JUDUL SOP

No. Dokumen : 440.1/ …. / 2023

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : Maret 2023
PEMERINTAH PUSKESMAS
KAB. TEGAL Halaman : 1/1 TALANG

Tanda tangan Kepala Puskesmas

PUSKESMAS Drg. Ridwan Nursyah, M.M
TALANG NIP.19780617 201001 1 010

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /Langkah-
langkah

6. Diagram Alir

7. Unit Terkait

8. Dokumen terkait

9. Rekam historis
perubahan Tanggal Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 JUDUL SOP
No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit :
PEMERINTAH PUSKESMAS
KAB. TEGAL Halaman : TALANG

Tanda tangan Kepala Puskesmas

Drg. Ridwan Nursyah, M.M,
PUSKESMAS S.ST., M.M
TALANG NIP.19780617 201001 1 010

Tidak
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK
Berlaku

1. Apakah
2. Apakah
4. Apakah
5. Apakah
6. Apakah
7. dst.
Catatan : Compliance rate (CR) = Σ Yau x 100 %
Σ Ya+Tidak

TALANG, …………….2023
Yang di observasi Observer

............................ ..............................
NIP. NIP.