‫انتخابات املجالس املحلية لسنة ‪2023‬‬

‫تصريح على الشرف‬

‫إنّيّاملمض يّ(ة)ّأسفله ‪.ّ..............................ّ............................................................................................................................‬‬
‫صاحب(ة)ّبطاقةّالتعريفّالوطنيةّ ّ‪ّ/‬جوازّسفرّعددّ…………………………………………………………………‪ّ .ّ...........................‬‬
‫الصادرةّبـّ‪.......................................................‬في‪.ّ...................................................................................................................‬‬

‫أشهدّبصحةّاملعلوماتّوالبياناتّاملدلىّبهاّوباستيفائيّلشروطّالترشحّلعضويةّمكاتبّاالقتراعّالواردةّبالفصلّ‬
‫‪ّّ121‬منّ القانونّ عددّّ‪ّّ16‬لسنةّّ‪ّّ2014‬املتعلقّّبضبطّ شروطّ وصيغّ تعيينّ أعضاءّ مكاتبّ االقتراعّ وطرقّ‬
‫تعويضهمّوعلىّجميعّالنصوصّالتيّنقحتهّوتممتهّوآخرهاّاملرسومّعددّ‪ّ55‬لسنةّ‪ّ2022‬املؤرخّفيّ‪ّ15‬سبتمبرّ‬
‫‪.2022‬‬

‫ُح ّررب‪..............................‬في‪................................‬‬

‫االمضاء‬