Inbound Profile Sheet for Participant

Program

Name Nationality
Misyal Anindya Kristanto (英語表記） Indonesia
　y/ 　m/　　d/
□Mail
Date of Birth 　　　　　　　　　　　　　　　　 Gender Religion Muslim
□Femail
2007 / 08 / 　22　　　/　15 （ years
old）
Special care for Health Check Symptoms （detail）

Food allergy □　Yes None

□ No

Animal allergy　　　
□　Yes None
□ No

Drug allergy □　Yes None

□ No

Others
（　　　　　　　　　　 □　Yes None
　　） □ No

Please write anything you

request for the special care
at Homestay home.

Message to the host family Konnichiwa, my name is Misyal Anindya Kristanto, I am 15 years old I am from indonesia and ill be staying with you
(Self Introduction) for this program, thank you.

学校名・所在地（当社で入力いたします）