EVALUASI PELAKSANAAN

INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 27/UKP-GP/2016

SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 Agustus 2016
Halaman : 1/1
Puskesmas
Kecamatan dr. Murniasi Hutapea
Grogol Petamburan NIP197605072006042006

1. Pengertian Evaluasi pelaksanaan informed consent adalah proses pemantauan

pelaksanaan permintaan persetujuan dari pasien/keluarga baik secara lisan
atau tertulis
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengevaluasi
pelaksanaan informed consent di unit pelayanan medis

3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Nomor 382

Tahun 2016 tentang Penetapan Rencana Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Grogol
Petamburan
4. Referensi  UU RI No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Permenkes RI No.290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
 Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas menyiapkan lembaran daftar tilik prosedur informed consent
langkah
2. Petugas melihat dan memantau langsung proses petugas menjelaskan
informasi tindakan dan pemberian informed consent

3. Petugas mengisi data petugas yang diawasi

4. Petugas memberi tanda centang pada kolom daftar tilik yang tersedia

5. Petugas menghitung total jawaban (ya, tidak atau tidak berlaku) dan
presentase tingkat kepatuhan petugas

6. Petugas menandatangani lembar daftar tilik

7. Petugas mengambil sample sebanyak 5 buah dan membuat laporan

setiap satu bulan sekali serta diberikan kepada tim mutu

Unit Pelayanan Medis

6. Unit Terkait
Rekam Medis
7. Riwayat historis
perubahan