アンケート回答用紙 日付： 2023 年 11 月 1 日

Tanggal , Bulan , Tahun

No.氏名：

HARRI PRASTYO
Nama :
該当する答えを〇で囲んでください。記入する欄がある場合はインドネシア語でも日本語でもかまいません。
Harap lingkari jawaban yang sesuai. Jika ada kolom untuk di isi, bisa menggunakan Bahasa Indonesia atau Bahasa Jepang.

健康や体のこと
Tentang Kesehatan dan Badan

Q6 現在、仕事をするにあたり心配な病気がありますか？
Apakah saat ini anda memiliki penyakit yang mengkhawatirkan saat bekerja?

A6 はい （ どんな病気: ） ✔ いいえ
Ya ( Penyakit seperti apa: ) Tidak

Q7 女性の方に質問です。生理痛がひどくて薬を飲むことがありますか？
Ini adalah pertanyaan untuk wanita. Apakah anda mengalami nyeri haid yang parah dan anda minum obat?

A7 はい （ 毎月飲んでいる たまに飲むときがある ） いいえ

Ya (saya minum setiap bulan, kadang-kadang saya minum) Tidak

Q8 現在虫歯がありますか？
Apakah saat ini anda mempunyai gigi berlubang?

A8 はい、虫歯がある（ 治療中 まだ治療をしていないが入国までにはする予定 ） ✔ いいえ、虫歯はない

Ada gigi yang berlubang (Sedang dalam perawatan atau berencana untuk melakukan perawatan paling
lambat sebelum dating ke Jepang) Tidak ada gigi yang rusak

Q9 今までに病気やけがなどで手術をしたことがありますか？いつ、どうしてですか？
Sampaisekaranginiapakahpernahmelakukanoperasikarenasakit, luka, dan lain-lain? Kapan dan Mengapa?

A9
はい ✔ いいえ
Ya Tidak

Q10 アレルギーがありますか？なにのアレルギーですか？
Apakah mempunyai alergi? Alergi apa?

A10
はい ✔ いいえ
Ya Tidak

実習生としての自覚
Kesadaran sebagai pemagang

Q11 日本へ行ってからも、日本語を学ぶことは大事なことですが、引き続き日本語を学ぶ気持ちはありますか？
Bahkan setelah anda pergi ke Jepang pun, sangat penting untuk terus belajar bahasa Jepang,tetapi apakah
anda berpikir untuk terus belajar bahasa Jepang?

A11 ✔ はい いいえ
Ya Tidak

Q12 技能実習生が日本へ来てから失踪するととても大きな問題になりますが、そのことを理解していますか？
Apakah anda mengerti bahwa pemagang yang telah tiba di Jepang tetapi kabur akan menjadi masalah yang
besar?

A12 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali.
Q13 日本で生活しているとき、仲間とトラブルになったときどうしますか？
Apa yang Anda lakukan ketika Anda memiliki masalah dengan seorang teman saat Anda tinggal di Jepang?

A13 帰国する ✔ 組合に相談する 誰にも相談できないのでがまんする その他

Pulangke Negara. Berbicara kepada Lembaga penerima. Akan bertahan sendiri karena tidak dapat curhat
dengan siapa pun. Dll.（ ）

Q14 特別な理由がない限り、途中で帰国することはできませんが理解していますか？
Apakah anda mengerti bahwa tidak bisa Kembali ke Negara asal selama tidak ada alasan yang khusus?

A14 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya samasekalitidakmengerti.

Q15 日本で「もっといい給料をもらえるところがあるからそこで働けば？」などの勧誘を受ける場合があります。
これはすべて違法なことで、許されないことですが、そういうことがあなたに対しておこったらどうしますか？
Di Jepang, Anda mungkinakan mendapatkan tawaran seperti "Apakah anda mau bekerja di tempat yang
memilki gaji lebih tinggi?"dll.
Semuanya itu ilegal dan tidak dapat dimaafkan, apa yang akan Anda lakukan jika itu terjadi pada Anda?

A15 勧誘を受け入れます ✔ 勧誘を断ります

Menerima tawaran Tidak menerima tawaran

仕事のこと
Tentang Pekerjaan

Q16 勤務態度が悪く、何度注意をされても改善しないなどの場合、帰国させられる場合がありますが、そのことを理解してい
ますか？
Apabila Anda memiliki kinerja yang buruk dan berkali-kali diperingatkan namun tidak berubah, Anda mungkin
akan dipulangkan. Apakah Anda mengerti tentang hal itu?

A16 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali.

Q17 技能検定試験に合格できないと、1 年で帰国しなくてはいけませんが、そのことを理解していますか？

Jika Anda tidak lulus ujian keterampilan, Anda harus pulang dalam setahun, apakah Anda mengerti hal itu?

A17 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali

Q18 会社や時期によって、残業ができない場合がありますが、そのことを理解していますか？
Tergantung pada Perusahaan atau waktu, Anda mungkin tidak mendapatkan lembur, apakah Anda mengerti
hal itu?

A18 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali

Q19 思ったように給料がもらえないからといって、仕事を辞めたりすることはできませんが理解していますか？
Apabila Anda tidak mendapatkan gaji sesuai yang Anda harapkan, Anda tidak bisa keluar dari pekerjaan Anda,
apakah Anda mengerti tentang hal tersebut?

A19 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali.

生活のこと
Tentang Kehidupan

Q20 日本のゴミ分別のルールを理解し、守ることができますか？
Bisakah Anda memahami dan mentaati aturan tentang membuang sampah di Jepang?

A20 ✔ 守る自信がある 守れるよう努力する わからない 自信がない

Saya bisamentaatiperaturan. Saya akanberusaha. Saya tidakmengerti. Saya tidakyakin.

Q21 実習生として日本に来たら、日本での異性との交際は禁止とされていますが、守ることができますか？
Jika Anda datang ke Jepang sebagai pemagang, berhubungan dengan lawan jenis di Jepang dilarang,
dapatkah Anda mentaatinya?

A21 ✔ 守る自信がある 守れるよう努力する わからない 自信がない

Saya bisamentaatiperaturan. Saya akanberusaha. Saya tidakmengerti. Saya tidakyakin.
Q22 日本では交通ルールを守らないと、警察に捕まる場合があります。日本のルールを守ることができますか？
Jika Anda tidak mematuhi peraturan lalulintas di Jepang, Anda mungkin ditangkap oleh polisi. Bisakah Anda
mengikuti aturan di Jepang?

A22 ✔ 守る自信がある 守れるよう努力する わからない 自信がない

Saya bisamentaatiperaturan. Saya akanberusaha. Saya tidakmengerti. Saya tidakyakin.

Q23 日本では、仕事中に、宗教上のお祈りや断食をすることは認められません。断食をすることによって体調を壊したり、病
気になりやすい心配があるからです。また、ほかの日本人は仕事中にお祈りをする人はいないので、それに合わせなくて
はいけません。ただし、休みの日や仕事以外の時間にお祈りをすることは問題ありませんし、宗教上で禁止されているも
の（例えば豚肉やお酒など）を無理やり食べさせられたりすることはありません。これを理解できますか？
Di Jepang, berdoa dan berpuasa tidak di izinkan selama bekerja. Itu karena kami khawatir dengan berpuasa
akan mengganggu kondisi fisik Anda dan menyebabkan Anda sakit. Kemudian, orang Jepang tidak berdoa saat
bekerja, jadi kita harus menyesuaikannya. Namun, tidak masalah jika berdoa saat libur atau diluar jam kerja,
dan Anda tidak akan dipaksa untuk makan sesuatu yang dilarang oleh agama (seperti babi atau alkohol).
Bisakah Anda mengerti hal ini?

A23 ✔ よくわかっている あまりわかっていないので教えてほしい まったくわからない

Saya mengertidenganbaik. Saya tidakbegitumengertitolongberitahusaya. Saya tidakmengertisamasekali.

No.氏名： Nama :
 LAIN – LAIN (備考):

CATATAN KONDISI BADAN YANG BERMASALAH :

(問題のある身体の状態の記録)

A. RIWAYAT SAKIT (病歴)

有 ✔ 無し

備考 ：

B. SEJAK KAPAN (いつから)

C. PROSES REHABILITASI / PENYEMBUHAN

(リハビリテーションのプロセス)

D. KONDISI SEKARANG (現在の調子)

E. MELAMPIRKAN SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

（お医者さんからの説明書）

有 無し