załącznik do wniosku o przyznanie Nagrody Burmistrza

Zaświadczam, że uczennica/uczeń:
Imię i nazwisko: …………………………….……………………………………..……..…………………………………………………

PESEL: …………………………………………………..………..…...

Adres zamieszkania: ……………………………….…………………………………………………………..………………

…………………………………………………………………………….………..……………………

w roku szkolnym 2022/2023

1) jest uczennicą/uczniem szkoły podstawowej w Mikołowie (pełna nazwa i adres)
……………………….………………………………………………………………………..…………………………………………………………….....

……………………….………………………………………………………………………..…………………………………………………………….....

……………………..…………………..…………………………………………………………………… klasa: …………………………..………

2) uzyskała/uzyskał średnią ocen końcowych wynoszącą: ,

3) uzyskała/uzyskał:
• tytuły finalisty lub laureata konkursu przedmiotowego
Tytuł Przedmiot Data uzyskania

• miejsca od I do III lub tytuły finalisty lub laureata w konkursach, turniejach i olimpiadach
indywidualnie lub zespołowo na poziomie minimum wojewódzkim, jako reprezentant szkoły
lub pod opieką nauczyciela szkoły, w zakresie przedmiotów objętych podstawą programową:

Nazwa konkursu, turnieju, olimpiady oraz Przedmiot Tytuł lub Poziom współ- Data
organizator miejsce zawodnictwa uzyskania

…………..…………………..……. ……………………………………………………………………………………………..…………………….
Data wystawienia Pieczęć szkoły oraz podpis dyrektora
lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń
str.1/2
• indywidualnie lub zespołowo - miejsca od I do III we współzawodnictwie sportowym
organizowanym przez Szkolny Związek Sportowy na poziomie minimum wojewódzkim
org. przez
Zdobyte miejsce Poziom współ- Data SZS –
Nazwa / opis konkursu, olimpiady, turnieju
lub tytuł zawodnictwa uzyskania wpisać tak
lub nie

…………..…………………..……. ……………………………………………………………………………………………..…………………….
Data wystawienia Pieczęć szkoły oraz podpis dyrektora
lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń

Informacja dla osoby, której dotyczy niniejsze zaświadczenie:

Oryginalne zaświadczenie, może stanowić dowód w sprawie przyznania Nagrody Burmistrza Mikołowa
na podstawie uchwały nr XXX/281/2020 Rady Miejskiej Mikołowa, zastępując oryginały dyplomów
i świadectw, jednak w przypadku osiągnieć, przy opisie których zostanie pominięta dowolna informacja
mająca wpływ na przyznanie punktów w oparciu o przepisy wymienionej uchwały, osiągnięcie to nie będzie
mogło być brane pod uwagę przy obliczaniu wartości przyznawanej nagrody.
Jest to formularz pomocniczy, nie obowiązkowy, i stanowi wsparcie w jak najprostszym udowodnieniu
podawanych we wniosku informacji. W przypadku jego złożenia nie wymaga się kopii świadectwa lub
osobnego zaświadczenia o uzyskanej średniej ocen.
Użyte w niniejszym formularzu tabele mogą służyć jako wzór do składania własnych zestawień
sporządzonych przez wnioskodawcę, które zostaną potwierdzone przez organizatorów konkursów, zawodów
itd.
str.2/2