Delirium

Senast uppdaterad: 2020-08-21 | Senast reviderad: 2019-08-09

Basfakta
Definition
 Delirium är en samling av symtom som yttrar sig som en akut nedsättning av hjärnans
förmåga att uppmärksamma omgivningen, med en varierande vakenhet – termen
används mest om en kroppsligt, till skillnad mot en psykiatriskt, orsakad förvirring: 1-3
o Kan visa sig som somnolens, agitation och tillbakadragenhet. Illusioner,
hallucinationer och vanföreställningar förekommer
o Typiskt uppstår tillståndet snabbt och symtombilden är ofta varierande
 Symtomen beror på en underliggande sjukdom, och vanligen en tillkommande tillfällig
faktor som ytterligare sjukdom, en biverkan av ett läkemedel, eller om ett läkemedel tagits
bort.
 Först måste det avvikande beteendet identifieras som ett delirium. Först då kan läkaren
rationellt identifiera och korrigera underliggande orsak(er), och behandla tillståndet.
 På svenska kallas delirium ibland för konfusion.
 Se också texten Akut förvirringstillstånd, som fokuserar mer på psykiatri.

Förekomst
 Förekomsten ökar med åldern och om patienten har en sjukdom eller behandling som
kan påverka det centrala nervsystemet:
o Ses också ofta vid demens
 Rapporteras förekomma hos 11–42 % av patienter inlagda på sjukhus som är ≥65 år:4
o Mortaliteten är fördubblad hos patienter med delirium jämfört med samma
medicinska tillstånd utan delirium
 Hos akutinlagda äldre patienter med demens är prevalensen runt 50 % och detsamma
gäller för patienter med höftfraktur5-7
o Delirium påverkar 10–30 % av inlagda äldre patienter – vanligare efter
operationer och intensivvård, samt hos äldre och hos patienter med
underliggande demens.5
 Bland patienter ≥65 år på intensivvårdsavdelning kan förekomsten var >70 %8
 Förekomsten på sjukhem är antagligen också hög, men inte lika mycket undersökt. 9
 Hos de flesta (>85 %) döende ses deliriösa symtom (terminalt delirium).

Diagnostisk tankegång
Allmänt
 Det är mycket viktigt att diagnostisera delirium eftersom den utlösande orsaken kan
representera akut allvarlig sjukdom, se Utlösande orsaker nedan.
 Delirium är associerat till ökad sjuklighet och dödlighet, institutionalisering och demens 10
 Balansgången mot psykiatri är viktig.
 Information från anhöriga är viktig.
 Diagnosen baseras på noggrann anamnes och undersökning, gärna observation över tid.
Det behövs ofta kompletterande undersökningar som blodprover och bilddiagnostik av
hjärnan.

Indikatorer på delirium
  Akut förändring av mentalt status och sömnmönster:
o Men förloppet kan också vara subakut eller kroniskt
 Förekomst av somatisk sjukdom.
 Synhallucinationer.
 Växlande medvetandenivå genom dygnet.
 Akuta psykiatriska symtom hos en person utan tidigare psykiatrisk sjukdom.
 Akut debut av nya eller andra psykiatriska symtom hos en patient med känd psykiatrisk
sjukdom.
 Patient som beskrivs som "förvirrad" eller "desorienterad".

Undertyper av delirium11
 Hyperaktiv:
o Dessa patienter är ofta rastlösa, agiterade, desorienterade, kan bete sig
opassande och kan ha hallucinationer
o Sjukdomsbilden kan förväxlas med schizofreni, agiterad demens eller en psykos
 Hypoaktiv:
o Dessa patienter kan vara stillsamma, men ändå förvirrade, desorienterade,
apatiska och ha osammanhängande tal
o Denna typ av delirium kan lätt missas eller förväxlas med depression eller
demens
 Blandat:
o Tillståndet fluktuerar mellan hyperaktiv och hypoaktiv

Diagnostiska kriterier DSM V12

 Diagnosen delirium kräver att patienten uppfyller alla 4 av följande punkter:
1. Minskad medvetenhet om omgivningen och minskad uppmärksamhet
2. Förändringar i kognition – minnessvårigheter, desorientering, språkrubbningar –
som inte kan förklaras bättre av demens
3. Symtomen uppträder snabbt, inom loppet av några timmar eller några dagar, och
fluktuerar ofta under dagen
4. Anamnes, status och andra undersökningar talar för att störningen är orsakad av
ett eller flera medicinska tillstånd

Kontaktorsak
 Tillståndet uppfattas som akut och alarmerande varför anhöriga eller omgivningen oftast
kontaktar sjukvården.
 Patienten är ofta rädd, ibland aggressiv, och kan vara svår att komma nära. Lugn och
bestämd vänlighet är viktigt vid bemötandet.
 Sjukdomen bryter ofta ut i samband med inläggning på sjukhus för en akut somatisk
sjukdom.

Diagnostiska fallgropar
 Interkraniella infektioner – meningit, encefalit, hjärnabscess.
 Hypoglykemi vid diabetes mellitus.
 Sepsis.
 Stroke och subaraknoidalblödning.
 Abstinenssyndrom.
 Delirium tremens.
 Wernicke-Korsakoffs syndrom
 Delirium till följd av abstinens av bensodiazepiner.
  Psykiatrisk sjukdom.

ICD-10
ICD-10 Primärvård

Utlösande orsaker
Infektion
 Urinvägsinfektion
 Pneumoni
 Sepsis
 Encefalit
 Meningit

Metabola förändringar och elektrolyrubbningar

 Hyponatremi
 Hypokalemi
 Hyperkalemi
 Hyperkalcemi
 Acidos
 Alkalos
 Leversvikt
 Njursvikt
 Hypertyreos
 Hyperparatyreodism

Läkemedelspåverkan
 Mest känsliga är de allra äldsta, personer med degenerativa hjärnsjukdomar eller
personer med allvarlig akut sjudom.
 Läkemedel – nyligen insatta eller utsatta eller biverkan:
o Polyfarmaci
o Antikolinergika
o Antipsykotika
o Bensodiazepiner
o NSAID
o Antiarytmika, särskilt digoxin och betablockerare
o Steroider
o Antiepileptika
o Opiater
o Cytostatika

Andra vanliga orsaker

 I de flesta fall är orsaken en somatisk belastning:
o Trauma – framförallt skallskada eller höftfraktur
o Större kirurgi
o Organsvikt
o Urinretention
o Förstoppning
 o Smärta
 Miljöförändringar:
o Nya miljöer med nya människor att förhålla sig till och/eller nya ingrepp eller
behandlingar

Differentialdiagnoser
Demens
 Minnesstörningar.
 Desorientering, agitation.
 Kroniskt tillstånd, startar långsamt, är progressivt.

Depression
 Nedstämd, förlorat intresse för vanliga aktiviteter.
 Störd sömn, matlust, koncentration, energi.
 Känsla av hopplöshet och mindervärde.
 Suicidtankar.
 Kan vara recidiverande eller kronisk.

Psykos
 Förvirrad.
 Ofta socialt tillbakadragen, apatisk.
 Startar ofta långsamt, är ofta kronisk med försämringar.

Mani
 Stämningsläget är förhöjt och inte är överensstämmande med patientens situation:
o Kan variera från bekymmerslös jovialitet till nästan okontrollerbar upprymdhet
med överdriven motorisk aktivitet och tankeflykt som är så extrem att personen är
oförståbar eller otillgänglig för vanlig kommunikation
 Minskat sömnbehov.
 Uppmärksamheten kan inte kvarhållas och patienten låter sig lätt distraheras
 Självförtroendet är ofta förhöjt med grandiositet och överdriven självtillit.
 Förlust av normala sociala hämningar kan leda till opassande beteende som inte är
typiskt för personen.
 Vanföreställningar (vanligen grandiosa) eller hallucinationer (vanligen om röster som talar
direkt till patienten) kan finnas.

CNS-patologi
 Subaraknoidalblödning
 Abscess
 Hydrocefalus
 Subduralhematom
 Infektion
 Stroke
 Hjärntumör
 Metastaser
 Vaskulit
Hypoxi
 Anemi
 Kolmonoxidförgiftning
 Hypotension
 Lung- eller hjärtsvikt

Akut vaskulärt tillstånd

 Hypertensiv encefalopati
 Arytmi
 Chock

Bristtillstånd
 Svår vitamin B12 brist
 Svår folsyrabrist
 Svår vitamin B3 brist, niacinbrist
 Svår vitmin B1 brist, tiaminbrist (Wernicke)

Substanspåverkan
 Tungmetaller: blyförgiftning, mangan, kvicksilver
 Toxiner: pesticider, lösningsmedel
 Droger:
o Abstinens från alkohol och bensodiazepiner kan leda till Delirium tremens
o En rad andra droger kan ge psykotiska symtom, eller utlösa psykos som kan
kvarstå efter att drogen gått ur kroppen
o Allvarlig tiaminbrist kan leda till Wernicke-Korsakoffs syndrom

Anamnes
Centrala frågor
 Det är svårt att få en pålitlig anamnes från en patient med delirium.
 Är det en riskpatient – ≥65 år och inlagd på sjukhus?
 Det finns validerade instrument som kan användas för att upptäcka eller identifiera
delirium inom slutenvården, bland annat Confusion Assessment Method (CAM),
Observational Scale of Level of Arousal (OSLA) och Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS).13

Information från närstående

 Utred när tillståndet började, hur det började och hur förloppet har varit:
o Typiskt har det utvecklat sig över timmar till några få dagar
o Tecken på samtidig akut sjukdom? – feber, andfåddhet, försvagat allmäntillstånd
 Varierar tillståndet under dygnet?
o Typiskt fluktuerar tillståndet
 Utlösande orsaker (fall, nya läkemedel, drogmissbruk, annat)?
 Det finns många orsaker till förvirrningstillstånd. Alla upplysningar om förändring i hälsa
eller behandling tiden före symtomdebut av delirium är viktiga.
Mentala förändringar
 Har patienten haft:
o Medvetanderubbningar, eventuellt fluktuerande
o Bristande uppmärksamhet
o Minnesstörningar
o Desorientering
o Agitation
o Apati och tillbakadragenhet
o Sömnstörningar
o Emotionell instabilitet
o Förvirring, hallucinationer

Andra sjukdomar?
 Diabetes
 Leversjukdom
 Njursjukdom

Läkemedel eller droger?

 Ändrade läkemedel?
 Anxiolytika (bensodiazepiner), hypnotika (sömnmedel), antidepressiva (SSRI, SNRI, NRI,
TCA), H2-blockerare, digitalis, furosemid, neuroleptika, medel med antikolinerg effekt?
 Finns nya farmakodynamiska eller farmakokinetiska förutsättningar, eller andra
läkemedelsrelaterade faktorer som gör att nya typer av biverkningar kan uppstå?
 Abstinens?
o Drogmissbruk?
o Särskilt alkohol – minskat intag/slutat med alkohol några dagar före
symtomdebut?

Skörhet
 Skörhetsbegreppet innebär accelererat biologiskt åldrande där kroppen förlorar förmågan
att hantera fysiska, psykiska och sociala påfrestningar:14
o Går delvis att förebygga och behandla med träning, nutrition och justering av
onödig polyfarmaci
o Det finns validerade riskbedömningsinstrument för skörhet, se Skattning skörhet

Klinisk undersökning
Allmänt
 Fynden kan variera, även hos en och samma person, men vanliga mentala förändringar
är:
o Medvetanderubbningar, eventuellt fluktuerande
o Bristande uppmärksamhet
o Minnesstörningar
o Desorientering
o Agitation
o Apati och tillbakadragenhet
o Emotionellt instabilitet
 o Förvirring, hallucinationer
 Synhallucinationer:
o Är ofta uttryck för underliggande metabola rubbningar, biverkning av ett
läkemedel eller drogmissbruk

Somatisk undersökning
 Är alltid indicerad bland dessa patienter.
 Allmäntillstånd, temperatur, blodtryck, puls och andningsfrekvens.
 Hud:
o Petekier, tecken på dehydrering, infektionstecken?
 Hjärt-och lungstatus.
 Neurologisk undersökning:
o Motoriska och sensoriska rubbningar, kranialnerver, nackstelhet
 Bukstatus:
o Tecken till urinretention, urinvägsinfektion eller förstoppning?

Kompletterande undersökningar
I primärvården eller på sjukhus
 Temperatur.
 Blodprov, till exempel:
o Hb, CRP, vita blodkroppar, glukos
o Na, K, kreatinin, Ca, magnesium, albumin, ASAT, ALAT, TSH
o Urinsticka, eventuellt urinodling
o Var frikostig med blododling, framförallt bland äldre:
 Sepsis hos äldre kan ofta ge hypotermi och förvirring
 Venösa eller arteriella blodgaser kan påvisa metabol rubbning.
 Promillehalt vid alkoholpåverkan, se även dokumentet Delirium tremens.
 EKG, ev infarktprover.
 Läkemedelskoncentration (ovanligt), till exempel:
o Digitalis, litium

Andra undersökningar
 Beroende på klinisk bild.
 Lungröntgen.
 DT eller MR.
 Lumbalpunktion, vid misstanke om infektion i hjärna/hjärnhinnor.
 Mer avancerad biokemisk utredning?
o Tungmetaller, sällan förekommande, B12 och folat? SLE/vaskulit –
utredning? Hiv?
o Addisons sjukdom viktig att överväga
o Porfyri är en sällsynt orsak
 EEG?
o Vid delirium ses en diffus reduktion av bakgrundsrytmen
o Vid delirium tremens föreligger en snabb aktivitet

Åtgärder och råd

Inläggning
  Tillståndet kräver oftast inläggning på sjukhus.
 Om det finns utlösande faktorer som exempelvis förstoppning, urinretention eller
infektioner som kan hanteras enkelt på exempelvis sjukhemmet med tillfredsställande
observation behövs inte inläggning.
 Eventuellt kan tvångsåtgärder vara aktuella.

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

Vårdintyg

Råd
 Behandling:
o Behandla underliggande sjukdom
o Läkemedel som är kända för att kunna utlösa delirium bör eventuellt sättas ut eller
ges i minskad dos
 Omgivningsfaktorer:
o Patienten bör få vara i en lugn omgivning
o Sträva efter en lugn atmosfär med så få involverade personer som möjligt
o Enkel, lugnande och orienterande information till patienten är alltid viktig, både
från närståendes och vårdpersonalens sida15
o Undvik om möjligt fysiska hinder, de kan öka risken för agitation och fysiska
skador16
 Om läkemedelsbehandling:
o Vid delirium bör syresättning, cirkulation, elektrolytnivåer, allmän metabolism och
temperatur optimeras och ogynnsam farmakologisk och yttre eventuell toxisk
påverkan elimineras
o Läkemedelsbehandling vid delirium bör endast användas vid agitation,
utagerande och psykotiska symtom där patienten löper risk att skada sig själv
eller i hög grad störa andra
o Vid delirium bör läkemedel användas i tillräcklig dos och under adekvat
övervakning, men under kortast möjliga tid
 Symtomatisk behandling:17
o I första hand klometiazol kapsel 300 mg eller lösning 5–10 ml:
 Dosen kan upprepas upp till 3 gånger dagligen om inga biverkningar
uppträder:
 Vid höga doser ses ofta biverkningar som sedation och
blodtrycksfall
 Klometiazol bör inte ges till äldre med akuta allvarliga invärtesmedicinska
tillstånd på grund av risk för blodtrycksfall och störd andning
o I andra hand kan bensodiazepiner ges, eventuellt intravenöst, (diazepam 2,5–10
mg; oxazepam 5–10 mg peroralt)
o Vid svåra akuta problem hos patient med demens kan risperidon 0,5 mg ges.
Dosen kan eventuellt höjas till 1 mg
 Prognos:
o Tillståndet går i många fall över inom några dagar med bra behandling, men i
vissa fall kan det pågå i månader, särskilt efter sepsis (inklusive endokardit) och
bland äldre, hospitaliserade och generellt svaga personer.
o Generellt har det visat sig att delirium är associerar med ökad risk för död (HR
1,95), ökad risk för institutionalisering (HR 2,4) och demens (HR 12,5) – jämfört
med kontroller10