‫‪République tunisienne‬‬ ‫الجمهورية التونسية‬

‫‪Instance Supérieure Indépendante‬‬ ‫الهيئة العليا‬

‫)‪pour les Élections (ISIE‬‬
‫املستقلة لالنتخابات‬

‫تصريح على الشرف‬

‫إني املمض ي (ة) أسفله‪....................................................................................................................................‬‬

‫صاحب (ة) بطاقة التعريف الوطنية عدد……………………………‪……………………………………......……………....‬‬
‫الصادرة بـ ‪.......................................‬في‪.............................................................................................................‬‬
‫والقاطن (ة) بـ ‪.................................................................................................................................................‬‬
‫ّ‬ ‫بعد االطالع على القانون األساس ي عدد ‪ 23‬لسنة ‪ّ 2012‬‬
‫املؤرخ في ‪ 20‬ديسمبر ‪ 2012‬املتعلق‬
‫ّ‬ ‫ّ‬
‫املستقلة لالنتخابات‪ ،‬كما ّ‬
‫تم تنقيحه وإتمامه بالنصوص الالحقة‪ ،‬وآخرها املرسوم عدد‬ ‫بالهيئة العليا‬
‫ّ‬ ‫املؤرخ في ‪ 11‬أفريل ‪ ،2022‬أ ّ‬ ‫‪ 22‬لسنة ‪ّ 2022‬‬
‫صرح على شرفي أني أستجيب للشروط التالية‪:‬‬
‫• النزاهة واالستقاللية والحياد‪،‬‬
‫أي حزب سياس ي خالل الخمس سنوات السابقة لتاريخ فتح‬ ‫• عدم االنخراط أو النشاط في ّ‬
‫ّ‬
‫الترشحات‪.‬‬
‫ّ‬ ‫وأشھد ّ‬
‫بصحة املعلومات املدلى بھا باستمارة الترشح‪.‬‬

‫حرر ب‪ .......................‬في …………………………………‪.‬‬

‫اإلمضاء معرف به‬