‫انتخابات املجالس املحلية لسنة ‪2023‬‬

‫تصريح على الشرف‬

‫إنّيّاملمض يّ(ة)ّأسفله ‪.ّ..............................ّ............................................................................................................................‬‬
‫صاحب(ة)ّبطاقةّالتعريفّالوطنيةّعدد…………………………………………………………………‪ّ .ّ...........................................…...‬‬
‫الصادرةّبـّ‪.......................................................‬في‪.ّ...................................................................................................................‬‬
‫والقا ّطنّ(ّة)ّبـّ ‪.ّ.......................................................................................................................................................................‬‬
‫ُ‬
‫بعدّ ا ّل ّطالعّ علىّ القانونّ األساس يّ عددّّ‪ّّ23‬لسنةّّ‪ّّ2012‬املؤرخّ فيّّ‪ّّ20‬ديسمبرّّ‪ّّ2012‬املتعلقّ بالهيئةّ العلياّ‬
‫ُ‬
‫املستقلةّلالنتخابات‪ّ،‬كماّتمّتنقيحهّوإتمامهّبالنصوصّالالحقة‪ّ،‬وّآخرهاّاملرسّومّعدد ّ‪ّ22‬لسنةّ‪ّ2022‬املؤرخّفي‬
‫ُ‬
‫‪21‬أفريلّ‪،2022‬أصرحّعلىّشرفيّأنيّأستجيبّللشروطّالتالية‪ّ:‬‬

‫• النزاهةّوالستقالليةّوالحياد‪ّ،‬‬
‫الترشّحات‪ّ،‬‬
‫يّحزبّسياس يّخاللّالخمسّسنواتّالسابقةّلتاريخّفتح ّ‬
‫• عدمّالنخراطّأوّالنشاطّفيّأ ّ‬

‫ُ‬
‫لىّبھاّباستمارةّالترشّح‪ّ،‬‬
‫ّ‬ ‫وأشھدّبّصّحّةّاملعلوماتّاملد‬

‫حرربـ ـ ـ ـ ـ‪ .......................‬في …………………………………‪.‬‬

‫اإلمضاء‬