PENANGANAN PASIEN RUJUK BALIK

No. Dokumen /SPO-

/PKMSELO/2016
No. Revisi
SPO TanggalTerbit
Halaman 1- 3

UPTD PUSKESMAS
SELO
KABUPATEN
BOYOLALI
dr. S. Ali Ma’shum
NIP.197204302006041001

1. Pengertian Pelayanan program rujuk balik adalah pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka
panjang yang dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/subspesialis
yang merawat.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah tindak lanjut
terhadap pasien rujukan balik.
3. Kebijakan 1. SK Kepala Puskesmas No. 445.4/II/SK/ /193/2016 tentang
Layanan Klinis.
2. SK Kepala Puskesmas No. 445.4/VII/SK/ /193/2016 tentang
Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan Pelayanan Terpadu.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional.
1. Pasien datang ke Puskesmas dengan membawa Surat Rujuk
5. Prosedur
Balik dari Rumah sakit, buku kontrol Pasien Rujuk Balik (PRB)
dan identitas pasien BPJS.
2. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan dan menuliskan
resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku kontrol peserta
rujuk balik (PRB).
3. Pasien menyerahkan resep dari dokter kepada petugas farmasi
puskesmas.
4. Pasien memberikan Surat Rujuk Balik (SRB) dan kartu BPJS
yang telah difotokopi sebanyak 3 kali dan Buku Kontrol Peserta
Rujuk Balik (PRB).
5. Petugas farmasi menuliskan tanggal, nama obat, aturan pakai
obat dan jumlah pemberian obat dalam buku kontrol peserta rujuk
balik.
6. Petugas menyimpan fotokopi lembar rujuk balik dan identitas
 PENANGANAN PASIEN RUJUK BALIK
No. Dokumen /SPO-
/PKMSELO/2016
No. Revisi
SPO TanggalTerbit
Halaman 2- 3

UPTD PUSKESMAS
SELO
KABUPATEN
BOYOLALI
dr. S. Ali Ma’shum
NIP.197204302006041001

peserta BPJS dalam oudner/folder rujuk balik.

7. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan 3 kali berturut-turut selama
3 bulan di Puskesmas atau sesuai instruksi dari dokter RS.
8. Setelah 3 bulan atau waktu yang ditentukan oleh dokter RS untuk
kontrol, peserta dapat dirujuk kembali oleh dokter puskesmas ke
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan untuk dilakukan
evaluasi oleh dokter spesialis/subspesialis.
9. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat dirujuk
kembali ke dokter spesialis/subspesialis sebelum 3 bulan /sesuai
instruksi dokter RS dengan menyertakan keterangan medis
dan/atau hasil pemeriksaan klinis dari dokter di Puskesmas yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami
gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter spesialis/subspesialis.
10. Pada kasus-kasus tertentu, apabila pasien tidak kembali ke
layanan, petugas melakukan kunjungan rumah pasien yang
bersangkutan.
11.Unit terkait UGD,Rawat Inap
 PENANGANAN PASIEN RUJUK BALIK
No. Dokumen /SPO-
/PKMSELO/2016
No. Revisi
SPO TanggalTerbit
Halaman 3- 3

UPTD PUSKESMAS
SELO
KABUPATEN
BOYOLALI
dr. S. Ali Ma’shum
NIP.197204302006041001

12. RekamanHistorisPerubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan TglMulaiDiberlakukan