‫استمارة ابداء رغبة ترشح النتخابات مجلس‬

‫النواب ‪2021/ 2020‬‬

‫االسم رباعي‪......................................................................... :‬‬

‫اسم الشهرة‪.......................................................................... :‬‬

‫تاريخ الميالد ‪ ....................... :‬محل الميالد قسم ‪ /‬قرية ‪.....................‬‬

‫مركز ‪ /‬مدينة ‪ ..................... :‬المحافظة ‪.................................... :‬‬

‫الرقم القومي ‪ ................. :‬تاريخ صدورها ‪.....................................:‬‬

‫جهة صدورها ‪......................................................................... :‬‬

‫المؤهل الدراسي‪.......................................................................:‬‬
‫الحالة االجتماعية‪.......................................................................:‬‬

‫الجنسية ‪ ........... :‬هل تحمل جنسية دولة اخري ‪................................ :‬‬

‫اسم األبرباعي‪.........................................................................:‬‬
‫رقم قومي‪ ................................‬محل الميالد‪ ..........:‬الجنسية‪..........:‬‬

‫المهنة‪.................................................................................:‬‬
‫عنوان العمل‪............................................................................:‬‬
‫عنوان محل اإلقامة الفعلي‪ :‬شارع‪.................‬مركز ‪ /‬مدينة‪....................‬‬
‫المحافظة‪...............................................................................‬‬

‫الدائره االنتخابية التابع لها‪...........................................................:‬‬

‫رقم القيد االنتخابي‪...................................................................:‬‬

‫رقم اللجنة االنتخابية ‪.................................................................:‬‬

‫هل شارك في االستحقاق االنتخابي السابق ‪.......................................:‬‬

‫الصفة االنتخابية ‪......................................................................:‬‬

‫االنتماء الحزبي‪........................................................................:‬‬

‫رقم العضويه‪...........................................................................‬‬

‫الخبرات السابقه " سيرة ذاتية مختصرة‪" :‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫العمل التنظيمي والسياسي السابق ‪............................................... :‬‬

‫رقم التليفون ‪ ..................... :‬رقم تليفون اخر‪......................……….:‬‬

‫اإليميل ‪............................................................................. :‬‬

‫التوقيع‬

‫‪...........................‬‬
 ‫اقرار‬
‫اقر انا‪.................................…….......‬الموقع ادناه انا كل هذه البيانات‬
‫صحيحة كما اقر انني لم أتقدم باي طلبات للترشح في انتخابات مجلس النواب‬
‫الي اي احزاب اخري وأنني أوافق علي الترشح علي المقعد الفردي‬
‫بدائرة‪ ...............‬محافظة ‪ .................‬باسم حزب الحركة الوطنية المصرية‬

‫المقر بما‪................................................................................‬‬

‫راي اللجنة ‪:‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪..........................................................................................‬‬

‫توقيع رئيس اللجنة‬ ‫توقيع اعضاء اللجنة‬

‫‪.........................‬‬