Ikerfogamzás, ikerterhesség

Dr. Hruby Ervin

Ikerterhességnek nevezzük, ha a méh üregében kettő vagy több embryo fejlődik.

Asszisztált reprodukciós módszerek alkalmazása esetén előfordul, hogy egy (vagy
több) praeembryo a méh üregében ágyazódik be, egy pedig a méh üregén kívül. Ezt az
állapotot az ikerterhességtől megkülönböztetjük, és heterotópiás vagy szimultán
terhességnek (graviditas heterotopica) nevezzük.
Az állatvilágban az egy terhességből származó több utód a fajfenntartást
szolgálja. Emberben az ikerterhesség evolúciós maradvány, biológiai előnye nincs, sőt,
mind az anya, mind pedig a magzatok szempontjából nagyobb kockázattal jár,
kórjóslata rosszabb, mint a szinguláris terhességé.

Az ikerterhességek fajtái

A kétpetéjű (dizygota) ikrek két, azonos ciklusban megérett petesejtből jönnek létre
úgy, hogy mindegyik petesejtet más-más spermium termékenyít meg [1. ábra]. A
spermiumok nem feltétlenül ugyanazon közösülés során kerülnek a női szervezetbe,
sőt, különböző személytől is származhatnak. Utóbbit superfecundatiónak nevezzük.
Hasonló módon három- vagy többpetéjű (multizygota) ikerterhességek is létrejöhetnek.
Emberben spontán fogant nyolcas ikerterhességet is megfigyeltek már. Az állatvilágban
az egy terhességből több utódot létrehozó fajok túlnyomó többségénél többpetéjű
ikerterhesség alakul ki.
A kétpetéjű ikrek genetikailag különböznek, mivel különböző petesejtekből és
spermiumokból jönnek létre. Genetikai állományuk annyi hasonlóságot mutat, mint a
testvéreké. Lehetnek azonos és különböző neműek is.
A kétpetéjű ikrek esetén a két zygotából két méhlepény alakul ki, két
chorionréteg és két amnionűr fejlődik, ezért a placentatio diplacentaris, dichorialis,
diamnialis (DDD). Ha a két placenta közel tapad egymáshoz, később fuzionálhatnak,
így monoplacentaris, dichorialis, diamnialis méhlepény-szerkezet jön létre (MDD).
Az egypetéjű (monozygota) ikrek egy petesejtből származnak. A zygota a
megtermékenyítés után, a korai embryonalis időszakban kettéválik. Az egypetéjű ikrek
genetikai állománya azonos, mindig azonos neműek. A köztük meglévő különbségek a
környezeti faktorok hatására bekövetkező epigenetikai változásoknak tulajdoníthatók.
Az állatvilágban ez a fajta ikerképződés extrém ritka. A kilencöves tatu zygotája a korai
embryonalis időszakban négyfelé osztódik, így négy genetikailag azonos utód jön létre.
Emberben is észleltek már egypetéjű hármasiker-terhességet.
 Egypetéjű ikerterhességben a méhlepény szerkezete attól függ, hogy a zygota
milyen stádiumban osztódik ketté. Amennyiben a szétválás a megtermékenyítést
követő első három nap során, a barázdálódás időszakában, morula stádiumban történik,
amikor az embryoblastok és trophoblastok még nem különülnek el, két méhlepény
alakul ki, két chorionréteg és két amnionűr fejlődik. A placentatio ekkor DDD vagy
MDD. A 4-8. napon, amikor a blastocystában a throphoblastok már elkülönültek és
egységes choriont alkotnak, az embryoblastok által alkotott embryocsomó válhat ketté.
Ekkor a placentatio monoplacentaris, monochorialis, diamnialis (MMD) lesz. Ha a
szétválás a 8. nap után, a beágyazódást követően történik, amikor már kialakult az
amnionűr, és a formálódó embryopajzs válik ketté, a méhlepény szerkezete
monoplacentaris, monochorialis, monoamnialis (MMM) lesz. A 13. nap után, amikor
az embryopajzs már kialakult, az embyók szétválása már nem teljes, sziámi ikrek
jönnek létre. Az ikertorzok igen változatos helyeken, leggyakrabban a mellkasuknál, a
koponyájuknál, illetve a hasi régióban nem válnak szét, elnevezésük az összenőtt
testrészek alapján történik (thoracopagus, craniopagus, omphalopagus).

Az ikerterhességek gyakorisága

Hazánkban a peteérést serkentő gyógyszerek és az asszisztált reprodukciós technikák

elterjedése előtt minden 90 szülésre jutott egy ikerszülés, minden 902-re egy
hármasiker-szülés és minden 903-re egy négyesiker-szülés. Ezt a statisztikai
megfigyeléseken alapuló összefüggést Hellin-Zeleny-szabálynak nevezzük.
A spontán fogant és szüléssel végződő ikerterhességek kb. 25%-a monozygota.
Az egypetéjű ikerterhességek közel egyharmadában a méhlepény szerkezete dichorialis
diamnialis, kétharmad részben pedig monochorialis, diamnialis. A monochorialis,
monoamnialis placentatio igen ritkán, kb. 1%-ban fordul elő a monozygota ikrek
között, a sziámi ikrek előfordulása pedig extrém ritka: 1/400 monozygota ikerterhesség.
A spontán fogant ikerterhességek gyakorisága földrajzilag, illetve a különböző
rasszok között nagy változatosságot mutat. A monozygota ikerterhességek aránya
földrajzi elhelyezkedéstől függetlenül csaknem mindenhol 1/333 szülés, ezzel
ellentétben a dizygota ikerterhességek gyakorisága széles határok között változik:
egyes nyugat-afrikai törzseknél 1/20-30 szülés, míg bizonyos ázsiai népeknél 1/150
szülés. Azonos rasszon belül sem állandó a kétpetéjű ikrek előfordulása: Észak-
Európában például jóval gyakoribb, mint a mediterrán országokban.
Egyes családokban is halmozódást mutat az ikerterhességek előfordulása, a
hajlam öröklődik. Az anyai életkor is befolyásolja az ikerterhességek előfordulását: 40
éves korig enyhén, de folyamatosan emelkedik a gyakoriság, azt követően meredeken
csökken. A korábbi szülések száma is befolyásoló tényező, multiparáknál gyakoribb az
ikerszülés. Az átlagosnál nagyobb testmagasság és testsúly is hajlamosító tényező. A
földrajzi fekvés, a rassz, az anyai életkor, az antropológiai jellemzők és a paritás csak a
kétpetéjű ikerterhességek gyakoriságát befolyásolja. Az egypetéjű ikerterhességnek
nincs ismert hajlamosító tényezője.
Az utóbbi két évtizedben a meddőségi kezelések elterjedése miatt az
ikerszülések gyakorisága másfélszeresére emelkedett, Magyarországon jelenleg 1/60
szülés. Ez főleg a kétpetéjű ikerterhességek gyakoribb előfordulásának köszönhető,
mivel a peteérést segítő gyógyszerek kiterjedt alkalmazása (ovulatio indukció) több
petesejt éréséhez vezet, a szervezeten kívüli megtermékenyítést követően pedig több
praeembryo visszaültetése történik. Bár egyes asszisztált reprodukciós technikák
(asszisztált hatching) alkalmazása kapcsán megfigyelték egypetéjű terhességek
létrejöttét, a monozygota ikerterhességek aránya felére csökkent az ikerterhességek
között.
A nagyobb magzatszámú terhességek előfordulása még jobban nőtt az utóbbi
két évtizedben. A hármasiker-szülések gyakorisága a korábbi 4-5-szörösére emelkedett,
jelenleg 1/1800 szülés.
Szinguláris terhességben a születéskor észlelt nemi arány kismértékű férfi
dominanciát mutat. Ikerterhességben ez a nagyobb méhen belüli veszteségnek
köszönhetően megfordul, és több leánymagzat születik, mint fiúmagzat.

Az ikerterhesség diagnózisa

Az ultrahang-diagnosztika bevezetésével napjainkban már az első trimeszterben fény

derül az ikerterhességre, jól ábrázolható a két vagy több petezsák, illetve az azonos
petezsákon belül elhelyezkedő, legtöbbször burokkal elválasztott két embryo.
A koraterhességi ultrahang-diagnosztika segítségével derült fény arra, hogy
több ikerterhesség fogan, mint ahány ikerszülés megfigyelhető. Egyes megfigyelések
szerint minden 8. terhesség ikerterhességként fogan. Az ikerfogamzások nagy részében
az egyik embryo elhal és felszívódik (vanishing twin). Ez általában nem okoz tünetet,
néha kevés vérzés kíséretében történik. Később a spontán redukálódott terhesség az
esetek többségében zavartalanul folytatódik szinguláris terhességként. Jelenlegi
ismereteink szerint a vanishing twin jelenségnek nincs késői következménye a túlélő
ikerre.
Az ikerterhesség kórjóslatában jelentős szerepe van a méhlepény szerkezetének.
A monochorialis ikerterhességek kórjóslata lényegesen rosszabb (nagyobb perinatalis
halálozás, speciális ikerkórképek kialakulásának lehetősége), mint a dichorialis
szerkezetű méhlepénnyel rendelkezőké. Mivel a dichorialis mono- és dizygota
ikerterhességek kórjóslata között nincs lényeges különbség, ezért nem a petéjűség
(zygositas), hanem a méhlepény-szerkezet minél korábbi megállapításának van klinikai
jelentősége.
 Ikerterhességben az első trimeszter végén, illetve a második trimeszter elején
(az I. ultrahang-szűrés kapcsán) meg kell határozni a méhlepény szerkezetét [1.
táblázat]. Dichorialis placenta esetén két (különálló vagy fuzionált) méhlepény
ábrázolható, a magzatokat elválasztó burok vastag (2-2 amnion- és chorionrétegből áll),
valamint az elválasztó burok két amnionrétege közé a placentán való tapadásnál
háromszög alakban betüremkedik a chorion (ez a lambda-jel vagy más néven twin
peak). Monochorialis diamnialis méhlepény esetén egy placenta ábrázolódik, az
elválasztó burok vékony (2 amnionrétegből áll), a méhlepényen merőlegesen tapad, két
amnionrétege közé nem nyomul be a chorion (T-jel). Amennyiben a vizsgálat során
elválasztó burok nem ábrázolódik, monochorialis, monoamnialis ikerterhességről van
szó. A terhesség során később a méhlepény szerkezete nehezebben állapítható meg,
nagyobb a tévedés lehetősége.
A placenta szerkezetét megszületése után meg kell vizsgálni. A
kórdokumentációban rögzíteni kell a méhlepények számát, az elválasztó burok
meglétét vagy hiányát, valamint rétegeinek számát: ha két könnyen elválasztható
amnionréteg észlelhető, monochorialis, ha a két vékony amnion között egy vaskosabb,
erezett réteg is felismerhető (két összeolvadt chorionréteg), akkor dichorialis
placentáról van szó. Ikerterhesség esetén a méhlepény(eke)t patológiai vizsgálatra kell
küldeni, amelynek során szövettani vizsgálat tisztázza az elválasztó burok szöveti
szerkezetét, így a chorionicitást.
A zygositas intrauterin megállapításának az ikerterhességek gondozása
szempontjából nincs jelentősége. Ha a magzatok különböző neműek, akkor kétpetéjű
ikerterhességről, ha a méhlepény monochorialis, akkor biztosan egypetéjű
ikerterhességről van szó. Dichorialis placenta, azonos nemű magzatok esetén a
terhesség alatt a petéjűség egyszerű vizsgálatokkal nem állapítható meg egyértelműen.
Családi halmozódás, szervezeten kívüli megtermékenyítést követően fogant terhesség,
peteérést serkentő gyógyszerek alkalmazása esetén nagyobb a kétpetéjű ikerterhesség
valószínűsége, de a monozygota ikerterhesség sem zárható ki teljesen. A megszületés
után az antropológiai jellegek, a különböző vércsoportrendszerek, illetve DNS-
markerek vizsgálatával tisztázható egyértelműen a zygositas kérdése.

Az ikerterhesség szövődményei

Ikerterhesség esetén gyakrabban kell anyai és magzati szövődményekre számítani,

ezért az ikerterhesség veszélyeztetett terhességnek minősül. Nagyobb magzatszám
esetén a magzatok számának növekedésével párhuzamosan növekszik az anyai
szövődmények kockázata, illetve a romlanak a magzatok életkilátásai.
Az ikerterhesség leggyakoribb, súlyos következményekkel járó szövődménye a
koraszülés. Az ikerterhességek a szinguláris terhességnél 3-4 héttel rövidebb ideig
tartanak, a szülés átlagosan a 36-37. terhességi héten történik. Az ikermagzatok közel
50%-a a 37. terhességi hét előtt jön világra, a 32. hét előtti éretlen koraszülések aránya
10%. Mindezek miatt az ikermagzatok újszülöttkori halálozása magas, a neonatalis
morbiditás (IRDS, agyvérzés, a koraszülöttségből eredő egyéb kórképek) is jelentős.
Az intrauterin elhalás aránya is magasabb, mint szinguláris terhességben (1,5%), így az
ikermagzatok perinatalis mortalitása többszöröse a szinguláris terhességben
megfigyeltnek.
A koraszülés egyik okaként feltételezik, hogy a nagyobb méhtérfogat miatt a
myometrium korábbi terhességi korban válik aktívvá, amely idő előtti
méhtevékenységhez és koraszüléshez vezethet. Jelentős a iatrogén koraszülés aránya
is, ugyanis a magzati állapot megítélésére szolgáló diagnosztikus lehetőségek
(ultrahangvizsgálat, flowmetria) bővülése, illetve a koraszülött-ellátás korszerű
módszereinek (neonatalis, valamint perinatalis intenzív centrumok, koraszülöttek
lélegeztetési, valamint monitorizálási lehetőségei, surfactant kezelés, szteroid
profilaxis) bevezetése lehetővé tették, hogy mind gyakrabban már a 37. hét előtt
felismerésre kerüljenek a magzati és anyai veszélyállapotok, és kuratív céllal
befejezésre kerüljenek a szövődményes ikerterhességek.
Hármasiker-terhességben mindez hatványozottan érvényesül: a terhesség
átlagosan a 33. terhességi hétig tart. A 32. hét előtti éretlen koraszülések aránya 30%
feletti, ezért igen magas a neonatalis halálozás és morbiditás. A méhen belüli elhalások
aránya 1,5-2%. A perinatalis mortalitás többszöröse a kettesiker-terhességben
tapasztaltnak.
Nemcsak a koraszülés rontja az ikermagzatok életkilátásait is, hanem a túl
sokáig viselt ikerterhesség is, ugyanis a 39. terhességi hét betöltését követően az addig
csökkenő újszülött halálozás és morbiditás ismét növekszik, és nagyobb az intrauterin
magzati elhalás kockázata is. Ezért legkésőbb a 38. héten az ikermagzatok világra
hozása javasolt. Hármasiker-terhességben hasonló megfontolások alapján a 36.
terhességi hét betöltését követően javasolt a magzatok világra hozása.
Az ikermagzatok átlagos növekedési üteme a 32. terhességi hétig megegyezik a
szinguláris terhességben megfigyelt magzati növekedési ütemmel, később azonban
lelassul. Ez azzal jár, hogy az azonos terhességi korban világra jött ikermagzatok
születési súlya kisebb, mint a szinguláris terhességből született magzatoké. Ez a
kedvezőtlenebb intrauterin környezettel magyarázható. Az ikermagzatok genetikailag
meghatározott növekedési potenciálja ugyanis nem különbözik a szinguláris
magzatokétól, azonban a két (vagy több) méhlepény a méh belfelületének nagyobb
részét foglalja el, és egy részük nagyobb valószínűséggel tapad kedvezőtlenebb,
rosszabb vérellátású területen. A méhlepény elégtelen működése következtében
gyakrabban alakul ki magzati retardáció. A magzatok eltérő növekedési üteme
súlydiszkordancia kialakulásához vezethet. Súlydiszkordanciának nevezzük, ha a
magzatok testsúly-különbsége a nagyobb magzat testsúlyának 25%-át meghaladja.
Orvosi szempontból ebben az esetben nem a súlykülönbség a lényeges, hanem a
dysmaturus magzat veszélyeztetettsége a méhlepény elégtelen működése
következtében, ugyanis nagyobb valószínűséggel alakulhat ki asphyxia, és nagyobb a
perinatalis halálozás, valamint a neonatalis morbiditás is. Monochorialis placenta
esetén gyakrabban alakul ki súlydiszkordancia (sIUGR).
Ikerterhességben mind az első trimeszteri, mind pedig a második trimeszteri
(középidős) spontán vetélések aránya nagyobb, mint szinguláris terhességben.
Ikerterhességben a magzati anomáliák (kromoszóma-rendellenességek,
anatómiai malformatiók) kétszer gyakrabban fordulnak elő, mint szingularis
terhességben, azonban az egy magzatra vetített előfordulási arány megegyezik a
szinguláris terhességben tapasztaltakkal. Az adott anomáliára nézve az ikerterhesség
lehet konkordáns (mindkét magzatnál fennáll a rendellenesség) vagy diszkordáns (csak
az egyik magzatnál észlelhető az elváltozás).
Ritkán előfordul, hogy az egyik ikermagzat elhal a harmadik trimeszterben.
Dichorialis ikerterhességben a túlélő magzat kockázata nem fokozott, mivel a magzatok
keringése között nincs összeköttetés. Monochorialis ikerterhességben a két magzat
keringése között a méhlepényben érösszeköttetések vannak. A haldokló magzat
vérnyomása csökken, és a normál vérnyomású egészséges iker az érösszeköttetéseken
keresztül vért veszíthet a haldokló magzat alacsony vérnyomású érrendszere felé, így
ischaemiás, hypoxiás károsodást szenvedhet. Legtöbbször a központi idegrendszer
(periventricularis leukomalacia), a vese és a bőr (aplasia cutis congenita) érintett. A
magzat elhalása után a vérvesztés megszűnik, így születéskor a keringési elváltozás
nem, csak a következményei észlelhetők.
Az egyik ikermagzat elhalása a második trimeszterben is bekövetkezhet. A
túlélő iker burka a méhfalhoz nyomja az autolysist elszenvedő elhalt magzatot,
amelynek a hatására az összenyomódik, papírszerű lesz. Ezt a jelenséget fetus
papyraceusnak nevezzük. A terhesség általában zavartalanul folytatódik, és szinguláris
szüléssel végződik. Ilyen esetben a méhlepényt szövettani vizsgálatra kell küldeni. A
túlélő magzat monochorialis méhlepény esetén hasonló károsodást szenvedhet, mint
harmadik trimeszteri elhalás esetén.
Monochorialis méhlepény esetén speciális ikerkórképek is kialakulhatnak. A
monochorialis placentában a két ikermagzat keringése között mindig vannak
érösszeköttetések. Ezek többsége felszínes arterio-arterialis, illetve veno-venosus
anastomosis, azonban előfordul mély arterio-venosus érösszeköttetés is. Ha az utóbbi
shunt hemodinamikailag kiegyenlítetlenné válik, és a felszínes anastomosisok nem
kompenzálják a keringési zavart, akkor az egyik ikermagzat (a donor) vért pumpál a
másik ikermagzatba (a recipiensbe). A donor hypovolaemiás, anaemiás lesz, fejlődése
lelassul, a hypotensio miatt kevesebb vizeletet termel, amely oligohydramnion
kialakulásához vezet. A recipiens keringése túltöltődik, bőre plethorás lesz, a
hypervolaemia miatt a vesék sok vizeletet termelnek, amely polyhydramniont okoz,
később cardialis decompensatio, hydrops alakul ki. Ezt az állapotot iker-iker
transzfúziós szindrómának (TTTS) vagy oligohydramnion-polyhydramnion
szekvenciának (TOPS) nevezzük. A monochorialis ikerterhességek 10%-ában alakul
ki, jelentős súlydiszkordancia kialakulásához vezethet. A betegségnek különböző
stádiumai vannak [2. táblázat], beavatkozás nélkül általában egyre súlyosabbá válik. A
korai kezdetű betegség kezelés nélkül gyakran mindkét magzat halálát vagy súlyos
károsodását okozza.
Iker-iker transzfúziós szindróma kialakulhat hármasiker-terhességben is, ha a
magzatok között van monochorialis ikerpár, illetve monoamnialis ikerterhességben,
azonban felismerése oligohydramnion és polyhydramnion hiányában az utóbbi esetben
nehéz.
Szintén csak monochorialis placentatio esetén alakul ki a másik jellegzetes
ikerkórkép, az acardia vagy másnéven TRAP (twin reverse arterial perfusion)
szekvencia. Nagyon korai kezdetű iker-iker transzfúzió következményének tartják, a
parazita iker keringése megfordul, a placenta felől az a. umbilicalison keresztül kapja
az oxigénnel telített vért a donortól, amely nélkül életképtelen, ugyanis a donor szíve
tartja fenn a keringését. A parazita iker szíve legtöbbször ki sem fejlődik, és az egyéb
szervei is csak hiányosan [5. ábra]. Elnevezése a morfológiája alapján történik
(acardiacus acephalus, acardiacus acormus, acardiacus amorphus, acardiacus
anceps). A parazita iker növekedést mutathat, és a donor keringését megterhelve annak
károsodását is okozhatja.
Monoamnialis ikerterhességben gyakran előfordul, hogy a közös burokban
szabadon mozgó ikermagzatok köldökzsinórjai összegabalyodnak, amely a
köldökzsinór-kerek kompressziója révén mindkét magzat előzmény nélküli, hirtelen
elhalásához vezethet. A magzati halálozás az 50%-ot is elérheti.
Ikerterhességben gyakran találkozunk fekvési, tartási rendellenességekkel Az
esetek 45%-ában mindkét magzat koponyavégű hosszfekvésben helyezkedik el, 35%-
ban az egyik magzat fejvégű, a másik medencevégű hosszfekvésben, 10%-ban mindkét
magzat medencevégű hosszfekvésben, 10%-ban az egyik magzat haránt-, a másik
magzat koponyavégű hosszfekvésben található. Ritkábban az egyik magzat haránt, a
másik medencevégű hosszfekvésben, illetve mindkét ikermagzat harántfekvésben
helyezkedik el [6. ábra].
Ikerterhesség esetén gyakrabban fordul elő köldökzsinór-előesés is, különösen
akkor, ha az „A” iker nem koponyavégű hosszfekvésben helyezkedik el („A”-val
jelöljük azt az ikert, amelynek valamely nagyrésze (koponya, medence) a kismedence
bemenetéhez közelebb fekszik, „B”-vel a másikat.)
Bizonyos anyai szövődmények is gyakrabban fordulnak elő ikerterhességben.
A terhességi hypertonia különböző formáinak gyakorisága háromszoros. A két magzat
megnövekedett vas- és folsav-szükséglete miatt a terhességi anaemia is gyakoribb. A
terhességi cukorbetegség előfordulása is emelkedett, amit a méhlepény nagyobb
tömegével és diabetogén hormontermelésével magyaráznak. Koraterhességben
gyakrabban jelentkezik emesis, hyperemesis, a terhesség végén a méh nagyobb
térfogata és a felnyomott rekesz miatt dyspnoe, a hasfal bőrének túlzott feszülése miatt
pedig PUPPP (pruritic urticariform plaques and papules in pregnancy – viszkető
terhességi urtica-szerű plakkok és papulák).

Az ikerterhességek gondozásának alapelvei

Az ikerterhesség a fokozott gondozást igénylő terhespatológiai kórképek közé tartozik.

Az anyai, valamint magzati szövődmények idejében történő felismerésével és
megfelelő kezelésével csökkenthető az egyébként igen magas perinatalis halálozás,
morbiditás, valamint anyai szövődmény-arány.
Koraterhességben a legfontosabb feladat az ikerterhesség tényének, valamint a
placentatio típusának a felismerése. A koraterhességi diagnosztikus ultrahang-
vizsgálat, illetve az I. ultrahang-szűrés kapcsán ezek az adatok rendelkezésre állnak.
Ezt követően a terhest fel kell világosítani az ikerterhesség veszélyeiről, várható
lefolyásáról, a lehetséges szövődmények kockázatáról.
A 20. terhességi hétig az ikerterhesség gondozása nem különbözik a szinguláris
terhességben szokásostól. Már ekkor kiemelt figyelmet kell fordítani a terhes megfelelő
vas- és folsav-bevitelére, fehérjedús táplálkozására.
A 20. terhességi hét után ikerterhességben gyakori, 2-3 hetente történő
kontrollvizsgálat tanácsos. Kiemelt figyelmet kell fordítani a testsúly-változásokra, a
vérnyomás- és vizeletellenőrzésre, hogy a terhességi hypertonia egyes formáit időben
észleljük. Rendszeresen ellenőrizni kell a méhnyak állapotát, hogy a panaszok nélküli
rövidülést, méhszáj-tágulást észleljük.
A 20. hét után a szokásos ultrahang-szűréseken kívül 3-4 hetente ultrahang-
vizsgálatot tanácsos végezni a magzatok növekedésének nyomon követése, az esetleges
súlydiszkordancia, illetve a magzatvíz-mennyiség változásainak időben történő
észlelése céljából.
Az egyik vagy mindkét magzat növekedésbeli elmaradása, súlydiszkordancia
esetén kórházi felvétel, rendszeres flowmetriás, illetve a 28. hét után CTG ellenőrzés
javasolt. Az ágynyugalomnak is szerepe van a kórjóslat javításában, ugyanis javul a
méhlepény keringése. Aspyxiára utaló tünet esetén a magzatok világra hozása javasolt.
Korábban a 24. terhességi hetet követően az ikerterhességet viselő várandósok
kórházi felvételét javasolták. Ma már ezt nem tartjuk indokoltnak, mivel nem javítja a
kórjóslatot, és kóros eltérések hiányában elegendő a 36. héten javasolni a
hospitalizációt. Szövődményre utaló kóros lelet, panasz esetén természetesen azonnali
kórházi felvétel indokolt. Hármasiker-terhességben hasonló meggondolás alapján a 28-
30. terhességi hetet követően javasolt a hospitalizáció.
 Ikerterhességben régebben elterjedt gyakorlat volt, hogy profilaktikus
javallattal a második trimeszter végén méhszáj-záró műtétet végeztek. Napjainkban –
mivel a kórjóslatot rontja – kifejezetten ellenjavalltnak tartjuk többes terhességben a
cerclage-műtétet.
A koraszülés megelőzésére hatásos terápiás eszközzel nem rendelkezünk. A
tocolysis csak arra alkalmas, hogy a koraszülést a magzati tüdő érlelése céljából adott
kortikoszteroid (szteroid profilaxis) hatásának kifejlődéséig megakadályozzuk.
Szteroid profilaxis adása csak a 34. terhességi hét előtt, fenyegető koraszülés tünetei
esetén javasolt, illetve akkor, ha valamely kórállapot miatt a magzatok világra hozását
tervezzük. Egyéb javallat nélkül, kizárólag az ikerterhességre tekintettel nem javasolt
szteroid profilaxist adni, illetve tünetek hiányában nem tanácsos a szteroid adását
rendszeresen ismételni annak magzatokra gyakorolt potenciális mellékhatásai miatt.
Hármas vagy nagyobb magzatszámú terhességben – a magzatszám
emelkedésével párhuzamosan – egyre nagyobb a középidős vetélés, illetve éretlen
koraszülés kockázata. A kórjóslaton a 12. terhességi hétig (a diagnosztikus eljárások
elhúzódása esetén a 14. hétig) az embryók számának redukciójával lehet javítani. Az
embryoszám csökkentése a többi embryo életkilátásainak növelése érdekében, az
éretlen koraszülés kockázatának, a perinatalis halálozás és morbiditás csökkentésének
érdekében történik. A beavatkozás nem veszélytelen, mivel a vetélés kockázatát növeli.
A gyakorlati tapasztalatok szerint a legjobb eredményeket, a legkisebb vetélés-arányt
két embryóra történő redukció esetén lehet elérni. Egy embryóra csak rendkívüli
esetben (méhen végzett előzetes műtét, súlyos anyai alapbetegség) javasolt a redukció.
A kiválasztott embryók fejlődésének leállítása ultrahang-ellenőrzés mellett,
transabdominalisan a szívükbe juttatott 10%-os kálium-klorid oldattal lehetséges. A
redukcióra történő kiválasztás gyakorlati szempontok szerint történik, általában a
könnyen elérhető, a belső méhszájtól legtávolabb (a fundusban) elhelyezkedő, nem
monochorialis méhlepénnyel rendelkező embryók kerülnek kiválasztásra.
Súlyos vagy a postnatalis élettel összeegyeztethetetlen magzati rendellenességre
diszkordáns ikerterhesség diagnózisa esetén többféle kezelései lehetőség van. Az
ikerterhesség továbbviselése, illetve megszakítása mellett a hatályos jogszabályok
lehetővé teszik a szelektív terhesség-megszakítást (szelektív fetocidium) is. Ilyenkor a
20. terhességi hétig (a diagnosztikus eljárások elhúzódása esetén a 24. terhességi hétig)
a házaspár kérésére a beteg magzat fejlődése az ultrahang-ellenőrzés mellett, tűvel a
szívébe juttatott 10%- os kálium-klorid oldattal leállítható, ezzel megelőzhetők a
rendellenességgel együtt járó kórállapotok (például polyhydramnion), amelyek rontják
az egészséges iker életkilátásait, illetve megakadályozható a károsodott iker
megszületése. A beavatkozás növeli a vetélés, illetve koraszülés kockázatát, különösen
akkor, ha az „A” magzat a beteg. A legjobb eredmények akkor kaphatók, ha a
méhlepény dichorialis és a „B” magzat a beteg.
 Amennyiben az egyik ikermagzat elhalását észleljük, a teendők a terhességi
kortól és a méhlepény szerkezetétől függenek. Dichorialis placenta esetén a terhesség
megfelelő ellenőrzés melletti továbbviselése ajánlott, mivel a méhlepényben nincsenek
vascularis összeköttetések a magzatok között, a túlélő magzat kockázata minimális.
Monochorialis placenta esetén fennáll a veszélye annak, hogy a túlélő magzat vért
veszít az elhalt magzat keringése felé. Mivel az elhalás időpontja általában nem ismert,
és csak az elhalását tényét tudjuk utólag ultrahang-vizsgálattal megállapítani. A
vérvesztést megakadályozni általában nem tudjuk, csak hetekkel később, az ischaemia
következtében kialakult elváltozások ábrázolhatók. A 34. terhességi hét betöltése előtt
a terhesség továbbviselése javasolt a túlélő ikermagzat koraszülöttségből eredő
szövődményeinek megelőzése céljából. A 34. hét után viszont a túlélő magzat világra
hozása tanácsos.
Az egyik magzat elhalásával szövődött, továbbviselt ikerterhesség esetén az
anyai alvadási jellemzők rendszeres kontrollja is javasolt, bár halott magzat szindróma
kialakulására ikerterhességben nem kell számítani.
Iker-iker transzfúziós szindróma észlelésekor a terhes kórházi felvétele javasolt.
Későn kezdődő, lassan progrediáló esetben rendszeres flowmetriás ellenőrzés mellett
megengedhető a várakozás és expektatív kezelés. Korai kezdetű, gyors progressziójú
esetben beavatkozás nélkül a magzatok elhalnak vagy súlyosan károsodnak. Tüneti
kezelést jelent a polyhydramnion amnicentesissel történő rendszeres lebocsátása,
illetve a magzatok közötti elválasztó burok átlyukasztása, mely a terhesség néhány
héttel történő továbbviselését eredményezheti, de a kórfolyamat kiváltó okát nem
szünteti meg. Oki kezelést jelenthet a hemodinamikai zavart fenntartó, mély arterio-
venosus shunt fotokoagulációja lézerrel, azonban ez speciális szakértelmet kívánó,
fetoszkóppal végzett kockázatos beavatkozás. További terápiás lehetőséget jelent, de
mindenképpen az egyik magzat elvesztésével jár a donor iker köldökzsinórjának
occlusiója klippel vagy valamely kémiai anyaggal. Ez a megoldás megelőzi a másik
iker további károsodását is.
Súlyos iker-iker transzfúzió észlelése esetén a 24. terhességi hét előtt szóba jön
a terhesség megszakítása is. Acardia diagnózisa esetén a parazita iker
köldökzsinórjának occlusiójával javíthatóak az egészséges iker életkilátásai.
Monoamnialis placenta esetén a 24. hét után a terhes kórházi felvétele,
rendszeres flowmetriás ellenőrzése javasolt, a köldökzsinórok összegabalyodása
azonban így sem előzhető meg minden esetben. A 32. hét után a magzatok világra
hozása is megfontolandó a váratlan elhalás megelőzése céljából.
Sziámi ikrek észlelésekor a terhesség megszakítása javasolt, mivel az esetek
nagy részében közös szerveik vannak, és a születés utáni műtéti szétválasztásuk
legtöbbször sikertelen.
Szülésvezetés ikerterhességben

Ikerszülést a szövődmények nagy kockázata, a gyakori koraszülés miatt csak jól

felszerelt, megfelelő neonatológiai háttérrel rendelkező szülészeti osztályon szabad
vezetni, ahol rendelkezésre áll legalább két szülész-nőgyógyász, a megszületett
magzatok azonnali ellátáshoz két neonatológus, megfelelő műtői, aneszteziológiai
háttér.
Az anyai és magzati szövődmények gyakori előfordulása miatt napjainkban az
ikerterhességek többsége császármetszéssel kerül befejezésre. Hüvelyi szülésbe akkor
bocsátható az ikerterhes, ha az „A” magzat koponyavégű fekvésben helyezkedik el,
nincs nagy súlybeli diszkordancia a magzatok között. Ha az „A” magzat
harántfekvésben vagy medencevégű hosszfekvésben helyezkedik el,
szülésmeginduláskor császármetszést kell végezni, mivel az előbbi esetben elhanyagolt
harántfekvés alakulhat ki, utóbbi esetben, különösen, ha a „B” magzat koponyavégű
hosszfekvésben van, az „A” magzat hátul jövő koponyájának állcsúcsa összeakadhat a
„B” magzat bemenethez közelebb fekvő koponyájával (collisio geminorum), amely
abszolút szülési akadályt képez [7. ábra], és mindkét magzat halálát okozhatja. A 34.
terhességi hét betöltése előtt megindult iker-koraszülés esetén, illetve ha a „B” magzat
nem koponyavégű hosszfekvésben helyezkedik el, valamint a császármetszés egyéb
társjavallatának meglétekor mérlegelendő a császármetszés. Hármas vagy nagyobb
magzatszámú terhességben a terhesség befejezése legtöbbször császármetszéssel
történik.
A tágulási szakban a két ikermagzat szívműködését egymástól függetlenül
folyamatosan észlelni kell CTG vizsgálattal [8. ábra]. Mivel a myometrium
túlfeszülése miatt gyakori a méhtevékenység renyheség (fájásgyengeség), gyakran van
szükség fájástámogatásra oxytocinos infúzió alkalmazásával. Megfelelő méhszáj-
tágasság és álló burok esetén, a szülés haladásának elősegítése érdekében az „A”
magzat burkának művi megrepesztése is javasolt. A megfelelő fájdalomcsillapításról
gondoskodni kell, az epiduralis érzéstelenítés nem ellenjavallt ikerterhességben.
Az „A” magzat megszületése és köldökzsinórjának ellátása után haladéktalanul
hüvelyi vizsgálatot kell végezni, és tisztázni kell a „B” magzat elölfekvő részének
medencebemenethez való viszonyát. Kétség esetén ultrahang-vizsgálat végzendő. Ha
nincs magzati nagyrész a bemenet felett, akkor álló burok mellett megkísérelhető a „B”
magzat bemenethez közel fekvő nagyrészének beterelése (külső fordítás) a bemenetbe.
Ha a medencebemenetben a „B” magzat elölfekvő része tapintható vagy sikerült
azt oda beterelni, akkor a következő méhösszehúzódás alatt művi burokrepesztés
végzendő. A „B” magzat ilyenkor perceken belül megszületik. Ha 30 percen belül nem
jön világra a „B” magzat, akkor perinatalis károsodásának kockázata jelentősen
növekszik.
 Ha nem sikerül a medencebemenetbe beterelni a „B” magzat egyik nagyrészét,
akkor művi burokrepesztést követően a „B” magzat lábrafordítása és extractiója
végzendő.
Amennyiben a „B” magzat az „A” magzat megszületése után 30 perccel nem
születik meg, a „B” magzat lábrafordítása és extractiója sikertelen vagy nagy
kockázattal járna, illetve az „A” magzat megszületése után méhlepénye is leválik bő
vérzést okozva, vagy a „B” magzat placentája idő előtt leválik, akkor a „B” magzatot
császármetszéssel kell világra hozni.
Hüvelyi szülést követően a placentaris szakot aktívan célszerű vezetni. Az
extrém mértékben kitágult myometrium összehúzódó-képessége csökkent, illetve a
méh belfelületén nagy a vérző placentaágy felszíne, ezért ikerterhességet követően
nagyobb az atoniás vérzés kockázata. Erre fel kell készülni, és elhárítására a megfelelő
előkészületeket meg kell tenni.
1. táblázat. A méhlepény szerkezetének megállapítása ultrahang-vizsgálattal az I.
trimeszter végén vagy II. trimeszter elején

Jellemző Dichorialis, Monochorialis, Monochorialis,

diamnialis diamnialis monoamnialis
méhlepény méhlepny méhlepny
Méhlepények 2 1 1
száma
Elválasztó burok Vastag Vékony Nincs
Elválasztó burok Lambda-jel T-jel
tapadása a
méhlepényen
Magzatok neme Azonos vagy Azonos Azonos
különböző
2. táblázat. Iker-iker transzfúziós szindróma stádiumbeosztása Quintero szerint

Stádium Jellemző
I. A donornál oligohydramnion, a recipiensnél
polyhydramnion alakult ki, a donor húgyhólyagja még
ábrazolható
II. A donor iker húgyhólyagja már nem ábrázolható
III. Folwmetriás vizsgálattal az a. umbilicalisban a
végdiasztolés áramlás hiánya vagy reverz áramlás
észlelhető, a ductus venosusban megfordul az áramlás,
illetve bármelyik magzat v. umbilicalisában az áramlás
pulzatilissá válik
IV. Egyik vagy mindkét magzatnál hydrops jelei észlelhetők
V. Egyik vagy mindkét magzat elhalt