No.

Dokumen : FRM-HRD-13-02

Revisi : 1
FORM

JULONG Tanggal Berlaku : 01 Mei 2021

INDONESIA Halaman : 1 dari 1

SURAT CLEARANCE 交接清单

Sehubungan dengan berakhirnya hubungan kerja karyawan berikut ini 员工即将离职:

Nama 姓名 :
Tempat & Tgl. Lahir 出生地方/日期 :
Jabatan职位 :
PT/Estate/Dept 地区/部门 :

Maka telah dilakukan Clearance sebagai berikut (Harap diisi dengan lengkap):
各部门协助做好各项移交手续 (请完整填写):

PIC 负责人
DESKRIPSI NAMA
NO. SPESIFIKASI 规范
描述 TTD 签名 姓名
讯号
(harap diisi) (harap diisi)

Data Cuti 年假表 (dilampirkan/附件)

1. dicek oleh HRD 人力部负责检查
……… hari   
Daftar Kehadiran 考勤表(dilampirkan/附件) dicek oleh
2. HRD 人力部负责检查 ……… hari  

Pinjaman 借款，未清财物
3. (dicek oleh Finance Dept/财务部检查)
………..   
Inventaris Perumahan 房屋资产(dilampirkan/附件)
4. Dicek Oleh Dept Operasional/GA ………..    
行政办公室负责检查
Inventaris Alat Kerja 工服、工具、工 作 笔 记 移交情况
公司资产(dilampirkan/附件)
5. Dicek Oleh Dept Operasional/GA
…………..  
行政办公室负责检查
Ikatan Dinas Pelatihan 培训债券 (dicek oleh HRD Dept
6. / Training/人力部或培训部检查)
……………  
Fasilitas Kartu Hallo 手机卡设施 (Tidak Ada 无 / Ada
有)
No. Telp 手机号码 : …………………………………..
7. Serial Number 序列号: …………………………………..
……………
(Tidak dikembaikan 不还/ Dikembalikan 还)
Dicek Oleh Dept HRDl/GA 由人力部/行政部检查
 Fasilitas Kendaraan Inventaris Perusahaan 公司车辆福利( Tidak Ada 无 / Ada
有 ) *)
(Dicek Oleh Dept Operasional/GA 行政办公室负责检查)

Jenis 类型 :
Roda 2 摩托车 / Roda 4 汽车*)
………..
Merk 品牌 :
8.
No. Pol 车牌:

No. STNK 行车证牌: …….……………….

Keterangan 备注 : (dilampirkan dengan Berita Acara

serah terima Kendaraan & STNK) 附件交接接车辆移
& 行车证

*) coret salah satu

Untuk data – data yang belum tercantum pada kolom diatas (apabila ada) telah kami lampirkan berikut ini, yaitu :
我们附上以下，对于还没有列在上面列数据（如果有），即：
……………………………………..
Demikian Surat Clearance ini telah kami buat, dan terima kasih atas perhatiannya. 特此说明：
PKS , ……………………………2022
Dengan diserahkan Surat Clearance beserta
lampirannya ke HRD. maka dinyatakan sudah benar,
oleh karena itu pihak HRD tidak menerima tentang
perubahan atau penambahan data dikemudian
hari. 交 接 表 和 附 件 交 给 人 力 资 源 部 后 ，已
经正确的。 因此，人力资源部未来不接收
数据修改或补充。

……………………
HOD / GM / EM *)

Dengan diserahkan Surat

Clearance beserta
lampirannya ke HRD. maka
dinyatakan sudah benar,
oleh karena itu pihak HRD
tidak menerima tentang
perubahan atau
penambahan data
dikemudian hari. 交 接 表
和附件交给人力资源部
后 ，已 经 正 确 的 。 因
此，人力资源部未来不
接收数据修改或补充。