Ректору Харківського національного

університету імені В. Н. Каразіна

проф. Тетяні КАГАНОВСЬКІЙ

(прізвище, власне ім’я та по батькові у родовому відмінку)

випускника факультету
міжнародних економічних відносин
та туристичного бізнесу
Заява
Я,
(прізвище, власне ім’я та по батькові)

( року народження), прошу видати

(число, місяць, рік народження)

,
(прізвище, ім’я, по батькові особи, яка отримує Ваш диплом з додатком)

паспорт громадянина України ,

(серія та/або номер паспорта)

виданий ,
(ким і коли виданий)

мої документи про освіту в Харківському національному університеті

імені В. Н. Каразіна, а саме:
оригінал диплома ступеня
(бакалавра або магістра)

оригінал додатка до диплома

(бакалавра або магістра)

(спеціальність
освітня програма ).
Я, ,
(прізвище, власне ім’я та по батькові)

відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» надаю

дозвіл Харківському національному університету імені В. Н. Каразіна на
надання доступу та/або поширення
(прізвище, ім’я, по батькові особи, яка отримує Ваш диплом з додатком)

до моїх персональних даних, що містяться в документах про освіту (дипломі

та додатку до диплому, що зазначені у цій заяві).
Цією заявою підтверджую, що в умовах воєнного стану не маю
можливості прибути до Харківського національного університету
імені В. Н. Каразіна для отримання моїх документів про освіту особисто,
також не маю можливості належним чином оформити (посвідчити)
довіреність (доручення) на отримання документів про освіту моїм
представником та цією заявою підтверджую відмову від претензій до
Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна в подальшому
щодо схоронності моїх документів про освіту (дипломі та додатку до
диплому, які вказані у цій заяві) у разі їх передачі особі, зазначеній у цій
заяві.
(дата) (прізвище, власне ім’я та по батькові)