Form HR - 006

Revisi : 0
PT. SINAR RASA ABADI Mei 2015
Rahasia
FORMULIR ISIAN PELAMAR
(Application Form)
harap menggunakan huruf CETAK / Please use block letters
Pasfoto terakhir
Jabatan yang 1. lampirkan 3 lbr.
(Recent
dilamar 2. photographs)

Position applied for 3.

Dapat mulai kerja
When you can join
DATA PRIBADI / PERSONAL PARTICULARS
Nama lengkap Tempat/Tgl lahir
Full name Place date of birth
Alamat sekarang
Present Address
Kode pos Kota Telpon
Postal code City Phone no
Keahlian Bahasa Berbicara
Sangat Baik/ Excellent Baik/ Good Kurang/ Poor
Language Skill Speak
Menulis Alamat Email
Sangat Baik/ Excellent Baik/ Good Kurang/ Poor
Writing Email Adress
Jenis kelamin Laki-Laki / Male Agama Warganegara
Sex Perempuan / Female Religion Citizenship
Nonor NPWP Nomor SIM Nomor KTP
Tax Number Licence No ID No
Status perkawinan
Belum kawin / Single Kawin / Married Duda / Janda / Widowed
Marital Status
Pernahkah bekerja pada perusahaan ini ? Ya / Yes Alasan berhenti
Have you ever worked with this company ? Tidak / No Reason for leaving
DATA KELUARGA / FAMILY
Nama Istri/Suami* Tempat/Tgl lahir Pendidikan
Name of spouse Place date of birth Education
Nama Anak-anak (bila ada) Tempat & Tgl Lahir Jenis kelamin Pendidikan
Name of children (if any) Place & Date of Birth Sex Education
Anak 1 / 1st Child
Anak 2 / 2nd Child
Anak 3 / 3rd Child
Anak 4 / 4th Child
Anak 5 / 5th Child
PENDIDIKAN / FORMAL EDUCATION
Nama Sekolah / Akademi / Universitas Tingkat Jurusan Tempat Mulai – Selesai Gelar-Lulus – Tidak Lulus
Name of school / Diploma / University Level Major Location Started - Completed Degree-Passed – not passed
SD
Elementary
SMP
Junior school
SMA
Senior high
school
Akademi
Diploma
Universitas
University
Bidang yang dikuasai
Specialization

Isian Data Pelamar / Application Form Page 1 of 4

 Form HR – 006
Revisi : 0
PT. SINAR RASA ABADI Mei 2015

Rahasia

FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Application Form)
harap menggunakan huruf CETAK / Please use block letters
PENDIDIKAN NON FORMAL / Training (course)
Materi Pelatihan Penyelenggara Waktu diselenggarakan
Name of training / course Institution Time conducted

PENGALAMAN KERJA / WORKING EXPERIENCE

Perusahaan Jabatan Tempat Gaji terakhir Waktu
Company Position Location Last salary Time
1. -
Alasan berhenti
Reason for leaving
Tanggung Jawab
Main Responsibilities
2. -
Alasan berhenti
Reason for leaving
Tanggung Jawab
Main Responsibilities
3. -
Alasan berhenti
Reason for leaving
Tanggung Jawab
Main Responsibilities
4. -
Alasan berhenti
Reason for leaving
Tanggung Jawab
Main Responsibilities
5. -
Alasan berhenti
Reason for leaving
Tanggung Jawab
Main Responsibilities
Gambarkan posisi anda dalam pekerjaan terakhir pada struktur organisasi
Please describe your last position in organization chart

Isian Data Pelamar / Application Form Page 2 of 4

 Form HR – 006
Revisi : 0
PT. SINAR RASA ABADI Mei 2015

Rahasia

FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Application Form)
harap menggunakan huruf CETAK / Please use block letters
Gaji yang diharapkan
Rp. …………………………… ( ……………………………………………………………………………………………….. )
Expected Salary
KEGIATAN DILUAR PEKERJAAN / ACTIVITIES
Hobi yang masih dilakukan saat ini Organisasi (Sosial, Politik, Profesi, dll)
Hobbies wich you are still doing Organization (Social, Politics, Professional, etc)

SUSUNAN KELUARGA (AYAH – IBU – SAUDARA TERMASUK ANDA) / FAMILY CONSTELLATION (FATHER –
MOTHER – BROTHERS/SISTERS INCLUDE YOU)
Nama Alamat & No. Telp Hubungan Usia Pekerjaan
Name Address & phone no. Relationship Age Occupation

DALAM HAL DARURAT YANG DAPAT DIHUBUNGI / TO BE NOTIFIED IN CASE OF EMERGENCY

Nama Alamat & No. Telp Hubungan
Name Address & phone no. Relationship
1.
2.
3.
Berikan gambaran singkat mengenai diri Anda dalam hal kelebihan & kelemahan
Please describe about your strength & weakness
Kelebihan Kelemahan
Strength Weakness

REFERENSI (DILUAR KELUARGA) / REFERENCE (FAMILY NOT INCLUDED)

Nama Alamat & No. Telp Hubungan Pekerjaan
Name Address & phone no. Relationship Occupation
1.
2.
3.

Isian Data Pelamar / Application Form Page 3 of 4

 Form HR – 006
Revisi : 0
PT. SINAR RASA ABADI Mei 2015

Rahasia

FORMULIR ISIAN PELAMAR

(Application Form)
harap menggunakan huruf CETAK / Please use block letters
Apakah anda memiliki saudara atau kawan yang bekerja di Perusahaan ?, jika ada sebutkan nama dan departemennya
Do you have any relatives or friends working in Company ?, if so please give names and their department.
Nama Hubungan Jabatan Departemen
Name Relationship Jabatan Department

Pernahkah anda pergi ke luar negeri ? Jika ya, kapan dan untuk tujuan apa
Have you ever been outside of Indonesia ? if so, when and what purpose
Kota Negara Tujuan Waktu
City Country Purpose When

Tidak Ya
No Yes
Pernahkah anda dipecat karena kelakuan dan pekerjaan anda tidak memuaskan ?
Have you ever been discharge from employment because your conduct work was not satisfactory ?
Adakah penghasilan lain seperti pensiun, tunjangan kecelakaan, dsb ?
Do you receive any other income such as retirement pay, compensation for injuries etc ?
Adakah cacat fisik, penyakit atau kelainan yang dimiliki ?
Do you have any physical handicaps, chronic disease or disability ?
Pernahkah anda ditahan / dihukum karena kejahatan ?
Have you ever been arrested and convicted of a crime ?
Bolehkah kami bertanya kepada atasan anda mengenai kecakapan, kemampuan serta watak anda ?
May inquiry be made of your last employer regarding qualifications, competencies and your character ?
Bersediakah anda ditempatkan diseluruh area tugas Perusahaan ?
Do you mind to be placed wherever job areas of Company ?
Seluruh informasi yang diberikan adalah benar dan akurat dan bila dalam sesuatu hal setelah saya diterima ternyata
memberikan informasi palsu, saya bersedia untuk diselesaikan sesuai dengan aturan yang berlaku di Perusahaan.
I certify that the informations given herein are true and complete to the best of my knowledge, in event of employment, I
understand that false or misleading information given in my application or interview(s) may result in discharge. I
understand, also that I am required to abide by all rule and regulations in this Company.

Pelamar Catatan / Note :

Pas foto terakhir ukuran 3 x 4.
Applicant 1.
Recent photograph.
Fotocopy KTP.
2.
Photocopy of Identitiy Card.
Fotocopy surat keterangan sehat yang masih berlaku.
3.
Photocopy of Valid Certificate of Medical Check-Up.
Fotocopy Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB).
4.
Photocopy of Certificate of Good Conduct.
Fotocopy surat referensi dan curriculum vitae.
……………………………………..…………… 5.
Photocopy of Reference Letters & curriculum vitae.
Tanggal / Date ……………………………. Pengisian form aplikasi ini tidak berarti anda diterima sebagai karyawan.
6. Filling this application form does not guarantee that you will be accepted
for employment.

Isian Data Pelamar / Application Form Page 4 of 4