa, calo n kep ala
D esa, m a s y a ra k a t D esa d a n s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus
D isease 2019 D esa s e rta u n s u r te rk a it lain n y a;
b. m engaw asi p e n e ra p a n protokol k e s e h a ta n d a la m pem ilih an k ep ala
D esa; d a n
c. m en y a m p aik an h a sil p en g aw a sa n p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n dalam
p em ilihan k ep ala D esa k e p a d a K etua PPKD di k a b u p a te n .

P asal 85

(1) P e la k sa n a a n ta h a p a n p em ilih an K epala D esa se b ag a im a n a d im a k su d

d alam P asal 7 d alam kondisi b e n c a n a n o n a la m Corona Virus D isease 2019
d ila k u k a n d e n g a n p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n .
(2) P en erap an protokol k e s e h a ta n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1),
m eliputi:
a. m e la k u k a n p e n g u k u ra n s u h u tu b u h bagi se lu ru h u n s u r p e la k sa n a
p aling tinggi 37,3° (tiga p u lu h tu ju h k o m a tiga d e ra ja t celcius);
b. p e n g g u n a a n a la t p elin d u n g diri b e ru p a m a sk e r y an g m e n u tu p i h id u n g
d a n m u lu t hingga d agu d a n /a t a u d e n g an p elin d u n g w ajah se rta
sa ru n g ta n g a n sekali p ak ai bagi p a n itia p em ilihan k ep ala D esa d a n
pem ilih;
c. p e n y ed iaan te m p a t sa m p a h te rtu tu p di TPS u n tu k p e m b u a n g a n s a ru n g
ta n g a n sekali pakai;
d. tid a k m ela k u k an ja b a t ta n g a n a ta u k o n ta k fisik s e rta m enjaga ja ra k
a n ta r a 1 (satu) sa m p ai d e n g an 2 (dua) m eter;
e. m en g h in d a ri terjad in y a k e ru m u n a n b a ik di d a la m m a u p u n lu a r
ru a n g a n ;
t
 -46-

f. p e n y ed iaa n te m p a t cu ci ta n g a n d e n g an s a b u n d a n air m engalir s e rta

h a n d sa n itizer di te m p a t p enyelenggaraan;
g. p a n itia d a n pem ilih m em baw a a la t tu lis m asing-m asing;
h. m e la k u k a n p e n y em p ro ta n d isin fek tan p a d a te m p a t p e la k sa n a a n
p en y elen g g araan seb elu m d a n se te la h p e la k s a n a a n kegiatan;
i. p e n y u s u n a n ta ta le ta k te m p a t d u d u k d e n g an p e n e ra p a n ja g a ja ra k ;
j. p e n y ed iaan s u m b e r d a y a k e se h a ta n sebagai a n tisip a si k e a d a a n d a ru r a t
b e ru p a o b at, p e rb e k a la n k e se h a ta n , d a n / a t a u p erso n el y an g m em iliki
k e m a m p u a n di b id an g k e se h a ta n a ta u tim d a ri s a tu a n tu g a s
p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019 d e sa; d a n
k. p rotokol k e s e h a ta n p e n ce g ah a n Corona Virus D isease 2 0 1 9 se su a i
d e n g a n k e b u tu h a n y an g d ite ta p k a n d a la m k e p u tu s a n B upati.

Pasal 86

Protokol k e s e h a ta n u n tu k ta h a p p e rsia p a n se b a g a im a n a d im a k su d d alam

Pasal 7 h u r u f a, d ik h u s u s k a n d a la m p e m b e n tu k a n PPKD di d e s a oleh BPD.

P asal 87

(1) T ah a p p e n c a lo n a n se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 h u r u f b y an g

m elip uti k eg ia tan p e n d a fta ra n , pengam bilan n o m o r u r u t d a n K am panye
w ajib d ila k u k a n d e n g a n p e n e ra p a n protokol k e se h a ta n .
(2) P e n e ra p a n protokol k e s e h a ta n se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
p alin g sed ik it m eliputi:
a. p a d a k eg iatan p e n d a fta ra n , pengam bilan n o m o r u r u t d a n K am panye,
calon k ep ala D esa d ila ra n g m ela k u k an segala b e n tu k k eg iatan yang
b e rp o te n si m en c ip ta k a n k e ru m u n a n d a n su lit m enjaga ja r a k y a itu
d ek la rasi, iring-iringan, konvoi d a n m e n g u n d a n g m a s s a p e n d u k u n g
b a ik di d alam m a u p u n di lu a r ru a n g a n ;
b. p a d a k eg ia tan K am panye, m ela k u k an k e te n tu a n m eliputi:
1) d ila ra n g m e la k sa n a k a n keg iatan bazar, k o n se r, p e rtu n ju k a n seni
b u d a y a , paw ai k e n d a ra a n b erm o to r se rta k eg ia tan lom ba d a n
o la h ra g a b ersam a;
2) p e la k sa n a a n K am panye d iu ta m a k a n m en g g u n a k an m edia c e ta k d a n
m ed ia elek tro n ik d a n / a t a u m edia sosial;
3) d a la m h a l K am panye tid a k d a p a t d ila k u k a n se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a a n g k a 2), d a p a t d ila k sa n a k a n d en g an m em b a ta si ju m ia h
p e se rta yang h a d ir p alin g b a n y a k 50 (lim a pu lu h ) o ran g d en g an
te ta p m e n e ra p k a n protokol k e se h a ta n ;
4) p em b ag ian b a h a n K am panye h a ru s d alam k e a d a a n b ersih ,
d ib u n g k u s d e n g an b a h a n y ang ta h a n te rh a d a p z a t cair, telah
d isterilisasi d a n d a p a t d ise rta i d e n g a n id e n tita s calon k e p ala D esa
b e ru p a n a m a , g am b ar, n o m o r u r u t d a n p e sa n calon k ep ala Desa;
5) b a h a n K am panye d iu ta m a k a n b e ru p a m ask er, s a b u n cair, h a n d
sa n itizer, d isin fek ta n b erb a sisa lk o h o l 70% (tu ju h p u lu h p e rsera tu s)
d a n / a t a u klorin s e rta s a r a n a cuci ta n g a n ; d a n
6) C alon k e p ala D esa a ta u p e la k sa n a K am panye yang positif
te rp a p a r Corona Virus D isease 2019 d ila ran g te rlib a t dalam
k eg ia tan K am panye.
 -47-

(3) K am panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f b, d ila k sa n a k a n

d e n g an m ate ri m engenai p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019 d a n
d a m p a k sosial ekonom i di D esa.
(4) P engam bilan n o m o r u r u t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2)
d ih ad iri oleh:
a. C alon k ep ala Desa;
b. PPKD di d e sa y an g terdiri k e tu a , w akil k e tu a d a n anggota p aling tinggi
3 (tiga) orang;
c. 1 (satu) o ran g p erw ak ilan PPKD di k a b u p a te n ;
d. 1 (satu) o ran g perw akilan s u b k e p a n itia a n di k e ca m a tan ;
e. 1 (satu) o ran g p erw ak ilan yang m em iliki k e m a m p u a n di b id an g
k e s e h a ta n a ta u tim d a ri s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus
D isease 2019 D esa; d a n
f. 1 (satu) o ran g p erw akilan m asin g -m a sin g d ari L em baga
K e m asy a ra k atan D esa d a n L em baga A dat Desa.
(5) D alam h a l te rd a p a t u n s u r y an g tid ak h a d ir se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (4), d ib u a t d alam b e rita a c a ra .

P asal 88

(1) P e n e ra p a n protokol k e se h a ta n u n tu k ta h a p p e m u n g u ta n s u a r a
se b a g a im a n a d im a k su d d a la m Pasal 7 h u r u f c, d e n g an m ek an ism e
m eliputi:
a. m e la k u k a n id entifikasi kondisi k e se h a ta n te rh a d a p DPT y an g
berdom isili d a n b e ra k tifita s di lu a r Desa;
b. terse d ia n y a p e m b a ta s tra n s p a ra n p a d a m eja PPKK di d e s a u n tu k
m en g h in d a ri te ija d i k o n ta k la n g su n g a n ta r a p a n itia d e n g a n pem ilih;
c. m e n e ta p k a n w a k tu p e m u n g u ta n s u a r a d ise su a ik a n d e n g an ju m la h
pem ilih, jik a pem ilih tid a k h a d ir se su a i w a k tu y an g telah d ite n tu k a n
te ta p d a p a t m em b erik an h a k pilih di a k h ir w a k tu p e m u n g u ta n su a ra ;
d. p e m u n g u ta n s u a ra w ajib m e m p e rtim b an g k a n k ondisi dem ografi D esa,
z o n a p e n y eb a ran Corona Virus D isease 2019 s e rta p e n y u s u n a n ta ta
letak te m p a t d u d u k d e n g an m em p e rh a tik a n p e n e ra p a n ja g a ja ra k ;
e. bagi pem ilih yang s u d a h m e la k u k a n h a k pilih d ib erik an tin ta d e n g an
m e n g g u n a k a n a la t tetes; d a n
f. b e rk a s d o k u m en d a n /a ta u p e rle n g k ap a n se c a ra fisik y an g
d isa m p a ik a n d ib u n g k u s d e n g a n b a h a n y an g ta h a n te rh a d a p z a t cair.
(2) S a a t p ro se s p e rh itu n g a n s u a ra , d ih ad iri oleh:
a. C alon k e p ala D esa didam pingi 1 o ran g saksi;
b. PPKD di d esa;
c. BPD y an g terdiri d a ri k e tu a , wakil k e tu a d a n an g g o ta m ak sim al 3 (tiga)
orang;
d. 1 (satu) o ra n g p erw akilan PPKD di k a b u p a te n ;
e. 1 (satu) o ra n g p erw akilan s u b k e p a n itia a n di k e ca m a tan ;
f. 1 (satu) o ran g perw akilan y ang m em iliki k e m a m p u a n di b id an g
k e s e h a ta n a ta u tim d a ri s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus
D isease 2 0 1 9 D esa; d a n
g. 1 (satu) o ran g perw akilan m asin g -m a sin g d ari L em baga
K e m asy a ra k atan D esa d a n L em baga A dat Desa.
 -48-

(3) D alam h a l te rd a p a t u n s u r y an g tid a k h a d ir se b a g a im a n a d im a k su d p a d a

a y a t (2), d ib u a t d a la m b e rita a c a ra .
(4) P elan tik an k e p ala D esa terpilih d ila k s a n a k a n se c a ra lan g su n g a ta u
v irtu al / elektronik.
(5) D alam h a l p e la n tik a n k ep ala D esa terpilih d ila k sa n a k a n se c a ra lan g su n g ,
p ro se s p e la n tik a n dih ad iri oleh:
a. calon k e p a la D esa terpilih b e rs a m a 1 (satu) o ran g pendam ping;
b. forum k o m u n ik a si p im p in a n d a e ra h k a b u p a te n ;
c. cam at;
d. p e ra n g k a t aca ra; d a n
e. u n d a n g a n lainnya.
(6) P elan tik an se c a ra la n g su n g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (5) d en g an
m em p ertim b an g k a n ja r a k d a n k a p a s ita s ru a n g a n p aling b a n y a k dih ad iri
50% (lima p u lu h p e r se ra tu s).

P asal 89

B u p a ti se la k u k e tu a s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019

k a b u p a te n b e rd a sa rk a n re k o m e n d asi d ari PPKD di k a b u p a te n d a p a t m e n u n d a
p e la k sa n a a n pem ilih an k e p ala D esa jik a s itu a s i p e n a n g a n a n protokol
k e s e h a ta n p e n ce g ah a n d a n p en g en d a lia n Corona Virus D isease 2019 tid a k
d a p a t d ik en d alik an .

P asal 90

(1) B u p ati m ela p o rk a n p e la k sa n a a n pem ilih an k e p ala D esa k e p ad a

G u b e rn u r d a n M enteri D alam Negeri m elalui D irektorat J e n d e ra l B ina
P e m e rin ta h a n Desa.
(2) L aporan se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), m eliputi:
a. lap o ra n h a sil p e rsia p a n p em ilih an k e p ala D esa p aling lam a
14 (em pat belas) h a ri seb elu m p e la k sa n a a n ta h a p a n p e m u n g u ta n
s u a r a d a n p e rh itu n g a n s u a ra ; d a n
b. lap o ra n P e la k sa n a a n pem ilih an k ep ala D esa paling lam a
14 (em pat belas) h a ri se telah p e la k sa n a a n ta h a p a n p e la n tik a n kep ala
D esa terpilih.

P asal 91

B iaya p em ilihan d alam k ondisi Corona Virus D isease 2019 d a p a t d id u k u n g

d a ri a n g g a ra n p e n d a p a ta n dan b e la n ja d e sa se su a i kem am puan
k e u a n g a n desa.

BAB IX
PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH

P asal 92

P e n g a d u an d a n p en y elesaian m a s a la h terdiri a ta s:
a. p e n g a d u a n d a n p en y elesaian te rk a it ta h a p a n ; d a n
b. p e n g a d u a n d a n p en y elesaian te rk a it h a sil p e m u n g u ta n su a ra .
 -49-

Pasal 93

M ekanism e p e n g a d u a n d a n p en y elesaian m a sa la h se n g k e ta ta h a p a n
se b a g a im a n a d im a k su d d a la m p a s a l 92 h u r u f a, d ila k u k a n m elalui m ek an ism e
seb ag ai b erik u t:
a. d a la m h a l b ak al calo n k e p ala D esa d a n / a t a u calon k ep ala D esa m era sa
d iru g ik a n te rh a d a p setia p ta h a p a n m ek an ism e pem ilih an k e p ala D esa,
d a p a t m e n g a ju k a n k e b e ra ta n se c a ra te rtu lis k e p a d a PPKD di d e s a d ise rta i
d en g an a la s a n , a ta u b u k ti-b u k ti d a n a ta u sa k si-sa k si y an g d a p a t
d ip ertan g g u n g ja w a b k an se c a ra h u k u m ;
b. p e n g a d u a n k e b e ra ta n se b a g a im a n a d im a k su d a y a t (1) d ia ju k a n paling
la m b a t 1 x 24 ja m p a d a setia p p e n e ta p a n ta h a p a n ;
c. PPKD di d e s a m e la k u k a n ra p a t d a n m u sy a w a ra h y an g d ih ad iri oleh k ep ala
D esa d a n BPD g u n a m e m b a h a s d a n m em b erik an k e p u tu s a n te rh a d a p
p e n g a d u a n k e b e ra ta n se b a g a im a n a d isa m p a ik a n oleh b a k a l calon k ep ala
D esa d a n /a t a u calon k e p ala Desa;
d. PPKD di d e sa h a r u s s u d a h m em b erik an k e p u tu s a n te rh a d a p setiap
k e b e ra ta n p aling la m b a t 1x24 ja m setelah p e n g a ju a n k e b e ra ta n diterim a;
e. d alam h a l PPKD di D esa tid a k d a p a t m e m u tu sk a n p e n g a ju a n k e b e ra ta n
d a n /a t a u d alam h al b ak al calon kep ala D esa d a n / a t a u calon kep ala D esa
tid a k m en erim a h a sil k e p u tu s a n , m a k a PPKD di d e s a m em in ta C am at
u n tu k m em fasilitasi p e n y elesaia n m asalah ;
f. C am at m e la k u k a n ra p a t d a n m u sy a w a ra h y an g d ih ad iri oleh PPKD di d esa,
k e p ala D esa, d a n BPD g u n a m e m b a h a s d a n m em b erik an p ertim b an g a n
setelah m eneliti d a n m e ru m u s k a n m asalah .
g. C am at m em b erik an p e rtim b an g a n p en y elesaian m a sa la h k e p a d a PPKD
di d e s a p aling la m b a t 1 x 24 ja m se te la h m en erim a p en y am p aia n
p e rm in ta a n fasilitasi p en y elesaian m a sa la h .
h . PPKD di d e s a m e m u tu s k a n p en y elesaian m a sa la h .
i. K e p u tu sa n PPKD di d e s a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f h b ersifat
final d a n m engikat.

P asal 94

(1) M ekanism e p e n g a d u a n d a n p en y elesaian m a s a la h te rk a it h a sil

p e m u n g u ta n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 92 h u r u f b,
d ila k u k a n m elalui m ek an ism e sebagai b e rik u t :
a. k e b e ra ta n te rh a d a p p e n e ta p a n h a sil p e m u n g u ta n s u a r a h a n y a d a p a t
d ia ju k a n oleh calon k e p ala D esa d a n a ta u k u a s a calon k ep ala D esa
se c a ra te rtu lis k e p a d a K etua PPKD di d e s a p aling la m b a t 3 (tiga) h a ri
se telah p e n e ta p a n h a sil pem ilih an k e p ala D esa;
b. k e b e ra ta n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f a, h a n y a b e rk e n a a n
d e n g an h a sil p e n g h itu n g a n s u a ra y ang m em p en g aru h i terp ilih n y a
k ep ala Desa;
c. PPKD di d e sa h a ru s s u d a h m en y elesaik an k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n
p aling la m b a t 7 (tujuh) h a ri se te la h p e n g a ju a n k e b e ra ta n diterim a.
(2) PPKD di d e sa m en y elesaik an k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n y an g diterim a
d e n g an m ela k u k an :
a. p e rte m u a n u n tu k m e m b a h a s p en y elesaian k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n
d e n g an m e n g h a d irk a n calon k e p ala D esa y a n g m e n g a ju k an k e b e ra ta n ,
sa k si calon k e p ala D esa, k ep ala D esa, d a n BPD y an g h a siln y a
d itu a n g k a n d alam b e rita a ca ra ; d a n
b. m elap o rk an se c a ra te rtu lis k e p a d a K etua PPKD di k a b u p a te n .
 -50-

(3) D alam hal PPKD di d e sa tid a k dapat m enyelesaik an

k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n , PPKD di d e s a m ela p o rk a n h a siln y a k e p a d a C am at
d a n m e m in ta C am at u n tu k m em fasilitasi p en y elesaian m asalah .
(4) C am at m ela k u k a n ra p a t d a n m u sy a w ara h y a n g d ih ad iri oleh PPKD di
d e sa, k ep ala D esa d a n BPD g u n a m e m b a h a s d a n m em b erik an
p e rtim b a n g a n se te la h m eneliti d a n m e ru m u sk a n m asa la h ;
(5) C a m a t m em b erik an p e rtim b a n g a n p en y elesaian m a sa la h k e p a d a PPKD di
d e sa paling la m b a t 3 x 24 ja m se te la h m en erim a p e n y am p aia n
p e rm in ta a n fasilitasi p en y elesaian m asalah ;
(6) D alam h a l h a sil fasilitasi p en y elesaian m a s a la h yang d ila k u k a n oleh
C a m a t tid a k d iterim a oleh calon kep ala D esa y an g m e n g a ju k a n k e b e ra ta n ,
PPKD di D esa m e n g a ju k a n p e rm o h o n a n fasilitasi p en y elesaian m a sa la h
k e p a d a PPKD di k a b u p a te n .
(7) PPKD di k a b u p a te n m em fasilitasi p en y elesaian k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (6) p aling la m b a t 14 (em pat belas) h a ri
setelah d ite rim a n y a lap o ra n d ari PPKD di d e sa, d e n g an m ela k u k an :
a. re k a p itu la si je n is p e n g a d u a n p e rm a s a la h a n p em ilihan k ep ala D esa
d en g an m e n g g u n a k a n m a trik b e ru p a kolom y an g berisi:
1) d a s a r s u r a t p e n g ad u a n ;
2) in d ik asi p e rm a s a la h a n /is i s u r a t p e n g a d u a n ;
3) k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n ;
4) p en y elesaian tin g k a t d e s a /k e c a m a ta n ;
5) T anggapan PPKD di k a b u p a te n
6) k esim p u la n .
b. p e m b a h a s a n p e n y elesaian k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n d en g an
m e n g h a d irk a n PPKD di d esa, k e p ala D esa, BPD d a n C am at y an g
h a siln y a d itu a n g k a n d a la m b e rita a ca ra ; d a n
c. m elap o rk an se c a ra te rtu lis h a sil pem bahasan penyelesaian
k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n k e p a d a B u p a ti u n tu k d ijad ik an b a h a n
p e rtim b an g a n p e n e ta p a n p e n g e sa h a n d a n p e n g a n g k a ta n calon k ep ala
D esa terpilih.

P asal 95

S elam a PPKD di k a b u p a te n m e la k u k a n pem bahasan penyelesaian

k e b e ra ta n /p e rs e lis ih a n se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 92 h u r u f b,
P em erin tah D aerah m elalui DPMD te ta p m em p ro ses p e rm o h o n a n u s u la n
p e n g e sa h a n p e n g a n g k a ta n d a n p e la n tik a n calon k e p ala D esa terpilih y an g
d isa m p a ik a n oleh BPD m elalui C am at d e n g an m em en u h i d o k u m en
k elen g k ap an p e rs y a ra ta n a d m in istra si.

BAB X
PENGANGKATAN DAN PELANTIKAN KEPALA DESA TERPILIH

B agian K esatu
P e n g a n g k atan d a n P elan tik an

P asal 96

(1) B u p a ti a ta u p e ja b a t lain y an g d itu n ju k m engam bil s u m p a h d a n m elan tik

calon k e p ala D esa terp ilih p aling la m b a t 30 (tiga pu lu h ) h ari
sejak d ite rb itk a n k e p u tu s a n m engenai p e n g e sa h a n d a n p e n g a n g k a ta n
k e p ala Desa.
 -51-

(2) P ad a u p a c a ra p en g am b ilan s u m p a h d a n p e la n tik a n calon k e p ala D esa

se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), calon k ep ala D esa y an g a k a n
d ila n tik m e n g e n a k a n P ak a ia n D in as U p acara (PDU) w a m a p u tih .
(3) D alam h a l p e la n tik a n calo n k e p ala D esa terpilih d ila k u k a n di d e sa y an g
b e rs a n g k u ta n , m a k a BPD m e la k u k a n k o o rd in asi d e n g an K ecam atan d a n
P em erin tah D aerah.

B agian K edua
T a ta C a ra P elan tik an K epala D esa

P asal 97

(1) Sebelum m em an g k u ja b a ta n n y a , k ep ala D esa m en g u c ap k a n

s u m p a h /ja n ji.
(2) S u s u n a n k a ta -k a ta s u m p a h /ja n ji K epala D esa se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y a t (1), sebagai b erik u t:
“Demi A lla h /T u h a n , sa y a b e rs u m p a h /b e ija n ji b a h w a sa y a a k a n
m e m e n u h i kew ajib an sa y a selak u k e p ala d e s a d e n g an seb aik -b aik n y a,
se ju ju r-ju ju rn y a , d a n seadil-adilnya; b a h w a say a a k a n selalu ta a t
d alam m en g a m alk an d a n m e m p e rta h a n k a n P an casila sebagai d a s a r
n eg ara; d a n b ah w a sa y a a k a n m en eg ak k an k e h id u p a n d em o k rasi d a n
U n d an g -U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945 se rta
m e la k sa n a k a n segala p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n d en g an se lu ru s-
lu ru s n y a y an g b e rla k u bagi d e sa , d a e ra h , dan N egara K e sa tu a n
R epublik In d o n esia ”.

P asal 98

U ru ta n u p a c a ra d alam p en g am b ilan sum pah a ta u ja n ji d a n p e la n tik a n

k e p ala D esa terpilih:
a. m en y an y ik an lagu In d o n esia Raya;
b. p e m b a c a a n K e p u tu sa n B upati;
c. p en g am b ilan s u m p a h a ta u ja n ji ja b a ta n oleh B up ati a ta u p e ja b a t lain
y an g d itu n ju k ;
d . p e n a n d a ta n g a n B erita A cara S u m p a h a ta u jan ji;
e. k a ta p e la n tik a n oleh B u p ati a ta u p e ja b a t lain y an g d itu n ju k ;
f. p e n y em ata n ta n d a ja b a ta n oleh B u p a ti a ta u p e ja b a t lain y an g d itu n ju k ;
g. p e n a n d a ta n g a n B erita A cara S e ra h T erim a J a b a ta n ;
h . a m a n a t B upati;
i. m en y an y ik an Lagu P ad am u Negeri;
j. p e m b a c a a n Doa; d a n
k. p em b erian u c a p a n selam at.

B agian Ketiga
M asa J a b a ta n K epala D esa

P asal 99

K epala D esa m em egang ja b a ta n se lam a 6 (enam) ta h u n te rh itu n g sejak

tan g g al p e la n tik a n .
 -52-

BAB XI
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

B agian K esatu
P e m b erh e n tia n

P arag raf 1
U m um

P asal 100

P e m b erh e n tia n k ep ala D esa terdiri dari:

a. p e m b e rh e n tia n ; d a n
b. p e m b e rh e n tia n se m en tara .

P asal 101
(1) P e m b erh en tian k ep ala D esa se b ag a im a n a d im a k su d d a la m P a sa l 100
h u r u f a, k are n a :
a. m eninggal d u n ia;
b. p e m in ta a n sendiri; a ta u
c. d ib e rh e n tik a n .
(2) K epala D esa d ib e rh e n tik a n se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h u ru f c
k aren a:
a. b e ra k h ir m a s a ja b a ta n n y a ;
b. tid a k d a p a t m e la k sa n a k a n tu g a s se c a ra b e rk e la n ju ta n a ta u
b e rh a la n g a n te ta p se c a ra b e rtu r u t- tu r u t se lam a 6 (enam ) b u lan ;
c. tid a k lagi m em e n u h i p e rs y a ra ta n sebagai k e p ala D esa;
d. m elan g g ar la ra n g a n seb ag ai k e p ala Desa;
e. a d a n y a p e ru b a h a n S ta tu s D esa m enjadi k e lu ra h a n , p en g g ab u n g an
2 (dua) D esa a ta u lebih m enjadi 1 (satu) D esa b a ru a ta u
p e n g h a p u sa n D esa;
f. tid a k m e la k sa n a k a n kew ajiban sebagai k ep ala Desa;
g. d in y a ta k a n sebagai te rp id a n a b e rd a sa rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y an g
te la h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap .
(3) D alam h al k ep ala D esa b e rh e n ti se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1),
BPD m ela p o rk a n d a n m en g u su lk a n p e m b e rh e n tia n k e p a d a B up ati
m elalui C am at.
(4) P e m b erh e n tia n k ep ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3)
d ite ta p k a n d en g an k e p u tu s a n B upati.

P arag raf 2
P e m b erh e n tia n k a re n a M eninggal D unia

P asal 102
(1) D alam h a l te rd a p a t k e p ala d e sa y an g m eninggal d u n ia , m a k a BPD
m e la k u k a n m u sy a w a ra h p aling la m b a t 7 (tujuh) h a ri se telah k ep ala D esa
m eninggal d u n ia y a n g h a siln y a d itu a n g k a n d alam b e rita a c a ra
m u sy a w ara h .
(2) B e rd a sa rk a n B erita a c a ra m u sy a w a ra h se b a g a im a n a d im a k su d a y at (1),
BPD m en y a m p aik an lap o ra n d a n u s u la n p e m b e rh e n tia n k e p ala D esa
k e p a d a B u p ati m elalui C a m a t paling la m b a t 3 (tiga) h a ri setelah
m u sy a w a ra h d ila k sa n a k a n .
(3) C a m a t m elap o rk an u s u la n p e m b e rh e n tia n k e p ala D esa k e p ad a Kepala
DPMD a ta s n a m a B u p ati p aling lam b a t 3 (tiga) h ari setelah d iterim an y a
lap o ra n d a n u s u la n BPD se b ag a im a n a d im a k su d a y a t (2).
 -53-

(4) B e rd a sa rk a n lap o ra n BPD se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2), paling

la m b a t 30 (tiga pu lu h ) h ari B u p a ti m e n e rb itk a n p e n g e sa h a n
p e m b e rh e n tia n k ep ala Desa.

P arag raf 3
P e m b erh e n tia n k a re n a P e rm in ta a n Sendiri
Pasal 103
(1) D alam h a l te rd a p a t k e p ala D esa y ang m e n g a ju k a n p e m b e rh e n tia n a ta s
p e rm in ta a n sendiri d a ri ja b a ta n k e p ala D esa, m a k a BPD m e la k u k a n
m u sy a w a ra h p aling la m b a t 7 (tujuh) h a ri setelah d iterim an y a p e rm o h o n an
p e n g u n d u ra n diri se c a ra te rtu lis d ari k ep ala D esa y an g h a siln y a
d itu a n g k a n d alam b e rita a c a ra m u sy aw arah .
(2) P e rm o h o n an se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d itu lis di a ta s k e rta s
b e rm a te ra i d ise rta i d e n g an a la s a n p e n g u n d u ra n diri.
(3) S etelah m u sy a w ara h se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), p aling lam a
3 (tiga) h a ri BPD m e la p o rk a n u s u la n p e m b e rh e n tia n k e p ala D esa k e p a d a
B u p ati m elalui C am at.
(4) C a m a t m ela p o rk a n u s u la n p e m b e rh e n tia n k e p ala D esa k e p a d a K epala
DPMD a ta s n a m a B u p a ti p alin g lam b a t 3 (tiga) h ari setelah d iterim an y a
lap o ra n d a n u s u la n BPD se b ag a im a n a d im a k su d a y a t (3).
(5) B e rd a sa rk a n lap o ra n BPD se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3) paling
la m b a t 30 (tiga p u lu h ) h ari, B u p a ti m e n e rb itk a n p e n g e sa h a n
p e m b e rh e n tia n k ep ala Desa.

P arag raf 4
P e m b erh e n tia n K arena D ib erh en tik an
P asal 104
(1) D alam h al k ep ala D esa d ib e rh e n tik a n k a re n a b e ra k h ir m a s a ja b a ta n n y a
se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 101 ayat (2) h u r u f a
se la m b a t-la m b a tn y a 6 (enam ) b u la n seb elu m b e ra k h irn y a m a s a ja b a ta n
k e p ala D esa, BPD m e m b e rita h u k a n se c a ra te rtu lis k e p a d a k ep ala D esa
a k a n b e ra k h ir m a s a ja b a ta n .
(2) C a m a t m en y am p aik an la p o ra n u s u la n p e m b e rh e n tia n k ep ala D esa
k e p a d a K epala DPMD a ta s n a m a B upati.
(3) B e rd a sa rk a n lap o ra n C a m a t se b ag a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (3),
B u p a ti m en e rb itk a n k e p u tu s a n m engenai p e m b e rh e n tia n k ep ala Desa.

B agian K edua
P e m b erh e n tia n S e m e n ta ra
P asal 105
(1) P e m b erh e n tia n se m e n ta ra k e p a la D esa d ite ta p k a n oleh B u p ati setelah
k e p ala Desa:
a. d in y a ta k a n sebagai te rd a k w a yang d ian c am d e n g an p id a n a p e n ja ra
p aling sin g k a t 5 (lima) ta h u n b e rd a sa rk a n reg ister p e rk a ra di
p engadilan; d a n
b. d ite ta p k a n sebagai te rs a n g k a dalam tin d a k p id a n a k o ru p si, terorism e,
m a k a r, d a n /a t a u tin d a k p id a n a te rh a d a p k e a m a n a n Negara.
(2) K epala D esa y an g d ib e rh e n tik a n se m e n ta ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a
a y a t (1), d ib e rh e n tik a n oleh B u p ati se telah d in y a ta k a n sebagai te rp id a n a
b e rd a s a rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y a n g te la h m em p u n y ai k e k u a ta n
h u k u m tetap.
 -54-

Pasal 106
(1) D alam h a l k e p ala D esa y an g d ib e rh e n tik a n se m e n ta ra se b a g a im a n a
d im a k su d d alam P asal 105, se telah m elalui p ro se s p erad ilan te m y a ta
te rb u k ti tid a k b e rsa la h b e rd a sa rk a n p u tu s a n pengadilan y ang telah
m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m teta p , p aling la m a 30 (tiga pu lu h ) h a ri sejak
p e n e ta p a n p u tu s a n p en g ad ilan diterim a oleh k e p ala D esa, m a k a B u p ati
m ere h ab ilita si d a n m en g ak tifk an kem bali k e p ala D esa y ang b e rs a n g k u ta n
seb agai k e p ala D esa sam p ai d en g an a k h ir m a s a ja b a ta n n y a d en g an
K e p u tu sa n B upati.
(2) D alam h a l k ep ala D esa y a n g d ib e rh e n tik a n se m e n ta ra se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1) te la h b e ra k h ir m a s a ja b a ta n n y a , m a k a B u p ati
h a r u s m ereh ab ilitasi n a m a b a ik kep ala D esa y an g b e rs a n g k u ta n d en g an
k e p u tu s a n B upati.
(3) K e p u tu sa n B u p a ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) d a n a y at (2)
d iu m u m k a n k e p a d a m a sy a ra k a t.

P asal 107

(1) D alam h a l k e p ala D esa d ib e rh e n tik a n se m e n ta ra se b a g a im a n a d im a k su d

d a la m P asal 105, m a k a S e k reta ris D esa m e la k sa n a k a n tu g a s d a n
kew ajiban k ep ala D esa sa m p ai d en g an a d a n y a p u tu s a n p en g ad ilan y an g
te la h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap .
(2) D alam m e la k sa n a k a n tu g a s d a n kew ajiban k ep ala D esa se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1) S e k re ta ris D esa m em p u n y ai k e w en an g an y an g
sa m a d e n g a n k ep ala D esa, kecuali:
a. m e n g a n g k a t d a n m e m b e rh e n tik a n p e ra n g k a t desa;
b. p e le p a sa n k ek ay a an m ilik d esa; d a n
c. m e la k u k a n p e ru b a h a n a n g g a ra n y an g a lo k a sin y a te la h d ite ta p k a n .

B agian Ketiga
Pengisian K ekosongan J a b a ta n K epala D esa selam a P em ro sesan
P e m b erh e n tia n

P asal 108

(1) D alam h a l p e m b e rh e n tia n k ep ala D esa y an g d ise b a b k a n k a re n a

m eninggal, m e n g u n d u rk a n diri a ta u k a re n a se b a b lain y an g m en y e b ab k a n
k e p ala D esa y an g b e rs a n g k u ta n tid a k b isa m e la k sa n a k a n tu g a sn y a
d e n g an optim al, m a k a d alam p ro se s p e m b e rh e n tia n k e p ala D esa,
C am at m e n g u su lk a n S e k re ta ris D esa sebagai Plh k e p ala D esa d en g an
k e p u tu s a n B upati;
(2) D alam m e la k sa n a k a n tu g a s d a n kew ajiban k ep ala D esa se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), Plh k e p ala D esa m em p u n y ai k ew en an g an y an g
sa m a d e n g an k ep ala D esa, kecuali:
a. m e n g a n g k at d a n m e m b e rh e n tik a n p e ra n g k a t desa;
b. p e le p a sa n k e k a y a a n m ilik d e sa; d a n
c. m e la k u k a n p e ru b a h a n a n g g a ra n y ang a lo k a sin y a te la h d ite ta p k a n .

P asal 109

D alam h a l sisa m a s a ja b a ta n k e p ala D esa y a n g b e rh e n ti tid a k lebih d ari 1

(satu) ta h u n k a re n a m eninggal d u n ia , p e rm in ta a n sen d iri d a n d ib e rh e n tik a n ,
kecuali b e rh e n ti k a re n a b e ra k h ir m a s a ja b a ta n n y a , m a k a C a m a t m e n g u su lk a n
k e p a d a B u p a ti p e n g a n g k a ta n P e n jab a t K epala D esa sam p ai terp ilih n y a k ep ala
D esa b e rd a s a rk a n h a sil p em ilih an k e p a la D esa se ren ta k .
 -55-

Pasal 110
D alam h a l s isa m a s a ja b a ta n k e p ala D esa y a n g b e rh e n ti lebih d a ri 1 (satu)
ta h u n k a re n a m eninggal d u n ia , p e rm in ta a n sen d iri d a n d ib e rh e n tik a n , kecuali
b e rh e n ti k a re n a b e ra k h ir m a s a ja b a ta n n y a , m a k a C a m a t m e n g u su lk a n
p e n ja b a t k ep ala D esa k e p a d a B u p a ti d e n g an m a s a ja b a ta n P en jab at K epala
D esa sam p ai terp ilih n y a k ep ala d e s a m elalui h a sil m u sy aw arah .

P asal 111
(1) D alam h a l te ija d i k e b ija k an p e n u n d a a n p e la k sa n a a n p em ilihan k ep ala
D esa, m a k a k e p a la D esa y a n g h a b is m a s a ja b a ta n n y a te ta p d ib e rh e n tik a n
d e n g an k e p u tu s a n B upati.
(2) K ebijakan p e n u n d a a n p e la k sa n a a n pem ilih an k ep ala D esa se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1) se su a i k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -
undangan.

P asal 112
(1) D alam hal te ija d i k e k o so n g an ja b a ta n k e p ala D esa k a re n a
p en y elen g g araan pem ilih an k ep ala D esa se re n ta k a ta u pem ilih an kep ala
D esa m elalui m u sy a w a ra h d e sa a ta u k e b ija k an p e n u n d a a n p em ilih an
k e p ala D esa se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 111, m a k a C am at
m en y a m p aik an u s u la n p e n ja b a t k ep ala D esa k e p a d a B u p ati y an g b e ra sa l
d ari PNS di lin g k u n g an P e m erin tah D aerah.
(2) P e n jab a t k e p a la D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m e la k sa n a k a n
tu g as, w ew enang, d a n kew ajiban s e rta m em peroleh h a k y a n g sa m a
d en g an k ep ala D esa se su a i k e te n tu a n p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n .

BAB XII
PEMBIAYAAN

P asal 113
P em biayaan P en calo n an , P em ilihan, P e n g a n g k atan dan P em b erh en tian
K epala D esa d a p a t b e rs u m b e r dari:
a. A nggaran P e n d a p a ta n d a n B eianja D aerah; d a n
b. A nggaran P e n d a p a ta n d a n B eianja Desa.

BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
P asal 114

S a n k si a d m in istra si se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P asal 41 a y a t (2) b eru p a:

a. P erin g atan te rtu lis, a p a b ila p e la k sa n a kam panye m elanggar la ra n g a n
w a la u p u n b elu m terjad i g angguan;
b. p e n g h e n tia n k eg ia tan k a m p a n y e di te m p a t terjad in y a p elan g g aran a ta u
di s u a tu w ilayah y an g d a p a t m en g a k ib a tk a n g a n g g u an te rh a d a p
k e a m a n a n y a n g b erp o ten si m en y e b ar ke w ilayah lain; d a n /a t a u
c. calo n k ep ala D esa y a n g b e rs a n g k u ta n d ila ran g m e la n ju tk a n s e lu ru h
ra n g k a ia n k eg ia tan kam p an y e.

P asal 115

(1) C alon k ep ala D esa, p a n itia p em ilihan, p e n d u k u n g d a n u n s u r lain y an g

m elan g g ar protokol k e s e h a ta n se b ag a im a n a d im a k su d d alam P asal 85
sa m p ai d e n g an P asal 88 d ik en ai san k si.
 -56-

(2) S a n k si se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1), m eliputi:

a. te g u ra n lisan;
b. te g u ra n te rtu lis I;
c. te g u ra n te rtu lis II; d a n
d. d iskualiflkasi.
(3) S a n k si te g u ra n lisa n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f a
d ik e n a k a n k e p a d a calon k e p a la D esa, p e n d u k u n g , d a n u n s u r lain y an g
te rlib at oleh p a n itia p em ilihan di desa.
(4) S a n k si te g u ra n lisa n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f a
d ik e n a k a n k e p a d a PPKD di d e s a oleh s u b k e p a n itia a n di k e c a m a ta n .
(5) S a n k si te g u ra n te rtu lis I se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f b
d ik e n a k a n k e p a d a calon k e p ala D esa oleh s u b k e p a n itia a n di k e c a m a ta n
b e rd a s a rk a n lap o ra n d a ri PPKD di desa.
(6) S a n k si te g u ra n te rtu lis II se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u ru f c
d ik e n a k a n k e p a d a calon k e p ala D esa oleh B u p ati b e rd a sa rk a n
rek o m e n d asi d ari PPKD di k a b u p a te n a ta s lap o ra n d a ri p a n itia
di k e c a m a ta n .
(7) S a n k si diskualiflkasi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (2) h u r u f d
d ik e n a k a n k e p a d a calon k e p ala D esa oleh B u p a ti b e rd a sa rk a n
rek o m en d asi d ari PPKD di k a b u p a te n a ta s lap o ra n d ari s u b k e p a n itia a n di
k e c a m a ta n d a n s a tu a n tu g a s p e n a n g a n a n Corona Virus D isease 2019.

BAB XIV
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

P asal 116

(1) B u p ati m elalui DPMD, In sp e k to ra t K ab u p aten , B a d an K e sa tu a n B an g sa

d a n P erlin d u n g an M a sy a rak a t d a n C a m a t m e la k u k a n p e m b in a a n d a n
p e n g aw a sa n te rh a d a p p e n ca lo n a n , p em ilih an , p e n g a n g k a ta n , p e la n tik a n
d a n p e m b e rh e n tia n k e p a la Desa.
(2) H asil p e m b in a an d a n p en g aw a sa n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1)
d ila p o rk an k e p a d a B upati.

BAB XV
FORMAT ADMINISTRASI

P asal 117

K e ten tu an m engenai fo rm at d o k u m en a d m in istra si setia p ta h a p a n

p e la k sa n a a n p em ilih an k e p ala D esa se re n ta k se b a g a im a n a te rc a n tu m d alam
lam p iran P e ra tu ra n ini.

BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP

P asal 118

P ad a s a a t P e ra tu ra n ini m u lai b e rla k u , P e ra tu ra n B u p ati S injai Nom or 54

T a h u n 2014 te n ta n g T ata C a ra P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan ,
P elan tik an d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa se b a g a im a n a te la h d iu b a h
b e b era p a kali te ra k h ir d e n g a n P e ra tu ra n B u p a ti Nomor 32 T a h u n 2016
te n ta n g P e ru b a h a n K edua a ta s P e ra tu ra n B u p ati Nom or 54 T a h u n 2014
te n ta n g T ata C a ra P en calo n an , P em ilihan, P e n g a n g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n Kepala D esa (Berita D aerah K ab u p aten S injai T a h u n 2016
Nom or 32) d ic a b u t d a n d in y a ta k a n tid a k b erlak u .
 -57-

Pasal 119

P e ra tu ra n B u p a ti ini m u lai b e rla k u p a d a tan g g al d iu n d a n g k a n .

Agar setiap o ran g m e n g e ta h u in y a , m e m e rin ta h k a n P e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n

B u p a ti ini d e n g a n p e n e m p a ta n n y a d alam B e rita D aerah K a b u p ate n Sinjai.

D iteta p k an di S injai
p a d a tan g g al 14 O k to b er 2021

BUPATI SINJAI,

ttd

ANDI SETO GADHISTA ASAPA

D iu n d a n g k a n di S injai
p a d a tan g g al 14 O k to b er 2021

SEKERTARIS DAERAH KABUPATEN SINJAI,

ttd

AKBAR

BERITA DAERAH KABUPATEN SINJAI TAHUN 202 1 NOMOR 30

S a lin a n S e s u a i D e n g a n A slin y a

P an g k at : P en a ta T k.I/III.d
 58

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI SINJAI
NOM OR 30 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

CONTOH FORMAT UNTUK BPD, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DAN KPPS PADA PEMILIHAN KEPALA DESA
1. B e r ita A c a ra R ap a t P e m b e n tu k a n P a n itia P e m ilih a n K ep ala D e s a (F o rm at A).
2. B e r ita A c a ra R ap a t P e m b e rh e n tia n P a n itia P e m ilih a n K ep ala D e s a (F o rm at B).
3. K e p u tu s a n BPD te n ta n g P e m b e n tu k a n P a n itia P em ilih an K ep ala D e s a (F o rm at C).
4. B e r ita A c a ra M u sy a w a ra h PPKD te n ta n g P e n e ta p a n P e m b a g ia n W ilayah
P e m ilih a n d a n P e n e ta p a n TPS (F o rm at D).
5. B e r ita A c a ra M u sy a w a ra h PPKD te n ta n g P e n e ta p a n KPPS (F o rm at E).
6. K e p u tu s a n PPKD te n ta n g P e n e ta p a n KPPS (F o rm at F).
7. K e p u tu s a n PPKD te n ta n g P e n e ta p a n DPS (F o rm at G).
8. K e p u tu s a n PPKD te n ta n g P e n e ta p a n DPT (F o rm at H).
9. S u r a t P e m b e rita h u a n P e m u n g u ta n S u a r a k e p a d a P e m ilih (F o rm at I).
10. B e r ita A c a ra P e n u tu p a n P e n d a fta ra n B ak a l C alon K ep ala D e s a (F o rm at J).
11. B e r ita A c a ra P e n e litia n B e rk a s B ak al C alon K ep ala D e s a (F o rm at K).
12. B e r ita A c a ra R e k a p itu la s i S k o rin g S e le k s i T a m b a h a n B alo n K a d es (F o rm at L).
13. B e r ita A c a ra H a sil Uji K o m p e te n si B ak a l C alon K ep ala D e s a (F o rm at M).
14. B e r ita A c a ra P e n e ta p a n B alon K a d es m e n ja d i C alon K ep ala D e s a (F o rm at N).
15. B e r ita A c a ra U n d ia n Nom or U ru t C alon K ep ala D e s a (F o rm at O).
16. B e r ita A c a ra P e n g h e n tia n T a h a p a n P e la k s a n a a n P e m ilih a n K a d es (F o rm at P).
17. B e r ita A c a ra T e k n ik P e la k s a n a a n K am p an y e (F o rm at Q).
18. B e r ita A c a ra P e m e rik s a a n S u r a t S u a r a (F o rm at R).
19. B e r ita A c a ra P e rle n g k a p a n P e m u n g u ta n d a n P e rh itu n g a n S u a r a (F o rm at S).
20. B e r ita A c a ra D is trib u s i P e rle n g k a p a n P e m ilih a n K ep ala D e s a (F o rm at T).
21. S u r a t P e rn y a ta a n P e n d a m p in g P e m ilih (F o rm at U).
22. B e r ita A c a ra P e m b u k a a n K o tak S u a ra , P e n g e lu a ra n Isi, Id e n tifik a s i J e n i s
D o k u m e n d a n P e n g h itu n g a n J u m la h D o k u m e n d a n P e ra la ta n u n tu k P e la k sa n a a n
P e m ilih a n K ep ala D e s a (F o rm at V).
23. B e r ita A c a ra P e m u n g u ta n d a n P e n g h itu n g a n S u a r a p a d a TPS (F o rm at W).
24. H a sil P e n g h itu n g a n S u a r a u n tu k P e m ilih a n C alon K ep ala D e s a di TPS (F o rm at X).
25. P a p a n P e n g h itu n g a n S u a r a p a d a TPS (F o rm at Y).
26. B lan k o P e n g h itu n g a n S u a r a p a d a TPS (F o rm at Z).
27. B e r ita A c a ra R e k a p itu la si H a sil P e m u n g u ta n S u a r a P e m ilih a n K ep ala D e s a y a n g
d ita n d a ta n g a n i P a n itia P e m ilih a n d a n S a k si (F o rm at AA).
28. K e p u tu s a n PPKD di D e s a te n ta n g P e n e ta p a n C alon K ep ala D e s a T e rp ilih p a d a
P e m ilih a n K ep ala D e s a (F o rm at AB).
29. B e r ita A c a ra P e n u n d a a n P e m u n g u ta n S u a r a (F o rm at AC).
 59

Format A

BAD AN PERMUSYAWARATAN DESA...............

KECAMATAN.................KABUFATEN SINJAI
J ln .............................................................. N o .................T e lp ............................K ode P o s .....................

BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
P ad a h a ri ini ................. , tanggal ........................... B u lan ..............................
T a h u n ................ b e rte m p a t di ................. D e s a .................... K e c a m a ta n ..................
K a b u p ate n S injai telah d ila k s a n a k a n R a p a t P e m b en tu k a n P an itia Pem ilihan
K epala D esa di D esa. R a p at dipim pin oleh K etua BPD d a n dih ad iri oleh p a ra
A nggota BPD, K epala D esa, P eran g k a t D esa, T okoh M asy arak at d a n C am at
a ta u P ejab a t y an g d itu n ju k .

R ap at m e m b a h a s te n ta n g P em b en tu k a n P an itia Pem ilihan K epala D esa

d a n d ih a silk a n b e b e ra p a k e se p a k a ta n a n ta ra lain :

1. M en u n ju k P a n itia P em ilihan K epala D esa y an g terdiri d a r i :

2. a. S d r................sebagai K etua m era n g k ap anggota dari u n s u r ............
b. S d r............... sebagai W akil K etua m era n g k ap an g g o ta d ari u n s u r
c. S d r............... sebagai S e k re ta ris m era n g k ap a n g g o ta d ari u n s u r ...
d. S d r............... sebagai B e n d a h a ra m e ra n g k a p an g g o ta d a ri u n s u r .
e. d s t .................
3. d s t (m en y esu aik an h a sil m usyaw arah).

D em ikian B erita A cara R a p at ini d ib u a t u n tu k d ip erg u n a k an

se b a g a im a n a m estinya.

> 2 0 ...

Peserta Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan...................Kabupaten Sinjai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. S d r................................

2. S d r................................

3. S d r................................

4. Sdr. ..............................

5. Dst.
 60

Format B

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA...............

KECAMATAN................ KABUPATEN SINJAI
Jln ...............................................................N o .................T e lp ............................K ode P o s .....................

BERITA ACARA RAPAT

PEMBERHENTIAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

P ad a h a ri ini ................. . tanggal .......................... B u lan ..............................

T a h u n ................ b e rte m p a t di ................... D e s a ...................... K e c a m a ta n ...................
K ab u p aten S injai te la h d ila k sa n a k a n R ap at P e m b erh e n tia n P an itia P em ilihan
K epala D esa di D esa. R a p at dipim pin oleh K etua BPD d a n dih ad iri oleh p a ra
A nggota BPD, K epala D esa, P e ran g k a t D esa, Tokoh M asy arak at d a n C am at
a ta u P ejab a t y an g d itu n ju k .

B e rd a sa rk a n k e te n tu a n P asal 12 P e ra tu ra n B up ati N om or...... T a h u n

2021 te n ta n g T ata C a ra Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n K epala D esa, d ih a silk a n b e b era p a k e s e p a k a ta n a n ta r a lain :

1. M em b erh en tik an s d r ........................ sebagai P a n itia Pem ilihan K epala D esa,

2. M elakukan p e n g g an tian se b a g a im a n a te rs e b u t p a d a a n g k a 1 k e p ad a
s d r ........................ sebagai P an itia Pem ilihan K epala Desa,
3. d s t (m en y esu aik an h a sil m usyaw arah).

D em ikian B erita A cara R apat ini d ib u a t u n tu k d ip e rg u n a k an

se b a g a im a n a m estinya.

........................................................................................ 20...

Peserta Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala D esa..................

Kecamatan ................... Kabupaten Sinjai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. S d r................................

2. S d r................................

3. S d r................................

4. S d r................................

5. Dst. ................................ ........................

 61

Format C

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

D E S A ........................................
KECAMATAN.........................KABUPATEN SINJAI

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN D E S A ...................

N O M O R ........TA H U N .............

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DI D E S A ..........................KECAMATAN.............................
KABUPATEN SINJAI TA H U N ..............................

BADAN PERMUSWARATAN DESA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Bupati N om or.....
Tahun 2021 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, perlu
dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa;
b. bahwa berdasarkan pertim bangan sebagaimana dim aksud pada
h u ruf a, dipandang perlu m enetapkan Panitia Pemilihan Kepala
Desa di D e s a ..................... K ecam atan......................Kabupaten Sinjai
T a h u n ........ dengan K eputusan Badan Perm usyawaratan Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan

Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tam bahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pem bentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234); sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pem erintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaim ana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Keija (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pem erintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
 62

6. Peraturan Pem erintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua a tas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 89);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
11. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang Badan
Perm usyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun
2018 Nomor 10, Tam bahan Lembaran Daerah Nomor 127);
12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (lem baran Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2014 Nomor 9, Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sinjai Nomor 70), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan a tas Peraturan
Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2021 Nomor 3,
Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 168);
13. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2019 Nomor 15).
14. Peraturan Bupati Sinjai Nomor..... Tahun 2021 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pem berhentian Kepala Desa.

MEMUTUSKAN

M enetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di D e s a ..................................
Kecam atan.................................. Kabupaten Sinjai T a h u n ..............dengan
S usunan Kepanitiaan sebagai b e rik u t:
 63

No Nam a Jab a ta n U nsur

1. Ketua Perangkat desa/lem baga
merangkap anggota kem asyarakatan/tokoh
m asyarakat
2. Wakil Ketua Perangkat desa/lem baga
m erangkap anggota kem asyarakatan/ tokoh
m asyarakat
3. Sekretaris Perangkat desa/lem baga
m erangkap anggota kem asyarakatan/ tokoh
m asyarakat
4. Bendahara Perangkat desa/lem baga
m erangkap anggota kem asyarakatan / tokoh
m asyarakat
5. Anggota Perangkat d esa/ lembaga
kem asyarakatan / tokoh
m asyarakat
6. Dst...

KEDUA : Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaim ana dim aksud pada Diktum
KESATU mempunyai tugas sebagai b e rik u t:
a. M erencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi
dan mengendalikan sem ua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. m erencanakan dan m engajukan biaya pemilihan kepada
Bupati/W alikota melalui camat;
c. m elakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. m engadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
e. m enetapkan calon yang telah mem enuhi persyaratan;
f. m enetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. m enetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat
pem ungutan suara;
i. m elaksanakan pem ungutan suara;
j. m enetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
m engum um kan hasil pemilihan;
k. m enetapkan calon Kepala Desa terpilih;
l. m elakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan;
m. m enetapkan pelaksanaan kampanye sesuai kondisi wilayah desa
masing-masing;
n. m em buat/m enyiapkan TPS;
o. m em bentuk KPPS, dalam hal pelaksanaan pem ungutan dan
penghitungan suara dilakukan pada TPS tersebar.
KETIGA : K eputusan Badan Perm usyawaratan ini mulai berlaku sejak tanggal
pengucapan sum pah Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa dan
berakhir sam pai Bupati m engesahkan keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa di Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih.

Ditetapkan d i ............................
pada tanggal ............................

KETUA BPD.........................

Tembusan:
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kab. Sinjai.
2. C a m a t........................................
3. Kepala D e sa ..............................
 64

Format D

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln................... .......... No.......... Telp..............Kode Pos

BERITA ACARA MUSYAWARAH PPKD TENTANG

PENETAPAN PEMBAGIAN WILAYAH PEMILIHAN DAN PENETAPAN TPS
DESA.............. KECAMATAN................KABUPATEN SINJAI

P ad a h a ri i n i .............. ta n g g a l .................. b u l a n ...................t a h u n ...................

b e rte m p a t d i .................. . D e s a .................K e c a m a ta n .................... K ab u p aten Sinjai
te la h m e n g a d a k a n m u sy a w a ra h ten tan g :

1. Pem bagian W ilayah Pem ilihan; d a n

2. P e n e ta p a n TPS.

R ap at dipim pin oleh K etua PPKD y an g d ih ad iri oleh se lu ru h P an itia

P em ilihan K epala D esa di D esa (D aftar H adir Terlam pir) d a n d ih a silk a n
k e se p a k a ta n a n ta r a lain:

1, Pem bagian w ilayah pem ilih an d ite ta p k a n m e n u ru t w ilayah ..................

(Du s u n /G a b u n g a n D u s u n a ta u G a b u n g an RW, R T a ta u G a b u n g a n RT),
2. TPS d ite ta p k a n se b a n y a k ..... y an g berlokasi pad a:
1) . TPS 1 (satu) berlokasi d i...
2) . D st....

D em ikian B erita A cara M usyaw arah ini d ib u a t u n tu k d ip e rg u n a k a n

se b a g a im a n a m estinya.

2 0 ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa...................

Kecamatan................... Kabupaten Sinjai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. S d r................................ K etua

2. S d r................................ Anggota

3. S d r................................ Anggota

4. S d r................................ A nggota

5. Dst. Anggota
 65

Format E

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA MUSYAWARAH PPKD TENTANG PENETAPAN KPPS

DESA............. KECAMATAN...............KABUPATEN SINJAI

P ada h a ri i n i .............. ta n g g a l .................. b u l a n .................t a h u n ..................

b e rte m p a t d i .................. , D e s a ..................K e c a m a ta n ..................., K a b u p ate n Sinjai
te la h m e n g a d a k a n m u sy a w a ra h te n ta n g P e n e ta p a n K elom pok P enyelenggara
P e m u n g u ta n S u a ra (KPPS).

M usyaw arah dipim pin o l e h ................................ y a n g d ih ad iri oleh se lu ru h

P an itia P em ilihan K epala D esa di D esa (D aftar H adir Terlam pir) d a n d ih asilk a n
k e se p a k a ta n a n ta r a lain:

1. KPPS d ite ta p k a n s e j u m l a h ...... o rang, d e n g a n s u s u n a n sebagai berik u t:

No. Nama Jabatan Domisili

1. K etua m e ra n g k ap an ggota D u s u n ..........
2. W akil K etua m era n g k ap anggota D u s u n ..........
3. D st ...

2. P etu g as KPPS y ang dipilih te rs e b u t te la h m em e n u h i sy a ra t se su a i

k e te n tu a n P asal 15 a y a t (3) P e ra tu ra n B u p a ti Nom or ........ T a h u n 2021
te n ta n g T ata C a ra Pem ilihan, P e n g a n g k atan , P elan tik an dem
P e m b erh e n tia n K epala D esa, seb ag ai berik u t:
1) B e ru m u r p aling re n d a h 17 (tu ju h belas) ta h u n d a n a ta u s u d a h /p e m a h
m en ik ah ;
2) B erdom isili di wilayedi k erja KPPS; d a n
3) T erd aftar sebagai pem ilih.

D em ikian B erita A cara m u sy a w ara h ini d ib u a t u n tu k d ip erg u n a k an

se b a g a im a n a m estinya.

2 0 ...

Panitia Pemilihan Kepala Desa..................

Kecamatan.................. Kabupaten Sinjai

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. S d r................................ K etua
2. S d r................................ Anggota
3. S d r................................ Anggota
4. S d r................................ Anggota
5. Dst. Anggota
I
 66

Format F

PANITIA PBMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

N O M O R ............TAH U N ................

TENTANG

PENETAPAN KPPS D E S A ........ KECAMATAN ........ KABUPATEN SINJAI

TA H U N ...............

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

M enim bang : a. b ah w a b e rd a s a rk a n k e te n tu a n P asal 15 P e ra tu ra n B u p a ti N om or ....
Tahun 2021 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala Desa, perlu
m enetapkan KPPS;
b. bahwa berdasarkan pertim bangan sebagaim ana dim aksud pada
h u ru f a, perlu m enetapkan KPPS di D e s a ..........................Kecamatan
..........................Kabupaten Sinjai T a h u n ................dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan

Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tam bahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pem bentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234); sebagaim ana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pem erintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaim ana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Keija (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pem erintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
 67

6. Peraturan Pem erintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
sebagaimana telah diu bah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
7. Peraturan Menten Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua a ta s Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 89);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
11. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang Badan
Perm usyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun
2018 Nomor 10, Tam bahan Lembaran Daerah Nomor 127);
12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2014 Nomor 9, Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sinjai Nomor 70), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2021 Nomor 3,
Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 168);
13. Peraturan Bupati Nomor 15 Tahun 2019 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2019 Nomor 15);
14. Peraturan Bupati Sinjai Nomor ......... Tahun 2021 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pem berhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun .... N om or.....).

MEMUTUSKAN
M enetapkan :
KESATU : M enetapkan KPPS Panitia Pemilihan Kepala Desa di D e s a ........................
K ecam atan.................... Kabupaten Sinjai T a h u n ......... dengan S usunan
kepanitiaan sebagai berikut:
No Nama Jabatan Domisili
1. Ketua D u s u n ...............
m erangkap anggota
2. Wakil Ketua D usun ..
merangkap anggota
3. Dst...
 68

KEDUA : KPPS sebagaim ana dim aksud pada Diktum KESATU mempunyai tugas
sebagai b e rik u t:
a. m engum um kan dan m em publikasikanmenempelkan daftar pemilih
tetap di TPS;
b. m enyerahkan Daftar Pemilih Tetap kepada saksi peserta pemilihan
yang hadir;
e. m elaksanakan pem ungutan dan perhitungan suara di TPS;
d. m em buat berita acara pem ungutan dan penghitungan suara;
e. m enyampaikan dengan segera tem uan dan laporan yang
disam paikan oleh saksi, peserta pemilihan dan m asyarakat kepada
Panitia Pemilihan Kepala Desa pada hari pem ungutan suara;
f. menjaga keam anan dan keutuhan kotak suara pada saat
pem ungutan suara dan pada saat penghitungan suara serta
selanjutnya kotak suara disegel;
g. m enyerahkan hasil penghitungan suara kepada Panitia Pemilihan
Kepala Desa di Desa;
h. m enyerahkan kotak suara yang berisi surat suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Desa yang berisi berita acara pem ungutan
dan penghitungan suara dalam keadaan tersegel; dan
i. m elaksanakan tugas lainnya yang diperintahkan oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Desa yang berkaitan dengan
penyelenggaraan pem ungutan dan penghitungan suara.

KETIGA : K eputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Di Desa ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan..

Ditetapkan d i ............................
pada tanggal ............................

KETUA PPKD Desa................. .

Tembusan:
1. Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kab. Sinjai.
2. C a m a t........................................
3. Kepala D e s a ..............................
4. Ketua B P D ................................
 69

Format G

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln ..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

N O M O R ............TA H U N ................

TENTANG

PENETAPAN DPS D E S A ........KECAMATAN..........KABUPATEN SINJAI

TAH U N ...............

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 18 ayat (5) Peraturan
Bupati Nomor ..... Tahun 2021 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa, perlu m enetapkan DPS;
b. bahwa berdasarkan pertim bangan sebagaim ana dim aksud pada
h u ru f a, perlu Penetapan DPS di D e s a ............... K ecam atan...............
Kabupaten Sinjai T a h u n ..........dengan K eputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa di Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pem bentukan
Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1959 Nomor 74, Tam bahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234); sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pem erintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaim ana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Keija (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pem erintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pclaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
 70

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092), sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua a ta s Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 89);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
11. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang Badan
Perm usyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun
2018 Nomor 10, Tam bahan Lembaran Daerah Nomor 127);
12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2014 Nomor 9, Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sinjai Nomor 70), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan a ta s Peraturan
Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2021 Nomor 3,
Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 168);
13. Peraturan Bupati Sinjai Nomor ......... Tahun 2021 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pem berhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Sinjai
T a h u n .....N om or...... ).

MEMUTUSKAN
M enetapkan :
KESATU : M enetapkan DPS di Desa ........................ Kecamatan ....................
Kabupaten Sinjai Tahun ............... sebagaim ana dalam lampiran
K eputusan ini.
KEDUA : K eputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Di Desa ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan d i ............................
pada tanggal ............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA, SEKRETARIS,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tembusan:
a. Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kab. Sinjai.
b. Cam at....................................
c. Kepala Desa...........................
d. Ketua BPD.............................
 71

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR.......TAHUN.............. ......
TENTANG
PENETAPAN DPS DESA.......KECAMATAN.........
KABUPATEN SINJAI TAHUN..............

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA

PEMILIHAN KEPALA DESA........
TAHUN.......
KABUPATEN : ....................................... DESA
KECAMATAN : ....................................... TPS
A la m a t S ta tu s
S ta tu s J e n is
No. T em p a t T an ggal P erek a m a n
No. KK NIK N am a P erk aw in a n K ela m in J a la n / D isa b ilita s K et.
Lahir Lahir RT RW K TP-el
B /S /P L /P D u su n
B/S/K
l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 li 12 13 14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst

Keterangan Status Keterangan Disabilitas (112): Keterangan Status Perekaman Ditetapkan d i................ Tanggal....
Perkawinan (7): 1. Disabilitas Fisik KTP-el(13): PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
B : Belum Kawin 2. Disabilitas Intelektual B : Belum Rekam Ketua Sekretaris
S : Kawin 3. Disabilitas Mental S : Sudah Rekam (Suket)
P : Pernah Kawin 4. Disabilitas Sensorik K : Sudah Rekam (KTP-el)

( *)
 72

Format H

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

N O M O R ............TAHUN ................

TENTANG

PENETAPAN DPT D E S A ........KECAMATAN..........KABUPATEN SINJAI

TA H U N ...............

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 22 Peraturan Bupati
Nomor.... Tahun 2021 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala Desa, perlu
m enetapkan DPT;
b. bahwa berdasarkan pertim bangan sebagaim ana dim aksud pada
h u ruf a, perlu Penetapan DPT di D e s a .............. K eeam atan...............
Kabupaten Sinjai Tahun .......... dengan K eputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah Tingkat II di Sulawesi (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1822);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234); sebagaim ana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2019 tentang Perubahan
Atas Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tam bahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6398);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pem erintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Keija (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tam bahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
5. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pem erintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 292, Tam bahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5601);
6. Peraturan Pem erintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539),
 73

sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah

Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang
Pedoman Teknis Peraturan di Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2091);
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2092), sebagaim ana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 72 Tahun
2020 tentang Perubahan Kedua a tas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang
Badan Perm usyawaratan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 89);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang
Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 611);
11. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2018 tentang Badan
Perm usyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2018 Nomor 10, Tam bahan Lembaran Daerah Nomor 127);
12. Peraturan Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pem berhentian Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai
Tahun 2014 Nomor 9, Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten
Sinjai Nomor 70), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Nomor 3 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Nomor 9 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Tahun 2021 Nomor 3,
Tam bahan Lembaran Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 168);
13. Peraturan Bupati Sinjai Nomor ......... Tahun 2021 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Sinjai
T a h u n .....N om or...... ).

MEMUTUSKAN
M enetapkan :
KESATU : M enetapkan DPT di Desa ........................ Kecamatan ....................
Kabupaten Sinjai Tahun ............... sebagaim ana dalam lampiran
K eputusan ini.
KEDUA : K eputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Di Desa ini mulai berlaku
sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan d i ............................
pada tanggal ............................

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KETUA, SEKRETARIS,

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tembusan:
a. Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kab. Sinjai.
b. Camat....................................
c. Kepala Desa...........................
d. Ketua BPD.............................
 74

LAMPIRAN
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
NOMOR.......TAHUN.....................
TENTANG
PENETAPAN DPT DESA....... KECAMATAN.........
KABUPATEN S1NJAI TAHUN..............

DAFTAR PEMILIH TETAP

PEMILIHAN KEPALA DESA
TAHUN.....
KABUPATEN DESA
KECAMATAN TPS
Status Jenis Alamat Status
Tempat Tanggal Perekaman Keterangan*)
No. No. KK NIK Nama Perkawinan Kelamin Jalan/ Disabilitas
Laliix Lahir RT RW KTP-el
B /S /P L /P Dusun
B/S/K
l 2 3 4 5 6 7 8 9 10 li 12 13 14
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
d st.

Keterangan Status Keterangan Disabilitas (12): Keterangan Status Perekaman Ditetapkan d i................Tanggal......
Perkawinan (7): 1. Disabilitas Fisik KTP-el (13): PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
B : Belum Kawin 2. Disabilitas Intelektual B : Belum Rekam Ketua Sekretaris
S : Kawin 3. Disabilitas Mental S : Sudah Rekam (Suket)
P : Pernah Kawin 4. Disabilitas Sensorik K : Sudah Rekam (KTP-el)

Ü
 75

Format I
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUN QUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa memberitahukan kepada

S audara/i...........................................................jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) Nomor
Pasport/SPLP/NIK*).............................untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20.... yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ......................................./ .................................
Pukul : ................ s / d ..................wita
Nomor TPS : ............................................................................
Lokasi : ............................................................................

Tata cara pemberian suara :

Coblos 1( satu) kall pada :
• Sunt suara Ktpala Oasa mamuat Nomor, nama, foto calon PPKD di Des«
dan/tanda gambar daiam satu kotäk. Ketua
- Dlmohon menunjukkan KTP pada saat p e m b e ria n SUara
Perlngatan
Setlap orang dengan sengaja mangaku dirlnya sebagai orang laln
untuk manggunakan hak plllhnya atau mambarlkan suaranya leblh
dari 1 kali, dipidana dengan Pidana sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

—-X----------------------------------------
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih : .................. ...................... (L/P*)

No. DPT : ..................

......................................... ) (.... •)
Nama jelas Nama jelas Diterima Tgl : ..................

Format I
SURAT PEMBERITAHUAN
PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH

Bersama ini Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa memberitahukan kepada

S audara/i.........................................................., jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan *) Nomor
Pasport/SPLP/NIK*) .............................untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa
Tahun 20.... yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal : ...................................... / .................................
Pukul : ................ s / d ..................wita
Nomor TPS : ............................................................................
Lokasi : ............................................................................
Tata cara pemberian suara :
Coblos 1( satu) kaii pada :
- Surat suara Kepala Desa memuat Nomor, nama, foto calon
dan/tanda gambar daiam satu kotak. PPKD di Desa
Ketua
- Dimohon menunjukkan KTP pada saat pem berian SUara
Peringatan
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirlnya sebagai orang lain
untuk menggunakan hak pilihnya atau memberikan suaranya leblh
dari 1 kali, dipidana dengan Pidana sesuai dengan Peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

-X
Yang menyerahkan Yang menerima Nama Pemilih U/P*)

No. DPT
1
.................................... ) ( •#
Nama jelas Nama jelas Diterima Tgl

F
 76

Format J

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...........................................
KECAMATAN............................. KABUPATEN SINJAI
Pada hari ini ............................ tanggal............... bulan ........... tahun ................
bertem pat d i ............................................................, Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa,
D e s a ................................... , K ecam atan........................................ , Kabupaten Sinjai telah
m engadakan Rapat. Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa, Pemilihan
Kepala Desa .......................... Kecamatan ............................. . Kabupaten Sinjai, sesuai
ketentuan dalam Peraturan Bupati Sinjai Nomor....... Tahun 2021 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa
dengan hasil sebagai berikut:
1. Dengan telah berakhim ya w aktu pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang
dilaksanakan mulai tan g g a l........................... sampai dengan............................ maka
pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa dinyatakan ditutup.
2. Dalam waktu pendaftaran tersebut telah diperoleh Bakal Calon Kepala Desa yang
telah m endaftarkan diri yaitu:
a. Sdr............................................................... Um ur Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat. : .....................................................
b. Sdr............................................................... Umur Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekerjaaan : ......................................
Alamat : .....................................................
c. Sdr............................................................... Umur Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : .....................................................
d. d st
3. Dengan telah adanya Bakal Calon Kepala Desa yang m endaftarkan diri, m aka
tidak perlu dibuka pengum um an Pendaftaran tahap selanjutnya.
Demikian Berita Acara Penutupan Pendaftaran ini dibuat dengan sebenam ya
dan dipergunakan sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa......................

Kecamatan...............................Kabupaten Siqjai
1. Ketua )
2. Anggota
3. dst )
 77

Format K

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA
PENELITIAN BERKAS BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA D E S A .......................................................
KECAMATAN.....................................
KABUPATEN SINJAI

Pada hari i n i ........................ ta n g g a l................... bulan ................... t a h u n .....................

bertem pat di ........................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................
Kecam atan...................................... Kabupaten Sinjai telah m engadakan penelitian
berkas Bakal Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa .........................,
Kecamatan ............................. . Kabupaten Sinjai, sesuai ketentuan dalam Peraturan
Bupati Sinjai Nomor....... Tahun 2021 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa dengan hasil
sebagai berikut:

1. Bakal Calon Kepala Desa se ju m la h ....... (............................... ) Orang

2. Bakal Calon Kepala Desa yang mem enuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi calon Kepala Desa sejumlah:
a. Sdr.................................................................U m u r............ Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
b. Sdr.................................................................U m u r............ Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
c. Sdr.................................................................U m u r............ Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
d .................... d st
3. Bakal Calon Kepala Desa yang tidak mem enuhi persyaratan untuk ditetapkan
menjadi Calon Kepala Desa se ju m la h ......(..................................... ) orang yaitu:
a. Sdr................................................................U m u r............ Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
b. Sdr................................................................U m u r............ Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
c.....................dst
 78

4. Bakal Calon Kepala Desa yang m engundurkan diri se ju m la h .....(........................ )

orang, yaitu:
a. Sdr................................................................U m u r............Tahun,
Pendidikan : ;;;;;;;
Agaraa : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : ................................................................................
b. Sdr................................................................U m u r............Tahun,
Pendidikan : ......................................
Agama : ......................................
Pekeijaaan : ......................................
Alamat : .................................................................... ...........
c.....................dst
Demikian Berita Acara ini d ibuat dengan sebenam ya dan dipergunakan
sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa......................

Kecamatan............................... Kabupaten Sinjai
1. Ketua
2. Anggota )
3. dst ( )
 79

Format L

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA REKAPITULASI SKORING SELEKSI TAMBAHAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................................
KECAMATAN.............................
KABUPATEN SINJAI
Pada hari ini ....................... tanggal...................... bulan .................... tahun
..................... bertem pat di ..................................... Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa
........................ Kecam atan.......................... Kabupaten Sinjai telah dilakukan
Rekapitulasi Skoring Seleksi Tam bahan bagi Bakal Calon Kepala Desa.

Berdasarkan ketentuan Pasal 30 ayat (5) Peraturan Bupati Nomor...... Tahun

2021 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, seleksi tam bahan Bakal Calon Kepala Desa
m enggunakan kriteria:
1. Pengalaman Bekeija di Lembaga Pemerintahan;
2. Tingkat Pendidikan; dan
3. Usia.

B erdasarkan kriteria sebagaim ana disebutkan di a tas diperoleh skoring dari

masing-masing Bakal Calon Kepala Desa sebagai berikut:

Skoring Masing-masing Kriteria

Nilai
No. Naiha Bakal Pengalaman Bekeija
Calon Tingkat Kumulatif
di Lembaga Usia
Pendidikan
Pem erintahan
1. Sdr......................
2. Sdr......................
3. Sdr......................
4. Sdr......................
5. Sdr......................
6 Dst......

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenam ya dan dipergunakan

sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa.......................

Kecamatan...............................Kabupaten Sinjai
1. Ketua : .......................................................................... (................................ )
2. Anggota
3. dst )
 80

Format M

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA HASIL UJI KOMPETENSI

BAKAL CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................................
KECAMATAN.............................
KABUPATEN SINJAI
Pada hari ini ....................... tanggal...................... bulan .................... tahun
.................... bertem pat di ...................................., Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa
...................... Kecamatan........................... Kabu paten Sinjai telah dilakukan
Pem eriksaan Hasil Uji Kompetensi yang dilakukan oleh PPKD di Desa dengan
disaksikan Bakal Calon Kepala Desa dan BPD.

Berdasarkan Hasil Pem eriksaan Uji Kompetensi dari masing-masing Bakal

Calon Kepala Desa diperoleh nilai dan peringkat sebagai berikut:

Nilai Uji K o m p eten si

Nama Nilai
Kum u- P erin g ­
No Bakal P engeta- Pem ber- P em binaan kat
P em erin- W awasan la tif
Calon huan dayaan K eam anan dan
ta h a n D esa K ebangsaan
TTm um M asyarakat T ra n tib m a s
1. Sdr.......
2. Sdr.......
3. Sdr.......
4. Sdr.......
5. Sdr.......
6. Dst.......

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenam va dan dipergunakan

sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa......................

Kecamatan............................... Kabupaten Sinjai
1. Ketua
2. Anggota )
3. dst )
 81

Format N

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SIN JAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA

MENJADI CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................................
KECAMATAN.............................
KABUPATEN SINJAI
Pada hari ini ....................... tanggal....................... bulan .................... tahun
.................... bertem pat di ................................... , Kami Panitia Pemilihan Kepala Desa
...................... , Kecam atan........................... Kabupaten Sinjai telah m elakukan
penelitian persyaratan adm inistrasi bakal calon Kepala Desa. Bakal Calon Kepala
Desa yang m em enuhi persyaratan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa sesuai
ketentuan Pasal 33 Peraturan Bupati Nomor...... Tahun 2021 tentang Tata Cara
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pem berhentian Kepala Desa,
dengan hasil sebagai b e rik u t:

1. Bakal Calon yang terdaftar se ju m la h .....(.....................) orang

2. Bakal Calon Kepala Desa yang ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah
sebagai berikut:

No Nama Tempat, Tanggal Pendidikan Alamat

Lahir Terakhir
1. Sdr........................
2. Sdr........................
3. Sdr........................
4. D st.......

Calon Kepala Desa yang telah ditetapkan sebagaim ana tersebut nam anya
tidak dapat m engundurkan diri.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan. Kabupaten Sinjai
1 Ketua )
2 Anggota
3 dst
 82

Format O

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA
UNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................................
KECAMATAN .............................
KABUPATEN SINJAI
Pada hari i n i .......................tanggal........................ b u la n ......................t a h u n ......................
bertem pat d i ................................... , Kami Panitia Pemilihan Kepala D e s a ....................... .
Kecam atan.......................... Kabupaten Sinjai telah m engadakan undian nomor u ru t
bagi Calon Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan
............................. , Kabupaten Sinjai, sesuai ketentuan dalam Peraturan Bupati Sinjai
N om or ....... T a h u n 2021 te n ta n g T a ta C ara P en calo n an , P em ilihan, P e n g a n g k atan ,
Pelantikan dan Pem berhentian Kepala Desa.

Dalam undian nom or u ru t tersebut dihadiri oleh Panitia Pemilihan, Calon Kepala
Desa, dan BPD, dengan hasil sebagai berikut:
1. Sdr............................................ ......Tahun, P endidikan..............................
A gam a..........., Pekerjaaan ... ......, A lam at.................................................
Dengan Nomor U r u t.....(......
2. Sdr............................................. ......Tahun, P endidikan...........................
A gam a..........., Pekerjaaan ... ......, A lam at.................................................
Dengan Nomor U r u t..... (.....
3. Sdr............................................. ......Tahun, P endidikan..............................
A gam a..........., Pekeijaaan ... ......, A lam at.................................................
Dengan Nomor U r u t.....(.......
4.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan

sebagaim ana mestinya.

Panitia Pemilihan Kepala Desa......................

Kecamatan...............................Kabupaten Sinjai
1. Ketua
2. Anggota
3. dst
 83

Format P

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp............ Kode Pos

BERITA ACARA
PENGHENTIAN TAHAPAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................
KECAMATAN................................
KABUPATEN SINJAI
P a d a h a ri ini ........................ ta n g g a l........................ b u la n ......................
ta h u n ...................... b e rte m p a t di ........................................ Kami P an itia Pem ilihan
K epala D esa ........................ , K e c a m a ta n ............................. K ab u p aten Sinjai telah
d ila k u k a n ran g k a ia n T a h a p a n P en calo n an K epala D esa sam p ai b a ta s w ak tu
y an g te la h d ite n tu k a n , n a m u n C alon K epala D esa h a n y a 1 (satu) orang,
seh in g g a b e rd a sa rk a n k e te n tu a n P asal 33 a y a t (5) P e ra tu ra n B u p ati S injai
Nom or ...... T a h u n 2021 te n ta n g T ata C a ra P encalonan, Pem ilihan,
P e n g a n g k atan , P elan tik an d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa, ta h a p a n
p e la k sa n a a n P em ilihan K epala D esa di D esa .................. K ecam atan ..................
K ab u p ten Sinjai d ih en tik an .

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d en g an se b e n a m y a dan

d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estinya.

Panitia Pemilihan Kepala D esa................ .......

Kecamatan.................................. Kabupaten Sinjai
1. K etua (
2. Anggota ( )
3. d s t (
 84

Format Q

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp..............Kode Pos

BERITA ACARA TEKNIK PELAKSANAAN KAMPANYE

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................
KECAMATAN................................
KABUPATEN SINJAI

P ad a h a ri ini ........................ tan g g a l........................ b u la n ......................

ta h u n ...................... b e rte m p a t di ......................................., Kami P an itia Pem ilihan
K epala D e s a ........................ . K ecam atan ............................ K ab u p aten S injai telah
d ila k u k a n m u sy a w ara h . M u sy aw arah te rk a it te k n is p e la k sa n a a n k am p an y e
d ipim pin oleh K etua PPKD d a n d ih ad iri oleh p a ra Anggota BPD, K epala D esa,
P eran g k a t D esa, Tokoh M asy a rak a t d a n C am at a ta u P ejabat y ang d itu n ju k
(D aftar h a d ir terlam pir), d e n g an k e se p a k a ta n sebagai b erik u t:

1. W aktu p e la k s a n a a n k a m p a n y e d s t ......................
2. P e rsy a ra ta n k am p an y e d s t ......................
3. L aran g an k am p an y e d s t ......................

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d en g an sebenam ya dan

d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estinya.

Panitia Pemilihan Kepala D esa.........................

Kecamatan..................................Kabupaten Sinjai
1. K etua (
2. Anggota ( >
3. d s t (
 85

Format R

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURAT SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................
KECAMATAN................................
KABUPATEN SINJAI

P ada h a ri ini ........................ tan g g a l........................ b u la n ......................

ta h u n ...................... b e rte m p a t di ........................................ Kami P a n itia Pem ilihan
K epala D esa ........................ , K e c a m a ta n ............................. K a b u p aten Sinjai,
b e rd a s a rk a n k e te n tu a n P asal 49 P e ra tu ra n B u p a ti S injai Nom or ...... T a h u n
2021 te n ta n g T ata C a ra P en c alo n an , P em ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an
d a n P e m b erh en tian K epala D esa, te la h d ila k u k a n p e m e rik saa n k e rta s s u a r a
y an g d ih ad iri oleh p a ra A nggota BPD, K epala D esa, d a n calon K epala D esa
a ta u sa k si y an g diberi k u a s a (D aftar h a d ir terlam pir), d e n g an h a sil
seb ag ai b erik u t:

1. K ertas s u a ra d a n ta m b a h a n k e rta s s u a r a (2%) d alam kondisi b a ik d a n

c u k u p d e n g an rincian:
a. J u m la h k e rta s s u a r a : ....... (....................................... ) Lbr.
b. J u m la h k e rta s s u a r a ta m b a h a n (2%) : ......... (....................................... ) Lbr.

2. T am b ah a n 2% s u r a t s u a r a h a n y a d a p a t d ig u n a k a n sebagai s u r a t s u a r a
p en g g anti d alam h a l k e rta s s u a r a ru s a k y a n g d a p a t dip ertan g g u n g -
ja w a b k a n se b e n a r-b e n a rn y a .

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d en g an sebenam ya dan

d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estinya.

Panitia Pemilihan Kepala D esa.........................

Kecamatan..................................Kabupaten Sinjai

1. K etua : ...........................................................................(.................................. )
2 A nggota : ...........................................................................(.................................. )
.

3. dst : ......................................(................ )

i
 86

Format S

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SIN JAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN SUARA

DAN PERHITUNGAN SUARA DI TPS
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA...................................
KECAMATAN...............................
KABUPATEN SINJAI
P ad a h a ri ini ........................ tan g g a l........................ b u la n ......................
ta h u n ...................... b e rte m p a t di ...................................... . Kami P an itia P em ilihan
K epala D esa ........................ , K e ca m ata n ............................. K a b u p ate n Sinjai,
b e rd a sa rk a n k e te n tu a n P asal 58 P e ra tu ra n B u p ati Sinjai Nom or ....... T a h u n
2021 te n ta n g T ata C ara P en calo n an , P em ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an
d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa, telah d ila k u k a n p e m e rik sa a n p e rle n g k ap a n
p e m u n g u ta n s u a r a d a n p e rh itu n g a n s u a ra y a n g d isim p an di k a n to r d e s a /d i
S ek retariat PPKD di d e sa a ta u te m p a t lain y an g te ija m in k e a m a n a n n y a .

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d en g an sebenam ya dan

d ip e rg u n a k a n se b ag a im a n a m estinya.

Panitia Pemilihan Kepala D esa.........................

Kecamatan..................................Kabupaten Sinjai
1. K etua ( >
2. Anggota (
3. d s t (
 87

Format T

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN ............................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln.............................. No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA
DISTRIBUSI PERLENGKAPAN
PEMILIHAN KEPALA DESA..................... TAHUN ....
TPS : .......................................

P ad a h a ri i n i ....................... T anggal........................................ B u l a n ..................................

T a h u n ............................................. y a n g b e rte m p a t di S ek retariat P a n itia Pem ilihan
K epala D e s a ................................ K e c a m a ta n ................................. K a b u p aten Sinjai,
d en g an ini telah d id istib u sik a n P erlengkapan Pem ilihan K epala D esa dengan
rin cian sebagai b e r i k u t :

1. Bilik S u a ra : ..........................b u a h
2. K otak S u a ra : ......................... b u a h
3. K ertas S u a ra : ........................... lernbar
4. P erlengkapan Lain :
• Alat p e n c o b lo s/P a k u : ......................... b u a h
• P e n g a la s /B u s a : ......................... b u a h
• L ain-lain : ......................................

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

K etua PPKD di D esa K etua KPPS
 88

Format U

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini:

N am a : ...............................................................................................

A lam at

A tas p e rm in ta a n Pemilih:

N am a : ...............................................................................................

A lam at : ...............................................................................................

Nom or DPT : ...............................................................................................

m e n y a ta k a n b e rsed ia m e m b a n tu m end am p in g i pem ilih te rs e b u t dalam

m em b erik an s u a r a di P em ilihan K epala D esa d a n b ersed ia m enjaga
k e ra h a s ia a n p ilih an pem ilih te rse b u t.

D em ikian p e rn y a ta a n ini say a b u a t d e n g an s e b e n a m y a d a n a p ab ila

d ik em u d ian h a ri te rb u k ti m elan g g ar p e rn y a ta a n ini, say a b e rsed ia m en erim a
seg ala t u n tu ta n h u k u m .

.................., .............................. 2 0 ...

Yang membuat pernyataan,
 89

Format V

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp.............. Kode Pos

BERITA ACARA PEMBUKAAN KOTAK SUARA, PENGELUARAN ISI,

IDENTIFIKASI JENIS DOKUMEN DAN PENGHITUNGAN JUMLAH DOKUMEN
DAN PERALATAN UNTUK PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

TPS : ..........................

Pada hart i n i .................... tan g g a l......................b u la n .....................ta h u n ............................

bertem pat d i ........................... , Kami Panitia Pem ungutan Suara/KPPS pada Pemilihan
Kepala D e s a ........................... , Kecamatan...................................... Kabupaten Sinjai telah
m elaksanakan pem bukaan kotak suara, pengeluaran isi, identifikasi jenis dokumen
dan penghitungan jum lah dokum en dan peralatan untuk pelaksanaan pemilihan
kepala Desa.

Adapun jum lah dokum en dan peralatan untuk pem ungutan dan penghitungan suara
yang diterima oleh KPPS adalah sebagai berikut:

No. Uraian K eterangan

i 2 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Kelompok Penyelenggaran Pemungutan Suara

a. Ketua : .............................................................. (............................... )
b. Anggota : .............................................................. (............................... )
c. d st : (............................... )

Saksi:
1. ....
2 ........
3 ........

I
 90

F o rm a t W

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN.........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln. No......... Telp Kode Pos

BERITA ACARA PEMUN QUTAN DAN PEN GHITUNGAN SUARA

PADA T P S .................................
KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA D E SA ........................................
KECAMATAN....................................KABUPATEN SINJAI

Pada hari i n i .................... tan g g a l......................b u la n .....................ta h u n ............................

bertem pat d i .................... . Kami Kelompok Penyelenggara Pem ungutan Suara TPS......
pada Pemiiihan Kepala D e s a .......................... , K ecam atan..............................Kab. Sinjai
telah m elaksanakan Pem ungutan dan Penghitungan Suara pada Pemiiihan Kepala
Desa yang pelaksanaannya dimulai dari P u k u l............. Wita s /d P u k u l................Wita.
KPPS pada Pemiiihan Kepala D e s a .......................... K ecam atan..........................
Kabupaten Sinjai dengan disaksikan oleh para Calon Kepala Desa d a n /a ta u Saksi
Calon Kepala Desa, telah m engadakan penelitian terhadap:
1. Jum lah Pemilih dalam Daftar Pemilih Tetap : Pemilih.
2. Jum lah Pemilih yang m enggunakan hak pilihnya : Pemilih.
3. Jum lah Pemilih yang tidak m enggunakan hak pilihnya : ............................ Pemilih.
4. Ju m lah Kartu Suara : Lernbar.
5. Ju m lah Kartu Suara yang diberikan kepada pemilih : ............................. Lernbar.
6. Jum lah Kartu Suara yang m asuk : Lernbar.
7. Jum lah Kartu Suara yang cacat ata u rusak : Lernbar.
8. Jum lah Kartu Suara yang salah coblos : Lernbar.
9. Ju m lah Kartu Suara yang dinyatakan sah : Lernbar.
10. Ju m lah Kartu Suara yang dinyatakan tidak sah : Lernbar.
Pelaksanaan Pem ungutan Suara dan Penghitungan Suara dilaksanakan
dengan disaksikan oleh Calon Kepala Desa d a n /a ta u para Saksi Calon Kepala Desa
dan warga m asyarakat di tem pat pem ungutan suara. Berdasarkan hasil
penghitungan Suara Sah, m asing-m asing calon memperoleh:
1* Sdr.............................................. m em peroleh........... (. ) Suara.
2. Sdr................................................. m em peroleh........... (. ) Suara.
3. Sdr................................................. m em peroleh........... (. ) Suara.
4. d st............(....................................... ) Suara.
Dengan telah selesainya penghitungan suara, m aka selesailah pelaksanaan
Pem ungutan Suara di T P S ....... (.....................) pada Pemiiihan Kepala D e s a ................... .
K ecam atan.................... , Kabupaten Sinjai.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya sebagai laporan kepada Panitia
Pemiiihan Kepala Desa di Desa untuk dipergunakan sebagimana mestinya.
..............................................................20....
K elom pok Penyelenggara Pem ungutan Suara TPS.........
1. Ketua : ......................................................................... (................................ )
2. Anggota : .............................................. (................................ )
3. d st : ......................................................................... (................................ j
Saksi:

3 ..................... dst
 91

Format X

SERTIFIKAT HASIL PBNQHITUNQAN SUARA

UNTUK PEMILIHAN CALON KEPALA DESA
DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
TPS :
A. SUARA SAH

NOMOR CALON PEROLEHAN SUARA SAH

KEPALA DESA CALON KEPALA DESA
1 D itulis d e n g an angka
D itulis d e n g an h u ru f
2 D itulis dengan angka
D itulis d e n g an h u ru f
3 D itulis d e n g an angka
.............. d st.
D itulis d e n g an h u ru f
J u m la h P erolehan
D itulis d e n g an a n g k a
S u a ra S a h s e lu ru h
D itulis d e n g an h u ru f
C alon K epala D esa

B. SUARA TIDAK SAH

NOMOR URAIAN JUMLAH SUARA TIDAK SAH

D itulis d e n g an a n g k a : ..............................................
1 S u a ra T idak S ah
D itulis d e n g a n h u r u f : ..............................................

C. JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

NOMOR URAIAN JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH

J u m la h S u a ra S ah D itulis d e n g a n a n g k a : ..............................................
1
d a n T idak S ah D itulis den g an h u r u f : ..............................................

> 20....

Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

Pada Tempat Pemungutan Suara........
1. K etua < )

2. Anggota ( )

3. d s t t )
 92

Form at Y

PAPAN PENGHITUNGAN SUARA

PADA TPS...............
KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

U n tu k p e n g h itu n g a n s u a r a di p a p a n m e n g g u n a k a n k e rta s m an ila den g an

co n to h sebagai berik u t:

I. PEROLEHAN SUARA:

C o n to h : F o rm at Y - 1

No.............. N a m a .......................................................................
Baris PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH
1 hh m m m m m m m im m 50
2 hh m hh m m m m nn 39
3 hh m hh m m m 28
4 m m m m h 22
5 m hh m i 16
6 m m llll 14
dst. -

JUMLAH 169

J u m la h d ise su a ik a n d en g an ju m la h Calon K epala D esa.

II. SUARA TIDAK SAH:

C on toh : F o rm at Y - 2

Baris PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

1 m m HH HH HH 25
2 IfH m HH llll 19
3 HH HH / 11
dst. -
JUMLAH 55
 93

Format Z

BLANKO PENGHITUNGAN SUARA

PADA TPS...............
KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA

I. PEROLEHAN SUARA:
Contoh: F o rm at Z - 1

HASIL PERHITUNGAN SUARA

PADA TPS............
PEMILIHAN KEPALA DESA.......................
KECAMATAN ............................. KAB. SINJAI
No................ N a m a ..................................................................

Baris PEROLEHAN SUARA SAH JUMLAH

1 im im im im im im im im im im 50
2 im im im im im im im im 39
3 im im im im im m 28
4 im im im im ii 22
dst. -

JUMLAH 139

J u m la h d ise su a ik a n d e n g an ju m la h C alon K epala Desa.

II. SUARA TIDAK SAH:

Contoh: F o rm a t Z - 2

HASIL PERHITUNGAN SUARA

PADA TPS............
PEMILIHAN KEPALA DESA.......................
KECAMATAN....................... KAB. SINJAI

Baris PEROLEHAN SUARA TIDAK SAH JUMLAH

1 im im im im im 25
2 im im im //// 19
dst. -

JUMLAH 44
 94

Format AA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........

KECAMATAN...........................
KABUPATEN SINJAI
Sekretariat: Jln..............................No.......... Telp..............Kode Pos

BERITA ACARA
REKAPITULASI HASIL PEMUNGUTAN SUARA
KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA..................
KECAMATAN................................KABUPATEN SINJAI
P ad a h a ri i n i ......................t a n g g a l........................................ b u l a n ...................... ta h u n
..........................b e rte m p a t di ..................................................... Kami P a n itia Pem ilihan
K epala D e s a ............................... K e c a m a ta n .................................... K ab u p aten Sinjai
te la h m e la k sa n a k a n P em ilihan K epala D esa ............................................................. ,
K ecam atan ................................. , K ab u p aten S injai y an g p e la k sa n a a n n y a dim u lai
d a ri P u k u l ............W ita sa m p ai d e n g a n P u k u l ................. W ita.

D ari ju m la h ................. pem ilih yang te rd a fta r d a la m D aftar Pem ilih

T etap, h a d ir d a la m p em ilih an ini .............. pem ilih d a n .............. pem ilih tid a k
h a d ir. P a n itia Pem ilihan K epala D e s a ................... , K e c a m a ta n ................................ ,
K ab u p aten S injai d e n g an d isa k sik a n oleh p a ra C alon K epala D esa d a n /a t a u
S ak si, telah m e n g a d ak a n p en elitian terh ad ap :

1. Ju m la h Pemilih dalam D aftar Pemilih Tetap : ........................Pemilih.

2. Ju m la h Pemilih yang m enggunakan hak pilihnya : ........................Pemilih.
3. Ju m la h Pemilih yang tidak m enggunakan h a k pilihnya : ......................Pemilih.
4. Ju m la h K artu S u ara : ....................... Lernbar.
5. Ju m la h Kartu S u ara yang diberikan kepada pemilih : ......................Lernbar.
6. Ju m la h Kartu S u ara yang m asu k : ....................... Lernbar.
7. Ju m la h K artu S u ara yang cacat a ta u ru sa k : ....................... Lernbar.
8. Ju m la h K artu S u a ra yang salah coblos : ........................Lernbar.
9. Ju m la h K artu S u a ra yang dinyatakan sah ; Lernbar.
10. Ju m la h K artu S u a ra yang dinyatakan tidak sa h : ....................... Lernbar.

P e la k sa n a a n P e m u n g u ta n S u a ra dan P en g h itu n g an S u a ra
d ila k s a n a k a n d e n g an d isa k sik a n oleh C alon K epala D esa, p a ra S ak si d a n
w arg a m a s y a ra k a t di te m p a t p e m ilih a n K epala Desa.

B e rd a sa rk a n B erita A cara P e m u n g u ta n S u a ra p a d a TPS ........, TPS

d a n T P S ........d st, m asin g -m a sin g calon m em peroleh:

Nama Calon Perolehan Perolehan Perolehan

No Suara Pada Suara Pada Jumlah
Suara Pada Perolehan
Kades TPS 1 TPS n Suara
TPS dst
1
2
3
dst.
Jumlah Suara

\
 95

B e rd a sa rk a n h a sil p e m u n g u ta n s u a ra , C alon K epala D esa Nomor

U r u t ..... (....................... ), S d r............................................................... telah m em peroleh
s u a r a te rb a n y a k yaitu: .................. (..................................................................... ) s u a ra ,
seh in g g a te la h m em e n u h i s y a ra t u n tu k d ia ju k a n kepada B ad an
P e rm u sy a ra w a ta n D e s a .....................K e c a m a ta n .......................... K ab u p aten Sinjai
u n tu k d ite ta p k a n sebagai C alon K epala D esa terpilih.

D engan te la h selesain y a p e n g h itu n g a n s u a ra , m a k a selesailah

p e la k s a n a a n P em ilihan K epala D e s a ........................ . K e c a m a ta n ............................ .
K ab u p aten Sinjai.

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t d en g an se b e n a m y a u n tu k

d ip e rg u n a k a n se b a g im a n a m estinya.

> 20....

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Kecamatan.................................. Kabupaten Sinjai
1. K etua : ..................................................................... (..................... )
2. A nggota : ....................................(................................ )

3. A nggota : ......................................................................(......................

4. d st. : ...................................(.................................)

Calon Kepala Desa

Yang Berhak Dipilih: Saks!:
1 ..................................... (....................... ) i ..........................................(...................... »

2 ..................................... <....................... ) 2 .........................................(.......................,

4. d s t 4. d s t
 96

F o r m a t AB

PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ...........................

KECAMATAN............................
KABUPATEN SINJAI
______Sekretariat: J1..............................No.......... Telp.............. Kode Pos................................

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................

KECAMATAN...................... KABUPATEN SINJAI
NOMOR....... TAHUN............
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
PADA PEMILIHAN KEPALA DESA.........................
KECAMATAN........................KABUPATEN SINJAI

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..................... .

M enim bang : a. b a h w a b e rd a s a rk a n L aporan d a n B erita A cara P e la k sa n a a n
P em ilihan K epala D e s a ................................ m ak a C alon Kepala
D esa y an g m em peroleh s u a ra te rb a n y a k d ite ta p k a n m enjadi
C alon K epala D esa Terpilih;

b. b a h w a C alon K epala D esa T erpilih se b ag a im a n a d im a k su d

d alam h u r u f a, se s u a i d e n g an k e te n tu a n P e ra tu ra n B up ati
Sinjai Nom or ...... T a h u n 2021 te n ta n g T a ta C ara
P en calo n an , P em ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n K epala D esa, d ip a n d a n g p erlu m e n e ta p k a n
C alon K epala D esa terpilih d en g an m e n u a n g k a n n y a d alam
K e p u tu sa n P a n itia P em ilihan K epala D esa di D esa;

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g D esa

(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014 Nomor
7, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik In d o n esia
Nom or 5495);

2. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 43 T a h u n 2014 te n ta n g

P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n
2014 te n ta n g D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia
T ahun 2014 Nomor 123, T am bahan Lem baran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaim ana telah diubah
terakhir dengan P eratu ran Pem erintah Nomor 11 T ahun 2019
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2019 Nomor 41,
T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

3. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 112 T a h u n 2014

te n ta n g Pem ilihan K epala D esa (B erita N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 2092), se b a g a im a n a telah
d iu b a h b e b era p a kali te ra k h ir den g an P e ra tu ra n M enteri
D alam Negeri Nom or 72 T a h u n 2020 te n ta n g P e ru b a h a n
K edua a ta s P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 112
T a h u n 2014 te n ta n g P em ilihan K epala D esa (B erita N egara
R epublik In d o n esia T a h u n 2020 Nom or 1409);
 97

4. P e ra tu ra n D aerah Nomor 9 T a h u n 2014 te n ta n g ta ta C ara

P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan , P elan tik an d a n
P e m b erh e n tia n K epala D esa (L em baran D aerah K ab u p aten
S injai T a h u n 2014 Nomor 9, T a m b a h a n L em baran D aerah
K ab u p aten S injai Nomor 70), se b a g a im a n a te la h d iu b a h
d en g an P e ra tu ra n D aerah N om or 3 T a h u n 2021 te n ta n g
P e ru b a h a n a ta s P e ra tu ra n D aerah Nom or 9 T a h u n 2014
te n ta n g T ata C ara P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan ,
P elan tik an d a n P em b erh en tian K epala D esa (L em baran
D aerah K a b u p ate n Sinjai T a h u n 2021 Nom or 3, T am b ah a n
L em baran D aerah K ab u p aten S injai Nomor 168);
5. P e ra tu ra n D aerah Nomor 1 T a h u n 2016 te n ta n g
P e m e rin ta h a n D esa (L em baran D aerah K ab u p aten Sinjai
T a h u n 2016 Nomor 1, T a m b a h a n L em baran D aerah
K ab u p aten S injai Nomor 89);
6. P e ra tu ra n B u p ati Sinjai Nom or ...... T a h u n 2021 te n ta n g
T ata C ara P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan , P elan tik an
d a n P e m b erh e n tia n K epala Desa.

MEMUTUSKAN

M en etap k an :
KESATU : M en etap k an C alon K epala D esa terp ilih Pem ilihan K epala
D e s a ...............................K e c a m a ta n .................................. Kab. Sinjai;
KEDUA : P e n e ta p an C alon K epala D esa terp ilih se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a d ik tu m KESATU K ep u tu san ini a d alah :
Nom or U ru t : .............. (................................... )
N am a : ......................................................
T em p at Tanggal L ahir : ....................................................
J e n is K elam in : ......................................................
P endidikan : ......................................................
A gam a : .....................................................
A lam at : .....................................................
KETIGA : K e p u tu sa n ini m u lai b erlak u p a d a tanggal d ite ta p k a n .

D itetap k an d i..............................................
p a d a ta n g g a l..............................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A .................
KECAMATAN........................
KABUPATEN SINJAI
K etua,

T em b u sa n k e p a d a Yth:
1. B u p ati Sinjai.
2. C a m a t ........................
3. K epala D e s a .............
4. K etua B P D ...............
5. Arsip
 98

Format AC

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN..........................
KABUPATEN SINJAI
S e k re ta ria t: J l n .................................. N o .......... T e l p ................ Kode Pos

BERITA ACARA PENUNDAAN PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA................................
KECAMATAN..............................
KABUPATEN SINJAI

P a d a h a ri ini ........................ tan g g a !........................ b u la n .....................

ta h u n ..................... b e rte m p a t di ......................................, Kami P a n itia P em ilih an
K epala D e sa ........................, K e c a m a ta n ............................ K a b u p ate n Sinjai,
b e rd a sa rk a n k e te n tu a n Pasal 61 P e ra tu ra n B u p ati S injai Nom or ...... T ah u n
2 0 .... te n ta n g T ata C ara P em ilih an , P e n g a n g k a ta n , P e la n tik a n d an
P e m b e rh e n tia n K epala D esa, te la h d ila k u k a n m u sy a w ara h y a n g d ih ad iri oleh
p a ra A nggota BPD, K epala D esa, d a n calon K epala d e s a a ta u sak si y a n g d ib eri
k u a s a (D aftar h a d ir terlam pir), d e n g a n h a sil seb ag ai b erik u t:
1. P e m u n g u ta n s u a r a d in y a ta k a n d itu n d a s e m e n ta ra d ise b a b k a n k a re n a :
......................................................................................................................................... d st
2. P e rle n g k a p a n p e m u n g u ta n s u a r a d isim p an oleh PPKD di d e sa /K P P S di
te m p a t y a n g a m a n d a n d isa k sik a n calon K epala D esa a ta u S ak si calon
K epala D esa y a n g d ib eri k u a sa;
3. P e m u n g u ta n s u a r a /p e m u n g u ta n s u a ra la n ju ta n d a p a t d ila k u k a n se te la h
d ila k u k a n k e se p a k a ta n kem bali PPK D /K PPS, calon K epala d e s a /S a k s i
calon K epala D esa.
D em ikian B e rita A cara ini d ib u a t dengan s e b e n a rn y a d an
d ip e rg u n a k a n se b a g a im a n a m estin y a.
............................? ...........................
Panitia Pemilihan Kepala Desa ......................../KPPS
Kecamatan................................. Kabupaten Sinjai
1. K e tu a : ....................................................................... (....................
2. A nggota : ....................................................................... (....................
3. d s t : (....................

BUPATI SINJAI,

ttd

ANDI SETO GADHISTA ASAPA

S a lin a n S e s u a i D e n g a n A slin y a

P an g k at : P e n a ta T k.I/III.d
 99

LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI SINJAI
NOMOR 30 TAHUN 2021
TENTANG
TATA CARA PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA

CONTOH FORMAT UNTUK CALON KEPALA DESA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. C o ntoh S u ra t P e rm o h o n an (Form at 1)
2. S u ra t P e rn y a ta a n B ertaqw a K ep ad a T u h a n Yang M aha E sa (Form at 2)
3. S u ra t P e rn y a ta a n S e tia K ep ad a P an c asila seb ag ai D a sa r N egara, U ndan g -
u n d a n g D asar N egara R ep u b lik In d o n e sia T a h u n 1945 (Form at 3)

4. D aftar Riw ayat H idup (Form at 4)

5. S u ra t P e rn y a ta a n S a n g g u p B e rte m p a t Tinggal di D e sa T em pat
M en calo n k an Diri (Form at 5)
6. S u ra t P e rn y a ta a n T idak A kan M e n g u n d u rk a n Diri A pabila T elah
D iteta p k an M enjadi Calon Yang B e rh a k D ipilih (Form at 6)

7. S u ra t P e rn y a ta a n B u k a n A n g g o ta /P e n g u ru s P artai Politik (Form at 7)

8. S u ra t P e rn y a ta a n B elum P e rn a h M en jab at S ebagai K ep ala D e sa S elam a
Tiga Kali M asa J a b a ta n Yang S a m a Di S e lu ru h W ilayah N egara R e p u b lik
In d o n e sia (Form at 8)

9. S u ra t P e rn y a ta a n B e rse d ia M e n g u n d u rk a n Diri D ari K e sa tu a n J ik a

T erpilih d a n D iteta p k an S ebagai K epala D e sa O leh B u p a ti (K h u su s u n tu k
A nggota TNI) (Form at 9)
10. S u ra t P e rn y a ta a n B e rse d ia M en y am p aiak an L aporan H a rta K ekayaan
K ep ad a B u p a ti d a n BPD J i k a T erpilih D an D iteta p k an S e b a g ai K epala
D esa (Form at 10)
11. S u ra t P e rn y a ta a n B e rse d ia M e n g u n d u rk a n Diri D ari K eanggotaan BPD
(K h u su s u n tu k A nggota BPD) (Form at 11)

12. S u ra t P e rn y a ta a n K e b en a ran P e rsy a ra ta n A d m in istrasi (Form at 12)

 100

Format 1

CONTOH SURAT PERMOHONAN

KEPADA

Y T H . K E T U A P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A
D E S A .........................K E C A M A T A N ............................

Öl-
TEM PAT

DENG AN HORM AT,

B E R D A S A R K A N P E N G U M U M A N D A R I P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ..................................................... .
M AKA SA YA YA N G B ER TA N D A TA N G A N Dl BAW AH IN I:

NAMA : .................................................................................................................................................

T E M P A T /T A N G G A L L A H IR .................................................................................................................................................

ALAM AT : .................................................................................................................................................

N O M O R T E L P ./H P : .................................................................................................................................................

J E N IS K E L A M IN : .................................................................................................................................................

KEW ARGANEGARAAN : .................................................................................................................................................

AGAMA : .................................................................................................................................................

P E N D ID IK A N T E R A K H IR .................................................................................................................................................

D E N G A N IN I M E N G A J U K A N P E R M O H O N A N M E N J A D I C A L O N K E P A L A D E S A ................................................
K E C A M A T A N .............................. K A B U P A T E N S IN J A I. S E B A G A I B A H A N P E R T IM B A N G A N B E R S A M A IN I
S A Y A L A M P IR K A N :

1. S U R A T P E R M O H O N A N M E N JA D I C A LO N KEPALA D E S A
2. D A F T A R R IW A Y A T H ID U P D A N P E K E R J A A N
3. F O T O C O P Y K A R T U T A N D A P E N D U D U K D A N K A R T U K E L U A R G A Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR
4. F O T O C O P Y A K T A K E L A H IR A N Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR
5. F O T O C O P Y IJ A Z A H T E R A K H IR Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR
6. P A S P H O T O U K U R A N 4 x 6 S E B A N Y A K 6 (E N A M ) L E M B A R D A N S O F T C O P Y N Y A
7. S U R A T K ETER A N G A N S E H A T JASM ANI DAN RO HANI
8. SURAT KETERANGAN BEBAS N A R K O T IK A , O B A T -O B A T A N TERLARANG D A N Z A T A D IT IF
L A IN N Y A
9. S U R A T K E T E R A N G A N T ID A K D A L A M M A S A H U K U M A N P E N J A R A
10. S U R A T K E T E R A N G A N T ID A K P E R N A H D IH U K U M K A R E N A M E L A K U K A N T IN D A K P ID A N A
K E J A H A T A N D E N G A N H U K U M A N P A L IN G S IN G K A T 5 (L IM A ) T A H U N
1 1 . S U R A T K E T E R A N G A N T ID A K D IC A B U T H A K P IL IH N Y A S E S U A I DENGAN KEPUTUSAN
P E N G A D IL A N Y A N G M E M P U N Y A I K E K U A T A N H U K U M T E T A P
12. F O T O C O P Y S U R A T K E T E R A N G A N C A T A T A N K E P O L IS IA N Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR
13. S U R A T P E R N Y A T A A N B E R T A Q W A K E P A D A T U H A N Y A N G M A H A E S A
14. S U R A T P E R N Y A T A A N S E T IA T E R H A D A P P A N C A S IL A DAN U N D A N G -U N D A N G DASAR
N E G A R A R E P U B L IK IN D O N E S IA T A H U N 1 9 4 5
1 5 . S U R A T P E R N Y A T A A N S A N G G U P B E R T E M P A T T IN G G A L D l D E S A ................................................
16. S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K M E N G U N D U R K A N D IR I A P A B IL A T E L A H D IT E T A P K A N M E N J A D I
C A L O N Y A N G B E R H A K D IP IL IH
17. S U R A T P E R N Y A T A A N B E L U M P E R N A H M E N J A B A T S E B A G A I K E P A L A D E S A S E L A M A T IG A
K A L I M A S A J A B A T A N Y A N G S A M A D l S E L U R U H W IL A Y A H N E G A R A R E P U B L IK IN D O N E S IA
18. S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K M E N J A D I P E N G U R U S D A N A T A U A N G G O T A P A R T A I P O L IT IK
1 9 . S U R A T P E R N Y A T A A N B E R S E D IA M E N Y A M P A IK A N L A P O R A N H A R T A K E K A Y A A N K E P A D A
B U P A T I D A N B P D J IK A T E R P IL IH D A N D IT E T A P K A N S E B A G A I K E P A L A D E S A
2 0 . N A S K A H T E R T U L IS V IS I D A N M IS I S E R T A P R O G R A M K E R J A

D E M IK IA N S U R A T P E R M O H O N A N K A M I, A T A S P E R H A T IA N N Y A K A M I U C A P K A N T E R IM A K A S IH .

H O R M A T K A M I,

( )
 101

Format 2

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is k elam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ............... T a h u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

m e n y a ta k a n d en g an s e b e n a m y a b ah w a sa y a sebagai calon K epala D esa

........................................... bertaq w a b e p ad a T u h a n Yang M aha E sa se s u a i d en g an
a g am a y an g sa y a a n u t.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b en ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko se s u a i k e te n tu a n y a n g b erlaku.

D em ikian p e rn y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , seb ag ai b u k ti

p e m e n u h a n s y a ra t calon K epala D esa.

D ib u a t di ....................................
P ada tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Materal
Rp. 10.0410,-

( )
 102

Format 3

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is kelam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T a h u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

m e n y a ta k a n d e n g a n se b e n a m y a b ah w a sa y a sebagai calon K epala D esa

..............................se tia k e p a d a P a n c asila sebagai D a sa r N egara, U n d a n g -u n d a n g
D a sa r N egara R epublik In d e n e sia T a h u n 1945, C ita-cita P roklam asi 17
A g u stu s 1945, d a n N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia s e rta P em erin tah .

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b en ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko se s u a i k e te n tu a n y a n g b erlak u .

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala D esa.

D ib u at di ....................................
P ada tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

M a te ra l
R p . 10.Ö0Ü,-

( )
 103

Format 4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. N am a : ................................................................................................
2. T em p at d a n tanggal : .........................................................../ ...................T ah u n
la h ir /u m u r
3. A lam at te m p a t tinggal : ................................................................................................
4. J e n is kelam in : ................................................................................................
5. A gam a : ................................................................................................
6. S ta tu s p e rk a w in a n : a. B elum M e n ik a h /M e n ik a h /T e la h Menikah**
b. N am a S u a m i/Istri* ): ...............................................
c. J u m la h a n a k : ...............................................
d. N am a S a u d a ra k a n d u n g :
1) ......................................................................
2) d s t
7. P ekerjaan : ..................................................................................
8. R iw ayat p en d id ik a n : a. S D /S e d e ra ja t .................... T am at T a h u n
b. S M P /S e d e ra ja t.................. T am at T a h u n
c. S M A /S e d e ra ja t.................. T am at T a h u n
d. d s t ......
9. R iw ayat o rg an isasi : ..................................................................................

10. R iw ayat p e k erjaa n d a n : a ................................................................................

a la m a t p e k e ija a n b ................................................................................

D a fta r riw ayat h id u p ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n s y a ra t calon K epala Desa.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m a k a say a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko se su a i k e te n tu a n y a n g b erlak u .

D ib u a t di ........................................
P ada tanggal ........................................

C alon K epala D e s a ..................,

( )

Coret y a n g tid a k perlu

I
 104

Format 5

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL
DI DESA TEMPAT MENCALONKAN DIRI

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is k elam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T a h u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

Sebagai calo n K epala D esa, d en g an ini m e n y a ta k a n b ah w a say a sa n g g u p

b e rte m p a t tinggal di D esa te m p a t m en c a lo n k a n diri y ak n i D e s a ............................
K ecam atan ................................. K a b u p ate n S injai k e tik a sa y a T erpilih sam p ai
d e n g an h a b is n y a m a s a ja b a ta n sa y a sebagai k e p ala Desa.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko se s u a i k e te n tu a n y a n g b erlak u .

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d en g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala Desa.

D ib u a t di ....................................
P ada tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Materai
Rp- 10.000,-

( )
 105

Format 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI APABILA TELAH DITETAPKAN
MENJADI CALON YANG BERHAK DIPILIH

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is kelam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T ah u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

Sebagai calon K epala D esa, d e n g an ini m e n y a ta k a n b ah w a sa y a tid a k a k a n

m e n g u n d u rk a n diri sebagai calon D e s a ........................ K e c a m a ta n ............................
K ab u p aten S injai, te rh itu n g se jak d ite ta p k a n sebagai calon K epala D esa oleh
P an itia P em ilihan K epala Desa.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko s e su a i k e te n tu a n y a n g b erlaku.

D em ikian p e rn y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala Desa.

D ib u at di ....................................
P a d a tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e rn y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Matoral
Rp. Itt.ftÜÜ,-
 106

Format 7

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

S ay a y a n g b e rta n d a ta n g a n di b aw ah i n i :

N am a : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T a h u n

J e n is k elam in : ...................................................................................

A gam a : ...................................................................................

No. KTP : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

P e k eijaan S e k a ra n g : ...................................................................................

M en y atak an d e n g an sebenam ya bahw a sa y a saat ini bukan

a n g g o ta /p e n g u ru s p a rta i politik. Apabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m ak a
say a sa n g g u p m en an g g u n g segala risiko se su a i k e te n tu a n y a n g b erlak u .

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n s y a ra t calon K epala Desa.

D ib u a t di ....................................
P ada tan g g al ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

M a te r a i
Rp. 10.000.-

________

( )
 107

Format 8

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
SELAMA TIGA KALI MASA JABATAN YANG SAMA DI SELURUH WILAYAH
NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is k elam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T a h u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

M en y atak an d e n g a n se b e n a m y a b a h w a say a seb ag ai calon K epala D e s a ..........

b elu m p e m a h m e n ja b a t sebagai K epala D esa se lam a tiga kali m a s a ja b a ta n
b e r tu r u t- tu r u t di s e lu ru h w ilayah N egara K e sa tu a n R epublik Indonesia.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b en ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en a n g g u n g

seg ala risiko se s u a i k e te n tu a n y a n g berlaku.

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala D esa.

D ib u at di ....................................
P ada tan g g al ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
Calon K epala D e s a .................

Mater«!
Rp. HMHW.-

( )
 108

Format 9

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI KESATUAN JIKA TERPILIH
DAN DITETAPKAN SEBAGAI KEPALA DESA OLEH BUPATI
(KHUSUS UNTUK ANGGOTA TNI)

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is kelam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T a h u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

M en y atak an d e n g an s e b e n a m y a b a h w a say a b e rsed ia m e n g u n d u rk a n diri d ari

k e s a tu a n TNI jik a terpilih d a n d ite ta p k a n sebagai K epala D esa oleh B upati.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko s e su a i k e te n tu a n y an g b erlak u .

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d en g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala Desa.

D ib u a t di ....................................
P ada tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Materal
Riv 10.WM»,-

( )
 109

Format 10

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYAMPAIKAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN
KEPADA BUPATI DAN BPD JIKA TERPILIH DAN
DITETAPKAN SEBAGAI KEPALA DESA

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is kelam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : .................................................. / .............T ah u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

M en y atak an d e n g an s e b e n a m y a b a h w a sa y a b e rsed ia m en y a m p aik an L aporan

H a rta K ekayaan k e p a d a B u p ati d a n BPD jik a terpilih d a n d ite ta p k a n sebagai
K epala Desa.

A pabila p e rn y a ta a n ini tid a k b e n a r, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

segala risiko se su a i k e te n tu a n y an g b erlak u .

D em ikian p e rn y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n s y a ra t calon K epala D esa.

D ib u a t di ....................................
P ad a tanggal ....................................

Yang m e m b u a t p e rn y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Materai
Rp. 10.000,-

( )
 110

Format 11

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIR1 DARI KEANGGOTAAN BPD
KETIKA DITETAPKAN MENJADI CALON KEPALA DESA
(KHUSUS UNTUK BPD)

Yang b e rta n d a ta n g a n di b aw ah ini :

N am a : ...................................................................................

J e n is kelam in : ...................................................................................

T em p at d a n tanggal la h ir /u m u r : ................................................../ ...............T ah u n

P en d id ik an te ra k h ir : ...................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ...................................................................................

M en y atak an d e n g an s e b e n a m y a b ah w a sa y a b e rsed ia m e n g u n d u rk a n diri d a ri

k ean g g o taan BPD .......................... Kec.................................. jik a d ite ta p k a n sebagai
C alon K epala Desa.

A pabila p e m y a ta a n ini tid a k b e n ar, m a k a sa y a sa n g g u p m en an g g u n g

seg ala risiko se su a i k e te n tu a n y an g b erlaku.

D em ikian p e m y a ta a n ini d ib u a t d e n g an se b e n a m y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n s y a ra t calon K epala D esa.

D ib u a t di ....................................
P ad a tan g g al ....................................

Yang m e m b u a t p e m y a ta a n
C alon K epala D e s a .................

Materai
Rp. 10.000,-

(
 111

Format 12

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN PERSYARATAN ADMINISTRASI

Yang b e rta n d a ta n g a n di baw ah ini :

N am a : ..................................................................................

J e n i s k elam in : ..................................................................................

T em p at d a n tan g g al l a h ir /u m u r : ................................................. / .............T ah u n

P e n d id ik a n te ra k h ir : ..................................................................................

A lam at te m p a t tinggal : ..................................................................................

D en g an ini m e n y a ta k a n b a h w a se g ala p e rn y a ta a n , d a ta -d a ta d a n inform asi

y a n g sa y a sa m p aik an dalam p e rs y a ra ta n a d m in istra si seb ag ai b ak al calon
k e p a la d e s a a d a la h b e n a r ad an y a.

A pabila p e rn y a ta a n ini tid a k b e n a r, m a k a sa y a sa n g g u p m e n a n g g u n g

se g ala risiko se su a i k e te n tu a n y a n g b e rla k u .

D em ikian p e rn y a ta a n ini d ib u a t d e n g a n se b e n a rn y a , sebagai b u k ti

p e m e n u h a n sy a ra t calon K epala D esa.

D ib u at di ....................................
P a d a tan g g al ....................................
Yang m e m b u a t p e rn y a ta a n
C alon K epala D e s a ................

Materai
Rp. 10.000,-

( ................................................... )

BUPATI SINJAI,

ttd

ANDI SETO GADHISTA ASAPA

S a lin a n S e s u a i D e n g a n A slin y a

P an g k at : P en ata T k.I/III.d