技能実習生 確認事項書

面接日時 ： 2023年4月7日 送出機関名： KACHI KOKORO

Tanggal Interview Nama SO

実習実施企業名： 貞光食糧工業株式会社 送出国： インドネシア

Nama Perusahaan Negara SO

面接番号： 3
Nomor Peserta

名前 ： ドィ レスタリ
Nama (Katakana)

Name :DWI LESTARI

ご両親の健康に問題がある。 はい いいえ
1 ✅
母語 Apakah orang tua punya riwayat penyakit YES NO
日本で実習することに家族が反対している。 はい いいえ
2 ✅
母語 Apakah keluarga tidak setuju Anda magang di Jepang YES NO
あなたの現在の健康状態に問題がある。あるいは過去に大きな病歴がある。 はい いいえ
3 母語 Apakah Anda punya riwayat penyakit saat ini? Atau apakah ✅
YES NO
dulu anda punya riwayat penyakit parah?
８時間の立ち仕事に無理を感じる。 はい いいえ
4 ✅
母語 Bekerja sambil berdiri selama 8 jam, rasanya tidak masuk akal. YES NO

鶏肉や消毒用アルコール・洗剤などでアレルギーや肌荒れを起こしたことがある。 はい いいえ
5 母語 Apakah Anda pernah memiliki alergi atau kulit kasar terhadap ✅
YES NO
ayam, alkohol untuk desinfeksi, deterjen, dll.?
パスポートを所有している。 はい いいえ
6 ✅
母語 Apakah Anda memiliki passport? YES NO
出国経験である。あるいは日本国に在留資格申請をしたことがある。 はい いいえ
7 母語 Pengalaman keluar negeri. Atau telah mengajukan status ✅
YES NO
kependudukan di Jepang.
他の送り出し機関の面接経験がある。 はい いいえ
8 母語 Saya memiliki pengalaman wawancara dengan agen pengirim ✅
YES NO
lainnya.
根性焼きがある。 はい いいえ
9 ✅
母語 Saya memiliki bekas luka bakar. YES NO
仕事中のマスクと白帽子の着用に問題がある。（特にイスラム教の女子の場合） はい いいえ
10 母語 Saya memiliki masalah dengan memakai masker dan topi putih ✅
YES NO
di tempat kerja. (Khusus untuk wanita muslimah)
近視者である。 はい いいえ
11 ✅
母語 Saya rabun jauh. YES NO
喫煙者である。 はい いいえ
12 ✅
母語 Saya seorang perokok. YES NO
左利きである。あるいは産まれた時は左利きであった。 はい いいえ
13 ✅
母語 Saya Kidal. Atau saya kidal saat lahir. YES NO
刺青がある。 はい いいえ
14 ✅
母語 Saya punya tato. YES NO
上記に間違いありません。
Hal di atas diisi dengan benar.

サイン 日付
#NAME?
Signature Date

めんこい協同組合
 技能実習生 確認事項書
面接日時 ： 2023年3月28日 送出機関名：KACHI KOKORO
実習実施企業名：貞光食糧工業株式会社 送出国：インドネシア
面接番号：22
名前 ：デピタプトリアングライニ
Name :DEVITA PUTRI ANGGRAINI

ご両親の健康に問題がある。 はい いいえ
1
母語 YES NO
日本で実習することに家族が反対している。 はい いいえ
2
母語 YES NO
あなたの現在の健康状態に問題がある。あるいは過去に大きな病歴がある。 はい いいえ
3
母語 YES NO
８時間の立ち仕事に無理を感じる。 はい いいえ
4
母語 YES NO
鶏肉や消毒用アルコール・洗剤などでアレルギーや肌荒れを起こしたことがある。 はい いいえ
5
母語 YES NO
パスポートを所有している。 はい いいえ
6
母語 YES NO
出国経験である。あるいは日本国に在留資格申請をしたことがある。 はい いいえ
7
母語 YES NO
他の送り出し機関の面接経験がある。 はい いいえ
8
母語 YES NO
根性焼きがある。 はい いいえ
9
母語 YES NO
仕事中のマスクと白帽子の着用に問題がある。（特にイスラム教の女子の場合） はい いいえ
10
母語 YES NO
近視者である。 はい いいえ
11
母語 YES NO
喫煙者である。 はい いいえ
12
母語 YES NO
左利きである。あるいは産まれた時は左利きであった。 はい いいえ
13
母語 YES NO
刺青がある。 はい いいえ
14
母語 YES NO
上記に間違いありません。
サイン 日付
2023.3.12
Signature Date

めんこい協同組合