‫انتخابات املجالس املحلية لسنة ‪2023‬‬

‫استمارة ترشح لخطة‬

‫عضو الهيئة الفرعية ‪..........................‬‬

‫االسم‪.................................................:‬اسم األب‪ ..........................................:‬اسم الجد‪....................................:‬‬

‫اللقب‪................................................:‬اسم ولقب األم‪.......................................................................................:‬‬

‫تاريخ ومكان الوالدة‪..........................................................................................................................................:‬‬

‫أنثى‬ ‫الجنس‪ ...... :‬ذكر ‪.......‬‬

‫عدد بطاقة التعريف الوطنية‪ ......................................:‬أو رقم جوازالسفر‪........................................................:‬‬

‫تاريخ ومكان اإلصدار‪......................................................................................................................................:‬‬

‫العنوان البريدي ّ‬
‫(بكل دقة)‪............................................................................................................................. :‬‬

‫اإللكتروني‪.......................................................................................@.................................................‬‬ ‫البريد‬

‫رقم الهاتف القار‪...................................................:‬رقم الهاتف الجوال‪............................................................. :‬‬

‫املهنة ‪/‬النشاط‪ /‬الخطة‪................................................ :‬املؤسسة‪/‬الهيكل اإلداري‪...............................................:‬‬

‫تاريخ مباشرة املهنة أو النشاط ‪......................................................................................................................... :‬‬

‫أعلى شهادة علمية متحصل عليها‪..................................................................................................................... :‬‬

‫حرربــ‪....................‬في ‪.....................‬‬
‫اإلمضـاء‬