MEDICINSK KOMMENTAR

Hysterektomi – nu finns en
fjärde minimalinvasiv metod
EN GOD NYHET – MEN MINSKAD KIRURGISK TRÄNING ÄR ETT STORT PROBLEM
De tvisteämnen som länge do­ Folke der mer än 100 års tid. Det fanns nya metoden att bli mindre. Med hjälp av
minerade diskussionen röran­ Flam, solida data som kunde påvisa laparoskopet kommer man i princip all­
de borttagande av livmodern – docent, att den vaginala vägen var över­ tid att kunna ta bort ovarier i de fall det­
hysterektomi – gällde dels om gynekologi lägsen den abdominella när det ta önskas. Svenska erfarenheter visar att
hela livmodern skulle tas bort och obstetrik, Cevita- gällde snabbhet, vårdtid, åter­ majoriteten av patienter går hem samma
care, GynStockholm
eller om man skulle lämna kvar b folke.flam@cevitacare.se gång till normal ADL och kost­ dag som de opereras. En mycket van vagi­
livmoderhalsen samt om ägg­ nad. Dessa data har förstärkts, nalkirurg kommer troligen inte att tycka
stockarna skulle tas bort profylaktiskt för och vaginal hysterektomi ska även i dag att dessa potentiella fördelar är tillräck­
att reducera risken för cancer i dessa or­ vara förstahandsmetod, enligt upprepade liga skäl att överge vaginal hysterektomi,
gan. En annan ständigt pågående diskus­ sammanställningar [2]. Ungefär vid sam­ men det är intressant att de svenska kli­
sion har gällt antalet kvinnor som bedöms ma tidpunkt, i mitten av 1990-talet, spred niker som tagit upp metoden i större ska­
vara i behov av hysterektomi. I Sverige rå­ sig laparoskopin inom många kirurgiska la har så goda erfarenheter av den att de
der sedan åtminstone 30 år konsensus om specialiteter, och den andra minimalinva­ i stort sett lämnat robotassisterad hyster­
att äggstockarna inte ska tas bort, och i siva metoden för hysterektomi fanns nu ektomi (Helsingborg) respektive laparo­
stort sett är policyn i dag att man rekom­ att tillgå. Drygt 10 år senare introducera­ skopisk hysterektomi (Considra). När det
menderar patienter att ta bort hela livmo­ des robotassisterad hysterektomi som en gäller anestesimetoder kan spinal- eller
dern. Antalet hysterektomier har kraftigt tredje minimalinvasiv metod. Behöver vi epiduralbedövning brukas vid de vaginala
minskat. Därmed har diskussionen allt ytterligare en metod? metoderna, till skillnad från de övriga, där
mer fokuserat på val av metod för hyster­ generell anestesi krävs.
ektomin. Vaginal laparoskopisk hysterektomi Under våren 2023 presenterades en av­
Det är intressant att det just är Kvinno­ Vid vaginal laparoskopisk hysterektomi handling från Södersjukhuset där man
kliniken i Helsingborg som i detta num­ kombineras den vaginala hysterektomins kunde visa att robotassisterad kirurgi
mer av Läkartidningen presenterar vNO­ fördelar med laparoskopins goda överblick. hade fördelar för definierade patientgrup­
TES, som uttyds »vaginal natural orifice Ingreppet sker helt via vagina. Det som
transluminal endoscopic surgery« och skiljer från vaginal hysterektomi är att en
som är en i Sverige ny metod för hyster­ gelport eller membran appliceras i vagina
ektomi. I denna artikel kommer metoden efter att man kommit in i fossa Douglasi.
att benämnas »vaginal laparoskopisk hys­ Genom gelporten för man in gas och lapa­
terektomi«. Vid samma klinik återintro­ roskop. Sedan sakrouterinligamenten su­
»Man ska komma ihåg att de
ducerades för nästan 30 år sedan vaginal turligerats som vid vaginal hysterektomi ’svåra’ momenten vid vaginal
hysterektomi också gäller för
hysterektomi för en ny generation svens­ sker resten av operationen via laparosko­
ka gynekologer [1]. När Helsingborg då ut­ pet, som man kontrollerar via en tv-skärm
manade svenska gynekologer att »våga va­ precis som vid laparoskopi från en port på
ginalt« var bukoperation standardmetod, buken. Man ska komma ihåg att de »svåra«
denna nya metod.«
trots att vaginal hysterektomi hade sam­ momenten vid vaginal hysterektomi ock­
existerat med den abdominella vägen un­ så gäller för denna nya metod. Man mås­
te alltså kunna skjuta upp urinblåsan, få
tillträde till fossa Douglasi samt behärska per, till exempel vid adipositas och endo­
tekniken för att få ut en stor uterus. Va­ metrios [3]. Man kan på liknande vis de­
ginal laparoskopisk hysterektomi med­ finiera patienter där annan minimalin­
HUVUDBUDSKAP för en kostnad för gelporten, och den tar vasiv metod borde vara förstahandsval.
b Minimalinvasiva metoder för hysterekto- något längre tid än vaginal hysterektomi. Man kan spekulera om varför Helsingborg
mi innebär fördelar för patienten. Det förutsätts förstås att man redan har övergav den vaginala vägen till förmån för
b Nu finns en fjärde metod med potential en laparoskopistapel. Fördelarna är att den robot när robotsystemet da Vinci introdu­
att ytterligare förbättra vården. nuvarande generationen gynekologer är cerades. Robotar ger associationer till ofel­
b Vaginal laparoskopisk hysterektomi uppväxta med laparoskopi och robot, vil­ barhet och framtid, och de flesta kvinno­
kombinerar den vaginala hysterektomins ket medför att det känns mer tryggt att »se kliniker hoppade på denna trend. För att
fördelar med den goda överblicken vid vad man gör« på tv-skärmen än att arbeta tillgodose kompetensutveckling och kva­
laparoskopisk operation. med sina händer inne i bukhålan som man litet uppstod »robotteam« på klinikerna,
b Det är ett stort problem att den kirurgiska gör vid vaginal hysterektomi. Eftersom all vilket till exempel medförde att ST-läkare
träningen minskar. blodförsörjning är strypt innan livmodern utestängdes från möjligheten att lära sig
utskaffas kommer blodförlusten med den utföra hysterektomi. Robotteknik är kost­
1
Läkartidningen
Volym 120
 MEDICINSK KOMMENTAR
Gynekologer under utbildning förväntas i dag inte lära sig hysterektomi, och »robotteamen«
utestänger även de flesta av dessa när de blivit specialister.
nadsdrivande, inte bara på grund av dyr
utrustning utan också genom förberedel­
ser och efterarbete som inte ger utrymme
för fler än 2–3 ingrepp per dag vid de fles­
ta kvinnokliniker. Dock innebar robotkir­
urgins spridning att de minimalinvasiva
metoderna för första gången dominerade
över öppen kirurgi. Detta trendbrott in­
träffade 2015. Det kan vara så att industrins
påverkan har haft betydelse för gynekolo­
gers entusiasm för robotkirugi. Även vid
vaginal laparoskopisk hysterektomi har
industrin intresse av att metoden sprids.
Det betyder i klartext att erfarna gyneko­
logkirurger ersätts för kurser där spons­
ring sker för deltagarnas omkostnader. Fö­
retaget kan sponsra studier. Det är inget
fel att industrin erbjuder utbildning, men
där inga pengar finns att tjäna finns na­
turligtvis inte motsvarande erbjudanden.
Här behöver kvinnoklinikerna/regionerna
tillse att adekvat utbildning ges till med­
arbetarna så att val av hysterektomimetod
styrs av andra faktorer än vad som bäst
gagnar industrin.
Vaginal hysterektomi är lågteknologisk
med flergångsinstrument, och när dess­
utom operationstiden är kortare än med
någon annan metod blir kostnaden låg.
Vad gäller för- och nackdelar bland de mi­
nimalinvasiva metoderna är debatten på­
gående, och några avgörande skillnader i
viktiga parametrar kan inte påvisas. Tids­
åtgång liksom kostnad i övrigt blir en allt
2
Läkartidningen
2023
ligger utanför de traditionella sjukhusen
(Carlakliniken, Cevitacare och Considra).
Det är i sig en god nyhet att mindre inva­
siva metoder kan bota blödningsproblem,
som är den vanligaste orsaken till hyster­
ektomi, men det försvårar för en enskild
klinik att dels behärska flera metoder, dels
att ge utbildning.
Den stora vattendelaren när det gäller
Illustration: Medipic/Mostphotos
hysterektomi går mellan öppen kirurgi
och de minimalinvasiva metoderna. Kon­
sensus råder om att andelen laparotomier
bör dras ned till ett minimum. Samtidigt
behöver alla vara förtrogna med abdomi­
nell hysterektomi för de fall någon av de
minimalinvasiva metoderna inte fungerar
eller man behöver konvertera. Dess­utom
bör någon på varje klinik med förlossning
kunna utföra en akut hysterektomi i ett
krisläge, även om embolisering löser de
flesta av dessa situationer.
viktigare parameter i en krympande eko­ Gynekologer under utbildning förvän­
nomi med ökande köer. Det vore därför tas i dag inte lära sig hysterektomi, och
glädjande om studier bekräftade den goda »robotteamen« utestänger även de flesta
kliniska erfarenhet som redovisas för va­ av dessa när de blivit specialister.
ginal laparoskopisk hysterektomi. Min tro Mitt råd till yngre kolleger som vill lära
och förhoppning är att många som börjar sig hysterektomi blir att kontakta någon
av högvolymklinikerna.s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna.
»Dessutom bör någon på Citera som: Läkartidningen. 2023;120:23081
varje klinik med förlossning
kunna utföra en akut hyster­ REFERENSER
ektomi i ett krisläge ...« 1. Ottesen C. Våga vaginalt! Vaginal hysterektomi är att
föredra om specifik indikation för vaginalt ingrepp
saknas. Läkartidningen. 1997;94:2183-6.
2. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical
approach to hysterectomy for benign gynae-
cological disease. Cochrane Database Syst Rev.
2015;(8):CD003677.
3. Brunes M. Aspects on the use of robotic-assisted sur-
med denna nya metod kommer att välja gery in benign gynecology [avhandling]. Stockholm:
Karolinska institutet; 2023.
bort laparoskopet vid de enkla fallen och
därmed spara tid och pengar.
Kirurgisk utbildning är ett stort problem SUMMARY
Under de senaste 25 åren har antalet hys­
terektomier i Sverige mer än halverats Hysterectomi – there is now a fourth
minimally invasive method
– från 10 000 till 3 700 operationer per år.
Samtidigt har antalet gynekologer för­ For hysterectomy minimally invasive
dubblats. Den genomsnittliga operatören i methods offer benefits.
Sverige utför endast 6 hysterektomier per A newly developed procedure with great
år! De få som utför mer än 50 ingrepp av potential is at hand.
denna typ återfinns alla vid de tre profile­ Insufficient surgical training is a problem.
rade gynekologkirurgiska klinikerna som