Scenario:

Diesel and Dust

Bagus is a GP in a Town in Sulawesi, and see Mr. Andi Agam, one Saturday morning.
He is a 46-year-old plant operator at the open-cut mine, and says 'Sorry to bother you
about this, Doc. My wife’s been on at me for ages to come and see you, but you know
what a worrier she is. I’m just here to keep the peace. I get a bit short of breath
sometimes, not much really. I just put it down to not being 20 anymore. I suppose the
middle age spread doesn’t help, does it?'
Bagus asks Mr. Andi Agam when he gets short of breath, and he says that it is only
when he works hard, 'like changing the tire the other day – I haven’t had to do that for
ages. I had to rest a couple of times. I was pretty well buggered for the rest of the day.
Same thing happened last week when I dug some new garden beds'.

History
Bagus asks Mr. Andi Agam some specific questions about his recent health and the
history is clarified. He has been having some breathlessness on exertion for about
eighteen months. He thinks it is fairly constant but never happens at rest and never
disturbs his sleep. He said that he often heard wheeze sound when he breathe. He has
had a cough for as long as he can remember, worst in the mornings, but also
periodically during the day. He brings up 'about a teaspoon' of brownish sputum
during his morning coughing but He has never coughed up any bright blood.
He has gradually gained weight (about 10 kg) over the last three or four years. He puts
this down to a less active job.
Bagus reviews his history: Smokes: 30–40 cigarettes a day since his late teens;
Alcohol: 4 pots of beer on Friday nights
Past medical history: usually has 'bronchitis' each rainy season, requiring one or two
courses of antibiotics. No other past history of note. Family history: nil of note.
Occupational history: He has worked in the mining industry since the age of 16 years, in
Papua, and currently in South Sulawesi for 12 months. He has never worked
underground. When not working in the mining industry, he has done contracting work
for councils or builders. He has had occupational exposure to gold, silver and
copper – although mostly to 'diesel and dust!' he says. To his knowledge he has never
been exposed to uranium, asbestos or nickel.
Cue and Clue
1. Udin : Pada pasien terdengar wheezing atau mengi (yang bermasalah pada
saat ekspirasi)
2. Keiko : Pasien 46 tahun laki-laki adalah seorang pekerja tambang perak,emas,
dan tembaga. Haniel : Pasien sudah bekerja tambang sejak umur 16 tahun di
Papua, sekarang bekerja di Sulawesi selama 12 bulan. (Pasien sudah bekerja
30 tahun)
3. Fikri : Pasien datang ke klinik bukan karena kesadaran atau merasa terganggu
tetapi karena istrinya menyuruh. Hal ini menunjukkan pasien meremehkan
gejalanya, merasa gejalanya masih tidak mengganggu. Jika istri pasien tidak
menyuruhnya berobat, bisa jadi pasien tidak akan berobat hingga akhirnya
gejalanya mulai kompleks dan sudah kronis.
4. Ayesha : Pasien merasa sesak sudah 18 bulan, tidak merasa terganggu saat
tidur (pasien menderita sakit kronis, sesak yang terkompensasi)
5. Daffa : Pasien batuk saat pagi dan mengeluarkan dahak yang kecoklatan
(kemungkinan dahak bercampur darah, sputum berkumpul)
6. Royyan : Pasien biasanya merokok 30-40 batang per harinya semenjak remaja
(Pasien merupakan perokok berat)
7. Berat badan meningkat selama 3 atau 4 tahun terakhir sekitar 10 kg (beda
dengan TB -berat badan menurun)
8. Kevia : Pasien ada riwayat meminum alkohol
9. Fani : Pasien biasanya mengalami bronkitis saat hujan (diakibatkan udara
lembab)

Rumusan Masalah
1. Mengapa pasien mengeluhkan sesak selama 18 bulan?
2. (Kevia) Mengapa pasien mengeluhkan dahak berwarna kecoklatan?
3. (Fadhila) Mengapa batuk parah terjadi saat pagi hari?
4. (Aliyyu) Apakah ada hubungan riwayat merokok dan minum alkohol dengan
kondisi pasien sekarang?
5. (Nabiilah) Mengapa terjadi peningkatan berat badan pada pasien?
6. (Fakhruddin) Mengapa pasien ini baru mengalami keluhan sesak napas 1,5
tahun terakhir?
7. (Haniel) Apa yang menyebabkan pasien rutin mengalami bronkitis saat musim
hujan, padahal pasien sudah lebih lama mendapatkan iritan dari merokok dan
pekerjaannya?
8. (Annisa) Bagaimana prognosis dari pasien ini? (Kompensasi tersebut bertahan
berapa lama)
 9. (Royyan) apakah ada hubungan bronkitis saat musim hujan dengan keluhan
sesak napas pasien?
10. (Antan) Rehabilitasi (latihan fisik) seperti apa yang dapat dilakukan pasien untuk
meminimalisir sesak dan batuk?

Brainstorming
1. Keiko : Karena berkaitan erat dengan pekerjaan pasien yang terpapar dengan
dust.
Fikri : Pasien mengalami sesak nafas hanya saat beraktivitas berat (misalnya
saat mengganti ban).
2. Udin : Warna kecoklatan dapat disebabkan oleh mukus yang tercampur oleh
polutan (asap rokok, paparan debu saat bekerja)
Warna mukus bening-kuning-hijau (infeksi bakteri), mukus warna coklat jarang.
3. Fani : Saat tidur pasien tidak dapat mengeluarkan sekret/ tidak dapat batuk
sehingga tertumpuk dan menyebabkan batuk parah di pagi hari
4. Ayesha : Rokok merupakan iritan pada saluran napas, sedangkan paparannya
dalam jangka panjang sehingga memperburuk sesak napasnya.
Haniel : Dari rokok ada tar yang berdampak pada sel goblet yang menghasilkan
mukus, mukus yang dihasilkan menjadi lebih banyak, dan dapat menjadi suatu
“mucus plug”. Selain itu, dari iritan rokok dan pekerjaan pasien, silia tidak bekerja
seefektif sebelumnya. Dampaknya, pasien sulit mengekspresikan udara karena
mucus plug. Pasien juga menjadi batuk produktif (grohok-grohok) karena sulit
mengeluarkan dahak.
5. Karena pekerjaan barunya minim mobilisasi/ lebih pasif daripada sebelumnya
6. Karena ada perubahan pekerjaan yang lebih minim mobilisasi/pasif, selain itu,
pasien juga menua yang menyebabkan imunitas menurun, dan juga ada
progresivitas yang buruk dari bronkitis yang terjadi tiap musim hujan. Perubahan-
perubahan tersebut menyebabkan pasien mengalami keluhan baru-baru ini saja
padahal sudah bekerja di bidang yang sama selama 30 tahun. (Fikri, Fanina,
Keiko)
7. Pasien rutin mengalami peradangan pada bronkus pada musim hujan karena
pada musim hujan udara lembab.
8. Haniel : Melihat dari kasus, apabila tidak ditatalaksana pasien dapat mengalami
hipoksia karena jaringan dan sel-selnya kekurangan oksigen. (Keiko) Prognosis
kurang baik, faktor risiko dari pasien cukup banyak dan fungsi respirasi yang
sudah menurun tidak dapat kembali sempurna.
9. Ada hubungannya, musim hujan identik dengan udara yang lembab sehingga
rentan mengalami bronkitis. Bronkitis yang sering setiap musim hujan
menyebabkan penyempitan saluran napas sehingga terjadi sesak napas yang
progresif.
 10. Royyan ; untuk mengefektifkan napas menggunakan breathing exercise,
menghilangkan sekret dengan cara batuk dengan efektif (bernapas
menggunakan diafragma sebanyak 2 kali, kemudian batuk secara eksplosif
sebanyak 2 kali)

Mindmap

LO
1. Mekanisme kompensasi pasien sesak kronis
Sumber
Pahal, P., Hashmi, M.F. and Sharma, S., 2018. Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Compensatory Measures.

 Kompensasi vasokonstriksi paru  u/ mempertahankan rasio ventilasi-perfusi

Pada pasien PPOK, terjadi pertukaran gas yang tidak efisien dan
ketidaksesuaian ventilasi-perfusi. Sehingga perubahan akut yang terjadi segera
akibat dari kekurangan O2 ialah vasokonstriksi paru hipoksia, yakni tubuh
mencoba mempertahankan rasio ventilasi-perkusi dengan mekanisme
vasokonstriksi lokal di area paru yang tdk teroksigenasi dg baik.
 Hiperkapnia dan pergeseran dorongan pernapasan normal ke dorongan
hipoksia  u/ mempertahankan hemostasis pernapasan
Seiring berjalannya waktu, pasien PPOK tidak dapat mempertahankan
pertukaran pernapasan normal sebab berkurangnya kemampuannya dalam
menghembuskan CO2 secara memadai, akibatnya terjadi hiperkapnia. Pada
pasien PPOK, kemoreseptor perlahan menoleransi kadar CO2 yang meningkat,
oleh krn itu, tubuh melakukan kompensasi dengan merubah dorongan
pernapasan normal ke dorongan pernapasan hipoksia, dan tingkan O2 yg
rendah berperan dalam stimulasi pernapasan melalui kemoreseptor dan
mempertahankan homeostasis pernapasan. Oleh karenanya, target oksimetri
pasien PPOK adalah 88%-92%

2. Patogenesis dari brownish sputum (Murni COPD atau ada pada penyakit lain)
Sumber

3. Kontribusi atau dampak rokok terhadap batuk dan sesak

Sumber
Sari, T.A.L., Kristiana, D., S ST, M.H., Khotimah, S. and Fis, M., 2021. Hubungan Derajat Merokok
Terhadap Sesak Nafas pada Pasien Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK): Narrative Review.

Batuk

Sesak
Zat yang terkandung dalam asap rokok yang terhirup dalam waktu yang lama dan
terus menerus dapat menyebabkan gangguan dan inflamasi saluran pernapasan,
sehingga menyebabkan sesak napas akibat dari aliran udara pernapasan yang
menjadi tidak lancar. Hubungan antara rokok dengan PPOK merupakan hubungan
 dose response, yakni lebih banyak batang rokok yang dihisap setiap hari dan lebih
lama kebiasaan merokok tersebut, maka risiko penyakit yang ditimbulkan akan
semakin besar.
Berdasarkan hasil penelitian, kadar CD8+ T-lymphocytes, NK T-like cells, dan NK
cells jumlahnya berkorelasi positif dengan banyaknya rokok yang dihisap. Aktivasi
ketiga sel tersebut akan menginduksi sel imun, sehingga diproduksi jumlah sitokin
inflamasi dan kemokin yang menyebabkan kerusakan jaringan paru, yang memicu
hipersekresi mukus sehingga berakibat pada sesak napas.
Zat iritan dan beracun dalam rokok penyebab sesak  nikotin, karbon monoksida,
tar. Zat2 tersebut dapat mengiritasi saluran pernapasan sehingga terjadi
peningkatan sekresi cairan ke dalam cabang2 bronkus serta pembengkakan
lapisan epitel. Nikotin dapat melumpuhkan silia pada permukaan sel epitel
pernapasan yang seharusnya berperan dalam memindahkan kelebihan cairan dan
partikel asing dari sal. napas, sehingga semakin banyak debris yang berakumulasi
dalam saluran pernapasan dan menyebabkan sesak napas.

4. Pengaruh paparan partikel tambang terhadap saluran respirasi

- Kontribusi menimbulkan masalah di respirasi
- Konteks prognosisnya reversible/irreversible, solusi kuratif saja atau harus
rehabilitasi
Sumber