OBRAZEC ZA FIZIČNO OSEBO Opr. št.: ..............................

(izpolni sodišče)

Vloženo pri …..............................sodišču v/na …...........................................................................

(opozorilo: Prošnja za potrdilo se sme osebno ali po pošti vložiti pri kateremkoli okrajnem ali okrožnem sodišču)

PROŠNJA ZA IZDAJO POTRDILA, DA OSEBA NI V KAZENSKEM POSTOPKU,

KI IMA ZA POSLEDICO OMEJITEV POSAMEZNIH PRAVIC (143a. ČLEN ZKP)

Potrdilo naj se izda za osebo:

Ime in priimek: .....................................................................................................................................................

EMŠO (za tujca ni obvezno): …..............................................................................................................................

Datum in kraj rojstva (če EMŠO ni obvezno): ..........................................................................................

Naslov stalnega ali začasnega bivališča : ...........................................................................................................

Državljanstvo:.......................................................................................................................................................

Osebni dokument: vrsta …................................... št.: …............................... datum izdaje: ...............................

Prosim za izdajo potrdila, da zoper mene ni uveden kazenski postopek, ki ima za posledico omejitev
posameznih pravic in dovoljujem, da sodišče v ta namen preveri vse dostopne sodne evidence.

Potrdilo potrebujem zaradi...................................................................................................................................

Zakonska podlaga za izdajo potrdila:...................................................................................................................

(Zakon, ki omejitev pravice ali obveznost pogojuje z uvedbo kazenskega postopka)

Potrdilo bom prevzel/a osebno ali po pošti na gornji naslov (ustrezno obkroži)

V/na................................................, dne..................................................

Podpis vlagatelja …...........................................................

PRILOGE:............................................................................................................................................................

Potrdilo je takse prosto!

Zaznamek sodišča: Potrdilo je bilo izdano OSEBNO - PO POŠTI (ustrezno obkroži)

Datum in podpis sodne osebe: ….......................................................................

Potrjujem prejem potrdila

Dne.............................. Podpis prejemnika ….........................................................