COVİD 19 Pandemisi 2021

COVID–19 PANDEMİSİ
Güncel Yaklaşımlar
Editör
Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT
Ankara 2021
COVID–19 PANDEMİSİ
Güncel Yaklaşımlar
Editör: Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT
ISBN : 978-625-7254-43-4
Basım Tarihi : 06 Ocak 2021

Copyright 2020,
BERİKAN YAYINEVİ SERTİFİKA NO: 47109
Bu baskının bütün hakları yazarına aittir. Yazarın yazılı izni olmaksızın,
kitabının tümünün veya bir kısmının elektronik, mekanik ya da fotokopi
yoluyla basımı, yayımı, çoğaltımı ve dağıtımı yapılamaz.
Berikan Yayınevi 1998 yılından itibaren ulusal ve 2019 yılından itibaren
ise uluslararası düzeyde düzenli olarak faaliyet yürütmekte ve yayınladı-
ğı kitaplar, ulusal ve uluslararası düzeydeki yükseköğretim kurumları
kataloglarında yer almaktadır.
Makalelerin bilimsel sorumluluğu yazarlarına aittir.
Genel Yayın Yönetmeni : Cuma AĞCA

Sayfa Düzeni-Kapak Tasarım : Nurhan AY
Baskı & Cilt : Berikan Ofset Matbaa
Y.Mahalle-Gersan/ANKARA
Matbaa Sertifika No: 47109
BERİKAN YAYINEVİ : Kültür Mah. Kızılırmak Cad. Gonca Apt.
No: 61/6 Çankaya-Kızılay/ANKARA
Tel: (0312) 232 62 18
Fax: (0312) 232 14 99 ANKARA
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ ............................................................................................................................................... V
Filiz KOÇ - COVID-19 Epidemiyoloji, Viroloji ve Korunma .........................................................1
Tevfik HONCA - COVID-19 İçin Seroloji Testleri ........................................................................... 19
Sedat ÖZDEMİR - COVID-19 ve D-Dimer.......................................................................................... 31
Seda AYDOĞAN - COVID-19 ve Yenidoğan ...................................................................................... 37
Eren YILDIZ, Mehmet Ali NARSAT - COVID-19 ve Çocuk ...................................................... 49
Canan TAPKAN - COVID-19 ve Gebelik ............................................................................................. 59
Sibel AKYOL, Hasan EGE - Gebelikte COVID-19 Duyarlılığı ve İmmün
Regülasyona Yeni Bir Paradigma ................................................................................................... 63
Şahbender KOÇ - Kardiyovaskuler Sistem ve COVID-19 .......................................................... 77
Erbil TÜRKSAL - COVID -19 ve Diabetes Mellitus ........................................................................ 95
Cihan ŞAHİN, Merve BAYRAKTAROĞLU - COVID-19 ve Kronik Obstük-
tif Akciğer Hastaları ........................................................................................................................... 101
Münire BABAYİĞİT - COVID-19 İlişkili Koagulopati .............................................................. 107
Esma Meltem ŞİMŞEK - COVID-19’da Sitokin Fırtınası .......................................................... 115
Aslı ALKAN - COVID-19 ve Miyokardit ........................................................................................... 125
Merve BAYRAKTAROĞLU, Cihan ŞAHİN - COVID-19 ve Akut Böbrek
Hasarı ....................................................................................................................................................... 131
Esra DOĞAN - COVID-19 ve Kardiyak Hasar ................................................................................ 137
Abdulkadir ÜNSAL, Veysel Barış TURHAN - COVID-19 ve Gastrointes-
tinal Sistem Bulguları ...................................................................................................................... 151
Aslı ALKAN - COVID-19 - Nörolojik Bulgular ve Yönetimi ................................................... 161
Aylin REYHANİ - COVID-19 Döneminde Epilepsi ...................................................................... 171
Esma KOBAK TUR - COVID-19 ve İnme......................................................................................... 179
Esma KOBAK TUR - COVID-19'un Parkinson Hastalığı Üzerindeki Etkisi ..................... 185
Veysel Garani SOYLU - COVID-19 ve Sindirim Sistemi ........................................................ 191
Burak DİKMEN - COVID-19 ve Koku Kaybı .................................................................................. 199
Nejla TÜKENMEZ DİKMEN - COVID-19 ve Göz .......................................................................... 211
Çağlar ÖKTEM - COVID-19 Pandemi Sürecine Oftalmolojik Yaklaşım ............................ 223
III
Serdar KAYMAZ, Sanem Aslıhan AYKAN - Anti-TNF Ajanlar ve SARS-
CoV-2 ............................................................................................................................................................................. 233
Münire BABAYİĞİT, Mustafa Alparslan BABAYİĞİT - Pandemi Süre-
cinde Yoğun Bakım Ünitelerinde Planlama ve Yönetim .................................................... 241
Ufuk DEMİR - Yoğun Bakım Ünitesinde Hasta Yakını Ziyareti, Bilgilen-
dirme ve Pandeminin Etkileri ....................................................................................................... 249
Veysel Barış TURHAN, Abdulkadir ÜNSAL - COVID-19’da Cerrahi Plan-
lama .......................................................................................................................................................... 259
Ayşe YILMAZ - COVID-19 Pandemisi Döneminde Ameliyathane İşleyişi ....................... 269
Onur OKUR - COVID-19 Döneminde Cerrahi Planlama ve Preoperatif
Değerlendirme ..................................................................................................................................... 281
Serap KORKMAZ - Pandemi Sürecinde Cerrahi Planlama .................................................... 293
Müge ÇAKIRCA, Mehmet ÇAKIRCA - COVID-19 Tanılı ya da Şüpheli
Çocuk Hastalarda Perioperatif Bakım ve Anestezi ................................................................ 299
Devrim Tanıl KURT - Pandemi Döneminde Hava Yolu Yönetimi ve Anes-
tezi Uygulamaları ................................................................................................................................ 307
Serap KORKMAZ - COVID-19 ve Hastanelerde Hemşirelik Hizmetleri ........................... 315
Mustafa Nusret ÇİÇEKLİ, Caner GÜNAYDIN, Çiğdem ÇİÇEKLİ - COVID-
19 ve Nörodejeneratif Hastalıklar ................................................................................................. 321
Mehtap HONCA - COVID-19’da Akupunktur Uygulamaları .................................................. 325
Öztürk TAŞKIN - Pandemi Sürecinde Beslenme ve Vitamin Takviyeleri ....................... 331
Mustafa Alparslan BABAYİĞİT - COVID-19 Pandemi Sürecinde Hasta-
nelerde İş Sağlığı Yönetimi ............................................................................................................. 339
Filiz KOÇ - COVID-19’lu Hasta Takibinde Kişisel Koruyucu Ekipman kul-
lanımı ....................................................................................................................................................... 345
Sibel AKYOL, Murat HANCI - Farklı Biomateryal İmplantlar, Treg Yanıt-
ları ve Bu Yanıtların COVID-19 Hastalarına Uyarlanması ................................................ 359
Selvi TABAK DİNÇER, Ferdi AKSARAY - COVİD-19 Salgınında Radyote-
rapi Kliniklerinde Yaklaşımlar...................................................................................................... 373
Fettah EREN, Ayşegül DEMİR, Bengü ÖZKAN - COVID-19 Hastalarında
Nörolojik Hastalık ve Semptomların Değerlendirilmesi ................................................... 379
Ayla Tekin ORHA, Hüma KAÇAR, Gamze Gaye ÖZ, Tuncay ÇOLAK,
Belgin BAMAÇ - COVID-19 Pandemisi Sürecinde Zorunlu Olarak Tıp
Fakültesi Öğrencilerine Uzaktan Eğitim Yöntemi ile Anlatılan Anatomi
Derslerinin Verimliliğinin Değerlendirilmesi ........................................................................ 387
Gülseren POLAT, Tuğba AKÇAOĞLU, Birzat Emre GÖLBOYU, Feride
MİMAROĞLU - Obstetrik Girişimler İçin Kliniğimizde Takip Edilen
IV
Asemptomatik Gebelerde COVID-19 Test Sonuçlarının Değerlendiril-
mesi .......................................................................................................................................................... 397
Hilal KURTOĞLU GÜMÜŞEL, Selçuk GÖRMEZ - Hastanede Yatan
COVID-19 Pnömoni Tanılı Hastalarda Aneminin Klinik Sonuçlar Üze-
rine Etkisi ............................................................................................................................................... 401
Umut KARACA - COVID-19 Pandemisinin Oftalmoloji Klinik Pratiğine
Etkileri ..................................................................................................................................................... 407
Hayriye ALP - Global bir problem: Covid-19 tanısı almış ailenin olgu
sunumu ................................................................................................................................................... 415
V
VI
ÖN SÖZ
Değerli meslektaşlarım,
İlk olarak Aralık 2019'da Çin'in Wuhan bölgesinde başlayan Şiddetli
Akut Solunum Sendromu Koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) diğer ülkelere hızla
yayılmıştır. Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID- 19) olarak adlandırılan en-
feksiyonun tüm dünyayı etkisine almasıyla Dünya Sağlık Örgütü 11 Mart
2020'de pandemi ilan etmiştir.
Bilindiği üzere COVID-19, 2020 yılı mart ayı itibariyle ülkemizde de gö-
rülmeye başladı. Salgının ülkemizi de etkisi altına almasıyla birlikte koronavi-
rüsle mücadelemiz de başlamış oldu. Bu süreçte en büyük görev şüphesiz biz
sağlık çalışanlarına düştü. Biz de bu sorumluluğun bilinciyle bir taraftan hasta-
larımıza kesintisiz sağlık hizmeti sunmaya devam ederken, diğer taraftan
COVID-19 hastalığının kliniği üzerine araştırmalar yaparak hastalığın tanın-
masına da katkıda bulunmaya çalıştık. İçinde bulunduğumuz zor çalışma ko-
şullarına rağmen güncel gelişmeleri toplantı, sempozyum ve kongreler vasıta-
sıyla yakından takip etme çabası içerisinde olduk. Bu pandemi sürecinde; has-
tane şartlarında yürütülen tanı ve tedavi hizmetleri başta olmak üzere, filyas-
yon hizmetleri ile sağlık hizmetleri planlama ve koordinasyon görevlerinin her
bir basamağında yer alarak, yapılan her bir katkının toplumsal mücadelede ne
kadar önemli olduğunu daha iyi tecrübe etmiş olduk.
Bilgi ve tecrübelerini kaleme alarak bilimsel birikimi zenginleştiren, bu
kitabın hazırlanmasına katkıda bulunan herkese teşekkür ediyorum. Engin
bilgi ve tecrübeleriyle kitabımızda bulunan makaleleri değerlendirip sizlere en
doğru ve güncel bilgilerin sunumunu sağlayan değerli öğretim üyelerimiz ve
uzmanlarımıza da ayrıca teşekkürü bir borç bilirim.
Bu eseri, salgında hayatını kaybeden tüm fedakar sağlık çalışanlarımızın
anısına ithaf ediyorum...
Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT
VII
HAKEMLER
Prof. Dr. Mustafa GÜLEÇ Yüksek İhtisas Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim

Dalı
Prof. Dr. Aydın ACAR SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kulak
Burun Boğaz Hastalıkları Kliniği
Prof. Dr. Mehtap HONCA Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Mehmet Erol CAN Bursa Yüksek İhtisas Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği
Doç. Dr. Handan GÜLEÇ Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Rea-
nimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Hakan BULUŞ SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel
Cerrahi Kliniği
Doç. Dr. Necla DERELİ SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aneste-
ziyoloji Kliniği
Doç. Dr. Çağrı ŞENOCAK SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji
Kliniği
Doç. Dr. Yavuz Emre ŞÜKÜR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları
ve Doğum Anabilim Dalı
Doç. Dr. Osman KORUCU SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nörolo-
ji Kliniği
Doç. Dr. Sara EROL Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Çocuk Sağlığı ve Hasta-
lıkları Anabilim Dalı
Doç. Dr. Hüseyin BOZKURT SBÜ Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin
ve Sinir Cerahisi Kliniği
Uzm. Dr. M. Alparslan BABAYİĞİT Halk Sağlığı Uzmanı, Serbest Hekim
Op. Dr. Mutlu ŞAHİN Gökçeada Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
Op. Dr. Selçuk SARIKAYA SBÜ Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji
Kliniği
Uzm. Dr. Aytaç POLAT Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Hastanesi, Yoğun
Bakım
Dr. Öğr. Ü. Mehmet ŞAHAP Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Anesteziyoloji ve Rea-
nimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Funda KURT Ankara Şehir Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kliniği
Op. Dr. Cihat ÖZCAN SBÜ Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji
Kliniği
VIII
COVID-19 EPİDEMİYOLOJİ, VİROLOJİ VE
KORUNMA
Covid-19 Epidemiology, Virology, and Prevention
Uzm. Dr. Filiz KOÇ
1. GİRİŞ
Koronavirüsler insanda sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyon etkeni ola-
rak uzun zamandır tanınan patojenlerdir. 2019'un sonunda, Çin'in Hubei Eya-
letine bağlı Wuhan kentinde pnömoni vakalarının etkeni olarak yeni bir koro-
navirüs tanımlanmış, vakaların hızla yayılması ile salgına neden olmuş ve sal-
gının ilerlemesi ve küresel boyuta gelmesi ile Pandemi olarak ilan edilmiştir. 1
Şubat 2020'de Dünya Sağlık Örgütü tarafından hastalığın ismi CoronaVirus
Disease-2019 (COVID-19) olarak belirledi. COVID-19'a neden olan virüsün,
2002 de tespit edilen şiddetli akut solunum sendromu korona virüs (SARS-
CoV) benzer olduğu tespit edilmesi ile SARS-CoV-2 olarak adlandırıldı2. Enfek-
te kişilerin virüsü taşıyan solunum sekresyonlarının damlacık veya temas yo-
luyla alınması bulaş yolu olarak tespit edildi.2,3 Hastalığın akciğerlerin yanı sıra
çoklu organ tutulumları ile yaşamı tehdit eden kliniklerden sorumlu olduğu
belirlendi.4
Aralık 2020 başında Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre hasta sayısı 70
milyonun, ölüm sayısı bir buçuk milyonun üstüne çıkmıştır.5
2. VİROLOJİ
COVID-19’a neden olan SARS-CoV-2; Coronaviridae ailesinden, segment-
siz, tek zincirli, pozitif polariteli RNA virüsüdür.6 Koronavirüsler genel olarak
kuş, deve, yarasa, misk kedisi, fare, kedi ve köpek gibi hayvanları enfekte ede-
bilirler.7 Türler arası geçiş koronavirüs ailesinin önemli bir özelliğidir. Hayvan-
lardan insanlara geçen iki tür insanda görülen koronavirüslerin aksine ağır
tablolar oluşturmaktadır. 2002 yılında Çin’de ortaya çıkan SARS ve 2012 de
Ortadoğu’da çıkan MERS bunun örnekleridir.7 -9
 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
1
Filiz KOÇ
Koronavirüs ailesi içinde alfakoronavirüs, betakoronavirüs, gamakoro-

navirüs ve deltakoronavirüs olarak adlandırılan 4 alt cins vardır. Koronavirüs
ailesinin farklı cinsleri arasında %54 kadar genetik yapı benzerliği bulunur.
Farklı cinsler arasında yapısal olmayan protein yapıları ise belirgin farklılık
göstermektedir; bu da farklı konaklara adapte olabilmeyi sağlamaktadır. Virü-
sün, ortalama çapı 60-140nm, yuvarlak ve çevresi çıkıntılarla sarılıdır.10 Koro-
na virüs genomu 40kb olup, bir RNA virüsü için oldukça büyüktür.11 SARS-
CoV-2 genom yapısı, betakoronavirüs cinsi virüslere benzemektedir. Genom
sekans verisine göre özellikle yarasa-SL-CoVZC45 ve yarasa-SL-CoV ZXC21
isimli yaban hayatta tespit edilmiş virüslerle benzerlik göstererek SARS-
CoV’dan farklılaşmaktadır. Uluslararası Virüs Taksonomisi Komitesi'nin Koro-
navirüs Çalışma Grubu, bu virüsün şiddetli akut solunum sendromu koronavi-
rüs 2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırılmasını önermiştir.2 Virüsün yarasalardan
bulaştığı düşünülmektedir ancak COVID-19 virüsünün doğrudan yarasalardan
mı yoksa başka bir mekanizma yoluyla mı (örneğin, bir ara konakçı aracılığıy-
la) bulaşıp bulaşmadığı bilinmemektedir.12
Koronavirüs 4 farklı yapısal proteini virüsün hayat döngüsünde önemli
işlevler görür. Virüs yüzeyindeki çıkıntıları oluşturan S protein homotrimeri
hedef hücre membranına bağlanmaktan sorumludur.13 M proteini, viriona şe-
kil verir.14 E proteini virüs toparlanmasında, salınmasında rol oynar.15 N prote-
ini virion paketlenmesinde ve hücre içi savunma sistemlerine karşı virüsün
bütünlüğünü devam ettirilmesinde rol oynar.11
SARS-CoV-2 hücre girişi için konak reseptörü, anjiyotensin dönüştürücü
enzim 2 (ACE2) olan SARS-CoV ile aynıdır. 7,11 Hücresel proteaz TMPRSS2,
SARS-CoV-2 hücre girişi için de önemli görünmektedir.16 SARS-CoV-2, spike
proteininin reseptör bağlayıcı gen bölgesi yoluyla ACE2'ye bağlanır. Büyük bir
dizi veri tabanına dahil edilen SARS-CoV-2 izolatlarının spike proteinindeki
amino asit değişikliklerini izleyen bir çalışma, zaman içinde küresel olarak
baskın polimorfizm haline gelen bir D614G (aspartik asit için glisin) dizilimi
tanımlamıştır.17 In vitro, G614 varyantını barındıran psödotiplenmiş virüsler,
D614 varyantına göre daha yüksek viral titrelerle bulunmuştur. Baskın var-
yant olarak G614'ün bulaşıcılığın artışı ile ilişkili olabilirken, araştırmaların
kısıtlılıkları bu bulgunun klinik sonuçlarında etkisini netleştirememiştir, G614
varyantının daha ağır klinikler ve hastaneye yatış riskiyle ilişkili olmadığı gös-
terilmiştir .18
3. EPİDEMİYOLOJİ
3.1. Coğrafi Dağılım ve Vaka Sayıları
Küresel olarak 70 milyondan fazla doğrulanmış COVID-19 vakası rapor
edilmiştir. Güncellenmiş vaka sayıları Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Hastalık
2
COVID-19 EPİDEMİYOLOJİ, VİROLOJİ VE KORUNMA
Önleme ve Kontrol Merkezi web sitelerinde bulunabilir. Wuhan'dan 2019'un

sonunda ilk vaka raporlarından bu yana, Antarktika hariç tüm kıtalarda vaka-
lar bildirilmiştir.
Bildirilen vaka sayıları, COVID-19'un genel yükünü olduğundan az gös-
terdiği, akut enfeksiyonların sadece bir kısmı teşhis edilip rapor edilebilmesi
nedeniyle Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa'daki seroprevalans araştırma-
ları, potansiyel yanlış pozitif veya negatifleri hesaba kattıktan sonra, SARS-
CoV-2'ye maruz kalma oranının, bildirilen vakaların insidansından yaklaşık 10
kat veya daha fazlası olduğunu ileri sürmekteler .19,20
Yayılım yeri tam anlaşılamamıştır. Salgının başlangıcında Wuhan'daki
epidemiyolojik araştırma, canlı hayvanlar satan, çoğu hastanın çalıştığı veya
ziyaret ettiği bir deniz ürünleri pazarı ile başlangıçta bir ilişki olduğunu tespit
etmiştir.21 Bununla birlikte, salgın ilerledikçe kişiden kişiye bulaş, enfeksiyo-
nun yayılmasının ana yolu haline gelmiştir.
3.2. Bulaşma Yolu
Doğrudan kişiden kişiye solunum yolu iletimi, etken SARS-CoV-2’nin bu-
laşmasının ana yoludur.21 Solunum damlacıkları yoluyla, yaklaşık 1,5- 2 metre
mesafe içinde soluma yoluyla meydana geldiği düşünülmektedir; Enfekte olan
kişi öksürdüğünde, hapşırdığında veya konuştuğunda solunum sekresyonları
ile ortama salınan virüs, solunduğunda veya mukoza zarlarıyla doğrudan te-
mas ettiğinde bulaşmaktadır. Kişinin elleri damlacıklarla veya virüsle konta-
mine yüzeylere temas ile kontamine olduğunda göz, burun veya ağız temasıyla
vırüs bulaşabilir ancak kontamine yüzeyler ile temasın ana bulaş yolu olduğu
düşünülmemektedir .21
SARS-CoV-2, damlacıklardan daha küçük parçacık olan aerosollerle ha-
vada daha uzun süre kalması ve daha uzak mesafelere taşınmasıyla da bulaşa-
bilir, ancak bu bulaşma şeklinin pandemiye ne ölçüde katkıda bulunduğu tar-
tışmalıdır.22,23 SARS-CoV-2 salgın raporları restoran, otobüs gibi kapalı, yeter-
siz havalandırılmış alanlarda daha uzun mesafe ve sürede havadan bulaşma
potansiyelini vurgulamaktadır. Deneysel çalışmalarla havadan iletimin fizibili-
tesi desteklenmiştir. Örneğin, solunum ekshalasyonlarını görselleştirmek için
özel görüntüleme kullanan çalışmalar, solunum damlacıklarının aerosol haline
gelebileceğini veya bir gaz bulutu içinde taşınabileceğini ve konuşma, öksürme
veya hapşırma ile iki metrenin ötesinde yatay yörüngeleri olabileceğini bildir-
mekteler.24-26 Yapılan çalışmalar ile hafif enfeksiyonlu hastalar dahil olmak
üzere, COVID-19 hastalarının ventilasyon sistemlerinde ve hastane odalarının
hava örneklerinde viral RNA'yı tanımlamıştır ancak canlı virüs bulma girişim-
3
Filiz KOÇ
leri nadiren başarılı olmuştur.27,28 Çalışmalar, SARS-CoV-2'nin uzun menzilli

havadan yayılımının esas yol olmadığını göstermektedir .23,24 Keza, sadece te-
mas ve damlacık önlemleri alınarak tanı konmamış enfeksiyonu olan hastalara
maruz kalan sağlık çalışanlarının, aerosol ile havadan alınmasına yönelik ön-
lemlerin olmamasına rağmen bulaş tanımlanmamıştır. 29,30 Ancak farklı akta-
rım mekanizmalarının nispi katkısı göz önüne alınarak sağlık hizmetleri orta-
mında Aerosol oluşturucu prosedürler gerçekleştirildiğinde havadan bulaş
önlemleri standart olarak tavsiye edilir.
SARS-CoV-2, dışkı, kan, meni ve oküler sekresyonlar dahil olmak üzere
solunum dışı örneklerde tespit edilmiştir, ancak bu bölgelerin bulaşmadaki
rolü belirsizdir .31 Yapılan çalışmalarda, viral RNA artık üst solunum yolu ör-
neklerinde tespit edilemese bile dışkı örneklerinden SARS-CoV-2 RNA sap-
tanmıştır ve virüs nadir durumlarda dışkıdan üretilmiştir, temizliği kötü olan
kalabalık konut binalarından gelen hastalar ile kanalizasyon drenajından virü-
sün aerosol haline gelmesi yoluyla bulaşma olasılığını ortaya koymuştur. Bu-
nunla birlikte, DSÖ-Çin ortak raporuna göre, fekal-oral yolla bulaş, enfeksiyo-
nun yayılmasında önemli bir faktör kabul edilmemiştir .32
SARS-CoV-2 RNA'sının kanda saptamak için yapılan çalışmaların bir
kısmında RNA gösterilmiştir .33 Bununla birlikte, kan yoluyla bulaşma olasılığı
(örneğin, kan ürünleri veya iğneler yoluyla) düşük görünmektedir; solunum
yolu virüsleri genellikle kan yoluyla bulaşmaz SARS-CoV-2, MERS-CoV veya
SARS-CoV için transfüzyonla bulaşan enfeksiyon bildirilmemiştir .34 SARS-CoV-
2'nin mukoz olmayan membran bölgeleri (örneğin aşınmış cilt) ile temas yo-
luyla bulaşabileceğine dair hiçbir kanıt yoktur. Doğumdan sonraki 14 gün için-
de çeşitli üçüncü trimester maternal enfeksiyon vakalarında olası dikey geçiş
bildirilmiştir, bu da konjenital enfeksiyonun olası olduğunu ancak yaygın ol-
madığını düşündürmektedir. Yenidoğan enfeksiyonlarının çoğunun, yenido-
ğanların SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan anne veya bakıcıların doğumdan sonra
solunum damlacıklarına maruz kalmalarıyla gerçekleştiği düşünülmektedir.35
3.3. Viral Bulaşma ve Bulaşıcılık Dönemi
SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan bir kişinin enfeksiyonu başkalarına bulaş-
tırabileceği kesin aralık belirsizdir. SARS-CoV-2'yi bulaştırma potansiyeli
semptomların gelişmesinden önce 24-48 saat içinde başlar ve hastalığın erken
dönemlerinde en yüksektir; bundan sonra bulaşma riski azalır. Hafif veya orta
şiddetli kliniklerde 7 ila 10 gün bulaştırıcılık devam ederken, kritik hastalarda
bu sürenin 20 güne kadar uzayabildiği düşünülmektedir. Uzamış viral RNA
tespiti uzun süreli bulaşıcılığı göstermediği kabul edilmektedir. Viral RNA
atılımının süresi değişkendir ve yaş ve hastalığın şiddeti ile artabilir, birkaç ay
4
devem edebilir. Bununla birlikte, saptanabilir viral RNA, mutlaka bulaşıcı virü-
sün varlığını göstermez ve bulaşıcılığın olası olmadığı bir viral RNA eşik düzeyi
var gibi görünmektedir .36
CDC’nin verdiği bilgilere göre, klinik iyileşmeden üç gün sonra, viral RNA
üst solunum yolu örneklerinde hala tespit edilebilir durumda olsada, RNA kon-
santrasyonları genellikle replikasyon düzeyinin altındadır, hastalık başlangı-
cından 10 gün sonra üst solunum yolu örneklerinden enfeksiyöz virüs izolas-
yonu, ciddi olmayan enfeksiyonu olan ve semptomları düzelen hastalarda na-
diren belgelenmiştir. Olası yeniden enfeksiyon raporları dışında, klinik iyileş-
me ve ilk viral RNA klirensini takiben tekrar pozitif RNA testi olan hastaların
solunum örneklerinden virüs izole edilmemiştir ve bu tür hastalardan bulaşma
belgelenmemiştir .37
3.4. Asemptomatik veya Presemptomatik Bulaş
SARS-CoV-2'nin semptomsuz enfeksiyonu olan veya semptomları henüz
başlamamış presemtomatik kişilerden bulaş birçok çalışmayla gösterilmiştir.
Asemptomatik hastaların üst solunum yolundaki viral RNA seviyeleri ve süresi
semptomatik hastalarınkine benzerdir.38 Bulaşmanın asemptomatik veya pre-
semptomatik deneklerden ne ölçüde gerçekleştiği ve pandemiye ne kadar kat-
kıda bulunduğu belirsizliğini koruyor.
COVID-19'lu hastaların hastane odaları ve yerleşim alanlarındaki çevre-
sel yüzeylerin SARS-CoV-2 RNA kontaminasyonu tanımlanmıştır. Singapur'da
yapılan bir çalışmada, viral RNA, semptomatik hafif COVID-19’lu hasta izolas-
yon odalarında rutin temizlik öncesinde test edilen neredeyse tüm yüzeylerde
(kulplar, ışık anahtarları, yatak ve korkuluklar, iç kapılar ve pencereler, klozet,
lavabo) tespit edilmiş, rutin temizlik sonrasında ise benzer yüzeylerde viral
RNA tespit edilememiştir.39
3.5. Bulaş Riski
SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan bir kişiden bulaşma riski, maruziyetin tü-
rü ve süresine, önleyici tedbirlerin kullanımına ve olası bireysel faktörlere örn.
solunum salgılarındaki virüs miktarına göre değişir .40
İspanya'da yapılan büyük bir seroprevalans araştırması, hane dışı maru-
ziyetlere kıyasla hane halkı ile enfeksiyon riskinin daha yüksek olduğu vurgu-
landı.41 SARS-CoV-2'ye karşı saptanabilir antikor oranı, onaylanmış COVID-
19'lu bir hane üyesi olduğunu bildiren kişiler arasında %31-37 bulunurken, iş
arkadaşı, hane halkı olmayan aile üyesi veya arkadaş ile temas ile seropreve-
lans %10-14 bulunmuş.41
Bulaşma oranları hane halkı ve toplu ortamlarda en yüksek olmasına
rağmen, sosyal veya iş toplantılarından sonra sıklıkla bildirilen vaka grupları,
5
Filiz KOÇ
hane dışı sosyal temas yoluyla yüksek bulaş riskini vurgulamaktadır. Restoran-
lara ve diğer yeme-içme mekanlarına gitmek, muhtemelen maske takmanın ve
bu tür ortamlarda aralıklı mesafeyi korumanın zorluğundan dolayı, daha yük-
sek bir enfeksiyon olasılığı ile ilişkilendirilmiştir .42 Bir koro grubu arasında bir
uygulama oturumuna katılan 61 üye arasında tespit edilen 33 doğrulanmış ve
20 olası vaka ile ilgili bir salgın raporu, yakın mesafede şarkı söyleyerek yük-
sek bir bulaşma riski olasılığını göstermişti. 21Büyük enfeksiyon kümelerinin
tek bir indeks vakasına kadar izlendiği bu türden büyük gruplarda bulaş olay-
larının çoğu, genellikle kalabalık, kapalı bir alanda uzun süreli grup maruziye-
tinin ardından meydana gelmiştir. COVID-19'lu bir bireyle seyahat etmek uzun
süreli yakın temasla sonuçlandığı için benzer şekilde yüksek riskli bir maruzi-
yettir. Dış mekan ayarları genellikle iç mekan ayarlarına göre iletim için daha
düşük risk olarak kabul edilse de, COVID-19'lu bir kişiyle yakın temas, açık
havada risk olmaya devam etmektedir. Daha dolaylı temasla bulaşma riski
(örneğin, enfeksiyonlu biriyle sokakta yürüme, daha önce enfeksiyonu olan
biri tarafından ele alınmış eşyalara dokunma) tam olarak belirlenmemiştir ve
muhtemelen düşüktür. Bununla birlikte, COVID-19'lu birçok kişi, tanıdan ön-
ceki haftalarda COVID-19 ile belirli bir yakın teması olduğunu bildirmemekte-
dir.43
SARS-CoV-2'nin yüzeylerde ne kadar süre kalabileceği bilinmemektedir;
test edilen koronavirüsler cansız yüzeylerde dezenfeksiyon olmadan altı ila
dokuz güne kadar canlılığını sürdürmektedir.44-46 Oda sıcaklığında plastik bir
yüzey üzerinde kurutulan virüslerin hayatta kalmasını değerlendiren bir ça-
lışmada, SARS-CoV virüs (SARS-CoV-2 ile yakın benzerlikte virüs) içeren bir
örnek, altı günde saptanabilir düzeyde bulunmuştur .47 Bununla birlikte, ben-
zer çalışmaların sistematik bir incelemesinde, çeşitli dezenfektanlar (%62 ila
71 arasındaki konsantrasyonlarda etanol dahil) bir dakika içinde SARS-CoV-2
ile ilişkili bir dizi koronavirüsü inaktive etmiş .48 Simüle edilmiş güneş ışığının
da deneysel koşullarda 15 ila 20 dakikada SARS-CoV-2'yi inaktive ettiği, daha
yüksek ultraviyole-B (UVB) ışık seviyelerinin daha hızlı inaktive ettiği göste-
rilmiştir.49 Diğer koronavirüslerle ilgili verilere dayanarak, yüzeylerdeki viral
kalıcılık süresi de muhtemelen ortam sıcaklığına, bağıl neme ve virüs miktarı-
na bağlıdır.50
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun insanlara bir hayvan konakçıdan bulaştığı
düşünülmektedir, ancak hayvan teması yoluyla devam eden bulaşma riski be-
lirsizdir. Hayvanların (evcilleştirilmiş hayvanlar dahil) insanlarda önemli bir
enfeksiyon kaynağı olduğunu gösteren hiçbir kanıt yoktur.
6
3.6. Enfeksiyondan Sonra Bağışıklık

SARS-CoV-2'ye özgü antikorlar ve hücresel yanıtlar, enfeksiyonun ardın-
dan indüklenir. Kanıtlar, bu tepkilerin bazılarının koruyucu olduğunu göster-
mektedir. Bununla birlikte, tüm enfekte hastaların koruyucu bir bağışıklık tep-
kisi gösterip göstermediği ve koruyucu etkilerin ne kadar süreceği bilinme-
mektedir.
3.6.1. Humoral İmmünite
SARS-CoV-2 ile enfeksiyonu takiben, hastaların çoğu, viral spike protei-
ninin reseptör bağlanma alanına ve ilişkili nötralize edici aktiviteye karşı sap-
tanabilir serum antikorları geliştirir .51,52 Antikor yanıtının büyüklüğü, hastalı-
ğın ciddiyeti ile ilişkili olabilir ve hafif enfeksiyonu olan hastalar, saptanabilir
nötralize edici antikorlar geliştiremeyebilir. 53,54 Enfeksiyonu takiben nötralize
edici antikorların aktivite ve dayanıklılık süresi belirsizdir .55-57
3.6.2. Hücresel Bağışıklık
Çalışmalar ayrıca, COVID-19 geçiren hastalar ve deneysel SARS-CoV-2
aşısı almış kişilerde SARS-CoV-2'ye özgü CD4 ve CD8 T hücresi yanıtlarını gös-
termiştir.58, 59
Hayvan çalışmaları, enfeksiyona karşı bağışıklık tepkisinin, en azından
kısa vadede yeniden enfeksiyona karşı bir miktar koruma sağlayabileceğini
öne sürülmüştür.
3.6.3. Yeniden Enfeksiyon Riski
Genel olarak, kısa sürede yeniden enfeksiyon riski (örneğin, ilk enfeksi-
yondan sonraki ilk birkaç ay içinde) düşük görünmektedir. Bununla birlikte,
sporadik yeniden enfeksiyon vakaları belgelenmiştir.60-63 Bununla birlikte,
ikinci enfeksiyonun asemptomatik olması, ilk enfeksiyondan bağışıklığın, onu
önlemese bile, yeniden enfeksiyonun şiddetini azaltma olasılığını artırmakta-
dır. Bununla birlikte, iddia edilen yeniden enfeksiyon vakalarının tümü ilk en-
feksiyondan daha az şiddetli olmamıştır ve B hücrelerini azaltan tedavi veya
kemoterapi gören hastalarda daha şiddetli veya ölümcül yeniden enfeksiyon
bildirilmiştir.64 İyileşme sonrasında pozitif bir SARS-CoV-2 viral testine sahip
olmak, mutlaka yeniden enfeksiyonu göstermez yapılan birçok çalışmada bu
tür pozitifliklerde virüs üretilememiştir.65
4. ÖNLEME
Toplumsal bulaşmanın mümkün olduğu yerlerde, potansiyel riskleri
azaltmak için tüm bireyler için önleyici stratejiler belirlenmelidir. Bunlar aşa-
ğıdaki gibi gruplanmıştır.
7
Filiz KOÇ
4.1. Kişisel Önleyici Tedbirler

Toplumda SARS-CoV-2 bulaşması mevcutsa, bireylere kalabalıklardan
kaçınması ve insanlarla arasında 1.5-2 m koyarak fiziksel mesafe uygulamaya
teşvik edilmelidir. Özellikle bireyler hastalarla yakın temastan kaçınmalıdır.
Bireyler ayrıca halka açık yerlerde maske takmaya teşvik edilmelidir.
 Özellikle halka açık yerlerde yüzeylere dokunduktan sonra ellerin yı-
kanması, eller gözle görülür şekilde kirli değilse, en az %60 alkol içeren el de-
zenfektanı kullanımı makul bir alternatiftir. El hijyeninin önemi, SARS-CoV-2
virüsü taşıyan mukus örneklerinin otopsiden toplanan insan derisine uygulan-
dığı bir çalışma ile gösterilmiştir, SARS-CoV-2 cilt üzerinde yaklaşık dokuz saat
canlı kaldığı, ancak %80 alkole maruz kaldıktan 15 saniye sonra tamamen et-
kisiz hale geldiği gösterilmiştir .66
 Solunum hijyeni sağlanmalıdır. Öksürük veya hapşırma sırasında men-
dil veya dirsekle ağız-burun örtülmelidir.
 Yüze (özellikle gözler, burun ve ağız) dokunmaktan kaçınılmalıdır ve
insanların gözlerine daha sık dokunmalarını neden olduğu için kontakt lens
takmamaları önerilmektedir
 Sık dokunulan nesnelerin, yüzeylerin temizlenmesi ve dezenfekte
edilmesi
 İç mekanların yeterli şekilde havalandırılması sağlanmalıdır.
Bu önlemlere tüm bireyler tarafından uyulmalı, yaşlı yetişkinler ve kro-
nik tıbbi rahatsızlığı olan bireyler için özellikle vurgulanmalıdır.
4.2. Toplumda Maske Takmak
Yukarıda tartışılan kişisel önleyici tedbirlere ek olarak, bireylere sos-
yal/fiziksel mesafenin mümkün olmadığı kamusal alanlarda, toplu taşım araç-
larında, toplu yaşam alanlarında tıbbi olmayan maskeler takmaları önerilmek-
tedir.
Maske takılması SARS-CoV-2 yayılımının toplumda azaltılmasına yönelik
yaklaşımın ana parçası olarak önerilmektedir.67 Bu tür ortamlarda WHO top-
lumdaki çoğu bireyin tıbbi olmayan bir maske (örneğin, bir bez veya kumaş
maske) takmasını tavsiye etse de 60 yaşından büyük veya altta yatan tıbbi
komorbiditeleri olan kişilerin tıbbi maske takması gerektiğini belirtmektedir.
Bireylere kamuya açık ortamlarda veya hane halkı bağlantısı olmayan
diğer kişilerin yanında, özellikle toplu taşıma beklerken ve kullanırken olduğu
gibi fiziksel mesafenin korunmasının zor olduğu durumlarda, maske takmaları
önerilmektedir.68 CDC, kumaş maske tavsiyesinin sağlık çalışanlarını içermedi-
ğini belirtir ve kumaş maskelerin standartları, sıvı direnci ve filtrasyon verim-
8
liliğini optimize etmek için birkaç kat kumaşla yapılmasını önermektedir. Mas-
kelerde ekshalasyon valfleri olmamalıdır.69, 70
Maske kullanımı önerilerinde, bireylere maskeyi takarken veya çıkarır-
ken gözlere, buruna ve ağza dokunmamalarını, maskeyi dokunmadan önce ve
sonra el hijyenlerini sağlamaları ve kumaş maskeleri rutin olarak yıkama tav-
siyeleri yer almalıdır. Maskenin fiziki mesafe ve el hijyeni gibi diğer önleyici
tedbirlerin önemini azaltmadığını bilinmelidir.
Sağlık bakım ortamlarında göz koruması önerilmesine rağmen, toplum-
da enfeksiyon riskini daha da azaltmak için maskelere ek olarak yüz siperleri
veya gözlüklerin rolü belirsizdir .71, 72
4.3. Diğer Halk Sağlığı Önlemleri
WHO 30 Ocak 2020'de COVID-19 salgınını uluslararası öneme haiz bir
halk sağlığı acil durumu ve Mart 2020'de pandemi olarak nitelendirmesi ile
dünya genelinde ülkeler, bulaşmayı azaltmak için çeşitli ilaç dışı müdahaleler
kullanmaya başladı. Bunlar;
 Sosyal/fiziksel mesafe önerileri
 Evde kalma tavsiyeleri
 Okul ve zorunlu olmayan iş yerlerini kapatma
 Halka açık toplantılarda yasaklar
 Çıkış ve/veya giriş taramasıyla seyahat kısıtlaması
 Agresif vaka tanımlama ve izolasyon (enfeksiyonlu bireyleri diğerle-
rinden ayırma)
 Temas takibi ve karantina (maruz kalan kişileri diğerlerinden ayırmak)
gibi.
Bu önlemler, SARS-CoV-2 enfeksiyonu insidansında azalma sağlamış-
tır. 73-80
Çin'den yapılan başka bir çalışmada, COVID-19 vakalarının tanımlanma-

sından önce, kontrol önlemlerinin önceden uygulandığı şehirler, daha sonra
kontrol önlemleri uygulayan şehirlere kıyasla salgının ilk haftasında laboratu-
varda doğrulanmış vaka sayısını yüzde 33 daha az tespit etmişler.81
Salgını kontrol altına alabilmek için CDC şehirler arası ve ülkeler arası
zorunlu olmayan seyahatlere kısıtlama önermektedir.82 Seyahat riski hızla
değiştiğinden, kısıtlamalar için WHO web sitelerini kontrol edilmelidir.
COVID-19 hastası ile pozitif test sonucundan 48 saat öncesinden itibaren
yakın temas eden kişiler 7-14 gün izolasyona alınmalıdır. Ateş, öksürük veya
nefes darlığı gibi klinik bulgular izlenerek semptom gelişirse ilgili sağlık kuru-
luşları ile iletişime geçilmelidir.
9
Filiz KOÇ
Korunmada temas öncesi veya sonrası hidroksiklorokin denenmiş ancak

yararı tespit edilememiştir .83-86
Korunmada aşı üzerine çalışmalar devam etmektedir. COVID-19 Pande-
misini kontrol altına alabilmek için çok sayıda aşı adayı değerlendirilmektedir.
Bunlar, nükleik asit bazlı (mRNA ve DNA) aşılar, viral vektör aşılar ve inaktive
veya rekombinant protein aşıları dahil olmak üzere çeşitli aşı türleri mevcut-
tur.87 Bu aşıların birçoğu, erken denemeler sırasında 55 ila 60 yaşından genç
sağlıklı yetişkinlerde enfeksiyona karşı koruyabileceği kabul edilen bağlanma
antikorlarını, nötralize edici aktiviteyi ve T hücre tepkilerini indüklemiştir 88;
aşıların bir kısmı sağlıklı yaşlı yetişkinlerde de benzer şekilde immünojenik
görünmektedir .89
Ayrıca, COVID-19'un önlenmesi için Bacille-Calmette-Guerin (BCG) aşı-
laması ile sağlık çalışanları arasında kullanımını değerlendirmek için klinik
denemeler devam etmektedir (98). Çalışmalar, birincil amacı tüberkülozun
önlenmesi olmasına rağmen, BCG aşılamasının, viral enfeksiyonlar dahil miko-
bakteriyel olmayan enfeksiyonlara karşı koruyucu etkilere sahip olabilen, spe-
sifik olmayan bir immün yanıtı indüklediğini ileri sürmüştür .90, 91 BCG aşıla-
masının COVID-19 üzerindeki herhangi bir etkisi bilinmemektedir. DSÖ, BCG
aşılamasının COVID-19'un önlenmesi veya şiddetinin azaltılması için kullanıl-
mamasını önermektedir, daha fazla veri beklenmektedir .92
SARS-CoV-2'yi nötralize etmek için geliştirilen monoklonal antikorlar,
temas sonrası profilaksi için de değerlendirilmektedir .93 Enfeksiyonu önleme-
de etkili olduğu gösterilememiştir monoklonal antikorların temas sonrası pro-
filakside klinik araştırma dışında denenmemesi tavsiye edilmektedir.
10
KAYNAKLAR
1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in

Wuhan, China: The mystery and the miracle. j Med Virol. 2020; 92(4): 401-2.
2. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. Severe acute respiratory syndrome-
related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study
Group. bioRxiv. 2020:2020.02.07.937862.
3. Zhao S, lin Q, Ran j, et al. Preliminary estimation of the basic reproduction
number of novel coronavirus (2019-nCoV) in China, from 2019 to 2020: A data-driven
analysis in the early phase of the outbreak. Int j Infect Dis. 2020;92:214-7.
4. jin Y, Yang H, ji W, et al. Virology, Epidemiology, Pathogenesis, and Control of
COVID-19. Viruses. 2020;12(4).
5. World Health Organization (WHO). [Available from: http://www. who.int.
6. Su S, Wong G, Shi W, et al. Epidemiology, Genetic Recombination, and Patho-
genesis of Coronaviruses. Trends Microbiol. 2016;24(6):490-502.
7. Lu R, Zhao X, li j, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019
novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. lancet.
2020;395 (10224):565-74.
8. Peiris jS, Guan Y, Yuen KY. Severe acute respiratory syndrome. Nat Med.
2004;10(12 Suppl):S88-97.
9. Zaki AM, van Boheemen S, Bestebroer TM, Osterhaus ADME, Fouchier RAM.
Isolation of a Novel Coronavirus from a Man with Pneumonia in Saudi Arabia. New
England journal of Medicine. 2012;367(19):1814-20.
10. Zhang Y, Geng X, Tan Y, et al. New understanding of the damage of SARSCoV-
2 infection outside the respiratory system. Biomed Pharmacother. 2020;127:110195.
11. Chen Y, liu Q, Guo D. Emerging coronaviruses: Genome structure, replication,
and pathogenesis. j Med Virol. 2020;92(4):418-23.
12. Perlman S, Another Decade, Another Coronavirus. N Engl J Med.
2020;382(8):760. Epub 2020 Jan 24.
13. Beniac DR, Andonov A, Grudeski E, Booth TF. Architecture of the SARS coro-
navirus prefusion spike. Nat Struct Mol Biol. 2006;13(8):751-2.
14. Nal B, Chan C, Kien F, et al. Differential maturation and subcellular localiza-
tion of severe acute respiratory syndrome coronavirus surface proteins S, M and E.
journal of General Virology. 2005;86(5):1423-34.
15. Fehr AR, Perlman S. Coronaviruses: an overview of their replication and
pathogenesis. Methods Mol Biol. 2015; 1282: 1-23.
11
Filiz KOÇ
16. Hoffmann M, Kleine-Weber H, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on

ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell.
2020;181(2):271. Epub 2020 Mar 5.
17. Korber B, Fischer WM, Gnanakaran S, et al. Tracking Changes in SARS-CoV-2
Spike: Evidence that D614G Increases Infectivity of the COVID-19 Virus. Cell.
2020;182(4):812. Epub 2020 Jul 3.
18. Plante JA, Liu Y, Liu J, et al,Spike mutation D614G alters SARS-CoV-2 fitness.
Nature. 2020
19. Stringhini S, Wisniak A, Piumatti G, et al. Seroprevalence of anti-SARS-CoV-2
IgG antibodies in Geneva, Switzerland (SEROCoV-POP): a population-based
study.Lancet. 2020;396(10247):313. Epub 2020 Jun 11.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Commercial Laboratory Serop-
revalence Survey Data. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/cases-updates/
commercial-lab-surveys.html (Accessed on July 06, 2020).
21. World Health Organization. Novel coronavirus situation report-2. January
22, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-
reports/20200122-sitrep-2-2019-ncov.pdf (Accessed on January 23, 2020).
22. Morawska L, Milton DK It Is Time to Address Airborne Transmission of Co-
ronavirus Disease 2019 (COVID-19) Clin Infect Dis. 2020;71(9):2311.
23. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: Implications for
infection prevention precautions. https://www.who.int/publications/ i/item/modes-
of-transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-
recommendations (Accessed on July 10, 2020).
24. Klompas M, Baker MA, Rhee C Airborne Transmission of SARS-CoV-2: Theo-
retical Considerations and Available Evidence. JAMA, 2020;
25. Chagla Z, Hota S, Khan S, Mertz D, International Hospital and Community
Epidemiology Group. Airborne Transmission of COVID-19. Clin Infect Dis. 2020;
26. Bourouiba L.Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Po-
tential Implications for Reducing Transmission of COVID-19.JAMA. 2020; 323(18):
1837.
27. Zhou J, Otter JA, Price JR, et al. SARS-CoV-2 surface and air contamination in
an acute healthcare setting during the peak of the COVID-19 pandemic in London. Clin
Infect Dis. 2020;
28. Lednicky JA, Lauzardo M, Fan ZH, et al. Viable SARS-CoV-2 in the air of a
hospital room with COVID-19 patients.Int J Infect Dis. 2020; 100: 476. Epub 2020 Sep 16.
29. Ben-Shmuel A, Brosh-Nissimov T, Glinert I, et al. Detection and infectivity
potential of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) environ-
12
mental contamination in isolation units and quarantine facilities. Clin Microbiol Infect.
2020;26(12):1658. Epub 2020 Sep 10.
30. Ng K, Poon BH, Kiat Puar TH, et al. COVID-19 and the Risk to Health Care
Workers: A Case Report.Ann Intern Med. 2020;172(11):766. Epub 2020 Mar 16.
31. Wang W, Xu Y, Gao R, et al,.Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of
Clinical Specimens.JAMA. 2020;323(18):1843.
32. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus DIsease 2019
(COVID-2019). February 16-24, 2020. http://www.who.int/docs/default-source/
coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf (Accessed on
March 04, 2020).
33. Chen W, Lan Y, Yuan X, ,et alDetectable 2019-nCoV viral RNA in blood is a
strong indicator for the further clinical severity.Emerg Microbes Infect. 2020;9(1):469.
Epub 2020 Feb 26.
34.AABB. AABB’s Coronavirus Resources. http://www.aabb.org/ advo-
cacy/regulatorygovernment/Pages/AABB-Coronavirus-Resources.aspx (Accessed on
April 21, 2020).
35.American Academy ofPediatrics. FAQs: Management of Infants Born to Mot-
hers with Suspected or Confirmed COVID-19 https://services.aap.org/ en/pages/
2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-
infants-born-to-covid-19-mothers/ (Accessed on October 26, 2020).
36. Fontana LM, Villamagna AH, Sikka MK, McGregor JC, Understanding viral
shedding of severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2): Review of
current literature. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020
37. Korean Centers for Disease Control and Prevention. Findings from Investiga-
tion and analysis of re-positive cases https://www.cdc.go.kr/board/ board.es?mid=
a30402000000&bid=0030 (Accessed on May 19, 2020).
38. Lee S, Kim T, Lee E, et al. Clinical Course and Molecular Viral Shedding
Among Asymptomatic and Symptomatic Patients With SARS-CoV-2 Infection in a
Community Treatment Center in the Republic of Korea, JAMA Intern Med. 2020;
39. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ, Presymptomatic Transmis-
sion of SARS-CoV-2 - Singapore, January 23-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2020;69(14):411. Epub 2020 Apr 10.
40. Cevik M, Marcus JL, Buckee C, Smith TC. SARS-CoV-2 transmission dynamics
should inform policy. Clin Infect Dis. 2020.
41. Pollán M, Pérez-Gómez B, Pastor-Barriuso R, et al. Prevalence of SARS-CoV-2
in Spain (ENE-COVID): a nationwide, population-based seroepidemiological study
Lancet. 2020;396(10250):535. Epub 2020 Jul 6.
13
Filiz KOÇ
42. Fisher KA, Tenforde MW, Feldstein LR, et al. Community and Close Contact
Exposures Associated with COVID-19 Among Symptomatic Adults≥18 Years in 11 Out-
patient Health Care Facilities—United States, July 2020. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2020.
43. Tenforde MW, Billig Rose E, Lindsell CJ, et al.Characteristics of Adult Outpa-
tients and Inpatients with COVID-19 - 11 Academic Medical Centers, United States,
March-May 2020. CDC COVID-19 Response Team. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2020;69(26):841. Epub 2020 Jul 3.
44. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. J Persistence of coronaviruses on
inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect.
2020;104(3):246. Epub 2020 Feb 6.
45. Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, Preiser W, Doerr HW Stability
and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol. 2005;194(1-2):1.
46. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stabi-
lity of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564.
Epub 2020 Mar 17.
47. Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, Preiser W, Doerr HW. Stabi-
lity and inactivation of SARS coronavirusMed Microbiol Immunol. 2005;194(1-2):1.
48. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E Persistence of coronaviruses on
inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents.. J Hosp Infect.
2020;104(3):246. Epub 2020 Feb 6.
49.Ratnesar-Shumate S, Williams G, Green B, et al. Simulated Sunlight Rapidly
Inactivates SARS-CoV-2 . J Infect Dis. 2020;222(2):214.
50. Otter JA, Donskey C, Yezli S, Douthwaite S, Goldenberg SD, Weber DJ. Trans-
mission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings:
the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect. 2016;92(3):235. Epub
2015 Oct 3.
51. To KK, Tsang OT, Leung WS, et al. Temporal profiles of viral load in posterior
oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by
SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;20(5):565. Epub
2020 Mar 23.
52 Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Müller MA,. Viro-
logical assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature. 2020; 581
(7809): 465. Epub 2020 Apr 1.
53.Rijkers G, Murk JL, Wintermans B, et al. Differences in Antibody Kinetics and
Functionality Between Severe and Mild Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavi-
rus 2 Infections. J Infect Dis. 2020;222(8):1265.
14
54. Lynch KL, Whitman JD, Lacanienta NP, Beckerdite EW, Kastner SA, Shy BR,
Magnitude and kinetics of anti-SARS-CoV-2 antibody responses and their relationship
to disease severity . Clin Infect Dis. 2020;
55. Long QX, Tang XJ, Shi QL, et al. Clinical and immunological assessment of
asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Nat Med. 2020;26(8):1200. Epub 2020 Jun 18.
56. Robbiani DF, Gaebler C, Muecksch F, et al. Convergent antibody responses to
SARS-CoV-2 in convalescent individuals. Nature. 2020;584 (7821): 437. Epub 2020 Jun 18.
57. Wang K, Long QX, Deng HJ, et al. Longitudinal dynamics of the neutralizing
antibody response to SARS-CoV-2 infection. Clin Infect Dis. 2020.
58. Zhu FC, Li YH, Guan XH, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of a
recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-
label, non-randomised, first-in-human trial. Lancet. 2020;395 (10240): 1845. Epub
2020 May 22.
59. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, et al. Targets of T Cell Responses to SARS-
CoV-2 Coronavirus in Humans with COVID-19 Disease and Unexposed Individuals. Cell.
2020;181(7):1489. Epub 2020 May 20.
60. To KK, Hung IF, Ip JD, et al. COVID-19 re-infection by a phylogenetically dis-
tinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing. Clin Infect
Dis. 2020.
61. Van Elslande J, Vermeersch P, Vandervoort K, Wawina-Bokalanga T, Van-
mechelen B, Wollants E, Symptomatic SARS-CoV-2 reinfection by a phylogenetically
distinct strain. Clin Infect Dis. 2020.
62. Gupta V, Bhoyar RC, Jain A, et al. Asymptomatic reinfection in two healthcare
workers from India with genetically distinct SARS-CoV-2. Clin Infect Dis. 2020.
63. Tillett RL, Sevinsky JR, Hartley PD, Kerwin H, Crawford N, Gorzalski A, Ge-
nomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study. Lancet Infect Dis. 2020.
64. Mulder M, van der Vegt DSJM, Oude Munnink BB, et al. Reinfection of SARS-
CoV-2 in an immunocompromised patient: a case report. Clin Infect Dis. 2020.
65. Korean Centers for Disease Control and Prevention. Findings From Investi-
gation and Analysis of Re-Positive Cases https://www.cdc.go.kr/board/ bo-
ard.es?mid=a30402000000&bid=0030 (Accessed on May 19, 2020).
66. Hirose R, Ikegaya H, Naito Y, et al. Survival of SARS-CoV-2 and influenza vi-
rus on the human skin: Importance of hand hygiene in COVID-19. Clin Infect Dis. 2020.
67. WHO. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. June 5, 2020.
https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-
community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-
coronavirus-(2019-ncov)-outbreak (Accessed on June 08, 2020).
15
Filiz KOÇ
68. Centers for Disease Control and Prevention. Considerations for Wearing
Masks: Help Slow the Spread of COVID-19 https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-
ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html (Accessed on August 12, 2020).
69. Clase CM, Fu EL, Joseph M, et al. Cloth Masks May Prevent Transmission of
COVID-19: An Evidence-Based, Risk-Based Approach. Ann Intern Med. 2020; 173(6):
489. Epub 2020 May 22.
70. Bahl P, Bhattacharjee S, de Silva C, Chughtai AA, Doolan C, MacIntyre CR. Fa-
ce Coverings and Mask to Minimise Droplet Dispersion and Aerosolisation: a Video
Case Study. Thorax. 2020;75(11):1024. Epub 2020 Jul 24.
71. Marra AR, Edmond MB, Popescu SV, Perencevich EN. Examining the Need
for Eye Protection for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Prevention in the Com-
munity. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020.
72. Perencevich EN, Diekema DJ, Edmond MB Moving Personal Protective
Equipment Into the Community: Face Shields and Containment of COVID-19. JAMA.
2020;323(22):2252.
73. Pan A, Liu L, Wang C, et al. Association of Public Health Interventions With
the Epidemiology of the COVID-19 Outbreak in Wuhan. JAMA. 2020;323(19):1915.
74. Tian H, Liu Y, Li Y, et al. An investigation of transmission control measures
during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020; 368(6491):
638. Epub 2020 Mar 31.
75. Lyu W, Wehby GL. Comparison of Estimated Rates of Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) in Border Counties in Iowa Without a Stay-at-Home Order and Bor-
der Counties in Illinois With a Stay-at-Home Order. JAMA Netw Open. 2020;3(5):
e2011102. Epub 2020 May
76. Jüni P, Rothenbühler M, Bobos P, Thorpe KE, da Costa BR, Fisman DN, Im-
pact of Climate and Public Health Interventions on the COVID-19 Pandemic: a Prospec-
tive Cohort Study. CMAJ. 2020;192(21): E566. Epub 2020 May 8.
77. Sen S, Karaca-Mandic P, Georgiou A Association of Stay-at-Home Orders
With COVID-19 Hospitalizations in 4 States.. JAMA. 2020;323(24):2522.
78. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-
pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 2020;584 (7820): 257.
Epub 2020 Jun 8.
79.Hsiang S, Allen D, Annan-Phan S, et al. The Effect of Large-Scale Anti-
Contagion Policies on the COVID-19. Nature. 2020;584(7820):262. Epub 2020 Jun 8.
80. Marriott D, Beresford R, Mirdad F, et al. Concomitant Marked Decline in Pre-
valence of SARS-CoV-2 and Other Respiratory Viruses Among Symptomatic Patients
16
Following Public Health Interventions in Australia: Data From St Vincent's Hospital

and Associated Screening Clinics, Sydney, NSW. Clin Infect Dis. 2020.
81. Tian H, Liu Y, Li Y, Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, de Groot Rj, Drosten C,
Gulyaeva AA, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species
and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group. bioRxiv. 2020:
2020.02.07.937862. et al. An Investigation of Transmission Control Measures During
the First 50 Days of the COVID-19 Epidemic in China, Science. 2020;368(6491):638.
Epub 2020 Mar 31.
82. United States Centers for Disease Control and Prevention. Novel Coronavi-
rus Information for Travel. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/
index.html (Accessed on February 18, 2020).
83. Boulware DR, Pullen MF, Bangdiwala AS, et al. A Randomized Trial of Hyd-
roxychloroquine as Postexposure Prophylaxis for Covid-19. N Engl J Med 2020;
383:517.
84. Abella BS, Jolkovsky EL, Biney BT, et al. Efficacy and Safety of Hydroxychlo-
roquine vs Placebo for Pre-exposure SARS-CoV-2 Prophylaxis Among Health Care
Workers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2020.
85. Rajasingham R, Bangdiwala AS, Nicol MR, et al. Hydroxychloroquine as pre-
exposure prophylaxis for COVID-19 in healthcare workers: a randomized trial. Clin
Infect Dis 2020.
86. Mitja O, Corbacho-Monne M, Ubals M, et al. A Cluster-Randomized Trial of
Hydroxychloroquine for Prevention of Covid-19. N Engl J Med 2020.
87. World Health Organization. https://www.who.int/publications-detail/an-
international-randomised-trial-of-candidate-vaccines-against-covid-19 (Accessed on
April 22, 2020).
88. Walsh EE, Frenck RW Jr, Falsey AR, et al. Safety and Immunogenicity of Two
RNA-Based Covid-19 Vaccine Candidates. N Engl J Med 2020.
89. Anderson EJ, Rouphael NG, Widge AT, et al. Safety and Immunogenicity of
SARS-CoV-2 mRNA-1273 Vaccine in Older Adults. N Engl J Med 2020.
90. Arts RJW, Moorlag SJCFM, Novakovic B, et al. BCG Vaccination Protects aga-
inst Experimental Viral Infection in Humans through the Induction of Cytokines Asso-
ciated with Trained Immunity. Cell Host Microbe 2018; 23:89.
91. Moorlag SJCFM, Arts RJW, van Crevel R, Netea MG. Non-specific effects of
BCG vaccine on viral infections. Clin Microbiol Infect 2019; 25:1473.
92. World Health Organization.https://www.who.int/news-room/ commenta-
ries/detail/bacille-calmette-gu%C3%A9rin-(bcg)-vaccination-and-covid-19 (Accessed
on April 13, 2020).
93. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/clinical-trials-monoclonal-
antibodies-prevent-covid-19-now-enrolling (Accessed on August 13, 2020).
17
COVID-19 İÇİN SEROLOJİ TESTLERİ
Serology Testing for COVID-19
Uzm. Dr. Tevfik HONCA
İnsan koronavirüsleri (HCov'ler) ilk olarak 1960'larda soğuk algınlığı şi-

kayeti olan hastalar için tanımlandı.¹ O zamandan günümüze kadar şiddetli
akut solunum sendromuna (SARS) ve Orta Doğu solunum sendromuna (MERS)
neden olanlar da dahil olmak üzere, enfeksiyon üzerine insanlarda ölümcül
solunum hastalığına neden olabilen pek çok insan koronavirüsleri (HCoV) keş-
fedildi.¹ Yakın zamanda Suudi Arabistan'daki tek hörgüçlü develerde ortaya
çıkan, 2015 yılında Orta Doğu ve Güney Kore'deki salgınlardan sorumlu olan,
baskın bir MERS insan korona virüs soyunun da dahil olduğu üç farklı insan
corona virüs türünü barındırdığı tespit edildi.¹
Coronaviridae familyasına ait Coronavirüsler (CoVs), bir RNA virüsü için
bilinen en büyük genom olan yaklaşık 26-32 kilobaz boyutunda tek sarmallı,
pozitif duyarlı RNA genomuna sahip zarflı virüslerdir. Korona virüs terimi
elektron mikroskopu altında bakıldığında virüsün membranındaki çıkıntıların
taç görünümü vermesinden dolayı latincede taç anlamına gelen korona den-
miştir.¹ Tüm koronavirüsler, genomlarının organizasyonu ve ekspresyonunda
benzerlikler paylaşır; burada 50 ucundaki açık okuma çerçevesi 1a / b ile kod-
lanan 16 yapısal olmayan proteinin, (nsp1 ila nsp16) ardından, 30 ucundaki
açık okuma çerçevesi tarafından kodlanan yapısal proteinler olan spike (S),
zarf (E), membran (M) ve nükleokapsid (N) proteinleri izler. CoV'ler, filogeniye
göre dört cinse ayrılır: alfa-CoV (grup 1), beta-CoV (grup 2), gama-CoV (grup
3) ve delta-CoV (grup 4). Beta-CoV cinsi kendi içinde dört soy (A, B, C ve D)
tanınır. Diğer beta-CoV soylarından farklı olarak, soy A virüsleri ayrıca, işlevsel
olarak S proteinine benzer olan hemaglutinin esteraz (HE) adı verilen daha
küçük bir proteini kodlar.⁴ İnsan enfeksiyonları sırasında virülansta öngörü-
lemeyen değişiklikler ve yüksek genetik çeşitliliğe sahip yeni virüslerin ortaya
çıkması, yüksek sıklıkla CoV’lerde rekombinasyon olaylarının sonucudur. Re-
kombinasyonun ana nedeni, virüs yaşam döngüsündeki replikasyon aşama-
sında olabilir.
 Özel Mim Hastanesi, Klinik biyokimya ve biyokimya Uzmanı. drth16@gmail.com
19
Tevfik HONCA
Replikasyon sırasında, bir dizi alt genomik RNA’lar üretilir bu homolog

genler ve diğer virüslerden sağlanan genlerle veya farklı CoV soylarından ge-
len genlerle şablon değiştirme, rekombinasyon hızında ki artışla yakından iliş-
kilidir. Bununla birlikte, CoV'lerde genetik rekombinasyonun kesin mekaniz-
ması belirsizliğini korumaktadır. Vahşi doğada sürekli olarak birbirleriyle etki-
leşime girebilen farklı hayvan türleri arasında dolaşan birden fazla CoV türü-
nün varlığı konusu, bir sonraki rekombinant CoV’lerin ortaya çıkıp çıkmayaca-
ğının değilde, insan popülasyonunda başka bir salgına neden olup olmayacağı-
nın konusudur.⁵
Antikorların tespit edildiği SARS-CoV-2 virüsünün iki ana antijenik hede-
fi vardır, bunlar, spike glikoprotein (S) ve nükleokapsid fosfoproteindir (N). S
proteini virüsün yüzeyinde mevcutken, virüsün canlı hücresine girişi için ge-
reklidir, N proteini ise, RNA ile etkileşime giren en bol eksprese edilen immü-
nodominant proteindir. Antijen olarak kullanılan S proteininin çoklu formları
vardır bunlar tam uzunlukta olan(S1 + S2) veya kısmi uzunluktaki (S1 alanı
veya reseptör bağlanma alanı) formlardan oluşmaktadır. Protein hedef, çapraz
reaktivite ve özgüllüğü belirler, çünkü N proteini koronavirüsler arasında
S'den daha fazla korunur ve S içinde de reseptör bağlanma alanı, S1 veya tam
uzunluktaki S'den daha fazla korunur.⁶ Doğal enfeksiyon yoluyla bir patojene
karşı bağışıklığın geliştirilmesi, tipik olarak 1-2 hafta içinde gerçekleşen çok
aşamalı bir süreçtir. Vücut, bir viral enfeksiyona, makrofajların, nötrofillerin ve
dendritik hücrelerin virüsün ilerlemesini yavaşlattığı ve hatta semptomlara
neden olmasını önleyebileceği, spesifik olmayan doğuştan gelen bir yanıtla
hemen yanıt verir. Bu spesifik olmayan yanıtı, vücudun virüse spesifik olarak
bağlanan antikorlar ürettiği adaptif bir yanıt izler. Bu antikorlar, immünoglo-
bülinler adı verilen proteinlerdir. Vücut ayrıca virüsle enfekte olan diğer hüc-
releri tanıyan ve ortadan kaldıran T hücreleri yapar. Buna hücresel bağışıklık
denir. Bu birleşik adaptif yanıt, virüsü vücuttan temizleyebilir ve yanıt yeterin-
ce güçlüyse, ciddi hastalığa ilerlemeyi veya aynı virüs tarafından yeniden en-
feksiyonu önleyebilir. Bu süreç genellikle kandaki antikorların varlığı ile ölçü-
lür.⁷
İşte bu bağlamda sık değişim gösteren COV’lerin türlerindeki salgın po-
tansiyeli karşısında temel olarak serolojik testler, virüsle karşılaşmış bir kişide
antikor yanıtını ölçer. COVID-19’da da olduğu gibi tüm viral hastalık etkenleri-
ne karşı, antikorlar, virüs enfeksiyonundan günler hatta haftalar süren bir sü-
reçte üretilir. Antikorların varlığı, kişinin hastalığının asemptomatik, hafif veya
şiddetli olup olmadığına bakılmaksızın, bir kişinin COVID-19 virüsü ile enfekte
20
olduğunu gösterir. Sadece COVID-19 salgını değil tüm viral hastalık sürveyan-
sını ortaya koymak için, sağlık hizmetine gerek duyulmayan, hafif semptomları
veya semptomları olmadığı için mevcut sürveyans çalışmaları tarafından göz-
den kaçırılan kişiler arasında, popülasyondaki enfeksiyonun kapsamını ölçmek
içinde seroepidemiyolojik çalışmalar yürütülebilir. COVID-19 virüsü dahil her-
hangi bir yeni virüsle, popülasyondaki başlangıç seroprevalansının, virüsün
kökeninde yeni olması nedeniyle ihmal edilebilir olduğu varsayılır. Bu nedenle,
bir popülasyonda antikor seropozitifliğinin sürveyansı, enfeksiyonun boyutu
ve popülasyondaki kümülatif enfeksiyon insidansı hakkında çıkarımlar yapıl-
masına izin verebilir. Şu anda, SARS-CoV-2'ye karşı antikorların varlığının,
insanlarda bu virüsün neden olduğu sonradan oluşacak olan enfeksiyona karşı
bağışıklık sağlayıp sağlamadığını değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır.
Doğal enfeksiyon yoluyla bir patojene karşı antikorların geliştirilmesi, tipik
olarak 1-2 hafta içinde gerçekleşen çok aşamalı bir süreçtir, ancak tam bir im-
münolojik yanıt geliştirme süreci daha uzun olabilir. Bugüne kadar antikorla-
rın varlığı üzerine yapılan çoğu COVID-19 çalışması, enfeksiyondan kurtulan
kişilerin virüse karşı antikorlara sahip olduğunu göstermektedir. Bununla bir-
likte, bu insanlardan bazıları, kanlarındaki virüsü nötralize edebilen çok düşük
seviyelerde antikorlara sahiptir.
Moleküler test veya PCR testi, virüsün genetik materyalini tespit eder ve
böylece bir kişinin şu anda COVID-19 virüsü (SARS-CoV-2) ile enfekte olup
olmadığını tespit edebilir. Virüsün tam genomik dizisi 2019 yılının Ocak ayı
başlarında Çinli yetkililer tarafından paylaşılmaya başlandı, bu paylaşım birçok
laboratuvarın şu anda tüm dünyadaki vakaları tespit etmek için kullanılan PCR
tahlillerini geliştirmesine olanak sağlamıştır.⁷
Serolojik testler virüse karşı antikorları tespit eder ve böylece bir kişinin
COVID-19 virüsüyle akut (IgM) veya geçirilmiş (IgG) enfeksiyonu olup olmadı-
ğını tespit edilmesine olanak sağlamaktadır. Akut COVID-19 virüsüyle enfek-
siyonu teşhis etmek için serolojik testler kullanılamaz. Serolojik testlerin per-
formansında, en büyük belirsizlik ise, duyarlılık ve özgüllük olmaya devam
ediyor. Mevcut serolojik testlerin yüksek performanslarından bahsede bilme-
miz için, diğer insan korona virüsleri olan SARS-CoV ve MERS-CoV gibi koro-
navirüslerle çapraz reaktivitelerinin de değerlendirilmesi gerekmektedir.⁷
24 Şubat 2020'den beri DSÖ, COVID-19 için moleküler test kitlerini doğ-
rudan ülkelere sağlamakta ve bu üye devletlerin vakalarını tespit etme kapasi-
tesini artırmaktadır. Moleküler test (RT-PCR), genellikle şiddetli hastalığı olan
hastalarda akut enfeksiyonu ölçer. Bu test, tıbbi müdahale gerektirmeyen hafif
21
Tevfik HONCA
veya asemptomatik enfeksiyonları gözden kaçırabilir. Popülasyondaki enfek-

siyonun kapsamını değerlendirmek için seroloji testleri kullanılabilir. Bununla
birlikte, duyarlılık ve özgüllük açısından serolojik testlerin performansı ve
yaygın COVID-19, SARS-CoV ve MERS-CoV gibi diğer koronavirüslerle çapraz
reaktiviteyi değerlendirme yeteneklerine ilişkin belirsizlik halen devam et-
mektedir. COVID-19 için mevcut serolojik testleri değerlendirmek, geliştirmek
ve doğrulamak için DSÖ; içindeki laboratuvar grubu, laboratuvar ortakları ve
çeşitli vakıflar ile işbirliği içinde çalışır. Şu anda, enzime bağlı immünosorbent
testleri (ELISA), hızlı immünodiyagnostik testler (RDT) ve yüksek verimli
otomatik platformlar dahil olmak üzere COVID-19 için pazarlanan birkaç yüz
immünolojik test bulunmaktadır. ELISA'lar ve RDT'ler ile ilgili ilk doğrulama
verileri yayınlanmıştır, ancak sonuçlar sınırlı verilere dayanmaktadır. Bu ça-
lışmaların çoğunda COVID-19 hastalarından alınan örnekler iyi karakterize
edilmiş örnekler değildir. Laboratuvarların bireysel çabaları ile ayrıca biyogü-
venlik seviyesi 3 tesisleri gerektiren nötralizasyon testleride geliştirilmeye
çalışılmaktadır.
Bu gün DSÖ’ne üye ülkeler arasında yeterli istatistik bilgiye kolay ulaşı-
lan, Amerika Birleşik Devletinde; SARS-CoV-2 antikorları için serolojik testler
gibi laboratuvar testleri, Klinik Laboratuarları İyileştirme Değişiklikleri
(CLIA) programı kapsamında ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) ve Medicare ve
Medicaid Hizmetleri Merkezleri (CMS) tarafından düzenlenir. Tüm serolojik
testlerin halka pazarlanması için, FDA’nın onaylamış olduğu Acil Kullanım İzni
(EUA) alınması gerekmektedir. FDA ayrıca bu testlerin karşılaması gereken
performans standartlarını da oluşturmuştur.⁹
Bununla birlikte, FDA bu testlerin her birinin performansını otomatik-
man, bağımsız olarak doğrulamamaktadır ve öncelikle üreticilerin verilerini
kendi kendilerine doğrulamaları gerekmektedir. Laboratuvar tarafından geliş-
tirilen testler gibi ticari olarak pazarlanmayan testler için FDA yetkilendirmesi
gerekli değildir. Bununla birlikte, CLIA uyarınca yüksek kompleksli testi yap-
mak için onaylanmış bir laboratuvarda yapılmalıdır. 5 Mayıs 2020 itibariyle,
yaklaşık 12 ticari serolojik test için acil kullanım izni onaylanmış olup, şu anda
piyasada 120'den fazla test bulunmaktadır. Son zamanlarda, hem test perfor-
mansı hem de hali hazırda pazarlanan bir dizi testin hileli olarak etiketlenmesi
konusundaki endişeler artmaktadır. FDA yetkilendirmesine sahip birçok test
nispeten yüksek performans gösterirken, şu anda piyasada bulunan bazı test-
ler bu performansa sahip değildir. Daha düşük performans gösteren testler, ne
yazık ki, şu anki düşük hastalık prevalans durumumuzda önemli ölçüde daha
22
yüksek sayıda yanlış sonuç verecektir. Bu, özellikle yanlış pozitif sonuçları
tartışırken önemlidir, çünkü bireylerin COVID-19'dan bağışık olduklarını dü-
şünmelerine yol açabilir.⁷
DSÖ’nün Coronavirus hastalığı 2019 (COVID-19) durum raporunda ifade
edilen; SARS-CoV-2 için çeşitli serolojik testlerin üzerinde, performanslarını
bağımsız olarak gözden geçiren ABD’de Gıda ve İlaç Dairesi (FDA)’nın acil kul-
lanım iznine sahip olmalarının gerekliliğini vurgulamaktadır. Şu anda, testlerin
IgM, IgG için mi yoksa toplam antikor için mi test edildiğinin tanımlanmış bir
avantajı yoktur. Bu nedenle, hangi testi kullanmayı seçtiğimiz belirlenmelidir.
IgM antikorlarını tespit etmek SARS-CoV-2 ile daha yeni bir enfeksiyonunun
varlığını ortaya koyabilir, ancak bunu doğrulamak için henüz yeterli veriye
sahip değiliz.Yüksek özgüllüğü olan bir test seçerek ve SARS-CoV-2'ye daha
önce maruz kalma olasılığı yüksek olan popülasyonda bireyleri test ederek
yanlış pozitif test sonuçlarını en aza indirmek önemlidir. Alternatif olarak, tek
bir testin beklenen pozitif tahmin değeri düşük olduğunda bir ortogonal test
algoritması (ilk test pozitif bir sonuç verdiğinde sırayla iki bağımsız test yap-
maktır.) kullanılabilir. Antikorlar en yaygın olarak semptom başlangıcından 1-
3 hafta sonra saptanabilir hale gelir; bulaşıcılığın büyük olasılıkla azaldığını ve
bir dereceye kadar bağışıklığın geliştiğini göstermektedir.⁶
SARS-CoV-2 için artık yaygın olarak ulaşılabilen serolojik testler, virüsün
genel popülasyondaki epidemiyolojisinin anlaşılmasında ve enfeksiyon için
daha yüksek risk altındaki grupların belirlenmesinde önemli bir rol oynayabi-
lir. Viral nükleik asit amplifikasyonu veya akut enfekte kişileri tespit edebilen
antijen saptama testleri gibi doğrudan tespit yöntemlerinin aksine, antikor
testleri, test edilen kişinin daha önce hiç semptom göstermemiş olsa bile, en-
fekte olup olmadığını belirlemeye yardımcı olur. Serolojik testler, kişinin virü-
se karşı humoral bağışıklık tepkisini ölçerek dolaylı olarak SARS-CoV-2 virüs
enfeksiyonunun geçmişini tespit eder. Bu nedenle, serolojik tahliller tipik ola-
rak aktif SARS-CoV-2 enfeksiyonunu teşhis etmek için birincil araç olarak doğ-
rudan tespit yöntemlerinin yerini almaz, ancak COVID-19 pandemisini izleme
ve bunlara yanıt verme konusunda birçok önemli tecrübeye kapı açmış-
tır.Bununla beraber Serolojik testler daha önce SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş
bir popülasyonun oranını belirlemeye yardımcı olabilir ve bağışık olabilecek
ve potansiyel olarak korunan popülasyonlar hakkında da bilgi sağlayabilir. Bu
nedenle, serolojik test sonuçlarının demografik ve coğrafi modelleri, hangi
toplulukların daha yüksek bir enfeksiyon oranına sahip olabileceğini ve bu
nedenle, en azından geçici olarak bağışıklığa sahip kişi sayısının genel popü-
23
Tevfik HONCA
lasyonda ki oranını belirlemeye yardımcı olabilir. Bazı durumlarda, serolojik

test sonuçları, SARS-CoV-2 ile enfekte olma potansiyeline sahip kişilerin ta-
nımlanmasına ve COVID-19'dan ciddi şekilde hasta olanlar için kimin olası bir
tedavi olabileceğinin belirlenmesine yardımcı olabilir. İmmün sistemi güçlü
bireylerde, SARS-CoV-2 enfeksiyonunu takiben bir bağışıklık geliştirecektir.
Diğer patojenlerle oluşan enfeksiyonlarda olduğu gibi, SARS-CoV-2 enfeksiyo-
nunda da, kandaki IgA tepkisi hakkında çok az şey bilindiğinden, antikor tepki-
sini değerlendirmek için en yararlı olan IgM ve IgG antikorlarına bakılması
gerekmektedir.
Bazı kişilerde antikorlar, hastalığın başlamasının ilk haftasında tespit
edilebilir. SARS-CoV-2 enfeksiyonlarında, IgM ve IgG antikorları, hastalık baş-
langıcından 2 ila 3 hafta sonra serumda hemen hemen aynı anda ortaya çıkabilir.
Bu nedenle, IgG'siz IgM'nin tespiti nadirdir. Enfeksiyondan sonra IgM ve
IgG antikorlarının ne kadar süreyle kaldığı ise bilinmemektedir. Bazı kişilerin
enfeksiyondan sonra, saptanabilir IgG veya IgM antikorlarının gelişmediğine
de dikkat etmek önemlidir. Bu nedenle, saptanabilir IgM veya IgG antikorları-
nın yokluğu, birey enfekte olmamış dedirtmez.
Ek olarak, nötralize edici antikorların gelişimi de değerlendirilebilir.
Nötralize edici antikorlar, in vitro viral replikasyonu inhibe eder ve birçok
bulaşıcı hastalıkta olduğu gibi, bunların varlığı, en azından geçici olarak, gele-
cekteki enfeksiyona karşı bağışıklık ile ilişkilidir.
COVID-19 hastalığının nüksetmesi çok nadir görünmektedir ve bu anti-
korların varlığının SARS-CoV-2 ile enfeksiyona karşı en azından kısa süreli
bağışıklığı gösterebileceğini düşündürmektedir. Bu gözlemle tutarlı olarak,
primatlarda deneysel birincil enfeksiyon ve ardından antikorların gelişimi,
sonrası ikincil enfeksiyon oluştuğunda korunma ile sonuçlandı. İlave olarak,
insanlarda antikor gelişimi sonrası, solunum yolundaki viral yükte belirgin bir
azalma olmaktadır. Birlikte ele alındığında, bu gözlemler, antikorların varlığı-
nın bir kişinin bulaşıcılığını azaltabileceğini ve yeniden enfeksiyona karşı bir
düzeyde koruma sağlayabileceğini göstermektedir.⁶
Bununla birlikte, antikorları olan (nötralize edici veya toplam) bireylerin
SARS-CoV-2 ile yeniden enfeksiyona karşı ne derece ve ne kadar süreyle ko-
runduğu veya bu tür bir koruma sağlamak için hangi antikor konsantrasyonu-
na ihtiyaç duyulabileceği belirsizliğini korumaktadır.
Antikor Testi Türleri;
İmmün tepkinin farklı yönlerini ve antikorların işlevselliğini belirlemek
için farklı tipte tahliller kullanılabilir. Testler, bağlanan veya nötralize edici
antikorları tespit etmek için geniş bir şekilde sınıflandırılabilir.
24
Antijen-Antikor kompleksinin tespiti: Bu testlerde, canlı virüs değil de,

SARS-CoV-2'nin saflaştırılmış proteinleri kullanır ve daha düşük biyogüvenlik
seviyeli laboratuvarlarda (örneğin, BSL-2) gerçekleştirilebilir.⁹
Spesifik reaktiflerle, IgG, IgM ve IgA gibi ayrı antikor tipleri belirlenebilir.
Bilim adamları SARS-CoV-2'ye karşı antikorların ne kadar uzun süre kanda
tespit edilebileceğini bilmeseler de, diğer enfeksiyonların çoğunda olduğu gibi
IgM’in, enfeksiyondan haftalar veya aylar sonra tespit edilemeyeceğini ve son
enfeksiyonu belirlemede ise en yararlı antikor olduğunu, IgG’nin ise aylar veya
yıllar süren bağışıklıkta yüksek kaldığını bilirler.⁶
IgA ise, mukozal bağışıklık için önemlidir, kana ek olarak göz yaşı, tükü-
rük ve mukus gibi sekresyonlarda tespit edilebilir, ancak bu hastalıktaki önemi
henüz belirlenmemiştir.
Karmaşık görünmelerine rağmen bu testler laboratuvar ortamında bir-
kaç saat içinde hızlı bir şekilde (30 dakikadan daha kısa sürede) gerçekleştiri-
lebilir.⁹
Antikorları tespit eden testler iki geniş kategoriye ayrılır.
Point-of-care(POC)yani hasta başı testleri, plazma, tam kanda ve tükü-
rükte; IgG, IgG ve IgM'i veya serumdaki total antikorları, tespit eden cihazları-
dır. POC testlerinin bir avantajı, venöz kanın kullanılmasından ziyade hızlı bir
şekilde parmak ucundan elde edilen kan örnekleri üzerinde çalışılabilmesidir.⁹
Laboratuvar testleri, antikor tespiti için ELISA (enzyme linked immuno-
sorbent assay) veya CIA (chemo immun assay) yöntemlerini kullanır; bu bazı
testler için eğitimli laboratuarlar çalışanı ve özel cihazlar gerektirebilir. Reak-
tiflere bağlı olarak, IgG, IgM ve IgA ayrı ayrı veya toplam antikor olarak değer-
lendirilebilir.
Surrogate Virus Nötralization Test (sVNT); bunlar, genellikle virüsün S
proteinin reseptör bağlanma bölgesine (SARS-CoV-2 için hücre yüzey reseptö-
rü) anjiyotensin dönüştürücü enzim II (ACE II), ile etkileşimini önleyen, potan-
siyel nötralize edici antikorları, saptamak için tasarlanmış antikor testleridir.
Bu testler canlı virüs gerektirmediğinden BSL-2(biyo güvenlik seviyesi-2) la-
boratuvarlarda yapılabilmektedir.2
Nötralize edici antikor tespiti: FDA, SARS-CoV-2 için nötralizasyon test-
lerinin kullanımına henüz yetki vermemiştir. Nötralizasyon testleri, antikorla-
rın in vitro virüs enfeksiyonunu önleme işlevini belirler. Testler, canlı virüs ile
serum veya plazmanın inkübe edilmesini ve ardından hücrelerin enfeksiyonu-
nu ve inkübasyonunu içerir. Test, SARS-CoV-2 virüsünün hangi formunun kul-
lanıldığına bağlı olarak BSL-3 veya BSL-2 laboratuvarlarını gerektirmektedir.
İki tür nötrleştirme testi yapılır. Plaque-reduction Nötralization Test (PRNT)
25
Tevfik HONCA
ve mikro-nötralizasyon gibi virüs nötralizasyon testleri (VNT), klinik bir izolat-

tan bir SARS-CoV-2 virüsü veya reseptör proteinlerini tanımlayan, rekombi-
nant SARS-CoV-2 kullanır. Bu test BSL-3 laboratuvarları gerektirir ve tamam-
lanması 5 gün kadar sürebilir.
Pseudovirus Nötralization Test (pVNT), SARS-CoV-2'nin S proteinini içe-
ren rekombinant psödovirüsler (veziküler stomatit virüsü gibi) kullanır. Bu
test, kullanılan VSV suşuna bağlı olarak BSL-2 laboratuvarlarında yapılabilir.⁸
Test Sonuçlarını Optimize Etme;
Testlerin faydası, testlerin duyarlılığına ve özgüllüğüne bağlıdır; bu per-
formans özellikleri, tanımlanmış bir dizi negatif ve pozitif numune kullanılarak
belirlenir. Ek olarak, bir testin tahmin değerleri dikkate alınmalıdır çünkü bu
değerler testin genel sonucunu etkiler. Pozitif prediktif değer, pozitif test so-
nuçları olan bireylerin gerçekten antikor pozitif olma olasılığıdır. Negatif pre-
diktif değeri, negatif test sonuçlarına sahip bireylerin gerçekten antikor negatif
olma olasılığıdır. Pozitif ve negatif prediktif değerler, test edilen popülasyon-
daki gerçek antikor pozitif bireylerin yüzdesi (prevalans, ön test olasılığı) ve
testin duyarlılığı ve özgüllüğü ile belirlenir. Örneğin; Prevalansı yüksek olan
bir ortamda, pozitif prediktif değer artar yani pozitif test yapan kişilerin ger-
çekten antikor pozitif olma olasılığı, testin düşük prevalanslı bir popülasyonda
gerçekleştirilmesine göre daha fazladır. Prevalansın düşük olduğu bir popü-
lasyonda test kullanıldığında, pozitif prediktif değeri düşer çünkü ön test olası-
lığı düşük olduğundan daha fazla yanlış pozitif sonuç vardır.
Aynı şekilde, negatif prediktif değeri de yaygınlıktan etkilenir. Yüksek
yaygınlıklı bir ortamda, negatif prediktif değeri azalırken, düşük yaygınlık or-
tamında negatif prediktif değeri artar.
COVID-19 salgının yaygın, toplu yaşamın yoğun olduğu ortamlarda, po-
pülasyondaki enfeksiyon prevalansı önemli ölçüde daha da yüksek olabilir. Bu
tür ortamlarda, salgınları izleyen uygun aralıklarla tekrarlanan serolojik test-
ler nispeten daha az yanlış pozitif sonuçlara ve daha fazla yanlış negatif sonuç-
lara neden olabilir. Olumlu tahmin değerini iyileştirmek için üç strateji kullanı-
labilir; Çok yüksek özgüllüğü olan bir testin seçilmesi, belki % 99,5 veya daha
fazla, düşük yaygınlıkla test edilen popülasyonlarda yüksek bir pozitif tahmin
değeri verecektir; ancak, pozitif tahmin değeri, tek bir test stratejisi ile popü-
lasyon yaygınlığına bağlı olarak bazı varyasyonlar gösterecektir.⁹
Tablo 1, % 90 duyarlılık ve % 99,8 özgüllük ile bir test kullanılarak çeşit-
li SARS-CoV-2 antikor prevalanslarına sahip varsayımsal popülasyonlar için
pozitif tahmin değerini göstermektedir.
Başka bir strateji, teste COVID-19 benzeri hastalık öyküsü olan kişiler
gibi SARS-CoV-2 antikorlarına sahip olma olasılığı yüksek olan kişilere odak-
lanmaktır.
26
Başka bir yaklaşımda, başlangıçta pozitif test yapan kişilerin ikinci bir
testle test edildiği bir ortogonal test algoritması kullanmaktır. Etkili ortogonal
algoritmalar genellikle bir hasta numunesinin, her biri birbirine benzemeyen
tasarım özelliklerine (örneğin antijenler veya formatlar) sahip iki testle test
edilmesine dayanır. % 99,5 veya daha yüksek özgüllükte birkaç test mevcuttur.
Özgünlük, toplanan örnek paneline göre değişebileceğinden, FDA, NIH ve CDC,
standart bir numune paneli kullanarak bazı testlerin bağımsız bir değerlen-
dirme gerçekleştirmiştir. Düşük yaygınlıklı popülasyonlarda yüksek bir pozitif
prediktif değer elde etmek için en az % 99,5 oranında özgüllük gereklidir (Tab-
lo 1).
Daha düşük özgüllükteki testler, örneğin % 95 özgüllük, düşük preva-
lanslı popülasyonlarda kullanıldığında yetersiz pozitif prediktif değerlerine
neden olacaktır.
Bu durumda, ortogonal test algoritmaları, maksimum hassasiyeti korur-
ken genel özgüllüğü en üst düzeye çıkarmak için tasarlanabilir. Ortogonal test
algoritmasının potansiyel iyileştirme avantajları için Tablo 2'ye bakınız.
Bir ortogonal test algoritmasındaki her iki testin antijen türü ve Ig sınıfı,
test sonuçları yorumlanırken dikkate alınmalıdır. Örneğin, SARS-CoV-2 ile en-
fekte olmuş bir kişi, belirli bir viral proteine karşı büyük ölçüde bir bağışıklık
tepkisi geliştirebilir. Bu senaryo, birinci ve ikinci testlerdeki tanımlama anti-
jenleri, spike protein ve nükleoprotein ise, test sonuçlarında anormalliğe ne-
den olabilir. Benzer şekilde, virüse özgü IgM ve IgG immün yanıtlarının zaman-
sal dinamikleri enfeksiyondan sonra farklılık gösterebilir. Bu senaryoda, farklı
Ig sınıflarını (total Ig, IgM veya IgG) tespit eden testlerin kullanılması uyumsuz
sonuçlara yol açabilir.
Tanısal düzeyde doğruluk üzerine yapılan çalışmalar; figür-1 de olduğu
gibi PCR yöntemi ile IgM ELISA testini kullanan vakaların pozitif tespit oranını
göstermektedir.
Figür-1. PCR yöntemi ile IgM ELISA testini kullanan vakaların pozitif
tespit oranını
27
Tevfik HONCA
Tablo-1 Tahmini duyarlılığı % 90 ve özgüllüğü % 99,8 olan bir test kul-

lanılarak değişen SARS-CoV-2 antikor prevalanslarına sahip varsayımsal popü-
lasyonlar için pozitif prediktif değerleri.
Bir test için PPV
popülasyonda COVID-19 prevalansı
(SE=90%, SP=99.8%)
%2 %90,2
%5 %95,9
%10 %98
%30 %99,5
Tablo 2: Her biri % 90 duyarlılık ve % 95 özgüllüğü olan iki test ile yapı-
lan bir ortogonal test algoritması, SARS-CoV-2 antikorunun farklı prevalansla-
rına sahip varsayımsal popülasyonlar için pozitif prediktif değerleri.
Popülasyonda COVID-19 Bir test için PPV İki orthogonal tests için PPV
prevalansı (SE=90%, SP=95%) (SE=90%, SP=95%)
%2 %27 %87
%5 %49 %95
%10 %67 %97
%30 %89 %99
PPV = pozitif prediktif değer
SE = sensitivite
SP = spesifite
Şu anda, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan bağışıklığın immünolojik bağlan-

tıları iyi tanımlanmamıştır. Pozitif serolojik testlerin SARS-CoV-2'ye karşı ko-
ruyucu bağışıklığın göstergesi olup olmadığını belirlemek, yeniden enfeksi-
yondan korunmak için gereken antikor düzeyini, bu korumanın süresini ve
koruyucu bir antikor tepkisinin gelişmesiyle ilişkili faktörleri değerlendirmeyi
içeren çeşitli çalışmalar dizayn edilmektedir. Antikor tepkisinin kinetiği, anti-
korların uzun ömürlülüğü, antikorların tekrar enfeksiyondan koruma kabiliye-
ti, nötralize edici antikorun koruyuculuğu ve antikor titrelerinin nötralizasyon
yeteneği ile korelasyonu henüz tam olarak belirlenememiştir.
Bazı testler, soğuk algınlığına neden olan virüsler ve diğer koronavirüs-
lerle çapraz reaktivite gösterebilir. Bu, yanlış pozitif test sonuçlarına neden
olabilir. Bazı kişilerde koronavirüs enfeksiyonundan sonra, saptanabilir, anti-
korlar geliştiremeyebilir. Antikor seviyelerinin zamanla tespit edilemeyen
seviyelere düşmesi de mümkündür. IgM ve IgG antikorlarının gelişmesi enfek-
28
siyondan sonra 1 ila 3 hafta sürüdüğü için, serolojik test sonuçları, SARS-CoV-2
ile mevcut veya önceki enfeksiyonun varlığını veya yokluğunu kesin olarak
göstermez.
Pozitif serolojik testlerin yakın zamanda hastalar arasında koruyucu ba-
ğışıklığımı, yoksa azalmış bulaşıcılığı mı gösterdiğine dair kanıtlar üzerinde ise
çalışmalar hızla devam etmektedir. Yeni bilgiler elde edildikçe bu öneriler
güncellenecektir.
Serolojik testler, geç başvuran kişiler için akut COVID-19 hastalığının
teşhisini desteklemek için bir yöntem olarak sunulabilir.
Hastalık başlangıcından 9-14 gün sonra başvuran kişiler için, PCR testi
veya antijen tespit testlerine ek olarak serolojik testler de tavsiye edilebilir. Bu
süre içerisinde, nükleik asit tespitinin duyarlılığı azalmakta ve serolojik testle-
rin duyarlılığı artmaktadır.
Çocuklarda multisistem enflamatuar sendrom gibi COVID-19 hastalığı-
nın geç komplikasyonları olan hastalarda tanıyı desteklemeye yardımcı olacak
bir yöntem olarak serolojik test önerilmelidir.⁶
Hangi durumlarda serolojik testleri kullanmamalıyız sorusuna ise, bağı-
şıklığın varlığı, dayanıklılığı ve süresi belirlenene kadar, bireylerde bağışıklık
durumunu belirlemek için serolojik test kullanılmamalıdır.
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun veya yeniden enfeksiyonun varlığını veya
yokluğunu belirlemek için tek başına serolojik test kullanılmamalıdır. Serolojik
test sonuçları, okullar, yurtlar veya ıslahevleri gibi toplu ortamlarda ikamet
eden veya kabul edilen kişileri gruplandırma konusunda karar vermek içinde
kullanılmamalıdır.
Kişilerin işyerine geri gönderilmesi konusunda karar vermek içinde se-
rolojik test sonuçları kullanılmamalıdır.
Ek olarak, antikorların varlığı önceki enfeksiyonu yansıtabilir ve mevcut
hastalıkla ilgisizde olabilir.
Anti-SARS-CoV-2 antikorlarının varlığı, önceki bir enfeksiyonu ve muh-
temelen en azından bir dereceye kadar bağışıklık veya gelecekteki SARS-CoV-2
enfeksiyonuna karşı korumayı gösterir. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 antikor-
ları testi pozitif olan kişilerin, gelecekteki enfeksiyonlardan mutlaka korundu-
ğu varsayılamaz.⁶
Yakın geçmişte COVID-19 enfeksiyonu doğrulanmamış veya semptom-
larla uyumlu bir hastalığı olmaksızın serolojik testleri pozitif olan asemptoma-
tik kişilerde, düşük aktif bir enfeksiyon olma olasılığı mevcuttur, bu grup kişi-
lerin meydana gelebilecek enfeksiyonu önlemek için genel uyarılara uyarak, iş
dahil normal faaliyetlerine devam etmesinde bir sakınca yoktur.
29
Tevfik HONCA
COVID-19 semptomları ile uyumlu veya doğrulanmış hastalığı olan kişi-

ler ise, antikorların varlığından bağımsız olarak iş dahil normal aktivitelere ne
zaman devam edeceklerine ilişkin önceki tavsiyelere uyması gerekmektedir.⁶
Serumda IgA saptamanın dinamikleri hakkında daha fazla bilgi elde edi-
linceye kadar, IgA antikorlarının bu hastalık için test edilmesi ise önerilme-
mektedir.
KAYNAKLAR
1. Weiss, S.R. and Navas-Martin, S. Coronavirus pathogenesis and the emerging

pathogen severe acute respiratory syndrome coronavirus. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 69,
2005; 635–664
2. Lai, M. et al. Coronaviridae. In Fields Virology (5th edn) (Knipe, D.M. and
Howley, P.M., eds), 2007;pp. 1305–1335, Lippincott Williams & Wilkins
3. Lai, M.M. and Cavanagh, D. The molecular biology of coronaviruses. Adv. Vir.
Res. 1997; 48, 1–100
4. Langereis, M.A. et al. Attachment of mouse hepatitis virus to O-acetylated sia-
lic acid is mediated by hemagglutinin-esterase and not by the spike protein. J. Virol.
2010; 84, 8970–8974
5. Shuo Su, Gary Wong, Weifeng Shi, Jun Liu, Alexander C.K. Lai, Jiyong Zhou,
Wenjun Liu, Yuhai Bi, and George F. Gao Trends in Microbiology.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tim.2016.03.003
6. Considerations in adjusting public health and social measures in the context
of COVID-19. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/
technical-guidance/critical-preparedness-readiness-and-response-actions-for- covid-
19. indirildi.
7. Roujian Lu, Xiang Zhao, Juan Li, et al.
Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implica-
tions for virus origins and receptor binding. Published online January 29, 2020
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8
8. Chee Wah Tan, Wan Ni Chia, Xijian Qin,et al. NATURE BIOTECHNOLOGY | VOL
38 | SEPTEMBER 2020 | 1073–1078 | www.nature. com/naturebiotechnology
9. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak. 2020 https://www.
who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019 [Accessed 04 March 2020].
İndirildi
30
COVİD 19 VE D-DİMER
COVID-19 And D-Dimer
Uzm. Dr. Sedat ÖZDEMİR
1. COVID-19 ve D-DİMER
Yeni Koronavirüs Hastalığı Sars- CoV 2 diğer adıyla COVID-19, Çin’in Vu-
han Eyaleti’nde Aralık ayının sonlarında ateş, öksürük, nefes darlığı gibi solu-
num yolu belirtileri gelişen hastalarda 13 Ocak 2020’de ilk kez tanımlanan
Coronovirüs ailesine ait bir RNA virüsüdür.
Koronavirüsler, hayvanlarda veya insanlarda hastalık gelişmesine sebep
olabilen bir virüs ailesidir. İnsanlarda, bu aileye ait bazı koronovirüsler, Şid-
detli Akut Solunum Sendromu (SARS) ve Orta Doğu Solunum Sendromu
(MERS) gibi daha şiddetli hastalıklara sebep olmuştur. 2019-nCoV hastalığı
dünyada COVID-19 olarak kabul edilmiştir. Virüs SARS CoV’e yakından benzer-
liğinden dolayı SARS-CoV-2 olarak isim verilmiştir.
COVİD-19 damlacık yolu ile bulaşır. Ayrıca virüsü taşıyan hastaların ök-
sürme, hapşırma yoluyla saçtıkları damlacıklara elle temas edilmesi ve daha
sonra ellerini ağız, burun veya gözlerine temas ettirmesi ile mukoza yoluyla
virüsün mukoza hücrelerine invaze olması ile bulaşmaktadır. SARS-CoV-2 mu-
koza hücrelerine anjiyotensin dönüştürücü enzim reseptörü 2 (ACE2)’ye tutu-
narak bulaşmaktadır. 1
Hastalık asemptomatik kişilere yapılan testlerde solunum yollarına ait
salgılarda virüs bulunduğundan hastalık diğer insanlara bulaşabilmektedir.
Hastalık 2-14 günlük bir inkübasyondan sonra kendini ateş, nefes darlı-
ğı, öksürük gibi semptomlarla ortaya çıkar. Daha ağır seyreden hastalarda
pnömoni, şiddetli solunum disfonksiyonu ve organ yetmezlikleri görülür. Tanı
hastanın boğaz ve burun örneklerinde bakılan PCR testi ile COVİD-19 PCR po-
zitifliği ile tanı konulur. Ayrıca hastalığın tanısı ve izlemi toraks bilgisayarlı
tomografi (BT) ile de yapılır. PCR testinden başka vakaların akciğer tomografi-
lerinde buzlu cam, interstisyel tutulumun olması ve bunu görülmesi ile tanı
konmasını sağlar. Tüm dünyada klinisyenler, kanıtlanmış tedaviler daha bu-
lunmadığı için bu yeni şiddetli bulaşıcı akciğer hastalığı ile karşı karşıyadır2.
1.1. D-Dimer
D-dimer, koagülasyon sisteminin aktivasyonu ile oluşan fibrin pıhtısının
plazminin yıkması sonucu ortaya çıkar.3
31
Sedat ÖZDEMİR
Fibrinojen, 3 çift polipeptid zincirinden (Aα, Bβ ve 2γ zinciri) meydana

gelir. Yaklaşık olarak 340,000 Da ağırlığındadır. Dış uçları Bβ ve 2γ zincirleri-
nin karboksi terminal uçlarından meydana gelir. Bu kısım D domain olarak
adlandırılmaktadır. Sentral bölge ise zincirlerin amino terminal uçlarından
meydana gelir ve E domain olarak adlandırılmıştır. Aα ve Bβ zincir çiftlerinin
amino terminal kısmında 16 ve 14 aminoasidlerden oluşan fibrinopeptid A ve
B (ikişer fibrinopeptid) bölümleri vardır. Fibrinojen bir akut faz reaktanıdır.
Travma, hamilelik ve doku inflamasyonu gibi durumlarda titresi 10 katına ka-
dar çıkmaktadır. Koagulasyon sisteminin aktivasyonu ile aktive olan trombin,
fibronojenin fibrine dönüşümünü sağlamaktadır. Fibrinojenin fibrine dönüşü-
mü 3 aşamada gerçekleşmektedir.
a) Enzimatik Aşama: Trombin tarafından fibrinopeptid A ve B kısımları
ayrılarak soluble fibrin monomerleri oluşur. Gamma zinciri fibrine dönüşür-
ken hidrolize olmaz.İlk olarak fibrinopeptid A’nın ayrılması ile Fibrin polime-
razyonu olur. Bundan sonra hemen fibrinopetid B ayrılır.
b) Polimerizasyon aşaması: Fibinopeptid A ve B negatif yükle yüklüdür.
Uzaklaşmaları ile fibrin monomerlerin elektronegativitesi azalır. Buda fibrin
monomerleri arasındaki itme güçlerinin azalmasına neden olur. Eğer uygun
pH ve iyonik konsantrasyon oluştuğunda fibrin monomerleri temel olarak za-
yıf hidrojen bağları ile bağlanırlar. Fibrinopeptid A ayrılması sonucu uç uça
bağlanır. Daha sonra fibrinopeptid B ayrılması sonucu yan yana olacak şekilde
bağlanır.
c) Stabilize olma aşaması: Bu son aşamada gevşek olmayan bir pıhtı olu-
şur. Bu aşamada faktör XIII (F XIII) ve Ca2+ stabil kovalent bağların olumasını
sağlar. Stabilize olan fibrin dayanıklıdır. Oluşan fibrin plağını plazmin parçalar
ve fibrin yıkım ürünleri ortaya çıkar. Fibrin polimerleri plazmin tarafından
fragment X ve Y olan büyük parçalara ayrılır. Daha sonra daha küçük parçalar
olan E ve D-Dimer oluşur.
D-Dimer yaklaşık olarak 180 000 MW(moleküler weight) ağırlığındadır.
D-Dimer karaciğer, böbrek ve retiküloendotelial sistem yoluyla plazmadan
uzaklaştırılır. Plazma D-Dimer düzeyi normal değeri 200- 500 ng/ml (0,2-0,5
μg / ml) dir. 3-6
Dolaşımdaki D-dimer seviyelerini belirlemek fibrinoliz ve fibrin döngü-
sünün dolaylı bir belirteci olarak çok faydalıdır.
COVID-19 hastalarında hastalığın erken evrelerinde D-Dimer değeri
normal veya biraz yüksek olarak bulunur. D-Dimer düzeyleri hastalığın şidde-
tinin artmasıyla birlikte anlamlı artmaktadır.7
32
1.2.Covid-19 da Koagülopati
COVID-19 gibi enfeksiyonlu hastalarda endotel hücrelerinde disfonksi-
yon meydana gelmesi sonucu aşırı trombin oluşumu ve fibrinolizin durmasıyla
sonuçlanır.8,9 Yine COVID-19'da bulunan hipoksi, hem kan viskozitesini artıra-
rak hem de hipoksi sonucu transkripsiyon faktörüne bağlı bir sinyal yolağı
yoluyla da trombozu uyarabilir.10
Vakaların ilk görüldüğü Çin'de şiddetli COVID - 19 vakalarında antikoa-
gülan tedavinin erken uygulanması vakaların görülmeye başladığı dönemde
önerilmiştir.11 Vakaların ilk görüldüğü dönemlerde hastalığın seyri tam anlaşı-
lamadığından hiçbir spesifik tedavi protokolünde antikoagülan tedavi tedavi
protokolleri içerisinde gösterilmemiştir. Antikoagülanlar, hastalığın seyri ve
koagülopati mekanizmaları anlaşıldıkça tedavi protokollerine eklenmiştir.
Yüksek D-dimer düzeyleri ile hastalığın şiddeti arasında güçlü bir ilişki
olduğu yayınlarda gösterildikçe kötü prognoz gösteren hastalarda trombotik
komplikasyonlarla ilgili endişeler artmıştır2
COVİD-19 teşhisi konulan ve PCR testi yapılarak PCR pozitif gelen hasta-
larda rutinde bazı testler istenmektedir. Özellikle prognoz ve hastalığın şidde-
tini görmek açısından rutinde hemogram, biyokimya testleri, ferritin ve D-
dimer klinik pratikte artık istenen tetkiklerdir. Ayrıca hastalarda akciğer tutu-
lumunu değerlendirebilmek amacıyla PAAC grafisi, akciğer tutulumu düşünü-
lenlerde de Toraks BT istenmektedir. Yine koagülapati riski artık hastalığın
seyrinde ortaya çıkabileceği görüldüğünden PT, aPTT, Fibrinojen ve D-dimer
rutinde istenmekte ve bu testlerin sonuçlarına göre antikoagülan tedavi baş-
lanmaktadır. Yine testlerin sonuçlarına göre hastalığın prognozu hakkında bize
bilgi vermektedir.
Ferritin, Crp, D-dimer değerlerinin yüksekliği kötü prognoz kriterleri
olarak kabul edilmektedir. Ancak koagülopati testleri içerisinde D-dimer hariç
diğer tetkiklerin bir cut off değeri olmasına rağmen D-dimer yüksekliği için bir
cut-off değeri belirtilmemektedir.
Zang ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada , D-dimer seviyesinin 2.0μg
/ ml üzerinde olması ölümlerin önemli prediktörü olduğunu göstermiştir.12
Tang ve arkadaşlarının yaptığı başka bir araştırmada ise, D-dimer seviyesinin
1μg / mL yüksek olanlarda heparin tedavisinin daha düşük bir ölüm oranıyla
ilişkili olduğunu göstermiştir13
Antikoagülan tedavi, ciddi COVID-19 vakalarında faydalı görünmektedir.
Kardiyovasküler hastalığı olmayan ancak COVİD -19 nedeniyle hayatını kaybe-
den hastaların, hayatta kalanlardan daha yüksek D-dimer değerine sahip ol-
33
Sedat ÖZDEMİR
duğu bulunmuştur. Zamanında ve etkili antikoagülan tedavi uygulanmasının

hayatta kalımı artırdığı gösterilmiştir. Ancak antikoagülan tedavi uygulanır-
ken, warfarin kullanımı tercih edilirse yaşamı tehdit eden bir komplikasyon
olarak yaygın alveolar kanamanın ortaya çıkmasına dikkat edilmelidir.14
Bu nedenle, antikoagülan tedavide warfarin kullanılması durumunda er-
ken tanı ve hızlı terapötik müdahale için INR değeri yakından takip edilmelidir.
Tedavi protokolünde kompliksayonları ve takibi daha rahat olan düşük mole-
kül ağırlıklı heparin kullanımı hasta takibi ve kanama riski açısından daha gü-
venilirdir.
Genel olarak, D-dimer seviyesindeki dinamik değişiklikler, COVID-19'un
prognozu ile pozitif olarak ilişkilidir. Antikoagülan tedavi, şiddetli COVID-19
hastalarına, özellikle de kardiyovasküler hastalıklar olmadan da ortaya çıktığı
göz önünde bulundurulmalıdır.15 Chenghong ve arkadaşlarının yaptığı bir araş-
tırmada hastaneye yatışta ve 28 günlük survey değerlendirildiğinde D-dimer
testinin >1 mg/ml olması durumlarında hastaneye yatış ve klinik gidişte D-
dimer değerlerinin önemli olduğu bildirilmiştir. Çalışmada normal D-dimer
düzeylerinin, hayatta kalma konusunda oldukça kıymetli olduğu bildirilmiştir.
Özellikle 3. Gün D-Dimer düzeyleri hastalarda normal olarak tepit edilmiştir.
Kolayca elde edilebilen bu bilgi, triyaj ve takipte hekimlere rehberlik edebile-
cek kıymetli bir bilgidir.16
Artifoni ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada D-dimer <1.0 µg / ml ol-
duğunda hastalıkla mükemmel bir ters orana sahip bulunmuştur. Ancak yapı-
lan ölçümler sonuc venöz tromboembolizm için D-dimer düzeyi ≥ 3.0 µg / ml
olan hastalarda tromboembolik olay riski çarpıcı şekilde yüksek tespit edilmiş-
tir. Bunun gibi 3.0 µg / ml den daha yüksek değerlerde D-dimer seviyesi göz
önüne alınarak, daha agresif tromboprofilaksi rejimleri geliştirilmelidir den-
miştir.17
Demelo-Rodrígueza ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada med-
yan başvuru günü 9 olan hastaların beklenen şekilde yüksek trombotik riski-
nin bulunduğu ve bu hastalarda COVID-19 pnömonisi ile geldikleri ve cut-off
D-dimer düzeyinin 1000 ng / ml (1.0 µg / ml) olduğu bildirilmiştir.18
Ian Leonard-Lorant, ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada COVID-19 has-
taları için üçüncü basamak bir bakım merkezinde bir aylık bir süre içinde ger-
çekleştirilen pulmoner BT anjiyogramının; pulmoner emboli oranı, COVID-19
enfeksiyonu olmayan kritik hastalarda veya acil servis hastalarında genellikle
karşılaşılandan daha yüksek bulunmuştur. Çalışmada, 2660 µg / L'lik bir D-
dimer eşiği belirlenmiş ve bu eşiğin üzerinde olan hastaların yapılan göğüs
BT'de pulmoner emboli saptanmıştır. Bu durum daha önce bildirilen 1000 µg /
34
L'lik değerinden daha yüksek bir değerdir Yüksek D-dimer değerleri, sistemik
bir enflamatuar yanıt sendromuna ikincil olarak veya SARS-CoV-2'nin kendisi-
nin doğrudan bir sonucu olarak, COVID-19 hastalarında kan pıhtılaşmasının
daha yüksek aktivasyonu ile ilişkili olabileceği sonucu ortaya çıkmıştır.19
COVID-19 hastalığında D-dimer yüksekliği ve Pulmoner emboli riski ara-
sında ilk dokuz günde D-Dimer yüksekliğine bağlı olarak artan bir risk söz
konusudur. 20
2. SONUÇ
Tüm bu veriler ışığında COVID-19 hastalarında potansiyel olarak hasta-
lığın doğasına bağlı olarak bir koagülopati görülmektedir.21 D-dimer değerinde
Cut-off değeri olarak 1mg/mL üzerinde olan vakalar yakından takip edilmeli
ve düşük molekül ağırlıklı heparine karşı bir kontraendikasyon yoksa düşük
molekül ağırlıklı heparin başlanmalıdır. D-dimer değeri takibi yapılmalı ve 2
µg / ml düzeyine çıkarsa hasta hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Hasta-
neye ilk geliş D-Dimer değeri 3 µg / ml ve üzerinde olan vakalar pulmoner
emboli yönünden araştırılmalı ve bu yönde yüksek riskli kabul edilerek hasta-
neye yatırılarak takibi yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Shang J, Wan Y, Luo C, et al., Cell entry mechanisms of SARS-CoV2 , Proc

Natl Acad Sci U S A. 2020 May 26; 117(21): 11727–11734.
2. Oudkerk M, Harry R.B, Kuijpers D, et al. D-Dimer and COVID-19, Radiology
2020 Oct;297(1):E216-E222. doi: 10.1148/radiol.2020201629.
3. Blomback B, Hessel B, Hogg D, Therkildsen L., A two-step fibrinogen–fibrin
transition in blood coagulation. Nature. 1978;275:501-505.
4. Mosesson MW. Fi,brinogen and fibrin structure and functions. J Thromb Ha-
emost. 2005;3:1894-1904.
5. Fowler WE, Erickson HP, Hantgan RR, McDonagh J, Hermans J. Cross-linked
fibrinogen dimers demonstrate a feature of the molecular packing in fibrin fibers. Sci-
ence. 1981;211:287-289.
6. Doolittle RF, Pandi L. Probing the beta-chain hole of fibrinogen with synthe-
tic peptides that differ at their amino termini. Biochemistry. 2007;46:10033- 10038.
7. Johnson, E.D.; Schell, J.C.; Rodgers, G.M. The D-dimer assay. Am. J. Hematol.
2019;94: 833–839.
8. Levi M, van der Poll T. Coagulation and sepsis. Thromb Res. 2017; 149: 38- 44.
35
Sedat ÖZDEMİR
9. Schmitt FCF, Manolov V, Morgenstern J, et al. Acute fibrinolysis shutdown

occurs early in septic shock and is associated with increased morbidity and mortality:
results of an observational pilot study. Ann Intensive Care. 2019; 9(1).
10. Gupta N, Zhao YY, Evans CE. The stimulation of thrombosis by hy-
poxia. Thromb Res. 2019; 181: 77- 83
11. Luo W, Yu H, Gou J, et al. Clinical pathology of critical patient with novel co-
ronavirus pneumonia (COVID-19). Preprints. 2020, 2020020407
12. Zhang L, Yan X, Fan Q, et al, D-dimer levels on admission to predict in-
hospital mortality in patients with Covid-19, J Thromb Haemost. 2020;19: 10.1111/
jth.14859.
13. Tang, N, Li, D., Wang, X. & Sun, Z. Abnormal coagulation parameters are as-
sociated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb
Haemost, 2020;18:844 -847.
14. Kiyota, T. & Shiota, S. Diffuse Alveolar Hemorrhage Caused by Warfarin af-
ter Rifampicin Discontinuation. 2019;4917856
15. Yong Li, MD PhD Yong Li et al,; Dynamic relationship between D-dimer and
COVID-19 severity, Br J Haematol. 2020; 190(1): e24-e27. doi: 10.1111/bjh. 16811
16. Li C, Hu B, Zhang Z, et al, D-dimer Triage for COVID-19, Acad Emerg Med
2020 Jul;27(7):612-613. doi: 10.1111/acem.14037
17. Artifoni M, Danic G, Gautie G, et al, Systematic assessment of venous
thromboembolism in COVID-19 patients receiving thromboprophylaxis: incidence and
role of D-dimer as predictive factors Journal of Thrombosis and Thrombolysis
https://doi.org/10.1007/s11239-020-02146-z
18. Demelo-Rodrígueza P, Cervilla-Muñoza E, Ordieres-Ortegaa L, et al; Inci-
dence of asymptomatic deep vein thrombosis in patients with COVID-19 pneumonia
and elevated D-dimer levels, Thrombosis Research 192 (2020) 23–26
19. Leonard-Lorant I, Delabranche X, Severac F, et al,; Acute Pulmonary Embo-
lism in COVID-19 Patients on CT Angiography and Relationship to D-Dimer Levels,
Radiology. 2020 Apr 23: 201561.Published online 2020 Apr 23. doi: 10.1148/ ra-
diol.2020201561
20. Garcia-Olive I, Sintes H , Radua J, Capa JA , Rosell A. D-dimer in patients in-
fected with COVID-19 and suspected pulmonary embolism Respir Med 2020; 169:
106023. doi: 10.1016/j.rmed.2020.106023.
21. Miesbach W, Makris M, COVID-19: Coagulopathy, Risk of Thrombosis, and
the Rationale for Anticoagulation Clin Appl Thromb Hemost Jan-Dec 2020;26:
doi:10.1177/1076029620938149.
36
COVID-19 VE YENİDOĞAN
COVID-19 and Newborn
Uzm. Dr. Seda AYDOĞAN
1. GİRİŞ
İnsanda hastalık yapan koronavirüs ilk olarak 1960’lı yıllarda bir erkek
çocuğun nazal sekresyonlarında izole edilmiştir.1 Koronavirüslerin zarf yapısı
taç küresine benzediği için latince taç anlamına gelen korona olarak adlandı-
rılmışlardır. 1960’lı yıllardan itibaren insanda hastalık yapan altı koronavirüs
saptanmıştır. Yeni tip koronavirüs (Coronavirüs Disease 2019-COVID -19) tek
RNA sarmallı, zarflı, yaklaşık 60-140 nm çaplı, sferik, oval veya pleomorfik bir
yapıdadır.
COVID-19 ilk olarak Çin’in Wuhan kentinde Aralık 2019’da görülmüş
olup ardından tüm dünyaya yayılım gösterdi. Dünya sağlık örgütü 12 Mart
2020 tarihinde COVID-19 pandemisini ilan etmiştir ve günümüzde 220 ülkenin
salgından etkilendiğini belirtmektedir. COVID-19 tüm dünyada 65 milyona
yakın insanı etkiledi ve bir buçuk milyona yakın ölüm görüldü. 2Ülkemizde ise
ilk vaka 9 Mart 2020 tarihinde gözlendi.3
COVID-19 enfeksiyonu öncelikle ileri yaşları ve ko-morbid hastalığı olan
bireyleri etkilese de tüm yaş grupları salgından etkilenmektedir. Çin’de yapılan
ilk çalışmaların verileri doğrultusunda 10 yaş altındaki hastaların, tüm vakala-
ra oranının %1 olduğu bildirilmiştir.4 Yenidoğanlar bağışıklık sistemlerinin
immatür olması, vertikal geçiş ihtimali, amniyon sıvısı ve vajinal sekresyonlar
ile bulaş ihtimali ve asemptomatik anne ile doğum sonrası yakın temas ve
maske kullanamama nedeniyle yüksek riskli gruptadırlar. Ayrıca bronkopul-
moner displazi, prematürite, ağır malnütrisyon, konjenital kalp hastalığı, im-
mün yetmezlik ve solunum yolu anatomik bozukluğu olan yenidoğanlarda da-
ha dikkatli “COVID-19 temas ve hastalık yönetimi” gereklidir.
COVID-19 enfeksiyonunun gelişmesi için virüsün anjiotensin dönüştürü-
cü enzim 2 reseptörlerine (ACE-2) tutunması gerekir. ACE-2 reseptörleri vü-
cudumuzda akciğerlerde olduğu gibi üst özefagus epitelyal hücreleri, ileum ve
SBÜ, Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi
Yenidoğan Kliniği
37
Seda AYDOĞAN
kolon enterositlerinde bulunmaktadır.5 Yenidoğan yaş grubunda hastalığın

daha hafif semptomlarla seyretmesinin ACE-2 ekspresyonun daha fazla olma-
sına, ACE-2 reseptör aktivitesinin ve olgunluğunun düşük olmasına, immatür
bağışıklık sistemi nedeniyle sitokin fırtınası oluşturamamasına, ko-
morbiditenin daha az olmasına, sigara ve hava kirliliği gibi hava yolu irritanla-
rına daha az maruz kalmış olmalarına bağlı olduğu ileri sürülmektedir.6,7,8,9
Ayrıca çocuk ve yenidoğan yaş grubunda daha aktif olan T hücre aracılı im-
mün yanıtın COVID-19 enfeksiyonu açısından koruyucu olabileceği düşünül-
mektedir.
2. COVID-19, GEBELİK VE FETÜS

COVID-19 gebeler ve fetüs üzerine etkileri henüz netliğe kavuşmamıştır.
Gebe kadınlarda COVID-19 enfeksiyonunun klinik bulguları aynı yaş grubun-
daki kadın popülasyonu ile benzerlik göstermektedir.10 Gebelik COVID-19 sey-
rini ağırlaştıran bir klinik tablo oluşturmamaktadır. Ancak COVID-19 enfeksi-
yonu ile gebede pre-eklampsi, gestasyonel diyabet, erken membran rüptürü,
plasenta previa gelişebileceği düşünülmektedir.11,12 Bellos ve arkadaşlarının
meta-analizi sonucunda annedeki hastalığın ağırlığı ile vertikal geçiş arasında
ilişki gösterilememiştir. Meta-analize 158 COVID-19 pozitif gebe dahil edilmiş
ve 4 yenidoganda vertikal geçiş olabileceği düşünülmüştür. Plasentada ve am-
niyotik sıvıda COVID-19 ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (reverse
transcription polymerase chain reaction-RT-PCR) testi pozitif saptanmış veya
yenidoğan bebekte doğumdan çok kısa bir süre sonra COVID-19 ‘a karşı Ig M
antikorlarının pozitif olduğu görülmüştür. Vertikal geçiş için maternal hipoti-
roidizm tek risk faktörü olarak düşünülmektedir.13 Gebedeki hipotiroidizmin
vertikal geçiş üzerine etkisi tiroid hormonlarının plasentanın fonksiyon ve
maturasyonuna olan etkisi ile ilişkilendirilebilir.14 Vertikal geçiş özellikle gebe-
liğin son dönemlerinde geçirilen COVID-19 enfeksiyonu ile ilişkili olabilmekte-
dir. Ancak vertikal geçiş ile ilgili bilgiler sınırlı sayıdaki vaka takdimlerine da-
yanmaktadır. Vertikal geçişin net bir şekilde gösterilebilmesi için bebekte Ig M
ve Ig G düzeylerinin ölçülmesi önemli bir yer tutar.12 Vertikal geçişin varlığı ve
risk faktörleri ile ilgili daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç vardır.
Pandemi sürecindeki artmış stres ve gebelikteki rutin hastane kontrolle-
rinin COVID-19’un hastaneden bulaşması korkusuyla azalması hem gebede
hem de fetüste meydana gelebilecek olumsuzlukların nedeni olabilir.
Fetüste meydana gelebilecek değişikliklerin maruz kalınan süreye ve
plasenta üzerinde meydana gelen destrüktif değişikliklere bağlı olduğu düşü-
nülebilir.15 COVID-19 enfeksiyonu sonucu plasenta üzerinde inflamasyon ve
38
mikro trombüsler oluşmaktadır. Bu durum plasental yetmezliğe yol açarak

fetüsteki olumsuz klinik tablonun nedeni olabilir. COVID-19 enfeksiyonu olan
bir gebeden doğacak fetüste düşük doğum ağırlığı, respiratuar distress, pno-
moni, erken veya geç başlangıçlı neonatal sepsis ve fetal ölüm gibi patolojiler
gelişebilmektedir.16
3. COVID-19 VE DOĞUM
Gebelik sürecinde COVID-19 enfeksiyonu geçiriyor olmak tek başına acil
doğum endikasyonu değildir. Hem gebenin klinik durumu ve enfeksiyonun
şiddeti hem de fetüsün durumu detaylı bir şekilde değerlendirildikten sonra
kadın-doğum uzmanı ve neonatolog beraber doğum şekline ve zamanına karar
vermelilerdir. Gebenin ve fetüsün hayatını riske sokacak bir komplikasyon
geliştiğinde erken doğum yapılması gündeme gelebilir. Annede aktif hastalık
tablosu mevcutken doğumun gerçekleşmesinin bebeğe vertikal geçiş riskini
artırabileceğine yönelik yayınlar bulunmaktadır. Ayrıca COVID-19 enfeksiyo-
nunun akut döneminde doğum olması anneden bebeğe geçebilecek COVID-19
‘a karşı oluşan Ig G yapısındaki antikorların sağlayacağı pasif immunizasyonun
oluşmasını engeller.17
Kesin veya şüpheli COVID-19 tanısı olan gebenin doğumu izolasyon oda-
sında tüm önlemler alınarak gerçekleştirilmelidir. Doğum ekibin kişisel koru-
yucu ekipmanını (KKE) tam olarak giymesi gerekir. Yenidoğan bebeğin resüsi-
tasyon ihtiyacı olabileceği göz önünde bulundurularak yenidoğan resüsitasyo-
nunda deneyimli ekip doğum odasında hazır bulunmalıdır. Su geçirmez önlük,
N95 maske, gözlük, bone, steril eldiven giyilmelidir.
Vertikal geçiş halen netliğe kavuşmadığı için COVID-19 kesin tanılı ve
şüpheli anneden doğan yenidoğan bebekte kordun geç klemplenmesi öneril-
memektedir.18
4. YENİDOĞAN BEBEKTE KLİNİK VE İZOLASYON

Yenidoğan bebeklere COVID-19 bulaşma yolları damlacık ve temas yo-
luyla olduğu gibi vertikal geçişle alakalı şüpheler halen devam etmektedir.
Yenidoğan bebeklere en sık bulaş COVID-19 pozitif anne, bakım veren perso-
nel veya ziyaretçiler ile temas sonrası olmaktadır. Doğum öncesi 14 gün ile
doğum sonrası 28 gün arasında annede COVID-19 saptandığı durumda veya
COVID-19 pozitif birey ile temastan sonra yenidoğan bebekten COVID-19 RT-
PCR testi alınmalıdır. Amerikan Pediatri Akademisi COVID-19 tanısı alan gebe-
nin bebeğinden ilk 24 saatlik süreçte nazofarengeal RT-PCR alınmasını ve ta-
39
Seda AYDOĞAN
kip eden 48 saatlik süreçte ikinci RT-PCR testinin yapılmasını önermektedir.19

Test sonucu çıkana kadar bebeğin de izolasyonuna dikkat edilmelidir. Semp-
tomu olmayan ve genel durumu iyi olan yenidoğan bebeğin sonuç çıkana kadar
hastanede tutulması gerekmediğine dair yayınlar mevcuttur. Eve gönderildi-
ğinde de yakın temaslı olduğu için 10 gün boyunca izolasyon önlemlerine dik-
kat edilerek izlenmelidir.20
Kesin veya şüpheli COVID-19 tanısı olan anneden doğan bebeğin müm-
künse anneden izole edilmesi ve COVID-19 şüphesi olan yenidoğan bebekler
için ayrılmış bir yenidoğan servisinde takibe alınması gerekir. Yenidoğan ser-
visinde takipte şüpheli ve kesin vakalar farklı odalarda kohortlanarak takip
edilmelidir. Mümkünse tüm riskli hastalar tek kişilik izolasyon odasında iz-
lenmeli, odanın kapısı kapalı tutulmalıdır. Hasta odasına girerken sağlık çalı-
şanın uygun KKE giymesi ve hasta salgıları ile kontamine olan materyalleri,
hasta bezlerini tıbbı artık kutularına uygun şekilde bırakması gerekir.
Ancak uygun yenidoğan izolasyonu sağlanamazsa ve bebek anne ile aynı
evde izlenecek ise ayrı odalarda takip edilmeli ve COVID-19 negatif bir bakım
veren tarafından bebeğin ihtiyaçları karşılanmalıdır. Anne ile bebek aynı oda-
da izlenmesi gereken durumlarda ise annenin hijyen kurallarına sıkıca uyması
sağlanmalıdır.21 Anne, bebeğe dokunmadan önce ellerini en az 20 saniye su ve
sabun ile yıkadıktan sonra, maskesini takarak bebeğe bakım verebilir. Aynı
odada takip esnasında 1,5 metre sosyal mesafeye de uyulması gerekmektedir.
Bu şekilde anneden bebeğe bulaş riski en alt seviyelere inmiş olacaktır. Maske
kullanımı yenidoğanlar için uygun değildir. Anne COVID-19 RT-PCR testi nega-
tif olarak sonuçlandığında izolasyon önlemlerini kaldırabilir.
Güncel veriler doğrultusunda COVID-19 inkübasyon süresinin erişkin-
lerde 1-14 gün (ort.5,4 gün) arasında olduğu bilinmekte olup sıklıkla 5-7 gün
arasında hastada semptomlar görülmektedir.22 Çocukluk yaş grubunda yapılan
çalışmalar incelendiğinde çocukluk çağında inkübasyon süresinin daha uzun
olduğu düşünülmektedir. Çocuklarda ortalama inkübasyon süresinin yaklaşık
6,5 gün olduğu ve erişkindeki ortalama 5,4 gün olan inkübasyon süresinden
uzun olduğu gözlenmiştir.23
Yenidoğan dönemi için COVID-19 enfeksiyonunun spesifik klinik bulgu-
su yoktur. Antenatal dönemde COVID-19’a maruz kalan fetüste düşük doğum
ağırlığı, respiratuar distress, pnomoni, erken veya geç başlangıçlı sepsis, peri-
natal asfiksi ve fetal ölüm görülebilecek klinik tablolardandır.16 Ülkemizde ya-
pılan bir çalışmada ise COVID-19 enfeksiyonlu annelerden doğan 125 yenido-
ğan bebek değerlendirilmiş ve preterm doğum oranının%26.4ve düşük doğum
ağırlığı ile doğma oranının %12.8 olduğu bildirilmiştir.12
40
Klinik semptom olarak yenidoğan yaş grubunda da en sık ateş, öksürük,

solunum sıkıntısı, beslenme intoleransı, kusma, ishal, siyanoz ve taşikardi gö-
rülmektedir.23 Çocukluk çağında solunum sistemi bulguları ortaya çıkmadan
birkaç gün önce kusma, ishal gibi gastrointestinal bulgularla başvuran olgular
da bulunmaktadır. Wuhan’da çocukluk çağında gözlenen ilk ağır hastanın gast-
rointestinal bulgular çıktıktan kısa bir süre sonra akut respiratuar distress
tablosuna ilerlediği gözlenmiştir.24 Gastrointestinal semptomların ileum ve
kolon intestinal epitel hücrelerinde de ACE-2 ekspresyonunun varlığı sonucu
geliştiği düşünülmektedir.25 Ülkemizden yapılan bir çalışmada yenidoğan dö-
neminde COVID-19 enfeksiyonu geçiren 37 hastada ateş %49, hipoksemi %41,
öksürük %27, takipne %21oranında saptanmış. Retraksiyon, burun akıntısı,
ral, nazal konjesyon, diyare ve beslenme zorluğu gibi bulguların da saptanan
diğer semptomlar olduğu dökümente edilmiştir.26
COVID-19 enfeksiyonu çocuklarda 5 klinik tabloya sınıflandırılabilir.27
1. Asemptomatik enfeksiyon: COVID-19 RT-PCR testi pozitif ancak klinik
bulgu ve patolojik akciğer görüntüleme bulgusu olmayan çocuklardır.
2.Hafif hastalık tablosu: Ateş, öksürük, farinkste ağrı, nazal konjesyon,
halsizlik, baş ağrısı, miyalji gibi üst solunum yolu enfeksiyon bulguları olan
ancak geç yenidoğan sepsisi veya pnömoni bulguları olmayan çocuklardır.
3. Orta seviye hastalık tablosu: Ateş olabilir veya olmayabilir, öksürük
vardır. Beslenme güçlüğü veya geç yenidoğan sepsis riski nedeniyle hastane
yatış ihtiyacı vardır. Ancak hastalarda hipoksemi yoktur ve nazal continuous
positive airway pressure (nCPAP) ihtiyacı olmayan yenidoğan bebekler bu
gruptadır.
4. Ağır hastalık tablosu: Aşağıdaki bulgulardan herhangi birinin varlığın-
da tanı konur:
a. Solunum hızında artış: <1 yaşta ≥70/dk; ≥ 1 yaşta ≥ 50/dk
b. Oksijen saturasyonu <%92
c. Hipoksi: yardımcı solunum gereksinimi, inleme, burun kanadı solu-
numu, siyanoz, apne
d. Bilinç bulanıklığı, uykuya meyil, koma veya konvülziyon
e. Beslenmeyi reddetme veya tolere edememe, dehidratasyon bulguları
gösterme.
5.Kritik hastalık tablosu: Mekanik ventilatör ihtiyacı olması veya yaygın
intravasküler koagulopati olması veya çoklu organ yetmezliği bulgularının
varlığı şeklinde tanımlanır.
41
Seda AYDOĞAN
Yenidoğan döneminde spesifik bir klinik semptom olmadığı gibi spesifik

bir laboratuar bulgusu da saptanmamıştır. Bebekte COVID-19 şüphesi klinik ve
laboratuar bulguları ile desteklenmelidir. Literatür ile benzer şekilde Türk
Neonatoloji Derneği de COVID-19 enfeksiyonu şüphesi olan yenidoğanlarda
tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, kreatin kinaz (CK), laktat dehid-
rogenaz (LDH), C-reaktif protein (CRP) bakılmasını önermektedir.28 Laboratu-
arda destekleyici bulgu olarak CRP’nin normal veya hafif artmış olması, len-
fopeni, karaciğer fonksiyon testlerinde, LDH ve CK’da artma gözlenebilir. Ço-
cukluk çağında ağır COVID-19 enfeksiyonu sırasında alaninaminotransferaz
(ALT), aspartat amino transferaz (AST), CK yüksekliğine interlökin-6 (IL-6) ve
myoglobin düzeylerinde yüksekliğin eşlik ettiği görülmüş.29 Yenidoğan döne-
minde de erişkinde olduğu gibi kesin tanı nazofarenks ve orofarenks örnekle-
rinde RT-PCR ile COVID-19 virüsünün gösterilmesi ile konulmaktadır.
Radyolojik görüntüleme yöntemleri RT-PCR ile COVID-19 enfeksiyonu
doğrulanan ve solunum sıkıntısı bulguları olan bebeklerde tercih edilmelidir.
Akciğer grafisi ve akciğer ultrasonunda pnömoni bulguları saptanabilmektedir.
Yenidoğan döneminde yüksek radyasyon riskinden dolayı COVID-19 rutin tanı
ve taramasında toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) önerilmemektedir.30Ayrıca
tipik toraks BT görüntülerine yenidoğan döneminde daha nadir rastlanmakta-
dır. Erişkinin aksine çocuklarda BT’de konsolidasyon çevresindeki halo görün-
tüsü daha sık görülmektedir.31 Yenidoğan bebeklerde radyolojik takip öneril-
memekle beraber yakın klinik semptom takibi yapılmalıdır. Radyolojik izlemin
gerekli olduğu durumlarda toraks BT yerine direkt grafi veya akciğer ultraso-
nu tercih edilmelidir. Akciğer ultrasonunun yatak başında kullanımı ve rad-
yasyon riski olmaması nedeniyle yenidoğan döneminde pnömoni tanı ve taki-
binde yeri önemlidir.
Güncel veriler doğrultusunda yenidoğan döneminde COVID-19 labora-
tuar bulguları ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ile alakalı çalışmalar ha-
len devam etmektedir.
5. TEDAVİ
Yenidoğan bebekler için belirlenmiş spesifik bir COVID-19 tedavisi yok-
tur. Tedavi bireysel olarak her hasta için özel değerlendirme sonucunda veril-
melidir. Yenidoğanda kullanılacak ilaçların, erişkin çalışmaları sonrası yapılan
değerlendirilmeler ile belirlendiği unutulmamalı ve yan etki açısından dikkatli
olunmalıdır. Yenidoğan döneminde COVID-19 tedavisinin ana unsurunu veri-
42
lecek olan destek tedavisi oluşturmaktadır. Bebeğin postnatal gününe uygun

sıvı-elektrolit ve kalori desteği verilmelidir. Solunum sıkıntısı olan bebeklere
solunum desteği her hasta özelinde bireysel belirlenmelidir. Solunum desteği
serbest akışlı oksijen, non-invaziv solunum ve invaziv solunum desteği olarak
sağlanabilir. Non-invaziv solunum desteği verilirken açık hasta ara yüzü nede-
niyle aerosol bulaşı oluşturabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle non-invaziv
solunum desteği verilirken mümkün olan en düşük basınçlar tercih edilmeli-
dir.32 Hastanın non-invaziv veya invaziv solunum desteği ihtiyacı varlığında
bakım veren sağlık personelinin KKE kullanarak izolasyona dikkat etmesi ge-
rekmektedir. Ağır hastalık tablosunda ve solunum yetmezliği durumunda be-
bek entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlanmalı ve akciğer koruyucu stra-
tejiler uygulanmalıdır. Entübasyon ihtiyacında sağlık çalışanının KKE tam bir
şekilde giymesi ve en deneyimli kişinin mümkün olan en kısa sürede entübas-
yonu yapması ve entübasyon esnasında entübasyon tüpünün klemplenmesi
gerekmektedir. Ventilatör devrelerine aerosol ile bulaş riskini en aza indirmek
için ekspiryum çıkışına bakteri-virüs filtreleri yerleştirilmelidir. Ağır solunum
yetmezliği olan bebeklerde, surfaktan uygulanması, inhale nitrik oksit veya
yüksek frekanslı ossilatör ventilasyon kullanımı hasta özelinde düşünülebilir.28
Yenidoğanda COVID-19 için kullanılabilecek standart bir ilaç tedavisi
önerilmemektedir. Antibiyotikler ikincil bakteriyel enfeksiyonun ekarte edi-
lemediği durumlarda kullanılabilir. Erişkinlerde kullanılan anti-viral ilaçların
yenidoğan döneminde kanıtlanmış kullanımı bulunmamaktadır. Aynı şekilde
erişkinlerde kullanımı olan hidroksiklorokin, azitromisin, interferon alfa-2b,
glukokortikoid ve tocilizumab gibi ilaçların yenidoğanlarda kullanımı henüz
net değildir.28 Ebola salgınında remdesivirin yenidoğanlarda yan etki gözlen-
meden güvenli olarak kullanılabilmesine rağmen COVID-19 enfeksiyonu olan
yenidoğan bebeklerde remdesivirin kullanımı ile ilgili kesin veri yoktur.33 Osel-
tamivir ise COVID-19 tedavisinde ampirik olarak kullanılmamalı, sadece İnflu-
enza mevsiminde influenzanın ekarte edilemediği durumlarda kullanılmalıdır.
Yenidoğanda COVID-19 tedavisinde kullanımı uygun ilaç kombinasyo-
nunun lopinavir 250 mg/ ritonavir 50 mg tablet olduğu bildirilmektedir. Ço-
cuklarda 14 gün-6 aylık periyotta 16 mg/kg/doz lopinavirin oral olarak günde
iki kez şeklinde 10-14 gün süre ile kullanılabilir.21
Ülkemizde 37 COVID-19 enfeksiyonlu yenidoğan bebek ile yapılan ça-
lışmanın sonucunda %54 gibi yüksek bir oranda antibiyotik kullanıldığı göz-
lenmiştir. Azitromisin %38 oranında, oseltamivir%32, kortikosteroid%11,
hidroksiklorokin %5 oranında kullanılan diğer tedaviler olduğu gözlenmiştir.26
43
Seda AYDOĞAN
Tüm veriler incelendiğinde sonuç olarak yenidoğan bebeklere COVID-19

enfeksiyonu tedavisinde spesifik bir tedavi olmadığı, sıvı-elektrolit desteğinin
ve solunum desteğinin başlıca unsurlar olduğu görülmektedir.
6. TABURCULUK
Doğumda annede ve bebekte şüpheli enfeksiyon varlığında alınan RT-
PCR sonuçları negatif gelmiş ise ve bebekte semptom yoksa anne ve bebek eve
taburcu edilebilirler.
Bebek asemptomatik olduğunda annenin COVID-19 PCR testi pozitif ge-
lir ise bebekten 24 saat ara ile 2 kez gönderilen üst hava yolu örneklerinin
ikisinde de PCR negatif saptandığında evde 14 gün boyunca karantina önlem-
lerine uyulacak şekilde taburculuğu düşünülebilir. Yenidoğanın hafif sempto-
matik enfeksiyonu var ise; üç günden uzun süredir ateşi olmayan, şikayetleri
düzelen ve 24 saat ara ile 2 kez gönderilen üst hava yolu örneklerinin ikisinde
de PCR negatif saptanırsa bu bebekte de aynı şekilde taburculuk düşünülebilir.
Yenidoğan bebekte hastane yatışı sırasında ciddi semptomatik enfeksiyon bul-
guları var ise; akciğer grafisinde inflamasyon bulgularının kaybolması, üç gün-
den uzun süredir ateşi olmaması, bulguların düzelmesi ve 24 saat ara ile 2 kez
gönderilen üst hava yolu örneklerinin ikisinde de PCR negatif saptanması du-
rumunda; bebek evde en az 14 gün karantina uygulanacak şekilde taburcu
edilebilir.21,34 Taburculuk sonrası dönemde izolasyonun sağlanamayacağı du-
rumlarda taburculuk bireyselleştirilip, en uygun zamanda yapılabilir.
7. ANNE SÜTÜ VE EMZİRME

Yaşamın ilk 6 ayında tartışmasız olarak verilmesi gereken tek gıda anne
sütüdür. Anne sütünün içeriğinde makrobesinler, mikrobesinler, büyüme fak-
törleri ve immünolojik faktörler bulunmaktadır. Anne sütü içeriğindeki tüm bu
maddeler nedeniyle eşsizdir ve büyüme, immünolojik ve nörokognitif gelişme
üzerine birçok etkisi vardır.35 Bazı özel durumlarda anne sütünün kesilmesi
gerekebileceği gibi dikkatli şekilde verilmesi gereken koşullarda bulunmakta-
dır. Anne sütünün, immünolojik özelliği ve içeriğindeki immünglobulinler ile
bebeği viral enfeksiyonlara karşı koruyucu olduğu uzun yıllardır bilinmekte-
dir. COVID-19 enfeksiyonun da viral bir enfeksiyon olması nedeniyle anne sü-
tünün koruyucu etkisi burada da gündeme gelmektedir.
Anne sütü ile virüsün bebeğe geçişinin varlığının gösterebilmek için ya-
pılan sınırlı sayıda vaka sunumlarından elde ettiğimiz veriler bulunmaktadır.
Anne sütünde COVID-19 RT-PCR ile tespit edilmemiştir ve anne sütü ile yeni-
44
doğan bebeğe bulaş gösterilmemiştir. Enfeksiyonun asıl bulaşının damlacık

yolu ile olduğu bilinmektedir, bu nedenle anne sütünün verilmesi esnasında
damlacık yolu ile bulaşı önleyecek önlemlerin alınması gerekir.
COVID-19 pozitif bir anneden doğan yenidoğan bebeğin klinik durumu
anne sütünü almasına uygun ise; anne ellerini su sabunla yıkayıp, emzireceği
memesini de aynı şekilde yıkamalı ve tek kullanımlık havlu ile kurulamalıdır.
Ardından cerrahi maskesini takmalı sonrasında bebeğini emzirmelidir. Eğer
anne sütü sağılıp verilecek ise sağma işlemi öncesi aynı hijyen işlemleri uygu-
lanmalı ve anne sütünün konulacağı ekipmanın da gerekli temizlik işlemlerin-
den geçirildikten sonra bebeğe sağılmış anne sütünün verilmesi uygundur.
Sağma ve beslenme işlemi sonrası kullanılan tüm ekipman aynı şekilde temiz-
lenip saklanmalıdır, beslenme sonrası da el hijyenine dikkat edilmelidir. Anne
ve bebeğin beslenme sonrası mümkünse aynı odada bulunmaması gerekir.
Ancak aynı odada izleme devam edilecek ise anne cerrahi maskesini takmış
olmalı ve en az 1,5 metre bebekten uzakta olacak şekilde durmalı, odanın sık
sık havalandırılmasına dikkat edilmelidir. Annenin COVID-19 RT-PCR sonucu
negatifleştikten sonra izolasyon önlemleri sonlandırılabilir.
Anne ya da bebeğin hastanede yatması gerekliliği gibi bir izolasyon du-
rumunda hem annenin hem bebeğin klinik durumları uygunsa anne sütü ve-
rilmesine devam edilmelidir. Annenin klinik durumu sütünü sağmasına engel
oluşturmuyorsa aynı hijyen kurallarına uyarak sütünü sağıp bebeğine gönde-
rebilir. Yenidoğan servisinde yatan bebekte ağır solunum sıkıntısı yoksa ve
oral alımına kontrendikasyon oluşturacak herhangi bir durum bulunmaması
halinde sağılmış anne sütü bakım veren hemşire tarafından verilebilir.
Annenin COVID -19 tedavisi için hidroksikolorokin, azitromisin, lopina-
vir-ritonavir, kortikosteroid, tocilizumab gibi ilaçları kullanması halinde anne
sütüne bir miktar ilaç geçişi olabileceği aileye anlatılmalıdır. Anne sütüne ilaç
geçişinin fazla miktarda olmaması ve bu ilaçların kullanımında anne sütünün
verilmesinin kesin kontrendikasyon oluşturmaması nedeniyle aile ile durum
konuşulup, anne sütünün yararları ve koruyucu etkisi anlatılıp anne sütünün
verilmesine beraber karar verilmelidir.
Enfeksiyon döneminde tıbbı zorunluluk nedeniyle veya ailenin kendi is-
teği ile anne sütünün verilmediği durumlarda, enfeksiyon süreci tamamlandık-
tan sonra annenin bebeğini emzirmesi desteklenmelidir. Annenin sütü kesildi
ise relaktasyon programına alınmalı ve psikolojik destek sağlanmalıdır. Bu
süreç esnasında bebeğin beslenmesi formula ile yapılmalıdır.
Dünya sağlık örgütü COVID-19 şüphesi veya kesin tanısı olan annelerin
tüm hijyen kurallarına uyduktan sonra, cerrahi maskesini takıp emzirmeye
devam etmesini ya da sağılmış anne sütlerini bebeklerine vermesini önermek-
tedir.36
45
Seda AYDOĞAN
8. TAKİP
Yenidoğan dönemi yaşamın en hassas dönemlerinden biri olup, yeni
doğmuş bebeğin beslenmesi, büyümesi ve tıbbı durumun yakından takip edil-
mesi gerekmektedir. Normal şartlarda bebeklerin doğum sonrası dönemde
kısa aralıklarla doktor ziyaretlerine gelmesi beslenme durumu, genel muaye-
nesi, sarılığı ve idrar çıkımı gibi durumların yakın takibi gereklidir. COVID-19
pandemi sürecinde ailelerin bebeklerini enfeksiyondan korumak amacıyla
doktor ziyaretlerini azaltması, dehidratasyon ve artmış sarılık değerleri gibi
istenmeyen tıbbı sonuçlara neden olmaktadır. Pandemi sürecinde özellikle bu
hassas dönemdeki bebeklere ve annelerine hastaneden çıktıktan sonra yüz
yüze olmasa da telefon veya video görüşmeleri ile destek sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1- Tyrrell DAJ, Bynoe ML. Cultivation of a noveltype of common-coldvirus in or-

gan cultures. British medicaljournal, 1965; 1(5448), 1467.
2- "Coronavirus". who.int. Dünya Sağlık Örgütü. 22 Şubat 2020 tarihinde kayna-
ğından arşivlendi. Erişim tarihi: 03 Aralık 2020.
3- T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Müdürlüğü, COVID-19 (SARS-CoV2
ENFEKSİYONU) Rehberi Sağlık Personeline Yönelik Eğitim Sunumu Rehber 11 Mart 2020
Versiyonu
4- Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Co-
ronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72
314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020,
323 (13), 1239-1242.
5-TurnerAJ, Hooper N M. The angiotensin–converting enzyme gene family: ge-
nomics and pharmacology. Trends in pharmacological sciences, 2002; 23(4), 177-183.
6- Otto S, Mahner B, Kadow I, Beck JF, Wiersbitzky SKW, Bruns R. General nons-
pecific morbidity is reduced after vaccination within the third month of life. the Gre-
ifswald study. J Inf Secur. 2000; 41:172–5.
7- Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.2020;1–10.
8- LeePI, Hsueh PR. Emerging threats from zoonotic coronaviruses-from SARS
and MERS to 2019-nCoV. Journal of Microbiology, Immunology and Infection.2020;53:
365-367.
9- Dhochak N, Singhal T, Kabra SK, Lodha R. Pathophysiology of COVID-19: Why
Children Fare Better than Adults?. Indian journal of pediatrics, 2020;1.
46
10- Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Clinical findings in a group of patients infected
with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective
case series. BMJ 2020;368:m606.
11-Liu Y, Chen, H, Tang K, Guo, Y. Clinical manifestations and out come of SARS-
CoV-2 infectionduringpregnancy. TheJournal of infection.2020; doi: 10.1016/j.jinf.
2020.02.028 [Epub ahead of print]
12-Oncel MY, Akın IM, KanburogluMK,et al. A multicenterstudy on epidemiolo-
gicalandclinicalcharacteristics of 125 newbornsborntowomeninfectedwith COVID-19
byTurkishNeonatalSociety. EuropeanJournal of Pediatrics, 2020;1-10.
13-Bellos I, Pandita A, Panza R. Maternalandperinataloutcomes in preg-
nantwomeninfectedby SARS-CoV-2: A meta-analysis. EuropeanJournal of Obstet-
rics&GynecologyandReproductiveBiology. 2020.https://doi.org/10.1016/j.ejogrb. 2020.
11.038
14- CaseyBM, Dashe J S, Wells CE, et al. Subclinical hypothyroidism and preg-
nancy outcomes. Obstetrics & Gynecology,2005; 105(2), 239-245.
15-Dong L, Tian J, He S, et al. Possibleverticaltransmission of SARS-CoV-2 from
an infectedmotherto her newborn. Jama, 2020;323(18), 1846-1848.
16-Chen H, Guo J,Wang C, et al. Clinicalcharacteristicsandintrauterineverticalt-
ransmissionpotential of COVID-19 infection in nine pregnantwomen: a retrospective-
review of medicalrecords. Lancet. 2020;395(10226):809-815. doi:10.1016/S0140-
6736(20)30360-3
17-https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-
healthcare-guidance.html (Up-datedDec 1, 2020)
18-Ovalı F. Yenidoğanlarda COVID-19 Enfeksiyonları. AnatolianClinictheJournal
of MedicalSci-ences. 2020; 25(SpecialIssue on COVID 19): 23-35.
19- Mimouni F, Lakshminrusimha S, Pearlman SA, Raju T, Gallagher PG, Mend-
lovic J. Perinatal aspects on the covid-19 pandemic: a practical resource for perinatal-
neonatal specialists. J Perinatol 2020; 40:820–6.
20- T.C. Sağlık Bakanlığı “COVID-19 Temaslı Takibi,SalgınYönetimi,Evde Hasta İz-
lemi ve Filyasyon Rehberi” 7 Aralık 2020 Önerileri
21- T.C. Sağlık Bakanlığı “Çocuk Hasta ve Yönetimi Tedavisi” 1 Eylül 2020 Önerileri
22-Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disea-
se 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Appli-
cation. Ann Intern Med 2020; 172:577–82.
23-SheJ, Liu L, Liu W. COVID-19 epidemic: disease characteristics in child-
ren. Journal of medical virology. 2020;92(7):747-754.
24. Feng K, Yun YX, Wang XF, et al. First case of severe childhood novel corona-
virus pneumonia in China. Chin J Pediatr. 2020;58(3):179-183. 10.3760/ cma.j.issn.
0578-1310.2020.03.003
47
Seda AYDOĞAN
25- Zhang H, Kang Z, Gong H, et al. The digestive system is a potential route of
2019-nCov infection: a bioinformatics analysis based on single-cell transcripto-
mes. bioRxiv (PrePrint). 2020. 10.1101/2020.01.30.927806
26-Kanburoglu MK, Tayman C, Oncel MY, et al. A Multicentered study on epide-
miyologic and clinical characteristics of 37 neonates with community-acquired COVID-
19. Pediatr Infect Dis J. 2020; 39(10), e297-e302.
27- DongY, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiology of COVID-19 among children in Chi-
na. Pediatrics, 2020;145(6).
28-Erdeve Ö, Çetinkaya M, Baş AY, et al. The Turkish Neonatal Society proposal
for the management of COVID-19 in the neonatal intensive care unit. Turk Pediatri Ars
2020;55:86–92.
29-Tezer H, Bedir Demirdağ T. Novel coronavirus disease (COVID-19) in child-
ren. Turk J Med Sci 2020;50:592–603
30-Duan YN, ZhuYQ, Tang LL, Qin J. CT features of novel coronavirus pneumonia
(COVID-19) in children. European Radiology, 2020; 1-7.
31-XiaW, ShaoJ, Guo Y, Peng X, Li Z, Hu D. Clinical and CT features in pediatric
patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatric pulmono-
logy,2020; 55(5), 1169-1174.
32- Fowler RA, Guest CB, Lapinsky SE, et al. Transmission of severe acute respi-
ratory syndrome during intubation and mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169:1198–202
33- Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): Natio-
nal Library of Medicine (US); 2006-. Remdesivir. [Updated 2020 Nov 15]. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556881/
34-Ulu E. Covid-19 Pandemisinin Yenidoğan Sağlığı Üzerine Etkileri. Medical Re-
search Reports, 3(Özel Sayı), 2020;118-139.
35- Bilgen, H., Kültürsay, N., & Türkyılmaz, C. (2018). Türk Neonatoloji Derneği
sağlıklı term bebeğin beslenmesi rehberi. Türk Pediatri Arşivi, 53(1), 128-137.
36- WHO. World Health Organization Q&A on COVID-19, pregnancy, childbirth
and breastfeeding. World Health Organization. Available at: https://www.who.int/
news-room/q-a-detail/q-a-oncovid-19-pregnancy-childbirth-and-breastfeeding. Ac-
cessed December 15, 2020.
48
COVID-19 VE ÇOCUK
COVID-19 And Children
Uzm. Dr. Eren YILDIZ

Uzm. Dr. Mehmet Ali NARSAT
1. GİRİŞ
Zarflı tek RNA sarmallı bir virüs ailesi olan koronavirüs ailesi yıllardan
beri bilinen, insanlar ve hayvanlar için önemli bir viral patojendir.1 Yüksek
mutasyon hızları ile birlikte her gün yeni özellikler kazanması ve kaybetmesi
sonucunda bu ailenin birçok farklı suşları mevcuttur. Uzun yıllar boyunca in-
sanlarda hafif solunum yolu enfeksiyonlarına sebep olduğu düşünülen korona-
virüslerin 2003 yılında SARS-CoV ve 2012 yılında MERS-CoV suşları ile ölüm-
cül özellik kazandıkları görülmüştür.2 Çin’in Wuhan kentinde 2019 yılında
ortaya çıkan ve yeni tip koronavirüs ya da SARS-CoV-2 olarak bahsedilen bu
suş diğer suşlardan daha hızlı bir şekilde dünyaya yayılmıştır, pnomoni vaka-
ları seyreden yapmış olduğu hastalık ise COVID-19 olarak adlandırılmıştır.3
COVID-19 Kasım 2020 itibari ile yaklaşık 55 milyon kişiye bulaşmıştır ve
yaklaşık 2 milyon kişinin ölümüne sebep olmuştur, çocuk yaş grubunda ise
daha iyi seyrettiği bilinmektedir. Hastalığın çocuklardaki özelliklerinin ortaya
koyulması için halen birçok çalışma yürütülmektedir.4-8 Bu bölümde şimdiye
kadar COVID-19 salgınının çocuklardaki özellikleri ile ilgili bilenenler ele alı-
nacaktır.
2. EPİDEMİYOLOJİ
İlk tanımlandığı andan itibaren bilinen bir çok viral solunum yolu pato-
jeninin aksine SARS-CoV2 çocuk yaş grubunda daha az semptom göstermekte
ve çocukları daha az etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda tüm hastaların %1-
8’ini çocuk yaş grubundaki hastaların oluşturduğu gösterilmiştir.4-8
Çocuklardaki bulaş sonucu semptomsuz taşıyıcılığın ya da hafif semp-
tomlar oluşmasının temelinde çocuk yaş grubundaki immün cevap sisteminin
erişkinlerden farklar olduğu savunulmaktadır.9-11 Bunun yanında yakın za-
manda yapılmış çocukluk çağı diğer virüs aşılarının da bir miktar klinik tablo-
ya koruyucu etkileri olduğunu yazan yayınlar mevcuttur.12
 Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği

 Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği
49
Eren YILDIZ – Mehmet Ali NARSAT
Çocuk yaş grubu ile ilgili yapılan çalışmalardaki bir diğer epidemiyolojik
özellik yaş gruplarına göre dağılımdır.Yapılan çok merkezli bir çalışmada has-
talığın bir yaş altı ve beş yaş üstü grupta daha fazla görüldüğü gösterilmiştir. 13
Okul çağındaki çocukların temas ve bulaş ihtimalleri ile bu sayı açıklanmaya
çalışılırken infant dönemi için halen değerlendirmeler devam etmektedir.7
Çocuk yaş grubundaki hastaların hastalığa bulaş yeri olarak genellikle
hane halkında bir erişkin birey olduğu görülmektedir.7,14
3. KLİNİK
Çocuklar erişkinlere benzer klinik şikayetler ile hastaneye başvurur.
Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda bildirilen vakaların klinik semptomları
daha hafif seyretmektedir.7,8 Erişkinlerde olduğu gibi ateş, kas ağrıları, baş
ağrısı, boğaz ağrısı tat ve koku kaybı ve gastrointestinal semptomlar görülebi-
lir.15-17 Karın ağrısı ve akut faz değerlerinde yükselme olan COVID-19 olguları
akut karın patolojileri ile karışabilir. Göğüs ağrısı şikayetleri ile başvuran has-
talarda COVID-19 kaynaklı miyokardit görülebilir.18
Bazı vakalar mortal seyredebilmektedir. Ölümle sonlanan vakalarda ge-
nelde eşlik eden ağır ek hastalıklar mevcuttur, solunum sistemi haricindeki
tutulumlardan kaynaklı ölüm daha yüksek sıklıkla görülmektedir.19
Hastalığın sebep olduğu genel kliniğin yanında son zamanlarda çoklu or-
gan tutulumu ile giden yeni bir sendrom tanımlanmıştır. Kawasaki hastalığı
benzeri klinik ile gelişen aktif COVID-19 döneminde ya da hastalık geçirildik-
ten sonra oluşabilen bu tabloya pediatrik multi sistem enflamatuar send-
rom(MIS-C) adı verilmiştir.20 Dünya sağlık örgütü tarafından belirlenen MIS-C
kriterleri Tablo-1’ de verilmiştir.20
Tablo-1. Dünya Sağlık Örgütü Tarafında Belirlenen MIS-C Kriterleri

(Bu Kriterlerin Hepsi Karşılanmalıdır)
1. Yaş: 0-19 Yıl
2. > 3 Gün Ateş
3. Çok Sistemli Tutulumun Klinik Belirtileri (Aşağıdakilerin En Az 2'si):
• Döküntü, BilateralPürülan Olmayan Konjonktivit Veya Mukokutanözİnflamasyon
Belirtileri (Oral Kavite, Eller Veya Ayaklar)
• Hipotansiyon Veya Şok
• Kardiyak Disfonksiyon, Perikardit, Valvulit Veya Koroner Anormallikler (Ekokardi-
yografik Bulgular Veya Artmış Troponin /BNP Dahil)
• Koagulopati Kanıtı (Uzun Süreli PT Veya PTT; Yüksek D-Dimer)
• Akut Gastrointestinal Semptomlar (İshal, Kusma Veya Karın Ağrısı)
4. Yüksek İnflamasyon Belirteçleri (Örn. Eritrosit Sedimantasyon Hızı, C-Reaktif Pro-
tein Veya Prokalsitonin)
50
COVID-19 VE ÇOCUK
5. Bakteriyel Sepsis Ve Stafilokok / Streptokok Toksik Şok Sendromları da Dahil Olmak

Üzere İnflamasyonun Başka Hiç Bir Belirgin Mikrobiyal Nedeninin Olmaması
6. SARS-Cov-2 Enfeksiyonunun Kanıtı
Aşağıdakilerden Herhangi Biri:
• Pozitif SARS-Cov-2 RT-PCR
• Pozitif Seroloji
• Pozitif Antijen Testi
• COVID-19 Olan Bir Kişiyle Temas
4. TANI
Çocukluk çağında COVID-19 kesin tanısı halen altın standart olarak PCR
ile koyulmaktadır. Klinik bulguları diğer birçok viral enfeksiyona benzer olan
COVID-19’un çocukluk çağındaki değerlendirmelerde göz önünde bulundu-
rulması gerekmektedir. Mevcut durumda çocuklarda olası COVID-19 tanısı
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın güncel kılavuzlarına göre planlan-
maktadır. Son yayınlanan Eylül 2020 kılavuzundaki COVID-19’dan şüphele-
nilmesi ve test istenmesi gereken durumlar Tablo-2’de verilmiştir.21
5.LABARATUVAR BULGULARI
Laboratuvar bulguları değişkendir. Tam kan sayımında lökopeni, nötro-
peni veya lenfositopeni görülebilir. Akut faz reaktanları olarak bakılan C-
reaktif protein ve prokalsitonin değerlerinde artış saptanabilir.22 Artmış infla-
matuar belirteçler, koagulapati ( PT, aPTT değerlerinde uzama ve D-Dimerde
yükselme), trombositoz ve lenfositopeni birlikteliği multi sistem inflamatuar
sendromu (MIS-C) ihtimalini düşündürmelidir. Kas enzimlerinden kreatinin
kinaz (CK) ve serum aminotransferazda (AST) yükselme görülebilir. COVID-
19'u olan 157 çocuktan oluşan bir seride, yüksek laktat dehidrojenaz (LDH)
diğer bir yaygın laboratuar anormalliği olarak saptanmıştır.23 Ciddi derecede
hasta çocuklarda böbrek disfonksiyonu ortaya çıkabilir. Üçüncü basamak bir
hastaneye yatırılan 52 çocuktan oluşan bir seride, 24 hastada (%46) serum
kreatinin değerinde artış saptanmış olup, akut böbrek hasarı olarak düşünül-
müştür.24
Tablo-2. Olası Pediatrik COVID-19 Tanısı

Epidemiyolojik Özellikler
Hane Halkının Değerlendirilmesi
- Aynı Hane Halkı İçerisinde, Son 14 Gün İçerisinde, Solunum Yolu Enfeksiyonu Tanısı
İle Yatışı Olan,
- Aynı Hane Halkı İçerisinde Covıd-19 Tanısı Alan,
- Aynı Hane Halkı İçerisinde Ateşi Ve Öksürüğü Olan, Ya Da Ateşli Veya Ateşsiz Solu-
num Sıkıntısı Şikayetleri Olan Birisinin Varlığında,
Covıd-19 Tanısı Alan Birisi İle Temas Hikayesinin Varlığı,
51
Şikayet ve Semptom Bulguları

Çocuğun Ateş Hikayesinin Varlığı Ya Da Ölçülen Ateş Değerinin 38.0 °C Veya Üzerinde
Olması,
Akciğer Dinleme Bulgularının Varlığı,
Takipne Varlığı,
Yeni Başlangıçlı Öksürük Varlığı,
Oda Havasında, Oksijen Satürasyonunun %92 Veya Daha Düşük Olması,
Aşağıdaki Durumlarda COVID – 19 PCR Testi İstenilir;
1. I Ve II’denEn Az Birer Tanesinin Varlığı,
2. II’denEn Az İkisinin Varlığı (Her Bir Şık İçin, Başka Bir Nedenle İlişkili Olduğunun
Kesin Olarak Gösterilememesi),
3. Aynı Hane Halkı İçerisinde 2 Veya Daha Fazla Sayıda COVID-19 Tanısı Alan Kişi Var-
lığı,
4. 9 Aydan Küçük, COVID - 19 Tanısı Alan Anne Bebekleri,
5. Gebeliği Döneminde, COVID-19 Tanısı Alan Anne Bebekleri,
6. GÖRÜNTÜLEME BULGULARI
Görüntüleme bulguları değişkendir ve semptomlardan önce mevcut ola-
bilir.22,25-27 COVID-19 enfeksiyonunda akciğer görüntülemesi yapılması gere-
kirse olarak öncelikli olarak akciğer grafisi istenir, özellikle olgularda bilgisa-
yarlı tomografi da istenebilmektedir. COVID-19 ile ilişkili tomografi ve akciğer
grafisindeki radyolojik bulgular, erişkin hastalarda olduğu gibi, bilateral, subp-
levral ya da periferal buzlu cam opasiteleridir.28
Yapılan bir derlemede bilgisayarlı tomografi çekilen 605 çocuğun yüzde
33'ünde normal bulgular, yüzde 29'unda buzlu cam opasiteleri, yüzde 27'sinde
nonspesifik tek taraflı bulgular ve yüzde 23'ünde iki taraflı bulgular saptandı.22
COVID-19 tanısı ile hastaneye yatırılan sekiz İtalyan çocuk üzerinde yapılan bir
çalışmada, akciğer ultrasonografisindeki bulgular subplevral konsolidasyonla-
rı ve tek veya konfluent B çizgilerini içeriyordu.29 Akciğer ultrasonogrofisi rad-
yasyon içermemesi nedeni ile tercih edilebilir.
7. PEDİYATRİK COVID-19 HASTALARINI KÖTÜLEŞTİREBİLECEK

RİSK FAKTÖRLERİ
Altta yatan immün yetmezlik olması, immünsüpresif ilaç alım öyküsü
veya kronik hastalığa sahip olma (diyabet, böbrek hastalığı, kalp hastalığı, kro-
nik akciğer hastalığı, hematolojik hastalıklar ve metabolik bozukluklar)
COVID-19’u daha ağır geçirmeye sebep olabilir. Bir yaş altı çocuklarda da dik-
kat edilmesi önerilmiştir.7,30
52
COVID-19 VE ÇOCUK
8. YÖNETİMİ VE TEDAVİ
COVID-19 olan çocuklar için antiviral kullanımına karar verebilmek ve
hastalık şiddetlerinin belirlenmesi için kliniklerine göre şöyle sınıflandırılabi-
lir.31
Hafif veya orta derecede hastalık - Yeni veya artmış ek oksijen gereksi-
nimi yoktur.
Şiddetli hastalık – Hastalığın başlangıcından itibaren giderek artan oksi-
jen gereksinimi mevcuttur.
Kritik hastalık - Noninvazif veya invazif mekanik ventilasyon, sepsis,
multiorgan yetmezliği veya hızla kötüleşen klinik gidişat vardır.
8.1. Antiviral Tedavi Rejimleri
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın ve Amerikan Pediatrik Enfek-
siyon Hastalıkları derneğinin hazırlamış olduğu rehberlere göre şiddetli veya
kritik alt solunum yolu hastalığı olan çocukların genellikle hastanede yatarak
tedavi alması gerekir. Hafif seyirli COVID-19'u olan çocuklar, altta yatan koşul-
lar nedeniyle (örn. immun yetmezlik) ciddi hastalık riski altındaysa veya 30
günden küçük ateşli bebeklerse, hastaneye yatış gerektirebilir. Hastaneye yatış
gerektiren bu hasta grubunda vaka bazlı değerlendirmek üzere antiviral tedavi
kullanılabilir.21,31
Asemptomatik ya da hafif seyirli olan, solunum sıkıntısı olmayan hasta-
larda antiviral tedavi kullanmaya gerek yoktur.
Sağlık Bakanlığının oluşturduğu rehberde ilk seçenek olarak Hidroksik-
lorokin önerilmektedir. Alternatif tedavi olarak da loinavir/ritonavir kombi-
nasyonu ya da hasta 15 yaşından büyük ise favipiravir önerisi mevcuttur. Mev-
cut tedavi önerileri Tablo- 3’de verilmiştir.
Hidroksiklorokin QT aralığını uzatarak kardiyak yan etkiler oluşturabi-
lir, bu sebeple hastalar EKG çekilerek yakından izlenmeli, kardiyak yan etkileri
görülürse ilaç kesilmesi düşünülmelidir.21
Lopinavir ve ritonavir de olası yan etkileri açısından 14 günden küçük
yenidoğanlarda kullanılmamalıdır.21
Uluslararası Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin (Pediatric İn-
fectious Diseases Society) (PIDS) Ekim 2020 içerisinde yayınlamış olduğu çok
merkezli uzlaşı raporuna göre diğer antiviral ajanlardan ziyade ilk ve tek ter-
cih olarak remdesivir önerilmektedir.31 COVID-19’lu çocuklar için remdesivirin
faydalarına dair veriler eksik olsa da yetişkin hastalar ile yapılan yayınlarda
şiddetli hastalık durumunda yararlı olduğu gözükmektedir.31-33
53
Remdesivir 40 kg’nin altında birinci gün 5 mg/kg doz yükleme, geri ka-
lan günlerde 2.5 mg/kg olarak idame tedavi önerilmektedir. 40 kg’nin üstünde
olan hastalarda birinci gün 200 mg yükleme tedavisi, diğer günler 100 mg
idame tedavisi olarak planlamalıdır. Remdesivir günde tek doz ve intravenöz
olarak kullanılmaktadır. Tedavi süresi 5 gündür, kritik hastalarda 10 güne uza-
tılabilir.
PIDS kılavuzuna göre hidroksiklorokin tedavide kullanılmamalıdır, et-
kinliği belirsizdir.31,34 Lopinavir/ritonavir kombinasyonu da aynı kılavuzca
etkinliği olmadığı ve farmakodinamiği olumsuz olduğu için önerilmemek-
tedir.35,36
8.2. Antibiyotik Kullanımı
COVID-19 hastalarında rutin antibiyotik kullanımı önerilmemektedir.
Bakteriyel koenfeksiyon sık görülmemektedir, ancak bazı klinik tablolar bak-
teriyel pnomoniler ile karışabilir.37 Vaka bazlı planlama yapılarak ampirik an-
tibiyotikler kullanılabilir.
8.3. Glukokortikoidler
COVID-19'un immün aracılı komplikasyonları için glukokortikoidlerin
kullanımı hakkında, hastalığın ciddiyetine göre vaka bazlı karar vermek gere-
kir.38 Yetişkin hastalarda glukokortikoidlerin mortaliteyi azalttığına dair yayın-
lar mevcuttur.39-41 Çocuklarda ise halen çalışmalar devam etmektedir, yararla-
rı ve riskleri belirsizdir.
Tablo-3. Sağlık Bakanlığı Çocuk Hasta Yönetimi ve Tedavisi Rehberi Ço-

cukluk Çağında Tedavide Kullanılabilecek İlaçların Dozları ve Uygulama Şekil-
leri
İlaç Adı Günlük Çocuk Dozu ve Uygulama Yolu Tedavi Sü-
resi Gün)
İlk Tercih
Hidroksiklorokin, 200 Mg İlk Gün 6.5 Mg/Kg/Doz Günde 2 Kez Hid- 5 Gün
Tablet(1) roksiklorokin; İlk Gün Maksimum Doz:
400 Mg/Doz; Devamında 2-5. Günlerde
3.25 Mg/Kg/Doz Günde 2 Kez Hidroksik-
lorokin: Maksimum Doz 200 Mg/Doz
İlerleme Durumunda Veya Alternatif Tedavi
Lopinavir250 14 Gün - 6 Ay Arası Çocuklarda: 10-14 Gün
Mg/Ritonavir 50mg Tab- LopinavirKomponenti 16 Mg/Kg PO BID
let(2) 6 Ay - 18 Yaş Arası:
15-25 Kg: 200 Mg-50 Mg PO BID
26-35 Kg: 300 Mg-75 Mg PO BID
>35 Kg: 400 Mg-100 Mg PO BID
54
COVID-19 VE ÇOCUK
Veya 15 Yaşından Büyük Çocuklarda

Favipiravir 2 X 1600 Mg Yükleme, 5 Gün
200 Mg Tablet 2 X 600 Mg İdame
Oksijen gereksinimi olan, hastalığı ilerleyen ya da ilerlemesi için risk fak-

törlerine sahip seçilmiş çocuklar için ya da mekanik ventilasyondaki hastalar
için düşük doz glukokortikoidler gerekli olabilir.38, 42 Tedavi süresi hangisi da-
ha kısaysa taburcu olana kadar ya da 10 güne kadardır.
Düşük doz glukokortikoid rejimleri aşağıdakilerden birini içerir.42
 Deksametazon: 0,15 mg / kg, maksimum doz 6 mg
 Prednisolone: 1 mg/kg, maksimum doz 40 mg
 Metilprednizolon: 0.8 mg/kg, günde bir kez, maksimum doz 32 mg
 Hidrokortizon: Yeni doğanlar için (<1 aylık) 7 gün boyunca 12 saatte
bir 0,5 mg/kg IV, ardından 3 gün boyunca günde bir kez 0,5 mg/kg. 1 aydan
büyük çocuklar için 8 saatte bir 1.3 mg/kg, maksimum doz 50 mg; maksimum
toplam günlük doz 150 mg
8.4. Destekleyici Tedaviler Ve İzlemde Yapılacaklar
Solunum sıkıntısı olan hastalar öncelikli olmak üzere oksijen tedavisi ve-
rilmesi düşünülmelidir. Sıvı ve elektrolit desteği sağlanmalıdır. Temel destek-
leyici bakım hafif, şiddetli ve kritik hastaların tedavisinin ana noktasıdır. Kan
basıncı ve oksijen saturasyonu takip edilmelidir. Sitokin salınım sendromunu
öngörebilmek için haftada 2-3 kez CRP, D-dimer, LDH, ferritin ve IL- 6 bakılma-
lıdır.37
8.5. Diğer Tedaviler
Tociluzumab, immun plazma ve interferon beta-1b gibi immün modüla-
tör ajanların rutin tedavide yeri yoktur, faydaları ve zararları net
değildir.38,43,44
9. EVDE TAKİP EDİLECEK ÇOCUKLAR

Asemptomatik, ya da hafif semptomlu (boğaz ağrısı, burun akıntısı, hafif
öksürük gibi ) oksijen ihtiyacı olmayan hastalar evde takip edilmelidir. Evde
tedavi semptomatiktir, antiviral tedavilerin olası yan etkilerinden dolayı has-
tanede verilmesi uygundur. Ev takibi sırasında şiddetli solunum sıkıntısı, nefes
almada güçlük, morarma, genel durumda bozulma, şiddetli göğüs ağrısı ve
önemli ölçüde azalmış idrar çıkışı gözlenirse hızlıca sağlık ekiplerine haber
verilip hastaneye gidilmelidir.44
Evde 14 gün izolasyonda kalmalıdır. Maske ile durulması, diğer aile bi-
reylerine de maske takılması gerekir. Ortak eşya kullanımından kaçınılmalıdır.
Ateşi ve öksürüğü olan bireylerin ayrı odaları ve ayrı banyoları kullanması
sağlanmalıdır.
55
KAYNAKLAR
1. Robinson C, Loeffelholz MJ, Pinsky BA. Respiratory viruses. Clinical virology

manual.2016; 255-276.
2. Coronaviridae Study Group of the International Committee on Taxonomy of
Viruses. The species Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus:
classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol. 2020 Apr;5(4):536-
544. doi: 10.1038/s41564-020-0695-z. Epub 2020 Mar 2.
3. World Health Organization World Health Organization: WHO Director-
General’s remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. 2020, 10.
4. Dong Y, Mo X, Hu Y et al. Epidemiology of COVID-19 Among Children in
China. Pediatrics. 2020 Jun;145(6):e20200702.
5. Lu X, Zhang L, Du H et al. Chinese Pediatric Novel Coronavirus Study Team.
SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020 Apr 23;382(17):1663-1665.
6. Wei M, Yuan J, Liu Yet al. Novel Coronavirus Infection in Hospitalized Infants
Under 1 Year of Age in China. JAMA. 2020 Apr 7;323(13):1313-1314.
7. CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus Disease 2019 in Children -
United States, February 12-April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr
10;69(14):422-426.
8. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including
COVID-19: An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment
and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J. 2020 May;39(5):355-368.
9. Brodin P. Why is COVID-19 so mild in children? Acta Paediatr. 2020
Jun;109(6): 1082-1083.
10. Bunyavanich S, Do A, Vicencio A. Nasal Gene Expression of Angiotensin-
Converting Enzyme 2 in Children and Adults. JAMA. 2020 Jun 16;323(23): 2427-2429
11. Mehta P, McAuley DF, Brown M et al. HLH Across Speciality Collaboration,
UK. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet.
2020 Mar 28;395(10229):1033-1034.
12. Miller A, Reandelar MJ, Fasciglione K, et al. Correlation between universal
BCG vaccination policy and reduced morbidity and mortality for COVID-19: an
epidemiological study. medRxiv 2020; preprint [https://doi.org/ 10.1101/ 2020.03.
24.20042937].
13. Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A et al. ptbnet COVID-19
Study Group. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational,
multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Sep;4(9):653-661.
14. Posfay-Barbe KM, Wagner N, Gauthey M et al. COVID-19 in Children and the
Dynamics of Infection in Families. Pediatrics. 2020 Aug;146(2):e20201576. doi:
10.1542/peds.2020-1576. Epub 2020 May 26.
56
COVID-19 VE ÇOCUK
15. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in

COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020
May;51(9):843-851.
16. Wang D, Ju XL, Xie F et al. Clinical analysis of 31 cases of 2019 novel
coronavirus infection in children from six provinces (autonomous region) of northern
China. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2020 Apr 2;58(4):269-274. Chinese.
17. Xia W, Shao J, Guo Y et al. Clinical and CT features in pediatric patients with
COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020 May; 55(5):
1169-1174.
18. Nathan N, Prevost B, Sileo C et al. The Wide Spectrum of COVID-19 Clinical
Presentation in Children. J Clin Med. 2020 Sep 12;9(9):2950.
19. Shekerdemian LS, Mahmood NR, Wolfe KK et al. International COVID-19
PICU Collaborative. Characteristics and Outcomes of Children With Coronavirus
Disease 2019 (COVID-19) Infection Admitted to US and Canadian Pediatric Intensive
Care Units. JAMA Pediatr. 2020 Sep 1; 174(9): 868-873.
20. Organization WHO: Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report,
82. 2020.
21. T.C. Sağlık Bakanlığı: COVID-19 (SARS-CoV-2 enfeksiyonu) rehberi. 2020, 14.
22. Liguoro I, Pilotto C, Bonanni M et al. SARS-COV-2 infection in children and
newborns: a systematic review. Eur J Pediatr. 2020 Jul;179(7): 1029-1046
23. Wu H, Zhu H, Yuan C et al. Clinical and Immune Features of Hospitalized
Pediatric Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. JAMA
Netw Open. 2020 Jun 1;3(6):e2010895
24. Stewart DJ, Hartley JC, Johnson M et al. Renal dysfunction in hospitalised
children with COVID-19. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Aug;4 (8): e28-e29.
25. Hu Z, Song C, Xu C et al. Clinical characteristics of 24 asymptomatic
infections with COVID-19 screened among close contacts in Nanjing, China. Sci China
Life Sci. 2020 May; 63(5): 706-711.
26. Wang Y, Liu Y, Liu L et al. Clinical Outcomes in 55 Patients With Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Who Were Asymptomatic at Hospital
Admission in Shenzhen, China. J Infect Dis. 2020 May 11;221(11): 1770-1774.
27. Shelmerdine SC, Lovrenski J, Caro-Domínguez P et al. Collaborators of the
European Society of Paediatric Radiology Cardiothoracic Imaging Taskforce.
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in children: a systematic review of imaging
findings. Pediatr Radiol. 2020 Aug; 50(9): 1217-1230
28. Xu X, Ong YK, Wang Y. Role of adjunctive treatment strategies in COVID-19
and a review of international and national clinical guidelines. Mil Med Res. 2020 May
5;7(1): 22.
29. Denina M, Scolfaro C, Silvestro E et al. Lung Ultrasound in Children With
COVID-19. Pediatrics. 2020 Jul;146(1): e20201157.
57
30. Broderick JP, Elm JJ, Janis LS et al. NIH StrokeNet Investigators. National
Institutes of Health StrokeNet During the Time of COVID-19 and Beyond. Stroke. 2020
Aug;51(8): 2580-2586.
31. Chiotos K, Hayes M, Kimberlin DW et al. Multicenter interim guidance on
use of antivirals for children with COVID-19/SARS-CoV-2. J Pediatric Infect Dis Soc.
2020 Sep 12: piaa115
32. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr et al. PALM Consortium Study Team. A
Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. N Engl J Med. 2019
Dec 12;381(24): 2293-2303.
33. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE et al. ACTT-1 Study Group Members.
Remdesivir for the Treatment of Covid-19 - Final Report. N Engl J Med. 2020 Nov
5;383(19): 1813-1826.
34. Hernandez AV, Roman YM, Pasupuleti V et al. Hydroxychloroquine or
Chloroquine for Treatment or Prophylaxis of COVID-19: A Living Systematic Review.
Ann Intern Med. 2020 Aug 18; 173(4): 287-296.
35. Cao B, Wang Y, Wen D et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults
Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 7; 382(19): 1787-1799
36. RECOVERY Collaborative Group. Lopinavir-ritonavir in patients admitted to
hospital with COVID-19 (RECOVERY): a randomised, controlled, open-label, platform
trial. Lancet. 2020 Oct 5; 396(10259): 1345–52.
37. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N et al. Bacterial and Fungal Coinfection in
Individuals With Coronavirus: A Rapid Review To Support COVID-19 Antimicrobial
Prescribing. Clin Infect Dis. 2020 Dec 3;71(9): 2459-2468.
38. Dulek DE, Fuhlbrigge RC, Tribble AC et al. Multidisciplinary Guidance
Regarding the Use of Immunomodulatory Therapies for Acute COVID-19 in Pediatric
Patients. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020 Aug 18:piaa098.
39. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working
Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV et al. Association Between Administration of
Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A
Meta-analysis. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1330-1341.
40. Siemieniuk R, Rochwerg B, Agoritsas T et al. A living WHO guideline on
drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370: m3379.
41. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR et al.
Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J
Med. 2020 Jul 17: NEJMoa2021436.
42. Organization WH: Corticosteroids for COVID-19: living guidance, 2
September 2020. In.: World Health Organization; 2020.
43. Ye Z, Rochwerg B, Wang Y et al. Treatment of patients with nonsevere and
severe coronavirus disease 2019: an evidence-based guideline. CMAJ. 2020 May
19;192(20):E536-E545.
44. Hussey GD, Klein M. A randomized, controlled trial of vitamin A in children
with severe measles. N Engl J Med. 1990 Jul 19;323(3):160-4.
58
GEBELİKTEKİ FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER VE
COVID-19
Physiological Changes During Pregnancy and Covid-19
Op. Dr. Canan TAPKAN
Gebelik; gelişmekte olan fetüsün gereksinimi karşılamak ve doğuma

adaptasyon hazırlıklarının oluştuğu, vücudun birçok sisteminde anatomik ve
fizyolojik değişimin olduğu ortalama 280 gün süren bir dönemdir. Koronavirüs
hastalığı 2019 yıllarının sonlarından itibaren ortaya çıkmış olup Dünya Sağlık
Örgütü tarafından 11 Mart 2020 tarihinde pandemi ilan edilmiştir.¹Gebelikte
meydana gelen anatomik ve fizyolojik değişikler enfeksiyona duyarlığı arttırıp,
enfeksiyon tanısını geciktirebilir ve tanı gecikmesi ile birlikte klinik seyir fark-
lılaşıp mortalite ve morbidite oranlarını yükseltebilir. Gebelik sürecinde geçiri-
len viral enfeksiyonlar anne ve fetüs açısından risk oluşturmakla birlikte erken
doğum, ölü doğum, düşük, konjenital anomali gibi klinik tablolara yol açabile-
ceği gibi annede ağır bir tabloya yol açıp mortal seyirli klinik tablolar geliştire-
bilir. Gebelikte COVID-19 ile ilişkili olan sistemler; solunum sistemi, renin-
anjiotensin-aldosteron sistemi(RAAS) ve bağışıklık sistemi olup bu sistemler-
deki değişiklikleri bilmek tanı ve tedaviye yol göstericidir.
1. SOLUNUM SİSTEMİ
Gebeliğin başından itibaren havayolu mukozasında hiperemi, hipersek-
resyon, mukozal ödem ve frajilite mevcut olup özellikle üçüncü trimesterde bu
değişiklikler maksimuma çıkar. Gebeliğe bağlı olan bu değişikliklerden östro-
jen hormonu sorumlu olup hyaluranik asit komponentini arttırarak doku hid-
rasyonu ve ödeme yol açar. Gestasyonel rinit olarak adlandırılan üst solunum
yolundaki bu değişiklikler COVID-19’un semptomlarını maskeleyerek kontrol-
süz viral yayılıma ve toplumsal bulaşa sebep olabilir. COVID-19 hastalarının
%4,8 inde nazal konjesyon görülebildiği bildirilmiştir.²
Gebelikte pulmoner hacimlerin değişimi solunum sistemiyle ilgili önemli
olan diğer bir fizyolojik değişikliktir. Gebelik sırasında genişleyen uterus diyaf-
ram seviyesinde 4-5 cm yükselmeye neden olur. Diyaframın yükselmesi her-
 SBÜ Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
59
Canan TAPKAN
hangi bir fonksiyon bozukluğuna yol açmaz. Göğüs kafesinin anteroposterior

ve transvers çaplarındaki 2 cm’lik artış diyafram yüksekliğini tolere eder. Gö-
ğüs duvarı ve diyaframın genişleyen uterusla değişiklik göstermesi sonucu
fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ile onun komponentlerinden ekspiratuar
rezerv volüm (ERV) ve rezidüel volüm (RV) azalır.³İnspiratuar kapasite (İC)
artar. Total akciğer kapasitesi (TLC) korunur. Birinci saniyedeki zorlu ekspira-
tuar volüm (FEV1) ve vital kapasite (VC) değişmez.⁴ (Şekil 1)
Şekil 1. Gebelikte Pulmoner Hacim Değişiklikleri
FRC: Fonksiyonel rezidüel kapasite; ERV: Ekspiratuar rezerv volüm; RV:

Rezidüel volüm; İC: İnspiratuar kapasite; TLC: Total akciğer kapasitesi;
VC:Vital kapasite; IRV: İnspiratuar rezerv volüm; VT: Tidal volüm
Gebelikte oksijen tüketimi yaklaşık %20 oranında artar. Artmış oksijen

gereksinimi gebelikte solunum sistemi ile ilişkili olan hastalıkların daha ciddi
klinik seyirli olmasına neden olabilir.⁵Gebelikte artan maternal oksijen talebi
(yüksek metabolizma, anemi ve fetal oksijen tüketimi) dolayısıyla fizyolojik
dispne yaygındır. Sağlıklı gebe kadınların gebeliğin ilk üç aylık döneminden
başlayarak yaklaşık %70’inde dispne veya nefes darlığı bildirilmektedir.⁶
COVID-19 hastalarının %18’inde nefes darlığı görülebilmektedir.² Gebelikte
sık görülen fizyolojik dispne COVID-19 hastalığının bu semptomunu maskele-
yip tanı ve tedaviyi geciktirebilir.
Gebe kadınların solunum sistemlerindeki fizyolojik değişiklikler COVID-
19 tanısının geç konmasına, hastalığın yayılmasına ve tedaviye yanıt alınama-
masına neden olabilir. Yine de gebe kadınların COVID-19 enfeksiyonuna daha
60
GEBELİKTEKİ FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER VE COVID-19
duyarlı olduklarına veya şiddetli pnömoni geliştirmeye daha yatkın oldukları-

na dair kesin kanıt yoktur.⁷
2. BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ
Gebe kadının bağışıklık sistemi büyüyen ve gelişen fetusa göre farklı
trimesterlerde aktif olarak değişmekte ve adapte olmaktadır.⁸ Maternal-
fetalbağışıklık gebelik boyunca hem semi-allograft fetüsün reddini önlemekte
hem de mikroorganizmalara karşı savunma sağlayacak bir denge içerisinde-
dir.⁹ Gebenin bağışıklık sistemi ilk trimesterde implantasyon ve plasentasyonu
destekleyecek şekilde proinflamatuar süreçte iken, ikinci trimesterde anti-
inflamatuar süreçle fetal büyümeye fayda sağlar. ¹⁰ Proinflamatuar durum ile
anti-inflamatuar durum arasında geçiş yapan gebelik bağışıklığı üçüncü tri-
mesterda proiflamatuar süreçle doğum eylemine hazırlık yapar.¹⁰,¹¹ Gebeliğin
ilk ve üçüncü trimesterinde mevcut olan proinflamatuar dönem sebebiyle ge-
belerde bu dönemde daha şiddetli bir inflamasyon olabileceği düşünülmekte-
dir.⁹
Gebelikteimmünolojik sistemde T-helper 2 (Th2) lenfositlerin ürettiği
anti-inflamatuar sitokinlere (IL-4, IL-10, IL-13 ve TGF-beta) doğru bir artış
vardır ve gebeler intrasellüler patojenlere daha duyarlıdırlar (1)Th1 tipi sito-
kinler ise (IFN- γ, IL-la, IL-1b, IL-6 ve IL-12 gibi) mikrobisidal ve proinflamatu-
ardır.Th1 hücrelerinin Th2 baskın bir ortama fizyolojik olarak kayması nede-
niyle hücre aracılı immünite zayıflar. Gebelerde anti-inflamatuar sitokinlerin
baskın olmasını sağlayan Th2 ortamına hormonal değişikliklerle fizyolojik
olarak geçişin ve diğer açıklanamayan erken bağışıklık adaptasyonlarının Co-
vid-19 enfeksiyonunu daha hafif şiddette geçirmesini açıklayabilir.¹²,¹³
3. RENİN-ANJİOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİ(RAAS)
Koronavirüsler hedef hücrelerine akciğer, bağırsak, böbrek ve kan da-
marlarının epitel hücreleri tarafından salgılanan ACE2(anjiotensin dönüştürü-
cü enzim) aracılığıyla bağlanır ve organlarda koruyucu etkiler uygulamayacak
şekilde baskılar.¹⁴ Gebelik boyunca RAAS bileşenlerinde östrojen ve progeste-
ron hormonunun etkisiyle fizyolojik olarak artış olur.¹⁵,¹⁶ COVID-19’lu hasta-
larda yüksek viral yük ve akciğer hasarı ile ilişkili olan yüksek seviyelerde
plazma anjiotensin-II olduğu bir çalışmada gözlenmiştir.¹⁷ Gebelikte ACE2
ekspresyonunun artması doğal olarak COVID-19 enfeksiyonunu kolaylaştıra-
cağı düşündürebilir.
Sonuç olarak; gebelikteki fizyolojik değişiklikler Covid-19 enfeksiyonuna
duyarlılığı artırabildiği gibi tanı koymayı geciktirebilir. Covid-19 tanısı konulan
gebelere yaklaşım gebeliğin olduğu haftaya ve hastalığın tutulumuna göre mul-
tidisipliner yaklaşım ile tedavi edilir.
61
Canan TAPKAN
KAYNAKLAR
1. Dashraath P, Wong JL, Karen LMX, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-
19) pandemic and pregnancy. Am j Obstet & Gynecol. 2020; 222 (6):521- 31.
2. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease
2019 in China. n Engl j Med 2020;382:1708-20.
3. Gaga M, Oikonomidou E, Zervas E, Papageorgiou-Georgatou N. Asthma and
pregnancy: interactions and management. Breathe 2007;3: 267-76.
4. Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory Physiology in Pregnancy Clin Chest
Med 2011;32: 1–13.
5. Tan EK, Tan El. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27:791- 802.
6. loMauro A, Aliverti A. Respiratory physiology of pregnancy. Breathe.
2015:11(4):297-301.
7. Poon LC, Yang H, Lee JC, et al. ISuOG interim guidance on 2019 novel coro-
navirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare pro-
fessionals. ultrasound Obstet Gynecol. 2020;55(5): 700-8.
8. Jiao J. Under the epidemic situation of COVID-19, should special attention to
pregnant women be given? Journal of medical virology. 2020.
9. Liu H, Wang LL, Zhao SJ, Kwak-Kim J, Mor G, Liao AH. Why are pregnant
women susceptible to viral infection: an immunological viewpoint? Journal of repro-
ductive immunology. 2020;103122.
10. Aghaeepour N, Ganio EA, Mcilwain D,et al. An immune clock of human
pregnancy. Science immunology. 2017;2(15).
11. Mor G, Aldo P, Alvero AB. The unique immunological and microbial aspects
of pregnancy. Nature Reviews Immunology. 2017;17(8):469.
12. Thevarajan I, Nguyen THO, Koutsakos M. Breadth of concomitant immune
responses prior to patient recovery: a case report of nonsevere COVID-19. nat Med.
2020;26:453-5.
13. Chen H, Guo J, Chen W, Luo F, Yu X, Zhang W. Clinical characteristics and
intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant
women: a retrospective review of medical records. lancet. 2020;395(10226):809-15.
14. Wan Y, Shang j, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by novel co-
ronavirus from Wuhan: An analysis based on decadelong structural studies of SARS. j
Virol. 2020; 94(7):e 00127-20.
15. Baker Pn, Pipkin FB,Symonds EM. Platelet angiotensin II binding and plas-
ma renin concentration, plasma renin substrate and plasma angiotensin II in human
pregnancy. Clinical Science. 1990;79:403-8.
16. Brosnihan KB, Neves LA, Anton L, Joyner J, Valdes G, Merrill DC. Enhanced
expression of Ang-(1-7) during pregnancy. Braz j Med Biol Res. 2004;37(8):1255-62.
17. Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-
nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China life Sci.
2020;63:364-74.
62
GEBELİKTE COVID-19 DUYARLILIĞI VE İMMÜN
REGÜLASYONA YENİ BİR PARADİGMA
A New Paradigm to Covid-19 Sensitivity and Immune Regulation in

Pregnancy
Doç. Dr. Sibel AKYOL

Uzm. Hasan EGE
1. GİRİŞ
Bağışıklık sisteminin en temel özelliği, konağı patojenlerden korumaktır.
Bu işlev, doğal ve spesifik bağışıklık sisteminin gözetimi altında gerçekleşirken
bağışıklık hücrelerinin; hücre göçünü koordine etme, istilacı mikroorganizma-
ları tanıma ve bunlara yanıt verme kapasitelerine bağlıdır.
Bağışıklık sistemi, anneyi zararlı etkenlere karşı koruyan ve fetüse zarar
vermeyi önleyen en önemli sistemlerden birisidir. Maternal bağışıklık sistemi
gebelik sırasında anne ve fetüs arasında güçlendirilmiş bir tanıma, iletişim ve
onarım ağı sağlar. Gerektiği zaman annenin ve fetüsün sağlığını korumak için
alarm seviyesini yükseltebilir. Diğer tarafta ise, hiç şüphesiz annenin çevreye
tepki verme biçimini değiştirecek ve gebelik sırasında bağışıklık sisteminin
benzersizliğini sağlayacak semiallojenik bir implant olan fetüs bulunmaktadır.
Gebelik sürecini, düzenlenmiş, tolerans mekanizmalarının belli bir süre içinde
susturulduğu benzersiz bir bağışıklık durumu olarak ifade etmek uygun olur.
Anne veya fetüs, enfeksiyon etmenlerine karşı farklı immün mekanizma-
ları aktiflerken, plasenta da bu yanıtlara katılır. Gebelik immünolojisi, maternal
bağışıklık sistemi ve fetal-plasental bağışıklık sisteminden kaynaklanan sinyal
ve yanıtların kombinasyonunun bir sonucudur. Plasentadan gelen sinyaller,
maternal bağışıklık sisteminin potansiyel tehlikeli sinyaller karşısında nasıl
davranacağını düzenler.
İmplantasyon, plasenta ve gebeliğin ilk üç aylık dönemi güçlü bir infla-
matuar yanıt gerektiren "açık bir yaraya" benzemektedir. Bu ilk aşamada, blas-
tosist uterusun epitel tabakasına tutunarak bu bölgeyi istila etmek için endo-
 İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı

 İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji Anabilim Dalı
63
Sibel AKYOL - Hasan EGE
metriyal dokuda değişimler oluşturur. Trofoblast oluşumu gerçekleşir. İstilacı

hücreler ve onarım hücreleri için gerçek bir 'savaş alanı' oluşturulur.
Uterus epitelinin yeterli onarımının sağlanabilmesi ve hücresel kalıntıla-
rının giderilebilmesi için enflamatuar bir ortam gereklidir. Bu nedenle, gebeli-
ğin ilk üç aylık dönemi pro-inflamatuar dönem olarak bilinmektedir.1
Gebeliğin ikinci aşaması, birçok açıdan anne için en uygun immünolojik
defans zamandır. Bu dönem hızlı fetal büyümenin ve gelişimin görüldüğü dö-
nemdir. Anne, plasenta ve fetus arasında simbiyotik bir ilişki söz konusudur.
Bu dönemde baskın immünolojik özellik anti-enflamatuar durumun indük-
lenmesidir. Annede ilk trimesterde görülen bulantı, kusma gibi durumlar artık
görülmemektedir.
Gebeliğin son immünolojik aşamasında fetus gelişimini tamamlamıştır.
Tüm organlar işlevseldir ve artık fetüs dış dünya için hazırdır. Bu durum yeni-
lenmiş inflamasyon ile sağlanır. Doğum, enflamatuar bir sürecin tekrarlanma-
sını teşvik etmek için bağışıklık hücrelerinin miyometriuma akması ile karak-
terize olaydır.2 Bu pro-inflamatuar ortam uterusun kasılmasını, bebeğin atıl-
masını ve plasentanın reddini teşvik eder. Sonuç olarak gebelik, gebelik aşa-
masına bağlı olarak pro-inflamatuar ve anti-enflamatuar yanıtların baskınlığı-
nın yaşandığı farklı dönemlerden oluşur.
2. GEBELİĞİN İMMÜNOLOJİK REGÜLASYONU

2.1. Viral Pandemilerde Gebelik ve İmmünolojik Yanıt
Viral veya bakteriyel pandemiler genel popülasyonu tehdit eder. Bunun-
la birlikte, çocuklar ve gebe kadınlar gibi daha yüksek risk grubu altında olabi-
lecek ve bulaşıcı hastalıklara karşı daha duyarlı veya daha fazla etkilenebilecek
özel popülasyonlar vardır.
Gebe kadınlar, eşsiz 'immünolojik tolerans' nedeniyle bazı bulaşıcı hasta-
lıklara karşı spesifik duyarlılıkları daha fazla olan grubu oluşturmaktadır. Bu
nedenle, gebelik sürecinde bulaşıcı hastalıklara nasıl yaklaşılacağı, önleneceği
ve tedavi edileceği konusunda karar vermek önemlidir.
Arenavirüs ailesinin bir üyesi olan Lassa virüsünün yol açtığı Lassa He-
morajik ateşi, bir tür viral hemorajik ateştir. Yapılan bir çalışmada, Lassa He-
morajik ateşi özellikle gebeliğin üçüncü trimesterinde, gebe kadınlarda daha
yüksek ölüm oranı göstermiştir.
Dolayısıyla, gebe kadınların neden bazı virüslere veya bazı spesifik mik-
roorganizmalara karşı gebe olmayan kadınlardan daha duyarlı oldukları ve
plasenta varlığının spesifik enfeksiyonlara duyarlılığa etkileri gibi sorularına
açıklık getirmek son derece önemlidir.
64
GEBELİKTE COVID-19 DUYARLILIĞI VE İMMÜN REGÜLASYONA YENİ BİR PARADİGMA
Normal gebelik sırasında insan desiduası; makrofajlar, doğal öldürücü

(NK) hücreler, düzenleyici T hücreleri (Treg) gibi çok sayıda bağışıklık hücre-
leri içerir.3,4 Desidual lökositlerin %70’i NK hücreleri, % 20-25'i makrofaj ve %
17'si dendritik hücrelerden oluşur.5,6-7
Maternal gebelik sistemi de, yabancı patojenlerin istilasına yanıt verme-
ye hazırdır. NK hücreleri ve monositler gibi doğuştan gelen immün hücreler,
viral zorluklara daha güçlü yanıt verirken, bazı adaptif immün sistem hücreleri
gebelik tepkilerinin oluşmasıyla beraber gebelik sırasında up regüle olurlar (T
ve B hücrelerinin sayısında azalma).8
2.2. Trofoblastın Viral Enfeksiyona Karşı Aktif Koruması
Plasentanın hücresel birimi olan trofoblast sadece mikroorganizmaları
tanımakla kalmaz, bir immün yanıt başlatır. Trofoblast anti-mikrobiyal peptit-
ler üreterek kendisini patojenlere karşı aktif olarak koruyabilmektedir. Tro-
foblast hücrelerinde, HIV enfeksiyonunun güçlü bir inhibitörü ve bakteriyel
lizisin indükleyicisi olan salgı lökosit proteaz inhibitörü (SLPI) bulunmakta-
dır.9,10
Gebeliğin ilk trimester döneminde trofoblast hücrelerinin TLR-3 yoluyla
Poly (I: C) ile uyarılması, iki önemli anti-viral faktör olan SLPI ve IFN-β'nin
üretimini ve salgılanmasını teşvik eder.
Bu faktörler viral enfeksiyonlara karşı ilk savunma hattını oluşturur. Bu
durum hücre içi yolakları aktive etme potansiyeline sahiptir.11
Maternal fetal arayüzde viral bir enfeksiyona yanıt olarak, trofoblast
hücreleri tarafından IFN-β ve SLPI üretilir. Plasenta gebelik sırasında viral
enfeksiyonun (örn. HIV) fetüse bulaşmasını önleyen potansiyel bir mekaniz-
mayı oluşturmaktadır.
Plasenta, patojenleri tanıyan ve bu patojenlere cevap verebilen aktif im-
münolojik bir yapı olarak görev yapar.
2.3. Viral Bir Enfeksiyon Fetus ve Gebelik Sonuçlarını Nasıl Etkiler?
Gebe kadınların, hem kendilerinin hem de fetüsün zararlı birçok bulaşıcı
ajana maruz kalma potansiyelleri vardır. Plasentayı geçerek fetüse ulaşabilen
viral enfeksiyonların gebelik üzerinde zararlı etkisi olabilir. Enfeksiyonlar
embriyonik ve fetal ölüme yol açabileceği gibi, düşük yapma veya majör kon-
jenital anomalilere de yol açabilmektedir.12 Plasental bulaşma olmasa bile fe-
tus, enfeksiyona verilen maternal yanıttan olumsuz etkilenebilir.
65
Epidemiyolojik çalışmalar, viral enfeksiyonlar ve erken doğum ile mer-

kezi sinir sistemi ve kardiyovasküler sistemdeki fetal konjenital anomaliler
arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir.13
Gebelik sırasında bazı viral enfeksiyonlar asemptomatik olabilse de tüm
erken doğumların yaklaşık yarısı, akut koryoamniyonit (ACA) veya kronik
koryoamniyonit olarak adlandırılan plasenta iltihabının histolojisi ile ilişkili-
dir.14
Anneyi etkileyen çoğu viral enfeksiyon konjenital fetal enfeksiyona ne-
den olmaz, bu da plasentanın fetusu sistemik enfeksiyondan koruyan güçlü bir
bağışıklık düzenleyici ara yüz olarak önemli bir rol oynayabileceğini düşün-
dürmektedir.14
Son yapılan çalışmalarda plasentanın anne ve fetüs arasında bir bariyer
oluşturmasının aksine fetus ve anne arasındaki trafiğin (geçiş) düzenleyicisi
olduğunu göstermektedir.15 Yapılan çalışmalar, plasentada başlatılan yanıt
tipinin annenin immünolojik yanıtını ve sonuç olarak gebelik sonucunu belir-
leyebileceğini düşündürmektedir. TNF-α, INFγ, IL-12 ve yüksek seviyelerde IL-
6 gibi enflamatuar sitokinlerin üretimini sağlayabilen plasental bir enfeksiyon,
maternal bağışıklık sistemini aktive ederek plasental hasar, kürtaj veya erken
doğum eylemine yol açabilecektir.16 Plasentada hafif tetikleyici viral bir enfek-
siyonun oluşturduğu inflamatuar yanıt gebeliği sonlandırmayabilir, ama sade-
ce annenin değil aynı zamanda fetüsün de bağışıklık sistemini aktive edebilir.
Bu aktivasyonun birkaç sonucu olabilir:
(i) Anneyi diğer mikroorganizmalara duyarlı hale getirir ve gebe kadın-
ların enfeksiyon kapma riskini arttırır; (ii) Viral bulaş olmamasına rağmen,
fetüste inflamatuar bir yanıtı teşvik edebilir.
Bu nedenle, gebelik sırasında sadece maternal bağışıklık sisteminin de-
ğil, aynı zamanda fetal-plasenta birimin de yanıt verdiğini dikkate almak çok
önemlidir. Plasenta ve fetus, annenin mikrobik enfeksiyonlara karşı yanıtını
etkileyen immünolojik organı temsil eder. Bu durum pandemi sırasında gebe
kadının tedavisi ile ilgili karar vermekte son derece önemlidir.
2.4. Gebelik ve Covid-19 Sürecinde İmmünolojik Yanıt
Son yirmi yılda, insanlarda ciddi solunum yolu hastalığına neden olan iki
koronavirüs ortaya çıkmıştır: Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs
(SARS-CoV) ve Ortadoğu solunum sendromu koronavirüs (MERS-CoV).
SARS-CoV-2'nin ortaya çıkmasıyla birlikte, ciddi solunum yolu hastalık-
larına neden olabilecek üçüncü bir koronavirüs tanımlanmıştır. Koronavirüs-
66
ler, yüzey başak çıkıntıları ve küresel morfoloji ile karakterize olan zarflı, tek
zincirli, pozitif RNA virüsleridir.17,18
COVID-19, hava yoluyla ve temas yoluyla kişiden kişiye bulaşabilmekte-
dir. Virüsün inkübasyon süresi 2 ile 14 gün arasındadır.
Klinik olarak SARS-CoV-2 enfeksiyonu asemptomatiktir veya hafiften
çok şiddetliye doğru belirgin bulgular gösterebilmektedir. Virüs, hedef hücre-
lere reseptörünü (anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE2) reseptörü) bağla-
mak için bir glikoprotein (S) proteini kullanır. Virion daha sonra konakçı hüc-
relere girer (endositoz) ve patojenle ilişkili moleküler modeli (PAMP) oluştu-
ran RNA genomunu serbest bırakır. Konakçı hücrelerin içinde viral RNA
(PAMP), spesifik sinyal adaptör proteinini toplayan ve progresyon için çekir-
değe translokasyondan önce IRF3 ve IRF7'yi etkinleştiren patojen tanıma re-
septörleri (PRR'ler) tarafından tanınır.
SARS-CoV-2, SARS-CoV ve MERS-CoV’ye benzer bir beta korona vi-
rüs’tür. SARS-CoV-2, SARS-CoV için %79 nükleotid benzerliğe ve MERS-CoV
için yaklaşık % 50 nükleotid benzerliğe sahiptir.19 Yarasalar, SARS-CoV ve
MERS-CoV'nin doğal rezervuarları gibi görünmektedir.
Gebeliğin COVID-19'a yatkınlığı arttırıp artırmadığını bildiren herhangi
bir veri yoktur. COVID-19' un en yaygın semptomları ateş ve öksürüktür. Has-
tanede yatan hastaların %80'inden fazlası bu semptomlarla kendini gösterir.20
Gebelikte Covid-19’a yakalanan kişilerde maternal, plasental ve fetal ba-
ğışıklığın nasıl bir tepki vereceği konusunda net bir bilgi bulunmamaktadır.
İmmun sistem içinde T helper (Th) lenfositler tarafından üretilen sitokinler,
bağışıklık ve enflamasyonu düzenler. Th-l tipi sitokinler, mikrobisidal ve pro-
enflamatuardır. Başlıca interferon-γ (IFN- γ), interlökin (IL) -1α, IL-1β, IL-6 ve
IL-12'yi içerir. Th-2-tipi sitokinler ise; anti-enflamatuardır ve IL-4, IL-10, IL-13
ve dönüştürücü büyüme faktörü-β (TGF- β) içerir.21 Gebelikte, Th1 hücreleri-
nin Th2’ye baskın bir ortama doğru fizyolojik kayma nedeniyle hücre aracılı
bağışıklığın zayıflaması, virüsler gibi hücre içi patojenlere karşı maternal du-
yarlılığı artırarak genel bulaşıcı morbiditeye katkıda bulunur.
Gebeliği olmayan hastalarda SARS-CoV ve SARS-CoV-2 enfeksiyonların-
daki sitokin profilleri, enfekte gebeliklerde hastalık şiddetinde farklılıkları
hesaba katarak tahminde bulunulabilir.
SARS hastalarında, hastalık başlangıcından sonra en az 2 hafta boyunca
pro-enflamatuar sitokinlerin (IFNγ, IL-1β, IL-6 ve IL-12) belirgin yükselmesine
neden olarak Th-1 bağışıklığının öncelikli olarak aktivasyonu görülmektedir ve
bu durumda akciğer hasarına yol açmaktadır.22
67
Buna karşılık, COVID-19 hastaları, IL-4 ve IL-10'a ek olarak IFN-γ ve IL-

1β varlığında doruğa ulaşarak, hastalık seyrinde benzer dönemlerde hem Th-l
hem de Th-2 bağışıklığının aktivasyonu gösterilmiştir.23 Ayrıca yüksek IL-6
seviyeleri (baskın Th-l yanıtı), COVID-19 hastalarında önemli ölçüde artmış
mortalite riski ile ilişkilidir.24
COVID-19 hastalarında, sağlıklı bireylere oranla; periferal doğal öldürü-
cü hücre oluşumunu baskılayan NKG2A reseptör yüzdesinin sağlıklılara göre
daha yüksek olduğu, buna karşın doğ al öldürücü hücrelerin etkinleşmesini
sağlayan CD107a, IFN-γ, IL-2, ve TNF-α yüzdelerinin daha düşük olduğ u bilin-
mektedir.
Bu bilgiler ışığında SARS-CoV-2 enfeksiyonu süresince, periferal doğal
öldürücü hücrelerin işlevlerini yitirdiği düşünülmüştür. Şiddetli COVID-19
olgularında periferal doğ al öldürücü hücrelerde azalma görülmesine karşın, bu
azalmanın hücre ölümü veya enfekte dokulardaki doğal öldürücü hücrelerin
yoğunluğu sonucuna bağ lı olup olmadığı açıklanamamıştır.
Gebelik sırasında üst solunum yolu, yüksek düzeyde östrojen ve proges-
teron hormonları tarafından şişme eğilimindedir. Sınırlı miktarda akciğer ge-
nişlemesi gebelikte kadını solunum patojenlerine duyarlı hale getirir.8
Gebelik komplikasyonlarına anneler üzerinde virüslerin doğrudan etkisi
neden olabilir. Mevcut kanıtlar sınırlı olmasına rağmen, enfekte gebe kadınla-
rın ve fetüsün potansiyel riski göz ardı edilemez. Son literatür verileri; ciddi
vakalarda COVID-19 enfeksiyonunun, interlökin 2 (IL-2), IL-7, IL-10, granülo-
sit-koloni uyarıcı faktörün artan plazma konsantrasyonları ile karakterize edi-
len bir ‘sitokin fırtınası’ ile ilişkili olduğunu göstermektedir25.
Birinci ve üçüncü trimester dönemde olan gebe kadınların pro-
inflamatuar durumda oldukları bilgisine dayanarak, SARS CoV-2'nin neden
olduğu sitokin fırtınası bu kadınlarda daha şiddetli bir enflamatuar duruma
neden olabilir (Şekil 1). Ayrıca, gebelik sırasında viral enfeksiyonun bir sonucu
olarak maternal inflamasyonun ortaya çıkması, fetal beyin gelişiminin çeşitli
yönlerini etkileyebilir ve doğum sonrası yaşamda daha sonra tanınan çok çe-
şitli nöronal disfonksiyonlara ve davranışsal fenotiplere yol açabilir.
68
Şekil 1. Gebe Kadınlarda Gebelik Süreci ve ACE-2 Reseptör İlişkisi
Choi ve ark. tarafından yapılan bir araştırmada, maternal bağışıklık akti-

vasyonunun maternal IL-17A düzeylerini arttırdığı ve bu durumun bebeklerde
otizm spektrumu benzeri bir fenotip ve beyin gelişimi anormalliklerini indük-
lediği gösterilmiştir.26
Diğer yapılan çalışmalarda, kötü gebelik sonuçları ile sıtmalı kadınlarda
TNF-α, IFN-γ ve IL-10 dahil sistemik sitokin konsantrasyonları arasında bir
korelasyon olduğunu göstermiştir.27 Tüm bu bilgiler ışığında Covid-19’a yaka-
lanmış gebe kadınların trimester dönemleri de göz önünde bulundurularak
fetüsün gelişimi üzerinde kalıcı hasar ve riskler doğurabileceği düşünülmekte-
dir.
2.5. Gebelik Süresince Fetüs İçin Riskler
Gebelik boyunca fetüsün dikey geçişten nispeten korunmakta olması ne-
deni ile COVID-19'un anneden fetüse geçmesi nadirdir. Fetüsün pasif immün
yanıt oluşturmasını sağlayan antikorlar fetüse aktarılabilir. Bu nedenle bebek
doğumdan aylar sonra dahi virüsten korunabilir.
Gebe kadında virüs sonucu ortaya çıkan semptomlara karşı meydana ge-
len enflamatuar yanıtlar doğum sonrası zaman diliminde çocukta olumsuz
etkilere neden olabilir. Gebelik sırasında COVID-19 nedeniyle ortaya çıkabilen
enflamatuar yanıtlar çocukta kardiyovasküler, nörogelişimsel hastalıklar ile
beraber solunumsal sıkıntıların normale göre daha yüksek oranda ortaya
çakmasına neden olmaktadır.
Günümüzde gebe kadınların COVID-19 kaynaklı immün tepkilerinin ço-
cukları üzerindeki uzun vadeli etkileri hakkında kesin ve yeterli bilgi bulun-
mamaktadır. Fakat gebe kadınlarda COVID-19'un olumsuz etkilerinin olduğu
ve bu durumun maternal olumsuz gebelik sonuçları; spontan abortus, erken
membran rüptürü, preterm eylem, fetal distres ve sezaryen doğumunu içer-
mektedir.
69
2.6. COVID-19 Patogenezinde Treg / Th17 Hücre Oranının Rolü

Yardımcı T hücre (CD3 + CD4 +) seviyeleri normalin altında olmasına
rağmen, Treg hücrelerinin ve Th17 hücrelerinin oranı SARS-CoV-2'den farklı
şekillerde etkilenmiştir. Şiddetli COVID-19 hastalarında Treg hücre seviyele-
rinde önemli bir düşüş meydana gelirken (CD3 + CD4 + CD25 + CD127low +),
Th17 hücre düzeylerinin arttığı (CCR6 + Th17), Treg / Th17 hücre oranının ise
düştüğü gözlenmiştir.
Treg ve Th17 hücreleri, immün sistemini oluşturan karmaşık mekaniz-
manın bir parçasıdır. Th17 ve Treg hücrelerinin saf CD4 + T hücrelerinden
farklılaşmasına TGF-aracılık eder. Bununla birlikte, IL-6 veya IL-21 varlığında
(TGF-ile birlikte), naif CD4 + T hücreleri Th17 hücrelerine farklılaşır. Şiddetli
COVID-19 hastalarında, Th17 hücrelerindeki artış, en azından kısmen bu tür
hastalarda ciddi immün hasarından sorumludur. Th17 hücreleri IL-17, GM-
CSF, IL-21 ve IL-22'yi üretir.
IL-17, monositleri ve nötrofilleri enfeksiyon bölgesine götürür ve diğer
aşağı akış sitokin basamaklarını (G-CSF, IL-1β, IL-6, TNF-α) ve kemokinleri
(CXCL1, CXCL-2, CXCL10, CXCL10 ve CCL20) ve matriks metaloproteinazlari
etkiler.
COVID sırasında Treg hücreleri, kendi kendine toleransın sağlanması ve
immün homeostazın sürdürülmesi için aşırı aktif nonspesifik immün yanıtların
azalması veya azaltılmasında önemli bir rol oynar. Şiddetli COVID-19 vakala-
rında azalmış Treg hücre seviyeleri, hiperinflamasyon, doku hasarında artış,
proinflamatuar immün yanıtların yetersiz düzenlenmesine neden olmaktadır.
Treg hücrelerinde azalma ile ilişkili Th17 hücrelerindeki artışın, COVID-
19 hastalarında proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin kontrolsüz salın-
masına katkıda bulunabileceğini ve bunun da şiddetli inflamatuar yanıtlara,
CS'lerin üretimine ve kötüleşmeye neden olabileceğini düşündürmektedir.
Sağlıklı bir gebelikte immün sistem sadece enfeksiyonları tanımak ve sa-
vaşmakla kalmaz (savunma), aynı zamanda kendi antijenlerine karşı istenme-
yen immün tepkileri (tolerans) düzenler. Treg ve Th17 hücreleri, immünolojik
durumun kurulmasında rol alan aktif oyunculardır.
Treg hücreleri ve sitokinler allojenik fetüsün büyümesine ve gelişmesine
izin verirken, Th17 hücreleri ve bunlarla ilgili sitokinler çeşitli patojenlere
karşı savunmada rol oynar. Treg / Th17 hücreleri arasında uygun bir dengenin
sağlıklı fetal implantasyon ve gebelik gelişimi için çok önemli olduğu bilinmek-
tedir. Sağlıklı gebelik sırasında Treg / Th17 oranı Treg hücreleri lehine değişir.
Treg hücreleri ayrıca maternal-fetal immün tolerans ve başarılı gebelik sağla-
mak için sistemik olarak ve ayrıca fetal-maternal arayüzde çoğalır.
70
Kontrolsüz Th17 hücre çoğalması, feto-maternal arayüzde fetal allogreft

reddi ile ilişkili olduğu için elverişsizdir. Treg ve Th17 hücreleri arasındaki bu
sıkı dengenin düzensizliğinin, olumsuz gebelik sonuçlarının patogenezinde rol
oynadığı gösterilmiştir (Şekil 2).28 Treg hücre sayılarının azalması ve artan
Th17 hücre yüzdeleri düşük preeklampsi (PE) ve erken doğum gibi gebelik
komplikasyonları ile ilişkilidir. Şiddetli COVID-19'un patogenezi, Treg / Th17
hücre oranının Th17 hücrelerinde bir artışa doğru deregülasyonunu içerir ve
bu da kontrolsüz sistemik inflamasyona neden olur. Bu nedenle, SARS-CoV-2
ile enfekte gebe kadınlarda Treg / Th17 hücre dengesizliği, potansiyel olarak
gebelik kaybı, erken doğum ve PE gibi olumsuz gebelik sonuçlarıyla ilişkili
olabilir. Nedensel ilişkileri doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Şekil 2. COVID-19 Gebe Kadınlarda Treg / Th17 Hücre Dengesizliği ve

İlgili Sonuçlar28
3. SONUÇLAR
Bulaşıcı hastalıkların sayısı son yirmi yılda artmıştır ve insan nüfusunun
davranışındaki değişikliklerin sonucu olarak artmaya devam edecektir. Dün-
yanın farklı bölgelerine seyahat arttıkça insanlar arasında etkileşime paralel
olarak yeni patojenlerin görünümü de artacaktır. Her yeni patojenin gebelik
için büyük bir risk oluşturup oluşturmadığını belirleme zorluğu, gebeliğin im-
münolojisi hakkında bilgilerimizin her gün biraz daha geliştirilmesi gerektiği
71
fikrini desteklemektedir. Patojenin maternal yanıtları değerlendirilirken, pato-

jene plasental cevabı bilmek önemlidir. Çünkü bazı mikroorganizmalar gebeli-
ği doğrudan etkilemeyebilir, ancak anne ve fetüsü ek patojenlere “duyarlı hale
getirebilir”. Bu durumlarda, profilaksinin gerekli olup olmadığının ve ne kadar
uygulanması gerektiğinin bilinmesi son derece önemlidir.
Bulaşıcı herhangi bir hastalık tehdidinin yönetiminde kritik bir bileşen
de savunmasız popülasyonların bakımıdır. Gebe kadınların, artan enfeksiyöz
morbidite ve yüksek anne ölüm oranları ile ilişkili solunum yolu hastalıkların-
dan orantısız olarak etkilendiği bilinmektedir. Çoğu insanda koronavirüs en-
feksiyonu hafif geçirilmesine rağmen, son yirmi yılda şiddetli akut solunum
sendromu koronavirüsü (SARS-CoV) ve Orta Doğu solunum sendromu koro-
navirüs (MERS-CoV) salgınları özellikle enfekte olmuş gebe kadınların yaklaşık
üçte birinde ölümcül olmuştur.29-30 Tüm dünyada hala etkisi devam etmekte
olan SARS-CoV2’nin ise şu anda 60 milyondan fazla insana bulaştığı ve 1 mil-
yon 500 binden fazla insanın ölümüne sebep olduğu bilinmektedir.
Viral enfeksiyon, gebeliği erken doğuma ve diğer mikroorganizmalarla
beraber enfeksiyon yoluyla erken doğuma yatkın hale getirebilir.31,32 Sonuç
olarak gebe kadınların neden daha yüksek risk altında olduklarını anlamak,
tedavi için uygun yaklaşımları tasarlamak hayati önem taşımaktadır.
Gebe kadınlar, üst solunum yolları yüksek düzeyde östrojen ve progeste-
ron hormonları tarafından şişme eğilimi göstermesinden dolayı solunum pato-
jenlerine karşı daha duyarlıdır. Bundan dolayı, gebe kadınlar COVID-19 enfek-
siyonuna genel popülâsyondan daha duyarlı olabilir. Ayrıca, hamilelik sırasın-
da karakteristik immün yanıtlar ve COVID-19 enfeksiyonu ile sitokin fırtına-
sından kaynaklanabilecek potansiyel riskler nedeniyle, COVID-19'lu gebe ka-
dınlar ciddi morbidite ve hatta mortalite ile karşılaşabilirler. Normal gebeliğin
hormonal profili, ACE-2 dâhil olmak üzere renin-anjiyotensin-aldosteron sis-
teminin (RAAS) tüm bileşenlerinde erken bir artış ile karakterize olmasıdır. Bu
durum hamile kadınların SARS-CoV-2 enfeksiyonu için daha büyük bir risk
altında olma olasılığını artırır. SARS-CoV-2 sadece ACE2'ye bağlanmakla kal-
maz, aynı zamanda düşüğe de neden olabilir. SARS-CoV-2’nin solunum yoluyla
insandan insana bulaştığı düşünüldüğünde, pandemi süresince gebe kadınların
Covid-19’a yakalanma riskine karşı oldukça tedbirli olmaları ve insan yoğun-
luğunun fazla olduğu ortamlarda bulunmamaları önemli görülmektedir.
Son yapılan araştırmalara göre COVID 19’lu gebe kadınların normal ge-
belere göre immün defans mekanizmalarının değişimlere daha duyarlı olduğu
ve enflamasyonun endikasyonlarından daha fazla etkilendiği düşünülmektedir.
72
Sonuç olarak; gebelik, fetüsün düzgün bir şekilde gelişmesini sağlamak

için bir kadının vücudunun fizyolojik adaptasyonunun uzandığı bir dönemdir.
Gebelikte SARS-CoV-2’ye maruz kalmış kişilerde ortaya çıkan bulgular göz
önünde bulundurulduğunda bu alanda daha pek çok araştırmaya ihtiyaç du-
yulduğu görülmektedir.
COVID-19'un annelerden bebeğe dikey geçiş olasılığını destekleyen gü-
venilir bir kanıt olmamasına rağmen, mevcut araştırmalar virüsün fetüse
ulaşmadığı ancak virüse yanıt olarak ortaya çıkan maternal enfeksiyon ve ilti-
haplanma olduğunu göstermektedir. Bu durumda ortaya çıkan enfeksiyon ge-
lişmekte olan fetüsü etkileyebilir.x Devam eden COVID-19 salgını ile hem anne-
leri hem de fetüsleri korumak için daha fazla çaba gösterilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Mor, G. (2007). Pregnancy reconceived. Natural History, 116(4), 36.

2. Fest, S., Aldo, P. B., Abrahams, V. M., Visintin, I., Alvero, A., Chen, R., ... & Mor,
G. (2007). Trophoblast–macrophage interactions: a regulatory network for the protec-
tion of pregnancy. American journal of reproductive immunology, 57(1), 55-66.
3. Aluvihare, V. R., Kallikourdis, M., & Betz, A. G. (2004). Regulatory T cells me-
diate maternal tolerance to the fetus. Nature immunology, 5(3), 266-271.
4. Zenclussen, A. C. (2005). CD4+ CD25+ T regulatory cells in murine preg-
nancy. Journal of reproductive immunology, 65(2), 101-110.
5. Bulmer, J. N., Pace, D., & Ritson, A. (1988). Immunoregulatory cells in human
decidua: morphology, immunohistochemistry and function.
6. King, A., Loke, Y. W., & Chaouat, G. (1997). NK cells and reproduc-
tion. Immunology Today, 18(2), 64-66.
7. Mor, G., Straszewski-Chavez, S. L., & Abrahams, V. M. (2006). Macrophage-
trophoblast interactions. In Placenta and Trophoblast (pp. 149-163). Humana Press.
8. Aghaeepour, N., Ganio, E. A., Mcilwain, D., Tsai, A. S., Tingle, M., Van Gassen,
S., ... & Ghaemi, M. S. (2017). An immune clock of human pregnancy. Science immuno-
logy, 2(15).
9. McNeely, T. B., Shugars, D. C., Rosendahl, M., Tucker, C., Eisenberg, S. P., &
Wahl, S. M. (1997). Inhibition of human immunodeficiency virus type 1 infectivity by
secretory leukocyte protease inhibitor occurs prior to viral reverse transcrip-
tion. Blood, The Journal of the American Society of Hematology, 90(3), 1141-1149.
10. Sallenave, J. M. (2002). Antimicrobial activity of antiproteinases. Biochem
Soc. Trans., 30:111–115.
11. Koga, K., & Mor, G. (2008). expression and function of Toll-like receptors at
the maternal—fetal interface. Reproductive Sciences, 15(3), 231-242.
73
12. Srinivas, S. K., Ma, Y., Sammel, M. D., Chou, D., McGrath, C., Parry, S., & Elo-
vitz, M. A. (2006). Placental inflammation and viral infection are implicated in second
trimester pregnancy loss. American journal of obstetrics and gynecology, 195(3), 797-
802.
13. Han, Y. W., Ikegami, A., Bissada, N. F., Herbst, M., Redline, R. W., & Ashmead,
G. G. (2006). Transmission of an uncultivated Bergeyella strain from the oral cavity to
amniotic fluid in a case of preterm birth. Journal of clinical microbiology, 44(4), 1475-
1483.
14. Mel'nikova, V. F., & Aksenov, O. A. (1993). Infectious placentitis and charac-
terization of the placenta as an immune barrier. Arkhiv patologii, 55(5), 78.
15. Mor, G. (2008). Inflammation and Pregnancy: The Role of Toll-like Recep-
tors in Trophoblast–Immune Interaction. Annals of the New York Academy of Scien-
ces, 1127(1), 121-128.
16. Koga, K., Cardenas, I., Aldo, P., Abrahams, V. M., Peng, B., Fill, S., ... & Mor, G.
(2009). Activation of TLR3 in the trophoblast is associated with preterm deli-
very. American journal of reproductive immunology, 61(3), 196-212.
17. Loeffelholz, M. J., & Tang, Y. W. (2020). Laboratory diagnosis of emerging
human coronavirus infections–the state of the art. Emerging microbes & infecti-
ons, 9(1), 747-756.
18. Of the International, C. S. G. (2020). The species Severe acute respiratory
syndrome-related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-
2. Nature Microbiology, 5(4), 536.
19. Lu, R., Zhao, X., Li, J., Niu, P., Yang, B., Wu, H., ... & Bi, Y. (2020). Genomic cha-
racterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus ori-
gins and receptor binding. The Lancet, 395(10224), 565-574.
20. Chen, N., Zhou, M., Dong, X., Qu, J., Gong, F., Han, Y., ... & Yu, T. (2020). Epi-
demiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneu-
monia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet, 395 (10223), 507-513.
21. Berger, A. (2000). Th1 and Th2 responses: what are they?. Bmj, 321(7258),
424.
22. Wong, C. K., Lam, C. W. K., Wu, A. K. L., Ip, W. K., Lee, N. L. S., Chan, I. H. S., ... &
Sung, J. J. Y. (2004). Plasma inflammatory cytokines and chemokines in severe acute
respiratory syndrome. Clinical & Experimental Immunology, 136(1), 95-103.
23. Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., ... & Cheng, Z. (2020). Clini-
cal features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The
lancet, 395(10223), 497-506.
24. Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L., & Song, J. (2020). Clinical predictors of
mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan,
China. Intensive care medicine, 46(5), 846-848.
74
25. Yang, X., Yu, Y., Xu, J., Shu, H., Liu, H., Wu, Y., ... & Wang, Y. (2020). Clinical
course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan,
China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory
Medicine.
26. Choi, G. B., Yim, Y. S., Wong, H., Kim, S., Kim, H., Kim, S. V., ... & Huh, J. R.
(2016). The maternal interleukin-17a pathway in mice promotes autism-like phenoty-
pes in offspring. Science, 351(6276), 933-939.
27. Fried, M., Kurtis, J. D., Swihart, B., Pond-Tor, S., Barry, A., Sidibe, Y., ... & Atta-
her, O. (2017). Systemic inflammatory response to malaria during pregnancy is associ-
ated with pregnancy loss and preterm delivery. Clinical Infectious Diseases, 65(10),
1729-1735.
28. Muyayalo, K. P., Huang, D. H., Zhao, S. J., Xie, T., Mor, G., & Liao, A. H. (2020).
COVID-19 and Treg/Th17 imbalance: Potential relationship to pregnancy outco-
mes. American Journal of Reproductive Immunology, 84(5), e13304.
29. Wong, S. F., Chow, K. M., Leung, T. N., Ng, W. F., Ng, T. K., Shek, C. C., ... & Lai,
S. T. (2004). Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respira-
tory syndrome. American journal of obstetrics and gynecology, 191(1), 292-297.
30. Alfaraj, S. H., Al-Tawfiq, J. A., & Memish, Z. A. (2019). Middle East Respira-
tory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: Report of two
cases & review of the literature.
31. Romero, R., Miranda, J., Chaiworapongsa, T., Korzeniewski, S. J., Chaemsait-
hong, P., Gotsch, F., ... & Kim, C. J. (2014). Prevalence and clinical significance of sterile
intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membra-
nes. American journal of reproductive immunology, 72(5), 458-474.
32. Romero, R., Espinoza, J., Gonçalves, L. F., Kusanovic, J. P., Friel, L., & Hassan,
S. (2007, January). The role of inflammation and infection in preterm birth.
In Seminars in reproductive medicine (Vol. 25, No. 01, pp. 021-039). Copyright© 2007
by Thieme Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA.
75
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM VE COVID-19
Cardiovascular System and COVID-19
Uzm. Dr. Şahbender KOÇ
COVID-19’un etkeni akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-

2) virüsüdür.Baskın klinik görünümü viral pnömoni olsa da,patofizyolojisi,
kardiyovasküler sistemi akut olarak etkileyen sistemik inflamasyona ve çoklu
organ disfonksiyon sendromuna yol açan inflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi
ile karakterizedir.Miyokardiyal hasar, aritmiler, akut koroner sendrom ve
tromboembolizm gibi kardiyovasküler bozukluklara neden olabilir1. Tipik
ateş veya öksürük semptomları olmadan başvuran bazı hastalar da ilk klinik
belirti kardiyak semptomlar olabilir.COVID-19 sırasında miyokardiyal hasar
bağımsız olarak yüksek mortalite ile ilişkilidir2.
1. GENEL HASTALIK SEYRİ

Genellikle iyi huylu olan hastalığın birinci veya "hafif" aşaması, üst
solunum yolu enfeksiyonuna özgü semptomlarla ilk 7 günde ortaya çıkar.
Vakaların yaklaşık% 80'i iyileşir.
İkinci aşama veya orta derecede pnömoni,hastaların yaklaşık % 15'inde
ortaya çıkar ve onuncu günden itibaren semptomlar dispne, öksürük ve
oksijen satürasyonu azalmasıyla kötüleşmeye başlar , alt solunum yolu
enfeksiyonu oluşur. C-reaktif protein (CRP), ferritin ve D-dimer gibi
enflamatuar reaktiflerin artışı ortaya çıkar, bu hastalığın önemli bir
enflamatuar aktivitesini ve protrombotik bir bileşenini kanıtlar. Bilgisayarlı
tomografisi (BT), viral pnömoni gelişimini gösteren, iyi tanımlanmış bir buzlu
cam modelinde bilateral periferik pulmoner infiltrasyonu gösterebilir.
Yaklaşık %5'i, hipoksemi ve ateşin kötüleşmesi ile üçüncü faza veya
şiddetli pnömoniye evrilir. Bu faz, inflamatuar immün yanıtın hiperaktivitesiyle
karakterize edilir, sitokinetik bir fırtınayı teşvik eder ve hipersitokinemi ile
sonuçlanır. Ek olarak, bu faz sitopeniler ve artmış D-dimer ile karakterizedir.
Solunum yetmezliği akut respiratuar distress sendromuna (ARDS)'ye ilerler.
 SBÜ Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
77
Şahbender KOÇ
Göğüs BT'sinde, olası konsolidasyon odaklarıyla birlikte bilateral pulmaner

buzlu cam opasitelerinde bir alevlenme vardır. Diğer bir ciddi komplikasyon,
viral yayılma ve enflamatuar hiperaktiviteye bağlı sepsistir ve çoklu organ
disfonksiyon sendromuna ilerlemektedir3.
1.1. Sitokin fırtınası
Klinik gözlemler, COVID-19 hastalarının aşırı bağışıklık ve enflamatuar
yanıtlar nedeniyle açık sitokin fırtınası belirtileri gösterdiğini saptamıştır.
Sitokin fırtınası olan COVID-19 hastalarında, COVID-19 hastalarında genel
sağkalımı büyük ölçüde kötüleştiren çoklu organ yetmezliği (ÇOY) ve ani ölüm
gelişme olasılığı yüksektir.
Sitokin fırtına sendromu, proinflamatuar sitokinlerde, aşırı
inflamasyonda, hiperferritinemide, hemodinamik dengesizlikte ve ÇOY'de
keskin bir artışla kendini gösteren ve tedavi edilmezse potansiyel olarak
ölümcül olan, yaşamı tehdit eden ciddi bir durumu ifade eder.Sitokin
fırtınasının ayırt edici özelliği, lenfositlerin, makrofajların ve doğal öldürücü
hücrelerin sürekli aktivasyonunu içeren kontrolsüz ve işlevsiz bir bağışıklık
tepkisidir. Bu hücreler, interferon (IFN)-γ, tümör nekroz faktörü (TNF)-α,
interlökin (IL)-1, IL-6, IL-18, IL-7 ve IL-10 dahil olmak üzere bol miktarda
proinflamatuar sitokin salgılar. Koloni uyarıcı faktör, IFN-γ, indüklenebilir
protein 10 (IP-10), monosit kemoatraktan protein 1 (MCP-1), makrofaj
enflamatuar protein 1-α, sitokin fırtınasına neden olan pozitif bir geri bildirim
döngüsü oluşturmak için daha fazla bağışıklık hücresini aldatır.
Sitokin fırtınası, COVID-19 ölüm oranıyla doğrudan ilişkili olduğu için
daha fazla dikkat çekmiştir. Hastalığın şiddetli aşamasında, COVID-19'lu
hastalar çoğunlukla, sitokin fırtınalarının ağır tutulumu ile ARDS, ÇOY
geliştirir4.
Sitokinler ve enflamatuar aracılar da kapiller endotelyal hücreleri aktive
edebilir, böylece hücresel göç için kapiller geçirgenliği artırabilir.
Hipersitokinemi, pıhtılaşma kademesinin aktivasyonu ile birlikte endotel
hasarına ve doku faktörüne maruz kalmaya neden olur, hiper pıhtılaşma
durumu, tromboembolik olaylar ve yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) ile
artan kanama riski oluşturur.
Teşvik edilen sistemik inflamasyonun da etkisi ile, beyin natriüretik
peptid (NT-proBNP), troponin ve N-terminal prohormonunun artması ile
miyokardiyal hasar artar ve sonuç olarak CV komplikasyonlar ile sonuçlanma
dikkat çekicidir4,5. Bu tür bir mekanizma bağışıklık hücrelerini enfeksiyon
bölgesine hızlı bir şekilde ulaştırmak anlamına gelse de, SARS-CoV-2
enfeksiyonunda görüldüğü gibi akciğerlerde sıvı birikmesine neden olarak
zayıf oksijen taşınmasına ve hipoksemiye neden olur6.
78
Şiddetli pulmoner hasar nedeniyle, hipokseminin kardiyomiyositin

enerji beslemesinin azalmasına neden olduğuna, hücre içi asidoza ve ROS'un
hücre zarını yok etmesine neden olduğuna inanılmaktadır. Ek olarak, kalsiyum
iyonlarının akışı hipoksemi ile indüklenebilir ,apoptoza ve kardiyomiyosit
hasarına neden olabilir7.
1.1.1. Komorbid hastalıklar
Çin de Şubat 2020 itibarıyla bildirilen COVID-19 genel vaka ölüm oranı
% 2,3'tür. Kronik solunum yolu hastalığı % 6,3, kanser % 5,6 dahil olmak
üzere herhangi bir komorbiditesi olanlar arasında en yüksek olan
kardiyovasküler hastalık ölüm oranı % 10,5, diyabetli hastaların vaka ölüm
oranı% 7,3 ve hipertansiyonlu hastalar için % 6.0 idi8.
ABD'de hastaneye yatırılan 393 hastada, hastaların % 50'sinde
hipertansiyon (ventile edilen hastaların % 54'ü),% 36'sında obezite (ventile
edilen hastaların% 43'ü), hastaların%25 'sinde diyabet (ventile edilen
hastaların% 28'i) , hastaların% 14'ünde koroner arter hastalığı vardı. (ventile
edilen hastaların %19'u).Obezitenin solunum yetmezliği ve invaziv mekanik
ventilasyon ihtiyacı için de bir risk faktörü olabileceği öne sürülmüştür9.
1.1.2. Anjiotensin konverting enzim
COVID-19 ile ilişkili kardiyovasküler hasarın gelişiminin altında yatan
mekanizmalar bilinmemektedir. Anjiotensin konverting enzim(ACE2)
ekspresyonunun, ana faktörlerden biri olduğu düşünülmektedir. ACE2'nin
hem kardiyovasküler sistemde hem de immün sistemde önemli rolleri vardır.
SARS-CoV-2, kardiyomiyositler, endotelyal hücreler ve perisitler dahil olmak
üzere birden fazla kardiyovasküler hücre tipini doğrudan enfekte edebilir.
ACE2'nin ekspresyonu kendi başına virüsün bir hücreye girişi için yeterli
değildir ve viral replikasyon ve salım etkinliği, konakçı hücre enfeksiyonunda
da rol oynayabilir. Bugüne kadar, kardiyomiyositlerde doğrudan viral
enfeksiyonunun klinik kanıtı bulunamamıştır. Miyokarditin nadir olduğu
düşünüldüğünde SARS-CoV-2 ve ACE2 arasındaki etkileşim kardiyovasküler
sistemi dolaylı bir şekilde etkileyebilir10.ACE2, renin anjiotensin aldosteron
sisteminin 'ın bir parçasıdır ve diyabet, hipertansiyon ve kalp yetmezliğinin
gelişmesinde rol oynar. Doku düzeyinde ACE2, akciğerler, böbrekler, kalp ve
kan damarlarında yüksek orandadır. Toplu RNA sekanslama verilerine göre,
kalp ve koroner arterlerdeki ACE2 ekspresyonu akciğerlerdekinden bile daha
yüksektir.Tek hücre seviyesinde ACE2, yetişkin insan kalplerinin perisitlerinde
yüksek oranda saptanabilir11.
79
Şahbender KOÇ
Hücrelere SARS-CoV girişinin ACE2 ekspresyonunu aşağı doğru

düzenlediği gösterilmiştir. SARS'ın bir fare modelinde, kalpteki ACE2
seviyeleri SARS-CoV enfeksiyonundan sonra önemli ölçüde azalmıştır12. Ek
olarak, ayrı bir çalışma, farelerde ACE2 'nin devre dışı bırakılmasının kardiyak
kontraktilitede önemli bir azalmaya neden olduğunu bildirdi. Ayrıca, Apoe - / -
farelere kıyasla Ace2 - / - Apoe - / - fareleri, adezyon moleküllerini kodlayan
genlerin ve IL-6 gibi enflamatuar sitokinlerin daha fazla aterosklerotik plak
birikimine ve yukarı regüle edilmiş ekspresyonuna sahipti13. Bu sonuçlar
ACE2'nin kalp koruyucu rolünü desteklemektedir 14.
ACE2, akciğerlerde de koruyucu bir etkiye sahiptir. ACE2, birincil olarak
normal yetişkin akciğerdeki alveolar epitel tip II hücrelerinde ifade edilir15. Bu
hücreler, alveollerin çökmesini önleyecek yüzey gerilimini azaltan yüzey aktif
proteinler üretir. Adult respiratuar distress sendromunun bir fare modelinde,
ACE2 knockout, akut akciğer hasarını şiddetlendirirken, rekombinant ACE2 ile
tedavi akciğer hasarını düzeltmiştir16.SARS-CoV-2 enfeksiyonu ACE2'nin aşağı
düzenlenmesine neden olabilir, bu da kardiyak disfonksiyona ,aterosklerozun
ilerlemesine ve akciğer hasarının şiddetlenmesine yol açabilir.
SARS-CoV-2'nin S proteininin, doğrudan insan ACE2'ye bağlanabildiği
gösterilmiştir17. Klinik sınıf rekombinant insan ACE2'nin hücre kültüründe ve
tasarlanmış insan kan damarı ve böbrek organoidlerinde SARS-CoV-2
enfeksiyonunu azaltabildiği gösterilmiştir18.
SARS-CoV-2, diğer solunum yolu virüsleri gibi tercihli olarak akciğerleri
ve solunum yolunu enfekte etmesine rağmen, kardiovasküler hastalık, felç,
nöbetler, karaciğer hasarı, böbrek disfonksiyonu ve gastrointestinal
semptomlar dahil çok çeşitli ekstrapulmoner belirtilere neden olabilir,
dokularda histolojik kanıtlar ve SARS-CoV-2 RNA gösterilmiştir19.
Ekstrapulmoner belirtiler ve çoklu organ yetmezliği; sistemik inflamasyon
veya sitokin salınımına ilave olarak çok sayıda organ sistemine doğrudan
enfeksiyondan da kaynaklanıyor olabilir 20.
1.1.2.1.Anjiotensin II ve inflamasyon
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun neden olduğu artmış Anjiotensin II(Ang II)
düzeylerinin, COVID-19 hastalarında immün yanıt ve inflamatuar hasarda rol
oynayabileceği dikkate değerdir.Klasik renin anjiotensin aldosteron
sistemi(RAAS), kan basıncının ve hemostazın korunmasından sorumluyken,
bağışıklık hücreleri RAAS ile paralel olarak Ang II ile ilişkili hücre içi etkiye
sahiptir.
80
Ang II, COVID-19 hastalarında immün hücre alımı ve sitokin fırtınasının

başlatılması için monositleri MCP-1, IL-6 ve TNF-α gibi kemoatraktan
proteinler üretmeye teşvik eden proinflamatuar aracı NF-κB'yi aktive eder.Ang
II, dendritik hücreler ve T lenfositler dahil olmak üzere bağışıklık hücrelerini
toplamak için VCAM-1 ve ICAM-1 gibi adezyon moleküllerinin üretimini
uyarabilir21.
Ang II ile bağlandıktan sonra, dendritik hücreler (her iki Ang II reseptörü
ile) yüksek seviyelerde olgunlaşma ve yer değiştirme sergiler.Ang II,
çevreleyen dokularda hasar, endotel aktivasyonu, vasküler sızıntı ve immün
hücre alımını tetiklemek için proinflamatuar aracılar olarak görev yapan derin
reaktiv oksijen radikalleri üretimine neden olur.Oksidatif stresten
kaynaklanan vasküler hasar, ateroskleroz, hipertansiyon ve diğer
kardiyovasküler patolojilere katkıda bulunur 22.
Ang II ile uyarılmış oksidatif hasar, proinflamatuar stimülasyon ve
immün hücre alımı, inme, kardiyak, pulmoner, vasküler ve böbrek
yaralanmalarını kapsayan SARS-CoV-2 için küresel patolojik sonuçlara katkıda
bulunur. Böyle bir senaryo, hipertansiyon, kronik kalp yetmezliği ve diabetes
mellitus gibi RAAS sistemini içeren önceden var olan patolojileri olan
hastaların neden daha kötü sonuçlar verdiğini muhtemelen açıklayabilir.ACE2
reseptörlerinin (viral girişi kolaylaştıracak) yukarı regülasyonu ve bağışıklık
hücrelerindeki paralel RAAS sinyalinin uyarılmasıyla önceden var olan
sistemik inflamasyon ve kardiyovasküler düzensizlik nedeniyle bu hastaların
COVID-19 virüsü tarafından çok daha fazla etkilenmesi mümkündür23.
1.1.2.2.Endotel
Endotel hücrelerinin doğrudan hedef olabileceği gösterilmiştir.
Enflamatuar hücrelerin toplandığı belirgin bir endotelit ve ayrıca akciğerler,
böbrek, ince bağırsak ve kalp dahil olmak üzere çok sayıda organda alışılmadık
derecede yüksek apoptotik cisim konsantrasyonu, lenfositik endotelit
tanımlanmıştır24. Endotel hücrelerinin her organın önemli bir bileşeni olduğu
ve yüksek düzeyde ACE2 ekspresyonuna sahip olduğu düşünüldüğünde,
endoteldeki iltihap, COVID-19'un çeşitli klinik belirtilerinin altında yatabilir.
1.1.3.Miyokard hasarı
Çin'deki erken çalışmalarda COVID-19'lu hastaların %7-20'sinde yüksek
kardiyak biyobelirteç seviyeleri veya elektrokardiyogram anormallikleri ile
kanıtlandığı üzere akut miyokardiyal hasar gözlenmiştir. Miyokardiyal hasarın
varlığı, önemli ölçüde daha kötü prognoz ile ilişkiliydi. COVID-19'u olan 41
hastada, 5 hastada yüksek Hs troponinI seviyeleri ile miyokardiyal hasar
81
Şahbender KOÇ
saptanmış ve bu 5 hastadan 4'ü yoğun bakım ünitesi(YBÜ)ye kabul

edilmiştir25. 191 hastayı içeren bir başka çalışmada, 33 hastada (%17) akut
kardiyak hasar saptanmış, bunlardan 32'si ölmüştür26.
İlk raporlar, COVID-19 ile 2 miyokardiyal hasar paterni olduğunu
göstermektedir. Bir çalışma, semptom başlangıcından 4 gün sonra, medyan hs-
cTnI seviyelerinin hayatta kalmayanlarda 8.8 pg / mL iken hayatta kalanlarda
2.5 pg / mL olduğunu göstermiştir.Takip sırasında, hayatta kalanlar arasında
medyan hs-cTnI önemli ölçüde değişmezken (2.5 - 4.4 pg / mL)
yaşamayanlarda 7. günde 24.7 pg / mL'ye, 13. günde 55.7 pg / mL'ye, 19.
günde 134.5 pg / mL'mL ve 22. günde 290.6 pg / mL ye yükselmiştir.Belirgin
olarak, semptomların başlangıcından ölüme kadar geçen medyan süre 18,5
gündü. Diğer inflamatuar biyobelirteçlerle (D-dimer, ferritin, interlökin-6,
laktat dehidrojenaz) hs-cTnI izlemindeki artış, bunun sitokin fırtınasını veya
ikincil hemofagositik lenfohistiyositozu yansıtma olasılığını izole miyokardiyal
yaralanmadan daha fazla artırmaktadır26.
416 hastalık bir çalışmada, 82 hastada (%20), invazif mekanik
ventilasyon ihtiyacında 5 kat artış ve ölüm oranlarında 11 kat artışla
ilişkilendirilen kardiyak hasar kanıtı vardı.Kalp hasarının hastane içi mortalite
için bağımsız bir risk faktörü olduğu bulunmuştur27. Yüksek kardiyak troponin
T düzeyleri olan hastalarda ölüm oranının %37,5 olduğunu, buna karşın altta
yatan kardiyovasküler komorbiditeleri artı artmış kardiyak troponin T
düzeyleri olan hastalarda neredeyse iki katına çıktığını bildirmiştir (% 69,4)28.
Miyokardiyal hasarın diğer belirleyicileri arasında ileri yaş,
komorbiditelerin varlığı ve yüksek seviyelerde C-reaktif protein bulunur.
COVID-19 seyri sırasında yüksek kardiyak troponin seviyelerine sahip
hastalarda miyokarditin tipik klinik özelliklerinin olup olmadığı belirsizdir
çünkü erken çalışmaların çoğu ekokardiyografi veya MRI verilerini
içermiyordu.112 hastayı içeren bir çalışmada, yüksek kardiyak troponin I
düzeyleri artı ekokardiyografi ve/veya elektrokardiyogramda anormallikler
olan miyokardiyal hasarlı 14 hastada segmental duvar hareket anormalliği
veya azalmış sol ventrikül (LV) ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) gibi miyokarditin
tipik belirtileri yoktu.Bu miyokardiyal hasarın kalbin doğrudan viral
enfeksiyonunun bir sonucundan ziyade sistemik nedenlere ikincil olduğunu
düşündürmüştür29.
Bunun aksine, birkaç vaka raporu COVID-19 hastalarında tipik
miyokardit belirtilerini tanımlamıştır. Kardiyak biyobelirteçlerin yükselmesi
ve elektrokardiyogramda yaygın ST segment yükselmesi ile kanıtlandığı üzere
82
miyokard hasarı olan 53 yaşında bir kadın, kardiyak miyokardial rezonans

görüntüleme (MRG)'de, özellikle apikal segmentlerde, şiddetli sol ventrikül
disfonksiyonuna ek olarak yaygın biventriküler hipokinezi vardı (LVEF = 35
%)30.
MRG verileri ayrıca akut miyokardit ile uyumlu olan belirgin
biventriküler interstisyel ödem, yaygın geç gadolinyum kontrastlanması ve
çevresel perikardiyal efüzyon ortaya çıkardı. Ayrıca göğüs ağrısı ve ST
segment yükselmesi olan 37 yaşında bir erkekte ekokardiyografide kalp
büyümesi ve LV disfonksiyonu görüldü. Bu hastaya COVID-19 kaynaklı
fulminan miyokardit teşhisi kondu ve metilprednizolon ile tedavi edildi.
Kardiyak boyut ve fonksiyon 1 hafta sonra normale döndü31.
COVID-19'da miyokardiyal hasar veya miyokarditin histolojik kanıtı da
sınırlıdır. Ani kalp durmasından ölen COVID-19 ve ARDS'li bir hastanın
otopsisi, miyokardiyal yapısal tutuluma dair hiçbir kanıt göstermedi, bu da
COVID-19'un kalbi doğrudan bozmadığını düşündürdü32.
Buna karşılık, başka bir vaka raporu, endomiyokardiyal biyopsi ile
koronavirüs partiküllerinin (kardiyomiyositlerin dışında) miyokardiyal
lokalizasyonu ve düşük dereceli miyokardiyal enflamasyonu olan bir hastayı
tanımladı bu SARS-CoV-2'nin miyokardiyumu doğrudan enfekte edebileceğini
düşündürmüştür33.Otopsi raporları,COVID-19'lu hastaların kalplerinde hafif
inflamasyon ve viral RNA'nın varlığını da ortaya çıkarmıştır34. Bununla
birlikte, bu hastaların miyokarditi olup olmadığı veya bulguların sistemik
inflamasyonun bir sonucu olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır.SARS-CoV
viral RNA'sı kalp örneklerinin %35'inde tespit edilmiş, ancak enfekte olmuş
hücre tipleri bilinmiyor.Miyokardiyal hasar kanıtı ile makrofaj
infiltrasyonunda belirgin bir artış da tespit edilmiş, bu da SARS-CoV'nin kalbi
doğrudan enfekte edebileceğini düşündürmüştür.
Miyokardiyal hasar yaygın bir belirti ve kötü prognoz için bir risk
faktörü olabilir. Altında yatan mekanizmaları tam bilmiyoruz. Miyokardiyal
hasar büyük ölçüde ilerlemiş sistemik inflamasyona bağlanabilir. Miyokard
doğrudan enfekte olabilir ve hastaların küçük bir kısmında viral miyokardite
neden olabilir35.
1.1.3.1.Kalp yetmezliği
799 hastayı içeren bir çalışmada, kalp yetmezliği, tüm hastalarda% 24 ve
ölen hastalarda %49 oranında bildirilen insidans ile COVID-19'un en sık
görülen komplikasyonlarından biriydi. Tüm hastaların %49'unda (ölenlerin%
85'i) yüksek amino terminal pro-B tipi natriüretik peptid seviyeleri tespit
edilmiştir. 191 hastayla yapılan bir başka çalışmada, tüm hastaların %23'ünde
ve ölen hastaların % 52'sinde kalp yetmezliği tespit edilmiştir.
83
Şahbender KOÇ
COVID-19 hastalarının muhtemelen daha yaşlı olduğu ve koroner arter

hastalığı, hipertansiyon ve diyabet gibi önceden var olan komorbiditelere
sahip olduğu göz önüne alındığında, kalp yetmezliği, subklinik kardiyak
disfonksiyonun ortaya çıkarılması veya bilinmeyen önceden var olan
durumların kötüleşmesinin bir sonucu olabilir.Özellikle, diyastolik işlevi
azalmış yaşlı hastalar, COVID-19'un seyri sırasında korunmuş EF ile kalp
yetmezliği geliştirebilir; bu, yüksek ateş, taşikardi, aşırı hidrasyon ve bozulmuş
böbrek fonksiyonuyla tetiklenebilir36. Ejeksiyon fraksiyonu korunmuş kalp
yetmezliği olan hastalarda kardiyak MRI, COVID-19'un neden olduğu
değişiklikleri tespit etmeye yardımcı olabilir37. Akut miyokardiyal hasar ve
COVID-19 tarafından tetiklenen akut koroner sendrom(AKS) ayrıca önceden
var olan kalp hastalığını şiddetlendirebilir veya kasılma işlev bozukluğunu
tetikleyebilir. COVID-19'un ileri aşamalarında, bağışıklık sisteminin
enfeksiyona tepkisi, sepsisle ilişkili kardiyak disfonksiyonda olduğu gibi, strese
bağlı kardiyomiyopati veya sitokine bağlı miyokardiyal işlev bozukluğunun
gelişimini tetikleyebilir38.
COVID-19'un başlıca solunum semptomlarına ve viral pnömoniye neden
olduğu bilateral, periferik ve düşük akciğer dağılımıyla birlikte, bu hastalarda
görülen ve genellikle ARDS'nin eşlik ettiği pulmoner ödem esas olarak
kardiyojenik olmayan olarak kabul edilir. Bununla birlikte, COVID-19 ile
hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %25'inin kalp yetmezliği geliştirdiği
göz önüne alındığında, solunum zorluğuna kalp yetmezliğinin potansiyel
katkısı dikkate alınmalıdır. Bunu doğrulamak için COVID-19 ile ilişkili solunum
yetmezliği olan hastaların ek hemodinamik verilerine ihtiyaç vardır39.
1.1.3.2.Akut koroner sendrom
Bir çalışmada 28 hastada, koroner anjiyografi ile,17 hastada
revaskülarizasyon gerektiren bir lezyon saptanmıştır40. ST segment
yükselmeli miyokard enfarktüsü, bu 28 hastanın 24'ünde COVID-19'un ilk
klinik belirtisidir. Bu gözlemler, COVID-19'un, önemli sistemik inflamasyon
yokluğunda bile AKS’a neden olabileceğini düşündürmektedir. Bununla
birlikte, AKS insidansı hala bilinmemektedir. COVID-19 salgını sırasında birçok
şehrin sağlık tesislerinin tam çalışmaması vakaların az tahminine neden olmuş
olabilir. COVID-19 ile indüklenen AKS'nin altında yatan mekanizmalar,
sistemik inflamasyon veya sitokin fırtınasına bağlı olarak plak rüptürü,
koroner spazm veya mikrotrombi içerebilir 41.Aktive edilmiş makrofajlar, hem
aterosklerotik plaklardaki lifli kapağın ana bileşeni olan ve plak kopmasına
neden olabilen kollajeni bozan kollajenazlar salgılar,hem de plak yırtıldığında
84
trombüs oluşumunu tetikleyen güçlü bir prokoagülan olan doku faktörünü

salgılar. Doğrudan endotelyal veya vasküler hasar da trombüs oluşumu ve AKS
riskini artırabilir42.
COVID-19'un AKS'yi indükleme potansiyeline rağmen, bir çok ülkede
vakaların sayısı aslında COVID-19 öncesi dönemlerden önemli ölçüde daha
düşüktü ve AKS nedeniyle hastaneye yatışlarda %42-48 azalma ve ST segment
yükselmeli miyokard enfarktüsü için perkütan koroner girişimlerde %38-40
azalma bildirilmiştir43.Buna karşılık, İtalya'daki hastane dışı kardiyak arrest
insidansı artmıştır ve bu, COVID-19'un kümülatif insidansı ile güçlü bir şekilde
ilişkilidir.Bu gözlem, ESC tarafından yapılan araştırmada bildirildiği üzere,
COVID-19 salgınının zirvesi sırasında acil hastane bakımını arayan miyokard
enfarktüslü sayısının >% 50 azaldığı bulgusuyla uyumludur44.
1.1.3.3.Aritmi
Aritmiler ve ani kalp durması, COVID-19'un yaygın belirtileridir. Ateş
veya öksürüğü olmayan hastalarda COVID-19'un ana başvuru
semptomlarından birinin kalp çarpıntısı olduğu bildirilmiştir.138 hastadan
oluşan bir kohortta, tüm hastaların% 17'sinde (YBÜ'deki hastaların%44'ü)
kardiyak aritmi bildirilmiş, ancak spesifik aritmi türleri kaydedilmemiştir45.
187 hastayı içeren başka bir çalışmada, yüksek troponin T seviyelerine sahip
olanların, normal troponin T seviyelerine sahip olanlara göre ventriküler
taşikardi ve fibrilasyon gibi kötü huylu aritmiler geliştirme olasılığı daha
yüksekti (%12'ye karşı %5). COVID-19'lu hastalarda hastane içi ve hastane
dışı ani kalp durmaları da bildirilmiştir.Bununla birlikte, atriyal ve ventriküler
taşikardi ve fibrilasyon gibi aritmilerin miyokardiyal hasar veya ateş, sepsis,
hipoksi ve elektrolit anormallikleri gibi diğer sistemik nedenlerle
tetiklenebileceği göz önüne alındığında, COVID-19'un kardiyak aritmilere
kesin katkısı belirsizliğini korumaktadır 46. Ayrıca, ileri düzey COVID-19'u olan
hastalar, bazı hastalarda aritmileri indüklediği bilinen antiviral ilaçlar ve
antibiyotiklerle sıklıkla tedavi edilir 47.
Kardiyak arrestin tetiklediği ani ölüm, COVID-19'lu hastaların yaygın bir
ölüm nedeni gibi görünmektedir. 85 ölümcül COVID-19 vakasında, kalp
durması 7 hastanın doğrudan ölüm nedenidir. 99 vakayı içeren yakın tarihli
bir çalışmada, ilk ölüm vakası kalp yetmezliği, solunum yetmezliği ve ani kalp
durması gelişen 61 yaşındaki bir adamdı. Bazı kritik derecede hasta COVID-19
hastaları, transplantasyon sırasında veya yoğun bakım ünitesine kabul edilir
edilmez ölümcül kalp durması gelişmiştir. Hastanede kalp durması geçiren
şiddetli COVID-19 hastalarının hayatta kalması genellikle oldukça zayıf kabul
edilir. Bununla birlikte, COVID-19'un bir komplikasyonu olarak kardiyak
arrest için doğrudan kanıt yoktur48.
85
Şahbender KOÇ
1.1.4.Pıhtılaşma anormallikleri ve tromboz

COVID-19, tromboembolik olaylarla sonuçlanabilen pıhtılaşma
anormallikleri ile ilişkilidir49. Genellikle yüksek D-dimer seviyeleri, makul
ölçüde azalmış trombosit sayısı ve biraz uzamış protrombin süresi vardır.Bir
çalışma, % 42 hastada (ölenlerin% 81'i) D-dimer seviyelerinin yükseldiğini
gösterdi; bu, hastaneye kabul sırasında tespit edilirse , 18 kat artmış ölüm riski
ile ilişkilendirilmiştir20.1.099 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada,
hastaların% 46'sında (şiddetli hastalığı olanların% 60'ı) yüksek D-dimer
seviyeleri gözlenmiştir21. Trombosit sayısı ve protrombin zamanındaki
değişiklikler orta düzeyde,fibrinojen ve faktör VIII seviyeleri yüksek
saptanmıştır, bu da hiper pıhtılaşma durumunu gösterir. Yaygın intravasküler
pıhtılaşma kriterlerinin tipik olarak karşılanmadığını yine de çeşitli
kardiyovasküler belirtilerin gelişimine katkıda bulunulabileceği gözükmektedir.
Derin ven trombozu ve pulmoner emboliyi içeren venöz
tromboembolizm kritik hastalarda yaygın bir komplikasyondur. Otopsi
çalışması, ölümden önce venöz tromboembolizm(VTE)den şüphelenilmeyen
COVID-19 ile ölen 12 hastanın 7'sinde derin ven trombozu olduğunu, 12
hastanın 4'ünde ise pulmoner emboli tespit edildiğini ortaya koymuştur.
COVID-19'lu 20 hastada (%90 erkek, ortalama yaş 75 ± 9 yıl) akut ekstremite
iskemisi bildirilmiştir. Mekanizmalar net değildir. Komorbiditelerle birlikte
indüklenen şiddetli inflamatuar yanıt ve endotelyal hasar, hastaları hiper
pıhtılaşma durumuna yatkın hale getirebilir.Verilen bazı antiviral ilaçlar ve
araştırma terapileri, trombosit önleyici ajanlar ve antikoagülanlarla ilaç-ilaç
etkileşimleri yoluyla trombozu veya kanama olaylarını teşvik edebilir50.
Sistemik antikoagülasyonun yatırılan hastalarda uzun süreli sağkalım ile
ilişkili olduğunu gösterilmiştir.2.773 hastadan 786'sına (%28) sistemik
antikoagülasyon verilmiş. Antikoagülasyon ile tedavi edilen hastaların medyan
sağkalım süresi, tedavi edilmeyenlere göre daha uzun (21 güne karşı 14 gün),
ancak iki grup arasındaki genel ölüm oranı benzer kalmıştır (% 22,5'e karşı %
22,8).Medyan sağkalım süresi ve ölüm oranındaki farklılıklar, mekanik
ventilasyona ihtiyaç duyan hastalarda daha belirgindi (sırasıyla 21 güne karşı
9 gün ve% 29.1'e karşı% 62.7) Başka bir geriye dönük çalışma, profilaktik
heparin ile tedavi edilen COVID-19 ile ilişkili koagülopatili hastalarda
mortalitenin azaldığını göstermiştir. Bu hastalarda tromboembolik olayları
önlemek için optimal antikoagülasyon ajanı bilinmemektedir (örneğin, düşük
moleküler ağırlıklı heparin, fraksiyone olmayan heparin, direkt oral
antikoagülanlar veya diğerleri)51.
86
Kişiselleştirilmiş risk sınıflandırmasının kullanılması mantıklıdır.

Hemorajik risk dikkate alınarak VTE riski ile olanlarda (örneğin, azaltılmış
hareketlilik, düşük kanama riski olan aktif kanser ve normalin üst sınırının> 2
katı yüksek Ddimer gibi komorbiditeler varsa) genişletilmiş profilaksi (45
güne kadar)uygulanabilir52.
Hafif COVID-19'u olan ayakta tedavi gören hastalar için, artan
hareketlilik teşvik edilmelidir. Antitrombotik ajanlar (yani antitrombosit
ajanlar veya antikoagülanlar) almaya bağlı olarak ciddi COVD-19 geliştirme
riski bilinmemektedir. Hastalar önceden bilinen trombotik hastalık için
antitrombotik ajanlar alıyorlarsa, antitrombotik ajanlarına tavsiye edildiği gibi
devam etmelidirler. Yakın zamanda stabil INR'leri olmayan ve INR testine
giremeyen K vitamini antagonistleri ile ayakta tedavi gören hastalar için,
herhangi bir kontrendikasyon yoksa ve ilaç bulunabilirliği ve satın alınabilirlik
ile ilgili herhangi bir sorun yoksa tedavide direk oral antikoagülan (DOAC)'lara
geçiş yapmak mantıklıdır. DOAC'lar onaylanmadıysa veya mevcut değilse,
LMWH alternatif olarak kabul edilir. DIC'de olmayan ve COVID-19'u olan
hastanede yatan hastalar için, VTE'yi önlemek için profilaktik antikoagülasyon
dozları uygulanmalıdır.
Orta veya şiddetli COVID-19'u olan ve ikili antitrombosit tedavi
endikasyonu olan hastalar için (örn. Son 3 ay içinde veya yakın zamanda
perkütan koroner müdahale,miyokard enfarktüsü) ve açık kanama olmaksızın
şüpheli veya doğrulanmış DIC i olanlar için ; genel olarak, trombosit sayısı>
50.000 ise ikili antitrombosit tedavisine devam etmek, trombosit sayısı>
25.000 ve <50.000 ise tekli antitrombosit tedavisine düşürmek ve trombosit
sayısı <25.000 ise kesilmesi mantıklıdır.
STEMI ve COVID-19 birlikteliği ile ilgili olarak klinisyenler, hastadaki
potansiyel COVID-19 şiddeti ile STEMI sunumunun risklerini , ciddiyetini;
bireysel, klinisyenler ve sağlık hizmet sistemi için COVID-19 riskini birlikte
değerlendirmelidir.. Birincil perkütan koroner girişim kararları veya
fibrinolitik tedavi bu değerlendirme ile yapılmalıdır53.
COVID-19'lu pediyatrik hastaların küçük bir bölümünde şiddetli
inflamatuar semptomlar saptanmıştır. Ateş, değişken döküntü, konjunktivit,
periferik ödem, ekstremite ağrısı ve şiddetli gastrointestinal semptomlar
saptanabilir. Klinik bulgular, Kawasaki hastalığına benzer özelliklere sahip
hiperinflamatuar sendroma yol açabilen yeni bir fenomeni
düşündürmektedir . 54
Kalp transplantasyonu alıcıları, bağışıklığı baskılanmış durumları ve

başlangıçtaki kardiyovasküler bozuklukları nedeniyle daha yüksek COVID-19
87
Şahbender KOÇ
riski altında olabilir. İmmünosupresyon kullanımına rağmen, bu hastaların

klinik görünümü ve hastalık ciddiyetinin laboratuar belirteçleri genel
popülasyonunkilerden farklı saptanmamıştır.Bununla birlikte, 28 kalp nakli
alıcısını içeren bir vaka serisi, genel popülasyona göre bu bireylerde daha
yüksek ölüm oranı ve ciddi komplikasyon insidansının arttığını bildirmiştir. 22
hasta da 7'si mekanik ventilasyona ihtiyaç duymuş ve 7'si ölmüştür (%25).
Ayrıca, yükselen troponin T seviyeleri ile kanıtlandığı üzere, 17 hastadan
13'ünde miyokardiyal hasar oluşmuştur.Kanserli hastaların yüksek kötü sonuç
riski, kemoterapi ile baskılanmış bağışıklığa, hipertansiyon ve diyabet gibi
kardiyovasküler risk faktörlerinin varlığına, kanser tedavisinin
kardiyotoksisitesine ve / veya COVID-19'un neden olduğu kardiyovasküler
hasara bağlı olabilir55.
SARS-CoV-2 enfeksiyonu, özellikle şiddetli enfeksiyonu olanlar, hastalar
için açıkça akut bir strestir.SARS-CoV-2 enfeksiyonu ile stres, otonom sinir
sisteminin aktivasyonuna, kan basıncında ve nabızda artışa, trombüste
bozukluklara ve koroner vazokonstriksiyona katkıda bulunur.Ayrıca, stres
trombosit agregasyonunu artırabilir, vasküler endotel fonksiyonunu tehlikeye
atabilir ve iskemi ve tromboz riskini artırabilir.Bu amaçla, psikolojik stres
sürecine giren COVID-19 hastaları, hipertansiyon, kardiyak aritmiler ve
miyokardiyal iskemi/ enfarktüs gibi kardiyovasküler hastalıklar açısından
daha yüksek risk altındadır56.
1.1.4.1.Antiviral ilaçların kardiyovasküler etkileri
Klorokin ve hidroksiklorokin, özellikle endozomal yol aracılığıyla
virüslerin hücrelere girişini potansiyel olarak bloke edebilir.Bu ajanlar ayrıca
sitokin üretiminin zayıflatılması , otofaji ve lizozomal aktivitenin inhibisyonu
yoluyla immünomodülatör etkilere aracılık edebilir57. 5850 hastayı içeren
retrospektif bir çalışmada, tek başına standart tedaviye kıyasla
hidroksiklorokin artı standart tedavi ile tedavi edilen hastalarda ölüm oranı
önemli ölçüde daha düşüktü.Bir gözlemsel çalışmada, hidroksiklorokin
tedavisi entübasyon veya ölümün bileşik son noktası riskini değiştirmedi.Bu
tutarsız sonuçlar, hidroksiklorokin etkinliğinin hala tartışmalı olduğunu ve
büyük, randomize çalışmalarda doğrulanması gerektiğini göstermektedir58.
COVID-19 için bir tedavi olarak hidroksiklorokin ile kombinasyon halinde
değerlendirilen azitromisinin de QT aralığını uzattığı bilinmektedir59.Bununla
birlikte, her iki ilaç da QT aralığının uzamasıyla ve dolayısıyla malign
ventriküler aritmiler için aritmojenik potansiyel, özellikle genişlemiş QT
aralığı olan polimorfik ventriküler taşikardi (Torsades des Pointes) ile
ilişkilidir. sınırda QT aralığı olan hastaların ventriküler aritmi geliştirme
riskinin daha yüksek olduğunu bilinmelidir60.
88
Remdesivir, geniş spektrumlu antiviral aktiviteye ve fonksiyonlara

sahiptir. İstatistiksel olarak anlamlı olmayan daha hızlı klinik iyileşme süresi
ile ilişkilendirilmiştir. Bir çalışmanın ön sonuçları, remdesivir alanların,
plasebo alanlara göre %31 daha hızlı iyileşme süresine sahip olduğunu
göstermiştir. Acil kullanım izni kapsamında, invaziv mekanik ventilasyon
ve/veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu gerektiren hastalar için 10
günlük bir tedavi rejimi önerilir. Remdesivir ile ilişkili belirgin kardiyovasküler
yan etkiler şu ana kadar bildirilmemiş olsa da, bunlar daha yaygın kullanımla
belirgin hale gelebilir61.Standart bakıma kıyasla lopinavir-ritonavir tedavisi ile
fayda gözlenmemiştir.Dikkatle kullanılmalıdır çünkü bu ilaç kombinasyonu,
antiaritmik ajanlar, antiplatelet ilaçlar ve antikoagülanlar dahil, sitokrom
P450-3A4 tarafından metabolize edilen yaygın kardiyovasküler ilaçlarla
etkileşime girebilir 62.
ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) gibi
antihipertansif ajanların COVID-19'un ilerlemesinde veya önlenmesinde rol
alıp almadığı bilinmemektedir.Bu ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadırlar,
gelişigüzel kesilmesi yüksek riskli hastalara zarar verebilir. Çeşitli tıp
toplulukları, hali hazırda bu ajanların reçete edildiği kişiler için RAAS
antagonistlerinin sürdürülmesini önermişlerdir. S proteini ile ACE2 arasındaki
etkileşimin, hastalık patogenezinde, özellikle bu hastalığın kardiyovasküler
belirtilerinde merkezi bir rolü olması muhtemeldir ve bu etkileşim, COVID-
19'un önlenmesi ve tedavisi için potansiyel bir hedeftir63.
KAYNAKLAR
1-Rafael Bellotti Azevedo , Bruna Gopp Botelho, João Victor Gonçalves de

Hollanda , et al. Covid-19 and the cardiovascular system: a comprehensive review J
Hum Hypertens. 2020 Jul 27;1-8.
2-. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y,et al. Association of cardiac injury with mortality in
hospitalized patients with COVID19inWuhan, China. JAMACardiol. (2020).
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the
coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. JAMA. 2020; 323: 1239–42.
doi: 10.1001/jama.2020.2648.
4.Pedersen S.F., Ho Y.C. SARS-CoV-2: a storm is raging. J. Clin. Invest. 2020
5. Alhogbani T. Acute myocarditis associated with novel Middle East respiratory
syndrome coronavirus. Ann. Saudi Med. 2016;36(1):78–80
6-Li B., Yang J., Zhao F., et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic
diseases on COVID-19 in China. Clin. Res. Cardiol. 2020
89
Şahbender KOÇ
7. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and treatment of the ‘Cytokine Storm′

in COVID-19. J Infect. 2020;80:607–13. doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.037.
8.The Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team.
Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel
coronavirus diseases (COVID-19) - China, 2020. China CDC Wkly 2, 113–122 (2020).
9. Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC,et al. Clinical characteristics of COVID-19 in New
York City. N. Engl. J. Med. 382, 2372–2374 (2020).
10.Turner, A. J., Hiscox, J. A.,Hooper, N. M. ACE2: from vasopeptidase to SARS
virus receptor. Trends Pharmacol. Sci. 25, 291–294 (2004).
11.Chen, L., Li, X., Chen, M., et al. The ACE2 expression in human heart indicates
new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-
2. Cardiovasc. Res. 116, 1097–1100 (2020).
12. G Y Oudit , Z Kassiri, C Jiang et al. SARS-coronavirus modulation of
myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur. J. Clin.
Invest. 39, 618–625 (2009).
13.Thomas MC, Pickering RJ, Tsorotes D et al. Genetic Ace2 deficiency
accentuates vascular inflammation and atherosclerosis in the ApoE knockout
mouse. Circ. Res. 107, 888–897 (2010).
14. Jiang F, Yang J, Zhang Y et al. Angiotensin-converting enzyme 2 and
angiotensin 1–7: novel therapeutic targets. Nat. Rev. Cardiol. 11, 413–426 (2014).
15. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2,
the receptor of SARS-CoV-2. Preprint at bioRxiv (2020).
16.Imai, Y. Keiji Kuba, Shuan Rao et al. Angiotensin-converting enzyme 2
protects from severe acute lung failure. Nature 436, 112–116 (2005).
17.Wrapp, D. Nianshuang Wang , Kizzmekia S Corbett et al. Cryo-EM structure
of the 2019-nCoV spike in the prefusion conformation. Science 367, 1260–1263
(2020).
18.Monteil, V. Hyesoo Kwon , Patricia Prado et al. Inhibition of SARS-CoV-2
infections in engineered human tissues using clinical-grade soluble human
ACE2. Cell 181, 905–913 (2020).
19.Wadman,M., Couzin-Frankel, J., Kaiser, J et al. A rampage through the
body. Science 368, 356–360 (2020).
20.Hoffmann, M. ,Kleine-Weber H, Schroeder S et al. SARS-CoV-2 cell entry
depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease
inhibitor. Cell 181, 271–280 (2020).
21. Pacurari M., Kafoury R., Tchounwou P.B et al. The Renin-Angiotensin-
aldosterone system in vascular inflammation and remodeling. Int. J. Inflammation.
2014;2014
90
22. Ruster C., Wolf G. Renin-angiotensin-aldosterone system and progression of

renal disease. J. Am. Soc. Nephrol.: JASN. 2006;17(11):2985–2991.
23. S. Richardson, J.S. Hirsch, M. Narasimhan, et al.Presenting Characteristics,
Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the
New York City Area, Jama (2020)
24.Varga, Z. Andreas J Flammer , Peter Steiger et al. Endothelial cell infection
and endotheliitis in COVID-19. Lancet 395, 1417–1418 (2020).
25.Huang, C. Yeming Wang , Xingwang Li et al. Clinical features of patients
infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 395, 497–506 (2020).
26..Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult
inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study.Lancet. 2020;
395:1054–1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
27.Shi, S, Qin M, Shen B et al. Association of cardiac injury with mortality in
hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. (2020).
28.Guo, T, Fan Y, Chen M et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of
patients with coronavirus disease 2019 (COVID19). JAMACardiol. (2020).
29.Deng, Q, Hu B, Zhang Y et al. Suspected myocardial injury in patients with
COVID-19: evidence from front-line clinical observation in Wuhan, China. Int. J.
Cardiol. 311, 116–121 (2020).
30.Inciardi, R, M. Lupi L, Zaccone G et al. Cardiac involvement in a patient with
coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol (2020).
31..Hu, H., Ma, F., Wei, X. et al. Coronavirus fulminant myocarditis saved with
glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur. Heart J. (2020).
32.Xu, Z, Shi L, Wang Y et al. Pathological findings of COVID-19 associated with
acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir. Med. 8, 420–422 (2020).
33.Tavazzi, G, Pellegrini C, Maurelli M et al. Myocardial localization of
coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur. J. Heart Fail. 22, 911–915 (2020).
34.Wichmann, D, Sperhake JP, Lütgehetmann M et al. Autopsy findings and
venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. (2020).
35.Schaller, T, Hirschbühl K, Burkhardt K et al. Postmortem examination of
patients with COVID-19. JAMA (2020).
36.Chen, T,Wu D, Chen H et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients
with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ 368, m1091 (2020).
37.Mehra, M. R. , Ruschitzka, F. COVID-19 illness and heart failure: a missing
link? JACC Heart Fail. 8, 512–514 (2020).
38.Manka, R,Karolyi M, Polacin M et al. Myocardial edema in COVID-19 on
cardiac MRI. J. Heart Lung Transplant. 39, 730–732 (2020).
91
Şahbender KOÇ
39.Prabhu, S. D. Cytokine-induced modulation of cardiac function. Circ. Res. 95,

1140–1153 (2004).
40.Stefanini, G. G,Montorfano M, Trabattoni D et al. ST-elevation myocardial
infarction in patients with COVID-19: clinical and angiographic outcomes. Circulation
141, 2113-2116 (2020).
41.Bentzon, J. F., Otsuka, F., Virmani, R. et al. Mechanisms of plaque formation
and rupture. Circ. Res. 114, 1852–1866 (2014).
42.Garcia, S,Albaghdadi MS, Meraj PM et al. Reduction in ST-segment elevation
cardiac catheterization laboratory activations in the United States during COVID-19
pandemic. J. Am. Coll. Cardiol. 75, 2871–2872 (2020).
43.De Filippo, O, D'Ascenzo F, Angelini F et al. Reduced rate of hospital
admissions for ACS during COVID-19 outbreak in Northern Italy. N. Engl. J. Med. 383,
88–89 (2020).
44.Pessoa-Amorim, G, Camm CF, Gajendragadkar P, et al. Admission of patients
with STEMI since the outbreak of the COVID-19 pandemic. A survey by the European
Society of Cardiology. Eur. Heart J. Qual. Care Clin. Outcomes (2020).
45.Wang, D, Hu B, Hu C et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients
with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA (2020).
46.Lakkireddy, D. R, Chung MK, Gopinathannair R et al. Guidance for cardiac
electrophysiology during the COVID-19 pandemic from the Heart Rhythm Society
COVID-19 task force; electrophysiology section of the American College of Cardiology;
and the electrocardiography and arrhythmias committee of the council on clinical
cardiology, American Heart Association. Circulation 141, e823–e831 (2020).
47.Sanders, J. M., Monogue, M. L., Jodlowski, T. Z, et al. Pharmacologic
treatments for coronavirus disease 2019 (COVID-19): a review. JAMA (2020).
48.Lin Wu, Aislinn M. O'Kane,Hu Peng,et al. SARS-CoV-2 and cardiovascular
complications: From molecular mechanisms to pharmaceutical management. Biochem
Pharmacol. 2020 Aug; 178: 114114.
49.De Rosa S,Spaccarotella C, Basso C et al. Reduction of hospitalizations for
myocardial infarction in Italy in the COVID-19 era. Eur. Heart J. 41, 2083–2088 (2020).
50.Bellosta R, Luzzani L, Natalini G et al. Acute limb ischemia in patients with
COVID-19 pneumonia. J. Vasc. Surg. (2020).
51.Paranjpe I, Fuster V, Lala A et al. Association of treatment dose
anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-
19. J. Am. Coll. Cardiol. 76, 122–124 (2020).
52. Schindewolf M, Weitz JI. Broadening the categories of patients eligible for
extended venous thromboembolism treatment. Thromb Haemost 2020;120:14–26
92
53.Behnood Bikdeli, Mahesh V. Madhavan, David Jimenez, et al.COVID-19 and

Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic
Therapy, and Follow-up J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 17
54.Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A et al. An outbreak of severe Kawasaki-like
disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort
study. Lancet 395, 1771–1778 (2020).
55.Latif F, Farr MA, Clerkin KJ et al. Characteristics and outcomes of recipients
of heart transplant with coronavirusdisease2019. JAMACardiol. (2020).
56.Yaribeygi H., Panahi Y., Sahraei H., et al. The impact of stress on body
function: a review. EXCLI J. 2017;16:1057–1072.
57.Gautret. P, Lagier JC, Parola P et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as
a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int. J.
Antimicrob. Agents, 105949, (2020).
58.Fihn, S. D., Perencevich, E. ,Bradley, S. M. Caution needed on the use of
chloroquine and hydroxychloroquine for coronavirus disease 2019. JAMA Netw.
Open. 3, e209035 (2020).
59.RosenbergE.S, Dufort EM, Udo T et al. Association of treatment with
hydroxychloroquine or azithromycin with in-hospital mortality in patients with
COVID-19 in New York state. JAMA (2020).
60. Wu C-I, Postema PG, Arbelo E, et al. SARS-CoV-2, COVID-19 and inherited
arrhythmia syndromes. Heart Rhythm 2020;S1547-5271:30285-X.
61.Beigel J. H,Tomashek KM, Dodd LE et al. Remdesivir for the treatment of
COVID-19 – preliminary report. N. Engl. J. Med. (2020).
62.Cao B, Wang Y, Wen D et al. A trial of lopinavir–ritonavir in adults
hospitalized with severe COVID-19. N. Engl. J. Med. 382, 1787–1799 (2020).
63.Chinese Society of Cardiology. Scientific statement on using renin–
angiotensin system blockers in patients with cardiovascular disease and COVID-
19. Chin. J. Cardiol. 48, E014 (2020).
93
COVID-19 VE DIABETES MELLITUS
COVID-19 and Diabetes Mellitus
Uzm. Dr. Erbil TÜRKSAL
1. GİRİŞ
2019 Aralık ayında ilk kez Çin’ in Wuhan kentinde yeni bir virüsün ne-
den olduğu viral pnömoni olguları bildirilmiştir. Geniş çaplı viral pnömonilere
yol açan 2002 yılındaki SARS-CoV ve 2012 yılındaki MERS-CoV virüsleri gibi
Coronaviridae ailesinden olan bu yeni virüs SARS-CoV-2 olarak isimlendiril-
miş, hızla tüm dünyaya yayılmış ve 2020 Mart ayında Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) tarafından COVID-19 pandemisi ilan edilmiştir. Ülkemizde ise ilk vaka
11 Mart 2020’ de rapor edilmiştir.
Yine DSÖ tarafından 2007 yılında “kronik bulaşıcı olmayan bir pandemi”
olarak ilan edilen Diabetes Mellitus (DM)’ un 2019 verilerine göre dünyada
prevelansı %9,3 (75-79 yaş aralığında %19,9) iken ülkemizde de benzer şekil-
de 2017 verilerine göre %9,1’ dir. Tüm dünyada 2019 yılında DM ve kompli-
kasyonları nedeniyle yaklaşık 4,2 milyon insan hayatını kaybetmiştir.
Hasta sayıları ve hastalıkların ciddiyeti göz önüne alındığında DSÖ tara-
fından pandemi ilan edilen bu iki hastalığın birlikte görülebilme ihtimali kaygı
verici boyutlara ulaşabilmektedir.
2. EPİDEMİYOLOJİ
Diyabetli hastaların COVID-19' a karşı daha yüksek bir duyarlılığa sahip
olup olmadığı hala bilinmemektedir, ancak riskin hem enfeksiyon hem de has-
talık şiddeti için daha yüksek olduğuna dair bir gözlem vardır. Tadic ve arka-
daşları tarafından kaleme alınan derlemede COVID-19 hastalarında diyabet
prevalansı hakkında veri sağlayan meta-analizlerin özeti aşağıdaki tabloda
verilmiştir.1
 S.B.Ü. Ankara Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi
95
Erbil TÜRKSAL
Tablo 1. COVID-19 Hastalarında DM Prevalansı Hakkında Veri Sağlayan

Meta-Analizlerin Özeti1
Örneklem
Referans DM % Diğer önemli bulgular
Büyüklüğü
Li ve ark2 1527 10 HT, KVS hastalıkları ve DM COVID-19 hasta-
larında en yaygın komorbiditelerdir.
Yang ve ark3 46 248 8±6 En yaygın komorbiditeler HT, DM, KVS has-
talıkları ve solunumsal hastalıklardır.
Emami ve 76 993 7,9 En yaygın komorbiditeler HT, KVS hastalık-
ark4 ları, sigara ve DM’ dir.
Rodriguez- 656 14,4 Hastaların % 36,8’ inde 1 veya daha fazla
Morales ve komorbidite vardı. En önemlileri HT, KVS
ark5 hastalıkları ve DM’ dir.
Wang ve ark6 1558 - DM, klinik semptomların şiddeti ile ilişkili-
dir, ancak yoğun bakım ünitesine kabul ile
ilişkili değildir.
*HT: Hipertansiyon, KVS: Kardiyovasküler sistem
3. PATOFİZYOLOJİ
DM hastalarındaki patofizyolojik değişiklikler enfeksiyon hastalıklarına
yatkınlık yaratırken, DM hastalarında oluşan herhangi bir enfeksiyon da hi-
perglisemiye neden olmaktadır.7 Hiperglisemi, nötrofil kemotaksisinin inhibis-
yonu, değişen sitokin üretimi, fagositik hücre disfonksiyonu, bozulmuş T hücre
aracılı immün yanıt ve etkisiz mikrobiyal klirens gibi çok sayıda faktör diya-
betli bireylerde immün disfonksiyona katkıda bulunur. Diyabetli hastalarda bu
bilinen immün disfonksiyon mekanizmaları ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu ara-
sındaki ilişkiyi inceleyen çok sayıda çalışma mevcuttur.
Önceki koronavirüs salgınları ile ilgili araştırmalar, diyabetli hastalarda
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun patofizyolojisine de ışık tutabilir. Kulcsar ve ark.
DM hastalarının bağışıklık sisteminin MERS-CoV' a verdiği yanıtı anlamak için,
MERS-CoV için hücresel bağlanma bölgesini ifade eden insan DPP4'ü
(DPP4H/M) ekspresse eden ve yüksek yağlı diyetle diyabet oluşturulmuş bir
transgenik fare modeli yarattı. Diyabetik DPP4H/M farelerinde hastalığın daha
şiddetli geliştiği ve enfeksiyondan sonra akciğer dokusunda CD4+ T hücreleri-
nin, enflamatuar monositlerin ve makrofajların gecikmiş ve azalmış katılımı
kaynaklı disregüle bir immün cevaba sahip olduklarını buldular. Enfekte olmuş
diyabetik fareler, azalmış CD4+ T hücre yanıtına ek olarak IL-17a düzeylerinin
artmasıyla birlikte daha belirgin bir Th17 yanıtı sergilemiştir, bu da sitokin
profillerindeki bir değişikliğin hastalık şiddetinden kısmen sorumlu olabilece-
ğini göstermektedir.8 COVID-19' lu bazı hastalarda, IL-2, IL-6, IL-12, TNF-α ve
96
IFN-γ gibi proinflamatuar sitokinlerin aracılık ettiği düşünülen sekonder he-

mofagositik lenfohistiyositoza benzeyen ölümcül bir hiperinflamatuar send-
rom ortaya çıkmaktadır.9 Diyabetiklerde yüksek düzeyde olan IL-6, TNF-α gibi
önemli inflamatuvar sitokinlerin sebebinin TLR4 aracili inflamatuar yolak ol-
duğu düşünülmektedir.10 SARS-CoV-2 nedenli pnömonide en önde gelen ölüm
nedenlerinden biri olarak bilinen sitokin fırtınasında IL-6 önemli rol almakta-
dır.11 SARS-CoV-2 ile enfekte DM hastalığı olanlarda diyabetik olmayanlara
göre IL-6, CRP, ferritin ve fibrinojen seviyeleri anlamlı olarak yüksek bulun-
muştur.12
Çalışmaların bir kısmı da anjiotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) re-
septör ekspresyonu ile diyabet arasındaki ilişkiye odaklanmıştır. SARS-CoV ve
SARS CoV-2; akciğer, barsak, böbrek ve kan damarlarının epitel hücreleri tara-
fından eksprese edilen anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) aracılığıyla
hedef hücrelerine bağlanır. ACE2 ekspresyonu, ACE inhibitörleri ve anjiyoten-
sin II tip-I reseptör blokerleri (ARB'ler) ile tedavi edilen tip 1 veya tip 2 diya-
betli hastalarda önemli ölçüde artar.13 Sonuç olarak, artan ACE2 ekspresyonu,
COVID-19 ile enfeksiyonu kolaylaştıracaktır.
4. HASTA YÖNETİMİ
Daha önce de bahsedildiği gibi diyabetiklerin COVID-19' a karşı daha
yüksek bir duyarlılığa sahip olup olmadığı hala bilinmemektedir, ancak riskin
hem enfeksiyon hem de hastalık şiddeti için daha yüksek olduğuna dair bir
gözlem vardır.1 Yang ve ark. tarafından 2006 yılında SARS’ ın da benzer şekilde
DM hastalarında ölüm, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) yatış ve mekanik venti-
lasyon ihtiyacını artırdığı gösterilmiştir.14 Diyabetiklerdeki patofizyolojik deği-
şikliklerin ve hipergliseminin her tür enfeksiyona yatkınlığı ve hastalık şidde-
tini artırdığı bunun yanı sıra diyabetiklerde görülen herhangi bir enfeksiyonun
da hiperglisemiyi tetikleyebileceği unutulmamalıdır. Bu sebeple alışılagelmiş
şekilde DM hastalarının pnömokok ve influenza aşılarını yaptırmaları tavsiye
edilmektedir.
Optimal glisemik kontrol COVID-19 nedeniyle takip edilen diyabetik olan
veya olmayan her hastada morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır. Bu nedenle
hastanede yatan hastalarda kan şekeri (KŞ) düzeylerini kontrol etmek için
protokollerin uygulanması ve hipoglisemiden kaçınma bu olumsuz sonuçları
azaltabilir.15
Ülkemizde yayınlanan “COVID-19 Pandemi Diyabet İzlem ve Tedavi Kri-
terleri Uzlaşı Raporu” na göre;16
Metformin ağır pnömonisi olan ve YBÜ ihtiyacı olan hastalar dışında
kullanılabilir.
97
Erbil TÜRKSAL
Pioglitazon YBÜ ihtiyacı olan hastalar dışında kullanılabilir ancak yeni

başlanacaksa tedaviye pioglitazon eklenmemelidir.
Akarboz kullanılmaması önerilir.
İnsülin salgılatıcılar (Sulfonilüre ve Glinidler) ağır pnömonisi olan ve
YBÜ ihtiyacı olan hastalar dışında kullanılabilir.
DPP4 İnhibitörleri kullanılmaması önerilir.
Glukagon like peptid 1 reseptör agonistleri ağır pnömonisi olan ve
YBÜ ihtiyacı olan hastalar dışında kullanılabilir.
İnsülin COVID-19 diyabetli hastada tüm evrelerde kullanılabilmesine
rağmen mutlak insülin tedavi endikasyonu ağır pnömonisi olan ve YBÜ ihtiyacı
olan hastalarda önerilmektedir.
Kritik olmayan hastada KŞ’ ni 100-180 mg/dL arasında tutmak için uzun
etkili ve kısa/hızlı etkili insülin preparatlarından oluşan protokol önerilirken
kritik hastalarda KŞ’ ni 140-180 mg/dL hedefinde tutmak için intravenöz insü-
lin infüzyonları önerilir.15
KAYNAKLAR
1. Tadic M, Cuspidi C, Sala, C. COVID-19 and diabetes: Is there enough eviden-

ce?. J Clin Hypertens. 2020;22:943–948.
2. Li B, Yang J, Zhao F et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic
diseases on COVID-19 in China. Clinical Research in Cardiology. 2020;109:531–538.
3. Yang J, Zheng Y, Gou X et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan
coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Internatio-
nal Journal of Infectious Diseases. 2020;94:91–95.
4. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of underlying di-
seases in hospitalized patients with COVID-19: a systematic review and meta-
analysis. Archives of Academic Emergency Medicine. 2020;8(1):e35.
5. Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez-Ocampo E et al. Clinical,
laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis.
Travel Medicine and Infectious Disease. 2020;34:101623.
6. Wang B, Li R, Lu Z, Huang Y. Does comorbidity increase the risk of patients
with COVID-19: evidence from meta-analysis. Aging. 2020;12(7):6049-6057.
7. Kutlutürk F. COVID-19 Pandemisi ve Diabetes Mellitus. Türkiye Diyabet ve
Obezite Dergisi. 2020;4(2):130-137.
8. Kulcsar KA, Coleman CM, Beck SE, Frieman MB. Comorbid diabetes results in
immune dysregulation and enhanced disease severity following MERS-CoV infection.
JCI Insight. 2019;4(20):e131774.
98
9. Mehta P, McAuley DF, Brown M. COVID-19: consider cytokine storm syndro-

mes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033-1034.
10. Allard R, Leclerc P, Tremblay C, Tannenbaum TN. Diabetes and the severity
of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes care. 2010;33(7):1491-1493.
11. Zhang C, Wu Z, Li JW, Zhao H, Wang GQ. The cytokine release syndrome
(CRS) of severe COVID-19 and Interleukin-6 receptor (IL-6R) antagonist Tocilizumab
may be the key to reduce the mortality. International journal of antimicrobial agents.
2020; 55(5):105954.
12. Guo W, Li M, Dong Y et al. Diabetes is a risk factor for the progression and
prognosis of COVID-19. Diabetes/metabolism research and reviews. 2020; 36(7):
e3319.
13. Wan Y, Shang J, Graham R, Baric RS, Li F. Receptor recognition by the novel
coronavirus from Wuhan: an analysis based on decade-long structural studies of SARS
coronavirus. Journal of Virology. 2020;94(7):e00127-20.
14. Yang JK, Feng Y, Yuan MY et al. Plasma glucose levels and diabetes are inde-
pendent predictors for mortality and morbidity in patients with SARS. Diabetic medi-
cine. 2006;23(6):623-628.
15. Nice-Sugar Study Investigators. Intensive versus conventional glucose cont-
rol in critically ill patients. New England Journal of Medicine. 2009;360(13):1283-
1297.
16. COVID-19 Pandemi Diyabet İzlem ve Tedavi Kriterleri Uzlaşı Raporu (2020),
Türkiye Diyabet Vakfı, ISBN 978-605-69309-3-5.
99
COVID-19 ve KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER
HASTALIĞI
COVID-19 and Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Uzm. Dr. Cihan ŞAHİN

Uzm. Dr. Merve BAYRAKTAROĞLU
Türkiye'de solunum sistemi hastalıkları, ölüm nedenleri arasında üçün-

cü sıradadır ve bu ölümlerin yüzde 45 kadarı KOAH nedeniyle gerçekleşmek-
tedir. Dünya genelinde 40 yaş üstü yetişkinlerde ortalama yüzde 10 civarında
görülen KOAH,1 Türkiye'de ise özellikle sigara içen bireylerde yüzde 20 e çıkan
oranlarda bildirildi. Dünya genelinde Covid-19 geçiren kişilerde KOAH hasta-
larının oranı yüzde 1,1 ile 38 arasında geniş bir aralıkta iken, Türkiye’de Tür-
kiye Solunum Araştırmaları Derneğinin (TÜSAD) planladığı çalışmada ise yüz-
de 4-5 gibi düşük sayılabilecek rakamlarda bulundu.
İtalya’da yapılan bir çalışmada KOAH, hipertansiyon ,iskemik kalp hasta-
lığı,diyabet,kronik böbrek yetmezliği ve atriyal fibrilasyondan sonra COVID -19
ile birlikteliği görülen en sık 6. hastalık(%18.3) olarak bulunmuştur.2
KOAH COVID-19 hastalarında en sık görülen komorbidite olmasa da3 di-
ğer komorbidite oranları ile kıyaslandığında özellikle beraberinde sigara içimi
de varsa en kötü klinik sonuçlara ve ölüm riskinde en fazla artışa sahiptir.4
Attaway ve arkadaşları15586 semptomatik PCR(+) COVID-19 hasta ile
yaptıkları çalışmada KOAH(+) insidansını % 9,2olarak belirlemişler.5 Bu çalış-
mada KOAH olan ve olmayanlar arasında COVID-19’ a yakalanma konusunda
anlamlı fark bulunamasa da, yoğun bakım ve invaziv ventilasyon gereksinimi,
ayrıca hastanede kalış sürelerinde KOAH hasta grubunda anlamlı artış tespit
edilmiştir. Bu çalışmayı destekler şekilde Guan ve arkadaşlarının COVID-19 (+)
1590 hasta üzerinde yaptığı çalışmada KOAH (+) olan hasta grubunda daha
yüksek ateş, daha fazla nefes darlığı, yoğun bakım ve invaziv ventilasyon ihit-
yacında belirgin yükseklik ve ölüm oranında 2.6 kat artış kayıt edilmiştir.3
KOAH hastalarında COVID -19 enfeksiyonunun neden daha ağır geçiril-
diği tam olarak aydınlatılamamış olsa da birkaç mekanizma ortaya atılmıştır.
Bunlarda ilki ACE-2 expresyonunda artıştır. Virüsün hücreye ilk giriş noktası
 Ankara TOBB ETÜ Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon

 Ankara TOBB ETÜ Hastanesi,Anesteziyoloji ve Reanimasyon
101
Cihan ŞAHİN – Merve BAYRAKTAROĞLU
nazal mukozadır ve burada bol miktarda ACE-2 enzimi bulunmaktadır. Virüs

ACE-2 proteinini epitel hücrelere girmek için reseptör olarak kullanır. KOAH
hastalarındaki ACE -2 expresyonunda artış görülmesi COVID -19 un artan şid-
deti ile ilişkilendirilmektedir. Ayrıca bu hasta gruplarında sıkça görülen sigara
içimi de ACE-2 expresyonundaki artışta büyük etken olarak görülmektedir.7,8
Yine KOAH tan bağımsız sigara içimininde COVID-19 enfeksiyonunun ağır ge-
çirilmesinde 14 kat etkili olduğu bildirilmiştir.
Diğer bir neden de KOAH hastalarındaki ACE ve anjiotensin-2 reseptö-
rünün up-regülasyonuna bağlı renin-anjiotensin-aldosteron sistemindeki bo-
zulmaya sekonder COVID -19 enfeksiyonunda şiddetlenen akut pulmoner hi-
pertansiyon ve pulmoner ödemdir.8 KOAH alevlenmeleri KOAH’a bağlı mortali-
tenin en sık nedenidir. Alevlenmelerin en sık nedeni viral enfeksiyonlardır. Bu
dönemde hastaların öksürüğündeki artış ve nefes darlığı şikayetlerinin belir-
ginleşmesinin tedavisinde tanının COVID-19 mu yoksa KOAH alevlemesi mi
olduğunun belirlenmesi çok önemlidir. Bunun için hastalara uygulanan görün-
tüleme yöntemleri, özellikle akciğer tomografisi yol gösterici olabilir. Akciğer
tomografisinde patognomik COVID -19 infiltrasyonları ayırıcı tanı ve tanı ko-
nulmasında çok değerlidir.
Ayrıca COVID-19 hastalarında sıklıkla bulunan ateş öyküsünün KOAH
alevlenmelerinde sık karşılaşılan bir durum olmaması da ayrıcı tanıda önemli-
dir. Ancak COVID-19 teşhisi, birlikte var olan bir akut KOAH alevlenmesini
dışlamaz. Bu yüzden COVID-19 tanılı bir hastada standart KOAH tedavileri
belli önlemler dahilinde devam edilmelidir.
1. Tedavi
1.1 Antibiyoterapi
Mevcut bilgiler tüm COVID-19 (+) KOAH alevlenmelerinde rutin antibi-
yotik kullanımını önermemektedir. SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle hasta-
neye yatırılması gereken KOAH hastalarında, özellikle solunum desteğine ihti-
yaç duyulduğunda antibiyotik kullanılması tavsiye edilir.9 Son meta-
analizlerde bakteriyel ko-infeksiyonun COVID-19 hastalarında %8 kadar dü-
şük olduğu görülmüştür.10 Yine bir çalışmada COVID-19’ un şiddeti ile ko –
infeksiyon riski artışı korelasyonlu bulunmuş, bu çalışmada ölen vakaların
ventilatör ilişkili pnömoni insidansı % 31 olarak görülmüş.11 DSÖ tedavi reh-
berinde ağır COVID-19 olgularında geniş spekturumlu antibiyotiklerin tedavi-
ye eklenmesi önerilmiştir.12
102
COVID-19 ve KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
1.2. Bronkodilatörler
KOAH hastalarında ilk tercih olarak kullanılmakta olan bronkodilatörler
beraberinde COVID-19 enfeksiyonu barındıran hastalar içinde gerek semp-
tomların hafifletilmesi gerek KOAH alevlenmelerinin önlenmesi için kullanımı
önerilmektedir. Bu ilaçların uygulama yöntemleri ise bazı tedirginlikleri bera-
berinde getirmektedir. Özellikle nebülizörlerin kullanımına bağlı viral yayılı-
mın artacağı düşüncesi ile bazı klinisyenler tarafından şüphe ile bakılırken,
İngiliz Toraks Derneği nebülizörlerin kullanımı ile ilgili olumsuz kanıt olmadı-
ğını iddia ederek nebülizör kullanımını desteklemiştir. Yorumlarında nebülizö-
rü çevreleyen aerosollerin hastadan değil nebülizörden geldiğini belirterek
viral transmisyonun oluşmayacağını bildirmişlerdir.13
Yine aynı dernek yapılan bir metadolojik çalışmanın verilerine bağlı yo-
rumlarında nebülizörlerin aerosol ürettiklerini, damlacık üretmediklerini iddia
ederek nebülizör kullanımını güvenli olarak değerlendirmişlerdir.14 Fakat
COVID-19 virüsünün damlacık ile mi, aerosol ile mi taşındığı tartışmasının
devam ettiği günümüzde alternatif olarak benzer etkinliğe sahip olduğu düşü-
nülen inhaler cihazların kullanımı önerilmektedir. Bu yüzden pMDI ve spacer
ile uygulanan bronkodilatörler, KOAH ve COVID-19’ lu ve solunum semptomla-
rı olan hastalarda nebülizör tedavisine tercih edilir. İnhaler cihazları kullana-
mayan bireylerde ise kullanılacak nebülizörlerin düzenli olarak dezenfekte
edilmesi ve kullanımları sırasında aile bireylerinin bulunmadığı iyi havalandı-
rılmış odalarda kullanılması önerilmektedir.
1.3. Sistemik Kortikosteroidler
Özellikle KOAH ‘ın akut alevlenmelerinde kullanılan sistemik steroidler
pandeminin ilk günlerinden itibaren uygulanması konusunda yoğun tartışma-
lara neden olmuştur. Yapılan bazı Cohort çalışmalarında olumsuz etkileri ve
fayda profillerinin düşüklüğü gibi nedenlerle kullanımı önerilmeyen sistemik
steroidler Oxford Üniversitesinin yürüttüğü RECOVERY çalışmasının sonuçları
ışığında DSÖ tarafından tedavi protokollerine eklenmiştir. Özellikle akut alev-
lenmeleri olan KOAH hastalarında ve ventilatör desteğine ihtiyaç duyan
COVID-19 hastalarında tedavilerine 6 mg dexametazon eklenmesi gibi sistemik
kortikosteroid kürü önerilmektedir.
1.4. Solunum Desteği
COVID-19 enfeksiyonuna yakalanan hastaların yaklaşık %14’ü ilave O2
desteğine ihtiyaç duyarken yaklaşık %5 civarındaki hasta grubu ise yoğun
bakımlarda ve ventilatör destekli olarak takip edilmektedir.15 Uygulanacak
ventilasyon stratejileri ise hipoksik ya da hiperkapnik solunum yetmezliği gibi
103
durumlara göre değişiklik göstermektedir. Hipoksik hasta gruplarında ilk ba-

samak olarak ilave O2 desteği verilmelidir. Yüksek O2 desteğine rağmen yeterli
oksijenizasyon sağlanamayan hastalarda ise yüksek akımlı nazal kanül(HFNC)
veya non invaziv CPAP ile yüksek O2 akımı uygulanmalıdır. Ayrıca HFNC uygu-
laması CO2 ve solunum işinin azalması gibi avantajları sayesinde KOAH ve
COVID-19 birlikteliğinin olduğu hasta grubunda özellikle önerilmektedir.
HFNC nin açık bir sistem olması ve ekspirasyon kısmının filtrelenmemesi ne-
deniyle kullanımı sırasında aerosol yayılımını azaltmak amacıyla nazal kanül
üzerine cerrahi maske uygulanması önerilmektedir.
Non invaziv CPAP kullanımı pandeminin ilk dönemlerinde çevreye fazla
miktarda aerosol yayılacağı endişesi ile önerilmese de, erken entübasyonun
hastaların hayatta kalmaları üzerine olumsuz etkileri gösterildikten sonra bu
hasta gruplarında denenmesi önerilen tedavi yöntemleri arasına girmiştir. Non
invaziv ventilasyonun(NIV) başarısız olduğu durumlarda solunum desteğinin
seçimi ile ilgili olarak, hastaların ventilatuar destek ve / veya solunum desteği
ile ilgili kararlarının verilmesi son derece önemlidir. Özellikle KOAH’lı olgular-
da akut alevlenme sırasında invaziv mekanik ventilasyonun(IMV) mortalitesi-
nin yüksek olduğu bildirilmiştir.16
Ağır COVID-19’lu KOAH hastalarında IMV sonrası mortalite KOAH akut
alevlenme hastalarındaki IMV sonrasındaki mortaliteden bile daha yüksektir.
Hastalar non-invaziv desteğe yeterince yanıt vermiyorsa, hızlı entübasyon ve
invaziv mekanik ventilasyon sağlanmalıdır. Evde NIV'de KOAH'lı hastalarda
COVID-19 ile başvurduklarında kronik NIV'e devam edilmelidir.
KOAH ve COVID-19'u olan hastanede yatan hastalar istem dışı kilo kaybı
açısından izlenmeli ve buna göre diyet desteği sunulmalıdır. Bu hastalarda
hava yolu temizleme tekniklerinin kullanılması, viral bulaşma riskini azaltmak
için ihtiyatlı bir şekilde sağlanmalıdır. Özellikle tromboz riski nedeniyle bu
hasta grubunda erken mobilizasyon çok önemlidir.
Bu tedavi önerilerine ek olarak KOAH ve COVID-19 hastalarına hastane-
ye yatış sırasında ve takip sırasında psikolojik ve manevi destek sunmak
önemlidir. Tüm COVID-19 hastaları özellikle YBÜ'de kaldıktan sonra duygusal
ve fonksiyonel sınırlamalar açısından taranmalı ve gerektiğinde rehabilitasyon
önerilmeli. KOAH ve COVID-19 hastalarında semptomların uygun şekilde yö-
netilmesi, anksiyete, dispne yönetimi ve gerektiğinde palyatif sedasyon da
dahil olmak üzere uygun bakım seçenekleri titizlikle uygulanmalıdır.
104
COVID-19 ve KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
KAYNAKLAR
1. Singh D, Agusti A, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, manage-
ment, and prevention of chronic obstructive lung disease: the GOLD science committee
report 2019. Eur Respir J 2019;53(5)
2. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-fatality rate and characteristics of pati-
ents dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020; 10.1001/jama. 2020.4683.
3. Guan W-J, Liang W-H, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 pati-
ents with COVID-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020;55:2000547.
4. Williamson A, Walker AJ, Bhaskaran KJ, et al. OpenSAFELY: factors associated
with COVID-19- related hospital death in the linked electronic health records of 17
million adult NHS patients. MedRxiv 2020.
5. Attaway AA, Zein J, Hatipoglu US. SARS-CoV-2 infection in the COPD popula-
tion is associated with increased healthcare utilization: an analysis of Cleveland Cli-
nic’s COVID-19 Registry. EClinicalMedicine 2020;26:100515
6. Milne S, Yang CX, Timens W, Bosse Y, Sin DD. SARS-CoV-2 receptor ACE2 gene
expression and RAAS inhibitors. Lancet Respir Med 2020;8(6): e50–e1.
7. Leung JM, Yang CX, Tam A, et al. ACE-2 expression in the small airway epithe-
lia of smokers and COPD patients: implications for COVID-19. Eur. Respir. J. 2020;
55(5)
8. U Toru, C Ayada, Gen € c O, Sahin S, ¸ O Arik, Bulut I. Serum levels of RAAS
compo- € nents in COPD. Eur Respir J 2015;46:PA3970. (suppl 59)
9. Hopkinson NS, Molyneux A, Pink J, et al. Chronic obstructive pulmonary dise-
ase: diagnosis and management: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019; 366:
l4486
10. Rawson TM, Moore LSP, Zhu N, et al. Bacterial and fungal co-infection in in-
dividuals with coronavirus: a rapid review to support COVID-19 antimicrobial prescri-
bing. Clin Infect Dis 2020:ciaa530
11. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet
2020;395:1054–62
12. WHO. Clinical management of COVID-19: interim guidance. World Health
Organization, 2020.
13. British Thoracic Society. COPD and COVID-19 for healthcare professionals.
Available: https://www.britthoracic.org.uk/about-us/covid-19-information-for-
therespiratory-community [Accessed 19 Apr 2020].
105
14.Simonds AK, Hanak A, Chatwin M, et al. Evaluation of droplet dispersion du-

ring non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiot-
herapy in clinical practice: implications for management of pandemic influenza and
other airborne infections. Health Technol Assess 2010;14:131–72
15.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the
diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease,
2019 report. Available: https://goldcopd.org/wpcontent/ uploads/2018/11/GOLD-
2019-v1.7-FINAL14Nov2018-WMS.pdf [Accessed 19 Apr 2020].
16. de Miguel-Diez J, Jiménez-García R, Hernández-Barrera V, et al. Trends in
the use and outcomes of mechanical ventilation among patients hospitalized with acu-
te exacerbations of COPD in Spain, 2001 to 2015. J Clin Med 2019;8:1621.
106
COVİD-19 İLİŞKİLİ KOAGÜLOPATİ
COVID-19-Related Coagulopathy
Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT
1.GENEL BİLGİLER
Aralık 2019 da Çin’in Wuhan eyaletinde başlayan yeni coronavirüs
SARS-CoV-2 virüsünün yol açtığı COVID-19 olarak adlandırılan viral enfeksi-
yon tüm dünyaya hızla yayılmıştır. Dünya genelinde vaka sayısı 73 milyonu
aşarken yaklaşık 1 milyon 650 bin kişinin de hayatını kaybettiği bildirilmiştir. 1
Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığının verilerine göre toplam hasta sayısı 2 milyo-
na yaklaşırken, vefat sayısı 17 bini geçmiştir. 2
Coronavirüs coronaviridae ailesinden tek iplikçikli RNA virüsüdür. Yü-
zeyinde bulunan viral spike proteinlerle hücre yüzeyinde bulunan ACE 2 re-
septörlere tutunarak hücreye girer.3 Virüs özellikle akciğerde tip 2 alveolar
hücrelerde çoğalmakla birlikte vaskuler endotel hücrelerine, miyokart hücre-
lerine, epitel ve nöral hücrelere yerleşmektedir. 4,5
Kişiden kişiye bulaş damlacık yoluyla olmaktadır. Hastalığın seyri ateş,
kuru öksürük, miyalji ve halsizlik gibi nonspesifik semptomlardan ağır solu-
num yetmezliği, DİC (Dissemine intravasculer coagulation), sepsis, çoklu organ
yetmezliği (MODS) ve ölüme kadar ilerleyebilmektedir. Bazı olgularda ise koku
ve tat duyusu kaybı ile seyrettiği görülmüştür. Yapılan çalışmalarda, özellikle
yaşlı ve ağır sistemik hastalığı olanlarda kliniğin daha da ağır seyrettiği görül-
müştür. Mortalite oranlarının % 4.3 -14.6 arasında olduğu bazı çalışmalarda
koagülopatinin mortaliteyi arttırdığı bildirilmektedir.6,7 Bu derlemede; COVID-
19 vakalarında koagülasyon parametrelerinin klinik ve laboratuvar bulguları-
nın yanısıra hastalığın klinik seyri ve mortalite ile olan ilişkisi üzerinde duru-
lacaktır.
2. LABORATUAR BULGULARI
Yapılan çalışmalar, COVID-19 tanılı hastalarda sıklıkla trombositopeni
(%36.2) ve D-Dimer yüksekliği (%46.4) geliştiğini göstermiştir. Şiddetli
 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
107
Münire BABAYİĞİT
COVID-19 hastaları değerlendirildiğinde bu oranlar daha da yüksek bulunmuş-

tur (sırasıyla %57.7 ve %59.6).8
Erken rapor sonuçlarına göre kanıtlar orta ve şiddetli COVID-19 hastala-
rının uzun süreli PT, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve yüksek
D-Dimer seviyeleri gösterme olasılığını düşündürmektedir .9-10 Yoğun bakım
ünitesinde takip ihtiyacı olan ve olmayan hastaların karşılaştırıldığı Çin kay-
naklı çalışmalarda yoğun bakımda yatan hastalarda D-Dimer seviyelerinin
istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde daha yüksek olduğu bulunmuştur (sıra-
sıyla median D-Dimer: 2.4 µg/Ml.11,12 Yapılan bir çalışmada yoğun bakımda
takip edilen hastalarda uzamış PTZ zamanı ile artmış D-Dimer seviyelerinin
ARDS gelişimi ve mortaliteyle ilişkili olduğu görülmüştür.13 D-Dimer yüksekliği
artmış trombin üretimini gösterdiğinden başka bir klinik şikayeti olmasa dahi
hastaların hastaneye yönlendirilmesi tavsiye edilmektedir.14
Tang ve ark. 183 hastayı retrospektif olarak analiz ettikleri çalışmaların-
da iyileşen hastalarla hayatını kaybeden hastaları karşılaştırmışlar ve D-Dimer
seviyelerini exitus olan hastalarda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
bulmuşlardır. PTZ ve APTT zamanlarının da exitus olan grupta anlamlı dere-
cede uzun olduğu bulunmuştur.7 Benzer şekilde Çin’in Wuhan kentinde yapı-
lan başka bir çalışmada; COVID-19 tanısı almış 191 hasta incelenmiş ve exitus
olan hastaların %81’inde başvuru anındaki D-Dimer değerleri ˃1 mg/L bu-
lunmuştur. Ayrıca bu eşik değerin aşılmasıyla ölüm riskinin 18 kat arttığı bil-
dirilmiştir.15 Kardiyak hasarın eşlik ettiği COVID-19 hastaları kardiyak hasar
olmayan hastalara göre koagülopatiye daha yatkın görünmektedir.16 Troponin-
T seviyesi yüksek bulunan hastalarda sıklıkla uzamış PTZ, APTT ve artmış D-
Dimer seviyeleri tespit edilmiştir.17
Huang ve ark. yaptıkları çalışmada yoğun bakım gereksinimi olan hasta-
larda olmayanlara göre D-Dimer seviyelerinin anlamlı şekilde daha yüksek ve
PTZ değerlerinin daha uzun olduğunu bildirmişlerdir.11
Trombosit sayımı diğer koagülasyon parametreleriyle birlikte değerlen-
dirilir ve sepsiste mortalite belirteci olarak kabul edilir. Ancak yapılan bazı
çalışmalarda trombosit sayımına göre değerlendirildiğinde yoğun bakım ihti-
yacı ve mortalite açısından fark bulunmamıştır.12,13,18,19 Ancak Çin’de 552 has-
tanenin verilerinin analiz edildiği geniş bir seride hastaların %36.2’sinde ilk
kabulde trombositopeni görüldüğü, kliniği ağır seyreden hastalarda ise trom-
bositopeninin daha sık görüldüğü (%57.7, %31.6) tespit edilmiştir. Düşük
trombosit sayımının mortaliteyle ilişkili olduğu ve hastaların ilk trombosit
sayımının prognostik belirteç olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. 8
108
3.PATOGENEZ
İnsan koronavirüsleri (hCoV’ler) düşük ve yüksek oranda patojenik diye
ikiye ayrılabilirler. Düşük patojenik koronavirüsler üst solunum yollarını en-
fekte eder ve hafif soğuk algınlığı benzeri klinik oluştururlar. Aksine SARS-CoV
ve MERS-CoV gibi yüksek patojenik hCoV’ler alt solunum yollarını tutar ve ağır
pnömoniye neden olurlar. Bu ağır pnömoniden yüksek proinflamatuar sitokin
/ kemokin yanıtları sorumludur.20
Sitokinler ve kemokinler, viral enfeksiyonlar sırasında bağışıklık ve im-
münopatolojide önemli bir rol oynamaktadır.21,22 COVID-19'da pro-inflamatuar
sitokin/ kemokin salınımı, artmış endotelyal disfonksiyon/ hasar arasındaki
karmaşık etkileşimle birlikte ciddi vakalarda sepsisin neden olduğu koagülo-
pati gelişimi pıhtılaşma sistemini aktive eder. Pıhtılaşma sisteminin aktivasyo-
nu ile birlikte kan damarlarının hücresel bileşenleri (lökositler, trombositler,
eritrositler ve vasküler endotelyal hücreler), trombüs gelişiminde önemli rol
oynarlar. 23
ACE 2 reseptörüne bağlanan virüsün endotel hasarına yol açtığı düşü-
nülmekle birlikte araştırmalar devam etmektedir. Ne var ki, vasküler endotel
yaralanma; trombositopeni, antikoagülanlarda azalma ve hemostatik aktivas-
yona neden olur. Enfeksiyonlar ve sepsis sırasında ortaya çıkabilecek artmış
fibrinoliz ile ilişkili pıhtılaşma faktörlerindeki müteakip azalmalar, DIC'in
fibrinolitik fazı olarak kabul edilebilir. Bu aşama hastalığın geç fazı olarak dü-
şünülürse yüksek D-Dimer seviyelerinin hastalığın ilerlemesi ve daha kötü
sonuçlarla neden daha fazla ilişkili olduğu açıklanabilir. 24
Trombogenezi tetikleyen esas faktör inflamasyondur. Viral enfeksiyon-
larda IL 1, IL 6, IL 7, IL12, IL22, TNF alfa, kemokin 10 gibi inflamatuar belirteç-
lerin artışı prokoagülan yolu aktive eder. Endotel hasarıyla birlikte inflamatuar
sitokinler doku faktör ekspresyonunu uyarırlar. Dolaşımdaki sitokinler makro-
fajları uyarırlar ve doku faktörünün, lökosit adezyon moleküllerinin de eksp-
resyonunun artışıyla intravaskuler plaklar daha trombojenik hale gelir. 25- 26
Çin kaynaklı makalelerde IL 6, IL 1β, C reaktif protein, tümör nekroz faktör
alpha (TNF-α) ve ferritin gibi inflamatuar belirteç ve sitokinlerde ciddi artışlar
bildirilmiştir.15,27 Wuhan'daki COVID-19 hastalarıyla ilgili raporlarda proinf-
lamatuvar sitokinler ölçülmüş ve yoğun bakım hastalarında servis hastaların-
dakinden daha yüksek plazma konsantrasyonları bulunduğu bildirilmiştir.11
Bazı hastalarda SARS-CoV-2 enfeksiyonuna karşı aşırı artmış bir inflamatuar
yanıt verilmekte olup sistemik inflamatuar yanıt sendromu veya sitokin fırtı-
nası görülebilmektedir. Sitokin fırtınası DIC, miyokardit, stres-kardiyomiyopati
109
ve mortalite ile ilişkilidir.28 Bu seviyede bir inflamatuar yanıt özellikle yüksel-

miş D-Dimer de dahil olmak üzere pıhtılaşma testlerinde daha dramatik deği-
şiklikleri açıklayabilir. 29
4. KLİNİK BULGULAR
Temel olarak iki hasta grubu mevcuttur; hafif klinik bulgularla seyreden
ve çabuk iyileşen grup ve ciddi oranda morbidite ve mortaliteyle sonuçlanan
şiddetli hastalık geçiren grup. Hastalığın şiddeti enfekte bireyin yaşı ve ko-
morbid hastalıkları ile solunum yollarına alınan ilk viral yükün büyüklüğü gibi
çeşitli faktörlerden etkilenmektedir.
Enfekte hastalarda koagülasyon değişikliklerini tanımlamak için COVID-
19 ile ilişkili koagülopati (CAC) terimi kullanılmaktadır. SIC'li (sepsis kaynaklı
koagülopati) hastalarda, adaptif hemostazdan patolojik olarak indüklenen ve
çoklu organ yetersizliği olan DIC'e geçiş araştırılmaya devam etmektedir.
4.1. Pulmoner İntravaskuler Koagülasyon (PIC)
Küçük otopsi serilerinde fokal mikrovasküler tromboz ve pulmoner em-
boli tespit edildiği bildirilmiştir.30 Bu fokal trombotik akciğer hasarı, 2019 yeni
koronavirüs pnömonisinde fokal pulmoner tromboz olgusu kavramının yolunu
açmıştır.31
ARDS ve/veya DIC'nin bir yandan pulmoner mikrovasküler trombüslere
yol açıp açmayacağına ve diğer yandan fokal pulmoner mikrotrombüslerin
daha fazla hipoksemik solunum yetmezliğine ve son olarak ARDS ve DIC ile
hiperpıhtılaşmaya yol açıp açmayacağı tartışılmaktadır. Her iki seçenek de
olası görünmektedir.
Marongiu ve ark. “2019 yeni koronavirüs pnömonisinde pulmoner
tromboz” görüşünü geliştirmiştir.31 Yazarlar, kompleman ve sitokin salınımı
yoluyla şiddetli bir akut inflamasyonun neden olduğu protrombotik pulmoner
endotelyal disfonksiyonun ve ARDS ile sonuçlanan bir vasküler mikro-tromboz
ile kan pıhtılaşması aktivasyonunu vurguladılar. Marongiu ve ark. antikoagü-
lan tedavinin inflamasyon-pıhtılaşma aktivasyonu-inflamasyon döngüsünü
sınırlandırarak ciddi şekilde bozulmuş gaz değişiminin tedavisinde faydalı
olabileceği kanaatindedirler. Rannuci ve ark. yüksek doz düşük moleküler ağır-
lıklı heparin (LMWH) kullanımının, ciddi hipoksemik COVID-19 hastalarında
inflamatuar yanıtla ortaya çıkan trombotik etkilerin azaldığını ortaya koymuş-
tur.32
4.2. Yaygın İntravaskuler Koagülasyon (DIC)
Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği (ISTH) DIC tanı kriterlerini
tanımlamanın yanısıra sepsis kaynaklı koagülopati (SIC) skorunu geliştirmiş-
110
tir. SIC ile ilişkili pıhtılaşma değişiklikleri daha az şiddetlidir ve septik hasta-
larda DIC'den daha erken ortaya çıkmaktadır. Sepsisin altta yatan etiyolojisi
çözümlenmezse SIC DIC'e ilerleyebilmektedir.34
Enfekte hastalarda görülen ilk pıhtılaşma değişikliklerinin SARS-CoV-2
enfeksiyonu nedeniyle SIC'ye ve daha sonra DIC'ye ilerleyip ilerlemediği ve de
ilerlemeye sebep olan faktörlerin neler olduğu henüz bilinmemektedir.
4.3. Derin Ven Trombozu
Derin ven trombozu (DVT) ve tromboemboli hastanede takip edilen has-
talarda özellikle takip edilmesi gereken bir komplikasyondur. Uzun süre im-
mobilize olan hastalarda obezite, diabetes mellitus, hipertansiyon, periferik
arter hastalığı, geçirilmiş DVT öyküsü, Faktör 5 Leiden mutasyonu gibi pre-
dispozan faktörlerin araştırılması önerilmektedir. Virüsün yol açtığı endotel
hasarının yanında şiddetli pnömoni vakalarının yoğun bakım takibinde sıklıkla
uygulanan mekanik ventilasyon, santral venöz kateterizasyonun endotel hasa-
rını arttırabileceği düşünülmektedir.
Endotelyopati ayrıca genç hastalarda serebrovasküler komplikasyonları,
miyokard iskemisi ve hem mikro hem de makrodolaşım tromboembolik komp-
likasyonların artan raporlarını açıklayabilir. Belki de en az beklenen ve en çar-
pıcı olanlardan biri 50 yaşın altındaki hastalarda COVID-19'un komplikasyonu
olarak iskemik inmeye neden olan akut büyük damar oklüzyonudur.33 Klinik
bulgulara yönelik çalışmalar devam etmektedir.
5.TEDAVİ
Bilimsel kuruluşlardan gelen girişimlerin ardından, Uluslararası Trom-
boz ve Hemostaz Derneği (ISTH) 25 Mart 2020'de COVID-19'da koagülopatinin
tanınması ve yönetimi konusunda geçici bir rehber önermiştir.
Erken tanı ve DIC takibi için ISTH skorlamasına göre trombosit sayımı,
PTZ, APTT, D-Dimer, fibrinojen, antitrombin, Protein C aktivitesi takibi prog-
nozu ve yoğun bakım ihtiyacını öngörmede yardımcı olabilir. Oral antikoagü-
lanlar antiviral ve antibiyotiklerle etkileşime girme riski nedeniyle önerilme-
mektedir. Antikoagülan tedavide DMAH veya unfraksiyone heparin düşünül-
melidir. Kritik olmayan hastalar dahil hastaneye başvuran tüm COVID-19 has-
talarına kontrendikasyon yoksa (aktif kanama ve/ veya trombosit sayımı ˂
25×10 9 /L) ilk seçenek olarak antiinflamatuar etkisi de olan LMWH öneril-
mektedir. 9
Profikaltik tedavide ağır olmayan COVID-19 kliniğinde BMI <40kg/m2
ise Enoksaparin 40mg/gün sc, BMI > 40/kg/m2 Enoksaparin 40mg 2x1 sc
önerilir. Eğer CrCl < 30ml/dak. İse enoksaparin kullanılması önerilmez. Bu
durumda standart heparin (5000 U sc 2x1 veya 3 x1) önerilir. Ağır COVID-19
111
kliniğinde CrCl> 30 ml/dak ise enoxaparin 40 mg 2x1sc, veya standart heparin

7500 U/; 3x1 önerilmektedir. Tedavi dozunda antikoagülasyon ispatlanmış
tromboembolik olaylarda ya da radyolojik görüntülemenin yapılamadığı
tromboembolik olay lehine güçlü şüphe varlığında uygulanmalıdır. Akut böb-
rek yetmezliği geliştiğinde standart heparin tedavisine geçilmelidir.34
Dıprıdamol antiviral yük azaltma ve antiaggregan antiinflamatuar etkisi
nedeniyle p.o. 2x75mg tablet kullanılabilir.
Akut miyokard infarktüsü,akut iskemik inme ve masif pulmoner emboli
varlığında trombolitik tedavi gereklidir.
Taburculuk sonrası kanama riski düşük, venöz tromboemboli riski yük-
sek hastalarda profilaktik antikoagulan tedavi (rivaroxaban, betrixaban ve
enoxaparin) önerilmektedir.34
6. SONUÇ
Sonuç olarak COVID-19 ilişkili koagülopati önemli bir morbidite ve mor-
talite nedenidir. Uluslararası Tromboz ve Hemostaz Derneği’nin önerileri doğ-
rultusunda trombosit <100.000/µl, PT 3 saniye uzama ,aPTT 5 saniye uzama
,Fibrinojen <200mg/dl ve D-Dimer X 2 - 3 kat artışı varlığında hastaların has-
tanede yatarak takibi uygundur. D-dimer normalden > 2 kat yüksek ise anti-
koagulan profilaksi 45 güne uzatılmalıdır.34
KAYNAKLAR
1. World Health Organization. Coronavirus disease COVID-2019 Situation

Report – 151 Data. doi:10.30895/2312-7821-2020-8-1-3-8
2. Sağlık Bakanlığı. https://covid19.saglik.gov.tr/. Published 2020. Accessed
June 20, 2020. https://covid19.saglik.gov.tr/
3. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting
enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential
therapeutic target. Intensive Care Med. 2020;46(4):586-590. doi:10.1007/s00134-020-
05985-9
4. Xu H, Zhong L, Deng J, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV
on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020;12(1):1-5. doi: 10.1038/
s41368-020-0074-x
5. Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart
indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-
CoV-2. Cardiovasc Res. 2020;116(6):1097-1100. doi:10.1093/cvr/cvaa078
6. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of
72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am
Med Assoc. 2020;323(13):1239-1242. doi: 10.1001/ jama.2020.2648
112
7. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated

with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J Thromb Haemost.
2020;18(4):844-847. doi:10.1111/jth.14768
8. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019
in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/ NEJMoa2002032
9. Terpos E, Ntanasis-Stathopoulos I, Elalamy I, et al. Hematological findings
and complications of COVID-19. Am J Hematol. 2020;95(April):834-847.
doi:10.1002/ajh.25829
10. Deng Y, Liu W, Liu K, et al. Clinical characteristics of fatal and recovered
cases of coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: a retrospective study.
Chin Med J (Engl). 2020;0(11):1261-1267. doi: 10.1097/ CM9.0000000000000824
11. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506.
doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5
12. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized
Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J
Am Med Assoc. 2020;323(11):1061-1069. doi:10.1001/jama.2020. 1585
13. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory
Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia
in Wuhan, China. JAMA Intern Med. Published online March 13, 2020:1-10.
doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994
14. Thachil J, Tang N, Gando S, et al. ISTH interim guidance on recognition and
management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;(March):1023-
1026. doi:10.1111/jth.14810
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet.
2020;395(10229):1054-1062. doi:10.1016/S0140-6736 (20) 30566-3
16. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury with Mortality in
Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. Published online
2020:1-8. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950
17. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes
of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;2019.
doi:10.1001/jamacardio.2020.1017
18. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S, et al. Epidemiologic Features and
Clinical Course of Patients Infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA - J Am Med
Assoc. 2020;323(15):1488-1494. doi:10.1001/jama.2020.3204
19. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, et al. Hematologic parameters in patients
with COVID-19 infection. Am J Hematol. 2020;95(6):E131-E134. doi: 10.1002/ajh.25774
113
20. Channappanavar R, Perlman S. Pathogenic human coronavirus infections :

causes and consequences of cytokine storm and immunopathology. Published online
2017:529-539. doi:10.1007/s00281-017-0629-x
21. Wong CK, Lam CWK, Wu AKL, et al. Plasma inflammatory cytokines and
chemokines in severe acute respiratory syndrome. Clin Exp Immunol. 2004;136(1):95-
103. doi:10.1111/j.1365-2249.2004.02415.x
22. Min CK, Cheon S, Ha NY, et al. Comparative and kinetic analysis of viral
shedding and immunological responses in MERS patients representing a broad
spectrum of disease severity. Sci Rep. 2016;6(March):1-12. doi: 10.1038/srep25359
23. Iba T, Levy JH. Inflammation and thrombosis: roles of neutrophils, platelets
and endothelial cells and their interactions in thrombus formation during sepsis. J
Thromb Haemost. 2018;16(2):231-241. doi:10.1111/jth.13911
24. Connors JM, Levy JH. COVID-19 and its implications for thrombosis and
anticoagulation. Blood. 2020;135(23):2033-2040. doi:10.1182/blood. 2020006000
25. Lillicrap D. Disseminated intravascular coagulation in patients with 2019-
nCoV pneumonia. 2020;18(February):786-787. doi:10.1111/jth.14781
26. Levi M, Poll T Van Der. Coagulation and sepsis. Thromb Res. 2017;149:38-
44. doi:10.1016/j.thromres.2016.11.007
27. Jing DX, X DX, Dx W, et al. EBioMedicine Longitudinal characteristics of
lymphocyte responses and cytokine pro fi les in the peripheral blood of SARS-CoV-2
infected patients. EBioMedicine. 2020;55:102763. doi:10.1016/j.ebiom.2020.102763
28. Marchandot B, Sattler L, Jesel L, et al. COVID-19 Related Coagulopathy: A
Distinct Entity? J Clin Med. 2020;9(6):1651. doi:10.3390/ jcm9061651
29. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-
19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;
395(10229): 1033-1034. doi:10.1016/S0140-6736(20)30628-0
30. Dolhnikoff M, Duarte-Neto AN, de Almeida Monteiro RA, et al. Pathological
evidence of pulmonary thrombotic phenomena in severe COVID-19. J Thromb Haemost.
2020; 18(6):1517-1519. doi:10.1111/jth.14844
31. Marongiu F, Grandone E, Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-
nCoV pneumonia? J Thromb Haemost. 2020;18(6):1511-1513. doi: 10.1111/jth.14818
32. Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, et al. The procoagulant pattern of
patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J Thromb Haemost. 2020;
19(March): 1747-1751. doi:10.1111/jth.14854
33. Spence JD. C or r e sp ondence Cryptogenic Stroke. 2016;26(1):26-27. doi:
10.1056/ NEJMc1609156
34. Sağlık Bakanlığı HSK. Anti̇si̇toki̇n-Anti̇i̇nflamatuar Tedavi̇ler, Koagülopati̇
Yöneti̇mi̇. Vol 19.; 2020.
114
COVID-19’da SITOKIN FIRTINASI
Cytokine Storm in Covid-19
Uzm. Dr. Esma Meltem ŞİMŞEK
1. GİRİŞ
Bu bölümde COVİD-19 virüsünün neden olduğu enfeksiyonda meydana
gelen sitokin fırtınasının immün mekanizmasından bahsedilecektir. Sitokin
fırtınası sırasında enfeksiyona yanıt olarak kontrol edilemeyen sitokin üretimi
olduğu ve hastalığın ilerlemesinde bu sitokinlerin rolü olduğu açıklanmıştır.
Covid 19 enfeksiyonunun spesifik tedavisi araştırılmakta olup güncel veriler
ve şu an hastalara uygulanan semptomatik tedaviler ışığında yazımız hazır-
lanmıştır.
Son 20 yıldan uzun zaman zarfında anlamlı bir şekilde yükseliş gösteren
3 yeni korona virüs SARS-CoV, MERS-CoV ve SARS-CoV-2 yüksek oranda ölüm
olayları ile karakterizedir ¹. SARS-CoV-2 şu anda dünyada yaşanan pandemi
felaketinin sorumlusudur. SARS-CoV-2 daha önce insan ve hayvanlardan izole
edilmemiş yeni bir koronavirüs şuşudur. Koronavirüsler 4 alt grup içeren ge-
niş bir ailedir (alfa, beta, gama, delta). SARS-CoV-2 diğer iki virüsten (SARS-
korona virüs ve MERS-koronavirüs) daha düşük bir olgu fetalite hızına (%4)
sahip olmasına rağmen Çin’de SARS ve MERS koronavirüs vakalarının topla-
mından daha fazla ölüme neden olmuştur. Hastaneye kabul edildikten sonra
SARS-CoV-2 enfeksiyonu olan hastaların % 20 sinde ağır hastalık gelişir ve
Yoğun Bakım Ünitesine (YBÜ) ihtiyaç duyarlar.²
2. COVİD 19’DA SİTOKİN FIRTINASININ PATOGENEZİ VE ORTA,

AĞIR HASTALIK AYRIMI
COVİD-19 enfeksiyonunun patogenezinde immün anormallik rol oyna-
maktadır.3,4 Özel likle sitokin fırtınası sırasında enfeksiyona yanıt olarak aşırı
kontrol edilemez sitokin üretimi söz konusudur. 3,4 Hastalığın ilerlemesinde bu
sitokinler önemli rol oynar.3 Sitokin fırtınasının temelinde yer alan IL 6 diğer
sitokinlerin salınımını uyararak sitokin fırtınasını şiddetlendirir, damardan
 T.C. Sağlık Bakanlığı Ankara Şehir Hastanesi
115
Esma Meltem ŞİMŞEK
doku aralığına sıvı kaçağını artırarak interstisyel ödem oluşumuna neden ola-
bilir.3,4 Sitokin fırtınası sendromundaki organ ve dokulardaki hasar ve ölümle
sonuçlanma ile ilişkili olarak bir takım gen ilişkili mutasyonlar (PRF,UNC13D,
STX1, STXP2, LYST, XIAP ve diğer genler) rol oynamaktadır.5 Bu sendrom ge-
nellikle ateş, güçsüzlük, hipoksemi ve hipotansiyonla şiddetlenir ve ciddi vaka-
larda ölümcül olabilir.4 Bu gibi durumlarda kortikosteroidler, intravenöz im-
mungulobulinler, tocilizumab, anakinra ve Janus kinases (JAK) inhibisyonu
kullanılabilir.3,4
Sitokin fırtınasının hastalığın ağır seyretmesi ile ilişkili olabileceği çeşitli
araştırmalarla desteklenmiştir. Bu bağlamda; Chen ve arkadaşları orta ve ciddi
COVİD-19 hastaları arasındaki klinik ve immünolojik özellikleri karşılaştırmış-
lardır. Yazarlar hastaneye kabulde respiratuar distres varlığının istenmeyen
sonuçlara neden olduğunu bulmuşlardır. Artan sitokin düzeyleri (IL-6, IL-10
ve TNF-α) lenfopeni (CD4+ ve CD8+ T hücrelerinde) ve CD4+ T hücrelerinin
etkisiyle IFN-γ azalması ciddi COVİD-19 enfeksiyonu ile ilişkilidir. Bununla
ilgili yapılan çalış malar ve immun ilaçlara ve aşıya ışık tutacaktır6
İlk kez 2019 Aralık ayında Çin’in Wuhan kentinde birkaç sağlık kurulu-
şunda bilinmeyen pnömoni vakaları rapor edilmiştir. Ciddi akut respiratuar
distres hastalığına sebep olan bu yeni coronavirüs infeksiyon hastalığı (COVİD-
19) 1 Aralıkta ilk olarak bilinmeyen bir betacorona virüs olarak tanımlanmış-
tır.7,8 O zamandan beri yapılan çalışmalar SARS COVİD-19 enfeksiyonun insan-
dan insana aeresol ve enfeksiyoz materyalle bulaşabileceğini göstermiştir.9,10
Coronavirüs enfeksiyonu basit bir soğuk algınlığı değildir, Koronavirüs
hayvan ve insanlara geniş olarak dağılabilen zarflı bir RNA virüsüdür. 6 koro-
na virüs türünün öncelikle insanlarda hastalığa neden olduğu bilinmektedir.
Bunlardan dördü tipik olarak soğuk algınlığı semptomlarına sebep olurken
ikisi (SARS CoV-2 ve Middle East Respiratuar Sendrom CoV) ölümcül respira-
tuar distrese neden olabilir.11,12
SARS-CoV-2 2002 ve 2003’de küresel epidemiye yol açan 26 ülkede
8000’den fazla hastanın etkilenmesine ve 774 ölüme sebep olan SARS- CoV ile
benzer özellikleri paylaşır.11 SARS CoV-2, SARS-CoV benzer olarak iki tür yara-
sadan türeyen koronavirüsle yakından ilişkilidir.13 SARS-CoV-2 SARS CoV ile
aynı hücresel reseptörleri kullanır, Anjiotensin Converting Enzime (ACE 2)
aynı tropizm ve giriş yolunu kullanır.
SARS COV 2 salgınından çok kısa süre sonra sağlık bakımından etkilenen
bölgelerde sağlık bakımı için aşırı bir talepler meydana geldi. Gelişmiş ülke-
lerde bile COVİD-19’daki roket hızındaki yükselişle kritik olmayan tıbbi bakım
yerleri bile felce uğradı. Bunun için orta ve ciddi hastalık ayrımı ile triaj uygu-
lanması öncelikli medikal kaynaklar için kritik olarak önemli hale geldi.
116
COVİD-19’da SITOKIN FIRTINASI
Hastalığın ciddiyetini belirlemek için Chen ve arkadaşları total 21 hasta-

nın klinik başvuru larını karşılaştırdılar.6 Bu hastaların %33’ü komorbiditeleri
olan ve yaşlı olan hastalardı (ortalama 56 yaşında) semptomlar başladıktan 8
gün sonra hastaneye gelmişlerdi. Chen ve arkadaşları hastaneye başvuru sıra-
sında respiratuar distres (oda havasında, SpO2 % 93 veya altında, solunum
sayısı dakikada 30 veya üzerinde olması) olup olmamasına göre hastalığı ciddi
ve orta olarak katego rize ettiler. Hastaneye başvuru sırasında respiratuar
distres varlığının lökositoz ve artan inflamatuar indikatörler (D-dimer, prokal-
sitonin) ile ilişkili olduğunu buldular. Bu laboratuar değişiklikleri öncelikle
yoğun bakıma ihtiyacı olan COVİD-19 hastalarında rapor edildi.7 Chen ve arka-
daşlarına göre ateş, respiratuar distres semptomları kliniği ile başvuran, SARS-
CoV 2 enfeksiyonu laboratuvarda teyid edilen, radyolojik olarak pnömoni ol-
duğu onaylanan (göğüs tomografisi ile) hastalar ciddi olarak hastanede yatışa
ihtiyacı olan hastalardı. Respiratuar distresi ve pnömonisi olan daha ciddi olan
hastalar, sadece temas yoluyla tanımlanmış hafif ve asemptomatik vakalarla
aynı değildi. Yüksek riskli hastalarda semptomdan 8 gün sonra solunum sayı-
sında artış ile ve pulsoksimetriyi kullanarak acile triaj yapılması yoğun bakıma
yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacı gibi istenmeyen sonuçlarla koreledir.
Öldürücü pnömoniye neden olduğu bilinen SARS-CoV ve MERS-CoV en-
feksiyonu hızlı virüs replikasyonu, proinflamatuar sitokin yüksekliği ve infla-
matuar hücre infiltrasyonu ile ilişkilidir.14 SARS CoV enfeksiyonunda vireminin
pik yapmasından ziyade yetersiz tip 1 inter feron (IFN) cevabı, alveolar makro-
fajlar tarafından aşırı proinflamatuar sitokin sekresyonunun ardından CD4+ ve
CD8+ hücre disfonksiyonuna neden olan immun bir düzenizlik söz konusu-
dur.15 Bu olay Makrofaj Aktivasyon Sendromu (MAS) veya sekonder hemofa-
gositik lenfo histiyositoz (sHLS) olarak adlandırılan sitokin fırtınası ile sonuç-
lanır ve böylece daha fazla doku hasarı gerçekleşir.
İnsanlardaki SARS-CoV2 enfeksiyonu sırasındaki immun disregülasyon
ve hastalığın belirleyicileri hakkında az şey bilinmektedir. Yapılan çalışmalar
sitokin fırtınası olduğunu, hastalık başlangıcından 7, 10 gün sonra respiratuar
distresin pik yaptığını ve immun düzensizlik olduğunu göstermiştir. Sitokin ve
kemokinlerin immünite ve immunopatolojide önemli role sahip olduklarının
anlaşılması uzun zaman almıştır. Düzensizlik ve coşkulu immün cevabın po-
tansiyel olarak akciğer hasarına ve survinin azalmasına yol açtığı görülmüştür.
SARS CoV-2 ile enfekte bireylerde IL6, IL10 VE TNF-α hastalık sırasında dalga-
lanır, iyileşme sırasında azalır. Yoğun bakıma ihtiyacı olan hastalarda IL-6, IL-
10 ve TNF-α düzeylerinde önemli bir yükselme CD4+ ve CD8+ T hücrelerinde
117
azalma olur.16 IL-6, IL-10 ve TNFα’nın CD4+ CD8+ T hücre sayıları 16 ile zıt ko-
relasyonu daha önceki hayvan çalışmalarında SARS-CoV infeksiyonuna karşı
adaptif immunite sonucunda meydana geldiği gösterilmiştir. 15 Ciddi Covid
enfeksiyonu olan hastalarda lökösit (beyaz kan hücreleri) sayılarında artma
olmasına rağmen CD4+ ve CD8+ T hücre sayılarında önemli azalma meydana
gelir. 6 Ciddi COVİD-19 enfeksi yonu olanların hastane yatışlarında serum sito-
kin düzeylerinin yüksek olduğu ( IL-6, IL-2 reseptör, IL-10 ve TNFα gibi sito-
kinlerin aşırı üretildiği), lenfopeni (özellikle CD4+ CD8+ T hücre sayıları, B
hücreleri değil) olduğu, ve CD4+ hücrelerinden IFγ salınımının azaldığı gözlem-
lenmektedir.(resim 1) Orta vakalarda IL-6, IL-2 reseptör, IL-10 ve TNFα nor-
mal aralıkta dır veya hafif yükselir. Bu sitokinler muhtemelen sitokin fırtına-
sında yüksek oranda inflamatuar makrofajlar tarafından üretilir.17 Orta vaka-
larda CD4+ CD8+ T hücre sayıları hafif olarak azalırken, ciddi COVİD-19 da ise
belirgin olarak azalmaktadır. 6
En önemlisi yazarlar ciddi vakalara kıyasla orta şiddetteki vakalarda
CD4+ T hücrelerin den IFγ salınımını daha düşük bulmuşlardır ( istatiksel ola-
rak anlamlı olmamasına rağmen, p=0,0063) Özet olarak sitokin fırtınası muh-
temelen pulmoner patolojiyi artırmaktadır ve ciddi COVİD-19 enfeksiyonla-
rında T hücre tükenmesi CD4+ T hücre disfonksiyonuna neden olmaktadır. Bu
bulgular T hücre sayılarının azalmasını ileri süren Diao ve arkadaşlarının bul-
guları ile aynı doğrultusundadır. Yaşayan T hücreleri fonksiyon olarak tüken-
miş görünmek tedir.16
Resim 1: Sitokin fırtınası ve ciddi Covid 19 ile T hücre lenfopenisi ilişkisi
3. SİTOKİN FIRTINASI KLİNİĞİ

Tedaviye rağmen düşmeyen ateş, devamlı yüksek seyreden ya da artma-
ya devam eden CRP ve ferritin değerleri, D-dimer yüksekliği, lenfopeni ve
118
trombositopeni şeklinde sitopeniler, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma,

hipofibrinojenemi ve trigliserit değerlerinde yükselme gibi bulguların varlığı
hastalık seyrine MAS’nun (Makrofaj Aktivasyon Sendromu) eşlik ettiğini göste-
rir. Bu laboratuvar bulguları için bir eşik değer yoktur. Bunun yerine ardışık
ölçümlerle CRP, D-dimer, ferritin değerlerinde artış ve /veya lenfosit, trombo-
sit sayılarındaki düşmelerin dikkate alınması gelişmekte olan MAS bulguları-
nın erken fark edilmesini sağlayabilir. Ayrıca eşlik eden sekonder enfeksiyo-
nun olup olmadığı kültür ve normal prokalsitonin değerleri ile gösterilmesi
gereklidir.18
4.SİTOKİN FIRTINASI TEDAVİSİ

4.1.1. Tocilizumab
IL-6 reseptörlerini hedef alan monoklonol antikordur.19 İlk olarak Roma-
toid Artritte kullanım onayı almıştır, ancak daha sonra lösemi tedavisinde kul-
lanılan CAR-T (Chimeric antigen receptor T cell) ile gelişen sitokin fırtınasında
kullanılmıştır. COVID-19 hastalarında ortaya çıkan sekonder hemofagositik
lenfohistiyositoz (sHLH) durumunda, ateş, ferritin yüksekliği, sitopeni geliş-
mektedir. IL-6 düzeyinde artış olmaktadır. Tocilizumab tedavisi gerekli kriter-
lerle tanı konularak (özellikle H skoru yüksekliği>169, IL-6 yüksekliği, % 40
FiO2 ile oksijen değerlerinde düşüklük, hipotansiyon (sıvı tedavisi veya düşük
doz vazoaktif ajana yanıt veren) ağır hastalık durumunda kullanılmaktadır.19
(Tablo 1)
8 mg/kg dozda (maksimum 800 mg) intravenöz verilir. 400 mg uygu-
lanmışsa hastanın kliniğine göre 12 saat içinde ikinci doz verilebilmektedir.
Uygulama; intravenöz yolla serum fizyolojik içerisinde 1 saatlik infüzyon biçi-
minde yapılır. Kısmi yanıt alınan ancak tek seferde 800 mg kullanmış olan has-
talarda ikinci bir doz için özellikle romatoloji ve/veya hematoloji uzmanından
görüş alınması önerilmektedir. 400 mg tedavi ile COVİD-19’da % 91 oranda
başarı sağlandığına dair yayınlar mevcuttur. Çoğu olguda ikinci doza ihtiyaç
duyulmamaktadır. Tedavi yanıtı her zaman ilk 24 saatte görülmeyebilir. Teda-
viden sonraki ilk beş gün içerisinde yavaş bir yanıt gerçekleşebilmektedir.
Akut faz reaktanlarının (C-reaktif protein, D-dimer, ferritin gibi) ve pro-
inflamatuar sitokinlerin (IL-6 düzeyi gibi) belirgin olarak yüksek olduğu, oksi-
jen ihtiyacında tedricen artış görülen, enfeksiyon sürecinin 2-3. haftasında
olan hastalarda tercih edilmesi güncel veriler ışığında uygun görünmektedir.
Yaklaşık 1300 hastanın değerlendirildiği bir modelleme çalışma sında C-
reaktif protein düzeylerinin 150 mg/L üzerinde olan hastalarda tocilizumab
kullanımıl masının yoğun bakım yatışı ve ölüm riskini anlamlı ve belirgin ola-
rak azalttığı rapor edilmiştir.20
119
Tablo 1. HLH teşhisi için H skoru yüksekliği

Skor
Vücüt sıcaklığı
<38 0
38,4-39,4 33
>39,4 49
Organomegali
Hepatomegali veya splenomegali 23
Hepatomegali ve splenomegali 38
Sitopeniler(Hemoglobin<9,2g/dl;Lökosit<5000/mm3
Platelet<110.000/mm3)
1 türde 0
2 türde 24
3 türde 34
Trigiliserid(mg/dl)
<133 0
133-354 44
>354 64
Fibrinojen(mg/dl)
>250 0
<250 30
Ferritin(μg/dl)
<2000 0
2000-6000 35
>6000 50
AST(U/L)
<30 0
>30 19
Kemik iliğinde hemofagositozis(zorunlu değil)
Hayır 0
Evet 35
İmmunsüpresyon (HIV, kronik steroid ve diğer immunsupresif ilaçların kulla-
nımı)
Hayır 0
Evet 35
H skorunun 169 un üzerinde olması yüksek diagnostik değerdir.
AST: Aspartat Aminotransferaz; HIV:Human İmmundefficiency Virus
4.1.2.Tocilizumab tedavisi uygulanan hastaların takibi
Tedavi sonrasında, ilacın klinik etkinliğinden bağımsız olarak CRP değer-
leri düşebile ceğinden, yanıtta takip amacıyla CRP kullanılmamalıdır. Klinik
yanıtın (oksijen satürasyon larında iyileşme, nefes darlığında azalma) ve diğer
organ sistemlerine ait testlerin normale dönmesinin yanı sıra, ilaca yanıtın
değerlendirmesinde akut faz yanıtının takibi için kullanılan serum IL-6 düzey-
leri, serum amiloid A proteini gibi ek incelemeler kullanılmalıdır. Ferritin yanı-
120
tının hızlı olmayabileceği akılda tutulmalıdır. Hafif ve orta dereceli böbrek

yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmez.
Toculizumab tedavisi sırasında sekonder enfeksiyon riski artabilir, gast-
rointestinal sistem yan etkileri (perforasyon dahil), trombositopeni, ARDS ve
görme bozuklukları görülebilir. Karaciğer enzim yüksekliği ve trombositopeni
özellikle yüksek doz (12 ya da 25 gram/gün) C vitamini kullanımında daha sık
görülmektedir. Yakından takip edilmesi gerekmektedir, Hepatit B reaktivasyon
riski mevcuttur. Dekompanse sirozu olan hastalarda ve enzim yüksekliği ile
beraber INR ve bilirübin yüksekliği durumunda tacolizumab kullanılmamalı-
dır. Hamilelikte güvenlik profili bilinmemektedir, fetüse zarar verebileceği
unutulmamalıdır. Clinical Trials.gov internet sitesinde COVİD-19 hastalarında
tocilizumab kullanımına dair başlatılan veya tamamlanan 45 klinik çalışma
bilgisi mevcuttur (17 Mayıs 2020)21
4.2.Sarilumab
IL-6 reseptör antagonisti olup günümüzde Romatoid artrit tedavisinde
kullanılmaktadır. COVİD -19 hastalarında çalışmaları devam etmektedir.21
4.3.Anakinra (Kineret 100mg hazır enjektör)
IL-1 reseptör antagonisti olan anakinra özellikle Romatoid artrit’te ve
dirençli Ailesel Akdeniz Ateşi’nde tercih edilmektedir. COVİD-19 tedavisinde
özellikle makrofaj aktivasyonu sendromunda (MAS) güvenli bir kullanım ola-
nağı vardır. Yarı ömrü 4-6 saattir. 2-10 mg/kg doz hazır enjektör ile subkuta-
nöz (sc) yoldan veya intravenöz olarak uygulanabilmektedir. Hastanın klinik
bulgularının şiddetine göre günlük 2-3x100 mg (sc) dozdan 3 x200 mg
(sc)(maksimum) doza kadar ayarlama yapılabilir, klinik yanıta göre 3 gün kul-
lanılabilir. Takipte CRP kulanılabilir. Gebelerdeki MAS durumunda tercih edi-
lebilir. Alerjik reaksiyonlara, cilt döküntülerine, gastrointestinal sistem bulgu-
larına ve sekonder enfeksiyonlara sebep olabilir. ClinicalTrials.gov internet
sitesinde COVİD-19 da kullanımına dair başlatılan veya tamamlanan 13 klinik
çalışma bilgisi mevcuttur (17 Mayıs 2020)21
4.4.Kortikosteroidler(KS)
Gecikmiş viral klerens ve artmış sekonder enfeksiyon riski nedeniyle
önerilmemiştir. Özellikle ağır hastalık durumunda ne zaman ve ne dozda kul-
lanılacağı konusunda çelişkili öneriler mevcuttur.Bir çalışmada refrakter sep-
tik şok ve Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) akut egzezarbasyonu
olmadıkça ARDS’de ve ya viral pnömoli Covid-19 lu hastada tavsiye edilmez
denilmiştir.22 Başka bir çalışmada KS’ler viral klirensi geciktirebilir ve viral
yükü artırabilir denmiştir.23 Avrupa Yoğun Bakım Derneğini(ESICM)’ne bağlı
121
yürütülen sepsis kampanyasına göre ve Yoğun Bakım Derneği(SCCM) kısa

dönem (< 7gün) ve düşük doz (0.5-1 mg/kg günlük metilprednizolon ve eşde-
ğerini) KS yetmezliğle ilişkili yoğunbakım hastaları ve septik şok nedeniyle
ayrıca kronik durumlar için veya altta yatan hastalıktan dolayı düzenli KS kul-
lanan seçilmiş SARS-CoV2 hastalarında kullanılabilir denilmektedir.24 Buna
karşın deksametazon tedavisinin özellikle oksijen ve ventilatör desteği alan
hastalarda mortaliteyi azaltıcı etkisinin olduğu konusunda literatür mevcut-
tur.25 Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu önerisi de steroid tedavisinden kaçınılması
ve makrofaj aktivasyonu gelişen hastalar gibi zorunlu durumlarda 0.5-1 mg/kg
dozda kullanılması önerilmektedir.Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) COVİD
tedavileri için hızlı kanıt değerlendirmesi (REACT) çalışma grubu 1703 COVİD
19’lu yoğunbakım hastalarından prospektif meta analizde sistemik KS kulla-
nımının genel bakım veya plesebo ile karşılaştırıldığında 28 günlük mortali-
tenin daha düşük olduğu bulunmuştur.26 GİNA rehberinde, astım hastalarında
inhaler steroid tedavisine devam edilmesi, gerekirse astım atağında oral ste-
roid tedavisinin kısa süreli kullanılmasını önerilmektedir. KOAH için GOLD
önerilerinde mevcut tedaviye devam edilmesi önerilirken, inhaler veya oral
steroidlerin kullanılmaması için bilimsel kanıtın olmadığı, kar-zarar dengesi
gözetilerek özellikle KOAH alevlenmelerinde sistemik kortikosteroid tedavisi-
nin kullanılabileceği belirtilmiştir. KOAH hastalarında inhaler steroid kullanı-
mının pnömoni riskini arttıracağı da akılda tutulmalıdır. ClinicalTrials.gov in-
ternet sitesinde başlatılan veya tamamlanan 5 klinik çalışma bilgisi mevcut-
tur(17 Mayıs 2020)21
4.5.Ruksolitinib (Jakavi)
Janus Kinaz (JAK) 1/JAK2 tirozin kinaz inhibisyonu ilk olarak myelofib-
roz, daha sonra polisitemi vera tedavisi için ve geçen yıl da akut graft versus
host hastalığında kullanımı konusunda FDA onayı almıştır. COVİD-19’da hipe-
rinflamasyon durumunda (MAS) kullanımı önerilmektedir. Clinical Trials.gov
internet sitesinde COVİD-19 da kullanımına dair başlatılan veya tamamlanan
16 klinik çalışma bilgisi mevcuttur. (29 Mayıs 2020)21
4.6.İmmün plazma kullanımı
2009-2010 H1N1 influenza virüsü salgını, 2003 SARS-CoV-1 salgını ve
2012 MERS-CoV salgınında başarı ile uygulanmıştır. İmmün plazmaların aktif
virüs enfeksiyonu nedeniyle hastanede yatan hastalara terapötik amaçla ve-
rilmesi “pasif bağışıklık transferi” olarak tanımlanabilir. Pasif bağ ışıklık anti-
korları, hedef organların hasarını azaltabilir ve etkili patojenleri doğ rudan
nö tralize edebilir. Ancak sitokin fırtınasının ön plana çıktığı semptomlar (te-
daviye rağmen devam eden dirençli ateş, devamlı yüksek seyreden ya da art-
maya devam eden CRP ve ferritin değerleri, D-dimer yüksekliği, lenfopeni ve
122
trombositopeni şeklinde sitopeniler, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma,

hipofibrinojenemi veya trigliserid değerlerinde yükselme gibi bulgular) başla-
dıktan sonra, bu tedavi yönteminin kullanılması önerilmemektedir. 27
Sitokin fırtınasının immünomodülatörler ve sitokin antagonistleri gibi
tedavilerle zamanında kontrol edilmesi, akciğer hasarını, COVID-19 mortalite
ve morbiditesini azaltmada etkili olacağı düşünülmektedir.19
KAYNAKLAR
1. Drosten C, Gunther S, Preiser W et al. Identification of a novel coronavirus in

patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348(20):1967-76.
2. Yao Q, Wang P, Wang X et al. Retrospective Study of Risk Factors for Severe
SARS-Cov-2 Infections in Hospitalized Adult Patients. Pol Arch Intern Med
2020;130(5):390-399.
3. Geng YJ, Wei ZY, Qian HY, Huang J, Lodato R, Castriotta RJ. Pathophysiological
characteristics and therapeutic approaches for pulmonary injury and cardiovascular
complications of coronavirus disease 2019. Cardiovasc Pathol. 2020 Jul-
Aug;47:107228.
4. Wang LX, Chen X, Jia M. Arthritis of large joints shown as a rare clinical featu-
re of cytokine release syndrome after chimeric antigen receptor T cell therapy: A case
report. Medicine 2018;97:e10455.
5. Lawless RA, Holcomb JB. Plasma Transfusion. Trauma Induced Coagulo-
pathy.2015 Dec 11 :323–337.
6. Chen G, Wu D, Guo W, et al. Clinical and immunological features of severe and
moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest. 2020 May 1; 130 (5): 2620-2629.
7. Huang C, Wang Y, Li X,et al. Clinical features of patients infected with 2019
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395 (10223): 497-506.
8. Zhu N, Zhang D, Wang W, et al ; China Novel Coronavirus Investigating and
Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N
Engl J Med. 2020 Feb 20;382(8):727-733.
9. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of Cpneumonia associated
with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of
a family cluster. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):514-523.
10. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Ed all. Aerosol and Surface
Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr
16;382(16):1564-1567.
11. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stöhr K. The severe acute respiratory
syndrome. N Engl J Med.2003;349(25):2431–2441.
12. Graham RL, Donaldson EF, Baric RS. A decade after SARS: strategies for
controlling emerging coronaviruses. Nat Rev Microbiol. 2013;11(12):836–848.
123
13. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019

novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet.
2020Feb 22;395(10224):565-574.
14. Channappanavar R, Perlman S. Pathogenic human coronavirus infections:
causes and consequences of cytokine storm and immunopathology. Semin Immuno-
pathol. 2017;39(5):529–539.
15. Channappanavar R, Fehr AR, Vijay R, et al. Dysregulated Type I Interferon
and Inflammatory Monocyte-Macrophage Responses Cause Lethal Pneumonia in
SARS-CoV-Infected Mice. Cell Host Microbe. 2016 Feb10;19(2):181-93.
16. Diao B, Wang C., Tan Y. Reduction and functional exhaustion of T cells in
patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). medRxiv.2020: 2020.02.18.
20024364. Posted on medRxiv February 20, 2020. https://doi.org/10.1101/
2020.02.18.20024364.
17. Liao M, Yang L, Yuan J et al. The landscape of lung bronchoalveolar immune
cells in COVID-19 revealed by single-cell RNA sequencing [preprint]. Posted on
medRxiv February 26, 2020.
18. A.Özenoğlu ,A.Yektaş, A. COVID-19 tedavi belirleycileri. Editor:N. Ulutaşde-
mir,İksad Publishing House, Ankara, August/2020
19. Editörler ; Osman Memikoğlu , Volkan Genç. COVID-19, E-Kitap, Ankara
Üniversitesi Basımevi 2020:95,96
20. Martínez-Sanz J, Muriel A, Ron R,et al. Effects of tocilizumab on mortality in
hospitalized patients with COVID-19: a multicentre cohort study. Clin Microbiol Infect.
2020 Sep 23:S1198-743X(20)30573-5.
21. E.Günay Klinisyen Gözüyle COVİD-19 Tedavisi,COVİD-19 Treatment: From
the perspective of the clinician .YIÜ Sağlık Bilimleri Dergisi 2020;1:18-23
22. Alijotas-Reig J, Esteve-Valverde E, Belizna C, et al. Immunomodulatory the-
rapy for the management of severe COVID-19. Beyond the antiviral therapy: A comp-
rehensive review. Autoimmun Rev. 2020; 102569
23. Ye Q, Wang B, Mao J. The pathogenesis and treatment of the `Cytokine
Storm' in COVID-19. J Infect. 2020; 80 (6): 607-13.
24. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Co-
ronavirus Disease [COVID-19]. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019- ncov/hcp/
clinical-guidance-management-patients html. Available at: March 30, 2020. Accessed
on April, 2, 2020
25. Horby P, LimWS, Emberson JR, et al; RECOVERYCollaborative Group.
Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19—preliminary report. N Engl J
Med. Published online July 17, 2020.
26. The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies
(REACT)Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticoste-
roids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19 a Meta-analysis. JAMA,
September 2, 2020
27. COVID-19 immün (konvalesan) plazma tedarik ve klinik kullanım rehberi.
T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Kan ve Kan Ürünleri Dairesi
Başkanlığı, Sürüm 5. Ekim 2020/Ankara
124
COVID-19 KOMPLİKASYONLARI- MYOKARDİT
Covid-19 Complications- Myocarditis
Uzm. Dr. Aslı ALKAN
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID- 19), SARS- CoV-2’nin neden olduğu

bir klinik tablodur. Klinik olarak asemptomatik tablodan, solunum yetmezliği-
ne kadar farklı şekillerde hastalık prezente olabilir. Sıklıkla üst ve alt sonulum
yolları etkilenirken, hastalık ilişkili birçok komplikasyon tarif edilmiştir. SARS-
CoV-2 enfeksiyonu, virüs yüzeyinde olan S proteinin anjiyotensin dönüştürücü
enzim 2’ye (ACE2) bağlanması ile ilerler. ACE2 sıklıkla akciğerlerde bulunur ve
klinik tablonun primer olarak akciğerlerde ilerlemesi bunun bir sonucudur1.
Ayrıca ACE2 kalpte de fazla miktarda bulunur ve kardiyovasküler komplikas-
yonlara neden olabilir. Bunlar literatürde; kalp yetmezliği, aritmiler, akut ko-
roner sendrom, myokardit ve kardiyak arrest olarak tanımlanmıştır. Gerek
akciğer ilişkili sorunlar gerekse direkt kardiyak komplikasyonlar ile COVID-19
tablosunda altta yatan kalp hastalıkları dekompanse hale gelebilir. COVID-19
kardiyovasküler komplikasyonları artmış mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Ay-
rıca, COVID-19 tablosunun ciddiyeti, kardiyovasküler komplikasyonlarla kore-
lasyon gösterir2. Bu nedenle olası kardiyak sorunlar bilinmelidir. Myokardit
ise, COVID-19 ilişkisi gösterilmiş fatal komplikasyonlardan birisidir. Burada,
myokardit patofizyolojisi, tanısal yaklaşım ve tedavi özetlenmiştir.
ETİYOPATOGENEZ
COVID-19 patofizyolojisi ile ilgili her geçen gün yeni bilgiler öğreniyoruz.
Temelde enfeksiyonun neden olduğu bir sitokin fırtınası ve bununla ortaya
çıkan akut respiratuar distres sendromu primer sorundur3. Sitokin fırtınasının
myokard hasarına neden olduğu düşünülmektedir. Artmış inflamasyonu ve
sitokin salınımı, vasküler inflamasyona, myokard inflamasyonuna, trombotik
sorunlarda artışa ve direkt myokard supresyonuna neden olabilir4. Yapılan
retrospektif analizde; plazma sitokin ve kemokin yüksek olan vakalarda tro-
ponin değerlerinin yüksek oluğu kaydedilmiştir5. COVID-19’un myokardite
tamamen inflamasyon, otoimmünite veya her ikisiyle mi neden olduğu halen
 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon
125
Aslı ALKAN
netlik kazanmamıştır. COVID-19’un yarattığı diğer sistemik sorunlar olan sep-

sis ve disemine intravasküler koagülasyon da kardiyak hasara katkıda buluna-
bilir.
Diğer potansiyel myokardit sebebi ise direkt viral enfeksiyonudur. SARS-
CoV-2, S proteini ile ACE2 reseptörlerine bağlanır. Myokard hücrelerinin
%7.5’inden fazlasında ACE2 ekspresyonu gösterilmiştir6. Myokardın direkt
tutulumu da olası myokardit nedenlerinden birisi olarak düşünülmektedir.
Şimdiye kadar COVID-19’un direkt kalbi tuttuğunu gösteren sınırlı sayıda pa-
tolojik kanıt vardır. Myokard içerisinde, intertisyel makrofajlarda koronavirüs
partikülleri gösterilmiş, ancak SARS-CoV-2 genomik içeriği gösterilememiştir7.
COVID-19 tedavisinde kullanılan ve bazılarının klinik etkinlikleri tartış-
malı birçok ilaç vardır. Bu ilaçlarında birçok kardiyak yan etkileri bulunmak-
tadır. Özellikle klorokin ve hidroksiklorokin myokard toksisitesine neden ola-
bilir. Kardiyomyopatiyi kötüleştirebilir. Interferonun da direkt myokardiyal
toksisite yapabildiği, kardiyomyopatiyi kötüleştirebildiği bildirilmiştir8.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Son 1 yıl içerisindeki giderek artan bilgi birikimimiz ile COVID-19 ilişkili
kardiyak sorunlar giderek daha fazla anlaşılmıştır. COVID-19 ve myokard iliş-
kisi, myokard hasarını gösteren troponin yüksek vakalarla ortaya çıkmıştır.
Hospitalize edilen hastaların %7-17’sinde, yoğun bakım hastalarının ise %22-
31’inde atmış troponin seviyeleri bildirilmiştir5,9. Ayrıca COVID-19 ilişkili mor-
taliteleri değerlendirilen bir çalışmada, hastaların %7’sinin myokardite bağlı
kaybedildiği rapor edilmiştir10. SARS- CoV-2 ilişkili myokardit, difüz myokard
ödemi ile birlikte gelişen akut ventriküler disfonksiyon olarak tanımlanmıştır.
Literatürde fulminan seyirli bir tablo olarak tarif edilmektedir ve perikardit,
perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponada kadar gidebilen sorunlara neden
olabilmektedir11.
Akut myokardit klinik olarak çok farklı şekillerde prezente olabilir ve ta-
nısal süreç zordur. Hastalar; göğüs ağrısı, nefes darlığı yanı sıra aritmi ve akut
sol ventrikül fonksiyon kaybına bağlı semptomlarla başvurabilir. Ciddi COVID-
19 tablosu ile başvuran hastaların solunum yolu şikayetleri yanında, kardiyak
şikayetler maskelenebilir. Bu açıdan hastaların şikayetlerinin ayrıntılı dinlen-
mesi önemlidir12. Wuhan’da yapılan bir çalışmada; 416 hospitalize edilen has-
tanın %3.4’ünde ilk başvuru şikayeti göğüs ağrısıdır13. Fizik muayenede; hipo-
tansiyon, taşikardi, takipne, düşük kardiyak atım bulguları ve 3. kalp sesi sap-
tanabilir. Laboratuvar değerlendirmede, serum troponin değerleri yükselebi-
lir. Troponin yüksekliği myokard hasarının önemli göstergelerindendir. Yapı-
126
lan çalışmalarda; myokard hasarı, daha fazla ARDS (%58.5 vs %14.7), daha
fazla non-invazif(%46.4 vs %3.9) yada invazif ventilasyon ihtiyacı (%22.0 vs
%42.) ile ilişkilidir. Ayrıca akut böbrek hasarı ve koagülopati gibi komplikas-
yonlarla ilişkisi gösterilmiştir13.
TANISAL YAKLAŞIM
Elektrokardiyogramda(EKG), çok farklı değişiklikler saptanabilir ve bazı
vakalarda akut koroner sendromu(AKS) taklit edebilir. EKG değişiklikleri,
myokarddaki inflamasyona bağlıdır. EKG’de, non-spesifik ST-T değişiklikleri, T
inversiyonu, PR ve ST segmentte depresyon veya elevasyon saptanabilir. EKG
myokarditi olan hastalarda sıklıkla anormaldir. Ancak spesifik EKG değişiklik-
lerinin sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür14. Vakaları değerlendirirken, özel-
likle myokardit- AKS ayrımı yapılamayan olgularda ekokardiyografi ve kardi-
yoloji konsültasyonu gereklidir. Ekokardiyografide, AKS’de fokal hareket so-
runları gösterilebilirken, ciddi COVID-19 myokarditinde ya hareket sorunu
yoktur ya da global bir hareket sorunu gösterilebilir15. İhtiyaç halinde tran-
sösafagiyal ekokardiyografi ayırıcı tanıda yardımcıdır.
EKG ve EKO değişiklikleri COVID-19’un ciddiyeti ile ilgili önemli belirteç-
lerdir ve kötü prognoz ile ilişkilidirler2. Ayrıca troponin yüksekliği de vakalar-
da direkt olarak ciddi enfeksiyon ve mortalite ile ilişkilidir13. Tanıda kardiyak
manyetik rezonans görüntüleme(KMR) de yardımcıdır. KMR, myokardit tanı-
sında %91 spesifisite ve %67 sensitivite ile tanıda yardımcıdır16. Ciddi kalp
yetmezliği, dolaşımsal şok, ventriküler arimi gibi ciddi tablolarda KMR uygun
değildir. Ancak stabil hastalarda myokardit şüphesi olması halinde 1. Basmak
tanısal test olarak kullanılması önerilmektedir17. Endomyokardiyal biyop-
si(EMB) bazı durumlarda kullanılabilir ancak çoğu zaman gerek yoktur. Pato-
lojik değerlendirmede; myosit dejenerasyonu ile inflamatuar infiltratlar ve
non- iskemik nekroz saptanabilir.
COVID-19 ilişkili myokardit tanısında kullanılacak tek bir test veya bulgu
yoktur. Tanısal süreçte; klinik bulgular, biyobelirteçler, görüntüleme ve lüzum
halinde patoloji birlikte değerlendirilmelidir.
TEDAVİ
COVID-19 ilişkili myokardit tabloları da kılavuzlar doğrultusunda tedavi
edilmelidir. Hospitalize edilen COVID-19 vakalarında kalp yetmezliği sıktır
(>%20). Ancak bu tabloların, altta yatan hastalıkta mı, yeni ortaya çıkan myo-
karditle mi, yoksa her ikisiyle mi ilişkili olduğunu anlamak güçtür12. Tedavide
127
Aslı ALKAN
rutin olarak steroid ve diğer immünsupresif tedavilerini kullanımı önerilme-

mektedir. Myokardit olgularında yapılan çalışmada; Steroid+ azotiyopurin
veya Steroid+ siklosporinin plaseboya üstünlüğü gösterilememiştir18. COVID-
19 tablolarında özellikle primer viral enfeksiyonu kötüleştirebileceği ve akci-
ğer hasarını arttırabileceği için sistemik steroidler ve immünsupresif tedaviler
önerilmemektedir. Vakaların bir kısmında sitokin fırtınası ile uğraşılmaktadır.
Bunlarda immünsupresyon faydalı olabilir. Ancak sürmekte olan çalışmaların
sonuçları açıklanıncaya kadar, COVID-19 ilişkili myokarditte immünsupresif
tedaviler kaçınılmalıdır.
COVID-19’a yönelik antiviral tedavilerle ilgili çalışmalar sürmektedir.
Lopinavir/ Ritonavir HIV tedavisinde kullanılan kombine antiviral ajanlardır.
Bunlarla COVID-19 çalışmaları da sürmektedir. Plasebo ile kıyaslayan çalışma-
da; plasebo ile kıyaslandığında mortalite avantajı sağlamadığı bulundu19. Gü-
nümüzde henüz COVID-19 yönelik efektif bir antiviral tedavi henüz pratiğimi-
ze girmemiştir. Literatürdeki vaka raporlarında, Steroid monoterapisi, Ste-
roid+ IL-6 inhibitör tedavisi ve antiviral monoterapisi tecrübeleri paylaşılmış-
tır14. Temelde yapılması gereken destek tedavilerdir.
Myokarditli hastalar, klinik olarak kötüleşebilir veya kalp yetmezliği ge-
lişebilir. Bu süreçte lüzum halinde mekanik dolaşım desteği veya kalp transp-
lantasyonu gündeme gelebilir. Dolaşım desteği başarılı olabilmektedir20. Ancak
aktif devam eden enfeksiyon nedeniyle transplantasyon iyi bir seçenek değildir.
KAYNAKLAR
1. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry

Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease
Inhibitor. Cell. 2020;181(2):271-280 e278.
2. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of
Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(7):811-818.
3. Chen G, Wu D, Guo W, et al. Clinical and immunological features of severe and
moderate coronavirus disease 2019. J Clin Invest. 2020; 130(5): 2620-2629.
4. Prabhu SD. Cytokine-induced modulation of cardiac function. Circ Res.
2004;95(12):1140-1153.
6. Zou X, Chen K, Zou J, Han P, Hao J, Han Z. Single-cell RNA-seq data analysis on
the receptor ACE2 expression reveals the potential risk of different human organs
vulnerable to 2019-nCoV infection. Front Med. 2020;14(2):185-192.
128
7. Tavazzi G, Pellegrini C, Maurelli M, et al. Myocardial localization of

coronavirus in COVID-19 cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2020;22(5):911-915.
8. Page RL, 2nd, O'Bryant CL, Cheng D, et al. Drugs That May Cause or
Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2016;134(6):e32-69.
Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA.
2020;323(11):1061-1069.
10. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due
to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive
Care Med. 2020;46(5):846-848.
11. Hua A, O'Gallagher K, Sado D, Byrne J. Life-threatening cardiac tamponade
complicating myo-pericarditis in COVID-19. Eur Heart J. 2020;41(22):2130.
2020;395(10229):1054-1062.
13. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in
Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;5(7):802-
810.
14. Pirzada A, Mokhtar AT, Moeller AD. COVID-19 and Myocarditis: What Do
We Know So Far? CJC Open. 2020;2(4):278-285.
15. Welt FGP, Shah PB, Aronow HD, et al. Catheterization Laboratory
Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From the ACC's
Interventional Council and SCAI. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2372-2375.
16. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, et al. Cardiovascular magnetic
resonance in myocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53(17):1475-
1487.
17. Han Y, Chen T, Bryant J, et al. Society for Cardiovascular Magnetic
Resonance (SCMR) guidance for the practice of cardiovascular magnetic resonance
during the COVID-19 pandemic. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):26.
18. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A, et al. A clinical trial of
immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial
Investigators. N Engl J Med. 1995;333(5):269-275.
19. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults
Hospitalized with Severe COVID-19. N Engl J Med. 2020;382(19):1787-1799.
20. Acker MA. Mechanical circulatory support for patients with acute-fulminant
myocarditis. Ann Thorac Surg. 2001;71(3 Suppl):S73-76; discussion S82-75.
129
COVID-19 VE AKUT BÖBREK HASARI
Covid-19 and Acute Kidney Injury
Uzm. Dr. Merve BAYRAKTAROĞLU

Uzm. Dr. Cihan ŞAHİN
Şiddetli Akut Solunum Sendromu (SARS) ve Orta Doğu Solunum Send-

romu (MERS)'dan sonra üçüncü koronavirüs enfeksiyonu olarak ortaya çıkan
"Coronovirüs Disease 2019" (COVID-19), 2019 yılı Aralık ayında dünya çapın-
da yaygın şekilde görülmeye başlandı. COVID-19'a neden olan virüs Şiddetli
Akut Solunum Sendromu Koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) olarak adlandırılmıştır.
Günümüzde hemen tüm ülkeler koronavirüsten etkilenmiş ve 12 Mart 2020
tarihinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından viral pnömoni pandemisi kabul
edilmiştir.
COVID-19 ile enfekte olanlar hastalığı büyük oranda asemptomatik ve
üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde geçirmekle birlikte; %10-15 hasta hi-
poksemi, dispne, takipne nedeniyle oksijen desteği ihtiyacı duymaktadır. Ko-
ronavirüs akciğerler başta olmak üzere kalp, böbrek ve karaciğer gibi birçok
organ sistemini etkilemektedir. Ortalama % 5-10 hastada solunum yetmezliği,
sepsis, çoklu organ yetmezliği gelişmesi üzerine yoğun bakım ihtiyacı gerek-
mektedir. İleri yaş, kronik obstruktif akciğer hastalığı, diyabet, hipertansiyon,
kronik böbrek yetmezliği, organ nakli öyküsü olan hastalar yüksek risk gru-
bundadır. Yayınlarda çoğu vakada mortalite ile ilişkili birden fazla risk grubu
bulunmaktadır1.
Sağlık Bakanlığı tarafından açıklanan verilere göre 20 Kasım itibariyle
ülkemizde tanı alan yaklaşık 435 bin hastanın 12 bin civarı tedaviye rağmen
kaybedilmiştir (mortalite % 2.7).
Olguların pek çoğunda başta akut böbrek hasarı (ABH) olmak üzere re-
nal komplikasyonlar da sıklıkla gelişmektedir ve bu durum artmış mortalite ile
ilişkilidir. ABH gelişmeden, sadece hematüri ve proteinüri ile seyreden, böbrek
fonksiyon bozukluğu görülebildiği ve bu durumun sağkalımı negatif yönde

131
Merve BAYRAKTAROĞLU – Cihan ŞAHİN
etkilediği gösterilmiştir. Farklı ülkelerde yapılan çalışmalarda % 3 – 43 arasın-

da değişen insidanslar ortaya çıkmıştır.2-6
Cheng ve arkadaşları tarafından yayınlanan 701 hastanın incelendiği bir
çalışmada yaklaşık %45 olguda proteinüri, % 27 olguda hematüri, % 15 olguda
ise serum kreatinin ve kan üre nitrojeni (BUN) düzeyi yüksekliği saptanmıştır.
Çalışma süresince %5,1 olguda ise ABH geliştiği saptanmıştır. Bazal böbrek
fonksiyon değerleri bozuk olan hastalarda yoğun bakıma yatış ve mekanik
ventilasyon ihtiyacının artmış olduğu, bu durumun kötü prognoz ve mortalite
ile ilişkili olduğu görülmüştür. Serum kreatinin düzeyi yüksek olan hastalarda
eş zamanlı koagülopati (uzamış aktive parsiyel tromboplatin zamanı ve yüksek
D-dimer düzeyi) ve laktat dehidrogenaz yüksekliği bildirilmiş. ABH, hastaların
hastane içi mortalitesinde bağımsız bir risk faktörü olarak saptanmış.2 Çok
merkezli yapılan ve sonuçları yayımlanan başka bir çalışmada COVID-19’da
proteinüri ve hematürinin % 80-85’e varan sıklıkta görülebilen bir bulgu oldu-
ğu bildirilmiştir.3
Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 5 hastanede 3235 hastayı değer-
lendiren bir çalışmada COVID-19 tanısı ile hastanede yatan hastalarda ABH
gelişimi değerlendirilmiş. Hastaların yaklaşık yarısında ABH görülmüş ve dört-
te birinde de diyaliz ihtiyacı olduğu bildirilmiş. Yoğun bakımda izlenen hasta-
ların ise %68’inde ABH geliştiği görülmüş, bu hastaların % 34’ünde diyaliz
ihtiyacı olmuş. ABH gelişenlerde yoğun bakım izlem ihtiyacı, mekanik ventila-
tör ihtiyacı, vazopressör ihtiyaçları daha fazla bulunmuş. ABH gelişenlerde
mortalite, ABH gelişmeyenlere göre daha yüksek seyretmiş (%45 - %7). Bir
diğer önemli sonuç ise, olguların %44’ünde taburculuk esnasında böbrek
fonksiyonları bazal seviyesine dönmemiştir. Bu nedenle hastaların kronik böb-
rek yetmezliği gelişimi açısından takip edilmesi önerilmektedir.4
New York’ta yapılan 23 merkezdeki yaklaşık 5500 hastanın değerlendi-
rildiği bir çalışmada, mekanik ventilatör ihtiyacı olan hastaların % 90’ında
ABH görüldüğü bildirilmiştir. Renal replasman tedavisi ihtiyacı olan hastaların
tamamına yakınında (% 96.8) mekanik ventilatör ihtiyacının geliştiği saptan-
mış. Hastaların yarısından fazlasında (%52) mekanik ventilasyonun ilk 24
saatinde ABH geliştiği belirtilmiş.7
Bildirilen insidanslar arasındaki farkta genetik faktörler, ülkelerin ya-
şam tarzı, tanı zamanlaması, uygulanan tedavi protokolünün etkili olabileceği
düşünülmektedir. Antiviraller, antibiyotikler ve glukokortikoidler COVID-19
hastalarında en sık kullanılan 3 ilaç grubudur. Cheng ve arkadaşlarının yaptık-
ları çalışmada ABH gelişen grupta antiviral tedavi ve steroid tedavisinin daha
çok kullanıldığı görülmüştür.2
132
Patofizyoloji
COVID-19 enfeksiyonunda böbrek hasarının etiyolojisinde birçok faktör
rol oynamaktadır. Böbrekte virüs fragmanlarının birikiminin PCR ile gösteril-
mesi koronavirüsün renal dokuya direkt sitotoksik etkili olabileceği düşün-
dürmektedir. Virüsün hücre içine giriş için podosit ve proksimal tübül yüze-
yindeki anjiotensin-konverting enzim 2 (ACE2) reseptörlerine bağlanabileceği
ve böylece hasar mekanizmasının başlayabileceği düşünülmektedir. Hemodi-
namik instabilite, aşırı sıvı yüklenmesi, nefrotoksik ilaçlar, hipoksi, sepsise
bağlı sitokin salınım sendromu ve rabdomyoliz hasar gelişiminde etkili olabil-
mektedir. COVID-19’un bir komplikasyonu olarak ortaya çıkan pıhtılaşmaya
artmış eğilim de kortikal nekroza yol açarak böbrek yetmezliğine neden olabi-
lir. Sonuç olarak COVID-19 sürecinde görülen ABH’nın gelişiminde virüsün
başlattığı hasar, devamında gelişen sitokin fırtınası, kompleman sisteminin
bozulması, hiperkoagülasyon ve mikroanjiopatinin diğer ABH risk faktörleri ile
birleşerek etkili olduğu düşünülebilir.2,4,8,9 Otopsi bulgularını analiz eden ça-
lışmalar tübüler hasar ve nekrozun, viral sitopatik etkiye ve mikrotrombüslere
bağlı olarak ortaya çıktığını işaret etmektedir.10
Akut tübüler stres ve hasarı tanımlamada yardımcı olabilecek yeni bi-
yobelirteçler olan metalloproteinaz - 2 doku inhibitörü ve insülin benzeri bü-
yüme faktörü bağlayıcı protein 7 düzeylerinin seri ölçümünün, ABH gelişimini
tahmin etmede yararlı olabileceği öne sürülmüştür. Yapılacak randomize kont-
rollü çalışmalar ile tübüler stresli hastaların erken dönemde, böbrek fonksiyon
bozukluğu ortaya çıkmadan, tespit edilebileceği belirtilmiştir.11
ABH değerlendirmesi RIFLE, AKIN ve KDIGO kriterlerine göre yapılmak-
tadır. Aralıklı ölçümlerle serum kreatinin değerleri ve günlük idrar çıkışı de-
ğerlendirilerek erken ve doğru tanı koyulabilmesi sağlanabilir.
Tedavi
COVID-19’un tanı ve tedavi süreci sürekli güncellenmektedir ve yeni ça-
lışmalar zamanla bilinmeyenleri ortaya çıkarmaktadır. ABH’nın mortalite ve
morbiditeyi artırdığı ve kötü prognoza sebep olduğu artık bilindiğinden böb-
rek fonskiyonlarını korumak için tüm tedavi stratejileri dikkatle değerlendi-
rilmelidir.
COVID-19 tanısı alan hastalar ABH açısından riskli grup olarak kabul edi-
lip en kısa sürede destekleyici tedavi başlanmalıdır. Metabolik tablonun hızla
kötüleşebileceği akılda tutulmalıdır.12 COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda
gelişen ABH tedavi yönetimi diğer sebeplere bağlı böbrek hasarı tedavisi ile
133
Merve BAYRAKTAROĞLU – Cihan ŞAHİN
benzerdir. Nefrotoksik ajanlardan ve hipotansiyondan kaçınılması, hastanın

sıvı yüküne dikkat edilmesi, ihtiyaca göre renal replasman tedavilerine (RRT)
zamanında başlanması, uygun beslenme, oksijen desteği, immobilizayon, se-
konder enfeksiyonların kontrolü gibi destekleyici tedavilerin etkin uygulan-
ması temel yaklaşımdır. Aşırı sıvı resüsitasyonu hipervolemiye neden olup
RRT ihtiyacı yaratabileceği gibi, ateşe bağlı insensibl kayıplar ise pre-renal
ABH’na neden olabilir. Tedavide hedef hastayı övolemik tutmak olmalıdır.13
Ağır inflamatuar reaksiyonlar, sitokin fırtınası veya konservatif tedaviye
yanıtsız hipervolemi, metabolik asidoz, üremi, ensefalopati gibi durumların
geliştiği hastalarda vakit kaybetmeden renal replasman tedavilerine başlan-
malıdır.12 RRT uygulaması için Amerikan Nefroloji Derneği tarafından her
merkezin deneyimli olduğu RRT seçeneğini uygulaması önerilmektedir. Yeni
başlanacak bir RRT modalitesinin hasta güvenliği açısından risk oluşturabile-
ceği belirtilmiştir.
Sitokin fırtınasının erken evrelerinde böbrek hasarını önlemek ve sito-
kin atılımını artırmak için sitokin filtreleri kullanımının etkinliği için literatür-
de yeterli çalışma ve kanıt bulunmamaktadır.6
Akut böbrek hasarı, koronavirüs enfeksiyonunun majör bir komplikas-
yonudur ve mortalite için önemli bir risk faktörüdür. Etiyolojisinde birçok
faktör rol oynamaktadır. COVID-19 nedeniyle tedavi edilen hastalarda ABH
gelişimi açısından yakın takip için farkındalık oluşturulması ve erken tanı-
tedavi stratejilerinin belirlenmesi, mortalite ve morbiditenin azaltılması açı-
sından faydalı olacaktır. Böbrek fonksiyon testlerini, proteinüri ve hematüriyi
hastaneye başvuru anında değerlendirmek önemlidir. Uygun ve yeterli hemo-
dinamik destek sağlanması ve nefrotoksik ajanlardan kaçınılması prognozun
olumlu yönde seyretmesine katkı sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Bellani G, Laffey JG, Pham T, et al. Epidemiology, Patterns of Care, and Morta-
lity for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in
50 Countries. JAMA. 2016;315(8):788–800.
2. Cheng Y, Luo R, Wang K, et al. Kidney disease is associated with in-hospital
death of patients with COVID-19. Kidney Int. 2020 May;97(5):829-838.
3. Mohamed MM, Lukitsch I, Torres-Ortiz AE, et al. Acute Kidney Injury Associa-
ted with Coronavirus Disease 2019 in Urban New Orleans.
134
4. Chan L, Chaudhary K, , Saha A et al. on behalf of the Mount Sinai COVID In-
formatics Center (MSCIC) Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients with COVID-19.
5. Ronco C, Reis T, Husain-Syed F. Management of acute kidney injury in pati-
ents with COVID-19. Lancet Respir Med 2020; 8: 738–42.
6. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of
99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study.
Lancet. 2020; 395: 507–13.
7. Hirsch JS, Ng JH, Ross DW, et al. Acute kidney injury in patients hospitalized
with covid-19. Kidney Int. 2020.
8. Huang C., Wang Y., Li X. Clinical features of patients infected with 2019 novel
coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506.
9. Pan XW, Xu D, Zhang H, Zhou W, Wang LH, Cui XG. Identifcation of a potential
mechanism of acute kidney injury during the COVID-19 outbreak: a study based on
single-cell transcriptome analysis. Intensive Care Med. 2020;1-3.
10. Su H, Yang M, Wan C, et al. Renal histopathological analysis of 26 postmor-
tem findings of patients with COVID-19 in China. Kidney Int. 2020;98(1):219-227.
11. Arslan Ü, Akbudak İH, Akbudak İH. COVID-19 akut böbrek hasarı yönetimi.
Yamanel HL, editör. Yoğun Bakım ve COVID-19. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri;
2020. P.47-9.
12. Şi̇t D, Kayabaşı H. SARS-CoV-2 ile İlişkili Akut Böbrek Hasarı. Dicle Tıp Der-
gisi. 2020; 47(2): 498-507.
13. Tuğlular ZS. COVID-19 ve akut böbrek hasarı. Ateş K, Arıcı M, editörler. Nef-
roloji ve COVID-19. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.29-37.
14. Recommendations on the care of hospitalized patients with COVID-19 and
kidney failure requiring replacement therapy. American Society of Nephrology. Relea-
se Date: March 21, 2020.
135
COVİD-19 VE KARDİYAK HASAR
Covid-19 and Cardiac Injury
Dr. Esra DOĞAN
1. SARS-CoV-2 VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ

COVID-19 Aralık 2019’da ilk vakanın görüldüğü Wuhan, Çin orijinli, kısa
sürede birçok dünya ülkesine yayılan ve bu sebeple Dünya Sağlık Örgütü
(WHO) tarafından Mart 2020’de pandemi olarak bildirilen, coronavirus 2
(SARS-CoV-2) patogen etkenli viral bir enfeksiyon olarak hayatımıza girmiş-
tir.2020 Aralık ilk hasftası itibariyle dünya genelinde toplam vaka sayısı 75
milyon; Türkiye’de toplam vaka sayısı 2 milyon olarak belirtilmekte.1Mortalite
oranları güncel olarak ülkemizde %0,8 civarı hesaplanırken; dünyada mortali-
te oranları ortalama %2.2olarak hesaplanmaktadır.
SARS-CoV-2; beta-koronavirüs grubundan, zarflı, pozitif polariteli, tek
iplikli bir RNA virüsüdür. SARS-CoV-2 dışında, SARS-CoV, MERS-CoV, insan
patojenik koronavirüsleri (HCoV) HCoV-HKU1, HCoV-NL63, HCoV-OC43 ve
HCoV229E de insanlarda basit mevsimsel solunum yolları enfeksiyonlarına yol
açabilmektedir.2SARS-CoV-2 insanlarda patojenik özelliği olan 7. coronavirus
olarak yerini almıştır. SARS-CoV ve SARS-CoV-2 arasında birçok benzerlik bu-
lunmaktadır. Bunların başında genomlarındaki %79 oranındaki benzerlik ge-
lir. 2002-2003 yılında meydana gelen SARS salgını sonrası yapılmış çalışmalar
SARS-CoV-2 için de aydınlatıcı ve yönlendirici olabilmektedir.
SARS-CoV-2 klinik olarak asemptomatik seyredebildiği gibi başlıca pnö-
moni semptomları olmak üzere kalp, damar, beyin vb. organ tutulumu gerçek-
leştirebilmesi nedeniyle çeşitli klinik tablolarla karşımıza gelebilmektedir.
Hastalığın yaygın semptomları ateş, öksürük, miyalji ve nefes darlığıdır. Hayatı
tehdit edici komplikasyonları arasında ise akut solunum sıkıntısı sendromu
(ARDS), kalp hasarı ve sekonder enfeksiyonların gelişmesi sayılabilir. Kardiyo-
vasküler hastalık özgeçmişi olduğu bilinen hastalar, SARS-CoV-2 enfeksiyonu-
na daha yatkındır ve klinik olarak agresif seyretme ihtimalleri daha yüksek-
tir.3-7 Hipertansiyon, aritmi, kardiyomiyopati ve koroner kalp hastalığı şiddetli
COVID-19 vakalarında görülen başlıca kardiyovasküler hastalık komorbidite-
 Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
137
Esra DOĞAN
leri arasındadır.4 Jing Yang ve arkadaşlarının yaptığı 1576 enfekte hastanın

dahil edildiği meta-analizde, en yaygın komorbiditeler arasında ilk sırada % 21
oranla hipertansiyon, sonrasında %9.7 ile diyabet mellitus, %8.4 ile kardiyo-
vasküler hastalıklar ve sonraki sıralarda COVID-19 enfeksiyonun solunum
sistemi etkileri ön planda olmasına rağmen %1.5 ile solunum sistemi hastalık-
ları yer almaktadır.5
Miyokardiyal hasar gelişiminin kötü klinik seyir ve mortalite ile ilişkili
olduğu yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Hastane yatışı yapılan COVID-19
tanılı hastaların % 20-%30 'unda miyokardiyal tutulum vardır.6,7 Kardiyakbi-
yobelirteç olan hs troponin artışının eşlik etmesiyle tanımlanan kardiyak hasa-
rın COVID-19'da daha şiddetli hastalıkla ilişkili olduğu ve yoğun bakım ünite-
sine kabul ve ölüm oranınını arttırdığını öngören kanıtlar mevcuttur.8 Çin, İtal-
ya ve ABD'den 2224 hastayla 16 çalışmanın dahil edildiği bir meta-analizde
hastanede yatan COVID-19 hastalarında kardiyak hasar insidansı%24.4 bulu-
nup; kardiyak hasar varlığında mortalitenin %72 oranlarıyla kardiyak hasar
olmayan hastalara göre 5 kat fazla olduğu tespit edilmiştir.9 Bu nedenle morbi-
dite ve mortalite üzerine ciddi etkileri göz önünde bulundurularak hastaların
kardiyovasküler komplikasyonlar açısından erken değerlendirilmesi, erken
tanı konulup bu doğrultuda tedavi düzenlenmesinin önemli olduğu açıktır.
2. KARDİYAK HASARLANMA PATOFİZYOLOJİSİ

Miyokardiyal hasar mekanizması tam olarak netlik kazanmamakla bir-
liktedirekt viral hasar ve konağın immun sistem yanıtının kombinasyonu ile
olduğu düşünülmektedir. Kabul edilen mekanizmalar; kardiyomiyositlere doğ-
rudan hasar, sistemik inflamasyon, koroner plak unstabilizasyonu, hipoksi,
miyokardiyal intersitisyel fibroz, interferon aracılı immun yanıt ve Th1/Th2
hücrelerinin abartılı sitokin yanıtını içerir.4,10 Özellikle kalp yetmezliği ve ko-
roner arter hastalığı başta olmak üzere kronik kardiyovasküler hastalık varlığı,
enfeksiyonun neden olduğu yüksek metabolik talep ile azalmış kalp rezervi
arasındaki uyumsuzluğu derinleştirerek iskemiye neden olur.10 Viral enfeksi-
yonun neden olduğu hipoksi, hipoksemi ve reperfüzyon sırasında gelişecek
mitokondriyal hasar ve oksidatif stresin kardiyak hasara neden olabileceği ve
şiddetlendirebileceği açıktır.
ACE2 (anjiyotensin dönüştürücü enzim); 2000 yılında tanımlanan çinko
metalloproteaz ailesinden tip I membran proteinidir. İnsanlarda akciğer tip 2
alveol hücreleri başta olmak üzere, miyokart, endotel hücreleri, böbrek prok-
simal tübül, mesane ürotelyal hücreleri özofagus, ileum epitel hücreleri gibi
birçok yerde mevcut olan ACE2 reseptörüne kolayca bağlanabilmesi meydana
getirdiği semptomların kaynağıdır. Coronaviridae ailesinden virüsler olan
138
SARS-CoV gibi SARS-CoV-2 de anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) tro-

pizmine sahip olmasıyla doğrudan kalp hasarına aracılık eder.10-13 2002 yılında
ortaya çıkan SARS hastalığına sebebiyet veren bir diğer koronavirüs olan
SARS-CoV virüsünün de aynı reseptörü kullanarak hücre içine giriş yaptığı
biliniyordu; ancak yapılan karşılaştırmalı deneyler sonucunda, yeni tip koro-
navirüsün ACE2 reseptörlerine 10 kat daha güçlü tutunabildiği gösterildi.14
Virüsün tutundurucu kolu olan spike (diken) proteini (S proteini), hücreleri-
mizde yer alan ACE2 reseptörlerine tutunarak hücre içine girer.SARS-COV-2’ye
yardım eden, konakçıya ait,temelde parçalayıcı bir enzim olarak görev yapan
TMPRSS2 katepsin B ve katepsin L; viral S proteinini parçalayarak virüs ve
konak hücre zarının birleşimine izin verir.11,14
ACE2, vazokonstriksiyon, inflamasyon ve fibrozis etkili olan anjiyotensin
I’den vazodilatör, antiproliferatif, antioksidatif olan anjiyotensin 1-7 peptit
üretimine neden olur.10,15 Anjiotensin 1-7, RAAS’ın güçlü negatif düzenleyicisi-
dir ve kardiyoprotektif özellik gösterir. ACE ise, anjiyotensin II'nin oluşumun-
dan sorumludur ve anjiyotensin 1-7'yi bozar. Virüsün ACE2 ile hücre içine
alınması, hücre yüzeyinde ACE2 kaybına neden olarak, anjiyotensin II seviye-
lerinin artmasına ve anjiyotensin 1-7 seviyelerinin azalmasına neden olur.
ACE2'deki azalma, COVID-19 nedeniyle kronik pulmoner fonksiyon kaybına,
inflamasyona ve artmış doku fibrozunu açıklayabilir. ACE2 kalpte ve damar-
larda bulunduğundan virüsün hedefidirler. Diğer yandan çalışmalar ACE2’nin,
proinflamatuar bir kompleks olan ve solunum yolu epitelinde bulunan des-
arg9-bradikinin yıkımına neden olduğunu göstermiştir.10,16 Miyokardiyal hasa-
rın ardından ACE2 azaldığında des-arg9-bradikinin / bradikinin 1 reseptör
yolu aşırı aktifleşir ve inflamasyonun daha çok şiddetlenmesine neden olur ve
kısır döngü oluşur.
Şekil 1. Renin anjiyotensin aldosteron sistemi ve ACE2’nin yeri
139
Esra DOĞAN
Sitokin fırtınası sendromu tümör nekroz faktörü α (TNF-α), interlökin-1

(IL-1), interlökin-6 (IL-6), interlökin-12 (IL-12), mikrobiyal enfeksiyonu taki-
ben interferon-γ (IFN-γ), indüklenebilir protein-10 (IP-10), monosit kemoat-
raktan protein-1 (MCP-1) gibi çok sayıda sitokinin hızlı üretimi olarak tanım-
lanabilir.10,15 Bu sitokinlerin artışı yardımcı T hücrelerin dengesizliğine
(Th1/Th2) yol açarak T hücre aracılı bağışıklık hasarına neden olur.COVID-19
tanılı hastaların serum hs-cTnI/T, CK-MB, IL-6, C-reaktif protein, prokalsitonin
artışlarıyla lenfosit sayılarında CD4+ yardımcı T hücre/CD8+ sitotoksik T hüc-
re oranlarında azalma ile mortalite oranları arasında anlamlı ilişki olduğu sap-
tanmış.17 Pulmoner inflamasyon ve akciğer hasarı, kardiyak hasar gibi multior-
gan hasarı derecesiyle sitokin düzeyleri arasında ilişki olduğu birçok çalışmay-
la tespit edilmiştir.15,17
Tedaviye rağmen sitokin fırtına sendromu geliştiğini göstermede yar-
dımcı bulgular;devam eden dirençli ateş, devamlı yü ksek seyreden ya da art-
maya devam eden CRP, normalin üst sınırlarının üzerinde olan ve artmaya
devam eden ferritin değerleri, D-dimer yüksekliği, lenfopeni, trombositopeni
ve nötrofili sayılabilir.Eşlik eden sekonder enfeksiyonunun olmadığının üreme
olmayan kültürler ve normal prokalsitonin değerleri ile gösterilmiş olması
gereklidir.18
Sınırlı otopsi ve biyopsi çalışmalarından elde edilen patolojik bulgularda
kardiyak interstisyumda monositlerin, lenfositlerin ve / veya nötrofillerin hafif
infiltrasyonu ile birlikte dejenere veya nekrozlu miyokardiyal hücreler tespit
edilmiştir; bazı kan damarlarında endotel hücrelerinin dökülmesi, endovaskü-
lit ve trombüs görülür.19
COVID-19'un diğer koronavirüs enfeksiyonlarıyla karşılaştırılması, ben-
zer konularda yönlendirici olabilmektedir. 2009 yılında Toronto’da SARS sal-
gınında ölen 21 hastanın kalp dokusundan alınan otopsi örnekleri, % 35 ora-
nında SARS-CoV RNA göstererek virüsün kardiyotropizme sahip olduğunu ve
miyokardiyumu enfekte edebileceğini ortaya koydu.13 SARS-CoV RNA'nın var-
lığı direk olarak miyokardiyal hasar olduğu anlamına gelmese de, bu vaka seri-
sinde, SARS-CoV genomuna sahip tüm hastalarda, makrofaj infiltrasyonu dahil
artmış miyokardiyal inflamasyon vardı.
3. KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLAR
Kardiyotropik bir vürus olması nedeniyle bazı hastalarda başlangıç
semptomları çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, göğüs ağrısı vb. olabilmektedir. Bu
semptomlara hs troponinI/T, CK-MB gibi kardiyak biyobelirteçlerdeki artış
eşlik etmektedir.ST/T değişikliği, sinüs arresti, asistoli, ventrikler taşikar-
di/fibrilasyon, atrial fibrilasyon,AV blok (I-III derece) veya dal bloğugibi çeşitli
elektrokardiyogram (EKG) değişiklikleri meydana gelebilmektedir.15 COVID-19
140
miyokardit, vaskülit, tromboz, vasküler endotelyal hasar, akut kalp yetmezliği,

akut koroner sendrom,aritmi ve kardiyak arrest dahil geniş bir kardiyovaskü-
ler komplikasyon yelpazesine sahiptir. Hayati risk içeren COVID-19 enfeksiyo-
nu geçirmekte olan hastalarda oluşan aşırı anksiyete ve stres düzeyleri de ka-
tekolamin artışına neden olabilir. Artmış katekolamin düzeyleri miyokardiyal
toksisite, vazospazm, aritmi vb. kardiyak fonksiyon bozukluğuna, stres kardi-
yomiyopatisine neden olabilir.15
Troponin artışı kardiyak hasar belirtecidir. Fakat her zaman miyokardit
veya miyokart enfarktüsü anlamına gelmeyebilir. ARDS tablosu da troponin
artışı sebebi olabilir. Ayrımı iyi yapılmalıdır. Kardiyak hasar gelişen hastaların
daha yaşlı, eşlik eden daha fazla komorbidite varlığına ek olarak; daha yüksek
lökosit sayımı, C-reaktif protein, d-dimer, prokalsitonin, N-terminal pro-BNP
ve daha düşük lenfosit seviyelerinin olduğu tespit edilmiştir.20 Çin’de Shaobo
ve ark. yaptığı bir çalışmada, ileri yaş, şiddetli inflamatuar yanıt ve kardiyovas-
küler komorbidite varlığında artış gösteren miyokardiyal hasarla ilişkili olan
yüksek troponinI ve CK-MB seviyelerinin mortalite riskini öngörmede kullanı-
labileceği sonucuna varılmıştır.21
3.1. Miyokardit
Kardiyak hasarın sık karşılaştığımız prezentasyonlarından biri olan mi-
yokardit iskemik bir neden olmaksızın kalp kasının inflamatuar hastalığıdır.
Akut, kronik ve fulminant klinik seyire sahip olabilir. Akut miyokarditin en sık
nedeni viral etkenlerdir. Coronavirus, viral miyokardit etkenleri arasında kü-
çük bir yeri olmasına rağmen her yaşta miyokardit ile ilişkilendirilmiştir. Ha-
cettepe Üniversitesi’nde COVID-19 pozitif temas hikayesi bulunan, bulantı ve
kusma şikayetleri ile tedavi altına alınan 2 yaşında sağlıklı bir erkek bebekte
gelişen fulminan miyokardit vakası rapor edilmiştir.22
Miyokarditin klinik tablosu çok değişkendir. Akut miyokardit yorgunluk,
dispne, çarpıntı gibi hafif semptomlardan ciddi refrakter aritmilere, kalp yet-
mezliğine, kardiyojenik şok ve ölüme kadar gidebilen yüksek riskli geniş semp-
tom spektrumuna sahiptir. Klasik olarak miyokardit, ateş, miyalji ve solunum,
gastrointestinal semptomları içeren viral bir prodroma sahiptir; ancak bu
semptomlar son derece değişken olabilir. Miyokardit erkeklerde daha yaygın-
dır. Klinik bulgular varlığında kardiyak biyobelirteç yüksekliği ve EKG bulgusu
varlığında miyokardit akla gelmeli ve ileri tetkik yapılmalıdır.
Hastanın kalp fonksiyonu ekokardiyografi ile;inflamasyon varlığı kardi-
yak MR ile değerlendirilmelidir. Eğer MR mümkün değilse birçok COVID-19
hastasının komorbiditesi olduğu düşünüldüğünde miyokart infarktüsü akla
getirilerek kardiyak BT angiyografi önemli koroner arter hastalığını dışlamak
ve inflamatuar paternleri tanımlamak için kullanılabilir.6 Bu verilerle tanı
koymada güçlük yaşandığında, ileri tetkik yapma imkanı varsa altın standart
141
Esra DOĞAN
olarak endomiyokardiyal biyopsi (EMB) yapılarak viral genom amplifikasyonu

yolu ile kardiyak enfeksiyon tanısı kesin olarak teşhis edilebilir. EMB’de pozitif
viral polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) göstermek gereklidir; fakat pandemi
şartları göz önüne alındığında biyopsi uygulaması daha da zor hale gelir.
Endomiyokardiyal biyopsi (EMB) yapılamayan ve şüphelenilen miyo-
kardit olgularında ESC kılavuzunda yer alan tanı kriterleri Tablo 1’de özetlen-
miştir.23 Miyokardit düşünülen hastalarda ≥1 klinik bulgunun yanında, ≥1 ta-
nısal kriter varlığında; anjiyografik olarak ≥50 koroner darlık ve bilinen kardi-
yovasküler preeksitasyon durumları ya da farklı kardiyak veya klinik patoloji-
lerin (kongenital kalp hastalığı, kapak hastalığı, hipertroidizm vb.) sendromu
açıklayabilmesi durumları yoksa tanı konur.
Tablo 1. Şüpheli Miyokarditte Tanısal Kriterler23

Klinik Prezentasyon
Künt göğüs ağrısı, perikardit benzeri veya yalancı iskemik göğüs ağrısı
Yeni başlangıçlı (günler içinde veya <3 ay) giderek kötüleşen nefes darlığı ve/veya
yorgunluk
Subakut veya kronik (>3 ay) giderek kötüleşen nefes darlığı ve/veya yorgunluk
Çarpıntı / açıklanamayan aritmi sempomları / senkop / engellenmiş ani kardiyak
ölüm
Açıklanamayan kardiyojenik şok
Tanısal Kriter
I. EKG/Holter/Stres Test
Yeni saptanmış EKG/Holter/Stres testinde aşağıdakilerden birinin olması
AV blok (I-III derece) veya dal bloğu
ST/T segment değişikliği (ST yükselmesi veya çökmesi, T dalga inversiyonu)
Sinüs arresti, asistoli, ventrikler taşikardi/fibrilasyon, atrial fibrilasyon, R progresyon
kaybı, anormal Q dalgaları, düşük voltaj, supraventriküler taşikardi
I. Miyokardiyositoliz belirteçleri
Troponin T/I yükselmesi
II. Kardiyak görüntülemede (ekokardiyografi, anjiografi, kardiyak MR) işlevsel veya
yapısal anormallikler
Yeni, açıklanamayan sol ventrikül veya sağ ventrikül yapısal veya işlevsel anormallik-
leri: Bölgesel duvar hareket veya global sistolik veya diyastolik işlev bozuklukları
(Ventrikül dilate olsun, olmasın; perikard efüzyonu olsun, olmasın; trombüs olsun,
olmasın. )
III. Kardiyak MR ile doku karakterizasyonu
Ödem ve/veya geç gadolinyum tutulması (klasik miyokardit paterni)
Tavazzi ve ark., COVID-19 pozitif bir hastada, miyokardın interstisyel

hücrelerinde düşük dereceli inflamasyon ve SARS-CoV-2 partiküllerini göste-
ren endomiyokardiyal biyopside doğrudan viral enfeksiyonun görüldüğü bir
142
miyokardit vakasını tanımladı.24 Benzer şekilde SARS-CoV-2'nin, miyokard

dokusunu istila eden interstisyel hücreler veya makrofajlarda olması muhte-
mel lokalizasyonunu ortaya çıkaran çalışmalar yapılmıştır.25 Nazofarengeal
sürüntü örnekleri negatif fakat klinik olarak miyokardit şüphesi olan ve kardi-
yak SARS-CoV-2 mRNA'nın varlığını gösteren endomiyokardiyal biyopsi (EMB)
ile COVID-19 öyküsü tespit edilen vaka raporu yayınlanmıştır.26Bu rapordaki
miyokardit, iyileşmiş COVID-19 sekeli olarak değerlendirilmiştir.
3.2. Kardiyak Aritmi
COVID-19 nedeniyle hastane yatışı yapılan hastalarda enfeksiyon tablo-
sunun ağırlığı, septik şok tablosu varlığı, metabolik bozukluklar, miyokart ha-
sarı, hipoksemi, vazopressör ve inotrop kullanımı gibi birçok nedene bağlı
olarak çeşitli aritmiler görülebilir.2 Atriyal fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve
fibrilasyon, torsades de pointes vb. gibi ciddi boyutlara ulaşabilen, kardiyover-
siyon ve defibrilasyon gerektirebilecek formlar meydana gelebilir.
COVID-19 hastalarında inflamasyon yolağının ardından fibrozis gelişme-
si olasıdır. Fibrozis lokalizasyonu ve kapsamı atriyal fibrilasyon ve ventriküler
aritmilere yatkınlık yaratabilir.Yapılan bir çalışmada COVID-19 nedeniyle has-
taneye yatırılan hastaların %16,7 sinde; yoğun bakım ünitesindeki hastaların
ise %44,4’ünde aritmik sorunlarla karşılaşılmıştır.27 Ciddi COVID-19 hastala-
rında hipoksemi ve elektrolit bozuklukları aritmilere neden olabilmektedir.
Ayrıca hidroksiklorokin, azitromisin başta olmak üzere kullanılan ilaçların
EKG’de QT intervali uzaması, aritmi yan etkileri bulunmaktadır. Bu tedaviler
boyunca hastalar kardiyak monitorizasyonla yakından takip edilmelidir. Tro-
ponin yüksekliği eşlik eden yeni gelişen malign taşiartimiler akla miyokardit
zeminini getirmelidir. Ayrıca Guan ve ark. yaptığı 1099 hasta içeren çalışmada
kritik hastaların daha yüksek oranda ateşten bağımsız taşikardi semptomları
gösterdiklerini ve bunun enfeksiyonun alevlenmesiyle ilgisi olabileceğini orta-
ya koymuşlardır.28
3.3. Akut Koroner Sendrom
Geçmişte miyokard enfarktüslerinin üçte birine kadarının bir üst solu-
num yolu enfeksiyonundan önce geldiğini kaydeden ve bu nedenle üst solu-
num yolu enfeksiyonlarının sık görüldüğü kış aylarında akut miyokart infark-
tüsü insidansında artış olduğunu kaydeden klinik çalışmalar mevcuttur.29 Buna
ek olarak 2002’de coronavirusun neden olduğuşiddetli akut solunum sendro-
mu (SARS) olan 75 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada, ölümlerin %40’ının
akut miyokart infarktüsüne bağlı olduğunu ortaya çıkarmıştır.30 Bu çalışmalar
ışığında aynı şekilde SARS-CoV-2 nedenli miyokart infarktüsü riskinin önemi
yadsınamaz.
Şiddetli sistemik inflamatuar yanıta bağlı olarak koroner aterosklerotik
plaklardaki inflamatuar aktivite yoğunlaşır ve plak rüptürü olasılığını artırır.31
143
Esra DOĞAN
Bu durum tip I miyokart enfarktüsü olarak tanımlanabilir. Tip II miyokart en-

farktüsüne ise ciddi kardiyak inflamasyonla beraber azalmış oksijen sunumu
neden olabilir. Akut koroner sendrom diyebilmemiz için sadece troponin yük-
sekliği yeterli olmaz. Mutlaka semptom sorgulamasıyla beraber CK-MB, 12
derivasyonlu EKG, ekokardiyografi gibi ek tetkiklerle desteklenmelidir. ST
elevasyonu olan akut miyokart infarktüsünde hayati tehlike göz önünde bu-
lundurularak perkütan koroner girişim yakın takiple yapılabilir. Geçmişte
pnömonili hastalara dayanarak yapılmış bir meta-analizde, yeni veya kötüle-
şen miyokart infarktüsü ve kararsız anjina varlığının enfeksiyon şiddeti ile
doğru orantılı olduğu, troponin seviyelerinin enfeksiyonun akut fazında daha
belirgin artış gösterdiği öne sürülmüştür.21
3.4. Tromboemboli
COVID-19 tanılı hastalarda anormal koagülasyon parametreleri mevcut
olup tromboemboli riski artışı meydana getirmektedir. Virusun ACE2’ye bağ-
lanması ile doğrudan endotel hasarı, sepsiste gözlenen vasküler mikrotrombo-
tik kompleman yolak aktivasyonu ve hareketsizlik/ hastanede yatış ile gelişen
staz ilişkili arteryel ve vönöz tromboz gelişebilmektedir.Uluslararası Tromboz
ve Hemostaz Derneği rehberine göre; trombosit sayısının 100.000 altında ol-
ması, PT ve aPTT’de uzama, fibrinojen değerinin 200mg/dl altında olması ve
D-dimer değerlerindeki 2-3 kat artış ciddiye alınması gereken koagülopati
parametreleri olarak belirlenmiştir ve tedavi gerektirir. O nedenle bu hastalara
profilaktik düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) tedaviye eklenmelidir.
Ciddi böbrek yetmezliği ve kapak hastalığı bulunan hastalarda standart hepa-
rin diğer bir tedavi seçeneği olabilir.
Tang N. ve arkadaşlarının 183 hastalık bir vaka serisinde % 71’i yaygın
intravasküler koagülopati (DIC) geliştiğini göstermiştir.32Kritik hastalık tablo-
sundaki COVID-19 hastalarında ani gelişen hipoksi ve hemodinamik bozukluk-
ta akla tromboembolik olaylar getirilmelidir. D-dimer seviyelerindeki artış
pro-enflamatuar aktivasyona bağlı olarak meydana gelen protrombotik süreç-
te görülebilir. Ciddi enfeksiyon tablosunda ve sepsiste D-dimer seviyesinin
anlamlı olarak yüksek olduğu ve mortaliteyle ilişkilendirildiği bilinmektedir.
COVID-19 hastalarında yapılan çalışmalarda venöz tromboemboli (VTE) insi-
dansının %20-30 arasında olduğu gösterilmiştir.33
3.5. Kalp Yetmezliği
Kalp yetmezliği mevcut olan yetmezlik tablosunun enfeksiyonla derin-
leşmesiyle olabileceği gibi miyokardit ve stres kardiyomiyopatisiyle yeni de
gelişebilir. Bunun ayrımını yapmak zordur. Şiddetli akciğer parankim hastalığı
veya ARDS tablosunda pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliği gelişebi-
lir. ARDS tablosu gelişen hastalarda mekanik ventilatör ihtiyacı olduğunda
uygulanan yüksek PEEP (ekspirasyon sonu pozitif basınç) değerleri, intratora-
144
sik basınç artışına neden olarak venöz dönüşün azalmasıyla sağ ventrikül do-
lumunu dolayısıyla kardiyak debiyi düşürür, buna ek olarak sol ventrikül
kompliyansını da azaltabilmektedir.2 COVID-19 tanısı ile takip edilen hastalar-
da B tipi natriüretik peptit (BNP) ve N terminal-proBNP artışı bildirilmiştir. Bu
kardiyak belirteçler kalp yetmezliğinde yükselebildiği gibi ciddi solunum sıkın-
tısında da yükselebilir. Bunun ayrımını yapabilmek için eş zamanlı EKO uygu-
laması düşük ejeksiyon fraksiyonu (EF) tespiti anlamlı olacaktır.
4. TEDAVİ
Tedavi prensibi semptomatik tedavi temelinde komplikasyonları önle-
mek, altta yatan hastalıkları tedavi etmek, ikincil enfeksiyonları önlemek, he-
mostazın sürdürülmesi ve organ fonksiyon desteğini erken dönemde sağla-
maktır. Koronavirüsün vücudumuzun hangi bölgesindeki hücrelere tutunabil-
diği, hangi reseptörleri tanıdığı, hücreye girdikten sonra sırasıyla hangi aktivi-
teleri gerçekleştirdiği mekanizmasının çözülmesi; aşı ve ilaç geliştirme nokta-
sında büyük avantaj sağlayacak noktalardır.COVID-19 hastalarında halihazırda
kullanılmakta olan tedavilerin başarısı tam olarak ortaya konulamamıştır.
ACE2 ve SARS-CoV-2 arasındaki bağlantının bloke edilmesi, ACE’in bas-
kılanması ve pulmoner koruma için rekombinant ACE2 proteinin kullanılması
tedavi için düşünülen olasılıklardır. Yapılan çalışmalarda TMSPSS2 enziminin,
ACE2’ye bağlanıp konakçı hücrelere girmek için SARS-CoV-2 spike proteinini
aktive edebileceği, bu nedenle TMSPSS2 inhibitörlerinin tedavi amacıyla kulla-
nılabileceği düşünülmüştür.14COVID-19 enfeksiyonuna yönelik antiviral, anti-
inflamatuar, immünosupresif ve hücre bazlı tedaviler gelişmeye devam edi-
yor.Klinik olarak semptomları belli olan hastalar standart tedaviden fayda gö-
rebilirler.Yaygın kullanılan hidroksiklorokin virüs-hücre füzyonu için gerekli
olan viral inklüzyon cisimciklerinin pH’ını artırarak ve ACE2 proteinin termi-
nal bölgesindeki glikozilasyonuna müdahale ederek viral enfeksiyonu inhibe
eder.34Riski olan hastalarda ilaca başlamadan önce bazal EKG çekilerek düzel-
tilmiş QT (QTc) hesaplanmalıdır. Bazal QTc >500 msn ise hidroksiklorokin
tedavisinden kaçınılmalıdır.34Hidroksiklorokin tedavisi alırken kliniği ağırla-
şan ya da pnömoni bulguları ilerleyen olgularda tedaviye favipravir veya lopi-
navir/ritonavir eklenmesi önerilmektedir.35
SARS-CoV-2’nin sebep olduğu sitokin fırtınası tedavisi, çoklu organ dis-
fonksiyonu (MODS) ve mortalite açısından oldukça önemlidir. Kısa süreli yük-
sek doz steroid tedavisinin yan etkilerine dikkat edilerek hastalara uygulan-
ması önerilmektedir.19 Gelişen elektrolit bozukluklarını düzeltmek ve sitokin-
leri uzaklaştırmak için plazmaferez uygulanabileceğini gösteren çalışmalar
mevcuttur.19 Belirgin artış gösteren ve yapılan çalışmalarla sitokin fırtınasında
çekirdek molekül olan IL-6 seviyelerini düşürmek için monoklonal IL-6 antiko-
145
Esra DOĞAN
ru olan tosilizumabın etkili olduğu ileri sürülmüştür19,36 ve yaygın olarak kul-

lanılmaktadır. Tosilizumab yanında, COVID-19 hastalığını geçirip kür sağlamış
kişilerden elde edilen SARS-Cov-2 antikoarlarının iyileşme dönemindeki hasta-
lara fayda sağlayabileceği düşünülerek uygulanmıştır.15,19 Sitokin fırtınasında
tercih edilebilecek bir diğer seçenek temin edilebildiğinde rekombinan IL-1
reseptör antagonisti anakinradır.18 IVIG tedavisi de, immunglobulin dü zey
takibi ile (IgA eksikliğinde kullanılmamalı) verilebilir; yüklenme bulguları açı-
sından dikkat edilmelidir.IVIG, immünmodülatör etkilere sahip olsa da, kulla-
nımı nadiren, anafilaktik reaksiyonlar, aseptik menenjit, böbrek yetmezliği,
tromboembolizm, hemolitik reaksiyonlar, transfüzyonla ilişkili akciğer hasarı
gibi ciddi advers etkiler doğurabilir.
Akut miyokardiyal hasar meydana geldiğinde kardiyak enerji metabo-
lizmasını düzenlemek önemlidir. Bunların başında oksijen sunumu gelmekte-
dir. Hastaların noninvaziv veya gerekli olduğunda invaziv olarak mekanik ven-
tilasyonla solunum iş yükü desteklenmelidir. Hafif semptomları olan miyokar-
dit vakaları tedaviye gerek kalmadan düzelebilir, diğer yandan bir kısmı kendi-
liğinden gerileyen, bir kısmı tedaviyle gerileyen, bir kısmı da iyileşmeyen dila-
te kardiyomiyopati gelişebilir. Çin’den bildirilen bir fulminan miyokardit olgu-
sundadiyare, nefes darlığı ve göğüs ağrısı ile başvuran 37 yaşındaki erkek has-
tada kardiyak enzim yüksekliği ve düşük SVEF (%27) saptanmış; antibiyotik,
diüretik ve vazopresör destek tedavilerine ek olarak metilprednizolon ve inta-
venöz immunglobulin (IVIG) verilmiş ve hastanın vazopresör ihtiyacında
azalma,kardiyak enzimlerde gerileme, bir hafta sonraki ekokardiyografi kont-
rolünde SVEF %66 olarak ölçülmüştür.37
Ciddi enfeksiyon ve ardından sepsis tablosu gelişen tüm hastalarda kris-
taloid sıvı tedavisi yönetimi çok önemlidir. Sıvı tedavisi santral katater yoluyla
agresif sıvı yüklemesinden kaçınılarak kontrol edilebilir. Yeterli sıvı tedavisine
yanıt veremeyen hastalara yakın takip altında inotrop ajanlar, vazopresör te-
daviler faydalı olabilir.Trombolizin in vitro SARS-CoV-2 replikasyonunu azalt-
tığını gösteren çalışmalar olduğundan antiviral yük azaltma ve antiagre-
gan/antinflamatuar etki amaçlı hastalığın erken inflamasyon döneminde kul-
lanılabilir.18Miyokart infarktüsü tanısı konulduğunda meydana geldiği meka-
nizma göz önünde bulundurularak antiplatelet ve antikoagülan tedavi düzen-
lenmelidir. Aritimilerin tedavisinde öncelikle konservatif tedavi yaklaşımları
uygulanmalı, ilerleyen aşamalarda invaziv terapiler hasta bazlı planlanmalıdır.
Şok tablosu gelişen hastalarda inotrop ajanların kullanımı kaçınılmazdır. Kalp
yetmezliği meydana geldiğinde rutin kalp yetmezliği tedavisi yanında ihtiyaç
halinde ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) mümkün olduğu
erken süreçte uygulanmalıdır. Miyokardit ile giden COVID-19 enfeksiyonunda
veno-arteryel ECMO yöntemi hasta kriterlerine dikkat edilerek tercih edilebi-
146
lir.2 İleri yaş, çoklu organ yetmezliği, çoklu komorbidite varlığı ve 7 günden
uzun süren mekanik ventilatör desteğindeki hastalar ECMO kontrendikasyon-
ları olarak sayılabilir.
5. SONUÇ
COVID-19 tanılı hastalarda kardiyak hasar gelişiminin varlığı ile ilgili
olarak ciddi enfeksiyon seyriyle ilişkili olduğu üzerinde fazlasıyla durulmuştur.
Bu bağlamda klinisyenler yalnızca solunumu değerlendirmekle kalmamalı,
aynı zamanda miyokardiyal hasar belirteçlerini saptamak için 12 derivasyonlu
EKG, ekokardiyogram ve kan testleri yaparak kalbi de değerlendirmelidir.
Hangi hastaların ciddi COVID-19 geliştireceğini ön görmeye fayda sağlayabilir.
SARS-CoV-2 yeni bir patojen olduğundan, iyileşme aşaması ve sonrasında
meydana gelebilecek kardiyovasküler anormallikler hakkında uzun vadeli veri
bulunmamaktadır. Diğer viral patojenlerden kaynaklanan miyokardiyal pato-
lojilerde iyileşme aşamasında ani ölüm olguları tanımlanmıştır. 2003 yılında
SARS-CoV enfeksiyonundan kurtulan 25 hastanın uzun süreli takip çalışma-
sında, iyileşen SARS hastalarının 12 yıl sonraki takiplerinde inflamasyona, tü-
mörlere, glikoz ve lipid metabolik bozukluklarına duyarlılığı, bu sebeplerle
kötü bir yaşam kalitesine sahip olduklarını gösterdi.38
Subklinik miyokardiyal hastalığı, aritmisi olan COVID-19 enfeksiyonu
iyileşen hastaların belirlenmesi, uzun vadeli komplikasyonları önlemek için
aspirin, mineralokortikoid antagonisti, B blokör, statin gibi kardiyoprotektif
tedavinin profilaktik olarak uygulanmasından fayda görebilecekleri dikkate
alınmalıdır.15,39 Bu ilaçların akut enfeksiyonların aterosklerotik plaklar üzerin-
deki tehlikeli etkilerini azaltabilme ihtimali olabilir.Kalp fonksiyonu normal
olarak iyileşen hastalar ilerleyen süreçte kardiyomiyopati ve kardiyak aritmi
riski altında olabilirler. Bu nedenle, COVID-19 ile ilişkili kardiyak hasardan
iyileşen hastalar için planlanacak kardiyak fonksiyon taraması ve takibi faydalı
olabilir. Bu belirsizlik ve geçmiş klinik deneyimler, COVID-19'dan iyileşen has-
talar için endişelere sebep olmaktadır. Bu konularda geniş zaman dilimini kap-
sayacak, aydınlatıcı daha çok çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
KAYNAKLAR
1. COVID-19 Coronavirus Pandemic, https://www.worldometers.info/ corona-

virus/ (Son erişim tarihi: 19 Aralık 2020).
2. Aktoz M., Altay H., Aslanger E., ve ark. Türk Kardiyoloji Derneği Uzlaşı Rapo-
ru: COVID-19 Pandemisi ve Kardiyovasküler Hastalıklar Konusunda Bilinmesi Gere-
kenler, Turk Kardiyol Dern Ars 2020;48 Suppl 1: 1-87,doi: 10.5543/tkda.2020.36713.
147
Esra DOĞAN
3. Li B., Yang J., Zhao F. et al., Prevalence and impact of cardiovascular metabo-
lic diseases on COVID-19 in China, Clinical Research in Cardiology 109:531–538
(2020), doi.org/10.1007/s00392-020-01626-9.
4. Babapoor S., Gillb D., Walkerb J. et al., Myocardial injury and COVID-19: Pos-
sible mechanisms, Life Sciences 253 (2020) 117723, doi:10.1016 / j.lfs.2020.117723.
5. Yang J., Zhenga J. , Goua X. et al., Prevalence of comorbidities and its effects in
patients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis, Internatio-
nal Journal of Infectious Diseases 94 (2020) 91-95, doi:10.1016 / j.ijid.2020.03.017.
6. Siripanthong B., Nazarian S., Muser D. Et al., Recognizing COVID-19–related
myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and
management, Elsevier Inc. Heart Rhythm 2020;17:1463–1471, https://doi.org/
10.1016/j.hrthm.2020.05.001.
7. Mitrani R., Dabas N., Goldberger J., COVID-19 cardiac injury: Implications for
long-term surveillance and outcomes in survivors, Heart Rhythm 2020;17:1984–
1990, https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.06.026.
8. Santoso A., Pranata R., Wibowo A. et al., Cardiac injury is associated with
mortality and critically ill pneumonia in COVID-19: A meta-analysis, American Journal
of Emergency Medicine 158923; 6, 2020, doi:10.1016 / j.ajem.2020.04.052.
9. Zou F., Qian Z., Wang Y. et al., Cardiac Injury and COVID-19: A Systematic Review
and Meta-analysis, CJC Open 2;386-394, https://doi.org/10.1016/j.cjco.2020.06.010.
10. Imazio M., Klingel K., Kindermann I. et al., COVID-19 pandemic and tropo-
nin: indirect myocardial injury, myocardial inflammation or myocarditis?, Heart
2020;106:1127–1131, doi:10.1136/ heartjnl-2020-317186.
11. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B. et al., Myocarditis and inflammatory
cardiomyopathy: current evidence and future directions, Nature Reviews Cardiology,
2020; 1-25, doi: 10.1038 / s41569-020-00435-x.
12. Xiong T.,Redwood S.,Prendergast B. et al., Coronaviruses and the cardiovas-
cular system: acute and long-term implications, European Heart Journal (2020) 41,
1798–1800, doi:10.1093/eurheartj/ehaa231.
13. G. Y. Oudit, Z. Kassiri, C. Jiang et al.,SARS-coronavirus modulation of myo-
cardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS, Eur J Clin Invest
2009; 39 (7): 618–625, doi:10.1111/j.1365-2362.2009.02153.x.
14. Hoffmann M., Weber H., Schroeder S. et al., SARS-CoV-2 Cell Entry Depends
on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor, 2020,
Cell 181, 271–280, https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.02. 052.
15. Penga W., Wub H., Tanc Y., Lid M., Yanga D. ,Lia S., Mechanisms and treat-
ments of myocardial injury in patients with coronavirus disease 2019, Life Sciences
262 (2020) 118496, https://doi.org/10.1016/j.lfs.2020.118496.
16. Sodhi C., Lenane C., Yamaguchi Y.,Attenuation of pulmonary ACE2 activity
impairs inactivation of des-Arg9 bradykinin/BKB1R axis and facilitates LPS-induced
148
neutrophil infiltration, American J. Physiol Lung Cell Mol Physiol (2018); 314(1): L17–
L31, doi: 10.1152/ajplung.00498.2016.
17. Wu C., Hu X., Song J. et al., Heart injury signs are associated with higher and
earlier mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19), 2020; https://doi.org/
10.1101/2020.02.26.20028589.
18. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Antisitokin-Antiinflamatuar Tedavi-
ler, Koagülopati Yönetimi, https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66341/ antisitokin-
antiinflamatuar-tedaviler-koagulopati-yonetimi.html, Son Erişim Tarihi: 12 Aralık
2020.
19. Diagnosis and Treatment Protocol for Novel Coronavirus Pneumonia (Trial
Version 7), Chinese Medical Journal 2020; 133(9), DOI: 10.1097/ CM9.
0000000000000819.
20. Guo T., Fan Y., Ming Chen M. et al., Cardiovascular Implications of Fatal Out-
comes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), JAMA Cardiol.
2020;5(7):811-818, doi:10.1001/jamacardio.2020.1017.
21. Shi S., Qin M., Shen B. et al., Association of Cardiac Injury With Mortality in
Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China, JAMA Cardiol. 2020;5(7): 802-
810. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950
22. Kesici S., Aykan H., Orhan D., Bayrakçı B., Fulminant COVID-19-related
myocarditis in an infant, Cardiovascular Flashlight (2020); 3021, doi: 10.1093/ eurhe-
artj/ehaa515.
23. Caforio A., Pankuweit S., Arbustini E. et al., Current state of knowledge on
aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of
the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial
Diseases, European Heart Journal (2013) 34, 2636–2648, doi: 10.1093/ eurhe-
artj/eht210.
24. Tavazzi G., Pellegrini C., Maurelli M. et al., Myocardial localization of coro-
navirus in COVID-19 cardiogenic shock, European Journal of Heart Failure (2020) 22,
911–915, doi:10.1002/ejhf.1828.
25. Lindner D., Fitzek A., Brauninger H. et al., Association of Cardiac Infection
With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases, JAMA Cardiol. 2020; 5(11):
1281-1285. doi:10.1001/jamacardio.2020.3551.
26. Wenzel P., Kopp S., Go S. et al.,Evidence of SARS-CoV-2 mRNA in endomyo-
cardial biopsies of patients with clinically suspected myocarditis tested negative for
COVID-19 in nasopharyngeal swab, Cardiovascular Research (2020) 116, 1661–1663,
doi:10.1093/cvr/cvaa160.
27. Wang C., Hu B., Hu C. et al., Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Pati-
ents With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, JAMA,
2020;323(11):1061-1069, doi:10.1001/jama.2020.1585.
149
Esra DOĞAN
28. Guan W., Ni Z., Hu Y. et al., Clinical Characteristics of Coronavirus Disease

2019 in China, N Engl J Med 2020; 382:1708-1720, DOI: 10.1056/ NEJMoa2002032.
29. Meier CR, Jick SS, Derby LE, Vasilakis C, Jick H. Acute respiratory-tract infec-
tions and risk of first-time acute myocardial infarction. Lancet 1998;351:1467-71,
DOI: 10.1016 / s0140-6736 (97) 11084-4.
30. Peiris JS, Chu CM, Cheng VC, Chan KS, Hung IF, Poon LL, et al. Clinical prog-
ression and viral load in a community outbreak of coronavirus-associated SARS pneu-
monia: a prospective study. Lancet 2003;361:1767-72, DOI: 10.1016/ s0140-6736
(03) 13412-5.
31. Madjid M., Vela D., Tabrizi H., Casscells S., Litovsky S., Systemic Infections
Cause Exaggerated Local Inflammation in Atherosclerotic Coronary Arteries, Texas
Heart Inst J 2007;34:11-8, doi:10.1111/jth.14768.
32. Tang N.,Li D., Wang X., Sun Z., Abnormal coagulation parameters are associ-
ated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia, J Thromb
Haemost. 2020;18:844–847, doi:10.1111/jth.14768.
33. Cui S., Chen S., Li X., Liu S., Wang F., Prevalence of venous thromboembo-
lism in patients with severe novel coronavirus pneumonia, J Thromb Haemost.
2020;18:1421–1424. doi: 10.1111/jth.14830.
34. Wang M., Cao R., Yang X. et al., Remdesivir and chloroquine effectively inhi-
bit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro, Cell Research (2020)
30:269–271; https://doi.org/10.1038/s41422-020-0282-0.
35. COVID-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Erişkin Hasta Tedavisi,
https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66926/eriskin-hasta-tedavisi.html, Son Erişim Tari-
hi: 10 Aralık 2020.
36. COVID-19: Pathogenesis, cytokine storm and therapeutic potential of inter-
ferons, Cytokine and Growth Factor Reviews 53 (2020) 66-70, https://doi.org/
10.1016/j.cytogfr.2020.05.002.
37. Hongde Hu 1 , Fenglian Ma2 , Xin Wei1 , and Yuan Fang1, Coronavirus ful-
minant myocarditis treated with glucocorticoid and human immunoglobulin, Avrupa
Kalp Dergisi, ehaa190,doi:10.1093/eurheartj/ehaa190.
38. Wu Q., Zhou L., Xin Sun X. et al., Altered Lipid Metabolism in Recovered
SARS Patients Twelve Years after Infection, Scientific Reports (2017); 7: 9110,
DOI:10.1038/s41598-017-09536-z.
39. Han Y., Zeng H., Jiang H. et al., CSC Expert Consensus on Principles of Clini-
cal Management of Patients With Severe Emergent Cardiovascular Diseases During the
COVID-19 Epidemic, Chinese Journal of Cardiology, 2020 March, 48(3):189–194.
DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20200210- 00066.
150
COVID-19 VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
BULGULARI
Covid-19 and Gastroıntestinal System Manifestation and Management
Op. Dr. Abdulkadir ÜNSAL

Op. Dr. Veysel Barış TURHAN
1.GİRİŞ:
Çin’in Wuhan şehrinde ilk defa Aralık 2019 da görülen yeni coronavirüs
hastalığı (SARS-CoV-2) bugüne kadar dünyada yaklaşık 52 milyon kişiyi enfek-
te edip, yaklaşık 1,29 milyon kişinin ölümüne neden olmuştur.1 Korona virüs-
ler son yirmi yılda iki büyük pandemiye, SARS ve Orta Doğu solunum sendro-
muna (MERS) neden olmuştur.2 Korona virüsler, zarflı, pozitif-polariteli ve tek
zincirli RNA virüsleridir. RNA virüsleri arasında bilinen en büyük genoma sa-
hiptir.3 COVID-19 virüsü koronavirüs ailesinin betakoronavirüs tipinin B so-
yuna aittir. SARS-CoV-2 Coronaviridae olarak bilinen geniş bir virüs familyası-
na aittir. Diğer koronavirüsler nezle gibi daha hafif hastalıklara yol açabildikle-
ri gibi aynı zamanda Orta Doğu Solunum Sendromu gibi çok daha ağır seyre-
den klinik tablolara da yol açabilirler. SARS-CoV-2 insanları enfekte ettiği bili-
nen yedinci koronavirüs türüdür. Diğer bilinen türler 229E, NL63, OC43,
HKU1, MERS-CoV ve orijinal SARS-CoV'dur. SARS-CoV-2 dizisi yaklaşık olarak
30,000 baz uzunluğundadır. Diğer betakoronavirüslerde olmayan bir özelliği
ise polibazik ayrılma alanı ile birleşmesidir ki bu virüsün patojenitesini ve bu-
laşabilirliğini arttırır.4
Yapılan çalışmalar sonucunda ateş, öksürük,miyalji veya yorgunluğun
daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Bununla beraber balgam üretimi, baş ağrısı
gibi genel karın ağrısı, ishal gibi gastrointestinal semptomlarında olabileceği
gösterilmiştir. Bilindiği üzere COVID-19’un en sık tutulum yaptığı organ akci-
ğerdir. Hastaların çoğunda nefes darlığı ve öksürük gibi solunum belirtileri
görülür. Bu bulgulara ilave olarak birçok sistemde tutulum yaparak koku ve tat
kaybı, eklem ağrısı, yorgunluk, miyalji, cilt belirtileri, baş ağrısı ve gastrointes-
 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği

 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
151
Abdulkadir ÜNSAL - Veysel Barış TURHAN
tinal semptomlar (ishal, karın ağrısı) gibi spesifik olmayan belirtilerle de kar-
şımıza çıkabilir.5
COVID-19 pandemisi nedeniyle yayınlanan olgu serileri ve retrospektif
çalışmaların analizinden elde edilen verilere göre, COVID-19 hastalarında %3-
%79 arasında gastrointestinal semptomlar görülmektedir.6 Bu yazıda hastalı-
ğın gastrointestinal sistem üzerine etkileri, karaciğer üzerine etkileri, fekal
oral geçişin hastalığın önlenmesindeki etkisi ve etki mekanizmaları tartışıla-
caktır.
1.1.Gastrointestinal Sistem Tutulumu Mekanizması:
SARS-CoV (SARS) virüsü ile ilgili yapılan birçok çalışmada SARS virüsü-
nün dışkı örneklerinde saptandığı gösterildi.7 Bununla beraber SARS virüsü-
nün intestinal epitele afinite gösterdiği ve otopsi serilerinde bu bölgede aktif
replike olduğu gösterilmiştir.8,9 Aynı virüs ailesinden olan bu iki virüsün gast-
rointestinal semptomlarının da ortak olması kaçınılmaz bir sonuçtur. COVID -
19 hastalarına gastrointestinal semptomların olması bu virüsün trakt epiteline
afinitesinin olduğunu göstermektedir.
Ocak 2020 de Amerika Birleşik Devletleri’nde gastrointestinal semptom-
ları olan bir vakanın dışkısında COVID-19 virüsünün RNA’sı tespit edilmiştir.10
GIS semptomlarının en sık görülenleri anoreksi, bulantı, kusma, ishal ve karın
ağrısıdır.
COVID-19 virüsü spike glikoproteini sayesinde ACE 2 reseptörlerine
bağlanır.11 ACE 2 reseptörü sıklıkla akciğer alveol hücrelerinde bulunur. Ge-
nellikle tip II alveol hücrelerinde bulunan bu reseptör gastrointestinal sistem-
de de bulunmaktadır. Özellikle ileumda emilim hücrelerinde, kalın bağırsakta,
üst özefagus ve stratifiye epitelyum hücrelerinde bulunur.12 Ayrıca, Wang ve
ark.13 ince bağırsak ve kalın barsak ve hepatositlerin yanı sıra, ACE 2 reseptör-
lerinin kolanjiositlerde çok daha fazla bulunduğunu belirlemişlerdir. Bunun
dışında rektal epitelyum, mide ve duodenumda da bulunur. Dolayısıyla gastro-
intestinal sistemin alternatif bir odak ve bulaş yolu olabileceği akla gelmiştir.
1.2.Sars-Cov-2 Virüsü Ve Gastrointestinal Semptomlar
Genel olarak COVID-19 ile karşılaşmış hastalarda yüksek ateş, öksürük,
boğaz ağrısı, halsizlik, eklem ağrıları, nefes darlığı görülür. Bunun dışında gast-
rointestinal semptomlar da görülmektedir.
COVID-19 ile ilgili olgu bildirimleri ve retrospektif çalışmaların analizin-
den elde edilen verilere göre, COVID-19 hastalarında %3-%79 arasında gastro-
intestinal semptomlar görülmektedir.6
152
COVID-19 VE GASTROİNTESTİNAL SİSTEM BULGULARI
Tian Y6 ve arkadaşlarının yapmış olduğu geniş çaplı meta analiz sonu-

cunda COVID -19 saptanmış 2023 hastada gastrointestinal semptomlar rapor
edilmiş (Tablo 1). Son çalışmalarda bu oranlar daha fazla olsa da ilk klinik
araştırmalarda sadece %3 hastada diare görüldüğü rapor edilmiştir. Tablo 2’
de en son yapılan çalışmalardaki oranlar verilmiştir. Anoreksi %35 ila %50
görülme sıklığı ile en sık görülen gastrointestinal semptom olarak belirtilmiş-
tir. Bunun dışında ishal erişkin ve çocuklarda sık görülürken kusma daha çok
çocuklarda görülmektedir. Mide bulantısı %1 ila %30 görülürken, gastrointes-
tinal kanama son yayınlarda %4-%14 arası rapor edilmiştir. Karın ağrısı çok
sık olmamakla beraber %6 ya varan oranlarda bildirilmiştir.
Çok nadir de olsa ateş ve öksürük olmadan izole kusma ve diarenin ol-
duğu çalışmalarda vardır. Ping ve ark.14 yapmış olduğu güncel çalışmada 9
erişkin hastanın izole gastrointestinal semptomlar ile takip edildiği gösteril-
miştir.
Ayrıca bir makalede izole karın ağrısı semptomuyla acil abdominal cer-
rahi geçiren bir hastanın 10 sağlık çalışanını SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte
ettiği ve 4 sağlık çalışanın da aynı şekilde abdominal semptom ve ateş ile pre-
zente olduğu bildirilmiştir.15
Birçok makalede SARS-CoV-2 virüsünün RNA’ları dışkı örneklerinde tes-
pit edilmiştir. Çok nadir de olsa fekal testleri pozitif fakat faringeal PCR testleri
negatif COVID-19 vakaları bildirilmiştir.16 Burada dikkat edilmesi gereken ko-
nu PCR testleri negatifleşen hastaların fekal yoldan hastalığı bulaştırıp bulaş-
tırmadığı konusudur. Bir çalışmada pozitif fekal testin 1 ile 12 gün arasında
devam ettiği ve %23 hastanın negatifleşen farengial testlerinden sonra dışkıda
bu virüsün pozitif kaldığını göstermektedir.17
Pan L ve arkadaşlarının yapmış olduğu 1141 vakayı içeren metaanalizde
183 hastanın GI semptomlarının olduğu belirtilmiştir.18
1.3.Sars-Cov-2 Virüsü Ve Gastrointestinal Histopatoloji
COVID-19 virüsü gastrik, duodenal, rektal glandüler hücre sitoplazmala-
rında gösterilmesi virüsün immün yanıt aracı hasarın yanı sıra hücrelere di-
rekt etki ile harap ederek GI hasar oluşturduğunu göstermektedir.27 Çin kay-
naklı 2 çalışmanın birinde otopsi incelemesi sonrası ince barsaklarda segmen-
tel dilatasyon ve stenotik alanlar, diğerinde gastrointestinal mukozada değişen
sıklıkta, nekroz, dökülme ve dejenerasyon saptanmıştır.28,29
153
Tablo 1.SARS-CoV-2 Enfeksiyonunda Gastrointestinal Semptomlar.

Hasta Gastointestinal Solunum semptomu olmadan GI semp-
Oranlar
Sayısı Semptomlar tom olan hastalar
Huang ve
41 Diare %3 (1) Yok
Ark19
Yang ve
51 Hemoraji %4 (2)
Ark20 Yok
Kusma
Liu ve %4
6 Kusma Yok
Ark21 (%66,7)
Chen ve
99 Diare %2 (2) Yok
Ark22
Bulantı ve Kusma %1 (1)
Wang ve %39,9
138 Anoreksi
Ark15 (55)
%10,1
Diare
(14)
%10,1 14 Hasta Mide Bulantısı 1 Hasta Karın
Mide Bulantısı
(14) ağrısı
%3,6
Kusma
(5)
%2,2
Abdominal Ağrı
(3)
Ping ve Tüm hastalar sadece GI semptomları ile
9 Anoreksi 6
Ark14 tanı
Mide Bulantısı 1
Kusma 1
Diare 1
Wei ve
20 Diare %15 (3)
Ark23 Yok
Kusma %10 (2)
Fang ve GI Semptom (Diare, %78,5-
305 Yok
Ark24 Kusma vs.) 85
Guan ve
1099 Bulantı ve Kusma %5 (55)
Ark25
%3,8
Diare
(42)
Alessio ve %27,1
255 Diare
Ark17 (69)
Kusma %4 (11) Yok
Herhangi Bir GI %28,2
Semptom (69)
Pan L ve %73
183 Mide Bulantısı
Ark26 (134)
Yok
%65
Kusma
(119)
154
1.4.Fekal-Oral Bulaş ve COVID-19

Pek çok çalışmada dışkıda ya da anal/rektal sürüntülerde: viral RNA var-
lığı gösterilmiştir. Dışkı PCR testi, farengeal testten 3-5 gün sonra pozitifleşir.
Respiratuvar örneklerin negatifleşmesinden sonra da fekal testlerin pozitifli-
ğinin 1-11 gün daha devam edebildiği gösterilmiştir.30 Kortikosteroid tedavisi
COVID-19 semptomlarını azaltmak ve immün sistemi dengelemek için kulla-
nılmaktadır. Kortikosteroid kullanan hastaların dışkı örneklerinde virüsün
daha uzun süre izole edildiği gösterilmiştir.31 COVID-19 pozitif hastaların ban-
yolarından aldıkları örneklerde, RT-PCR ile fekal pozitifliği saptamışlardır.
Coronavirüs hastalığın taşıyan hastalardan fekal-aerosol bulaşı da olabilmek-
tedir. Temizlik öncesi tuvalet taşından, lavabo içinden ve kapı kollarından alı-
nan örneklerde pozitif sonuçlar elde edilirken, temizlik sonrası negatifleştiği
görülmüştür.32
1.5.COVID-19 Ve Karaciğer Semptomları
COVID-19 virüsü birçok sistemi etkilediği gibi karaciğer fonksiyonlarını
da etkilemektedir. Aspartat transaminaz, alanin transaminaz gibi karaciğerin
majör enzimlerinde yükselmelere neden olabilir. Yapılan çalışmalarda %13,6-
%16,5 oranında AST yüksekliği gösterilmiştir. Ayrıca %13,6-%16,4 oranında
da ALT yüksekliği izlenmektedir. Buna hafif düzeyli bilirubin artışının da ekle-
nebileceği bildirilmiştir. Bu değerlerin yüksekliğinin yüksek morbidite ve mor-
talite ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir.33
Zhang ve ark.34 56 COVID-19 olgusunun analizinde %54 oranında gama-
glutamil transferaz (GGT) değerinde artış saptamışlardır.
Karaciğer hasarı mekanizması tam olarak bilinmemektedir, immün ara-
cılı hasar, kullanılan ilaçların toksisitesi veya hepatositlerin direkt viral enfek-
siyonu olarak karşımıza çıkabilir. COVID-19 virusunun özellikle kolanjiositler-
deki ACE 2 reseptörlerine yoğun affinitesinin olması yükselmiş karaciğer fonk-
siyonunu açıklayabilir.34
Ancak bugüne kadar SARS-CoV-2 ile ilişkili şiddetli karaciğer yetmezliği
olgusu rapor edilmemiştir.
Tablo 2. Gastrointestinal ve Karaciğer Bulgularının Son Verileri (2020)35

Çin Kaynaklı Çin dışı Kaynaklı
Tüm Çalışmalar
Çalışmalar Çalışmalar
Hasta/ Top- Hasta/ Top- Hasta/ Top-
Yüzde lam hasta
Yüzde Yüzde
lam hasta lam hasta
Diare 7,70% 43/10676 5,80% 32/8612 18,30% 11/2064
Bulantı/kusma 7,80% 26/5955 5,20% 19/4054 14,90% 7/1901
Karın ağrısı 3,60% 15/4031 2,70% 14/2398 5,30% 5/1584
AST yüksekliği 15% 16/2514 14,90% 14/2398 20% 2/116
ALT yüksekliği 15% 17/2711 14,90% 15/2595 19% 2/116
Total Billüri- 16,70
10/1841 16,70% 10/1841
bin Yüksekliği %
155
1.6.Semptomların Yönetimi
1.6.1.Diyare
COVID-19 için spesifik bir tedavi yoktur. Bununla beraber COVID-19 has-
talarında ishal önleyici ilaçların etkisiyle ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Fakat rehidratasyon ve potasyum monitörizasyonu diare semptomu olan tüm
hastalarda yapılmalıdır. Unutulmamalıdır ki COVID-19 tedavisinde kullanılan
antiviral ve antibiyotiklerde diareye sebep olabilir. Bu hastalarda probiotikler
denenebilir.36
Probiyotiklerin normal florayı sağladığı düşünülürse sekonder bakteriel
enfeksiyonlar engellenmiş olur. Bazı çalışmalarda antiviral tedaviye seconder
hızlı bir daire geliştiği vurgulanmaktadır.37 Hiçbir antiviral ilaç diareyi önle-
mek amacıyla dizayn edilmemiştir. Fakat bazı monoklonal ilaçlar virüs ile
ACE2 resoptorleri arasındaki bağlantıyı engelleyebilir38. Diğer bir reseptör
olan TMPRSS2 proteaz viral enfeksiyonda önemli bir rol oynamaktadır.
Camostat mesylare TMPRSS2 nin inhibitörü olan bir ilactır. Kronik pankreatit
ve reflü özefajitinde kullanılan bu ilaç COVID-19 diaresinde de kullanılabilir39.
Baricitinib JAK inhibitörü olan bir ilaçtır. Bu ilacın antiendositik ve antiinfla-
matuar etkisinde de birçok çalışmada diare icin kullanılabileceğini göstermiş-
tir.40
1.6.2.Bulantı ve Kusma
Optimal anti-emetik tedavi ilgili yolların farmakolojisini anlamaya daya-
nır. 5-hidrotryptamin (örn. Ondansetron) ve bir nörokinin reseptör antagonis-
ti (örn. Aprepitant) kombinasyonu ileri vakalarda tercih edilebilir. Deksameta-
zonun COVID-19 da enflamatuar etkileri tedavi etmekte kullanıldığı bilinmek-
tedir. Bazı anti-kanser kemoterapi rejimlerinde yoğun bulantı kusmanın teda-
visinde deksametazon 40 yıldır kullanılmaktadır. Deksametazonun antiemetik
etkisi bağırsak epitelyumu üzerindeki anti-inflamatuar etkisine atfedilmiştir.41
Mide bulantısı ile başvuran hastalara anti-emetiklerin sağlanması, bu
rahatsız edici semptomun hafifletilmesine yardımcı olacak, hastanın kusma
olasılığını azaltacak, ancak kusma varsa kusma ile aerosolizasyonla ilişkili po-
tansiyel viral yayılmayı azaltacaktır.
1.6.3.Karın Ağrısı
16 çalışmayı içeren bir metaanalizde 4031 hasta incelenmiş ve COVID-
19 karın ağrısı birlikteliği %3,6 olarak bulunmuş. Amerika, Hollanda ve Güney
Kore de bu oran %5,3 oranında tespit edilmiş. Genellikle karşımıza mide ağrısı,
epigastirk ağrı veya abdominal huzursuzluk olarak çıkan bu semptomlar akut
156
karın bulgularından iyi ayırt edilmeli ve gereken durumlarda ileri tetkik ve

tedavi multidisipliner olarak sağlanmalıdır. COVID-19 hastalığı sırasında art-
mış pıhtılaşma nedeniyle mezenter iskemi gibi hayatı tehdit edici hastalıkla-
rında iyi irdelenmesi gerekmektedir.42,43
1.7.Karaciğer Hasarı
SARS-CoV-2 Virüsü ACE2 reseptörleri ile hedef hücreye girer. Karaciğere
verilen hasar sonrası AST ve ALT değerlerinde artış görülebilir. Gama-Glutamil
transferaz(GGT) kolanjiosit hasarını gösteren bir biomarkerdır. Yapılan bir
çalışmada bu enzimin %54 oranında yüksek olduğu bununla beraber alkalin
fosfataz enziminde %1.8 oranında yüksek olduğunu göstermiştir.42-44
Bunun dışında tedavide kullanılan ilaçlarında hepatotoksik etkisi ile de
bu değerlerde artış görülebilir.
Karaciğer hasarı birçok hastada spesifik bir tedavi olmadan normale dö-
ner. Fakat ciddi hasarlarda karaciğer koruyucu ilaçlara ihtiyaç duyulabilir.
Hepatik ensefalopati, üst gastrointestinal kanama ve karaciğer yetmezliği açı-
sından da yakın takip yapılmalıdır.
2.SONUÇ
COVID-19 ‘un gastrointestinal semptomlara neden olmasının birçok ne-
deni vardır. ACE-2 reseptörlerine bağlanır ve direkt etki ile kendini gösterir.
İkinci bir yol da enflamatuar bir cevap yoluyla dolaylı ya da doğrudan etki ele
sindirim sisteminde semptomlara neden olabilir. Enteropatik diğer virüsler
gibi COVID-19 virüsü de doğrudan mukozaya zarar verebilir fakat bunu doğru-
lamak için daha geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır. Üçüncü olarak kullanılan
ilaçlar da benzer semptomlara neden olabilir.
Gastrointestinal semptomları olan hastalar olmayanlara göre daha yük-
sek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Bu nedenle bu hastalarda re-
hidratasyonun sağlanması, uygun elektrolit tedavisi verilmesi gerekmektedir.
Bununda beraber doğru ilaç seçimi de önemlidir. Karaciğer fonksiyon testle-
rindeki artış mutlaka takip edilmeli ve tedavi edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Cucinotta, D., Vanelli, M. WHO declares COVID-19 a pandemic. Acta bio-

medica: Atenei Parmensis, 2020: 91(1), 157-160.
2. Dai, L., Zheng, T., Xu, K., Han, Y., Xu, L., Huang, E. et al. A universal design of be-
tacoronavirus vaccines against COVID-19, MERS, and SARS. Cell, 2020: 182(3), 722-733
157
3. Ağalar C, Engin DÖ. Protective measures for COVID-19 for healthcare provi-
ders and laboratory personnel. Turkish Journal of Medical Sciences. 2020;50(SI-
1):578-84
4. Wikipedia katılımcıları (2020). SARS-CoV-2. Vikipedi, Özgür Ansiklopedi. Eri-
şim tarihi 18.48, Kasım 12, 2020 url://tr.wikipedia.org/w/index. php?title=SARS-CoV-
2&oldid=23956899
5. Carfì, A., Bernabei, R., Landi, F. Persistent symptoms in patients after acute
COVID-19. Jama, 2020; 324(6), 603-605.
6. Tian, Y., Rong, L., Nian, W., He Y. Gastrointestinal features in COVID-19 and
the possibility of faecal transmission. Alimentary pharmacology & therapeutics, 2020:
51(9), 843-851.
7. Hung, I. F. N., Cheng, V. C. C., Wu, A. K. L., Tang, B. S. F., Chan, K. H., Chu, C. M. et
al. Viral loads in clinical specimens and SARS manifestations. Emerg. Infect. Dis. 2004;
10: 1550- 1557
8. Leung, W. K., To, K. F., Chan, P. K., Chan, H. L., Wu, A. K., Lee, N. et al. Enteric
involvement of severe acute respiratory syndrome associated coronavirus infection.
Gastroenterology 2003; 125: 1011- 1017.
9. Zhou, J., Li, C., Zhao, G., Chu, H., Wang, D., Yan, H. H. N. et al. Human intestinal
tract serves as an alternative infection route for Middle East respiratory syndrome
coronavirus. Sci. Adv. 2017; 3: eaao4966.
10. Holshue, M. L., DeBolt, C., Lindquist, S., Lofy, K. H., Wiesman, J., Bruce, H. et
al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med.
2020;382(10):929-936
11. Lukassen, S., Chua, R. L., Trefzer, T., Kahn, N. C., Schneider, M. A., Muley, T. et
al. SARS-CoV-2 receptor ACE 2 and TMPRSS 2 are primarily expressed in bronchial
transient secretory cells. The EMBO journal 2020; 39.10: e105114
12. Gao, Q. Y., Chen, Y. X., Fang, J. Y. .2019 novel coronavirus infection and gast-
rointestinal tract. Journal of digestive diseases, 2020; 21(3), 125-126
13. Wang, J., Zhao, S., Liu, M., Zhao, Z., Xu, Y., Wang, P. et al. ACE2 expression by
colonic epithelial cells is associated with viral infection, immunity and energy metabo-
lism. medRxiv. 2020
14. Ping A, Hongbin C, Xiaoda J, Honggang Y. Clinical features of 2019 novel co-
ronavirus pneumonia presented gastrointestinal symptoms but without fever onset.
Preprints with the Lancet. 2020
15. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Pati-
ents With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;
323(11): 1061–1069.
16. Chen L, Luo JH, Bai Y, Wang M. COVID-19 disease with positive fecal and
negative pharyngeal and sputum viral tests. Am J Gastroenterol. 2020; 115(5): 790.
158
17. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal in-
fection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020; 158(6): 1831-3.
18. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients
With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter
Study. Am J Gastroenterol. 2020;115(5):766-773.
19. Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y. et al. Clinical features of pa-
tients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. he lancet, 2020:
395(10223), 497-506.
20. Yang, X., Yu, Y., Xu, J., Shu, H., Liu, H., Wu, Y. et al. Clinical course and outco-
mes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-
centered, retrospective, observational study. The Lancet Respiratory Medicine.
21. Liu, W., Zhang, Q., Chen, J., Xiang, R., Song, H., Shu, S. et al. Detection of Co-
vid-19 in children in early January 2020 in Wuhan, China. New England Journal of
Medicine, 2020: 382(14), 1370-1371.
22. Chen, N., Zhou, M., Dong, X., Qu, J., Gong, F., Han, Y. et al. Epidemiological and
clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan,
China: a descriptive study. The Lancet, 2020: 395:507–513.
23. Xia, W., Shao, J., Guo, Y., Peng, X., Li, Z., Hu, D. Clinical and CT features in pe-
diatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatric pul-
monology, 2020: 55(5), 1169-1174.
24. Fang, D., Ma, J., Guan, J., Wang, M., Song, Y., Tian, D. Manifestations of diges-
tive system in hospitalized patients with novel coronavirus pneumonia in Wuhan,
China: a single-center, descriptive study. Chin J Dig, 2020: 40(3).
25. Guan, W. J., Ni, Z. Y., Hu, Y., Liang, W. H., Ou, C. Q., He, et al. Clinical characte-
ristics of coronavirus disease 2019 in China. New England journal of medicine, 2020:
382(18), 1708-1720.
26. Aghemo, A., Piovani, D., Parigi, T. L., Brunetta, E., Pugliese, N., Vespa, E. et al.
Covid-19 digestive system involvement and clinical outcomes in a large academic hos-
pital in Milan, Italy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2020: 18.10: 2366-
2368.
27. Tian Y.et. Rong, L., Nian, W., & He, Y. Gastrointestinal Features in COVID-19
And The Possibility Of Faecal Transmission. Alimentary Pharmacology & Therapeutics
2020: 51(9), 843-851
28. Liu Q, Wang R., Qu G. Macroscopic autopsy findings in a patient with
COVID-19. J Forensic Med. 2020; 36: 1- 3.
29. National Health Commission of the People’s Republic of China. Guidance on
coronavirus disease 2019 (COVID-19)..
30. Yang Z, Li G, Dai X, Liu G, Li G, Jie Y. Three cases of novel coronavirus pneu-
monia with viral nucleic acids still positive in stool after throat swab detection turned
negative. Chin J Dig. 2020: 40: E002- E002 (in Chinese).
159
31. Ling Y, Xu SB, Lin YX. Tian, D., Zhu, Z. Q., Dai, F et al. Persistence and clea-
rance of viral RNA in 2019 novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med
J (Engl). 2020. Published online Feb 28.
32. Ong, S. W. X., Tan, Y. K., Chia, P. Y., Lee, T. H., Ng, O. T., Wong, M. et al Air, sur-
face environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic pati-
ent. Jama, 2020:323(16), 1610-1612.
33. Sultan, S., Lim, J. K., Altayar, O., Davitkov, P., Feuerstein, J. D., Siddique, S. et
al. AGA rapid recommendations for gastrointestinal procedures during the COVID-19
pandemic. Gastroenterology, 2020: 159(2), 739-758.
34. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and chal-
lenges. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020: 5(5), 428-430.
35. Bradley, K. C., Finsterbusch, K., Schnepf, D., Crotta, S., Llorian, M., Davidson,
et al. Microbiota-driven tonic interferon signals in lung stromal cells protect from inf-
luenza virus infection. Cell reports 2019: 28:245–256.
36. Song, Y., Liu, P., Shi, X. L., Chu, Y. L., Zhang, J., Xia, J. et al. SARS-CoV-2 induced di-
arrhoea as onset symptom in patient with COVID-19. Gut, 2020: 69(6), 1143-1144.
37. Tian, X., Li, C., Huang, A., Xia, S., Lu, S., Shi, Z. et al. Potent binding of 2019
novel coronavirus spike protein by a SARS coronavirus-specific human monoclonal
antibody. Emerging microbes & infections, 2020; 9:382–385.
38. Kawase, M., Shirato, K., van der Hoek, L., Taguchi, F., Matsuyama, S. Simul-
taneous treatment of human bronchial epithelial cells with serine and cysteine protea-
se inhibitors prevents severe acute respiratory syndrome coronavirus entry. Journal of
virology, 2012: 86(12), 6537-6545.
39. Richardson, P., Griffin, I., Tucker, C., Smith, D., Oechsle, O., Phelan, A. et al.
Baricitinib as potential treatment for 2019-nCoV acute respiratory disease. Lancet
(London, England), 2020: 395(10223), e30.
40. Andrews, P. L., Cai, W., Rudd, J. A.,Sanger, G. J. COVID-19, nausea, and vomi-
ting. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2020.
41. Lodigiani, C., Iapichino, G., Carenzo, L., Cecconi, M., Ferrazzi, P., Sebastian T.
et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admit-
ted to an academic hospital in Milan, Italy. Thrombosis research 2020.
42. Parry, A. H., Wani, A. H., Yaseen, M. Acute mesenteric ischemia in severe co-
ronavirus-19 (COVID-19): possible mechanisms and diagnostic pathway. Academic
radiology, 2020: 27(8), 1190.
43. Zhang, Chao, Lei Shi, Fu-Sheng Wang. Liver injury in COVID-19: manage-
ment and challenges. The lancet Gastroenterology & hepatology 2020: 5.5: 428-430.
160
COVID-19 - NÖROLOJİK BULGULAR VE YÖNETİMİ
Covid-19- Neurological Manifestations and Management
Uzm. Dr. Aslı ALKAN
Koronavirüs hastalığı 2019 (COVID- 19), SARS- CoV-2’nin neden olduğu

bir klinik tablodur. İlk kez Aralık 2019’da Wuhan, Çin’de kaydedilen virüs,
pnömoni vakaları ile ortaya çıkmıştır. Çin’de epidemiye neden olmuş ve tüm
dünyada etkisini göstererek pandemiye neden olmuştur. Kasım 2020 itibariyle
tüm dünyada yaklaşık 50 milyon vaka ve 1 milyondan fazla hastalık ilişkili
ölüm gerçekleşmiştir1. Klinik olarak asemptomatik tablodan, solunum yetmez-
liğine kadar farklı şekillerde hastalık prezente olabilir. Üç büyük kohort anali-
zinde pozitif hastaların %30-40’nın asemptomatik olduğu kaydedilmiştir.
Semptomatik hastalarda sıklıkla ateş, kuru öksürük, halsizlik ve nefes darlığı
ortaya çıkar. Ayrıca miyalji- artralji, baş ağrısı, titreme, bulantı- kusma, ishal,
burun tıkanıklığı, hemoptizi ve konjunktivalarda kızarıklık sık görülen semp-
tomlardır2. Hastaların %80’inde hastalık hafiftir. Ancak %14’ünde 24-48 saatte
akciğerin %50’sinden fazlasının tutulumu ile dispne ve hipoksemi tablosu or-
taya çıkabilir. Genel vaka ölüm oranı %2.3 olarak bildirilmiştir3. Vaka sayısı-
nın artması ile kazanılan klinik tecrübe ile yeni semptomlar ve bulgular tanım-
lanmıştır. COVID-19 ilişkili nörolojik sorunlar hakkında 1 yıllık pandemi süre-
cinde epey bilgi birikimi elde edilmiştir. COVID-19 ilişkili nörolojik sorunlar
literatür ışığında özetlenmiştir.
ETİYOPATOGENEZ
Daha önce yapılan çalışmalarda insan koronavirüs, HCoV-229E, HCoV-
OC43, SARS- CoV-1 ve MERS- CoV’in sinir sistemini tutabildikleri gösterilmiş-
tir. Multipl sklerozlu hastalarda yapılan postmortem çalışmalarda HCoV-
229E ve HCoV- OC43 saptanmıştır ve virüslerin nöronları invaze edebileceği
düşünülmüştür4. Ayrıca SARS- CoV-1 hastalarda polinöropati, myopati, rab-
domyoliz ve iskemik inme rapor edilmiştir. SARS-CoV-1 ile SARS- CoV-2 ‘nin
genomlarındaki benzerlik ve hücre içine girme mekanizmalarındaki benzerlik,
COVİD- 19 nörolojik tutulumun olabileceğini akla getirmektedir5.
 Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi, Anestezizoloji ve Reanimasyon
161
Aslı ALKAN
COVID-19 nörolojik tutulumu direkt olarak sinir sitemine viral hasar ile
olabileceği gibi indirekt yollarla da olabilir. ACE2 reseptörleri, substantia nigra
ve ventriküllerde fazla miktarda eksprese edilmektedir. Ayrıca nöronlarda,
astrositlerde, oligodendrositlerde, orta temporal girus ve posterior singulat
kortekste de bulunmaktadır. Ayrıca ACE2 reseptörleri beyin damarlarındaki
düz kaslarda da eksprese edilmektedir6. Yapılan çalışmalar, eğer virüs santral
sinir sistemini (SSS) tutarsa, majör SSS sorunlarına neden olabileceğini gös-
termiştir. Yakın zamanda yapılan bir otopsi çalışmasında, frontal lobda viral
partiküller bulunmuştur. Özellikle frontal lob endotelyal hücrelerinde kayde-
dilmiştir. Bu da kan- beyin bariyerinden hematojen yayılımın etiyopatogenez-
de önemli rolü olduğunu düşündürmektedir7. Li ve arkadaşları, SARS-CoV-
2’nin akciğerlerdeki kemo ve mekanoreseptörler ile beyin sapındaki medüller
kardiyorespiratuar merkeze yayılabileceğini göstermişlerdir. Alveolar epitelde
ACE-2 reseptörleri vardır. Ancak akciğerden sinir sistemine viral hareket hipo-
tezi netleştirilememiştir. Ayrıca, beyinde inflamatuar etkilerin yanı sıra; alveo-
lar/ intertisyel akciğer inflamasyonu, SSS hipoksisine neden olabilir8.
COVID-19 tedavisinde kullanılan ilaçların da nörolojik sorunlar yapabi-
leceği unutulmamalıdır. Hastalar, ilaçların neden olabileceği olası immünsup-
resyon ile nörolojik enfeksiyonlara yatkın hale gelebilir. Ayrıca nöbet eşiği
düşebilir. Baş ağrısı, klorokin ve tosilizumab tedavilerinin önemli yan etkile-
rindendir. Tosilizumab ilişkili serebral trombotik mikroanjiyopati ve demyeli-
nizan hastalık vaka raporları şeklinde bildirilmiştir9. Ayrıca klorokin ve hid-
roksiklorokin; nöbet, denge sorunları, periferal nöropati, parestezi ve hipoes-
tezi şeklinde nörolojik sorunlara neden olabilir10. Literatürde COVID-19 ilişkili
nörolojik sorunlar 3 ana başlıkta incelenebilir.
1. Santral sinir sistemi sorunları (baş ağrısı/ baş dönmesi, ensefalopati,
bilinç bulanıklığı, serebrovasküler olaylar, ataksi, nöbet, duyu kaybı)
2. Periferal sinir sistemi sorunları (hipoguzi/hiposmi)
3. İskelet- kas sistemi sorunları (iskemik, hemorajik)
1. SANTRAL SİNİR SİSTEMİ SORUNLARI

1.1. Baş ağrısı/ Bilinç bulanıklığı
Baş ağrısı herhangi bir viral enfeksiyonda sık görülebilen bir şikayettir.
COVID-19’da sıklıkla ateşle birliktedir. Literatürde vakaların %6.5- 14.1’inde
bildirilmiştir. Baş ağrısının ortaya çıkan sitokin fırtınasının bir sonucu olduğu
düşünülmektedir. Semptomatik tedavide analjezikler önerilmektedir. Non-
steroidal anti-inflamatuar ilaçların ACE2 ekspresyonunu arttırdığı ve bu ilaçla-
rın kullanılmaması gerektiğiyle ilgili spekülatif bilgiler mevcuttur. Ancak bu
hipotez çalışmalarla doğrulanamamıştır. Bu ilaçlar lüzum halinde tercih edile-
bilir11,12.
162
COVID-19 vakalarında farklı seviyelerde bilinç bulanıklığı bildirilmiştir

ve bilinç bulanıklığı ciddi hastalık tabloları ile ilişkilendirilmiştir. Viral ensefa-
lit, septik ensefalopati, metabolik sorunlar, inme, nöbet gibi tablolar da bilinçte
değişikliklere neden olabilir. Literatürde, ciddi COVID-19 vakalarının
%14.8’inde, hafif vakaların %2.4’ünde bilinç değişiklikleri bildirilmiştir. Özel-
likle yaşlı, ciddi vakalarda bu oran %19.6’lara çıkmaktadır13. COVID-19 ilişkili
bilinç değişikliklerinin toksik/septik ensefalopati ile ilişkili olduğu düşünül-
mektedir14.
1.2. Ajitasyon ve deliryum
Ajitasyon ve deliryum, COVID-19 vakalarının %10-65’inde kaydedilmiş-
tir . Bu nedenle hastalar klinik olarak değerlendirilmeli ve tedavileri planlan-
15
malıdır. Özellikle ajite deliryumda; haloperidol, risperidon, olanzapin ve ketia-

pin klasik deliryum tablolarında olduğu gibi bu hastalarda da önerilmektedir.
Ayrıca özellikle yaşlı hastaların hipoaktif deliryum açısından değerlendirilmesi
önerilmektedir. Deliryum tabloları özellikle akut dönemde kaydedilmektedir16.
1.3. Ensefalopati/ Menenjit/ Ensefalit
SARS-CoV-2 ilişkili nörolojik sorunlar kraniyel bilgisayarlı tomografi
(BT) veya Manyetik rezonans görüntülemede (MR) saptanan değişikliklerle
fark edilmiştir. Nadir bir nörolojik hastalık olan akut nekrotizan ensefalopati
(ANE) COVID-19 tablosunda dökümante edilmiştir17. Genellikle ANE viral en-
feksiyonlarla ilişkili bir hastalıktır. Sitokin fırtınası neticesinde makrofajlardan
salınan IL-6 ile ortaya çıkan nöro-inflamasyon klinik sorunlara neden olur.
Nöbet, mental oryantasyon kaybına neden olabilir. Görüntülemede, beyin sapı,
talamus, serebellum ve serebral beyaz cevherde multifokal simetrik lezyonlar
görülür18.
Literatürde, menenjit ve ensefalit vakaları bildirilmiştir. Ancak bunların
direkt SSS enfeksiyonu mu yoksa immün ilişkili hastalık mı olduğu anlaşıla-
mamıştır. Retrospektif değerlendirmede; 841 hastanın 1 tanesinde ensefalit
rapor edilmiştir19. SARS-CoV-2 ilişkili SSS tutulumunun değerlendirilmesinde,
BOS’ta RNA saptanmamasının enfeksiyonu ekarte etmediği unutulmamalıdır.
Ayrıca eritrositlerin parçalanmasıyla ortaya çıkan ürünler de PCR testleri ile
etkileşebilir20.
1.4. Nöbet
COVID-19 vakaları, nöbete neden olabilecek birçok sorunla karşı karşı-
yadır. Elektrolit dengesizlikleri, hipoksi, organ yetmezliği ve serebral etkiler
nöbete yatkınlık yaratabilir. Literatüre pozitif hastalarda jeneralize tonik klo-
nik nöbetler rapor edilmiştir. Yapılan gözlemsel çalışmalarda, nöbet sonrasın-
da hastalarda subklinik nöbetler olabildiği ve %0.5’inde klinik olarak nöbetle-
163
Aslı ALKAN
rin tekrarlayabildiği gösterilmiştir21. Elektroensefalografi(EEG) yoğun bakım-

da takip edilen, ağır COVID-19 vakalarının takibinde önemli veriler sağlayabi-
lir. Pozitif 22 yoğun bakım hastasının değerlendirildiği çalışmada, hastalar
sürekli olarak EEG monitorizasyonuna ile izlenmiştir. Hastaların 2 tanesinde
EEG’de saptanan subklinik nöbet kaydedilmiştir22. Günümüzde status epilepti-
kus ile başvuran COVID-19 vakasının yönetimi ile ilgili net veri yoktur. Bu ne-
denle status ile başvuran hastanın tanısı, klasifikasyonu ve tedavisi standart
bir status tablosuna yaklaşımdan farklı değildir. Tedavi sırasında özellikle kul-
lanılan anti-epileptik ilaçların anti-viral tedavi ile olası etkileşimleri göz önün-
de bulundurulmalıdır. Lorazepam, levetirasetam, valproik asit, topiramat ve
tiopental ile etkileşim yoktur. Ancak karbamezapin, fenitoin, fenobarbital ve
primidon kullanırken dikkatli olunmalıdır23.
1.5. Serebrovasküler olaylar
Venöz tromboemboliye yönelik antikoagülan profilaksisi alan COVID-19
hastalarında bile %2.5’inde iskemik inme bildirilmiştir. Ayrıca yoğun bakımda
izlenen pozitif hastalarda %5’inde iskemik inme kaydedilmiştir. Gençlerde,
iskemik inme semptomları daha belirginken, yaşlı hastalarda iskemik inme
daha fazla görülmektedir24. COVID-19 ilişkili iskemik serebrovasküler olayla-
rın, ACE2 ilişkili olduğu düşünülmektedir. SARS-CoV2 endotelyal hücrelerdeki
ACE2’ye bağlanır. İnflamatuar yanıt ile ortaya çıkan vazokonstriksiyon organ
hasarına ve inmeye neden olur7.
İskemik sorunlar yanı sıra intraserebral kanama(ISK) da önemlidir. Ka-
nama da yine ACE2’ye bağlanması neticesinde ortaya çıkan kan-beyin bariye-
rinin bozulması ve virüsün SSS’ye girişi ile açıklanmaktadır. Yapılan retrospek-
tif analizlerde; ISK vakaları sıklıkla 40-60 yaş aralığında ve özellikle hipertan-
siyon olmakla birlikte komorbiditeler eşlik etmektedir. Medyan ISK gelişme
süresi tanıdan sonra 32 gündür25.
1.6. Diğer sorunlar
COVİD- 19 ilişkili nadiren bildirilmiş birçok SSS hastalığı mevcuttur. Yu-
karıda anlatılan mekanizmalar dolayısıyla COVİD 19 vakalarında tromboza
eğilim vardır. Vakaların %7.7’sinde venöz tromboembolik olay bildirilmiştir.
Bu trombotik hadiseler venöz sinüs trombozu şeklinde de prezente olabilir26.
Literatürde SARS-CoV-1 enfeksiyonu sonrasında 63-8 yaşlarında 3 hastada
jeneralize myoklonus bildirilmiştir. Diğer sebepler ekarte edilen bu olgularda,
levetirasetam, valproat, klonazepam semptomatik tedavide kullanılmıştır27.
164
2. PERİFERAL SİNİR SİSTEMİ SORUNLARI

2.1. Koku (hiposmi) ve tat almada (aguzi) azalma
SARS- CoV-2 pozitif hastaların %36.4’ünde santral veya periferal sinir
sistemi sorunları kaydedilmiştir. Mao ve arkadaşları, hastaların %5.6’sında
koku almada azalma(hiposmi) kaydetmişlerdir. Diğer birçok literatür verisi
doğrultusunda COVID- 19 belirteci olarak kabul görmüştür28. Ayrıca tat alma-
da azalma (aguzi) da tanımlanmıştır. Lee ve arkadaşlarının 3191 pozitif vaka-
da yaptıkları analizde; hastaların %15.’ünde tat/ koku almada kayıp kaydedil-
miştir. Hastaların %27.7’sinde olfaktör kayıp, %20.3’ünde aguzi ve %52’sinde
her ikisi de bulunmuştur. Çok merkezli bir çalışmada; 417 pozitif hastanın
%85.6’sında olfaktör sorunlar bulunmuş, %79.6’sında anosmi, %20.4’ünde
hiposmi rapor edilmiştir29. Ayrıca olfaktör sorunlar, %11.8’inde üst solunum
yolu semptomlarından önce, %65.4’ünde sonra, %22.8’inde eş zamanlı kayde-
dilmiştir. Hastaların takibinde, genel semptomlar düzeldikten sonra, 2 hafta
içerisinde hastaların %25.5’inde koku ve tat alma sorunlarının tamamen geri-
lediği bildirilmiştir30. Hiposmi ve aguzinin klinik önemi ile ilgili literatür ince-
lendiğinde; mevcut semptomları olan hastaların ancak %20.1’inin hospitali-
zasyon ihtiyacı olduğu ve anosminin ayaktan takip için bağımsız bir faktör
olduğu bulunmuştur31. Literatürdeki yayınlardaki ortak çıkarım, koku alma
kaybının daha hafif bir klinik tablo ile ilişkili olabileceğidir32. Bu hipotez, hospi-
talizasyon ihtiyacı olan hastalarda bu semptomların neden daha az görüldüğü-
nü açıklamaktadır.
Olfaktör sorunlar iki şekilde olabilir, iletim veya sensörinöral problem-
ler. Sinüzit ve rinite bağlı kokunun olfaktör nöronlara ulaşamaması iletime
örnektir. Ayrıca olfaktör reseptörler ve olfaktör korteks arasındaki bağlantıya
engel olan sorunlar da sensörinöral etiyolojiyi oluşturur. Koku almanın COVID-
19’lu hastalarda değerlendirilmesi ve klinik olarak kullanılmasına yönelik
standardize ve valide edilmiş test arayışı sürmektedir.
Olfaktör sistem 3 şekilde değerlendirilir33.
1. Subjektif olfaktör değerlendirme (hasta semptomları)
2. Psikofiziksel olfaktör değerlendirme
3. Elektrofizyolojik değerlendirme
Kullanılan test tanı koymak, sonuçların kaydedilmesi ve zamanla olfak-
tör değişikliklerin izlenmesi için önemlidir. Literatürde özellikle subjektif test-
lerle yapılan çalışmalar bulunmaktadır. Moein ve ark. yaptıkları çalışmada,
Pensilvanya Üniversitesi koku saptanama testi kullanılmış ve COVID-19’lu
hastaların ancak %35’inin olfaktör sorunundan haberdar olduğu kaydedilmiş-
tir34. Connecticut Chemosensory Clinical Research Center test ile yapılan ça-
lışmada; hastaların %83’ünde hiposmi veya anosmia bulunmuştur. Ancak has-
165
Aslı ALKAN
taların sadece %61’i semptom bildirmiştir30. Bu çalışmalardan anlaşılmaktadır

ki subjektif testler olfaktör disfonksiyonu değerlendirmek için çok da güvenilir
değildir. Klinik değerlendirmede, sübjektif testler mutlaka psikofiziksel veya
elektrofizyolojik testler ile birlikte kullanılmalıdır. Koku ve tat alma sorunları-
nın COVID-19 ile olan ilişkisi yeni çalışmalarla anlaşılacaktır.
3. İSKELET- KAS SİSTEMİ SORUNLARI

Santral ve periferal sinir sistemi yanı sıra nöromusküler bileşke hastalık-
ları da pandemi sürecinde klinik olarak ortaya çıkan sorunlardandır. Gullain-
Barre Sendromu, virüs enfeksiyonları ile ilişkisi bilinen, viral proteinler ve
sinirlerdeki proteinlerin benzerliği sonucu ortaya çıkan otoimmün bir tablo-
dur. COVİD- 19 ile şüpheli ilişkisi bildirilmiştir35. Literatürde SARS- CoV2’nin
motor nöron veya periferal sinirleri direkt invaze ettiğinin bir kanıtı yoktur.
Vakalarda myopatiler bildirilmiştir. Retrospektif analizlerde; kas ağrısı yatan
hastaların %44-70’inde, artmış kreatin kinaz %33’ünde bulunmaktadır36. Bun-
ların viral myozitin sonucu olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, kritik hastalarda
myopati ve polinöropati bildirilmiştir37.
Hastalık ilişkili tanımlanmış bir takım sorunlar yanı sıra, COVID-19 teda-
visinde kullanılan ilaçlar da sorunlara neden olabilir. Rutin tedavide etkinliği
tartışmalı olan lopinavir/ ritonavir ile rabdomyolizin eşilik ettiği toksik myo-
pati bildirilmiştir. Bunlar statinlerle birlikte kullanılmış vakalardır38. Ayrıca
tedavide kullanılan klorokin ve hidroksiklorokinin potansiyel nöromusküler
yan etkileri olduğu bilinmektedir. Bu ilaçlar nadiren yavaş ilerleyen ağrısız,
proksimal güçsüzlük ve bacaklarda atrofiye neden olabilmektedir. Ayrıca kalp
kası etkilenmesine bağlı kardiyomyopati de rapor edilmiştir. Ayrıca, Myastenia
Gravis ilişkisi bildirilmiş ve tanılı hastalarda semptomlarda kötüleşmeye ne-
den olduğu bilinmektedir39.
4. SONUÇ
COVID-19 ile ilgili klinik bilgimiz gün geçtikçe artmaktadır. Birçok nöro-
lojik sorunla ilişkisi gösterilmiştir. Gerek farklı nörolojik hastalıklara yol açma-
sı, gerekse altta yatan hastalıklarda klinik kötüleşmeye neden olması ile önem-
li bir sağlık sorunudur. Şu anki mevcut bilgimizle, teşhis konulan hastalıklar
geçmiş klinik tecrübeler ve literatür ışığında tedavi edilmektedir. COVID-19’lu
hastaları değerlendirirken basit baş ağrısından serebrovasküler olaylara kadar
geniş bir yelpazede sorunlara neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Her geçen
gün COVID-19’a spesifik özelliklerin anlaşılması; nörolojik hastalıklara özel
gerek tanısal gerekse tedavi yaklaşımımıza katkılar sağlamaktadır.
166
KAYNAKLAR
1. COVID-19 CORONAVIRUS PANDEMIC. https://www.worldometers.

info/coronavirus/ (Son erişim tarihi: 06.11.2020).
2. Oran DP, Topol EJ. Prevalence of Asymptomatic SARS-CoV-2 Infection: A
Narrative Review. Ann Intern Med. 2020;173(5):362-367.
3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of
72314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA.
2020;323(13):1239-1242.
4. Arbour N, Day R, Newcombe J, Talbot PJ. Neuroinvasion by human
respiratory coronaviruses. J Virol. 2000;74(19):8913-8921.
5. Tsai LK, Hsieh ST, Chang YC. Neurological manifestations in severe acute
respiratory syndrome. Acta Neurol Taiwan. 2005;14(3):113-119.
6. Rahman A, Niloofa R, De Zoysa IM, Cooray AD, Kariyawasam J, Seneviratne
SL. Neurological manifestations in COVID-19: A narrative review. SAGE Open Med.
2020;8:2050312120957925.
7. Paniz-Mondolfi A, Bryce C, Grimes Z, et al. Central nervous system
involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2). J Med
Virol. 2020;92(7):699-702.
8. Gutierrez Amezcua JM, Jain R, Kleinman G, et al. COVID-19-Induced
Neurovascular Injury: a Case Series with Emphasis on Pathophysiological Mechanisms.
SN Compr Clin Med. 2020:1-17.
9. Jewell P, Ansorge O, Kuker W, Irani SR, Zamboni G. Tocilizumab-associated
multifocal cerebral thrombotic microangiopathy. Neurol Clin Pract. 2016; 6(3):e24-e26.
10. Gevers S, Kwa MSG, Wijnans E, van Nieuwkoop C. Safety considerations for
chloroquine and hydroxychloroquine in the treatment of COVID-19. Clin Microbiol
Infect. 2020;26(9):1276-1277.
11. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease
2019 in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720.
12. Divani AA, Andalib S, Biller J, et al. Central Nervous System Manifestations
Associated with COVID-19. Curr Neurol Neurosci Rep. 2020; 20 (12): 60.
13. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased
patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. BMJ. 2020; 368: m1091.
14. Wu Y, Xu X, Chen Z, et al. Nervous system involvement after infection with
COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020;87:18-22.
167
Aslı ALKAN
15. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics

of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive
study. Lancet. 2020;395(10223):507-513.
16. McLoughlin BC, Miles A, Webb TE, et al. Functional and cognitive outcomes
after COVID-19 delirium. Eur Geriatr Med. 2020;11(5):857-862.
17. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-
associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: Imaging Features.
Radiology. 2020;296(2):E119-E120.
18. Das G, Mukherjee N, Ghosh S. Neurological Insights of COVID-19 Pandemic.
ACS Chem Neurosci. 2020;11(9):1206-1209.
19. Romero-Sanchez CM, Diaz-Maroto I, Fernandez-Diaz E, et al. Neurologic
manifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry.
Neurology. 2020;95(8):e1060-e1070.
20. Pezzini A, Padovani A. Lifting the mask on neurological manifestations of
COVID-19. Nat Rev Neurol. 2020;16(11):636-644.
21. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized
Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol.
2020;77(6):683-690.
22. Louis S, Dhawan A, Newey C, et al. Continuous electroencephalography
characteristics and acute symptomatic seizures in COVID-19 patients. Clin
Neurophysiol. 2020;131(11):2651-2656.
23. COVID-19 drug interactions. University of Liverpool. https://www.covid19-
druginteractions.org. (Son erişim tarihi: 12/11/2020).
24. Bridwell R, Long B, Gottlieb M. Neurologic complications of COVID-19. Am J
Emerg Med. 2020;38(7):1549 e1543-1549 e1547.
25. Benger M, Williams O, Siddiqui J, Sztriha L. Intracerebral haemorrhage and
COVID-19: Clinical characteristics from a case series. Brain Behav Immun.
2020;88:940-944.
26. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and arterial
thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital
in Milan, Italy. Thromb Res. 2020;191:9-14.
27. Rabano-Suarez P, Bermejo-Guerrero L, Mendez-Guerrero A, et al.
Generalized myoclonus in COVID-19. Neurology. 2020;95(6):e767-e772.
28. Gane SB, Kelly C, Hopkins C. Isolated sudden onset anosmia in COVID-19
infection. A novel syndrome? Rhinology. 2020;58(3):299-301.
29. Lee Y, Min P, Lee S, Kim SW. Prevalence and Duration of Acute Loss of Smell
or Taste in COVID-19 Patients. J Korean Med Sci. 2020;35(18):e174.
168
30. Vaira LA, Deiana G, Fois AG, et al. Objective evaluation of anosmia and
ageusia in COVID-19 patients: Single-center experience on 72 cases. Head Neck. 2020;
42(6): 1252-1258.
31. Yan CH, Faraji F, Prajapati DP, Ostrander BT, DeConde AS. Self-reported
olfactory loss associates with outpatient clinical course in COVID-19. Int Forum Allergy
Rhinol. 2020;10(7):821-831.
32. Marchese-Ragona R, Restivo DA, De Corso E, Vianello A, Nicolai P, Ottaviano
G. Loss of smell in COVID-19 patients: a critical review with emphasis on the use of
olfactory tests. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2020;40(4):241-247.
33. Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P, et al. Position paper on olfactory
dysfunction. Rhinol Suppl. 2017;54(26):1-30.
34. Moein ST, Hashemian SM, Mansourafshar B, Khorram-Tousi A, Tabarsi P,
Doty RL. Smell dysfunction: a biomarker for COVID-19. Int Forum Allergy Rhinol.
2020;10(8):944-950.
35. Sharma K, Tengsupakul S, Sanchez O, Phaltas R, Maertens P. Guillain-Barre
syndrome with unilateral peripheral facial and bulbar palsy in a child: A case report.
SAGE Open Med Case Rep. 2019;7:2050313X19838750.
37. Tsai LK, Hsieh ST, Chao CC, et al. Neuromuscular disorders in severe acute
respiratory syndrome. Arch Neurol. 2004;61(11):1669-1673.
38. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults
Hospitalized with Severe COVID-19. N Engl J Med. 2020;382(19):1787-1799.
39. Wasay M, Wolfe GI, Herrold JM, Burns DK, Barohn RJ. Chloroquine
myopathy and neuropathy with elevated CSF protein. Neurology. 1998;51(4):1226-
1227.
169
COVID-19 DÖNEMİNDE EPİLEPSİ
Epilepsy in the Era of Covid-19
Uzm. Dr. Aylin REYHANİ
1. GENEL BİLGİLER
1.1. Epidemiyoloji
İlk olarak Aralık 2019 tarihinde Çin’in Wuhan şehrinde etiyoloisi tespit
edilemeyen pnömoni vakaları bildirmiş, Ocak 2020’de bunun insanlarda daha
önce gösterilmemiş akut ağır solunum yetersizliği sendromu koronavirüsü 2
(SARS CoV-2) ya da daha çok bilinen adıyla koronavirüs hastalığı 2019
(COVID-19) olduğu belirtilmiştir.1,2,3 İnsandan insana bulaşma özelliği olan bu
infeksiyöz hastalık hızlıca tüm dünyaya yayılarak küresel salgın yapmış ve
Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak tanımlanmıştır.1
1.2. Koronavirüs
COVID-19’dan sorumlu virüs olan koronavirus, beta-coronavirus cinsi
içinde yer alan tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA virüsüdür.3,4 En sık ak-
ciğerleri tutar ve esas olarak damlacık yoluyla bulaşır.3,5,6 Asemptomatik
COVID-19 pozitifliği olabileceği gibi, basit soğuk algınlığından mortalite riski
yüksek olan ağır solunum yetmezliğine kadar geniş bir spektrumda klinik bul-
gu verebilir.2 Virusun nörotrop ve nöroinvaziv özelliğinin de olduğu ve COVID-
19 enfeksiyonu olan hastalarda nörolojik bulguların da görülebileceği belirtil-
miştir.6,7 Akut serebrovasküler hastalık, menenjit, anosmi, ensefalit, Guillain-
Barre sendromu, akut nekrotizan hemorajik ensefalopati, hemofagositik lenfo-
histiyositoz ve myozit en sık bildirilen nörolojik komplikasyonlardır.2,4
2. COVID-19 ENFEKSİYONUNUN SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ÜZERİNE

ETKİLERİ
SARS CoV-2, santral sinir sistemine ya direk sinir yolakları üzerinden ya
da indirek olarak ACE2 reseptörü üzerinden girer.8 Bu virüs dokularda ACE2
reseptörlerine bağlanır.3 Santral sinir sistemi hücrelerinde de yer alan ACE2
 SBÜ, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği
171
Aylin REYHANİ
reseptörleri virüsün hedefi haline gelir.2,3 Virusun etmoid kemiğin kribriform

tabakasını geçerek veya sistemik dolaşım aracılığı ile santral sinir sistemine
ulaştığı düşünülmektedir. Bu giriş yolu epilepsinin sıklıkla kaynaklandığı lim-
bik sistem veya mesial temporal alanlara kolaylıkla ulaşabilmesi açısından
önem arz eder.2 Virusun santral sinir sisteminde oluşturabileceği her türlü
komplikasyon sonrası gelişebilecek nöron hasarları epilepsiye yol açabilir.2
Viral pnömoni sonrası santral sinir sisteminde proinflamatuvar sitokin salını-
mı artar. Sistemik cevabı oluşturan inflamatuvar polipeptidlerin hızlıca ortam-
da artması sonucu sitokin fırtınası gelişir. Sitokin olarak da adlandırılan bu
polipeptidler kan-beyin bariyerini geçerek nöroinflamasyona yol açarlar. Sito-
kin fırtınasının ağır COVID-19 enfeksiyonlu hastalarda da geliştiği bildirilmiş-
tir. Dolayısıyla bu durum ağır COVID-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda nöronal
hasarın diğer bir muhtemel sebebidir.3
Ateş nöbetlere yatkınlık yaratabilir. Hipoksi veya sepsise sekonder kan-
beyin bariyeri bozulabilir. Bu da virüsün beyne direk girişini sağlayabilir. Bu-
nun yanı sıra akciğer bozuklukları ve nöbetler arasında iki yönlü bir etkileşim
vardır. Nöbetler solunum bozuklukları yapabileceği gibi, solunum bozuklukları
ve bu nedenle gelişen hipoksi de nöbetleri tetikleyebilir.3 COVID-19 enfeksiyo-
nu olan hastalarda koagulasyon bozukluklarının olduğu ve protrombin zama-
nında uzama, D-dimer seviyesinde artma ve diffüz intravasküler koagulasyon
geliştiği belirtilmiştir.8 Koagülasyon bozuklukları inme gelişimini kolaylaştırır.
Ağır COVID-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda serebrovasküler hastalık riski 2,5
kat artmış bulunmuştur.9 İnme nedeniyle ortaya çıkan hipoksi, metabolik bo-
zukluk, kan perfüzyonunda değişiklik gibi sebeplerle nöbetler ortaya çıkabil-
mektedir.8
3. COVID-19 ENFEKSİYONUN EPİLEPSİ VE NÖBETLER ÜZERİNE

ETKİLERİ
Bugüne kadar elde edilen veriler ışığında, COVID-19 enfeksiyonunun
mevcut epilepsi nöbetlerini kötüleştirdiği veya tetiklediğine dair veri yok-
tur.2,10,11,12 Benzer şekilde, epilepsi tanılı hastaların da COVID-19’a daha yatkın
olmadıkları veya hastalığı daha ciddi geçirmedikleri düşünülmektedir.2,10 Epi-
lepsi immun sistemi zayıflatan bir hastalık olmadığı için kullanılan antiepilep-
tik tedavilerin immün sistemi zayıflatıcı etkisi yoktur ve COVID-19 riskini art-
tırmadıkları bilinmektedir.10
Lu ve arkadaşlarının COVID-19 tanılı hastalarda akut semptomatik nöbet
riskini ve insidansını belirleme amacı ile yaptıkları çalışmada, 108’i ağır olmak
172
üzere 304 COVID-19 hastası değerlendirilmiş, 84 (%27) hastada beyin hasarı

veya metabolik bozukluk olmasına rağmen hiçbir hastada akut semptomatik
nöbet veya status epileptikus tablosuna rastlanmadığı bildirilmiştir. Sadece iki
hastada akut stres reaksiyonu ve hipokalsemi nedeniyle nöbet benzeri semp-
tom geliştiği ifade edilmiştir.1 Ancak bu çalışmada hiçbir hastada epileptik nö-
bet tariflenmemiş ve COVID-19 tanılı hastalarda epilepsi insidansının çok dü-
şük olduğu düşünülmüştür. 214 COVID-19 tanılı hasta ile yapılan bir başka
çalışmada ise 78 (% 36,4) hastanın nörolojik bulgularının olduğunu ve sadece
1 (%0,05) hastanın epileptik nöbetinin olduğunu göstermişlerdir.13 Sun ve
arkadaşları, hastanede yatırılarak izlenen 1550 COVID-19 tanılı hastayı değer-
lendirmiş, 30 tanesinde epilepsi tanısı olduğunu belirlemiş ve hem epilepsi,
hem de COVID-19 tanılı 30 hasta ile yaptıkları çalışmada, hastaların 13
(%43,4) hastanın daha önce epilepsi tanısının olmadığı ve yeni başlangıçlı epi-
leptik nöbetlerinin olduğunu, 10 (%33,3) hastanın daha önce epilepsi öyküsü-
nün olduğu ve tekrarlayan nöbetlerinin görüldüğünü ve 7 (%23,3) hastanın ise
epilepsi öyküsünün olmasına rağmen nöbetinin görülmediği belirtilmiştir.5
Sonuç olarak bu çalışmada, 1550 COVID-19 tanılı hastanın izleminde 23
(%1,4) hastada epileptik nöbet görülmüştür. Bu bilgilere dayanılarak, COVID-
19 enfeksiyonunun akut hastalık döneminde nöbet için minimal risk oluştur-
duğu düşünülmektedir.1,5,13 1537 COVID-19 tanılı hasta ile yapılan bir başka
çalışmada ise 21 (%1,3) hastada aktif epilepsi saptanmış ve aktif epilepsisi
olan populasyonda COVID-19’un kümülatif insidansı, aktif epilepsisi olmayan
populasyona göre daha yüksek bulunmuştu (%1,2 vs %0,5). Aynı çalışmada,
COVID-19 için bakılan revers-transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu testi
pozitif olan epilepsi hastalarının kümülatif insidansı da daha yüksek olarak
bulunmuştu (%0,5 vs %0,1).14 Dolayısıyla, COVID-19 pandemisinin epilepsili
hastaları nasıl etkileyeceği konusundaki deneyimlerimizin henüz yok denecek
kadar az olduğu bu dönemde, yapılan bu çalışmalar dikkatle yorumlanmalıdır.
Şiddetli COVID-19 enfeksiyonlarının geç evrelerinde beyin de dahil ol-
mak üzere diğer organlarda hasar gelişebilmektedir. Bu hasara bağlı sekonder
nöbetler gelişebilir.2 Bu nedenle COVID-19 enfeksiyonunu daha ağır geçiren
hastalarda daha hafif geçirenlere göre nöbet riskinin arttığı düşünülmekte-
dir.5,11 Nöbetler daha çok kritik hastalarda ve terminal dönemdeki hastalarda
görülmekle beraber, ilk semptom olarak da görülebilir.3
Bunların yanı sıra immün direnci düşüren ek hastalık, ileri yaş, hareket
kısıtlılığı, zihinsel kısıtlılık, kronik akciğer hastalığı, diabetes mellitus, hiper-
tansiyon, ağır kalp hastalığı ve yutma güçlüğü varlığı ve de nöbet kontrolu için
173
Aylin REYHANİ
immün sistemi etkileyen steroidler, ACTH, everolimus, immunoterapiler gibi

ilaçları kullanan epilepsi hastaları COVID-19 enfeksiyonu açısından daha yük-
sek riskli grupta kabul edilir.2,10,12
4. COVID-19 DÖNEMİNDE EPİLEPSİ TANILI HASTALARDA

PSİKOSOSYAL SORUNLAR
Hem epilepsi tanılı hastalarda, hem de COVID-19 tanılı hastalarda anksi-
yete, stres ve depresyon genel topluma göre daha sıktır.2,6 Sağlıklı bireylerde
dahi travma yaratan pandemi gibi olağanüstü dönemler, bu hasta grubunda
stres ve anksiyeteyi arttıran önemli bir etkendir.10 Hao ve arkadaşları, COVID-
19 salgını döneminde 252 epilepsi tanılı hasta ile yaptıkları çalışmada, epilepsi
tanılı hastalarda kontrol grubuna göre psikolojik stresin arttığını göstermiş-
lerdir.15 Stres düzeylerinin dirençli epilepsi hastalarında ve medyadan COVID-
19 pandemisi ile ilgili haberleri takip eden kişilerde daha yüksek olduğu bildi-
rilmiştir.1,15 Hasta olma endişesi, stres ve sosyal izolasyon psikososyal prob-
lemleri belirginleşir.1,6 Böyle dönemlerde bazı kişilerde temizlik yapmanın
aşırı derecede artarak obsesif kompulsif bozukluk tanısına kadar ilerlediği
bilinmektedir.1 Stres COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda epilepsiyi arttıran
önemli faktörlerdendir.6 Dolayısıyla böyle dönemlerde sağlık çalışanları ve
bakım verenler sadece nöbet kontrolü ile değil, hastaların ruh sağlığı ile de
ilgilenmelidirler.6,15 Pandemi döneminde veya diğer zor zamanlarda epilepsi
tanılı tüm hastaların anksiyete, stres ve depresyon açısından taranması, sağlık-
larını etkileyebilecek sosyal profillerindeki değişimlerin takip edilmesi ve has-
talardaki psikososyal sorunların tedavi edilmesi önerilmektedir.6,16
5. COVID-19 DÖNEMİNDE EPİLEPSİ TANILI HASTALARDA

ELEKTROENSEFALOGRAFİ (EEG) VE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
COVID-19 enfeksiyonu olan hastaların üçte ikisinde olmak üzere en sık
rastlanan EEG bulgusu zemin aktivitesinde yaygın yavaşlamadır. Periyodik ve
ritmik paternler de diğer sık görülen EEG bulgusudur.7 Fokal EEG bulgularının
çoğunlukla frontal bölgede görüldüğü izlenmiş, fokal yavaşlama veya status
epileptikus tarifleyen hastaların yarısında frontal bölgede tutulum gösterilmiş-
tir. Dolayısıyla frontal EEG bulgularının bu hastalar için gösterge olabileceği
düşünülmüştür.7 Ancak pandemi döneminde acil olmadıkça EEG çekimi öne-
rilmemektedir.10 Status epileptikus veya yavaş uykuda elektiriksel status epi-
leptikus varlığı ve infantil spazmlar EEG çekimini gerekli kılan en önemli tablo-
lardır.12
174
Bir çalışmada, nörolojik semptomları olan COVID-19 vakalarının

%83’ünde EEG bozukluğu varken, %59’unda kranyal manyetik rezonans
(MR)’da bozukluk saptanmış ve tanıda EEG incelmesinin daha duyarlı olduğu
belirtilmiştir.17 Tanı ve tedavide değişiklik yaratacak acil bir durum teşkil et-
miyorsa pandemi süresince kranyal MR çekimi veya diğer görüntüleme yön-
temleri yapılmamalıdır.12
EEG veya kranyal MRI yapılması gerekiyorsa hem sağlık personelinin
hem de hastanın maruziyet riskine dikkat etmeli, bulaşı önleyici koruyucu ön-
lemler alınmalıdır. Mümkünse kısıtlı ekip ve az sayıda randevu ile çalışılmalı-
dır.10
6. COVID-19 DÖNEMİNDE EPİLEPSİ TANILI HASTALARDA TEDAVİ

6.1. COVID-19 Enfeksiyonu Tedavisinde Kullanılan İlaçların Epilep-
si ve Nöbetler Üzerine Etkileri
COVID-19 enfeksiyonu tedavisinde kullanılan antiviral ilaçların bilinen
nöbet tetikleyici etkileri yoktur.2 Ancak anti-COVID-19 etkili nöbet eşiğini dü-
şürebilecek antibiyotiklere karşı dikkatli olunmalıdır. Azitromisin hariç, bazı
kinolon ve makrolid grubu ve ikinci, üçüncü jenerasyon sefalosporin grubu
antibiyotiklerin nöbet tetikleyici özelliklerine karşı dikkatli olunmalıdır.2 Bu
konuda farklı görüşler olmakla beraber COVID-19 enfeksiyonu sırasında ateş
yükeklikleri tedavisinde non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan uzak durul-
ması, parasetamolun tercih edilmesi önerilmektedir. Psödoefedrinlerin ve bazı
antihistaminiklerin de nöbet eşiğini düşürebilecekleri göz önünde bulundu-
rulmalıdır.10
6.2. Epilepsi Tedavisinde Kullanılan İlaçların COVID-19 Enfeksiyo-
nu Üzerine Etkileri
Epilepsi tanılı hastalarda antiepileptik ilaçların enfeksiyon riskini arttır-
dığına dair kanıt yoktur.2 Dolayısıyla hastaların mevcut tedavilerini aynı şekil-
de sürdürmeleri önerilmektedir. Pandemi döneminde hastaların düzenli ilaç
temininin sağlanması önemlidir. İlaç doz azaltımı veya ilaç kesimi uygun olan
hastalarda bu kararların ertelenmesi uygun olacaktır.10 Ancak everolimus veya
steroidler gibi immunsupresyon yapan ve antiepileptik olmayan anti-nöbet
tedavisinde kullanılan ilaçların ve solunum depresyonu yapan benzodiyaze-
pinlerin kullanımının COVID-19 enfeksiyon tedavisini olumsuz yönde etkile-
yebileceği bilinmektedir.2,10
6.3. COVID-19 Enfeksiyonu ve Epilepsi Tedavisinde Kullanılan İlaç-
ların Etkileşimleri
Bazı anti-COVID-19 ilaçların anti-nöbet ilaçlarla etkileşme risk vardır ve
buna bağlı nöbet artışları görülebilir.2,18 Karbamazepin, fenitoin, pirimidon ve
175
Aylin REYHANİ
fenobarbital gibi bazı antiepileptik ilaçların karaciğer sitokrom P450 enzim

sistemini indükleyerek anti-COVID-19 ilaçlarla etkileşim gösterdiği ve onların
etkilerini azalttığı bilinmektedir.2,10 Azitromisin hariç diğer antimikrobiyal
ilaçların CYP3A4 enzim inhibisyonu etkisi sonucu karbamazepin ilaç düzeyi
kanda artıp, komaya yol açabilir.2 Lopinavir/ritonavir glukuronidasyon enzim
sistemini indükleyerek lamotrijinin ve de muhtemelen fenitoin ve valproik
asidin plazma konsantrasyonlarını düşürür.18 Klorokinin, hidroksiklorokinin,
azitromisin ve lopinavir/ ritonavir bilinen QT uzaması yapan COVID-19 enfek-
siyonu tedavisinde kullanılan ilaçlardır.2 Bu ilaçlar karbamazepin, lakozamid,
fenobarbital ve primidon gibi QT uzaması yapabilen antiepileptik ilaçlarla be-
raber kullanılmamalıdır.2,18
6.4. Diğer Tedavi Modaliteleri
Epilepsi cerrahisi ve nörostimulasyon gibi elektif tedavilerin pandemi
sonrası döneme ertelenmesi önerilmektedir.10 Yeni geçirilmiş epilepsi cerrahi-
si enfeksiyona yatkınlık yaratabilir. Eğer hastada hayatı tehdit eden intrakran-
yal kitle veya dirençli status tablosu gibi özel bir durum yoksa epilepsi cerrahi-
sinin ertelenmesi uygundur.10 Vagal sinir stimulasyonu uygulanmış hastalarda
progam değişimi ertelenmeli ve sadece jeneralize nöbetlerde artış tarifleyen
hastalara pil takılması düşünülmelidir.19 Bu dönemde ketojenik diet tedavisine
başlanmamalı veya mevcut tedavide değişiklik yapılmamalıdır.12
7. COVID-19 ENFEKSİYONU OLAN EPİLEPSİ HASTALARINDA

PROGNOZ
Antiepileptik ilaçların düzenli kullanımına dikkat edilmelidir. Epilepsi
tanılı hastalarda pandemi döneminde sağlık kuruluşlarına başvurmaktan ka-
çınma, randevuların iptal edilmesi, doktoruna ulaşamama ve ekonomik sorun-
lar gibi sebeplerle antiepileptik tedaviye ulaşmakta zorluklar ve nöbetlerde
artışlar yaşanabilir.6,10 Hastalara kesintisiz ilaç temini sağlanmalıdır.
COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda epileptik nöbet gelişirse, uzamış
nöbetleri önlenmek veya tekrarlama olasılığı olan nöbetleri azaltmak için anti-
nöbet tedavilerinin başlanması önerilmektedir. Ancak akut semptomatik nöbe-
ti olan hastalar, akut hastalık dönemi geçtikten sonra anti-nöbet ilaçların ke-
silmesi açısından takip edilmelidir.6 Hospitalize edilen COVID-19 hastalarında
epilepsi, yaş, hipertansiyon ve kalp hastalığı ile beraber mortalite ile ilişkili
bulunmuştur.14 Mortalite epilepsi ve COVID-19 birlikteliğinde %36,6 olarak
bildirilmiş ve yeni başlayan nöbeti olan hastalarda (%38,5) ve tekrarlayan
176
nöbeti olan hastalarda (%50), epilepsi öyküsü (%14,3) olan hastalardan daha
yüksek oranda saptanmıştır.5
8. COVID-19 DÖNEMİNDE TELETIP

Hasta ile hekimin uzaktan haberleşmesini sağlayarak, fiziksel mesafenin
korunmasına yardımcı olan ve bulaş riskini azaltan teletıp yöntemi pandemi
döneminde sık kullanılır olmuştur.3,6,10,19 İspanya’da pandemi sürecinin etkile-
rini belirlemek için 255 epilepsi tanılı hasta ile yapılan çalışmada, teletıp yön-
temi hastaların %83,9’unda tatmin edici bulunmuştur.20 Ülkemizde henüz ya-
sal dayanağı olmadığından, bu yöntemle hastaya tedavi başlamak veya takiple-
rini sürdürmek mümkün görülmemektedir. Ancak danışmanlık ve yönlendir-
me hizmeti sunulabilir.10
KAYNAKLAR
1-Lu L, Xiong W, Liu D, et al. New onset acute symptomatic seizure and risk fac-
tors in coronavirus disease 2019: A retrospective multicenter study. Epilepsia.
2020;61(6):49-53.
2-Velioğlu SK. COVID-19 Pandemisinde Epilepsi Nöbetleri ve Epilepsi Hastala-
rına Yaklaşım. Management of the Patients with Epileptic Seizures and Epilepsy in
COVID-19 Pandemic. Uludüz D, Özge A, editörler. Nörolojik Bilimler ve COVID-19. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2020. p.29-36.
3- Vohora D, Jain S, Tripathi M, Potschka H. COVID-19 and seizures: Is there a
link? Epilepsia. 2020 Sep;61(9):1840-1853.
4- Bridwell R, Long B, Gottlieb M. Neurologic complications of COVID-19. Am J
Emerg Med. 2020 Jul;38(7):1549.e3-1549.e7.
5- Sun M, Ruan X, Li Y, et al. Clinical characteristics of 30 COVID-19 patients
with epilepsy: A retrospective study in Wuhan. Int J Infect Dis. 2020 Oct 2:S1201-
9712(20)32191-3.
6-Asadi-Pooya AA, Simani L, Shahisavandi M, Barzegar Z. COVID-19, de novo sei-
zures, and epilepsy: a systematic review. Neurol Sci. 2020 Nov 25:1–17.
7-Antony AR, Haneef Z. Systematic review of EEG findings in 617 patients diag-
nosed with COVID-19. Seizure. 2020 Oct 19;83:234-241.
8-Nikbakht F, Mohammadkhanizadeh A, Mohammadi E. How does the COVID-19
cause seizure and epilepsy in patients? The potential mechanisms. Mult Scler Relat
Disord. 2020 Nov;46:102535.
9-Aggarwal G, Lippi G, Michael Henry B. Cerebrovascular disease is associated
with an increased disease severity in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19): A pooled analysis of published literature. Int J Stroke. 2020 Jun;15(4):385-389.
177
Aylin REYHANİ
10-Elmalı AD, Bebek N, Yıldırım İ et al. COVID-19 ve Epilepsi: Nöbetlere, Teda-

viye ve Sosyal Yaşama Etkileri. COVID-19 and Epilepsy: Its Effects on Seizures, Treat-
ment and Social Life. Epilepsi 2020;26(2):49-58.
11-Hogan RE, Grinspan Z, Axeen E, Marquis B, Day BK. COVID-19 in Patients
With Seizures and Epilepsy: Interpretation of Relevant Knowledge of Presenting Signs
and Symptoms. Epilepsy Curr. 2020 Sep;20(5):312-315.
12-French JA, Brodie MJ, Caraballo R et al. Keeping people with epilepsy safe
during the COVID-19 pandemic. Neurology. 2020 Jun 9;94(23):1032-1037.
13- Mao L, Jin H, Wang M, Hu Y, Chen S, He Q, Chang J, Hong C, Zhou Y, Wang D,
Miao X, Li Y, Hu B. Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavi-
rus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020 Jun 1;77(6):683-690.
14-Cabezudo-García P, Ciano-Petersen NL, Mena-Vázquez N et al. Incidence
and case fatality rate of COVID-19 in patients with active epilepsy. Neurology. 2020
Sep 8;95(10):e1417-e1425.
15-Hao X, Zhou D, Li Z et al. Severe psychological distress among patients with
epilepsy during the COVID-19 outbreak in southwest China. Epilepsia. 2020
Jun;61(6):1166-1173.
16-Nakamoto M, Carrazana E, Viereck J et al. Epilepsy in the time of COVID-19.
Acta Neurol Scand. 2020 Oct 11:10.1111/ane.13360. doi: 10.1111/ane.13360. (Basım
aşamasında).
17-Chougar L, Shor N, Weiss N et al. Retrospective Observational Study of Brain
MRI Findings in Patients with Acute SARS-CoV-2 Infection and Neurologic Manifestati-
ons. Radiology. 2020 Dec;297(3):E313-E323.
18-Asadi-Pooya AA, Attar A, Moghadami M et al. Management of COVID-19 in
people with epilepsy: drug considerations. Neurol Sci. 2020 Aug;41(8):2005-2011.
19-Adan GH, Mitchell JW, Marson T. Epilepsy care in the COVID-19 era. Clin Med
(Lond). 2020 Jul;20(4):e104-e106.
20-Fonseca E, Quintana M, Lallana S et al. Epilepsy in time of COVID-19: A sur-
vey-based study. Acta Neurol Scand. 2020 Dec;142(6):545-554.
178
COVID-19 VE İNME
Covid-19 and Stroke
Uzm. Dr. Esma KOBAK TUR
GİRİŞ
Koronavirüs hastalığı 2019 (Covid-19), aynı zamanda ‘’Severe Acute
Respiratory syndrome (SARS)-Corona Virus (CoV-2)’’ olarak da bilinen, yeni
tip virüslerin neden olduğu asıl olarak solunum sistemini etkileyen ancak has-
taların üçte birinde nörolojik bulguların görülebildiği bir hastalıktır.1,2 En sık
görülen nörolojik bulgular dizziness, baş ağrısı, koku ve tat kaybı olarak bildi-
rilmiştir.1 Hastaneye yatırılmış Covid-19 infeksiyonu geçiren hastaların ince-
lendiği geriye dönük çalışmalarda iskemik inme insidansı % 2,5-6 arasında
iken, intrakranial kanama insidansı % 0,2 ila 0,9 arasında değişmiştir. 1,3-6 Ayrı-
ca hastalarda serebral venöz sinüs trombozu ve subaraknoid kanama bildiril-
miştir.7,8
Yakın geçmişte bildirilmiş bir metanalizde inme insidansı (%1,2) düşük
olmasına karşın, mortalite oranı (%38) yüksek oranlarda bildirilmiştir.9 Araş-
tırmacılar yoğun bakımda izlenen entübe ve sedasyon etkisi altındaki hasta-
larda inme belirtilerinin atlanabileceğini, ya da pandemi süresince minör inme
olgularının hastaneye başvurmuyor olabileceğini vurgulamışlardır.9 İnme riski
Covid-19' un şiddetine göre değişebilir. Erken vaka serileri, hafif hastalığı olan
hastalar için riskin < %1 olduğunu, yoğun bakımda olan hastalar için riskin %6
kadar yüksek olabileceğini göstermektedir.1 Covid-19 infeksiyonunda inme
vakalarının daha çok hastalığın ileri fazında görülebileceği bildirilmiştir. 1,10
Çoğu zaman, inme, Covid-19 bulgularının başlamasından bir ila üç hafta
sonra ortaya çıkar, ancak inme, bildirilen hastaların azınlığında hastaneye ya-
tışa yol açan ilk bulgu olmuştur.11-14 Örneğin, büyük damar tıkanıklığı için me-
kanik trombektomi ile tedavi edilen bir dizi Covid-19 pozitif hastada, iki has-
tada inme başlangıcından önce Covid-19 belirtisi bulunmadığı bildirilmiştir.13
Bu nedenle pandemi döneminde acil servise başvuran inme vakalarının infekte
olabileceği akılda tutulmalı ve kişisel koruyucu ekipmana özen gösterilmelidir.
 SBÜ, İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
179
Esma KOBAK TUR
Covid pozitif 103 akut iskemik inme hastasının değerlendirildiği bir ça-
lışmada nörogörüntüleme paternine göre; %62,1 oranında büyük damar ve
%26,2 oranında multipl vasküler alan embolisi ya da stenozu bildirilmişti. 9
Hastaların inme şiddeti tipik olarak en az orta düzeyde olmakla birlikte,
%40,9’ unda etyolojide büyük damar oklüzyonu bildirilmiştir.9 New York’ta
yapılmış bir çalışmada inme eşlik eden Covid-19 olan hastaları bir yıl önce aynı
tarihte başvuran inme olgularıyla kıyaslamışlar; Covid pozitif olguların daha
şiddetli inme geçirdikleri, daha yüksek oranda büyük damar tıkanıklığı olduğu
ve daha yüksek hastane içi mortalite oranları olduğu gözlenmiştir. 12
Hipoksemi iskemiyi şiddetlendirebilir ve ciddi Covid-19 infeksiyonu en-
dotel hücre hasarı ve protrombotik durumlar için tetikleyici olabilir.15 Endotel
hücrelerinin anjiotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE 2) aracılığı ile direk viral
invazyonu, konakçı inflamatuar yanıtı ile birlikte SARS-COV-2’ nin geniş klinik
spektrumu ile sonuçlanabilir.16 Daha önce yapılmış çalışmalarda viral ya da
bakterial infeksiyonlara karşı inflamatuar yanıtın protrombotik etkisi ile inme
için bir tetikleyici olabileceği belirtilmiştir.17 Covid-19 ilişkili hiperkoagülabili-
te, ‘’sepsis ilişkili koagülopati’’ olarak da adlandırılabilir, hastaları inmeye du-
yarlı hale getirebilir. Enfeksiyonlar tarafından indüklenen sistemik inflamatuar
yanıtla birlikte, endotelyal disfonksiyon ve mikrotrombüslere bağlı gelişen
organ yetmezlikleri görülebilir. 18
Zhou F. ve arkadaşları, Covid-19 hastalarında 1 uq/ml’ den yüksek D-
dimer seviyelerinin mortalite ile ilişkili olduğunu göstermiştir.19 Bir başka
çalışmada Covid-19 pozitif olan inme hastalarında Covid-19 pozitif olmayan
inme hastalarına göre daha yüksek D-dimer seviyeleri görüldüğü belirtilmiş-
tir.20 İskemik inme ile sonuçlanan büyük damarlardan aort, karotis ve baziler
trombüsler de dahil olmak üzere olağandışı tromboz vakaları tespit edilmiş-
tir.21-24 Ayrıca, Covid olmayan inme hastalarına kıyasla mekanik trombektomi
sonrası erken reoklüzyon insidansında bir artış olabilir. Büyük damar tıkanık-
lığı olan hastaların bildirildiği bir seride, ilk rekanalizasyonu olan dokuz has-
tadan dördünde 24 saat içinde erken reoklüzyona gösterilmiştir.25 Bu raporlar,
Covid-19 ile ilişkili altta yatan bir hiperkoagülasyon durumunu desteklemek-
tedir.
Antifosfolipid antikorları ile Covid-19 arasında bir ilişki de gözlenmiştir,
ancak farklı antifosfolipid antikor alt tiplerinin nispi oranı ve patojenitesi be-
lirsizdir. Çin'den bildirilmiş ilk vakalarda, multifokal serebral infarktüsleri olan
üç Covid-19 hastasında, antifosfolipid antikorlardan hem antikardiyolipin hem
de beta-2 glikoprotein-1 alt tipleri pozitif olup, trombotik riske katkıda bulu-
nabileceği önerilmiştir.26 Philadelphia'dan bildirilen bir başka seride, Covid-19
ve inmeli sekiz hastanın altısında sadece antikardiyolipin antikorları bulunur-
180
COVID-19 VE İNME
ken, hiçbiri beta-2 glikoprotein-1 antikorları veya lupus antikoagülanı bulun-

madığı bildirilmiştir.27 Antikardiyolipin antikorları, diğer bazı viral bulaşıcı
hastalıklarda (HIV ve hepatit gibi) nispeten yaygın görünmektedir, ancak bu
infeksiyonlarla artmış trombotik risk ilişkisi net değildir.
Covid-19 hastalarında yapılmış postmortem histolojik analiz çalışmala-
rında akciğer, kalp, böbrek ve karaciğer gibi organlarda viral inklüzyon yapıla-
rı gösterilmiştir.16 Virüsün hücre giriş kapısı olan ACE2 ( anjiotensin dönüştrü-
cü enzim 2) reseptörleri alveoler epitelde ve santral sinir siteminde bulunan
vasküler endotelde yer almaktadır. Santral sinir sistemi belirtileri görülen bir
olguda nazofaringeal sürüntüde gösterilememesine karşın, beyin omurilik
sıvısında SARS-COV-2 RNA gösterilmiştir.28 Ayrıca Poyuiadji ve arkadaşları 50
yaşlarında öksürük, ateş ve bilinç değişikliği ile başvuran bir olguda akut nek-
rotizan ensefalopati bildirmişlerdir.29 Hastalar direk vasküler invazyona bağlı
hiperkoagülopati ve serebral iskemi riski altındadırlar, ancak bu bulguların
geniş otopsi serileri ile gösterilmesi gerekmektedir.
Pandemi döneminde virüs ile infekte olabilme korkusu ile inme hastala-
rının hastane başvurularında isteksizlik ya da gecikmeler yaşanabilmektedir.
280 inme merkezinin dâhil edildiği Çin’den bildirilmiş bir çalışmada, inme
başvurularında % 40 ve trombolitik ve trombektomi tedavilerinde is %25
oranında azalma olduğu bildirilmiştir.30 Barselona’da kapsamlı bir inme mer-
kezinden bildirilmiş bir araştırmada, bir önceki yılla kıyaslandığında, inme dışı
nedenlerle gelen 112 acil yardım çağrı sayılarında %330’lük bir artışa rağmen,
inme nedenli yapılanlarda %’18'lik bir düşüş bulunmuştur.31 Bu durumun
muhtemel nedeni acil servis hizmetlerinin Covid-19 olan hastaların tedavi
ihtiyaçları nedeni ile dolup taşması, dolaylı olarak inme hastalarına cevap
vermeyi, tanımayı ve tedavi etmeyi zorlaştırması olabilir.
SONUÇ
Akut inme potansiyel olarak sakatlayıcı ve ölümcül bir hastalık olmaya
devam etmektedir. Covid-19 pozitif olan hastalarda iskemik veya hemorajik
inme yönetimi, Covid-19 olmayan hastalarla aynı bakım standartlarını takip
etmeli, ancak infeksiyon kontrolü ile ilgili gerekli önlemleri alınmalıdır. Ülke-
mizde pandemi hekimleri Covid-19 hastalarını diğer hastalardan ayırmada,
infeksiyonun yayılmasına karşı evrensel önlemler almada ve hastaları için riski
sınırlamada hızla ustalaşmıştır. İnme hastalarının ilk değerlendirmeleri yapılıp
testleri sonuçlandıktan sonra kliniğe göre pozitif olgular COVID-19 hastaları-
nın takip edildiği servis ve yoğun bakim ünitelerine, negatif olgular diğer has-
taların takip edildiği servis ve yoğun bakim ünitelerine transfer edilmelidir. 32
İnme hastalarının zamanında medikal tedavilerini alamaması ciddi özürlülük-
181
Esma KOBAK TUR
lere neden olabilir ve uzun süreli bakım gerektirebilir. Uzun dönemde potansi-
yel sosyal ve ekonomik kayıplarla sonuçlanabilir. Bu nedenle inme üniteleri
pandemik gerekliliklere göre yeniden düzenlenmesi önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic Manifestations of Hospitalized Pati-

ents With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol 2020; 77: 683.
2. Romero-Sánchez CM, Díaz-Maroto I, Fernández-Díaz E, et al. Neurologic ma-
nifestations in hospitalized patients with COVID-19: The ALBACOVID registry. Neuro-
logy 2020; 95:e1060.
3. Beyrouti R, Adams ME, Benjamin L, et al. Characteristics of ischaemic stroke
associated with COVID-19. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91: 889.
4. Bekelis K, Missios S, Ahmad J, et al. Ischemic Stroke Occurs Less Frequently
in Patients With COVID-19: A Multicenter Cross-Sectional Study. Stroke 2020; 51:
3570.
5. Lodigiani C, Iapichino G, Carenzo L, et al. Venous and arterial thromboembo-
lic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy.
Thromb Res 2020; 191:9.
6. Requena M, Olivé-Gadea M, Muchada M, et al. COVID-19 and Stroke: Inciden-
ce and Etiological Description in a High-Volume Center. J Stroke Cerebrovasc Dis 2020;
29: 105225.
7. Hughes C, Nichols T, Pike M, et al. Cerebral Venous Sinus Thrombosis as a
Presentation of COVID-19. Eur J Case Rep Intern Med 2020; 7: 001691.
8. Sweid A, Hammoud B, Bekelis K, et al. Cerebral ischemic and hemorrhagic
complications of coronavirus disease 2019. Int J Stroke 2020; 15: 733.
9. Tan YK, Goh C, Leow AST, et al. COVID-19 and ischemic stroke: a systematic re-
view and meta-summary of the literature. J Thromb Thrombolysis. 2020;50(3):587-595.
10. Immovilli P, Terracciano C, Zaino D. et al. Stroke in COVID-19 patients-A
case series from Italy. Int J Stroke 2020;15(6):701-702
11. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Confirmation of the high cu-
mulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with
COVID-19: An updated analysis. Thromb Res 2020; 191:148.
12. Yaghi S, Ishida K, Torres J, et al. SARS-CoV-2 and Stroke in a New York He-
althcare System. Stroke 2020; 51: 2002.
13. Cantador E, Núñez A, Sobrino P, et al. Incidence and consequences of sys-
temic arterial thrombotic events in COVID-19 patients. J Thromb Thrombolysis 2020;
50: 543.
14. Hernández-Fernández F, Sandoval Valencia H, Barbella-Aponte RA, et al.
Cerebrovascular disease in patients with COVID-19: neuroimaging, histological and
clinical description. Brain 2020; 143:3089.
182
COVID-19 VE İNME
15. Henry B.M, Vikseb J, Benoitc S.et al. Hyperinflammation and derangement
of renin-angiotensin-aldosterone system in COVID-19: A novel hypothesis for clinically
suspectedhypercoagulopathy and microvascular immunothrombosis. Clinica Chimica
Acta. 2020, 507:167-173
16. Varga Z, Flammer A.J, Steiger P. Et al. Endothelial cell infection and endot-
heliitis in COVID-19, The Lancet. 2020, 395(10234):1417-1418
17. Cowan LT, Alonso A, Pankow JS. Et al. Hospitalized Infection as a Trigger for
Acute Ischemic Stroke: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke 2016;
47: 1612.
18. Hess DC, Eldahshan W, Rutkowski E. COVID-19-Related Stroke. Transl
Stroke Res. 2020;11(3):322-325.
19. Zhou F, Yu T, Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of
2020;395(10229):1054-1062
20. Li Y, Li M, Wang M et al. Acute cerebrovascular disease following COVID-19: a
single center, retrospective, observational study. Stroke Vasc Neurol 2020;5(3):279-284.
21. Viguier A, Delamarre L, Duplantier J. et al. Acute ischemic stroke complica-
ting common carotid artery thrombosis during a severe COVID-19 infection. J Neuro-
radiol 2020; 47: 393.
22. González-Pinto T, Luna-Rodríguez A, Moreno-Estébanez A. et al. Emergency
room neurology in times of COVID-19: malignant ischaemic stroke and SARS-CoV-2
infection. Eur J Neurol 2020; 27:e35.
23. Fara MG, Stein LK, Skliut M. Et al. Macrothrombosis and stroke in patients
with mild Covid-19 infection. J Thromb Haemost 2020; 18: 2031.
24. Mohamud AY, Griffith B, Rehman M, et al. Intraluminal Carotid Artery
Thrombus in COVID-19: Another Danger of Cytokine Storm? AJNR Am J Neuroradiol
2020; 41: 1677.
25. Majidi S, Fifi JT, Ladner TR, et al. Emergent Large Vessel Occlusion Stroke
During New York City's COVID-19 Outbreak: Clinical Characteristics and Paraclinical
Findings. Stroke 2020; 51: 2656.
26. Zhang Y, Xiao M, Zhang S, et al. Coagulopathy and Antiphospholipid Antibo-
dies in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:e38.
27. Rothstein A, Oldridge O, Schwennesen H, et al. Acute Cerebrovascular
Events in Hospitalized COVID-19 Patients. Stroke 2020; 51:e219.
28. Moriguchi T, Harii N, Goto J, et al. A first case of meningitis/ encephalitis as-
sociated with SARS-coronavirus-2. Int J Infect Dis 2020; 94: 55–58
29. Poyiadji N, Shahin G, Noujaim D, Stone M, Patel S, Griffith B. COVID-19-
associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: Imaging Features. Radio-
logy 2020;296: E119–E120
30. Zhao J, Li H, Kung D, et al. Impact of the COVID-19 Epidemic on Stroke Care
and Potential Solutions. Stroke 2020; 5: 1996.
183
Esma KOBAK TUR
31. Rudilosso S, Laredo C, Vera V, et al. Acute Stroke Care Is at Risk in the Era of
COVID-19: Experience at a Comprehensive Stroke Center in Barcelona. Stroke 2020;
51: 1991.
32. Baracchini C, Pieroni A, Viaro F, et al. Acute stroke management pathway
during Coronavirus-19 pandemic. Neurol Sci. 2020;41(5):1003-5.
184
COVID-19'UN PARKİNSON HASTALIĞI
ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
The Impact of the Covid-19 on Parkinson’s Disease
Uzm. Dr. Esma KOBAK TUR
GİRİŞ
2019 yılının aralık ayı başlarında ilk kez Çin’in Wuhan kentinde ciddi
akut solunum yetmezliği vakaları görülmüştür. RNA analizleri sonucunda bu
etkenin yeni bir corona virüs olduğu gösterildi ve yeni Corona virüs (2019
novel corona virüs) (2019-nCoV veya SARS-Cov-2) olarak adlandırıldı.
Koronavirüs hastalığı 2019 (Covid-19) tüm dünyayı etkisi altına almaya
başlamış, yüksek mortalite oranları ve hızlı yayılımı nedeni ile korku ve paniğe
yol açmıştır. Covid-19‘un nörolojik sonuçları ve bunun Parkinson hastalığı
(PH) dâhil olmak üzere nörodejeneratif durumları olan hastalar için ne gibi
etkileri olabileceği konusunda kapsamlı tartışmalar bulunmaktadır.
Yaşlı ve ileri evre Parkinson hastaları özellikle savunmasız bir toplumu
temsil edebilir. Solunum kaslarının sertliği, önceden var olan nefes darlığı ile
birlikte öksürük refleksinin bozulması, Parkinson hastalarında Covid-19 infek-
siyonunun şiddetinin artmasına neden olabilir.1 Ayrıca uzun süreli eve ka-
panmaya bağlı ortaya çıkabilecek stres, self-izolasyon, anksiyete ve hareketsiz-
liğin dolaylı muhtemel sonuçları vardır.2,3 Aşağıda şematik olarak Covid-19’un
Parkinson hastalarına olası direkt etkileri, sosyal ve çevresel faktörler şematik
olarak verilmiştir (Şekil 1).
 SBÜ, İstanbul Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
185
Esma KOBAK TUR
Şekil 1. Parkinson hastalığında Covid-19 hastalık üçgenini gösteren şe-

matik bir diagram; çevre, konakçı (PH) ve patojen (SARS-Cov-2)
Parkinson hastalığının patofizyolojik substratını oluşturan nigrostriatal

alanda dopaminin tükenmesinin bir sonucu olarak, anksiyete ve depresyon
yaklaşık %30-40 gibi bir oranda çok yaygındır ve hastaların çoğunda kriz za-
manlarının dışında bile görülebilir.4 Prasad ve arkadaşlarının çalışmasında
evde kapanma döneminde Parkinson hastalarının % 9’unda stres ve depres-
yonda artış göstermiştir. 2 Sosyal izolasyon nedeni ile Parkinson hastalığı ile
yaşayan ebeveynlerin çocuklarına ve torunlarına mümkün olduğunca ev ziya-
retlerden kaçınmaları önerilmiştir. İleri evre tedaviler alan hastaların özellikle
evde hemşirelik müdahaleleri bile bu süreçte yapılmamış ya da uzaktan yöne-
tilmeye çalışılmıştır. Artan psikolojik stresin, titreme, yürüyüşün donması veya
diskinezi gibi çeşitli motor belirtileri geçici olarak kötüleştirebileceği öngö-
rülmektedir.
Yakın geçmişte yapılmış olan çalışmalarda egzersizin Parkinson hastalı-
ğında klinik motor belirtileri düzeltebileceği gösterildi.5 Altı aylık bir egzersiz
programının birleşik Parkinson hastalığı derecelendirme ölçeği motor skorla-
rında 4,2 puanlık bir değişiklik yapabileceği, hem istatistiksel hem de klinik
olarak anlamlı olabileceği belirtildi.6 Aerobik egzersizlerin bu klinik değişiklik-
leri, Parkinson’da hastalık ilerlemesini potansiyel olarak yavaşlatarak mı yoksa
nigrostriatal hücre kaybını dengeleyen telafi edici serebral değişikliklerin uya-
rılması yoluyla semptomatik bir etkiyle mi yaptığı belirsizdir. Ancak birçok
insan şu anda büyük ölçüde evde sıkışıp kalmakta, düzenli bir yürüyüşe çıka-
186
COVID-19'UN PARKİNSON HASTALIĞI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
mamakta veya mevcut fizik tedavi progamına devam edememektedir. Pandemi

döneminde fiziksel aktivite kısıtlamasının hastaların motor bulguların yanında
uyku ve kabızlık gibi motor olmayan bulgularını da kötüleştirebileceği düşü-
nülmektedir.
Parkinson hastalarının beyin omurilik sıvısında koronavirüse karşı anti-
korlar olan koronavirus OC43 ve 229E, iki dekattan daha uzun bir süre önce
bulundu ve bu da viral infeksiyonların nörodejenerasyonda olası bir rolü ola-
cağını düşündürdü.7 En iyi bilinen örnek, 1918'de İspanyol Gribi (influenza A
virüsü H1N1) salgını sırasında ortaya çıkan post ensefalitik parkinsonizm tab-
losudur.8 Ek olarak, tartışmalı kanıtlar, önceki viral infeksiyonun (herpes
simplex 1, Epstein-Barr, suçiçeği-zoster, hepatit C ve influenza A virüsü gibi)
bazal ganglionlarda nöroinflamasyonu indükleyerek ya da hipoksiye bağlı ya-
pısal hasara sekonder olarak Parkinson hastalığı geliştirme riskini artırabile-
ceğini desteklemiştir.9 Covid-19 infeksiyonu alfa-sinüklein de dahil olmak üze-
re proteinlerin sitotoksik agregasyonunu tetikleyebilir. Bu hipotez, yakın geç-
mişte hayvan modellerinde viral infeksiyonların santral sinir sisteminde si-
nükleinopatileri tetikleyebileceğine dair kanıtlarla gösterilmiştir.5
Virüsün hücrelere giriş için kullanmakta olduğu Anjiyotensin dönüştü-
rücü enzim 2 (ACE 2) reseptörleri, dopamin nöronlarında yüksek oranda eksp-
rese edilir ve dejeneratif süreç nedeniyle Parkinson hastalarında azalır; bu
nedenle şiddetli Covid-19 infeksiyonu ile ilişkili beyin penetrasyonu belirtileri
kötüleştirebilir ve dopamin replasman tedavisi gereksinimini artırabilir. 10,11
Antonini ve arkadaşlarının Covid-19 infeksiyonu geçiren Parkinson hastalarını
değerlendirdikleri çalışmada, ileri yaşta (ortalama 78,3) ve uzun hastalık süre-
si (ortalama 12,7 yıl) olan hastaların daha fazla etkilendiğini, hastaların %50
sinde dopamin replasman tedavi gereksiniminin arttığını ve %40 gibi yüksek
bir mortalite oranı olduğunu belirtmişlerdir. 12 Akut bir medikal nedenle has-
taneye yatırılan 12437 Parkinson hastasının yatış nedenlerini değerlendiren
bir çalışmada; olguların yatış nedenlerinin başında alt solunum yolu infeksi-
yonlarının yer aldığı, hastanede kalış sürelerinin aynı yaş grubuna göre iki kat
fazla olduğu belirtilmiştir. 13. Bir başka çalışmada ise; değerlendirilen 80 Par-
kinson hastasında infeksiyona sekonder gelişen deliryum ve yüksek ateşin
hastalarının motor ve motor olmayan bulgularında subakut kötüleşmeye ne-
den olduğunu bildirmiştir. Hastaların 26’sında motor bulgulardaki kötüleşme-
nin 6 aydan daha fazla uzadığı ya da kalıcı olabileceği ve olguların daha yüksek
doz dopaminerjik tedaviye ihtiyaç duydukları vurgulanmıştır. 14,15
187
Esma KOBAK TUR
Covid-19 virüsü, santral sinir sitemine doğrudan olfaktor veya vagus si-
nirleri aracılığıyla veya hematojen yolla sızabilir. Covid-19 ile infekte olmuş
hastaları, özellikle de sürekli hiposmi16, senkop ve kalıcı kafa karışıklığı gibi
Parkinson hastalığı ve Parkinson demansı ile ilgili olabilecek özellikli nörolojik
belirtiler geliştirenleri klinik olarak izlemek önemlidir. Olfaktor alandaki do-
paminerjik nöronların işlev bozukluğuna bağlı ortaya çıkabilecek olan hiposmi
Parkinson ve Alzheimer hastalığının iyi bilinen bir prodromal belirtisidir. 17,18
Covid-19' da hiposmiyi ortaya çıkaran mekanizmaları henüz bilmiyor olsak da,
hiposmi geliştiren hastaların nörodejeneratif bir sürece daha duyarlı hale gel-
mesi mümkün gibi görünmektedir.
Sonuç olarak; Covid-19 hastalığına dair bilgi birikimimiz arttıkça, Par-
kinson hastalığına olan etkisi ya da infeksiyon geçirmiş hastalardaki nörodeje-
neratif değişikliklere olan katkısı hakkında daha kapsamlı değerlendirmeler
yapabileceğiz. Pandemi döneminde hekimler sosyal izolasyon, yaş kısıtlaması
veya hastanelerde bulunan Covid-19 yükünün yoğunluğu nedeni ile görüntülü
muayene yöntemlerinden yararlanabilir. Uluslararası Parkinson ve Hareket
Bozuklukları Birliği web sayfalarında görüntülü konuşma ile nasıl hasta mua-
yene edileceğini adım adım açıklayan pratik bir kılavuz yayınlamıştır.19,20 Has-
taların özellikle eve kapanma döneminde internet ya da telefon aracılığı ile
sosyal çevreleri ile sürekli iletişim halinde olması psikolojik streslerini azalta-
bilir, ayrıca ev egzersiz programlarının sürdürülmesi motor ve motor olmayan
belirtilerin yönetimine ciddi katkılar sağlayabilir.
KAYNAKLAR
1. van Wamelen DJ, Leta V, Johnson J, et al. Drooling in Parkinson’s Disease:

Prevalence and Progression from the Non-motor International Longitudinal Study.
Dysphagia 2020; 35(6):955-961
2. Prasad S, Holla VV, Neeraja K, et al. Parkinson’s disease and COVID-19: Per-
ceptions and implications in patients and caregivers. Mov Disord 2020; 35(6):912-914
3. Helmich RC, Bloem BR. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s
Disease: Hidden Sorrows nd Emerging Opportunities.J Parkinsons Dis 2020; 10(2):
351–354.
4. Timmer MHM, van Beek MHCT, Bloem BR, Esselink RAJ. What a neurologist
should know about depression in Parkinson’s disease. Pract Neurol. 2017; 17: 359-
368.
5. Schenkman M, Moore CG, Kohrt WM et al. Effect of high-intensity treadmill
exercise on motor symptoms in patients with de novo Parkinson disease. JAMA Neurol
2018; 75: 219-218.
6. van der Kolk NM, de Vries NM, Kessels RPC, Joosten H, Zwinderman AH, Post
B, Bloem BR. Effectiveness of home-based and remotely supervised aerobic exercise in
188
COVID-19'UN PARKİNSON HASTALIĞI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ
Parkinson’s disease:A double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neu-

rol.2019;18: 998-1008
7. Fazzini E, Fleming J, Fahn S. Cerebrospinal fluid antibodies to coronavirus in
patients with Parkinson’s disease. Mov Disord.1992;7(2):153–158.
8. Dourmashkin, R. R, Dunn, G., Castano, V. & McCall, S. A. Evidence for an ente-
rovirus as the cause of encephalitis lethargica. BMC Infect. Dis.2012;12: 136.
9. Limphaibool, N, Iwanowski, P., Holstad, M. J. V., Kobylarek, D. & Kozubski, W.
Infectious etiologies of Parkinsonism: pathomechanisms and clinical implications.
Front. Neurol. 2019;10, 652.
10. Rodriguez-Perez AI, Garrido-Gil P, Pedrosa MA, et al. Angiotensin type 2 re-
ceptors: Role in aging and neuroinflammation in the substantia nigra. Brain Behav
Iimmun 2020;87:256-271.
11. Joglar B, Rodriguez-Pallares J, Rodriguez-Perez AI, Rey P, Guerra MJ, La-
bandeira-Garcia JL. The inflammatory response in the MPTP model of Parkinson’s
disease is mediated by brain angiotensin: relevance to progression of the disease. J
Neurochem 2009;109(2):656–669.
12. Antonini A, Leta V, Teo J, Chaudhuri KR. Outcome of Parkinson’s Disease pa-
tients affected by COVID-19. Mov Disord 2020; 35(6):905-908
13. Kelly B, Blake C, Lennon O. Acute Hospital Admissions of Individuals With a
Known Parkinson's Disease Diagnosis in Ireland 2009-2012: A Short Report J Parkin-
sons Dis. 2016;6(4):709-16.
14. Umemura A, Oeda T, Tomita S. et al. Delirium and High Fever Are Associa-
ted With Subacute Motor Deterioration in Parkinson Disease: A Nested Case-Control
Study PLoS One. 2014;9(6):e94944.
15. Zheng KS, Dorfman BJ, Christos PJ, Khadem NR, Henchcliffe C, Piboolnurak
P. Clinical characteristics of exacerbations in Parkinson disease. Neurologist.
2012;18:120-4.
16. Lechien, J. R. et al. Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presen-
tation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): a multicenter
European study. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 2020; 277(8):2251-2261
17. Heinzel, S. Berg D, Gasser T, et al. Update of the MDS research criteria for
prodromal Parkinson’s disease. Mov.Disord (2019) 34, 1464–1470.
18. Kotecha, A. M, Corrêa, A. D. C., Fisher, K. M. & Rushworth, J. V. Olfactory dys-
functionas a global biomarker for sniffing out Alzheimer’s disease: a metaanalysis.
Biosensors. 2018;8(2):41.
19. Papa SM, Brundin P, Fung VSC, et al; MDS-Scientific Issues Committee. Im-
pact of the COVID-19 Pandemic on Parkinson’s Disease and MovementDisorders Mov
Disord Clin Pract.2020;7(4):357-60.
20. https://www.movementdisorders.org/MDS/About/Committees-Other-
Groups/Telemedicine- in-Your-Movement-Disorders- Practice-A-Step-by-Step-Guide.htm
189
COVID-19 VE SİNDİRİM SİSTEMİ
Covid-19 and Digestive system
Uzm. Dr. Veysel Garani SOYLU
1. GENEL BİLGİLER
COVID-19 hastalığının klinik görünümü, doğası gereği ağırlıklı olarak so-
lunumsaldır. Öksürük ve nefes darlığı en belirgin özellikleridir. COVID-19 has-
talarında görülen diğer yaygın klinik semptomlar ateş ve yorgunluktur.1 Bu-
nunla birlikte, akciğer dışı belirtiler hakkındaki bilgiler azdır. Sıklıkla gözden
kaçırılsa da, gastrointestinal (GI) yolun ve karaciğer sisteminin tutulumu artık
giderek daha fazla rapor edilmektedir.2 Bazı hastalar solunum semptomlarının
yokluğunda sadece sindirim semptomları ile başvurmuştur. Amerika Birleşik
Devletleri'ndeki ilk COVID-19 vakası, sistemik ve solunum semptomlarına ek
olarak bulantı ve kusma ile ortaya çıktı ve daha sonra abdominal rahatsızlık ve
ishal belirtileri gösterdi.3
2. SARS COV2: GASTROİNTESTİNAL ETKİ MEKANİZMASI

SARS-CoV-2 enfeksiyonu için ön koşul, virüsün spike proteini aracılığıyla
(S proteini) konakçı hücrelerine girmesidir. S proteini iki fonksiyonel alt bi-
rim(S1, S2) içerir. S1 alt birimi, konakçı hücre reseptörlerine bağlanmaktan
sorumluyken, S2 alt birimi; viral ve hücre membranlarının füzyonundan so-
rumludur.4 Yapılan bazı çalışmalarda insan anjiyotensin dönüştürücü enzim
2'nin (ACE2) SARS-CoV-2 için fonksiyonel bir reseptör olduğu bulunmuş-
tur.5 SARS-CoV-2'nin S proteini anahtar kabul edilirse, insan vücudundaki
ACE2 reseptörü, S proteini tarafından açılabilen bir kilit olduğu anlaşılmaktadır.
Diğer konak hücre reseptörleri de SARS-CoV-2 enfeksiyonuna aracılık
edebilir. Hedef olarak SARS-CoV-2 S proteini ile genomik reseptör profilleme-
sini kullanarak yapılan bir çalışmada, ACE2 reseptörü dahil olmak üzere SARS-
CoV-2'nin 12 yüzey reseptörü olduğu tanımlanmıştır. Bunlar arasında ASGR1
ve KREMEN1, ACE2'den bağımsız olarak SARS-CoV-2 enfeksiyonuna doğrudan
aracılık edebilir, dolayısıyla bu resptörler SARS-CoV-2 enfeksiyonunun spesifik

Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hatanesi Yoğun Bakım Kliniği.
191
Veysel Garani SOYLU
reseptörleri olabilir.6 SARS-CoV-2'nin bu çoklu konakçı hücre reseptörleri,

SARS-CoV-2'nin neden birden fazla vücut organını istila ederek karmaşık kli-
nik belirtilere neden olabileceğini açıklayabilmektedir.
ACE2 reseptörünün yalnızca akciğer hücrelerinde yüksek oranda eksp-
rese edilmediği, aynı zamanda yemek borusu üst ve alt tabakalı epitel hücrele-
rinde, ileum ve kolondaki enterositlerde de yüksek oranda eksprese edildiği
gösterilmiştir.7 İnsan ince bağırsak hücreleri olan enterositler SARS-CoV-2 ile
enfekte olabilir. Özafagus, mide, duedonum, rektumun endoskopik örnekleme-
lerinde Sars Cov 2 virüsüne rastlanmıştır.8 Viral nukleokapsid proteinin, gast-
rik, duodenal, rektal glanduler hücre sitoplazmalarında gösterilmesi virüsün
immün yanıt aracılı hasardan çok, direk hücreye saldırıp harap ederek gastro-
intestinal hasar oluşturduğunun bir kanıtıdır.9
3. SARS COV2: KARACİĞER ETKİ MEKANİZMASI

Gastrointestinal belirtilerin yanı sıra, COVID-19 hastalarında sıklıkla ka-
raciğer hasarı görülür. SARS Cov 2 virüsünün hangi etki ile karaciğer hasarı
oluşturduğu tam olarak açıklanamasada genelde dört hipotez öne sürülür.
a-Doğrudan karaciğer hasarı:SARS CoV 2 virüsü portal dolaşım yoluyla
karaciğere bağırsaktan bir iletimle (portal ven ) geçebilir. Hepatositler ve ko-
lanjiyositler, virüs enfeksiyonu sırasında potansiyel hedef olabilirler (sitopatik
etki). ACE-2 reseptörü kolanjiyositlerde yüksek ekspresyon seviyelerine sa-
hiptir ve SARS Cov 2 virüsü invazyonu sonrasında sağlıklı karaciğerde hepato-
sitler ve kolanjiyositlerin disfonksiyonu gelişebilir ve karaciğer hasarı oluşur.10
Wang ve arkadaşları yapmış olduğu çalışmayla; COVID19 hastalığından ölen
bir hastanın otopsisinde hepatositlerin sitoplazmasında SARS Cov 2 virüsüne
ait viral partikül olduğunu ortaya koymuşlardır. Bu çalışma; SARS Cov 2 virü-
sünün karaciğerde doku invazyonu yaptığının histopatolojik kanıtıdır. Böylece
virüsün hem intrahepatosit viral replikasyona hemde doğrudan sitopatik ha-
sara neden olduğu bulunmuştur.11 Öte yandan, karaciğer yetmezliği sıklığı
daha yüksek oranda erkeklerde görülmektedir. Erkekler ve kadınlar arasında
ACE-2 reseptörünün karaciğer ekspresyon seviyelerindeki farklılıklar enfeksi-
yon seyrindeki olası klinik farklılıkları açıklamaya yardımcı olabilir.12
b-Sistemik enflamatuar yanıt ve strese ikincil hasar: Fizyolojik koşullar
altında karaciğer, toksik maddeleri filtreleyen ve bu süreçte ortaya çıkan hipe-
rimmün yanıt ve sitokin fırtınasından etkilenebilen ve immün tolerans sağla-
yan bir organdır. SARS Cov 2 virüsü tarafından bugüne kadar retikülo-
endotelyal sistem, makrofajlar ve adaptif immün yanıt disfonksiyonu olan siro-
tik hastalarda, bu bozuklukların daha şiddetli bir karaciğer hastalığı formunun
gelişimine katkısı tam olarak bilinmemektedir.13
192
c-Hipoksi / iskemi-reperfüzyon hasarı: Kritik COVID 19 hastalarında hi-

poksi/iskemik reperfuzyon karaciğer hasarına en sık neden olan faktördür.
Bu bağlamda sağ kalp yetmezliği ve yüksek pozitif basınçlı ventilatör desteği
karaciğer hasarına sekonder etkenler olarak düşünülebilir.14
d-Toksik ilaç kaynaklı karaciğer hasarı : Bugüne kadar COVID-19'dan
ölen hastalarda yapılan birkaç otopside, hafif lobüler ve portal enflamatuar
tutulumu olan mikroveziküler steatoz kanıtlanmıştır. Bu bulgular ilaç hepato-
toksisitesine spesifik olmasada ilaç toksikasyonu ile benzer bulgulardır.15
4. SARS COV 2 VE İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIĞI(IBH)

Uluslararası İnflamatuar Bağırsak Hastalığı Çalışma Örgütü'ne göre, IB-
H'lı hastalarda SARS-CoV-2 riski, genel popülasyondakiyle aynıdır. İnflamatu-
var Barsak hastalığının aktif enflamasyonun SARS-CoV-2 bulaşma riskini artı-
rıp artırmadığı belirsizdir. 5-aminosalisiklik asit tedavisi alan hastalar, SARS-
CoV-2 bulaşı olsa veya COVID-19 hastalığı semptomu gösterse bile tedavileri-
ne devam etmelidir. Budesonid tedavisi alan hastalar, SARS-CoV-2'den kaynak-
lanan enfeksiyonu önlemek için dozlarını azaltmamalı veya tedaviyi bırakma-
malıdır.
Bununla birlikte, SARS-CoV-2 testleri pozitif veya COVID-19 hastalığı ge-
lişmesi durumunda budesonid tedavisinin durdurulmasının gerekip gerekme-
diği belirsizdir. Anti-tümör nekroz faktörü alan hastalar, COVID-19 olursa
tedaviyi durdurmalıdır, ancak SARS-CoV-2 testi pozitif olursa tedaviyi kesme-
leri gerekip gerekmediği belirsizdir. SARS-CoV-2 testi pozitif olan veya COVID-
19 hastalığı gelişen hastaların vedolizumab tedavisini bırakıp bırakmayacağı
belirsizdir. Ustekinumab kullanan hastalar COVID-19 hastalığına yakalanırsa
tedaviyi bırakmalıdır. Halen prednizon[> 20 g / gün] alan hastaların COVID 19
hastalığı durumunda tedaviyi durdurmaları veya uygun şekilde azaltmaları
önerilmektedir. Tiyopürinler (6-merkaptopürin, azatioprin), metotreksat ve
tofasitinib tedavileri vücudun viral enfeksiyonlara karşı bağışıklık tepkisini
inhibe etme eğilimindedir ve hasta COVID 19 hastalığına yakalanırsa tedaviyi
durdurmalıdır.16
COVID-19 hastalığı olan ve IBH ilaçları durdurulan bir hastanın, IBH ilaç-
ları COVID-19 semptomlarının düzelmesinden sonra ve iki nazofaringeal poli-
meraz zincir reaksiyon testi negatif olduktan sonra yeniden başlatılmalıdır.
193
Veysel Garani SOYLU
5. SARS COV 2 VE KARACİĞER NAKLİ-MEVCUT KARACİĞER

HASTALIĞI
Kronik karaciğer hastalığı ve sirozu olan hastalar, sistemik immün yet-
mezlik nedeniyle daha yüksek COVID-19 enfeksiyonu riski altındadır. Bununla
birlikte, güncel yayınlanmış çalışmalarda, COVID-19 hastalarının yalnızca kü-
çük bir kısmında altta yatan kronik karaciğer hastalığına sahip olduğu ve altta
yatan kronik karaciğer hastalığı ile COVID-19'un şiddeti veya sonuçları arasın-
da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki kurulmadığı vurgulanmıştır.17
Karaciğer transplantasyonu alıcıları, zayıflamış bağışıklık sistemi nede-
niyle COVID-19 enfeksiyonuna karşı savunma yeteneklerini önemli ölçüde
azaltabilen rejeksiyonu önlemek için uzun süreli immünosüpresanlar almak-
tadırlar. Ancak; mevcut veriler, karaciğer nakli alıcılarının COVID-19'a duyarlı
olduğunu henüz desteklememiştir.
6. SARS COV 2 VE FEKAL-ORAL BULAŞ

ACE 2 reseptörünün bağırsak enterositleri üzerindeki ekspresyonu, hem
ince hem de kalın bağırsakları SARS-CoV-2 enfeksiyonuna duyarlı hale geti-
rir. Bu nedenle SARS-CoV-2 virüsünün fekal-oral yolla bulaş olması fizyolojik
olarak mümkündür. Dikkat çekici bir şekilde, viral RNA'nın ishal gibi gastro-
ıntestınal semptomları olmayan hastaların dışkı örneklerinde de saptanabilir
olduğu bulunmuştur.18
Dışkıda SARS-CoV-2 PCR testi, negatif boğaz sürüntü testinden sonra bile
vakaların% 42.9- 81.8'inde pozitif bulundu. Ek olarak, dışkı örnekleri hastalı-
ğın 16. gününe kadar pozitif kalabilmekte.19 Dışkıda viral RNA'nın atılması,
SARS-CoV-2 enfeksiyonu için dışkı bazlı tanı testi geliştirme fırsatı sağlamıştır.
Fekal-oral bulaşma potansiyeli, endoskopik müdahaleler sırasında sağlık
hizmeti sağlayıcılarına SARS Cov 2 virüsünün bulaşma olasılığına yol açar.
7. SARS COV 2 VE GASTROINTESTINAL-HEPATİK SEMPTOMLAR

COVID-19 hastalarında tipik olarak solunumsal semptomlar ve yüksek
ateş saptanırken, azımsanmayacak sayıdaki hastada anoreksi, diyare, kusma,
karın ağrısı, gastrointestinal kanama şeklinde, gastrointestinal semptomlar
görülebilir. COVID-19 pandemisi nedeniyle yayınlanan olgu serileri ve retros-
pektif çalışmaların analizinden elde edilen verilere göre, COVID-19 hastaların-
da %3-79 arasında gastrointestinal semptomlar görülmektedir.18 Erişkinlerde
en sık rastlanan gastrointestinal semptom anoreksi (%39.9-50.2) iken, ishal
hem erişkin hem de çocuklarda en sık görülen (%2-49,5) gastrointestinal
semptom olarak karşımıza çıkmaktadır. İshal COVID-19 enfeksiyonu tanısı
öncesi ilk bulgu olabilir ve ortalama 1.4±2,5 gün sürdüğü belirlenmiştir.9
194
Hastalarda görülen diyarenin çeşitli nedenlere bağlı olabileceği düşü-

nülmüştür. Bu nedenler arasında, viral nükleokapsidin, gastrointestinal sistem
epitelinde bulunması nedeniyle virüsün gastrointestinal sisteme direkt saldırı-
sı ön planda yer alırken, tedavide kullanılan ajanların ishal ve bulantı yapıcı
etkisi, antibiotikler ile indüklenen dysbiosis varlığı da diğer nedenler arasında
yer almaktadır.
Hastaların bir kısmında hiçbir solunumsal bulgu olmadan yalnızca gast-
rointestinal semptom görülebilir. Ciddi olgularda gastrointestinal semptom
görülme olasılığı artar.
Yukarıda belirtilen gastroıntestınal belirti ve semptomların aksine,
anormal karaciğer fonksiyon seviyeleri şiddetli hastalıkta daha yaygın olarak
bulunur.20 COVID-19 hastalığında aspartat transferaz, alanin transferaz ve top-
lam bilirubin dahil olmak üzere karaciğer fonksiyon testleri değerlerinde yük-
selme gözlemsel çalışmalarda bildirilmiştir. Çoğu hasta, karaciğer enzim dü-
zeylerinde yalnızca hafif yükselme gösterir ve bu durum hasta klinik olarak
iyileştikçe düzelir.14 COVID-19 enfeksiyonunda en yaygın ölüm nedeni solu-
num yetmezliği ve sepsistir. Akut karaciğer yetmezliğine bağlı ölüm nadir-
dir. Şu anda etkili bir hepatoprotektif tedavi olmadığından, klinisyenlerin mi-
nimal olarak yükselmiş karaciğer enzim seviyesinden rahatsız olmaması ve
bunun yerine genel yönetim ve destekleyici bakıma odaklanması önemlidir.
Şiddetli COVID-19 hastalarının bazılarında, iyileşme sırasında koyu bir
yüz ve pigmentasyon artışı olmuştur. Birden fazla organ hasarı, özellikle de
karaciğer hasarı, esas olarak kararmış yüz ve pigmentasyondan sorumludur.21
Anormal karaciğer fonksiyonu, farklı üç yolla kolayca pigmentasyona yol aça-
bilir:
a- Karaciğer disfonksiyonu östrojenin inaktivasyonunu engelleyebilir.
Östrojen artışı, tiaminin tirozinaz üzerindeki inhibisyonunu in vivo azaltır,
böylece tirozinin melanine dönüşümünü artırır;
b- Anormal karaciğer fonksiyonu, adrenokortikal hipofonksiyona neden
olabilir. Karaciğer, ön hipofiz bezi tarafından salgılanan melanosit uyarıcı
hormonu metabolize edemez, bu da melanin salgısının artmasına neden olur;
c- Karaciğer hasarı kandaki demir seviyesini artırabilir, bu faktörler yüz
derisinin kararmasına neden olabilir.
8. SONUÇ
COVID-19 hastalarında sindirim semptomları nadir değildir ve bazı du-
rumlarda solunum semptomları olmasa dahi sindirim semptomları ortaya çı-
kabilir. Sindirim semptomları olan COVID-19 hastaları, sindirim semptomları
olmayanlara göre daha uzun süre pıhtılaşma ve daha yüksek karaciğer enzim
testleri de dahil olmak üzere kötü klinik sonuçlara ve daha yüksek ölüm riski-
195
Veysel Garani SOYLU
ne sahiptir. COVID-19 sırasında, özellikle yüksek hastalık şiddeti olan hasta-

larda, karaciğer fonksiyonunun izlenmesine de dikkat edilmelidir.
Bu bilgiler, hala ortaya çıkan bu pandemide sindirim semptomlarının
prevalansını, insidansını, prediktörlerini ve sonuçlarını değerlendiren ek araş-
tırmaları zorunlu kılmaktadır. Bu süre zarfında klinisyenler, ishal gibi sindirim
semptomlarının COVID-19'un sunum özelliklerinden biri olabileceğini akılda
tutmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities and its effects in pa-
tients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect
Dis. 2020 May;94:91-95. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017.
2. Sommer P, Lukovic E, Fagley E, et al. Initial Clinical Impressions of the Critical
Care of COVID-19 Patients in Seattle, New York City, and Chicago. Anesth Analg. 2020
Jul;131(1):55-60. doi: 10.1213/ANE.0000000000004830.
3. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al.Washington State 2019-nCoV Case In-
vestigation Team. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J
Med. 2020 Mar 5;382 (10):929-936. doi: 10.1056/ NEJMoa2001191.
4. Lu R, Zhao X, Li J et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019
novel coronavirus: implications for virus origins and receptor bin-
ding. Lancet. 2020;395:565–574. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8.
5. Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure,
Function, and Antigenicity of the SARS-CoV-2 Spike Glycoprotein. Cell. 2020 Apr
16;181(2):281-292.e6. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.058.
6. Gu Y, Cao J, Zhang X et al. Interaction network of SARS-CoV-2 with host recep-
tome through spike protein. bioRxiv 2020.09.09.287508; doi:
https://doi.org/10.1101/2020.09.09.287508
7. Zhang H, Zijian Kang Z, Gong H et al. The digestive system is a potential route
of 2019-nCov infection: a bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes.
bioRxiv 2020.01.30.927806; doi: https://doi.org/10.1101/ 2020.01.30.927806
8. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for Gastrointestinal
Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020 May;158(6):1831-1833.e3. doi:
10.1053/j.gastro.2020.02.055.
9. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in
COVID-19 and the possibility of faecal transmission. Aliment Pharmacol Ther. 2020
May;51(9):843-851. doi: 10.1111/apt.15731.
10. Chai X, Hu L, Zhang Y, Weiyu H, Zhou L, Aiwu K. Specific ACE2 expression in
cholangiocytes may cause liver damage after 2019-nCoV infec-
tion. bioRxiv 2020.02.03.931766; doi: https://doi.org/10.1101/2020.02.03.931766
196
11. Yijin W, Shuhong L, Hongyang L, Li W, Lin F, Jiang L. SARS-CoV-2 infection of

the liver directly contributes to hepatic impairment in patients with COVID-19. J Hepa-
tol. 2020 May 10;S0168–8278:30294–30304. doi: 10.1016/j.jhep.2020.05.002
12. Anastasiou OE, Korth J, Herbstreit F, Witzke O, Lange CM. Mild vs severe li-
ver injury in SARS-CoV-2 infection. Dig Dis. 2020 Aug 10:1–6. doi:
10.1159/000510758.
13. Liaskou E, Hirschfield GM. Cirrhosis-associated immune dysfunction: Novel
insights in impaired adaptive immunity. EBioMedicine. 2019 Dec;50:3–4. doi:
10.1016/j.ebiom.201910056.
14. Bangash MN, Patel J, Parekh D. COVID-19 and the liver: Little cause for con-
cern. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 20;piiS2468–1253:30084–30094. doi:
10.1016/S2468-1253(20)30084-4
15. Xu Z, Shi L, Wang Y,et al. Pathological findings of COVID-19 associated with
acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 Apr;8(4):420-422. doi:
10.1016/S2213-2600(20)30076-X.
16. International Organization For the Study Of Inflammatory Bowel Disea-
se. IOIBD Update on COVID19 for Patients with Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis,
2020. Available from: https://www.ioibd.org/.
17. Chen L, Liu HG, Liu W, et al. Analysis of clinical features of 29 patients with
2019 novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Feb
6;43(0):E005. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.0005.
18. Ong J, Young BE, Ong S. COVID-19 in gastroenterology: a clinical perspective.
Gut. 2020 Jun;69(6):1144-1145. doi: 10.1136/gutjnl-2020-321051.
19. Ling Y, Xu SB, Lin YX, et al. Persistence and clearance of viral RNA in 2019
novel coronavirus disease rehabilitation patients. Chin Med J (Engl). 2020 May
5;133(9):1039-1043. doi: 10.1097/CM9.0000000000000774.
2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708-1720. doi: 10.1056/ NEJMoa2002032
21. Zhong P, Xu J, Yang D, et al. COVID-19-associated gastrointestinal and liver
injury: clinical features and potential mechanisms. Sig Transduct Target Ther 5, 256
(2020). https://doi.org/10.1038/s41392-020-00373-7
197
COVID-19 VE KOKU KAYBI
COVID-19 and Anosmia
Uzm.Dr. Burak DİKMEN
1. GİRİŞ
COVID-19; ateş,öksürük,nefes darlığı,kırgınlık,miyalji ve boğaz ağrısı gibi
nonspesifik semptomlarla karakterize, akut solunum sendromuna yol açan bir
hastalıktır.1 Çin’in Wuhan eyaletinde ortaya çıkan (SARS-CoV-2) enfeksiyonu,
dünya çapında hızla yayılması nedeniyle 11 Mart 2020'de Dünya Sağlık Örgütü
tarafından pandemi olarak ilan edildi.2 Hastalığın yayılmasını önlemekte erken
tanı hayati önem arz etmektedir. Çünkü asemptomatik taşıyıcılar ve hafif
semptomları olan hastalar enfeksiyon kaynağı durumunda olmakta , başka bir
deyişle süper bulaştırıcı konumunda bulunmaktadırlar.3
COVID-19 enfeksiyonunun Avrupa'da yayılması, hastalığın yeni bir atipik
bulgusuna dikkat çekti. Bu bulgu koku ve tat alma bozukluğuydu. Viral üst so-
lunum yolu enfeksiyonlarında koku kaybı oluşması aslında yeni bir olgu değil-
di. Birçok virüs burun mukozasındaki inflamatuvar reaksiyonların sonucu ola-
rak ortaya çıkan rinore ve konkal hipertrofilere bağlı olarak koku alma bozuk-
luğuna yol açabilmektedir. En bilinen ajanlar rinovirüs, parainfluenza virüsü,
Epstein – Barr ve bazı diğer koronavirüs tipleridir.4,5
Bununla birlikte, COVID-19 enfeksiyonuna bağlı koku alma disfonksiyo-
nu, rinore veya burun tıkanıklığı ile ilişkili olmadığı için farklılık teşkil etmek-
tedir. Hastalığın Avrupada yayılmaya başladıktan sonra birkaç hafta içinde
bazı Avrupalı kulak burun boğaz uzmanları SARS-CoV-2 ile enfekte olan birçok
hastanın, rinore veya burun tıkanıklığı olmaksızın şiddetli koku alma ve tat
alma bozuklukları ile başvurduğunu gözlemlemiştir. Başlangıçta, bu hastaların
bazılarında ateş, öksürük veya diğer sistemik şikayetleri olmadığı için COVID-
19'dan şüphelenilmemiştir. Avrupa'nın dört bir yanındaki kulak burun boğaz
uzmanlarının sayısız raporuyla karşı karşıya kalan Uluslararası Kulak Burun
Boğaz Toplulukları Federasyonu'nun Genç Kulak Burun Boğaz Uzmanları (YO-
IFOS), enfekte hastalarda koku alma ve tat alma bozukluklarını karakterize
etmek için uluslararası bir epidemiyolojik çalışma yapmaya karar verdiler.
 SBÜ, Kartal Dr. Lütfi Kırdar Şehir Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Kliniği
199
Burak DİKMEN
Bunun yanında American Academy of Otolaryngology-Head and Neck

Surgery (Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş-Boyun Cerrahisi Akademisi)6 ve
ENT UK (İngiliz Otorinolarengoloji ve Baş Boyun Cerrahisi Derneği)7 CDC (ABD
Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri) gibi kuruluşlar, COVID-19 hastalığı
için tanı kriterlerinin bir parçası olarak ani başlangıçlı koku ve/veya tat kaybı-
nın dahil edilmesini önerdiler. Bu kuruluşlar, bu klinik problemi olan hastala-
rın izolasyonunun ve onları değerlendiren tıbbi personelin kişisel koruyucu
ekipman (KKD) kullanımının gerekli olduğunu belirttiler.
Aralık 2020 itibari ile dünya çapında yaklaşık 80 milyon vaka ve 2 mil-
yona yakın ölüme neden olan salgının yayılımının önlenmesinde en büyük
silahlardan biri şüphesiz ki izolasyondur. İzolasyonun da sağlanabilmesi ancak
vakaların tespiti ile mümkün olabilmektedir. PCR testleri vaka tespitinde esas
teşkil etse de asemptomatik ve hafif semptomlu kişilerde koku kaybının varlığı
bize vaka tespitinde ve hastayı PCR testine yönlendirmede ve salgınla mücade-
lede önemli bir yer teşkil etmektedir.
2. KOKU FİZYOLOJİSİ
Koku fonksiyonu canlılar için dış çevre hakkında kritik bilgiler sağlamak-
tadır. Bundan dolayı önemli nöral devreler koku alma duyusunda rol almışlar-
dır. Kokular ilk olarak olfaktör epitelin bulunduğu burun boşluğunun üst kıs-
mına ulaşırlar.8 Olfaktör epitelde ise en az beş hücre tipi bulunmaktadır. Bun-
lar; olfaktör duyu nöronları (ODN) destek hücreleri, mikrovillar hücreler, ol-
faktör bez kanal hücreleri (Bowman) ve bazal hücrelerdir.9
Burada kokular, olfaktör duyu nöronlarının silyaları üzerindeki koku re-
septörleri tarafından algılanır. Koku reseptörleri (KR), Golf'ü aktive eden G-
protein-bağlı reseptörlerdir. Golf aktivasyonu adenilat siklazı uyarır ve ardın-
dan siklik adenozin monofosfat oluşumunu sağlar. Bu, klorür kanallarının
açılmasına ve klorür iyonlarının dışarı akmasına neden olup aksiyon potansi-
yeli ile sonuçlanır.10
Olfaktör duyu nöronları, olfaktör bulbusta sinapslar oluşturan aksonlara
sahip bipolar nöronların yanı sıra burun boşluğuna çıkıntı yapan ve destek
hücreler tarafından sarılmış dendritlerdir.11 Bir ODN'nin her bir dendritik bo-
ğumundan, 10-30 adet silya mukus tabakasına doğru çıkıntı yapar.12 Her bir
ODN, benzersiz bir koku reseptör tipini temsil eder ve tüm koku reseptörüne
özgü ODN'lerin aksonları, olfaktör bulbus içindeki mitral ve püsküllü hücreler-
le sinaps yaptıkları glomerüllere bağlanır. İkinci dereceden koku alma nöron-
larının (mitral ve püsküllü hücreler) aksonları daha sonra merkezi sinir siste-
200
minin (MSS) çeşitli koku alma alanlarına yayılır. Bu, ön olfaktör çekirdek, ol-
faktör tüberkül, piriform korteks, amigdala ve entorinal korteksi içerir.13,14 Son
çalışmalar, ön olfaktör çekirdeğin koku hafıza bilgilerinin depolanması için
hipokampustan gelen girdiyi kullandığını göstermiştir.15 Olfaktör epitelindeki
(OE) ODN'ler, bir kişinin hayatı boyunca sürekli değişim geçirir. Bazal hücreler
(yuvarlak ve yatay) pluripotenttir ve sOE hücrelerinin tüm alt tiplerini oluştu-
rabilir.16,17 İntranazal lipopolisakkarit uygulaması ile OE hasarı oluşturulan
fare modellerinde görüldüğü üzere steroidler ODN rejenerasyonunu inhibe
etmektedir.18 Koku soğanı içindeki nöronlar ayrıca dentat girusun subgranüler
bölgesinden gelen nöroblastlardan kaynaklı rejenerasyona uğramaktadır.19
3. COVID-19’DA KOKU KAYBI FİZYOPATOLOJİSİ

COVID-19’a bağlı koku kaybı için birkaç mekanizma öne sürülmüştür.
Bunlardan biri virüse bağlı ortaya çıkan nazal konjesyon ve rinore gelişimine
bağlı koku moleküllerinin olfaktör epitele ulaşamaması teorisidir.20 İlk başlar-
da bu teori COVID-19’a bağlı koku kaybının sebebi olarak düşünüldü. Fakat
sonrasında yapılan birçok çalışma gösterdi ki koku kaybı gelişen hastaların
büyük çoğunluğunda nazal konjesyon, tıkanıklık veya akıntı mevcut değil-
di.21,22
Bir diğer öne sürülen mekanizma ise virüsün olfaktör duyu nöronlarını
enfekte etmesi ve bu hücrelerde harabiyet oluşturmasıydı.23 Bu senaryoda üç
ana tutarsızlık vardı, bunlar; hücresel rejenerasyonun süresi ile klinik iyileşme
süresinin örtüşmemesi, olfaktör duyu nöron hücrelerinde viral giriş proteinle-
rinin ekspresyonunun olmaması ve koku alma nöronları içinde virüsün göz-
lenmemesiydi. Olfaktör reseptör hücreleri öldükten sonra yerine yeni hücrele-
rin gelmesi 8-10 günü bulmaktadır.24 Buna ilaveten silyaların oluşumu 5 gün
sürmektedir.25 Fakat yapılan birçok çalışmada koku kaybının genellikle 1 haf-
tadan az bir süre içinde düzeldiği gözlenmiştir.26
Coronaviridae ailesinin zarflı, tek sarmallı RNA virüsü olan yeni SARS-
CoV-2 virüsünün hücreye giriş mekanizması hakkında bilgiler 2003’teki salgı-
nın ardından incelenen SARS-CoV hakkındaki bilgilere dayandırılmaktadır.
Buna göre konak hücrelerdeki anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) ve
transmembran serin proteaz 2 (TMPRSS2) adlı iki proteinin virüsün hücreye
girmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir.27 Fakat son yapılan çalışmalar
sonucunda insanda ve farelerde olfaktör nöronlarının, ACE2 ve TMPRSS2 virüs
giriş proteinlerini içermediğine dair artık bir fikir birliği oluşmuştur. 28 Sonra-
sında yapılan yeni bir çalışma SARS-CoV-2 virüsünün Hamster olfaktör epite-
linin sustentacular hücrelerinde gözlendiğini, ancak olfaktör nöronlarında
201
Burak DİKMEN
gözlenmediğini tespit ederek bu fikri doğruladı.29 Bu da olfaktör nöronların

enfeksiyonda primer hedef olmadığını, COVID-19’a bağlı koku kayıplarının
büyük çoğunluğunda olfaktör nöron hasarının oluşmadığını belki uzun süreli
oluşan koku kayıplarında bu hasarın oluşabileceğini düşündürmektedir.
Koku kaybına ilişkin başka bir teori ise virüsün olfaktör hücrelerden be-
yindeki koku merkezine ulaşıp enfekte etmesi üzerine dayalıdır.30 Anterograd
aksonal transportla beyne tek bir direkt yol oluşturan koku alma nöronları,
virüs için zorunlu giriş proteinlerini içermezler. Bugüne kadar hiçbir hayvan
çalışması, en azından enfeksiyondan sonraki ilk 2 hafta içinde olfaktör resep-
tör nöronlarının veya olfaktör bulbus nöronlarının virüsle enfekte olduğunu
gösterememiştir.29 Ayrıca hızla gelişen ve hızla iyileşen klinik tablo ve santral
sinir sistemi semptomlarının koku kaybı semptomlarından çok daha nadir
gözlenmesi de bu teoriyle uyuşmamaktadır.
Koku kaybı ile ilgili dördüncü ve en olası mekanizma ise olfaktör epite-
lindeki destek (sustentacular) hücre harabiyetidir. Bu hücrelerde ACE2 ve
TMPRSS2 proteinlerinin bolca bulunması teoriyi desteklemektedir.28 Ayrıca bu
hücrelerin ölüm ve rejenerasyon sürecinin olfaktör nöronlardan çok daha hızlı
olması da teoriyi destekler.29
4. COVID-19’DA KOKU KAYBI KLİNİĞİ

COVID-19 ile ilişkili yayınlarda, koku bozukluğu (olfactory disfunction)
başka semptomlarla birlikte veya tek başına olabilen ani bir semptom olarak
tanımlanmaktadır.
Kokular iki farklı mekanizma ile hissedilir. Birincisi, burundan içeri sızan
kokuları içeren ortonazal yolaktır. İkincisi, boğazın üst kısmını burun boşluğu-
na bağlayan bir yol olan retronazal yolaktır. Ortonasal yolakta, burun pasajla-
rına giren moleküller, burun içindeki kimyasal alıcılar tarafından tespit edilir
(çiçek koklamak gibi). Retronazal yolak ise yediğimiz yiyeceklerin içinde yer
alan aromaları algılamamızı sağlar (portakal ve muzun tadını ayırt etmek gibi).
Yiyecekleri çiğnerken boğazı burun boşluğuna bağlayan retronazal bölgede
koku salınır. Nazal kaviteye ulaşan bu kimyasal moleküller olfaktör bölgedeki
koku alıcı reseptör hücreleri tarafından tespit edilir. Enfeksiyöz veya tümoral
patolojilerle retronazal yolak obstrükte olursa , yediğimiz yiyeceklerdeki
aromalar, olfaktör reseptörlere ulaşamaz ve lezzet alma duyusunu baskılar.
Sinüzit ve diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarında yediklerimizin tadını ala-
mama nedenimiz de budur. Bu yüzden koku bozukluğuna sebep olan herhangi
bir neden tat bozukluğuna da yol açmaktadır.
202
COVID-19’da birçok hasta, koku ile birlikte tat bozukluğunu da bildir-

mektedir. SARS-CoV-2'nin hem koku alma hem de tat alma sistemlerini hedef
alması mümkün olsa da, hastaların tarif ettiği tat bozukluğu tat alma duyusu-
nun (gustation (tatlı,acı,ekşi,tuzlu)) bozulmasından çok retronazal kokunun
(lezzet) bozulmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Koku kaybının en sık sebepleri arasında viral enfeksiyonlar gelmektedir.
Bu virüslerden biri de coronavirüstür.31 Coronavirüs 229E’nin insanlarda hi-
pozmiye neden olduğu gösterilmiştir.32 SARS epidemisinde SARS-CoV’un
anosmi yaptığı bildirilmiştir.33 Fakat COVID-19’da koku kaybının sıklığı SARS-
CoV’a göre çok daha fazladır. Klopfenstein ve arkadaşlarının yaptıkları retros-
pektif bir çalışmada, PCR testi ile doğrulanmış 114 COVID-19 hastasından 54'ü
(%47) anosmi ile başvurmuştur. Çalışma ayrıca, hastaların genel olarak SARS-
CoV-2 enfeksiyonunun başlangıcından 4,5 gün sonra ve ortalama 9 gün süreyle
anosmi geliştirdiklerini ve hastaların%98'inin 28 gün içinde iyileştiğini gös-
termiştir.34
Avrupanın birçok ülkesinde, Amerika Birleşik Devletleri’nde ve İran’da
COVID-19’daki koku kaybının gözlenme oranı hakkında çeşitli kesitsel çalışma-
lar yayımlandı. Bu araştırmalar tipik olarak online anketler ve telefon görüş-
meleri gibi temassız yöntemlerle gerçekleştirilmiştir. COVID-19 hastalarında
koku kaybı insidansı, bu kesitsel çalışmalarda, %33,9 ile%68 arasında büyük
ölçüde değişkenlik göstermiştir. Çalışmalar, koku bozukluğu olan hastalarda
bununla ilişkili olarak tat bozukluğuna da sahip olma eğiliminde olduğunu
göstermiştir. Ayrıca, çoğu çalışma COVID-19 hastalarında koku bozuklukları
insidansının kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğunu bulmuştur.35-37
İtalya'da hastanede yatan COVID-19 hastaları arasında, koku ve tat bozukluğu
daha genç hastalarda ve kadınlarda görülmüştür.38
Moein vd. 60 SARS-CoV-2 pozitif hastanın olfaktör fonksiyon testini
(OFT) yapmış ve hasta grubunun yaşı ve cinsiyetine uygun kontrol grubu ola-
rak önceki çalışmalardan 60 denek almıştır. Çalışma, COVID-19 hastalarının
belirgin bir olfaktör disfonksiyon gösterdiğini ve kontrol grubu ve yayınlanan
normatif verilerle eşleştiğini ortaya çıkardı. Moein vd. ilk önce olfaktör dis-
fonksiyon ve yatan COVID-19 hastaları arasındaki ilişkilere odaklanmak için,
Pennsylvania Üniversitesi Koku Tanımlama Testini uyguladığı 1’e 1 eşleştiril-
miş bir vaka kontrol çalışması gerçekleştirdi. Çalışma, 60 COVID-19’lu kişiden
59'unun (%98) bir miktar olfaktör disfonksiyon (OD) sergilediğini, sadece
21'inin (%35) testten önce farkında olduğunu ve kesin insidansın kendi bildi-
203
Burak DİKMEN
rilen orandan çok daha yüksek olduğunu ortaya çıkardı. Özellikle, bu çalışma
OD'nin genellikle COVID-19 ile ilişkili olduğuna dair sağlam kanıtlar sağlamış-
tır.39
Hastaların kendilerinin doldurduğu anket kullanılan bir araştırma,
COVID-19 hastalarında ve influenzalı hastalarda koku ve / veya tat bozukluk-
larının prevalansını analiz etti. COVID-19 hastalarında insidans oranı influen-
zalı hastalara göre sırasıyla %39,2’ye %12,5 olarak gözlenerek anlamlı dere-
cede daha yüksek bulundu.40
Mayo Clinic, mevcut en gelişmiş derinlikte internet veri tabanı teknoloji-
si kullanan bir yapay zeka kullanarak SARS-CoV-2 enfeksiyonunun klinik özel-
liklerini tanımlamak ve analiz etmek için bir çalışma yaptı. Çalışma, COVID-19
pozitif hastalarda anozmi (koku kaybı) / disguzi (tat bozukluğu) prevalansının
COVID-19 negatif hastalara göre 28,6 kat olduğunu ve anozmi / disguzinin
COVID-19'un en erken bulgularından biri olduğunu ortay koydu.41
Dünya çapında en sık kullanılan bir internet tabanlı arama motoru olan
Google Trends (GT), son yıllarda otolaringolojide tıbbi araştırmalarda kulla-
nılmıştır.42 COVID-19 salgını sırasında, koku alma bozukluklarına bağlı GT bir-
çok ülkede anormal şekilde yükselmiştir.43
Mevcut pandemi sırasında, COVID-19'un diğer semptomları olsun veya
olmasın, yakın zamanda başlayan ani koku ve /veya tat bozukluğu olan hasta-
lar, bir süre izolasyona ve mümkünse SARS-CoV-2 testine tabi tutulmalıdır.
Akut hastaneye yatışı gerektiren semptomları olan hastalarda (örn. solunum
sıkıntısı), koku ve tadın değerlendirilmesi yalnızca hastanın klinik durumu izin
verir ve uygun kişisel koruyucu ekipman mevcutsa yapılmalıdır.
Koku kaybının ayırıcı tanısında görüntülemelerin kullanımı da söz konu-
su olabilmektedir. Paranazal sinüslerin ve beynin bilgisayarlı tomografik gö-
rüntülenmesi (BT), sinonazal veya intrakraniyal anormallikleri (malignite da-
hil) dışlamak için, ve aynı zamanda Manyetik rezonans görüntüleme (MR) OD
için tanısal ve prognostik bilgiler taşıyan olfaktör bulbus ve sulkus morfolojisi-
ni gözlemlemek için düşünülebilir. COVID-19'da görüntülemenin faydası henüz
belirlenmemiştir ve daha çok kalıcı OD'si olan hastalar için düşünülmelidir.
OD’nin ayırıcı tanısında sninonazal OD, posttravmatik OD ve nörodeje-
neratif OD bulunmaktadır.
204
Tablo1: Olfaktör Disfonksiyon Ayırıcı Tanısı

Sinonazal OD Posttravmatik OD Nörodejeneratif OD COVID-19 OD
Kademeli başlan-
Ani başlangıçlı Kademeli başlangıç Ani başlangıçlı
gıç
Hastalar genellikle +/- Diğer
Burun tıkanıklı- Tam koku kaybı
koku ve tat kaybının COVID-19
ğı,akıntı (anozmi)
farkında olmazlar semptomları
+/- Paroz-
Yüz ağrısı Daha yaşlı hastalar Genç hastalar
mi/pantozmi
Koku kaybı şidde-
Koku kaybı şiddetin- Koku kaybı şiddetinde
tinde dalgalanma- Kadın hastalar
de dalgalanma olmaz dalgalanma olmaz
lar
Mevsimsel kom- Genellikle ge-
Hafıza kaybı
ponent çici kayıp
Nörolojik bozukluklar
Sinonazal koku kaybı genellikle fizik muayene ile tanı koyulabilen ve si-
nüzit, alerji, nazal polipozis ve o bölgenin tümörlerinin neden olduğu bir semp-
tom olarak karşımıza çıkar. Nazal endoskopi, anamnez ve görüntüleme ile ko-
layca ayırt edilebilir.
Postravmatik koku kaybında genellikle tam koku kaybı görülse de bazen
kokuları yanlış algılama (parozmi) ve ortamda bulunmayan bir kokuyu algıla-
ma (pantozmi) görülebilir.
Nörodejeneratif koku kaybı daha çok yaşlılarda ve nörodejeneratif has-
talıklarla birlikte görülür.
COVID-19’daki koku kaybı ise ani başlangıçlı, tek başına veya diğer
COVID-19 semptomlarıyla birlikte olabilmektedir. Gençlerde ve kadınlarda
daha çok görülmekte ve genellikle kısa sürede düzelmektedir.
5. COVID-19’DA KOKU KAYBI TEDAVİSİ VE PROGNOZ

Yayınlanmış makaleler ve anekdot raporları, olfaktör semptomların yak-
laşık 2 hafta içinde düzeldiğini ortaya koymaktadır. Bununla birlikte, uzun
süreli takip eksikliği nedeniyle, hastaların ne kadarının kalıcı post-enfeksiyöz
koku kaybı geliştirdiği bilinmemektedir. COVID-19 ile ilişkili OD çoğunlukla
kendiliğinden düzeldiği için, özel bir tedavi gerektirmemektedir. Bununla bir-
likte, semptom 2 haftadan fazla sürerse, tedavinin dikkate alınması gerekebilir.
COVID-19 ile ilişkili OD için mevcut tedavilerin etkinliği bilinmemekle birlikte,
post-enfeksiyöz OD'yi hedefleyen tedavilerin COVID-19 için potansiyel olarak
yararlı olabileceği düşünülmüştür.
Post infeksiyöz olfaktör disfonksiyonlu hastalarda en çok kullanılan te-
daviler, oral ve topikal kortikosteroidlerdir. Son zamanlarda yapılan sistematik
bir derleme, bu tedavilerin kullanılmasını destekleyen kanıtların hala belirsiz
205
Burak DİKMEN
olduğunu göstermektedir.44 Bununla birlikte, bazı çalışmalar, sistemik korti-

kosteroidlerin post- enfeksiyöz olfaktör bozuklukta koku işlevini iyileştirebile-
ceğini iddia etmektedir. Ayrıca çalışmalarda, hastalık süresi, yaş, cinsiyet ve
parozmi varlığı, kortikosteroid tedavisine yanıt ile korele değildi. Topikal ste-
roid tedavisinin, enfeksiyöz olfaktör disfonksiyon hastalarında iyileşme şansını
artırdığı bildirilmiştir.45 Kısmi veya tam spontan iyileşme oranı enfeksiyondan
sonraki bir yıl içinde hastaların yaklaşık üçte biri olduğu için etkinliğin yorum-
lanmasında dikkatli olunmalıdır.46
Bununla birlikte, ARIA (Allerjik Rinit ve Astım Üzerindeki Etkisi) ve
EAACI (Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji Akademisi), SARS-CoV-2 enfeksi-
yonuna bağlı anosmiye karşı lokal kortikosteroid tedavisinin önerilmesi için
verilerin yetersiz olduğunu bildirmiştir. Ayrıca, alerjik rinitte intranazal korti-
kosteroidin önerilen dozda devam ettirilebileceğini ve COVID-19 enfeksiyonu
olan hastalarda lokal kortikosteroid tedavisinin kesilmesinin tavsiye edilmedi-
ğini belirtmişlerdir.47 Ayrıca ENTUK (İngiliz Otorinolarengoloji-Baş Boyun
Cerrahisi Derneği) ani koku kaybı olan hastalara kortikosteroid (hem nazal
hem de sistemik) reçete “edilmemesini” önermektedir. 48
Sonuç olarak yeterli veri olmadığından dolayı COVID-19’a bağlı koku
kaybı tedavisinde kortikosteroidlerin yeri hala tartışmalıdır ve daha çok veriye
ihtiyaç vardır. Özellikle sistemik steroidlerin yan etkilerinden ve COVİD-19
enfeksiyonunu agreve etme ihtimalinden dolayı önerilmemektedir.
Bunun yanında yapılan bir çalışma; karoverin(antispazmodik), intrana-
zal olfaktör mukoza etrafına lokal kortikosteroid enjeksiyonu ve alfa lipoik asit
(antioxidan ajan) gibi diğer tedavilerin olası bir faydasını bildirmekte-
dir.44Fakat büyük randomize kontrollü çalışmalardan daha fazla kanıtların
sunulmasına ihtiyaç vardır. Bu çalışmada aynı zamanda A vitamini, minosiklin,
çinko sülfat, ginkgo biloba kullanımının yararı araştırıldı ve istatistiksel olarak
anlamlı bir gelişme gösterilemedi.44 Buna karşılık, Hummel T ve ark., iki ay
boyunca günde 10000 IU intranazal A vitaminin faydasını göstermiştir.49
COVID-19 enfeksiyonu sonrası koku kaybını tedavi etmek için bazı seçe-
nekler olsa da,(karoverin, alfa lipoik asit veya A vitamini) bu tedavi rejimleri-
nin yaygın olarak kullanılabilmesi için öncelikle kaliteli çalışmaların yapılması
gerekmektedir. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası koku bozuk-
luğunun tedavisi için yapılan çalışmalar eksiktir. Bu nedenle, enfeksiyon son-
rası kalıcı koku kaybında bu ilaçların kullanılmasını önerecek iyi bir kanıt he-
nüz bulunmamaktadır.
Bir diğer tedavi seçeneği ise koku eğitimidir. Koku eğitimi (koku terapi-
si) hastalar tarafından 12 hafta boyunca günde iki kez 4 yoğun kokuya (gül,
okaliptüs, limon ve karanfil) maruz bırakılarak gerçekleştirilir. Hastalar bu 4
kokuyu herbirini 20 şer saniye olmak üzere günde enaz iki defa koklar. Hum-
206
mel T ve ark.50 bu tedavi ile enfeksiyöz, posttravmatik ve idiyopatik nedenlere

bağlı koku kaybı hastalarını araştırmışlardır. Tedavi grubundaki hastalar üç
aylık bir tedavi sürecinden sonra önemli bir iyileşme göstermiştir. Altundağ A
ve ark.51 ve Konstantinidis I ve ark.52 tarafından yapılan bazı çalışmalarda, has-
talarda post-enfeksiyöz koku kaybı sonrası kısa ve uzun vadeli koku eğitiminin
etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmalar koku eğitiminin etkinliğini doğrularken,
işlemi daha uzun süre (56 haftaya kadar) uygulamanın ve ayrıca koku madde-
lerini değiştirmenin tedavinin başarısını artırabileceğini belirtilmiştir.
Koku eğitimi sonrası iyileşmenin altında yatan patofizyolojik mekanizma
hala belirsizdir. Bununla birlikte, mükerrer kokulu madde koklamanın, olfak-
tör nöronların rejeneratif kapasitesini geliştirme potansiyeline sahip olabile-
ceği var sayılmaktadır.31 Her nekadar veriler olumlu olsa da COVID-19’da koku
terapisinin etkinliği hala belirsizdir. Fakat uygulamanın herhangi bir yan etkisi
olmaması ve maliyetinin düşük olması sebebiyle özellikle uzun süreli koku
kaybı yaşayan hastalara önerilmesi uygundur.
Postenfeksiyöz olfaktör bozukluğunda hastaların%32-66 aralığında 1-3
yıl içinde kendiliğinden düzelme görülmektedir. COVID-19 hastalarında kısa
süreli koku alma iyileşme oranı oldukça iyidir. Avrupa'daki veriler %44'lük bir
iyileşme oranı göstermiştir (%72,6 ilk sekiz günde iyileşmiştir).53
Benzer şekilde, ABD'deki diğer çalışma, enfekte hastaların%74'ünde
hem koku alma hem de tat alma açısından genel klinik semptomlarla ilişkili
iyileşme bildirdi. Şu anda, kısa vadeli koku ve tat geri kazanım oranı, yaklaşık
%44-74'tür. Bu oran rinovirüs, influenza, respiratuar sinsitiyal virüs ve diğer
koronavirüsler gibi post viral olfaktör bozukluktaki bildirilen raporlardan
yüksektir. Bununla birlikte, COVID-19 hastalarındaki uzun vadeli olfaktör iyi-
leşmeyi değerlendirmek için henüz erkendir.
KAYNAKLAR
1. Tahvildari, A., Arbabi, M., Farsi, Y et al. Clinical features, diagnosis,and tre-
atment of COVID-19 in hospitalized patients: A systematicreview of case reports and
case series. Frontiers in Medicine. 2020; 7: 231.
2. Cucinotta D, Vanelli M. WHO Declares COVID-19 a Pandemic. Acta Biomed.
2020; 91:157-60.
3. Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic Transmission, theAchilles’
Heel of Current Strategies to Control COVID-19. N Engl J Med.2020;382:2158-60.
4. Suzuki M, Saito K, Min WP et al. Identification of viruses in patients with
postviralolfactory dysfunction. Laryngoscope. 2007; 117(2):272–277
5. van Riel D, Verdijk R, Kuiken T. The olfactory nerve: ashortcut for influenza
and other viral diseases into the centralnervous system. J Pathol. 2015; 235(2):277–
287.
207
Burak DİKMEN
6. Anosmia, hyposmia, and dysgeusia symptomsof coronavirus disease. Ameri-

can Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery website.Published March 22,
2020. Accessed April 5, 2020.
7. Hopkins C, Kumar N. Loss of sense of smell as marker of COVID-19 infection.
Ent Uk. Published online 2020.
8. Whitman MC, Greer CA. Adult neurogenesis and the olfactory system. Prog
Neurobiol.2009; 89(2):162–175.
9. van Riel D, Verdijk R, Kuiken T. The olfactory nerve: a shortcut for influenzaand
other viral diseases into the central nervous system. J Pathol.2015; 235(2):277–287.
10. Attems J, Walker L, Jellinger KA. Olfaction and aging: a mini-
review.Gerontology. 2015; 61(6):485–490.
11. Liang F. Olfactory receptor neuronal dendrites become mostly intrasusten-
tacularly enwrapped upon maturity. J Anat.2018; 232(4):674–685.
12. Glezer I, Malnic B. Olfactory receptor function. Handb Clin Neurol.2019;
164:67–78.
13. Attems J, Walker L, Jellinger KA. Olfaction and aging: a mini-review. Geron-
tology. 2015;61(6):485–490.
14. Diodato A, Ruinart de Brimont M, Yim YS et al. Molecular signatures of neu-
ral connectivity in the olfactory cortex. Nat Commun. 2016; 7:12238.
15. Aqrabawi AJ, Kim JC. Olfactory memory representations are stored in the
anterior olfactory nucleus. Nat Commun.2020; 11(1):1246.
16. Beites CL, Kawauchi S, Crocker CE, Calof AL. Identification and molecular
regulation of neural stem cells in the olfactory epithelium. Exp Cell Res.2005; 306(2):
309–316.
17. Leung CT, Coulombe PA, Reed RR. Contribution of olfactory neural stem
cells to tissue maintenance and regeneration. Nat Neurosci.2007; 10(6):720–726.
18. Crisafulli U, Xavier AM, Dos Santos FB et al. Topical dexamethasone admi-
nistration impairs protein synthesis and neuronal regeneration in the olfactory epithe-
lium. Front Mol Neurosci. 2018;11:50.
19. Whitman MC, Greer CA. Adult neurogenesis and the olfactory system. Prog
Neurobiol. 2009;89(2):162–175.
20. Doty RL, Mishra A.Olfaction and its alteration by nasalobstruction, rhinitis,
and rhinosinusitis. Laryngoscope 2001;111(3):409–23.
21. von Bartheld CS, Hagen MM, Butowt R. Prevalence of chemosensorydys-
function in COVID-19 patients: a systematicreview and meta-analysis reveals signifi-
cant ethnic differences.MedRxiv preprint. 2020; doi:10.1101/2020.06.15.20132134
22. Kaye R, Chang CWD, Kazahaya K, Brereton J, Denneny JC. COVID-19 anos-
mia reporting tool: initialfindings. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;163(1):132-134.
23. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of theCOVID-19 virus targe-
ting the CNS: tissue distribution,host-virus interaction, and proposed neurotropic
mechanisms.ACS Chem Neurosci 2020;11(7):995–8.
208
24. Brann JH, Firestein SJ. A lifetime of neurogenesis in the olfactory system.
Front Neurosci 2014;8:182.
25. Liang F. Sustentacular cell enwrapment of olfactory receptor neuronal
dendrites: an update. Genes (Basel). 2020; 11:493.
26. Dell’Era V, Farri F, Garzaro G, Gatto M, Aluffi Valletti P, Garzaro M. Smell
and taste disorders during COVID19 outbreak: a cross-sectional study on 355 patients.
Head Neck. 2020;42(7):1591–6.
27. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S et al. SARS-CoV-2 cell entry de-
pends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor.
Cell.2020; 181(2):271–280.
28. Bilinska K, Jakubowska P, von Bartheld CS, Butowt R. Expression of the
SARS-CoV-2 entry proteins ACE2 and TMPRSS2, in cells of the olfactory epithelium:
identification of cell types and trends with age. ACS Chem Neurosci 2020; 11(11):
1555–62.
29. Bryche B, Deliot ASA, Murri S,et al. Massive transient damage of the olfac-
tory epithelium associated with infection of sustentacular cells by SARS-CoV-2 in gol-
den Syrian hamsters. Preprint bioRxiv.2020; doi:https://doi.org/10.1101/2020.06.
16.151704
30. Sia SF, Yan LM, Chin AWH et al. Pathogenesis and transmission of SARS-
CoV-2 in golden hamsters. Nature2020; 583(7818):834–8.
31. Hummel T, Whitcroft KL, Andrews P et al. Position paper on olfactory dys-
function. Rhinol Suppl 2017;54:1–30.
32. Akerlund A, Bende M, Murphy C. Olfactory threshold and nasal mucosal
changes in experimentally induced common cold. Acta Otolaryngol 1995;115:88–92.
https:// doi.org/10.3109/00016489509133353.
33. Hwang CS. Olfactory neuropathy in severe acute respiratory syndrome: re-
port of a case. Acta Neurol Taiwan 2006;15:26–8.
34. Klopfenstein T, Kadiane-Oussou NJ, Toko L, et al. Features of anosmia in
COVID-19. Med Mal Infect 2020. https://doi.org/10.1016/ j.medmal.2020.04.006.
35. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste di-
sorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis 2020.
https://doi.org/10.1093/cid/ciaa330.
36. Bagheri SHR, Asghari AM, Farhadi M, et al. Coincidence of COVID-19 epi-
demic and olfactory dysfunction outbreak. medRxiv 2020. https://doi.org/10.1101/
2020.03.23.20041889.
37. Spinato G, Fabbris C, Polesel J, et al. Alterations in smell or taste in mildly
symptomatic outpatients with SARS-CoV-2 infection. Jama 2020;323:2089–90.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.6771.
38. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, et al. Self-reported olfactory and taste di-
sorders in SARS-CoV-2 patients: a cross-sectional study. Clin Infect Dis. 2020; 53(9):
1689-1699.
209
Burak DİKMEN
39. Moein ST, Hashemian SMR, Mansourafshar B, Khorram-Tousi A, Tabarsi P,

Doty RL. Smell dysfunction: a biomarker for COVID-19. Int Forum Allergy Rhinol 2020.
https://doi.org/10.1002/alr.22587.
40. Beltrán-Corbellini Á, Chico-García JL, Martínez-Poles J, et al. Acute-onset
smell and taste disorders in the context of COVID-19: a pilot multicenter PCR-based
case-control study. Eur J Neurol 2020. https://doi.org/10.1111/ ene.14273.
41. Shweta FNU, Murugadoss K, Awasthi S, et al. Augmented curation of unst-
ructured clinical notes from a massive EHR system reveals specific phenotypic signa-
ture of impending COVID-19 diagnosis. arXiv. Published online 2020.
42. Braun T, Harréus U. Medical nowcasting using Google trends: application in
otolaryngology. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270:2157–60. https://doi.org/
10.1007/s00405-013-2532y.
43. Walker A, Hopkins C, Surda P. The use of google trends to investigate the
loss of smell related searches during COVID-19 outbreak. Int Forum Allergy Rhinol
2020. https://doi.org/10.1002/alr.22580. Apr 11.
44. Harless L, Liang J. Pharmacologic treatment for postviral olfactory dysfunc-
tion: a systematic review. Int Forum Allergy Rhinol. 2016;6(7): 760-7.
45. Scangas GA, Bleier BS. Anosmia: Differential diagnosis, evaluation, and ma-
nagement. Am J Rhinol Allergy. 2017;31(1):3-7.
46. Daramola OO, Becker SS. An algorithmic approach to the evaluation and
treatment of olfactory disorders. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2015;23(1):8-14
47. Bousquet J, Akdis C, Jutel M et al. Intranasal corticosteroids in allergic rhi-
nitis in COVID-19 infected patients: An ARIA-EAACI statement. Allergy. 2020; Mar 31.
doi: 10.1111/ all.14302.
48. British Association of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. Loss
of sense of smell as marker of COVID-19 infection [Internet]; c2020 [Cited 2020 Apr
17]. Available from: https://www.entuk.org/sites/default/files/ files/Loss%20of%
20sense%20of%20smell%20as%20marker%20of%20 COVID.pdf
49. Hummel T, Whitcroft KL, Rueter G, Haehner A. Intranasal vitamin A is be-
neficial in post-infectious olfactory loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017; 274(7):
2819-25
50. Hummel T, Rissom K, Reden J, Hahner A, Weidenbecher M, Huttenbrink KB.
Effects of olfactory training in patients with olfactory loss. Laryngoscope. 2009;
119(3): 496-9.
51. Altundag A, Cayonu M, Kayabasoglu G, et al. Modified olfactory training in
patients with postinfectious olfactory loss. Laryngoscope. 2015;125(8):1763-6.
52. Konstantinidis I, Tsakiropoulou E, Constantinidis J. Long term effects of ol-
factory training in patients with post-infectious olfactory loss. Rhinology. 2016; 54(2):
170-5.
53. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, De Siati DR, et al. Olfactory and gustatory
dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus
disease (COVID-19): a multicenter European study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020;1-11.
210
COVID-19 VE GÖZ
COVID-19 and Eye
Uzm. Dr. Nejla TÜKENMEZ DİKMEN
1. GİRİŞ
2019 yılının sonlarında, Çin’in Hubei eyaletinin Wuhan şehrinde, sebebi
o an için bilinmeyen pnömoni vakaları bildirilmiştir.1,2 Şüpheli vakalardan
alınan örneklerin değerlendirilmesi sonucunda SARS (Severe Acute Respira-
tory Syndrome) ve MERS (Middle East Respiratory Syndrome) gibi koronavi-
rüs ailesinden olan yeni bir koronavirüs tespit edilmiştir. Tanımlanan yeni
virüse 2019-nCoV veya SARS-CoV-2 ismi verilmiştir.2 ("CO" korona; "VI" virüs;
"D" hastalık ve "19" meydana geldiği yılı gösterir.)
2019 yılının sonlarında Çin’de ortaya çıktıktan yaklaşık 2-3 ay gibi çok
kısa bir süre içerisinde tüm dünyayı etkisi altına almıştır. 12 Mart 2020 itiba-
riyle Dünya Sağlık Örgütü tarafından pandemi olarak ilan edilen COVID-19
salgını; Aralık 2020 itibariyle dünya genelinde 75 milyondan fazla doğrulan-
mış vaka ve yaklaşık 1,670,000 ölümle küresel bir salgına yol açmıştır.
COVID-19'un genel semptomları, asemptomatik enfeksiyondan şiddetli
solunum yetmezliğine kadar değişen bir spektrumda görülür.3 İtalya’dan ya-
yınlanan bir çalışmada pozitif RT-PCR boğaz sürüntüsü olan bireylerin yakla-
şık %50-75'inin asemptomatik kaldığını, diğerlerinin hafif grip benzeri semp-
tomlar geliştirdiğini ve daha küçük bir yüzdesinde ise (tüm semptomatik has-
taların yaklaşık %10'u) dispne, şiddetli interstisyel pnömoni, ARDS ve multi-
organ disfonksiyonu gelişebileceğini gösterdi. Semptomları ve daha şiddetli
seyreden bireylerin büyük çoğunluğunda, hipertansiyon, diyabet ve kardiyo-
vasküler bozukluklar gibi bir veya daha fazla ek hastalığın bir arada bulundu-
ğu hastalar olduğu bu grupta ölüm oranları yüksek seyretmektedir. 4,5 Hasta-
lığın yaygın semptomları ateş, öksürük, yorgunluk, hafif dispne, boğaz ağrısı,
baş ağrısı ve konjonktivittir. 6,7
Genç bir oftalmolog olan Dr. Li Wenliang, 2019 sonunda ortaya çıkan bu
vakaların 2002yılında yaşanan SARS hastalığı ile benzerliklerini rapor eden ilk
 SBÜ, Sultan 2.Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği
211
Nejla TÜKENMEZ DİKMEN
doktordu. Dr.Wenliang, enfekte bir glokom hastasını tedavi ettikten sonra vi-
rüse yakalandı ve bir ay sonra hayatını kaybetmiştir. 8
Daha sonra, akademik ortam ve yazılı basında SARS-CoV-2'nin göz ile
ilişkisine dair büyük bir ilgi oluşmuştur. Nitekim yapılan çalışmalarda SARS-
CoV-2’nin göz etkileri ve bulaş mekanizmaları ile ilgili birçok çalışma yayın-
lanmıştır. Bu derlemenin amacı oftalmologlar gözünden COVID 19 pandemisini
anlatmak, oküler bulgu ve belirtileri bilimsel kanıtlara dayanarak analiz etmek,
bulaşma riski ve korunma stratejilerinden bahsetmektir.
2. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ
Koronavirüslerin alfa, beta, gama ve delta olmak üzere dört alt ailesi
vardır. Alfa ve beta koronavirüsler memelilerden kaynaklanırken, gama ve
delta koronavirüsleri domuzlarda ve kuşlarda tespit edilmiştir. Beta coronavi-
rüslerin ciddi hastalığa neden olduğu, alfa coronavirüslerin asemptomatik
veya hafif semptomatik hastalığa neden olduğu bildirilmiştir. 9,10 2019-nCoV
PCR+ hastalardan alınan bronkoalveolar lavaj örneklerinde virüsün filogenetik
olarak beta koronavirüs ailesine ait olduğu tespit edildi. COVID-19 virüsü ve
diğer beta koronavirüs genom dizileri karşılaştırıldığında ise, yarasa SARS
benzeri CoVZXC21 ile % 89 benzer nükleotid kimliğine sahiptir.11
Koronavirüsler zarflı, tek zincirli RNA virüsleridir ve 4 tip insan korona-
virüsünün (HCoV-229E, -NL63, -OC43 ve -HKU1) üst solunum yolu enfeksiyon-
larına ve soğuk algınlığına neden olduğu bildirilmiştir. Hayvan kaynaklı koro-
navirüsler (SARS-CoV 2002, MERS-CoV 2012, 2019-nCoV / SARS-CoV-2) ise
insanlarda ölümcül solunum yetmezliğine neden olabilir.12–14
Genetik olarak SARS-CoV-2, SARS-CoV-1'e yaklaşık % 70 benzerdir
SARS-CoV-2'nin biyokimyasal etkileşimleri ve patogenezinin SARS-CoV-
1'dekilere benzer olduğuna inanılmaktadır.15,16
SARS-CoV-1'in, hücreye giriş reseptörü olarak anjiyotensin dönüştürücü
enzim 2'yi (ACE-2) reseptör olarak kullandığı ancak hücre içine hastalığı başla-
tabilmesi için hücresel serin proteaz TMPRSS2'yi kullandığı biliniyordu.17 Ya-
kın zamanda yapılan bir çalışma, SARS-CoV-2'nin hücreleri enfekte etmek için
aynı mekanizmayı kullandığını ve TMPRSS2'nin inhibisyonunun viral girişi
engellediğini bildirdi.18 Bununla birlikte, SARS-CoV-2 spike proteini ACE-2
insan reseptörlerine SARS-CoV-1'den 10 ila 20 kat daha yüksek bir afiniteyle
bağlandığı tespit edilmiştir. 19
ACE-2 reseptörü ve hücre yüzeyi proteaz enzimi (TMPRSS2), virüsün
hedef hücreye bağlanmasına ve virüsün konakçı hücreye girişine izin veren
anahtar faktörlerdir. Bu reseptörlerin oküler yüzeydeki varlığı tartışmalıdır.
212
COVID-19 VE GÖZ
Bir çalışma, immüno histokimyasal analiz yoluyla, konjonktiva, limbus

ve korneada ACE-2 reseptörü bulunduğunu ve yine konjonktivada
TMPRSS2'nin mevcut olduğunu bildirdi.20 Başka bir çalışma ise konjonktival
ACE-2 ekspresyonuna dair kanıt bulamadılar. 21 Yakın zamanda yapılan bir
çalışma TMPRSS2'nin konjonktival örneklerde bulunamadığını göstermiştir.22
Yaygın kabul edilen görüş normal insan konjonktivasının ACE-2 resep-
törlerine sahip olduğu, ancak enfeksiyonun başlamasına sağlayan serin pro-
teazın bulunmadığı yönündedir.22 Bu anlamda SARS-CoV-2 virüsünün oküler
yüzeye bağlanıp enfeksiyonu primer olarak göz yüzeyinde başlatması mümkün
görünmemekle birlikte, oküler yüzeye ulaşan virüslerin, nazolakrimal kanal
boyunca gözyaşları ile birlikte nazofarenkse ve oradan da proteazların bolca
bulunduğu solunum ve gastrointestinal sisteme kolayca ulaşabilmeleri müm-
kündür.23 Bu yönüyle ele alırsak , SARS-CoV-2 virüsünün önemli bulaş yolla-
rından birinin oküler mukoza olması akla yatkındır.
3. COVİD-19 OKÜLER BULAŞ VE TUTULUM

2003 yılında SARS ile ilişkili koronavirüs salgını sırasında yayınlanan bir
çalışmada; SARS'ın enfekte hastalardan sağlık çalışanlarına bulaşması için en
öngörücü değişkenin sağlık çalışanlarının koruyucu gözlük kullanıp kullanma-
dıkları olduğunu bildirildi. 24
Ulusal pnömoni uzman panelinin bir üyesi olan Guangfa Wang, tam ko-
ruyucu elbise, N95 maske kullanarak ama göz koruması olmadan COVID-19
pozitif hastaları muayene ettikten sonra hastalığa yakalandı. Bu olaydan sonra
gözler korunmadan enfeksiyona maruz kalındığı zaman enfeksiyon kapılabile-
ceği ve burdan deneyimle oküler yüzeyden bulaşın virüsün alternatif bir bu-
laşma yolu olabileceğini öne sürdü.25 Wuhan'da çalışan bir göz doktoru olan Li
Wenliang, bir glokom hastasıyla temas ettikten sonra ocak ayının başlarında
hastalığa yakalandı ve daha sonra hayatını kaybetti.8
Bu iki olay sebebiyle yeni koronavirüsün oküler sıvılar yoluyla bulaşma
ihtimali, oftalmologlar için ciddi bir merak konusu olmuştur. COVID-19 pozitif
hastalara çok yakın temas sırasında koruyucu gözlüklerinin takılmadığı du-
rumlarda enfekte olan bazı COVID-19'lu hastalarda prodromal konjonktivit
bulgularına rastlanıldı ve bu da oküler maruziyetin SARS-CoV-2 enfeksiyonu-
nun potansiyel bir bulaş yolu olabileceğine dair düşünceleri desteklemiştir.26
SARS-CoV-2 için solunum yolu tek bulaş mekanizması olarak kabul
edilmemelidir. Göz, ağız veya burun gibi mükoz membranların enfekte damla-
cıklarla doğrudan veya dolaylı teması yoluyla virüsün bulaşabileceği bilinmek-
tedir.25,27,28
213
İlginç bir şekilde, SARS-CoV-2 RNA'nın oküler belirtiler olmaksızın

COVID-19 hastalarının normal konjonktivasında izole edildiğine dair raporlar
vardır. Bu, göz bulguları olmayan hastalardan, konjonktivadan temas yoluyla
viral yayılma olabileceği anlamına gelebilir.29
Ayrıca, son çalışmalarda enterositlerde ACE2 'nin bolca bulunması30 ve
COVID-19'un diyare, bulantı, kusma gibi enterik semptomlara yol açması, oral-
fekal yolun başka bir potansiyel bulaş yolu olabileceğini düşündürmektedir.31,32
SARS-CoV-2 oküler bulaş mekanizmalarının tam olarak aydınlatılması
için ek çalışmalara gereklidir. Göz açısından üzerinde en çok durulan teoriler;14
1. Enfekte damlacıkların konjonktivaya direk inokulasyonu
2. Üst solunum yolu enfeksiyonunun nazolakrimal kanal yoluyla oküler
yüzeye ulaşması
3. Lakrimal bezden hematojen yayılım
Teorik olarak mümkün olmasına rağmen, koronavirüs enfeksiyonunun
klinik muayene sırasında bir bireyin konjonktival yüzeyinden diğerine bulaş-
ması şu ana kesin olarak dökümente edilememiştir.
4. OKÜLER BULGULAR
Farklı koronavirüslerin oküler tutuluma yol açabileceği bilinmektedir.
HCoV-NL63 virüsü 2004 yılında ilk kez bronşiyolit ve konjonktivit olan 7 aylık
bir çocuktan izole edildi.33 2015 yılında Fransa'da, HCoV-NL63 ile enfekte ço-
cukların dahil edildiği bir çalışmada 18 çocuğun% 17'sinde (n = 3) konjonkti-
vitin tabloya eşlik ettiğinin rapor edilmesiyle koronavirüsler ile konjonktivit
arasındaki ilişki doğrulanmıştır.34
Daha önce yaşanan MERS-CoV veya SARS-CoV salgınlarında COVID-19
salgınına benzer bulgular olmasına rağmen konjonktivit veya diğer oküler
belirtilerin rapor edilmemiş olması ilginçtir.35 Bununla birlikte 2004 yılındaki
SARS salgınında hastaların gözyaşlarında SARS-CoV-1 RNA varlığını tespit
edilmiştir. Yapılan bir çalışmada 36 hastadan 3 kişide konjonktival örneklerde
virüs RNA’sı saptanması konjonktivanın enfekte damlacıklardan virüsün doğ-
rudan bir ekilme bölgesi olabileceği ve bulaş yolu olabileceği hipotezine yol
açtı.14
COVID-19 pandemisinin başlarında konjonktivit veya keratokonjonkti-
vitin hastalığın ilk klinik belirtisi olabileceğini öne süren izole vaka bildirimleri
olmuştur.36–38
Yapılan çalışmalarda SARS - CoV 2 RNA’sı gözyaşı film tabakasında ve
konjonktival sürüntü örneklerinde tespit edilebilmiştir. Xia ve ark. 30 COVID -
19 hastasının her iki gözünden aldıkları gözyaşı ve konjonktival sürüntü ör-
214
COVID-19 VE GÖZ
neklerinden bir hastanın örneklerinde SARS- CoV 2 RNA tespit ederken, diğer
hastalarda PCR negatif gelmiştir. Pozitif çıkan hastanın oküler semptomları
olan tek hasta olduğunu belirtmişlerdir. Bununla birlikte oküler örnek için
alınan gözyaşı ya da konjonktival örneklerin hacimlerinin daha düşük ve viral
yükün daha az olabileceği bu nedenle örneklerin çoğunda virüsü tespit ede-
mediklerini belirtmişlerdir. Buna rağmen bu çalışma, SARS-CoV-2 virüs parti-
küllerinin oküler yüzeyde bulunabileceğini göstermesi, konjonktival temas
yoluyla bulaşabileceğini ve konjonktivite neden olabileceğini göstermesi ba-
kımına son derece kıymetlidir. 27
Wu ve ark. klinik olarak doğrulanmış 38 COVID -19 pozitif hastayı ince-
ledikleri çalışmalarında 28 hastanın nazofarenks sürüntüsü SARS-CoV 2 RNA
için pozitifken, sadece 2 hastanın konjonktival örneklerinde SARS-CoV 2 RNA
tespit etmişlerdir. Bununla birlikte hastaların 12 (%31.6) tanesinde konjonk-
tival hiperemi, kemozis, epifora veya artmış sekresyonlar dahil olmak üzere
konjonktivit ile uyumlu oküler belirtiler bulunduğunu belirtmişlerdir. Bir va-
kada ise konjonktivitin COVID-19'un ilk semptomu olarak ortaya çıktığını
bildirmişlerdir.39
Chen ve ark. Wuhan'daki 2 hastanede 534 PCR pozitif COVID-19 hastası
üzerinde yaptıkları bir çalışmada oftalmik muayene yapmadan hastaları tele-
fonla şikayetlerini sorgulayarak konjonktivit insidansının analiz etmişlerdir.
Hastaların %4.7’sinde (n=25) konjonktival konjesyon, %20.97’sinde kuru göz,
%12.7’sinde bulanık görme ve %11.9’unda yabancı cisim hissini en sık rastla-
nılan oküler semptomlar olarak rapor etmişlerdir. Bu hastaların 3’ünde hasta-
lığın başlangıç bulgusunun konjonktival konjesyon olduğu bildirilmiştir.40
Oküler tutulumu olan (foliküler konjonktivit) 30 yaşındaki bir COVID-19
hastasının klinik seyrini bildiren başka bir olgu raporunda hastalığın 13, 14 ve
17. günlerinde konjonktival yüzeyde viral RNA saptanırken , 19. günde yapılan
testlerde negatif sonuç gelmiştir.41
Çin’de yapılan 552 hastaneden laboratuvar onaylı COVID-19 pozitif 1099
hastayı içeren bir insidans çalışmada sadece dokuz hastada (% 0.8) 'konjonk-
tival konjesyon' olduğu bildirilmiştir.1
Yine COVID 19 pozitif 56 hastayı içeren başka bir çalışmada hastalara
sorular sorularak ve tıbbi kayıtları incelenerek göz bulguları araştırılmıştır. 15
hasta (%27) SARS-CoV-2 enfeksiyonundan sonra yeni başlayan veya önceden
var olan oküler iritasyon şikayetlerinde artış olduğunu bildirmiştir ve sadece 2
olguda enfeksiyon sırasında konjonktivit gelişmiştir. RT-PCR ile SARS-CoV-2
sadece bir hastanın konjonktival örneklerinde tanımlandı. Oküler yüzeyi de-
ğerlendirmek için kullanılan Oküler Yüzey Hastalığı İndeksi (OSDI) ve Salis-
215
bury Göz Değerlendirme Anketi (SEEQ) sonuçları COVID-19'un başlamasından

önce ve sonrasında ortalama puanlarındaki değişim istatiksel olarak anlamlı
bulunmuştur.42
1167 hastayı kapsayan 3 çalışmayı inceleyen bir meta analizde genel
konjonktivit oranı % 1.1 bulunmakla birlikte; yapılan subgrup analizinde
COVID-19 hastalığını şiddetli geçiren grupta bu oran % 3, hafif geçiren grupta
ise % 0.7 bulunmuştur. Burdan yapılan çıkarımla , konjonktivitin eşlik ettiği
COVID-19 hastalarının genellikle hastalığı daha şiddetli geçirdiğini rapor et-
mişlerdir.43
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun göz tutulumuyla ilgili farklı sonuçlar bildi-
ren çalışmalar da mevcuttur. COVID-19 tanılı 114 hastayı irdeleyen bir çalış-
mada, hastalara yapılan konjonktival sürüntü örneklerinin hepsi SARS-CoV 2
RNA için negatif gelmiştir. Ayrıca hastalık seyri sırasında hiçbir oküler semp-
tom bildirilmemiştir. Yazarlar, özellikle yaşamı tehdit eden diğer sistemlerdeki
viral komplikasyonlar karşısında göz bulgularının ihmal edilmiş olabileceği
veya yetersiz belgelenmiş olabileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca bu negatif sonu-
cu virüsün konjonktival kese veya gözyaşı sıvısında çok kısa bir süre bulunabi-
leceği ve örnek toplama sırasında virüsün solunum yoluna çoktan girmiş olabi-
leceği veya lokal oküler bağışıklık sistemi tarafından elimine edilmiş olabilece-
ği şeklinde savunmuşlardır.44
Solunum virüslerinin çoğunun oküler tropizme sahip olduğu, enfekte ki-
şilerde oküler komplikasyonlara neden olduğu ve oküler maruziyeti takiben
solunum yolu enfeksiyonu oluşturduğu bildirilmiştir. Sıklıkla keratokonjonkti-
vite veya konjonktivite neden olabilen adenovirüs ve influenza virüsü ile karşı-
laştırıldığında, koronavirüslerin göz komplikasyonları daha nadirdir. 45
COVID-19 konjonktivitinin belirtileri, diğer viral konjonktivit semptom
ve bulgularıyla benzerdir. Hastalarda genellikle bilateral konjonktival hipere-
mi, kemozis, tarsal konjonktivanın foliküler reaksiyonu, epifora, sulu akıntı,
hafif göz kapağı ödemi ve preauriküler ve submaksiller lenf nodlarında büyü-
me izlenir. COVID-19 hastalarında konjonktivitin insidansı yapılan çalışmalar-
da %0.8 ile% 31.6 arasında değişmekte olup hala kesin bir değer yoktur.1,39,46
COVID-19 hastalığının gözde retina tutulumuyla ilgili yapılan ilk yayında
laboratuvar olarak kanıtlanmış SARS-CoV-2 pozitif 12 hastanın optik koherens
tomografi (OCT) bulgularını analiz edilmiştir. OCT'de ganglion hücresi ve iç
pleksiform katmanlar düzeyinde hiperreflektif lezyonlar izlenmiştir. Bu bulgu
tüm hastalarda izlenmiş olup özellikle papillomaküler demette daha belirgin
gözlenmiştir. Dört hastada (%33) ise pamuk yün lekeleri (cotton -wool spotla-
rı) ve mikrohemorojiler izlenmiştir. Göz içi enflamasyonu, görme keskinliği
değişikliği veya anormal pupiller refleksler saptanmadığı belirtilmiştir.47
216
COVID-19 VE GÖZ
Son zamanlarda, bu bulguların olası yanlış yorumlanmasına ilişkin endi-

şeler ortaya çıkmıştır. OCT’de izlenen hiperreflektif alanların basitçe normal
retina damarlarını temsil edebileceğini savunan görüşler mevcuttur.48
Lande-cho ve ark. daha önce COVID-19 solunum yolu enfeksiyonu geçi-
ren 27 asemptomatik hastanın fundus bulgularını değerlendirmiş ve 6 vakada
pamuklu yün lekeleri olduğunu bildirmiştir.49 Gözde retina tutulumuyla ilgili
izole vaka bildirimleri de yapılmıştır. Virgo ve ark. SARS-CoV-2 enfeksiyonunu
takiben parasantral akut middle makülopati ve akut maküler nöroretinopatili
iki hasta rapor etmişlerdir.50 Ayrıca SARS-CoV-2 ile ilişkili bir adet papilloflebit
ve izole santral retinal arter tıkanıklığı vakası bildirilmiştir.50,51
Bahsettiğimiz olgu bildirimlerinde COVID-19'un retinada belli değişiklik-
lere neden olduğu görülmektedir. Bu olasılık, diyabet ve hipertansiyon gibi
yüksek retinopati riski taşıyan hastalarda özellikle önemlidir. Dikkat çekici bir
şekilde, diyabet ve hipertansiyonun COVID-19 için en önemli risk faktörleri
arasında olduğu gösterilmiştir.4,5 Bu nedenle, COVID-19 hastaları ile daha önce
bilinen retinopatisi bulunan hastaları içeren prospektif çalışmalarla gözün
arka segment tutulumuyla ilgili daha kesin çıkarımlar yapmak mümkün olabi-
lecektir. Gelecekteki araştırmalar, retinal vasküler patolojide olası bir COVID-
19 olasılığını ve COVID-19 pandemisi sırasında artmış retinal vasküler hastalık
insidansını ortaya koyabilir.
COVID-19 ile ilişkili optik sinir tutulumuyla ilgili birkaç vaka takdimi ya-
pılmıştır. SARS-CoV-2 ile ilişkili papillit ve panüveit tablosu , COVID -19 sonra-
sı multıpl skleroz atağı ve optik nevrit atağı olan vaka bildirimleri mevcut-
tur.52,52 Optik sinir tutulumuyla ilgili birkaç olgu raporu şeklinde vaka bildirim-
leri olsa da COVID-19 ile ilişkili iskemik veya inflamatuar optik nöropati vaka-
larının insidansında bir artış henüz literatürde bildirilmemiştir.
Sonuç olarak; COVID-19 pandemisinde oküler tulumla ilgili vaka bildi-
rimleri ve birtakım çalışmalar rapor edilmiş olmakla birlikte oküler tutulumun
aslında çok da sık olmadığını görmekteyiz. Ancak SARS-CoV-2 virüsünün okü-
ler etkilerini tam olarak anlayabilmek için mevcut literatür henüz yeterli de-
ğildir. COVID-19 ile ilgili aktif hastalık veya post-enfeksiyöz süreçteki oküler
değişiklikleri daha iyi anlamamız için daha geniş çaplı randomize çalışmalara
ihtiyaç vardır.
5. KORUNMA VE ÖNLEMLER
Yukarıda bahsettiğimiz sonuçlar, oküler yüzey hücrelerinin SARS-CoV-2
enfeksiyonuna karşı duyarlı olduğunu ve bu nedenle bu virüsün kişiden kişiye
bulaşması için bir giriş kapısı veya rezervuar olarak rol alabileceğini düşün-
dürmektedir.27,28 Bu durum aynı zamanda göz hekimlerinin enfekte hastayı ilk
muayene eden sağlık çalışanı olabilme ihtimalinden dolayı da önem arz etmek-
tedir.
217
COVID-19 salgını sırasında hem göz doktorları hem de hastalar tarafın-

dan alınan önlemler, kişiden kişiye temas yoluyla viral bulaşmayı en aza in-
dirmek için gereklidir. Muayene öncesi online iletişim kanalları ile hastaların
herhangi bir solunum semptomu olup olmadığı, ateşi ve mevcut göz şikayetleri
sorgulanabilir. Eğer şüpheli bir şikayeti varsa duruma göre evde izolasyon
veya ilgili bir bölüme yönlendirilebilir. Hastanın oftalmik olarak acil bir du-
rumdan şüphelenilmedikçe randevuyu ertelemesi önerilir. Bununla birlikte
hasta göz polikliniklerinde muayene edilirken mümkünse refakatçi olmadan
veya özel durumlarda ise refakatçi sayısı bir ile sınırlandırılmalıdır. Başvuru
sırasında hasta ve yakınları cerrahi maskeleri doğru bir şekilde takmaları ko-
nusunda uyarılmalıdır. Bekleme alanları sık sık havalandırılmalı ve sosyal me-
safe kurallarına uyulmalıdır. Bekleme alanlarında hastalar için duvarlara el
hijyeni, doğru maske kullanımı ve sosyal mesafe kurallarını anlatan eğitim
materyalleri asılabilir.
Biyomikroskopik muayene sırasında göz doktoru ile hasta arasında olu-
şan 30-40 cm'lik mesafe virüsün bulaşması açısından çok risklidir. Tüm göz
hekimlerinin full koruyucu ekipman (N95 maske, koruyucu gözlük) ile muaye-
ne yapmaları ve yarıklı biyomikroskop üzerine koruyucu bir kalkanın takılma-
sı ile bu risk en aza indirgenebilir. Görme keskinliği mümkünse uzaktan değer-
lendirilmelidir. Klinik muayene tanısal ve kısa olmalıdır. Ek görüntüleme ve
testler yalnızca teşhis için gerekliyse ve tedaviyi etkileyecekse yapılmalıdır.
Hava üflemeli tonometreler potansiyel mikroaerosol kaynağı olabileceğinden
mümkünse kullanılmamalı, tek kullanımlı uçlara sahip tonometreler ile göz içi
basıncı ölçülmelidir.53 Goldman applanasyon tonometrisi kullanılacaksa her
hastadan önce ve sonra dezenfekte edilmelidir.
Kontakt lens kullanımı ile ilgili olarak ellerin göz ile temasının COVID-19
bulaşı açısından riski arttırdığı ve gözlük kullanımıyla enfekte damlacıkların
göz yüzeyi ile temasını azaltmak mümkün olduğu için pandemi döneminde
kontakt lens kullanımından ziyade gözlük kullanımı teşvik edilebilir.54
Nazolakrimal lavaj, subkonjonktival enjeksiyon vb. potansiyel damlacık
ve aerosol oluşturma prosedürlerinden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Eller ve tüm yüzeyler muayene öncesi ve sonrası dezenfekte edilmelidir.
Elektrodiagnostik çalışmalar, kontakt lens klinikleri vb. gibi acil olmayan bö-
lümlerin bir süre kapatılması düşünülebilir. Gerektiğinde acil ameliyat müm-
künse lokal anestezi altında yapılmalı, hastanın ateşi veya başka şüpheli semp-
tomları varsa cerrahi öncesi COVID-19 testi mutlaka yapılmalıdır. Bu önlemler,
hem hastanın hem de göz doktorunun virüse maruziyetini sınırlamak için ge-
reklidir ve pandemi süresince bu kurallara uyulması önemlidir.
218
COVID-19 VE GÖZ
KAYNAKLAR
1. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019

in China. N Engl J Med. Published online 2020. doi: 10.1056/ nejmoa2002032
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. Published online 2020. doi: 10.1016/
S0140-6736(20)30183-5
3. He F, Deng Y, Li W. Coronavirus disease 2019: What we know? J Med Virol.
Published online 2020. doi:10.1002/jmv.25766
4. Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities and its effects in
coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Infect
Dis. Published online 2020. doi:10.1016/j.ijid.2020.03.017
5. Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic
diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. Published online 2020. doi: 10.1007/
s00392-020-01626-9
Lancet. Published online 2020. doi:10.1016/S0140-6736 (20)30211-7
7. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients
with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective,
observational study. Lancet Respir Med. Published online 2020. doi:10.1016/S2213-
2600(20)30079-5
8. Petersen E, Hui D, Hamer DH, et al. Li Wenliang, a face to the frontline
healthcare worker. The first doctor to notify the emergence of the SARS-CoV-2,
(COVID-19), outbreak. Int J Infect Dis. Published online 2020. doi: 10.1016/ j.ijid.2020.
02.052
9. Velavan TP, Meyer CG. The COVID-19 epidemic. Trop Med Int Heal. Published
online 2020. doi:10.1111/tmi.13383
10. Li H, Liu SM, Yu XH, Tang SL, Tang CK. Coronavirus disease 2019 (COVID-
19): current status and future perspectives. Int J Antimicrob Agents. Published online
2020. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105951
11. Correction to: Genomic characterization of the 2019 novel human-
pathogenic coronavirus isolated from a patient with atypical pneumonia after visiting
Wuhan (Emerging Microbes & Infections, (2020), 9, 1, (221-236), 10.1080/ 22221751.
2020.1719902). Emerg Microbes Infect. Published online 2020. doi: 10.1080/
22221751.2020.1737364
12. Habibzadeh P, Stoneman EK. The novel coronavirus: A bird’s eye view. Int J
Occup Environ Med. Published online 2020. doi: 10.15171/ijoem. 2020.1921
13. Su S, Wong G, Shi W, et al. Epidemiology, Genetic Recombination, and
Pathogenesis of Coronaviruses. Trends Microbiol. Published online 2016. doi: 10.1016/
j.tim.2016.03.003
219
14. Seah I, Agrawal R. Can the Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ) Affect
the Eyes ? A Review of Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals
Coronaviruses and Ocular Implications in Humans and Animals. Ocul Immunol
Inflamm. 2020;00(00):1-5. doi: 10.1080/09273948. 2020.1738501
15. Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic
threat of novel coronaviruses to global health — The latest 2019 novel coronavirus
outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis. Published online 2020. doi: 10.1016/
j.ijid.2020.01.009
16. Zhou P, Yang X Lou, Wang XG, et al. A pneumonia outbreak associated with
a new coronavirus of probable bat origin. Nature. Published online 2020. doi:
10.1038/ s41586-020-2012-7
17. Li W, Moore MJ, Vasllieva N, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a
functional receptor for the SARS coronavirus. Nature. Published online 2003. doi:
10.1038/ nature02145
18. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry
Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease
Inhibitor. Cell. Published online 2020. doi:10.1016/j.cell.2020.02.052
19. Wrapp D, Wang N, Corbett KS, et al. Cryo-EM structure of the 2019-nCoV
spike in the prefusion conformation. Science (80- ). Published online 2020.
doi:10.1126/science.aax0902
20. Zhou L, Xu Z, Castiglione GM, Soiberman US, Eberhart CG, Duh EJ. ACE2 and
TMPRSS2 are expressed on the human ocular surface, suggesting susceptibility to
SARS-CoV-2 infection. Ocul Surf. Published online 2020. doi: 10.1016/
j.jtos.2020.06.007
21. Lange C, Wolf J, Auw-Haedrich C, et al. Expression of the COVID-19 receptor
ACE2 in the human conjunctiva. J Med Virol. Published online 2020. doi: 10.1002/
jmv.25981
22. Ma D, Chen CB, Jhanji V, et al. Expression of SARS-CoV-2 receptor ACE2 and
TMPRSS2 in human primary conjunctival and pterygium cell lines and in mouse
cornea. Eye. Published online 2020. doi:10.1038/s41433-020-0939-4
23. Sungnak W, Huang N, Bécavin C, et al. SARS-CoV-2 entry factors are highly
expressed in nasal epithelial cells together with innate immune genes. Nat Med.
Published online 2020. doi:10.1038/s41591-020-0868-6
24. Raboud J, Shigayeva A, McGeer A, et al. Risk factors for SARS transmission
from patients requiring intubation: A multicentre investigation in Toronto, Canada.
PLoS One. Published online 2010. doi: 10.1371/journal. pone.0010717
25. Lu C wei, Liu X fen, Jia Z fang. 2019-nCoV transmission through the ocular
surface must not be ignored. Lancet. Published online 2020. doi:10.1016/S0140-
6736(20)30313-5
26. Li JPO, Lam DSC, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019
(COVID-19): The importance of recognising possible early ocular manifestation and
using protective eyewear. Br J Ophthalmol. Published online 2020. doi: 10.1136/
bjophthalmol-2020-315994
220
COVID-19 VE GÖZ
27. Xia J, Tong J, Liu M, Shen Y, Guo D. Evaluation of coronavirus in tears and
conjunctival secretions of patients with SARS-CoV-2 infection. J Med Virol. Published
online 2020. doi:10.1002/jmv.25725
28. Graham Carlos W, Dela Cruz CS, Cao B, Pasnick S, Jamil S. Novel Wuhan
(2019-NCoV) coronavirus. Am J Respir Crit Care Med. Published online 2020. doi:
10.1164/ rccm.2014P7
29. Wu P, Liang L, Chen CB, Nie SQ. A child confirmed COVID-19 with only
symptoms of conjunctivitis and eyelid dermatitis. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol.
30. Zhang H, Kang Z, Gong H, et al. The digestive system is a potential route of
2019-nCov infection: A bioinformatics analysis based on single-cell transcriptomes.
bioRxiv. Published online 2020. doi: 10.1101/2020.01.30. 927806
31. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel
Coronavirus in the United States. N Engl J Med. Published online 2020. doi: 10.1056/
nejmoa2001191
Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J
Am Med Assoc. Published online 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
33. Van Der Hoek L, Pyrc K, Jebbink MF, et al. Identification of a new human
coronavirus. Nat Med. Published online 2004. doi:10.1038/nm1024
34. Vabret A, Mourez T, Dina J, et al. Human coronavirus NL63, France. Emerg
Infect Dis. Published online 2005. doi:10.3201/eid1108.050110
35. Sun C Bin, Wang YY, Liu GH, Liu Z. Role of the Eye in Transmitting Human
Coronavirus: What We Know and What We Do Not Know. Front Public Heal. Published
online 2020. doi:10.3389/fpubh.2020.00155
36. Daruich A, Martin D, Bremond-Gignac D. Ocular manifestation as first sign
of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interest of telemedicine during the
pandemic context. J Fr Ophtalmol. Published online 2020. doi: 10.1016/ j.jfo.2020.
04.002
37. Cheema M, Aghazadeh H, Nazarali S, et al. Keratoconjunctivitis as the initial
medical presentation of the novel coronavirus disease 2019 (COVID-19). Can J
Ophthalmol. Published online 2020. doi:10.1016/j.jcjo.2020.03.003
38. Casalino G, Monaco G, Di Sarro PP, David A, Scialdone A. Coronavirus
disease 2019 presenting with conjunctivitis as the first symptom. Eye. Published
online 2020. doi:10.1038/s41433-020-0909-x
39. Wu P, Duan F, Luo C, Liu Q, Qu X, Liang L WK. Characteristics of Ocular
Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province,
China. 2020;2019:4-7. doi: 10.1001/ jamaophthalmol. 2020.1291
40. Chen L, Deng C, Chen X, et al. Ocular manifestations and clinical
characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study. Acta
Ophthalmol. Published online 2020. doi:10.1101/2020.03.12.20034678
221
41. Chen L, Liu M, Zhang Z, et al. Ocular manifestations of a hospitalised patient

with confirmed 2019 novel coronavirus disease. Br J Ophthalmol. Published online
2020. doi:10.1136/bjophthalmol-2020-316304
42. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular symptoms
and tropism of SARS-CoV-2 in patients confirmed with COVID-19. Acta Ophthalmol.
2020;98(5):e649-e655. doi:10.1111/aos.14445
43. Loffredo L, Pacella F, Pacella E, Tiscione G, Oliva A, Violi F. Conjunctivitis
and COVID-19: A meta-analysis. J Med Virol. Published online 2020. doi: 10.1002/
jmv.25938
44. Deng C, Yang Y, Chen H, et al. Ocular Dectection of SARS-CoV-2 in 114 Cases
of COVID-19 Pneumonia in Wuhan, China: An Observational Study. SSRN Electron J.
Published online 2020. doi:10.2139/ssrn.3543587
45. Belser JA, Rota PA, Tumpey TM. Ocular Tropism of Respiratory Viruses.
Microbiol Mol Biol Rev. Published online 2013. doi: 10.1128/ mmbr.00058-12
46. Seah IYJ, Anderson DE, Kang AEZ, et al. Assessing Viral Shedding and
Infectivity of Tears in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Patients. Ophthalmology.
Published online 2020. doi:10.1016/j.ophtha.2020.03.026
47. Marinho PM, Marcos AAA, Romano AC, Nascimento H, Belfort R. Retinal
findings in patients with COVID-19. Lancet. Published online 2020. doi: 10.1016/
S0140-6736 (20)31014-X
48. Vavvas DG, Sarraf D, Sadda SVR, et al. Concerns about the interpretation of
OCT and fundus findings in COVID-19 patients in recent Lancet publication. Eye.
49. Landecho MF, Yuste JR, Gándara E, et al. COVID-19 retinal microangiopathy
as an in vivo biomarker of systemic vascular disease? J Intern Med. Published online
2020. doi:10.1111/joim.13156
50. Virgo J, Mohamed M. Paracentral acute middle maculopathy and acute
macular neuroretinopathy following SARS-CoV-2 infection. Eye. Published online 2020.
doi:10.1038/s41433-020-1069-8
51. Acharya S, Diamond M, Anwar S, Glaser A, Tyagi P. Unique case of central
retinal artery occlusion secondary to COVID-19 disease. IDCases. Published online
2020. doi:10.1016/j.idcr.2020.e00867
52. Palao M, Fernández-Díaz E, Gracia-Gil J, Romero-Sánchez CM, Díaz-Maroto I,
Segura T. Multiple sclerosis following SARS-CoV-2 infection. Mult Scler Relat Disord.
Published online 2020. doi:10.1016/j.msard.2020.102377
53. Britt JM, Clifton BC, Barnebey HS, Mills RP. Microaerosol Formation in
Noncontact ‘Air-Puff’ Tonometry. Arch Ophthalmol. Published online 1991.
doi:10.1001/archopht.1991.01080020071046
54. Jones L, Walsh K, Willcox M, Morgan P, Nichols J. The COVID-19 pandemic:
Important considerations for contact lens practitioners. Contact Lens Anterior Eye.
Published online 2020. doi:10.1016/j.clae.2020.03.012
222
COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNE OFTALMOLOJİK
YAKLAŞIM
Ophthalmological Approach To The COVID-19 Pandemic Process
Uzm. Dr. Çağlar ÖKTEM
1.GENEL BİLGİLER
Koronaviruslar, tek zincirli, pozitif polariteli, zarflı RNA viruslarıdır. So-
ğuk algınlığı gibi toplumda yaygın görülen, kendini sınırlayan hafif enfeksiyon
tablolarından, ağır akut solunum sendromu (“severe acute respiratory synd-
rome” SARS) gibi daha ciddi enfeksiyon tablolarına neden olabilen büyük bir
virus ailesidir. SARS etkeni olan koronaviruslar (SARS-CoV) daha önceki yıl-
larda da ciddi enfeksiyonlar ile ölümlere yol açmıştır1. Aralık 2019’da Dr Li
Wenliang isimli Çinli bir göz doktoru 7 hastada SARS enfeksiyonuna benzer bir
salgın olduğuna dikkat çekmiş, ancak yeterli destek görmemiştir. Kendisi de
muayene ettiği asemptomatik bir glokom hastasından bulaş sonrası koronavi-
rus enfeksiyonu nedeniyle hayatını kaybetmiştir.2 Takip eden günlerde Çin
sağlık otoritesi tarafından 31 Aralık 2019 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)
Çin ofisine, Wuhan şehrinde sebebi bilinmeyen bir pnömoni salgını olarak bil-
dirilmiş ve sonrasında SARS-CoV-2 tanımlanarak hastalığa koronavirus hasta-
lığı 2019 (COVID-19) adı verilmiştir.3 Enfeksiyon ilk tespit edildiği tarihten
itibaren çok hızlı bir şekilde tüm dünyada yayılım göstermiştir ve 12 Mart
2020’de DSÖ koronavirus salgınını, pandemi olarak ilan etmiştir. COVID-19
bugün için hala tüm dünyayı tehdit eden bir halk sağlığı sorunu olmaya devam
etmektedir. Çok sayıda ölüme neden olmasının yanı sıra ekonomik, sosyal ve
psikolojik açıdan birçok olumsuz etkisi görülmektedir. COVID-19 hastalarında
görülen en yaygın semptomlar öksürük, ateş, boğaz ağrısı, halsizlik, myalji,
artralji, baş ağrısı, nefes darlığı, burun akıntısı, bulantı, ishal, tat ve koku alma
bozukluğudur. 1
Daha çok solunum sistemini etkileyen bir enfeksiyon hastalığı olmasına
rağmen, nörolojik, kardiyovasküler, gastrointestinal, kas iskelet sistemi gibi
pek çok sistemi tutan bir multisistem tablo ile karşımıza çıkmaktadır. 4-7
 Alanya Alaaddin Keykubat Üniversitesi, Göz Kliniği
223
Çağlar ÖKTEM
COVID-19 enfeksiyonuna ya da tedavi sırasında oluşan komplikasyonla-

ra bağlı olarak bazı oftalmolojik bulgular tespit edilmiştir. Bu derlemede
COVID-19 enfeksiyonu ve bu enfeksiyonun tedavisine bağlı gözlemlenen of-
talmolojik bulgular gözden geçirilecektir.
2. COVID-19 PANDEMİSİNDE BİR BULAŞ KAYNAĞI OLARAK “GÖZ”

İnsanlarda bazı koronavirusların oküler yüzeyle ilişkili olduğu ve kon-
jonktivit yaptığı ve dolayısıyla oküler yüzeyin koronavirus invazyonu için po-
tansiyel bir hedef doku olduğu bildirilmiştir. Konjonktiva ve gözyaşından virus
izolasyonu yapılmıştır. Virusun oküler yüzeye bulaş mekanizması için el-göz
teması ya da havadaki aerosoller ile olabileceği değerlendirilmektedir. Bu du-
rum hem hastadan hekime bulaş, hem de hekimden hastaya bulaş bakımından
önemli olabilir. Biyomikroskopik muayenenin özelliği gereği hasta hekim ara-
sındaki mesafe 20-40 cm’dir. Ayrıca muayene sırasında göze temas zorunlulu-
ğu nedeniyle gözyaşı ve diğer göz sekresyonlarındaki virus ile kontaminasyon
riski mevcuttur. Tüm sağlık çalışanları bulaş açısından en riskli meslek grupla-
rının başında gelmektedir. Özellikle, direkt oftalmoskopi ve biyomikroskop
muayenesinin yakın mesafeden yapılması gerektiği için oftalmologlar açısın-
dan bulaş riski artmaktadır. 8-12
3. COVID-19 İLİŞKİLİ GÖZ SEMPTOMLARI

COVID-19 pandemisi sürecinde, virusun gözde yarattığı etkileri, ortaya
çıkan oküler bulguları araştıran çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Pandeminin ilk
aylarında yayınlanan 1099 hastayı içeren bir derlemede konjonktivit oranı
%0.8 olarak bildirilmiştir.13 Başka bir çalışmada COVID-19 vakalarında en sık
oküler semptomların hiperemi, kemozis, epifora ve sekresyon artışı olduğu
ancak bu vakalarda herhangi bir görme bulanıklığı olmadığı bildirilmiştir.14
Son dönemde yayınlanan, 2340 COVID-19 vakasını ve bu konuda yapılan 16
çalışmayı içeren bir meta-analiz ve sistemik derlemede tüm vakalar içinde
oküler yüzeye ait yakınmalar %11.64 olarak bildirilmiştir. En sık tariflenen
oküler yakınmalar; ağrı (%31.2), akıntı (%19.2), kızarıklık (%10.8)’tır. Bu der-
lemede hastaların oküler örneklerinde viral RNA %3.5 oranında
saptanmıştır.15 Bu semptomların bazıları ciddi pnömoni ve yoğun bakım yatışı
gerektiren durumlarda da görülebilen nonspesifik semptomlardır. Bu sebeple
bu oküler semptomların direkt virus ilişkili mi ortaya çıktığı yoksa kritik has-
talık durumuna sekonder mi geliştiği halen net değildir. Ayrıca; mevcut çalış-
malarda yer alan grupların heterojen olması, yakınmaların subjektif olabilme-
224
COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNE OFTALMOLOJİK YAKLAŞIM
si, COVID-19 hastalığında yaşamı tehdit eden durumların daha ön planda ol-
ması sebebiyle oküler semptomların atlanabilmesi gibi sebeplerden ötürü ger-
çek insidansın tahmini güçtür.
Günümüzde COVID-19 hastalığına bağlı hiperkoagülabilite geliştiği ve
bunun da arteriyel ve venöz tromboembolilere yol açabileceği bilinmektedir.
Sistemik tromboemboliler yaygın olarak bildirilse de COVID-19’a bağlı retinal
ven ve arter oklüzyonu az sayıda olguda bildirilmiştir. 13,16-18
Göz bulguları nadiren bazen ilk bulgu olarak bazen de tek bulgu olarak
karşımıza çıkabilir. Yaklaşık %2.2 hastada ilk bulgu olarak ortaya çıkar. 14,19-21
Bu nedenle pandemi süresince göz doktorları yeni ortaya çıkan oküler bulgu-
ları olan hastalarda COVID-19 olasılığını akılda tutmalı ve ona yönelik koruyu-
cu tedbirleri almalıdır.
4. COVID-19 SÜRECİNDE GÖZLENEN GÖZ PATOLOJİLERİ

4.1.Ön Segment Patolojileri
Konjonktivit COVID-19 enfeksiyonu sürecinde bildirilen oftalmolojk bul-
gulardan biridir. Kesin insidansı halen tam olarak bilinmemektedir. Ülkemizde
yapılan 50 hastayı içeren bir çalışmada 9 hastada bilateral akut konjonktivit, 2
hastada da akut anterior üveit saptanmıştır.22
Villahoz ve arkadaşları tarafından,301 koronavirus hastasının dahil edil-
diği bir çalışmada 35 (%11.6) hastada akut konjonktivit gözlenmiş. Yazarlar
koronavirus hastalarında konjonktivitin genellikle hastalığın erken döneminde
ortaya çıktığını ve diğer viral konjonktivitler gibi folliküler reaksiyon, konjonk-
tival hiperemi, ve akıntı şikayetlerinin ön planda olduğunu ancak özellikle
kendi serilerinde genellikle unilateral konjonktivit gözlenmesinin farklı sayıla-
bilecek bir özellik olduğunu vurgulamışlardır. Hastalığın ciddiyeti ile konjonk-
tivit varlığı arasında herhangi bir ilişki olmadığını vurgulamışlardır.23 Bu gö-
rüşten farklı olarak; Wu ve arkadaşlarının 38 konjonktivit hastasını içeren
çalışmasında; oküler bulguları olan koronavirus hastalarında prokalsitonin,
laktat dehidrogenaz, nötrofil ve beyaz kan hücresi sayısı gibi parametrelerin
daha yüksek olduğu ve oküler bulguların hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olabile-
ceği vurgusu yapılmıştır.14
4.2.Retina Bulguları
Genel anlamda virus hastalıklarının retinayı etkilediği bilinmektedir. Bu
durum sitomegalovirusda olduğu gibi direkt mikroorganizmanın retinal nö-
ronlara sitopatik etkisiyle olabileceği gibi, HIV retinopatisinde gördüğümüz
gibi damar endoteline sekonder hasar şeklinde de olabilir.24,25 SARS-COV 2’nin
de damar endotelini etkileyebileceği gösterilmiştir.26 Bu hipotezden yola çıka-
225
Çağlar ÖKTEM
rak SARS-COV 2’de retinada bazı değişikliklere yol açabilir. 133 sağlıklı ile 54
koronovirus hastasının retina bulgularının karşılaştırıldığı bir çalışmada koro-
novirus hastalarında ortalama arter ve ven çapları daha fazla saptanmış, reti-
nal ven çapları hastalık ciddiyetiyle korele bulunmuştur. Bidirilen retinal deği-
şiklikler başlıca retinal hemoraji, cotton-wool lekeleri, dilate ve tortioz ven-
ler,ortalama arter ve ven çapında artıştır.27
Optik koherens tomografi (OKT) ile retina bulguları incelendiğinde ko-
ronovirus hastalarının ganglion hücre tabakası ve iç pleksiform tabakalarında
hiperreflektif lezyonlar gözlenmiş, hastaların OKT anjiografilerinde anormal
bir bulgu saptanmamıştır.28
COVID-19 ilişkili göz bulgularını ve özellikle de retina bulgularını değer-
lendirmek için diyabetes mellitus, hipertansiyon ya da koagülopati gibi siste-
mik hastalıkları olmayan hastalardaki bulgular daha objektif ve değerli olacak-
tır. Çünkü bu sistemik hastalıklar gözü de etkileyebilir ve tabloda karışıklığa
neden olabilir.
4.3.Nöro-oftalmolojik bulgular
COVID-19 enfeksiyonu sürecinde bildirilen nöro-oftalmolojik bulgular-
dan birisi okülomotor sinir paralizidir. Okülomotor sinir paralizi, direkt virus
invazyonu sonucu gelişebileceği gibi Guillian-Barre Sendromu, transvers miye-
lit gibi koronovirus ilişkili diğer nörolojik komplikasyonlara bağlı da karşımıza
çıkabilir.29 Koronovirus hastalarında polinörit gelişebileceği öngörülse de op-
tik nörit, iskemik ya da inflamatuar nöropatilerin bu hastalarda artıp artmadığı
konusu halen net olarak bilinmemektedir.
5. COVID-19 TEDAVİSİNE BAĞLI GELİŞEN GÖZ KOMPLİKASYONLARI

5.1.Oral Tedaviye Bağlı Oküler Komplikasyonlar
5.1.1.Hidroksiklorokin/Klorokin
Hidroksiklorokin ve klorokin uzun yıllardır sıtma tedavisinde ve roma-
tolojik hastalıklarda kullanılan ajanlardır. Uzun süredir bilinen ilaçları oldukla-
rından yan etkileri birçok çalışmada araştırılmıştır. COVID-19 tedavisinde,
hospitalize hastalarda FDA tarafından acil kullanım onayı verilmiştir. Ülkemiz-
de de halen Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen kılavuzda yer almaktadır. Bu
ilaçların en istenmeyen yan etkilerinden biri oküler toksisitedir. Korneal intra-
epitelyal depozitler, posterior subkapsüler lens opasitesi,silier cisim disfonksi-
yonu ve bilateral makülopati oküler toksisite bulguları arasındadır. Makülopa-
ti; retina pigment epitel atrofisi, fotoreseptör kaybı ve progresif görme keskin-
liğinde kayıp ile karakterize geri dönüşümsüz bir tablodur, ilaç kesilse bile
226
tablo normale dönmez.30 Hidroksiklorokin ve/ya klorokine bağlı toksisite ge-

lişme ihtimali kullanılan doz ve süre ile yakından ilişkilidir. Amerikan Oftalmo-
loji Akademisi hidroksiklorokine bağlı retinal toksisite gelişmemesi için günlük
2.3 mg/kg’ın üzerine çıkılmamasını önermektedir.31 COVID-19 tedavisinde
kullanılan doz retinal toksiste açısından riskli olsa da 2 haftanın altında kulla-
nımda herhangi bir toksisite bildirilmemiştir.
5.1.2.Antiviral Tedavi
COVID-19 tedavisinde dünya genelinde kullanılan antiviral ajanlar; fa-
vipravir, lopinavir-ritonavir kombinasyonu, ribavirin, pensiklovirdir.32 Bu
ajanlardan favipravir ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen tedavi
kılavuzunda yer almaktadır. Antiviraller genel olarak göz açısından güvenilir
ilaçlar olup literatürde favipiravire bağlı da herhangi bir oküler yan etki bildi-
rilmemiştir.
5.1.3.İnterferonlar
İnterferon kullanımıyla ortaya çıkabilecek oküler yan etkilerden biri in-
terferon-ilişkili retinopatidir. Tipik olarak tedavi başlangıcından 3-5 ay sonra
ortaya çıkabilen bulgular retinal hemorajiler, mikrovasküler değişiklikler, cot-
ton-wool lekeleri şeklinde olup tedavi kesildikten sonra bulgular geriye dö-
ner.33
5.2.Yoğun Bakım Sürecinde Gelişen Oküler Komplikasyonlar
Yoğun bakım süreci hastalar için farklı oküler risk faktörlerini barındırır.
Yoğun bakım hastaları için %3-60 arasında göz ilişkili komplikasyon bildiril-
miştir. Bunlar arasında bazıları mekanik ventilasyon, kullanılan ilaçlar, prone
pozisyon ya da çoklu dirençli enfektif ajanlara maruziyettir. Hafif konjonktival
irritasyondan ciddi keratite kadar geniş bir aralıkta oküler yüzey bozuklukları
tanımlanmıştır. Bunun dışında prone pozisyon nedeniyle venöz basınç artışı,
göz içi basıncı (GİB) artışı ve subkonjonktival hemoraji görülebilir. Bu hasta
grubunda sıkça kullanılan sedatif ajanlar ve kas gevşeticiler orbiküler kasın
tonusunu azaltır. Bunun bir sonucu olarak göz kırpma refleksi azalır ve lagof-
talmus görülebilir. Öte yandan azalmış gözyaşı üretimi, CPAP ve O2 maskesi
oküler yüzeyde kurutucu etkiye neden olmaktadır. Tüm bunlar değişken cid-
diyette bir keratopatiye neden olabilir ve oküler yüzey sekonder enfeksiyonla-
ra açık hale gelebilir. Yoğun bakım personeli bu konuda uyanık olmalı, göz
yüzeyinin korunması ve gerekli hallerde tedavi için göz hastalıkları bölümü ile
iletişim halinde olmalıdır.34
227
Çağlar ÖKTEM
6. KRONİK GÖZ HASTALIKLARINA COVID-19 PANDEMİSİNİN ETKİLERİ

6.1.Retina Vasküler Hastalıklarının Takip ve Tedavilerinde Neler
Değişmelidir?
COVID-19 kaynaklı pandemi sonrası için vasküler retina hastalıklarının
tanı, tedavi ve izleminde yeni düzenlemeler yapılması gerekmiştir. Pandemi
sürecinde tüm oftalmolojik işlemlerde olduğu gibi retina vasküler hastalıkla-
rında da acil, öncelikli ve elektif işlemler olarak değerlendirmek ve buna göre
tedaviyi düzenleme zorunluluğu oluşmuştur. Buradaki temel amaç hastaların
görmelerini korumanın yanısıra hastaneye geliş sıklığını, muayene süresini ve
hastanede geçirdiği süreyi en aza indirerek hem hasta, hem de ilgili hekim ve
diğer sağlık personelini COVID-19 ilişkili ilave komplikasyonlardan korumaktır.
Retinal arter tıkanıklıkları (RAT), prematüre retinopatisi (ROP) ve intra-
vitreal enjeksiyon tedavisi gereken tek gözlü hastalar pandemi sürecinde oluş-
turulan acil hastalıklar listesinde yer almakta; bu hastaların tedavi ve takip
protokolünde bir değişikliğe gidilmeden sürece devam edilmesi gerektiği bil-
dirilmektedir. Makula ödemi olan yeni retina ven tıkanıklığı (RVT) hastaları,
daha önce lazer fotokoagülasyon yapılmamış ve vitreus hemorajisi bulunan
aktif proliferatif diyabetik retinopati (PDR) olguları ile makula ödemi olan PDR
olguları da intravitreal tedavi için birinci önceliklidir. Makula ödemi olan diya-
betik retinopati (DR) ve RVT hastalarının intravitreal enjeksiyon ve diğer te-
davi rejimleri ve takip planlaması yeniden düzenlenmiştir. Öte yandan toplum-
sal bulaş riskini azaltmak amacıyla uygulanan zorunlu evde kalma uygulama-
ları, sosyal izolasyon ve hareketsizlik özellikle DR hastalarında diyabet regü-
lasyonunun bozulmasına ve retinopatinin ilerlemesine yol açabilir. 10,35-37
6.2.Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu Hastasının Takibi ve Tedavisi
Üzerine Etkileri
Yaşa bağlı makula dejenerasyonu (YBMD) bir ileri yaş hastalığıdır. 65
yaş üstündeki nüfusun %10’unu, 75 yaş üstündeki nüfusun ise %25’inden faz-
lasını etkilemektedir. İleri yaş eşlik eden hastalıklar ve immünitenin azalması
nedeniyle YBMD hastaları COVID-19 pandemisinden birinci öncelikte etkile-
nen bir gruptur. Özellikle yaş tip YBMD'nin tedavisinin ertelenmesi görmede
geri dönüşsüz kayıplarla sonuçlanabilir. İntravitreal enjeksiyon gereken tek
gözlü hastaların tedavisinin ertelenmemesi özellikle önemlidir. Yaş tip YBMD
yüksek riskli medikal retina hastaları grubundadır. Ancak, bu yaşlı hasta gru-
bunda hastaneye başvuru sayısını ve hastanede kalış süresini azaltmak da
önemli hale gelmiştir. Bu yüzden klasik göz muayenesi ve tedavi rejimlerinde
bazı değişikliklerin yapılması gerekmektedir. Hastaların hastane başvuru sayı-
sını azaltmak için tedavi et ve uzat rejimini uygulamak ve daha uzun etkili anti-
VEGF ilaçları seçmek daha mantıklı gözükmektedir.37-39
228
6.3.Glokom Hastalarında COVID-19 Etkisi

Glokom, optik sinir başı hasarı ve görme alanı defekti ile karakterize he-
terojen bir hastalıktır. Dünya çapında 40-80 yaş arası popülasyonda prevalansı
yaklaşık %3.5’dir. Çoğunlukla ileri yaşlarda görülür ve geri dönüşümsüz kör-
lüğe neden olmaktadır. Glokom hastalarının muayenesi göz içi basıncı (GİB) ve
kornea kalınlığı ölçümü, gonioskopi, optik sinir muayenesi, görme alanı testi,
optik koherens tomografi ile retina sinir lifi ve gangliyon hücre kompleksi öl-
çülmesi gibi işlemleri içerdiği için uzun süren bir muayenedir. Dolayısıyla has-
tanede kalış süresinin uzun olması hem hasta, hem de hekim için bir bulaş
riskini içermektedir. Bu süreçte konjenital glokom olgularının tanı ve tedavile-
rinde bir gecikmenin yaşanmaması özellikle önemlidir. Çünkü bu olgular acil
müdahele edilmesi gereken olgular olarak kabul edilmiştir. Konjenital glokom
buftalmus, megalokornea ve kornea ödemi bulgularının görülmesi ile tanınabi-
lir. Bunun dışında medikal tedavi ve lazer tedavisi ile kontrol edilemeyen, hızlı
progresyon gösteren, malign, ağrılı glokom ve lens ilişkili diğer glokom tipleri
de acil müdahele gerektirebilir. COVID-19 pandemisi diğer göz hastalıklarının
yanısıra glokom hastalığının tanı, takip ve tedavisini olumsuz etkilemiştir. Bu
süreç hem hasta, hem de sağlık çalışanlarının sağlığı için azami özen gösterile-
rek aşılması gereken bir süreçtir. 40,41
6.4. COVID-19 Pandemi Sürecinde Kontakt Lens Uygulamaları
Kontakt lens (KL) uygulaması konjonktiva ve gözyaşı ile temas gerek-
tirmesi nedeniyle göz hekimleri ve hastalar için bulaş riski yüksek bir uygula-
madır. Özellikle lens takıp çıkaran hekim ve bu konuda eğitim veren yardımcı
sağlık personeli bulaş açısından dikkatli olmalıdır. KL uygulaması elektif bir
girişimdir. Ancak KL kullanan hastalar KL ilişkili bir semptom ile başvurdu-
ğunda bu durum elektif olarak kabul edilmemeli ve gerekli muayene ve teda-
vinin düzenlenmesi yönünde hareket edilmelidir. Pandemi döneminde eski KL
kullanıcılarının lens kullanmayı bırakmasını destekleyen bir literatür yoktur.
Ancak yeni hastalar için KL uygulaması ve reçete edilmesi bu süreçte öneril-
memektedir. 42,43
KAYNAKLAR
1. Sümer Ş,Ural O, Demir NA ve diğ. Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hastanesi’nde İzlenen COVID-19 Olgularının Klinik ve Laboratuvar Özellikleri. Klimik
Derg. 2020;33(2):122-127.
2. Green A. Li Wenliang. Lancet. 2020;395(10225):682.
3. Cao Y, Liu X, Xiong L, Cai K. Imaging and clinical features of patients with
2019 novel coronavirus SARS-CoV-2: A systematic review and meta-analysis. J Med
Virol. Sep 2020;92(9):1449-1459.
229
Çağlar ÖKTEM
4. El Beltagi AH, Vattoth S, Abdelhady M, et al. Spectrum of neuroimaging

findings in COVID-19. Br J Radiol. Jan 1 2021;94(1117): 20200812.
5. Ojha V, Verma M, Pandey NN, et al. Cardiac Magnetic Resonance Imaging in
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Cardiac Magnetic
Resonance Imaging Findings in 199 Patients. J Thorac Imaging. Dec 9 2020.
6. Schmulson M, Ghoshal UC, Barbara G. Managing the Inevitable Surge of Post-
COVID-19 Functional Gastrointestinal Disorders. Am J Gastroenterol. Dec 3 2020.
7. Ciaffi J, Meliconi R, Ruscitti P, Berardicurti O, Giacomelli R, Ursini F.
Rheumatic manifestations of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC
Rheumatol. Oct 28 2020;4(1):65.
8. Lu CW LX, Jia ZF. 2019-nCoV transmission through the ocular surface must
not be ignored. Lancet. 2020;395(10224):39.
9. Li JO LD, Chen Y, Ting DSW. Novel Coronavirus disease 2019 (COVID-19):
The importance of recognising possible early ocular manifestation and using
protective eyewear. Br J Ophthalmol. 2020;104:297-298.
10. Bozkurt B, Egrilmez S, Sengor T, Yildirim O, Irkec M. The COVID-19
Pandemic: Clinical Information for Ophthalmologists. Turk J Ophthalmol. Apr 29 2020;
50(2): 59-63.
11. Yıldırım H BM. Koronavirüs pandemisinde ve sonrasında oftalmoloji
polikliniğinde alınması gereken önlemler. In: Celiker FÜ ed. Oftalmoloji ve COVID-
19.Türkiye Klinikleri. 1basım. Ankara2020:7-14.
12. Siedlecki J, Brantl V, Schworm B, et al. COVID-19: Ophthalmological Aspects
of the SARS-CoV 2 Global Pandemic. Klin Monbl Augenheilkd. May 2020;237(5):675-
680.
2019 in China. N Engl J Med. Apr 30 2020;382(18):1708-1720.
14. Wu P, Duan F, Luo C, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients
With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA
Ophthalmol. May 1 2020;138(5):575-578.
15. Aggarwal K, Agarwal A, Jaiswal N, et al. Ocular surface manifestations of
coronavirus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. PLoS
One. 2020;15(11):e0241661.
16. Sheth JU, Narayanan R, Goyal J, Goyal V. Retinal vein occlusion in COVID-19:
A novel entity. Indian J Ophthalmol. Oct 2020;68(10):2291-2293.
17. Gaba WH, Ahmed D, Al Nuaimi RK, Dhanhani AA, Eatamadi H. Bilateral
Central Retinal Vein Occlusion in a 40-Year-Old Man with Severe Coronavirus Disease
2019 (COVID-19) Pneumonia. Am J Case Rep. Oct 29 2020;21:e927691.
18. Acharya S, Diamond M, Anwar S, Glaser A, Tyagi P. Unique case of central
retinal artery occlusion secondary to COVID-19 disease. IDCases. 2020;21:e00867.
230
19. Hong N, Yu W, Xia J, Shen Y, Yap M, Han W. Evaluation of ocular symptoms

and tropism of SARS-CoV-2 in patients confirmed with COVID-19. Acta Ophthalmol.
Apr 26 2020.
20. Lan QQ, Zeng SM, Liao X, Xu F, Qi H, Li M. [A special on epidemic prevention
and control:screening for novel coronavirus related conjunctivitis among the patients
with coronavirus disease 2019]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. Jun 11 2020;56(6):433-437.
21. Zhang X, Chen X, Chen L, et al. The evidence of SARS-CoV-2 infection on
ocular surface. Ocul Surf. Jul 2020;18(3):360-362.
22. Boz AAE, Atum M, Cakir B, Karabay O, Celik E, Alagoz G. Outcomes of the
Ophthalmic Examinations in Patients Infected by SARS-CoV-2. Ocul Immunol Inflamm.
Nov 23 2020:1-4.
23. Guemes-Villahoz N, Burgos-Blasco B, Garcia-Feijoo J, et al. Conjunctivitis in
COVID-19 patients: frequency and clinical presentation. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. Nov 2020;258(11):2501-2507.
24. Port AD, Orlin A, Kiss S, Patel S, D'Amico DJ, Gupta MP. Cytomegalovirus
Retinitis: A Review. J Ocul Pharmacol Ther. May 2017; 33(4): 224-234.
25. Agarwal A, Invernizzi A, Acquistapace A, et al. Analysis of Retinochoroidal
Vasculature in Human Immunodeficiency Virus Infection Using Spectral-Domain OCT
Angiography. Ophthalmol Retina. Nov - Dec 2017; 1(6): 545-554.
26. Varga Z, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and
endotheliitis in COVID-19. Lancet. May 2 2020;395(10234):1417-1418.
27. Invernizzi A, Torre A, Parrulli S, et al. Retinal findings in patients with
COVID-19: Results from the SERPICO-19 study. EClinicalMedicine. Oct 2020; 27:
100550.
28. Vavvas DG, Sarraf D, Sadda SR, et al. Concerns about the interpretation of
OCT and fundus findings in COVID-19 patients in recent Lancet publication. Eye
(Lond). Dec 2020;34(12):2153-2154.
29. Wei H. YH, Huang M., Guo Z. The 2019 novel coronavirus pneumonia with
onset of oculomotor nerve palsy: a case study. Journal of Neurology. 2020; 267(5):
1550–1553.
30. Stokkermans TJ, Goyal A, Bansal P, Trichonas G. Chloroquine And
Hydroxychloroquine Toxicity. StatPearls. Treasure Island (FL)2020.
31. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF, American Academy of
O. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine
Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. Jun 2016; 123(6): 1386-1394.
32. Agrawal M, Saraf S, Saraf S, et al. In-line treatments and clinical initiatives
to fight against COVID-19 outbreak. Respir Med. Oct 17 2020: 106192.
33. Schulman JA, Liang C, Kooragayala LM, King J. Posterior segment
complications in patients with hepatitis C treated with interferon and ribavirin.
Ophthalmology. Feb 2003;110(2):437-442.
231
Çağlar ÖKTEM
34. Bhalla M, Jolly R, Jain S. COVID-19: The Role of the Ophthalmologist in ICU.
Semin Ophthalmol. Aug 17 2020;35(5-6):313-315.
35. Yazar Z ÖTZ. Pandemi sonrasında vasküler retina hastalıklarının takip ve
tedavilerinde neler değişmelidir? In: Celiker FÜ, ed. Oftalmoloji ve COVID-19. Vol
Türkiye Klinikleri. 1.basım. Ankara2020:45-54.
36. Gupta V, Rajendran A, Narayanan R, et al. Evolving consensus on managing
vitreo-retina and uvea practice in post-COVID-19 pandemic era. Indian J Ophthalmol.
Jun 2020; 68(6):962-973.
37. Korobelnik JF, Loewenstein A, Eldem B, et al. Guidance for anti-VEGF
intravitreal injections during the COVID-19 pandemic. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. Jun 2020;258(6):1149-1156.
38. Özsoy E TP. COVID-19 pandemisinin yaşa bağlı makula dejenerasyonu
hastasınıntakibi ve tedavisi üzerine etkileri. In: Çeliker FÜ, ed. Oftalmoloji ve COVID-
19. Türkiye Klinikleri. 1.basım. Ankara2020:41-44.
39. Corazza P DAF, Younis S. Proposed algorithm during COVID-19 pandemic
for patient management in medical retina clinic. Int J Retina Vitreous. 2020;6:20.
40. Jonas JB, Aung T, Bourne RR, Bron AM, Ritch R, Panda-Jonas S. Glaucoma.
Lancet. Nov 11 2017;390(10108):2183-2193.
41. N A. Glokom hastalarında COVID-19 etkisi. In: Çeliker FÜ ed. Oftalmoloji ve
COVID-19. .Türkiye Klinikleri.1.basım.Ankara2020:35-40.
42. Jones L, Walsh K, Willcox M, Morgan P, Nichols J. The COVID-19 pandemic:
Important considerations for contact lens practitioners. Cont Lens Anterior Eye. Jun
2020;43(3):196-203.
43. N A. Pandemi ve sonrasında kontakt lens pratiğimizde sorunlar ve
önlemler. In: Çeliker FÜ, ed. Oftalmoloji ve COVID-19. Türkiye Klinikleri. 1 basım.
Ankara2020: 25-30.
232
ANTI-TNF AJANLAR VE SARS-CoV-2
Anti-Tnf Agents and Sars-Cov-2
Uzm. Dr. Serdar KAYMAZ

Dr. Öğr. Üyesi Sanem Aslıhan AYKAN
1. SARS-CoV-2
1.1.SARS-CoV-2 Patofizyolojisi
Koronavirüsler, ~ 30 kb’lık genetik materyale sahip, zarflı, pozitif polari-
teli, tek sarmallı RNA virüsleridir. Farklı konakçı türleri enfekte ederler1. Ge-
nomik yapılarına göre α, β, γ ve δ dört türe ayrılırlar. α ve β koronavirüsler
yalnızca memelilere bulaşır2. SARS-CoV, Orta Doğu Solunum Sendromu Coro-
navirüs (MERS-CoV) ve SARS-CoV-2, β koronavirüs sınıfındandır.
SARS-CoV2 zarf diken glikoproteini için reseptör olarak konak hücre yü-
zeyindeki Anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörü tanımlanmış-
tır3. ACE2, böbrek, kalp, gastrointestinal sistem, kan damarları ve en önemlisi
özellikle viral enfeksiyona yatkın olan akciğer AT2 alveoler epitel hücreleri
üzerinde eksprese edilen bir tip I membran proteinidir4. SARS-CoV-2 enfeksi-
yonu, ACE2 ekspresyonunun aşağı regülasyonuna yol açar, böylece ilgili enzim
ACE tarafından anjiyotensin II'nin aşırı üretilmesine neden olur. Tip 1a anjiyo-
tensin II reseptörünün (AGTR1A) uyarılmasının pulmoner vasküler geçirgenli-
ği arttırdığı ve böylece ACE2 ekspresyonu azaldığında akciğer hasarını arttır-
ma potansiyeli olduğu belirtilmiştir5.
1.2.SARS-CoV-2`ye bağlı mortalite risk faktörleri
SARS-CoV-2 ile ilgili Aralık 2020 verilerine göre 63.44.362 vaka pozitif
iken 1.469.237 hastanın ex olduğu rapor edilmiştir. Çin verilerine göre virüs
ile enfekte olan hastaların yüzde 80'i hafif geçirirken, yüzde 20'sinin hastaneye
yatırılması gerekmiştir. Yine aynı verilere göre mortalite oranının yüzde 1-4
arasındadır6. Mortalite ve hastaneye yatırılma için risk faktörleri tespit edil-
miştir. SARS-CoV-2 mortalite açısından bu risk faktörleri7-8:
 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı e-posta:

dr.serdarkymaz@gmail.com
 Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim dalı e-posta:
sanemaykan@hotmail.com
233
Serdar KAYMAZ - Sanem Aslıhan AYKAN
 65 yaş üstü
 Erkek cinsiyet
 Obezite
 Komorbidite varlığı
o Hipertansiyon
o Diyabet
o Kardiyovasküler hastalıklar
o Serebrovasküler hastalıklar
o Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
o Kanser
o Koroner arter hastalığı
o Kronik böbrek hastalığı
o Kronik karaciğer hastalığı
o Kronik akciğer hastalığı
o Otoimmün hastalıklar
2. ANTİ-TNF BİYOLOJİK AJANLAR

2.1. Anti-TNF biyolojik ajanların özellikleri
Anti-TNF (Tumor Necrosis Factor) ajanlar biyolojik DMARD (Disease
Modifying Anti-Rheumatic Drugs)`ların alt grubu olup inflamasyonun yolakla-
rını ve sinyallerini bloke ederler. TNF yapımı özellikle konakçının immün sis-
teminde etkili bir sitokin olsa da düzensiz ve fazla sitokin yanıtı romatolojik
hastalıkların patofizyolojik temellerinden birini oluşturmaktadır9. Romatoljik
hastalıklarda özellikle romatoid artirit, ankilozan spondilit,psoriotik artirit ve
inflamatuar barsak hastalığı olan hastalarda anti-TNF ajanların kullanımı has-
talık aktivitesini azaltıp fonksiyonelliği ve hayat kalitesini arttırdığı için bu
ajanların kullanılması vazgeçilmezdir.
TNF'yi inhibe eden beş kaynak biyolojik ajan romatoid artirit`te kulla-
nım için onay almıştır. Bu ajanlar10:
 Çözünür bir dimerik TNFR2 immünoglobulin G1 (IgG1) -Fc füzyon ya-
pısı sahip Etanercept,
 Kimerik bir anti-TNF-a IgG1 mAb olan Infliksimab,
 Insan IgG1 anti-TNF-a mAb olan Adalimumab,
 Insan IgG1 anti-TNF-a mAb olan Golimumab,
 TNF spesifik pegile Fabp antikor fragmanına sahip Sertolizumab Pegol
Anti-TNF ajanların özellikle romatolojik hastalıklar için vazgeçilmez ol-
ması karşısında her ilaç kullanımı gibi az da olsa ciddi yan etkileri bildirilmiş-
tir. Bunlardan bazıları10:
234
 Ciddi enfeksiyonlar
 Tüberküloz
 Demiyelinizan hastalıklar
 Bazı malignitelerde artış
 İlaca bağlı Lupus
Anti-TNF ajanlarin ciddi enfeksiyon yapmasıyla ilgili yapılan kontrollü

klinik çalışma sonuçları kafa karıştırıcıdır. İnfliksimab, etanersept ve adali-
mumab kullanan hastalarda yapılan klinik çalışmalar ile ilgili bir meta-
analizde, kontrol gruba göre kıyasla anti-TNF ajan kullanan hastalarda ciddi
enfeksiyonlar için odds riski (OR) 2.0 olarak bildirmiştir11. Anti-TNF ajan kul-
lanan hastalarda bu tür ciddi enfeksiyonlara yatkın olma olasılığı SARS-CoV-2
pandemisinde kullanımına devam edilmesi açısından soru işaret lerini berabe-
rinde getirmiştir.
2.2 Anti-TNF ajanları ve SARS-CoV-2 klinik gidişatı

Romatoloji kliniklerinde son yıllarda kullanımı artan biyolojik ve non-
biyolojik immüno süpresanların mortalite üzerindeki etkisi tartışmalıdır.
Feldman ve ark. yaptıkları bir çalışmada biyolojik ajanların SARS-CoV-2 prog-
resyonunu durdurduğunu ifade etmişlerdir 12. Vaka bazlı bir derlemede, virüs
ile enfeksiyon durumunda steroid ve DMARD tedavilerinin kesilmemesi öner-
miştir 13.
Literature baktığımız zaman vaka ve vaka serileri bakımından bir çok ça-
lışma mevcuttur (Tablo 1). Gianfrancesco ve ark.'nın yaptıkları çalışmada Anti-
TNF kullanımının SARS-CoV-2 nedeniyle hastaneye yatırma olasılığını azalttığı
(OR:0,4) ifade edilmiştir14. Brenner ve ark. ise Anti-TNF kullanan Inflamatuar
barsak hastalığı tanısı olan 176 hastadan sadece bir tanesinin ex olduğunu ve
hastaneye yatırma oranının %14 olduğunu gözlemlemişlerdir15. Başka bir ça-
lışmada ise ankilozan spondilit tanısı olan ve anti-TNF kullanan kullanan ve
SARS-CoV-2 sekonder pnömoni tanısı olan 3 hastanın klinik seyrinde kötüleş-
me olmadığı görülmüştür16. Danimarka`da toplum bazlı yapılan bir çalışma
anti-TNF kullanan hastalarda bu ilaçların hastaneye yatırılmaya bir etkisi ol-
madığı gösterilmiştir (OR:1.0), her ne kadar bu çalışmada anti-TNF kullanan
hastaların %20`sinde romatolojik hastalıklar dışı (kanser, santral sinir sistemi
hastalıkları, göz hastalıkları ve benzeri) söz konusu olsa da hastaneye yatırma-
ya etki etmemesi önemlidir17.Bu durumun muhtemel nedeni çeşitli fizyopato-
lojiler ile açıklanmaya çalışılmıştır. Haga ve ark.'ı virüsün hücreye nüfus etmesi
235
için gerekli olan ACE2 reseptörlerinin dökülmesi TNF-alfa dönüştürücü

(TACE) enzim aracılığı ile olan bir reaksiyona bağlı olduğunu ileri sürmüştür 18.
Bu reaksiyon TNFa üretimine sıkı sıkıya bağlı gibi göründüğü için, TNF inhibi-
törlerinin kullanımının hem SARS-CoV2 enfeksiyonunu hem de bunun sonu-
cunda ortaya çıkan organ hasarını azaltmada etkili olabileceği varsayılmıştır19.
Bunun yanı sıra başka bir hipoteze göre TNF'lerin TNFR aracılığı ile lenfopeni-
ye neden olarak T hücre disfonksiyonuna neden olduğu düşünülmektedir. Do-
layısı ile TNF inhibitörlerinin immunomodülatör özelliğinin olduğu vurgulan-
maktadır16.
Tablo 1. Literatürde Yer Alan Romatolojik Hastalığı Nedeniyle Anti-TNF

Ajan Kullananlar İle SARS-Cov-2Ìn Klinik Gidişatı Arasındaki İlişki
Ayak- Yatan YBÜ
Total Ventila-
tan Has- , Mortali-
Referans Has- Tanı Anti-TNF Ajan Tipi tor, s
Hasta, s ta, s s te, s (%)
ta s (%)
(%) (%) (%)
150 25 3
Benner15 176 IBH DE 1 (1) 1 (1)
(85) (14) (2)
DE
Gianfrances- RA, SLE,
56 DE DE (0R DE DE DE
co14 PsA, AS
0.4)
2 0
Sara20 2 RA Etanercept 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(100) (0)
1 0
Duret21 1 AS Etanercept 0(0) 0 (0) 0 (0)
(100) (0)
1 0
Tursi22 1 Crohn Adalimumab 0(0) 0 (0) 0 (0)
(100) (0)
1 0
Dolinger23 1 Crohn Infliximab 0(0) 0 (0) 0 (0)
(100) (0)
0
Abdullah24 1 UC Infliximab 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(0)
Psoria- 0
Conti25 1 Adalimumab 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
sis (0)
38
Adalimumab, Etaner-
Psoria- (100) 0
Megna26 38 cept, Certolizumab 0 (0) 0 (0) 0 (0)
sis (0)
andGolimumab
0
Brito27 1 Behcet Infliximab 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(0)
0
Brito27 1 RA Infliximab 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(0)
0
Brito27 1 AS Infliximab 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(0)
236
1 0
Bezzio28 1 UC Infliximab 0 (0) 0 (0) 0 (0)
(100) (0)
Psoria-
sis
PsA, RA 0
Haberman29 38 DE 35 (92) 3 (8) 0 (0) 0 (0)
Crohn, (0)
UC
Infliximabadalimu- 0
Dursun30 2 Behcet 2 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
mab (0)
3 (100)
Adalimumab, Goli- 0
Kaymaz16 3 AS 0 (0) 0 (0) 0 (0)
mumab, Infliximab (0)
AS, Ankilozan spondilit; IBD, inflamatuvar barsak hastalığı; DE, Doku-

mente edilmemiş; PsA, psoriatik artirit RA, Romatoidartirit; s, sayı; UC, ulsera-
tif kolit; YBÜ, yoğun bakım ünitesi
Literatürde yer alan romatolojik hastalığı nedeniyle anti-TNF ajan kulla-

nan hastalarda SARS-Cov-2`nin klinik gidişatı inceleyen çalışmalar incelendi-
ğinde anti-TNF ajanlarının SARS-CoV-2 ile enfekte hastaların klinik gidişatını
etkilemediği ancak bazı çalışmalarda hastaneye yatırılmayı azaltması nedeni
ile pozitif etkilediği görülmüştür. Yine de anti-TNF ajan kullanımı sırasında
enfeksiyon gelişen hastada anti-TNF ajanların geçici olarak durdurulması öne-
rilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Channappanavar R, Zhao J, Perlman S. T cell-mediated immune response to

respiratory coronaviruses. Immunol Res. 2014;59:118-28.
2. Rabi FA, Al Zoubi MS, Kasasbeh GA, Salameh DM. Al-Nasser AD. SARS-CoV-2
and Coronavirus Disease 2019: What We Know So Far. Pathogens. 2020;9:231.
3. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S ve diğ. SARS-CoV-2 cellentryde-
pends on ACE2 and TMPRSS2 and is blockedby a clinicallyprovenproteaseinhibitor.
Cell 2020.
4. Zhao Y, Zhao Z, Wang Y, Zhou Y, Ma Y, Zuo W. Single-cell RNA expression pro-
filing of ACE2, the putative receptor of Wuhan 2019-nCov. Biorxiv 2020; 2020(1):
26.919985.
5. Zou Z, Yan Y, Shu Y ve diğ. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from
lethal avian influenza a H5N1 infections. Nat Commun 2014;5:3594.
237
6. Lipsitch M, Swerdlow DL, Finelli L. Defining the Epidemiology of Covid-19 –

StudiesNeeded. N Engl J Med2020;382:13.
7. NoorFM, IslamMM. Prevalence and Associated Risk Factors of Mortality
Among COVID-19 Patients: A Meta-Analysis. J Community. Health 2020;45: 1270–1282
8. Williamson EJ, Walker AJ, Bhaskaran K. vediğ. Factors associated with COVID-
19-related death using OpenSAFELY. Nature 2020;584:430–436 (2020).
9. Kılıklı G. Biyolojik Ajanlar. http://ichastaliklariromatoloji.medicine. anka-
ra.edu.tr/wp-content/uploads/sites/680/2014/02/Biyolojik-Ajanlar.pdf (son erisim
20 Aralık 2020)
10. Hochberg, Marc C, Rheumatology, 7th edition, Elsevier, Philidelphia, 2019
11. Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ ve diğ. Anti-TNF antibody therapy in
rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies: systematic
review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. JAMA
2006; 295: pp. 2275-2285.
12. Feldmann M, Maini RN, Woody JN ve diğ. Trials of anti-tumour necrosis fac-
tor therapy for COVID-19 are urgently needed. Lancet 2020;395:1407-9.
13. Misra DP, Agarwal V, Gasparyan AY, Zimba O. Rheumatologists’ perspective
on coronavirus disease 19 (COVID-19) and potential therapeutic targets. Clin Rheuma-
tol 2020;39:2055-62.
14. Gianfrancesco M, Hyrich KL, Al-Adely S ve diğ. Characteristics associated
with hospitalisation for COVID-19 in people with rheumatic disease: Data from the
COVID-19 Global Rheumatology Alliance physician-reported registry. Ann Rheum Dis
2020; 79:859-66.
15. Brenner EJ, Ungaro RC, Gearry RB ve diğ. Corticosteroids, but not TNF anta-
gonists, are associated with adverse COVID-19 outcomes in patients with inflamma-
tory bowel diseases: Results from an international registry. Gastroenterol
2020;159:481-91000.
16. Kaymaz S, Karasu U, Çobankara V, Alkan H, Ulutas F. Pneumoniacomplica-
tedby SARS-coV-2 infection in threepatientswithankylosingspondylitiswhoare on anti-
TNF therapy: Case-basedreview. Indian J Rheumatol2020 15; 4: 341-6
17. Nørgård ve ark. Hospitalizationfor COVID-19 in patientstreatedwithselec-
tedimmunosuppressantandimmunomodulatingagents, comparedtothe general popula-
tion: A Danishcohortstudy. Br J ClinPharmacol. 2020;1–10.
18. Haga S, Yamamoto N, Nakai-Murakami C ve diğ. Modulation of TNF-alpha-
converting enzyme by the spike protein of SARS-CoV and ACE2 induces TNF-alpha
production and facilitates viral entry. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:7809–14.
19. Wang W, Ye L, Ye L ve diğ. Up-regulation of IL-6 and TNF-alpha induced by
SARS-coronavirus spike protein in murine macrophages via NF-kappaB pathway. Vi-
rus Res 2007;128:1–8.
238
20. Monti S, Balduzzi S, Delvino P, Bellis E, Quadrelli VS, Montecucco C. Clinical

course of COVID 19 in a series of patients with chronic arthritis treated with immuno-
suppressive targeted therapies. Ann Rheum Dis 2020;79:667 8.
21. Duret PM, Sebbag E, Mallick A, Gravier S, Spielmann L, Messer L. Recovery
from COVID-19 in a patient with spondyloarthritis treated with TNF-alpha inhibitor
etanercept. Ann Rheum Dis 2020;79:1251-1252.
22. Tursi A, Angarano G, Monno L ve diğ. COVID-19 infection in Crohn's disease
under treatment with adalimumab. Gut 2020;69:1364-1365.
23. Dolinger MT, Person H, Smith R ve diğ. Pediatric Crohn Disease and Mul-
tisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) and COVID-19 Treated With
Infliximab. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;71:153-5.
24. Abdullah A, Neurath MF, Atreya R. Mild COVID 19 symptoms in an inf-
liximab treated ulcerative colitis patient: Can ongoing anti TNF therapy protect against
the viral hyperinflammatory response and avoid aggravated outcomes? Visceral Med
2020;36:338–342.
25. Conti A, Lasagni C, Bigi L, Pellacani G. Evolution of COVID 19 infection in
four psoriatic patients treated with biological drugs. J Eur Acad Dermatol Venereol
2020;34:e360 e361.
26. Megna M, Ruggiero A, Marasca C, Fabbrocini G. Biologics for psoriasis pati-
ents in the COVID-19 era: more evidence, less fears. J Dermatolog Treat 2020;31:328-
329.
27. Brito CA, Paiva JG, Pimentel FN, Guimarães RS, Moreira MR. COVID 19 in pa-
tients with rheumatic diseases treated with anti TNF. Ann Rheum Dis 2020;0:1–2.
28. Bezzio C, Manes G, Bini F, Pellegrini L, Saibeni S. Infliximabfor severe ulcera-
tivecolitisandsubsequent SARS-CoV-2 pneumonia: A stonefortwobirds. Gut 2020;0:1-2.
29. Haberman R, Axelrad J, Chen A, Castillo R, Yan D, Izmirly P, et al. COVID 19
in immune mediated inflammatory diseases Case series from New York. N Engl J Med
2020;383:85 8.
30. Dursun R, Temiz SA, Özer İ, Daye M, Ataseven A. Management of patients
with Behçet's disease during the COVID-19 pandemic. Dermatol Ther 2020;14063:1-5.
239
PANDEMİ SÜRECİNDE YOĞUN BAKIM
ÜNİTELERİNDE PLANLAMA VE YÖNETİM
Planning and Management in Intensive Care Units During Pandemic

Period
Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT

Uzm. Dr. Mustafa Alparslan BABAYİĞİT
Son yüzyılda viral epidemi ve pandemiler dolayısıyla binlerce kişi haya-

tını kaybetmiştir. Aralık 2019’ da başlayan COVİD-19 pandemisi dolayısıyla
DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü) verilerine göre 18 Aralık 2020 itibariyle 73 milyon
275 bin kişiye COVİD-19 tanısı konmuş, 1 milyon 650 bin kişi hayatını kay-
betmiştir.1,2
Temel olarak damlacık yoluyla bulaşan hastalık ortalama 5-6 günlük ku-
luçka süresine sahiptir. Hasta kişi ile temas sonrası 2-14 gün sonra semptom-
lar ortaya çıkmaktadır. Semptomlar değişkenlik göstermekle birlikte ateş ve
öksürük sıklıkla görülmekte, daha az sıklıkta gastrointestinal, dermatolojik,
kardiyak, nörolojik semptomlar görülmektedir.3 Pnömoni gelişmesi sonrası
solunum sıkıntısı oluşmaktadır. Hastalığın ilerlemesiyle görülen ARDS (Akut
Respiratuar Distress Sendromu) tablosu morbidite ve mortaliteyi arttırmakta-
dır.4, 5
Klinik seyirde görülebilen pnömoni, akut böbrek hasarı, miyokardit,
rabdomiyoliz, dissemine intravasküler koagülasyon, sepsis, ARDS, ve şok ne-
deniyle yoğun bakım takibinde diyaliz, mekanik ventilasyon uygulamaları
yapılmaktadır.6-8 Hasta sayısının artışıyla birlikte yoğun bakım ünitesinde ta-
kip ve tedavisi gereken hasta sayısı da paralel olarak artış göstermektedir.
Pandemi sürecinde yoğun bakım ünitelerinin önemi kendini göstermek-
tedir.2,9,10 Ağır klinik seyir gösteren hastaların takip ve tedavisi için özellikle 3.
Basamak yoğun bakım ünitesi gereklidir. Genelde yoğun bakım üniteleri kapa-
sitelerini % 20 arttırma imkanına sahiptirler. Ancak pandemi sürecinde yoğun
bakım ihtiyacı bu kapasitesinin üstüne çıkabilir.11 Özellikle üçüncü basamak
 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara

 Serbest Hekim, Ankara, Türkiye
241
Münire BABAYİĞİT - Mustafa Alparslan BABAYİĞİT
yoğun bakım ünitelerinin sayıları alt basamak ünitelere kıyasla çok daha azdır.
Burada kalifiye, yetişmiş personel ve özellikli tıbbi donanım gereklidir.
Çin’ de salgının yayılımı ile sağlık sisteminde hızlı bir organizasyona gi-
dilmiştir. Genel durumu iyi olan hastalar evde takip edilirken spor salonları,
stadyumlar gibi büyük merkezleri hastaneye çevirerek orta şiddette kliniği
olan hastalar bu merkezlerde takip edilmiştir. İvedilikle sahra hastaneleri ku-
rularak durumu ağır olan hastaların takip ve tedavisi sağlanmıştır.12 Koronavi-
rüsle mücadeledeki başarı sağlık sistemindeki bu hızlı organizasyona atfedil-
mektedir.
Çin ve İtalya’dan yapılan makalelere ve H1N1 salgınında edinilen tecrü-
belere göre ülkelerde olası hasta ve hastaneye yatış senaryoları kurgulanmış
ve hesaplamalar yapılmıştır. Ortalama hastanede yatış gününün 11 gün oldu-
ğu, hastaneye yatan hastaların % 11’nin YBÜ yatışının gerçekleştiği ve %
6.5’nun mekanik ventilasyon ihtiyacı olduğu, ortalama YBÜ yatış süresinin 14
gün olduğu bildirilmiştir.13 Bu bilgiler ışığında yoğun bakım ünitelerinin plan-
laması yapılmalıdır.
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yoğun bakım yatak kapasiteleri
kısıtlıdır. Sağlık bakanlığı bünyesinde bazı hastaneler pandemi hastanesi ola-
rak hizmet vermeye başlarken kullanıma hazır binalar tekrar tıbbi teçhizatla
donatılarak pandemi hastanesine dönüştürülmüştür. Salgının ilerlemesi hasta
sayısının artması ihtimali nedeniyle sahra hastaneleri kurulmuş, sağlık bakan-
lığı bünyesinde çalıştırılmak üzere yardımcı sağlık personel alımı gerçekleşti-
rilmiş ve bu personellin eğitimi ivedilikle planlanmıştır.14,15 Hastaların klinik
durumlarına uygun yatışları, kurumlara arası nakilleri sağlık bakanlığı, 112
kriz-koordinasyon ve hastane yönetimlerinin koordineli çalışmalarıyla sağ-
lanmıştır. Hastaneler içerisinde düzenlemeler yapılmış sağlık personelinde
ihtiyaca binaen görevlendirmeler yapılmıştır. Bu güne kadar başarılı bir süreç
yürütülmüş olmakla birlikte ilerleyen süreç için özellikle yoğun bakım ünitele-
rin durumu tekrar gözden geçirilerek özellikle kurum içi öz değerlendirmele-
rin yapılması gereklidir.
Pandemi kaynaklı ihtiyaç artışını karşılayabilmek için planlama, organi-
zasyon ve varolan kapasitenin etkin kullanımı önem arzetmektedir.16,17 İtalya’
da çok ciddi bir yoğun bakım ve tıbbi malzeme açığı ortaya çıkmış ve sağlık
sisteminde ciddi sıkıntılar yaşanmıştır.18 Solunum yetmezliği bulunan bazı
hastaların yoğun bakım ünitelerinde yer olmaması nedeniyle servislerde takip
edilmek zorunda kalındığı görülmüştür. Gelişmekte olan ülkelerde bu prob-
lemlerin daha derin yaşanacağı açıktır.19 Siow ve arkadaşları pandemi süre-
cinde kısıtlı imkanlar dahilinde yoğun bakım ihtiyacının karşılanabilmesi için
242
PANDEMİ SÜRECİNDE YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİNDE PLANLAMA VE YÖNETİM
mevcut yoğun bakım ünitelerinin haricinde alt yapısı uygun bölümlerin yoğun
bakım ünitesine çevrimi, bu bölümlerin mekanik ventilatör ihtiyacı için trans-
port ventilatörlerinin kullanımı düşünülebileceğini belirtilmişlerdir.20 Buna
uygun olarak ülkemizde de hastanelerde oksijen desteğinin, mekanik ventilas-
yonun, ileri mönitörizasyonun, devamlı ekstrarenal replasman tedavisinin
sağlanabildiği servisler, anestezi sonrası bakım üniteleri ve ameliyathanelerde
düzenlemeler yapılarak ek yoğun bakım üniteleri oluşturulmuştur. Sınırlı ya-
tak kapasitesini etkin kullanmak için yoğun bakıma hasta kabul ve red kuralla-
rını titizlikle uygulamak gereklidir.11 Yoğun bakım ünitesinde tedaviye rağmen
fayda görmesi beklenmeyen hastalar kabul edilmemelidir. Özellikle entübas-
yon, mekanik ventilasyon ihtiyacı olan, septik şok tablosunda olan hastalara
öncelik verilmelidir.13 Hasta kabul değerlendirmesi için SOFA (Sequential Or-
gan Failure Assessment) skorunun kullanılması önerilmektedir.21
Yoğun bakım kapasitesini arttırmak için yatak sayısını arttırmakla birlik-
te mekanik ventilatör, tıbbi sarf malzemesi, ilaç ve eğitimi sağlık personelini de
arttırmak gerekmektedir. Bu amaçla, acil olmayan hasta kabulleri ve ameli-
yatlar ertelenerek mevcut imkanların pandemi hastaları için kullanımı plan-
lanmalıdır. Her 10 hastaya bir adet transport ventilatör tedarik edilmelidir.
Acil olmayan tıbbi hizmetlerin durdurulması bu alanda görev yapan personelin
COVİD-19 tanılı hastaların tanı ve tedavi sürecinde görevlendirilmesine imkan
tanımaktadır. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde çalışmayan personelin
COVİD-19 protokolü açısından sistematik olarak eğitimi sağlanmalıdır. 4 Eğitim
programı hastalığın epidemiyolojisi, bulaş yolları, klinik seyri ve kişisel koru-
yucu ekipman kullanıma dair bilgileri içermelidir. Uygun eğitim ve toplantılar
videokonferans yoluyla yapılmalı, erişilebilir video kayıtları sürekli eğitime
izin vermelidir.11 Ayrıca hastane içi afişlerle hatırlatıcı, uyarıcı bilgiler payla-
şılmalıdır.13
Ülkemizde enfeksiyon kontrol komiteleri ve yoğun bakım uzmanları bu
konuda yoğun bir şekilde çalışarak sorumlu oldukları merkezlerde hastaları
yoğun bakım ve servis ihtiyacına göre yönlendirmektedirler. Bu şekilde yoğun
bakım ünitesinde takip ve tedavisi biten hastalar hızlı bir şekilde servise nak-
ledilirken yoğun bakım ünitesine yatışı gereken hastalar gecikme olmaksızın
yoğun bakım ünitesine alınmaktadırlar. COVİD-19 hastaları ve diğer hastaların
yoğun bakım ünitelerinden servislere nakli için birbirinden ayrı servisler oluş-
turulması ve hasta nakli uygun koşullar altında yapılması gereklidir. Hastaların
naklinde alınması gereken enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda sağlık
personeline eğitim verilmelidir.
243
Yoğun bakım ünitelerinde entübasyon, invaziv-noninvaziv mekanik ven-

tilasyon, bronkoskopi gibi damlacık yayılımın fazla olduğu girişimlerin, santral
kateterizasyon, intraarteriyel, intravezikal kateterizasyon, temizlik, prone
pozisyona alma gibi direkt temaslı ve uzun süreli tedavi bakım uygulamaları-
nın yapıldığı yerlerdir. Bu uygulamalarda sağlık personelinin enfekte olma
riski yüksektir.22 Yapılan çalışmalarda ileri yaşta ve kronik sistemik hastalığı
olan hastalarda mortalite ve morbiditenin yüksek olduğu bildirilmiştir.23 Bu
nedenle hamile, immünsuprese ve kronik sistemik hastalığı olan ileri yaştaki
çalışanlar gibi enfeksiyon bulaşı açısından yüksek riskli olan çalışanların hasta
bakımının dışında tutulması, farklı bölümlerde görevlendirilmeleri
gereklidir.24,25
COVİD-19 YBÜ için özel bir ekip organize edilmelidir. COVİD-19 YBÜ ve
diğer temiz yoğun bakım üniteleri için ayrı ekipler oluşturulması ve 14 günde
bir ekibin değiştirilmesi önerilmektedir. Mümkünse hasta doktor oranı 3:1,
hasta hemşire oranı 1:1 veya 2:1 olacak şekilde düzenleme yapılmalıdır. Her 4
hastaya 1 yardımcı personel, ayrıca hastaya prone pozisyon verme, entübas-
yon uygulamaları gibi müdahaleler için ayrıca yardımcı hemşire görevlendi-
rilmelidir.13
Hastalık solunum yoluyla bulaştığı için negatif basınçlı oda önerilmekte-
dir.13 Özellikle entübe olmayan noninvaziv mekanik ventilasyon uygulanan
hastaların sınırlı sayıdaki negatif basınçlı odalarda takibi sağlık personelini
koruyucu bir yaklaşım olabilir. Ekstübe hastaların maske kullanması sağlan-
malıdır. Entübe hastalarda mekanik ventilatörin hem inspiryum hem ekspir-
yum koluna filtre takılmalı, kapalı devre aspirasyon sistemi kullanılmalıdır.
Aktif nemlendirme ve aerosol tedavi gibi partikül oluşumu ve yayılımının yük-
sek olduğu bulaş riskinin arttığı tedavi yöntemleri uygulanmamalıdır. Aerosol
oluşumunun çok arttığı entübasyon, noninvaziv ventilasyon uygulama başlan-
gıç- bitiş zamanları, kardiyopulmoner resusitasyon gibi uygulamalarda perso-
nelin mutlaka tulum giymesi gereklidir. Yeterli çalışma olmasa da maskelerin
en fazla 8 saat kullanılması, 8 saat sonrası değiştirilmesi gereklidir.13 Perfüzör-
lerin mümkün olduğunca hastadan uzak kapıya yakın olması önerilir. Hasta
takip çizelgeleri, monitörlerin hasta odasının dışında olmalı, hasta tedavi pla-
nını oda dışında tartışılmalıdır. Hemşirelik bakım hizmetleri pandmi koşulları-
na uygun olarak düzenlenmelidir.26 Hastaya ait laboratuar örnekleri kutu için-
de personelle laboratuvara gönderilmeli, pnömotik tüp kullanılmamalıdır. Per-
sonelin dinlenme odalarının da negatif basınçlı olması personel arası bulaş
riskini azaltmak için önerilmektedir.13 Personelin klinik takibiyle birlikte dü-
zenli aralıklarla test yapılması enfekte personelin erken tespitini ve sağlık per-
soneli arasında yayılımını azaltacaktır.4, 27
244
Yoğun bakım tedavi bakım sürecinin yoğun ve yorucu olması nedeniyle

çalışan personelin mesai saatleri düzenlenmeli, yeterli dinlenme süreleri sağ-
lanmalıdır. Enfeksiyon riskini en aza indirmek için sağlık çalışanlarının günde
12 saatten fazla çalışmaması önerilmektedir. Gerek çalışma saatlerinin adaletli
dağıtımı gerekse personelin enfeksiyon dolayısıyla aktif görevden uzaklaşabi-
leceği gözönünde bulundurularak yoğun bakım ünitelerinde çalışabilecek nite-
likli personel tespit edilmelidir. Öncelikle yoğun bakım eğitimi alan dahiliye,
göğüs hastalıkları, göğüs cerrahisi, nöroloji, nöroşirürji gibi branş uzmanları-
nın ve kritik hasta bakım tecrübesi olan hemşire ve sağlık memurlarının yoğun
bakımlar ünitelerinde görevlendirilmeleri planlanmalıdır.28 Tüm sağlık perso-
nelinin entübasyon ve temel kardiyopulmoner resusitasyon (CPR) eğitimi ta-
mamlanmalıdır.
Enfeksiyon yayılımını azaltmak için ziyaretçi kısıtlama uygulamasına gi-
dilmelidir. Hasta yakınlarının günlük telefon, telekonferan veya mesaj ile bilgi-
lendirilmesi sağlanmalıdır.21,28 Bu bilgilendirme için hasta tedavisine katılan
personel haricinde kişiler görevlendirilmelidir. Ayrıca hasta yakınlarına destek
için etik danışman, sosyal hizmet uzmanları ile işbirliği yapılması önerilmek-
tedir. 21 Hasta yakınlarının kabulü hastanın exitus olması, bazı yasal gereklilik-
ler gibi elzem durumlar dışında yasaklanmalı, bu durumda da hasta yakınları-
nın kişisel koruyucu ekipman kullanımı sağlanmalıdır.13 COVİD-19 olmayan
hastaların bakıldığı yoğun bakım üniteleri kendi özel durumlarına göre pan-
demi kaynaklı riskler göz önünde bulundurarak ziyaret kurallarını belirleme-
lidir. Hastane içi enfeksiyon yayılımının bir kaynağı da enfekte hasta ile teması
olan personelin kurum içi yayılıma neden olmasıdır. Bunu önlemek için kon-
sültasyonların, hasta bilgilendirmelerinin mümkün ise telefonla yapılması,
temasın azaltılması, bilgi paylaşımlarının matbu çıktı ile değil elektronik or-
tamda yapılması önerilmektedir.13
Sağlık personelini koruyarak sağlık hizmetini aksatmadan devam ettir-
mek için gerek ulusal çapta sağlık bakanlığınca gerekse kurum içi hastanelerce
titizlikle planlamalar yapılmalıdır. Çalışanların kişisel koruyucu ekipman ihti-
yaçları hesaplanmalı, stok mevcudiyeti tespit edilmeli ve süreç içerisinde gün-
cellenmelidir. Sağlık bakanlığının yayınladığı rehbere göre hastaya 1 metreden
fazla yaklaşmayı gerektiren uygulamalarda cerrahi eldiven, gözlük, yüz siperli-
ği, önlük, tulum ve N95 ve üzeri partikül filtrasyon yeteneğine sahip tıbbi mas-
ke kullanımını önermektedir.29 Tüm sağlık personeline yeterli kişisel koruyucu
ekipman temin edilerek bu konuda stres oluşumunun önüne geçilmelidir. Sağ-
lık personelinin sıkı el hijyenine uyması ve kişisel koruyucu ekipmanları doğru
kullanması gereklidir. Tulum ve eldivenlerin hasta odasında çıkarılması, mas-
ke, gözlük ve siperlerin hasta odasından ayrıldıktan sonra çıkarılması gerekli-
dir.13
245
COVİD-19 tespit edilen sağlık personelinin tespiti, tedavisi ve görevden

uzaklaştırılması planlanmalıdır. Bu zorlu süreçte yıpranacak olan sağlık per-
soneline gerekli psikolojik destek sağlanmalıdır. Sıkı enfeksiyon kontrol ön-
lemlerinin uygulanması, artan iş yükü, kişisel koruyucu ekipman yetersizliği ve
aileye enfeksiyon bulaştırma endişesi, bulaş korkusu nedeniyle sosyal desteğin
kaybı gibi birçok faktörden dolayı sağlık personelin anksiyete yaşadığı yapılan
çalışmalarla gösterilmiştir. Bazı çalışmalarda sağlık çalışanlarının ve aile üye-
lerinin toplum tarafından potansiyel virüs taşıyıcısı olarak görüldüğü, dışlan-
dıkları bildirilmiştir.27,30-32 Bu konuda SARS salgını sürecinde Taiwan’da yapı-
lan uygulamalar örnek alınabilir.24,33,34 Sağlık çalışanlarının psikososyal iyilik
halinin sağlanması için gerekli idari önlemler alınmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Dünya Sağlık Örgütü. https://www.who.int/data#reports (Erişim Tarihi:

18.12.2020)
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:
10.1016/S0140-6736(20)30183-5
3. Çelik D, Köse Ş. COVID-19 in Adults: Clinical Findings. J Tepecik Educ Res Hosp.
2020;30:43-48. doi:10.5222/terh.2020.88896
4. Halaçli B, Kaya A, Topeli A. Critically ill COVID-19 patient. Turkish J Med Sci.
2020;50(SI-1):585-591. doi:10.3906/SAG-2004-122
5. Zhou M, Zhang X, Qu J. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): a clinical
update. Front Med. 2020;14(2):126-135. doi:10.1007/s11684-020-0767-8
6. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019
in China. N Engl J Med. 2020;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/ NEJMoa2002032
7. Zahid U, Ramachandran P, Spitalewitz S, et al. Acute Kidney Injury in COVID-
19 Patients: An Inner City Hospital Experience and Policy Implications. Am J Nephrol.
2020;51(10):786-796. doi:10.1159/000511160
8. Siripanthong B, Cantab BA, Nazarian S, et al. Recognizing COVID-19–related
myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and
management. Hear Rhythm. 2020;17(9):1463-1471.
9. X. Liu, H. Zhou et al. Risk factors associated with disease severity and length
of hospital stay in COVID-19 patients. J Infect. 2020;81(1):e95-e97. doi: 10.1016/
j.jinf.2020.04.008
10. Yang X. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-
2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study.
Lancet Respir Med. Published online 2020.
246
11. Goh KJ, Wong J, Tien JCC, et al. Preparing your intensive care unit for the
COVID-19 pandemic: Practical considerations and strategies. Crit Care. 2020;24(1):1-
12. doi:10.1186/s13054-020-02916-4
12. Zhang Z., Yao W. EA. Wuhan and hubei COVID-19 mortality analysis reveals
the critical role of timely supply of medical resources. 8. J Infect. 2020;81(1):147-17.
13. Rascado Sedes P, Ballesteros Sanz MA, Bodí Saera MA, et al. Plan de
contingencia para los servicios de medicina intensiva frente a la pandemia COVID-19.
Med Intensiva. 2020;44(6):363-370. doi: 10.1016/ j.medin.2020.03 .006
14. Sağlık Bakanlığı. https://hasta.saglik.gov.tr/TR,64565/pandemi-hastaneleri.
html.
15. Sağlık Bakanlığı. https://yhgm.saglik.gov.tr/TR,66422/kpss20208-saglik-
bakanligi-sozlesmeli-saglik-personeli-alimi-hakkinda-duyuru.html.
16. Türkmen E. COVID-19 Salgınında Yoğun Bakım Ünitelerinin Organizasyonu.
2020;24(EK-1):39-45. Yoğun Bakım Hemşireliği Derg. 2020; 24(EK1): 39-45.
17. RS. Wax. Preparing the Intensive Care Unit for Disaster. Crit Care Clin.
2019;35(4):551-562.
18. Vd. A. The Italian health system and the Covid-19 challange. Lancet.
2020;5(5):E253.
19. Siow WT vd. Managing COVID-19 in resource-limited settings: critical care
considerations. Crit Care. 2020;24:167.
20. Einav S , Hick JL, Hanfling D et al. Surge Capacity Logistics. Care of the
Critically Ill and Injured During Pandemics and Disasters. CHEST Consens Statement.
2014;1(46):e17S-e43S.
21. Aziz S, Arabi YM, Alhazzani W, et al. Managing ICU surge during the COVID-
19 crisis: rapid guidelines. Intensive Care Med. 2020;46(7):1303-1325. doi: 10.1007/
s00134-020-06092-5
22. Ng K V. COVID-19 and the risk to health care workers: a case report. Ann
Intern Med. Published online 2020.
23. Liu K V. Clinical features of COVID-19 in elderly patients: A comparison with
young and middle-aged patients. J Infect. 2020;80(6):14-18.
24. Schwartz J V. Protecting Health Care Workers during the COVID-19
Coronavirus Outbreak– Lessons from Taiwan’s SARS response. Clin Infect Dis.
Published online 2020.
25. Mason DJ FC. Protecting Health Care Workers Against COVID19—and Being
Prepared for Future Pandemics. JAMA Heal Forum. 2020;1(3):e200353-e200353.
26. FİDAN E, BAYRAKTAROĞLU T. Kriz ve Pandemide Hemşirelik Hizmetleri
Önerileri. Med J West Black Sea. 2020;4(2):44-50. doi: 10.29058/ mjwbs.2020.2.2
27. Liew MF, Siow WT, MacLaren G, See KC. Preparing for CovID-19: Early
experience from an intensive care unit in Singapore. Crit Care. 2020;24(1):1-3.
247
doi:10.1186/s13054-020-2814-x
28. Phua J, Weng L, Ling L et al. Intensive care management of coronavirus
disease 2019 (COVID-19): challenges and recommendations. Lancet Respir Med.
Published online 2020.
29. Sağlık Bakanlığı. T.C Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Covid-
19 Rehberi. Published 2020. https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/ rehberler/covid-
19-rehberi/COVID-19_REHBERI_ENFEKSIYON_KONTROLU_ VE_IZOLASYON.pdf
30. Sakaoğlu HH, Orbatu D, Emiroglu M, Çakır Ö. Spielberger State and Trait
Anxiety Level in Healthcare Professionals During the Covid-19 Outbreak: A Case of
Tepecik Hospital. J Tepecik Educ Res Hosp. 2020;30:1-9. doi:10.5222/terh.2020.56873
31. Enli Tuncay F, Koyuncu E, Özel Ş. Pandemilerde Sağlık Çalışanlarının
Psikososyal Sağlığını Etkileyen Koruyucu ve Risk Faktörlerine İlişkin Bir Derleme.
Ankara Med J. 2020;(2):488-501.
32. POLAT Ö, COŞKUN F. COVID-19 Salgınında Sağlık Çalışanlarının Kişisel
Koruyucu Ekipman Kullanımları ile Depresyon, Anksiyete, Stres Düzeyleri Arasındaki
İlişkinin Belirlenmesi. Med J West Black Sea. 2020;4(2):51-58. doi: 10.29058/ mjwbs.
2020.2.3
33. Karasu F ÇE. COVID-19 Vakaları Artarken Salgının Ön Safındaki Bir Yoğun
Bakım Hemşiresi: “CEPHEDE DURAN KAHRAMANLAR.” Yoğun Bakım Hemşireliği Derg.
2020;21(1):11-14.
34. Lai J, Ma S, Wang Y et al. Factors associated with mental health outcomes
among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA Netw Open.
2020;3(3):e203976.
248
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE HASTA YAKINI
ZİYARETİ, BİLGİLENDİRME VE PANDEMİNİN
ETKİLERİ
Family Visit And Information In Intensive Care Unit

And Effects Of Pandemic
Uzm. Dr. Ufuk DEMİR
1. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ KAVRAMI

Yoğun bakım tıbbının doğuşu, 1952-1953 yıllarında çocuk felci salgını
sırasında ve sonrasında Kopenhag-Danimarka'da meydana gelen bir süreçtir.
Genel olarak, sürecin başlangıcının bir anestezi uzmanının (Dr. Björn Ibsen)
ameliyathaneden çıkarılması ve becerilerini çocuk felcinden etkilenmiş 12
yaşındaki bir kız üzerinde kullanmasının istendiği gerçeği kabul edilir. 1 Bu
salgın yüzlerce hastanın solunum ve bulbar yetmezliği yaşamasına neden ol-
muş ve 300'den fazla hasta birkaç hafta yapay ventilasyona ihtiyaç duymuştur.
Pozitif basınçlı ventilasyonun salgın sırasında tercih edilen tedavi olması ge-
rektiğini öne süren anestezist Björn Ibsen, her hastanın kendi hemşiresine
sahip olabileceği özel bir koğuşta bu tür hastalara bakma fikrini benimsemiş-
tir. Kritik durumdaki hastaları yönetmek için doktorları bir araya toplamış ve
Avrupa'daki ilk yoğun bakım ünitesini (YBÜ) kurmuştur. Böylece Aralık
1953'te yoğun bakım uzmanlığı doğmuştur. 2
Yoğun bakım üniteleri; tıbbi durumu ağır olan hastaların tedavisinin ve
bakımının sürdürüldüğü, hastanenin en karmaşık biyomedikal cihazlarının
bulunduğu, ileri teknoloji, bilgi ve performans gerektiren bölümleridir. Yoğun
bakım, yoğun bakım tecrübesi olan hekimler ile birlikte hemşireler, fizyotera-
pistler ve diğer ilgili sağlık çalışanlarının birlikte sundukları hizmetlerin bir
bütünüdür. 3
2. YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE HASTA, HASTA YAKINI VE SAĞLIK

PERSONELİ İLETİŞİMİNİN ÖNEMİ
Yoğun bakımda tedavi gören hastalar, genel durumları nedeniyle enfek-
siyona daha açıktır. Dolayısıyla ünitelerde görevlilerin dışında kişilerin bu-
249
Ufuk DEMİR
lunması hastalarda enfeksiyon gelişmesine yol açabilir. Ayrıca hasta yakını

ziyaretinin kritik hastalar üzerindeki olası zararlı etkilerinden(kan basıncında,
kalp atış hızında ve kafa içi basıncında artma gibi) endişe duyulmaktadır. Bu
nedenlerle yoğun bakımlarda hasta hizmetleri, hasta yakını olmaksızın sürdü-
rülür. Ancak bilimsel literatür, YBÜ hastalarının yakınlarıyla etkili iletişimin
önemini vurgulamaktadır. Bu yüzden yoğun bakım ünitelerinde belirli rutin-
lerle hasta ziyareti yapılmaktadır. Hasta yakını bilgilendirilmesi de çoğu zaman
ziyaret esnasında yapılmaktadır.
Yoğun bakım sürecindeki hastalar üzerine yapılan birçok bilimsel araş-
tırma, aile katılımının YBÜ hastasında kaygı, kafa karışıklığı, ajitasyon ve delir-
yumu azaltarak olumlu bir etkisi olduğunu göstermiştir. Önceki araştırmalar,
aileleri hastalardan ayırmanın hastanın güvenlik duygularını ve nihai sonucu
olumsuz etkileyebileceğini de göstermektedir. 4
Yoğun bakım süreci sadece hastaları değil hasta yakınlarını da etkile-
mektedir. Sevdikleri ve değer verdikleri bir kişinin sağlığındaki değişiklikleri,
değişen görünüşünü, makinelere bağımlılığı ile bilinçsizliğini, belirsiz progno-
zu ve ölümün yakınlığını deneyimlemektedirler. Sevdikleri kişiyi kaybetme
ihtimalinin yanı sıra, birçok tıbbi prosedür ve cihazlarla invaziv tedavilere ilk
defa tanık olabilirler. Ek olarak, hastalar genellikle tedavi seçenekleri için ka-
rar veremeyecek durumda olduklarından, aile üyelerinden sık sık ‘vekil karar
verici’ olarak hareket etmeleri istenmektedir. Nitekim, son on yılda yapılan
araştırmalar, yoğun bakım ünitesinde hastası olan aile üyelerinin anksiyete,
depresyon veya travma sonrası stres bozukluğu(TSSB) için yüksek risk altında
olduğunu göstermiştir. 5,6
Anksiyete, depresyon ve travma sonrası stres bozukluğu Post-Yoğun Ba-
kım Sendromu-Ailesi(PICS-F) olarak adlandırılan aileyi karakterize etmekte-
dir. PICS-F sendromu belirtileri genellikle erken başlamakta ve çoğu zaman
uzun sürmektedir. Yoğun bakım ünitesine yatışın ardından 3-5 gün sonra aile
üyelerinin büyük bir kısmında anksiyete(%80), depresyon(%70) ve travma
sonrası stres semptomları(%57) görülmektedir. 6 PICS-F için başlıca risk fak-
törleri ise; YBÜ ekibiyle zayıf iletişim, karar verme rolünde olmak, düşük eği-
tim seviyesi ile ölen veya ölmek üzere olan bir sevilen kişiye sahip olmaktır. 5
Yoğun bakım ünitesi personeli ile hastaların aileleri arasındaki iletişim,
kritik bakım tıbbında çok önemlidir. Hasta yakınları; iletişim becerilerinin en
az klinik beceriler kadar değerli olduğunu düşünürler. 6 Curtis ve White yap-
mış oldukları araştırmada, doktorların YBÜ'ndeki hastaların aileleriyle yaptık-
ları görüşmelerde ailelerin etkili karar vermeleri ve iyi iletişim kurmaları için
250
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE HASTA YAKINI ZİYARETİ, BİLGİLENDİRME VE PANDEMİNİN ETKİLERİ
‘empatik iletişim’ ve ‘prognozun etkili paylaşımı’ yapmalarının gerekli olduğu-

nu bildirmişlerdir. 7 İyi iletişim; hasta yakınlarının memnuniyetini, klinik ka-
rarlara katılma yeteneklerini ve psikolojik iyilik hallerini artırabilir. Ek olarak,
TSSB, anksiyete ve depresyonu azalttığı, davaları sınırlandırdığı, organ ve doku
bağışlarının sayısını artırdığı gösterilmiştir. 6,7
Bakım sürecinde YBÜ personeli ve aileler arasındaki iletişimin olmasının
yanı sıra anlaşılır olması da önemlidir. Aileler düzenli ve net bilgi almanın çok
önemli olduğunu düşünürler, ancak bilgi edinmede zorluklar olduğunu bildi-
rirler ve çoğu zaman bilgiyi anlaşılması zor bulurlar. Aile tatmini genellikle
nispeten yüksek olmasına rağmen, akrabaların %50-70'ine kadar hala anlayış
eksikliği olabilmektedir. 8 Hasta yakınlarının kendilerini yetersiz bilgilendiril-
miş hissetmeleri, onları tıbbi bilgileri araştırmak için farklı yöntemler kullan-
maya iten en yaygın nedenlerden biridir. Sonuç olarak, sıklıkla akrabalar ye-
tersiz kanallara(ağızdan ağıza, televizyon/sinema, internet) yönelir ve hasta-
nın durumu hakkında güvenilmez veya yararsız bilgiler ortaya çıkararak olası
olmayan beklentiler oluşturur. 6,9,10
Aslında bakıldığında birçok çalışma, bakım verenler ile iletişimin, bakı-
mın en çok değer verilen yönlerinden biri olduğunu ve hastanın vefat etmesi
durumunda bile aile üyelerinin deneyimlerini olumlu etkilediğini göstermiş-
tir.11
3. PANDEMİ DÖNEMİNDE ZİYARET YASAKLARI VE BİLGİLENDİRME

Covid-19 salgınının ilk haftalarından itibaren birçok ülkede hasta yakın-
larının; kendi hastalarını, diğer hastaları veya sağlık çalışanlarını enfekte et-
mesinden korumak için sadece Covid-19 yoğun bakım ünitelerinde değil, tüm
yoğun bakım ünitelerinde hasta ziyaretleri yasaklanmıştır. 12
New York Times gazetesinin 29 Mart 2020 tarihli basımında ‘A Heart-
Wrenching Thing: Hospital Bans on Visits Devastate Families’ başlıklı yazıda
geçen ifade bu konu hakkında yapılmış en güzel yorumlardan biridir. ‘Korona-
virüs salgınının normal yaşamın alışkanlıklarına verdiği zararlardan belki de
hiçbiri, şu anda dünyanın dört bir yanındaki hastanelerde zorunlu kılınan ağır
hasta ve sevdiklerinin ayrılması kadar acımasız değildir’. 13
En yakın akrabalarına bilgi güncellemeleri artık hasta başında ve hekim
ile yüz yüze değil; telefon, internet araması veya video bağlantısı gibi alternatif
yöntemler kullanılarak verilmektedir. Bazı yoğun bakım ünitelerinde hastala-
rın ölüm haberleri de sadece telefonla verilmektedir. 12
251
Ufuk DEMİR
Kısıtlı aile ziyaretleri, şiddetli Covid-19 enfeksiyonunu takiben iyileşme

aşamasında yoğun bakım sürecindeki ve yoğun bakım sonrasındaki hastaları
olumsuz etkilemektedir. Artık çevrelerinin bilincinde ve farkında, ancak ailele-
rinin desteğini hissedemeyen hastalar; akut stres, anksiyete ve depresyona
daha da katkıda bulunan “sosyal izolasyon” yaşamaktadır. Bu faktörler meka-
nik ventilasyondan ayrılmayı ve fizyoterapi ve rehabilitasyona katılma moti-
vasyonunu engeller. Ayrıca, Covid-19 yoğun bakım ünitelerinde tedavi gören
hastalar deliryum, depresyon veya travma sonrası stres bozukluğunu kapsa-
yan Post-Yoğun Bakım Sendromu(PICS) gelişme konusunda ek riskle karşı
karşıyadır. 14
Pandemi sürecinde aile üyelerinde PICS-F sendromu daha sık görülebi-
lir. Çünkü; son saatlerinde bile sevdikleriyle birlikte olma yasakları, vefat eden
kişiye dokunulamaması ve öpülememesi, dini ve cenaze düzenlemelerine geti-
rilen kısıtlamaların olması, ayrıca bu süreçte ailedekilerin de karantinaya
alınmış olma nedeniyle zaten artan kaygısı ile birleştiğinde muazzam bir stres
ve endişe oluşur. 12
Bu çeşitli zorluklar ve risklerle karşılaşıldığında, bu özel bağlamda aile
üyeleriyle iletişime ilişkin tavsiyeler yayınlanmıştır. İlk olarak, hastalar ve aile
üyeleri kısıtlayıcı uygulamalarla ilgili olarak hem doğrudan(örn. telefonla)
hem de kurumsal web sitelerinde net açıklamalar almalıdır. Çünkü sevdiklerini
neden ziyaret edemeyeceklerini anlamaları önemlidir. İkinci olarak, YBÜ ekip-
leri iletişimin sürekliliğini sağlamak için aile üyeleriyle rutin telefon görüşme-
leri planlamaya teşvik edilir. Görüşmelerin bir planı takip etmesi gerekir, böy-
lece aile üyeleri ne zaman iletişim bekleyeceklerini bileceklerdir. 14,15
3.1. Bilgilendirme Teknikleri ve Teknoloji
Covid-19 salgını, dünya genelinde “telesağlık” platformlarının kullanımı-
nın artmasına ve zorunlu olarak benimsenmesine neden olmuştur. Elektronik
YBÜ ve telekritik bakım olarak da bilinen sanal YBÜ(virtual ICU= vICU), çeşitli
ülkelerde yoğun bakım uzman sayısının eksikliğini gidermek için son on yılda
sağlık sistemleri arasında popülerlik kazanmıştır. Bu tip sistemler, düşük mor-
talite, daha az kalış süresi, daha düşük maliyet ve iyileştirilmiş bakım kalitesi
gibi somut faydalar sağlarken, geleneksel bir YBÜ'nin sınırlarını genişletmiş-
tir.4
Çeşitli video konferans yöntemleriyle iletişim yoğun bakımda, yaşam so-
nu bakımı sırasında ve iyileşme süresince yatak başında sanal aile varlığını
mümkün kılmak için bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Günlük hayatta sık-
lıkla kullanılan FaceTime, Zoom ve Skype gibi görüntülü sohbet teknolojileri-
252
nin kritik hasta popülasyonu olan yoğun bakım ortamında değerleri sınırlıdır.
Genellikle sedatize ve entübe halde olan yoğun bakım hastaları bu teknolojile-
re kendi başlarına erişemezler, böylece sağlık personeli fazladan iş yüküne ve
enfeksiyon riskine maruz kalmış olur. Bunun aksine, sanal YBÜ teknolojilerinin
altyapısı çok daha güvenli ve daha erişilebilir bir alternatif sunarak özellikle
personelin hasta yanına girip çıkma ihtiyacını azaltır. Covid-19 pandemisi sü-
recinde bazı hastaneler enfeksiyon riskini önlemek için vICU teknolojisini
uzaktan ziyarete izin verecek şekilde kullanmaktadır. 4,16
Ek olarak, sanal YBÜ teknolojileri, hasta yakınları için bir "açık YBÜ"
oluşturma potansiyeline sahiptir, bu da onların hastayı görüntülemesine, ko-
nuşmasına ve gerçek zamanlı hasta verilerini içeren bir panele erişmesine
olanak tanır. Bu sanal teknolojik platformlar, hasta yakınları ve yoğun bakım
ekipleri arasındaki iletişimi artırarak aile üyelerinin hasta bakımına katılması-
na katkı sağlamaktadır. Hasta yakını ziyaretleri için sanal YBÜ kullanımı mut-
luluk, neşe, minnettarlık ve rahatlama hislerinin oluşmasını sağladığı görül-
müştür. 4
Hasta yakınlarını video ziyareti öncesi görebilecekleri konsunda bilgi-
lendirmek gerekir. Çünkü yoğun bakım sürecinde hastalar genellikle mekanik
ventilasyon için bir endotrakeal tüpe ve solunum devrelerine, enteral beslen-
me için bir nazogastrik tüpe ve bir kişinin dış görünüşünün değişmesine katkı-
da bulunan diğer cihazlara sahiptir. Entübe olmayan hastalarda ise dispne ve
takipne varlığı ya da uygulanan non-invaziv mekanik ventilasyon teknikleri de
hasta yakınlarına anlatılmalıdır. Ayrıca pandemi sürecinde, gelişen ARDS(Akut
Respiratuar Distres Sendromu) tablosunda uzun süre prone pozisyonu da sık-
lıkla tercih edilmektedir. Tabii ki yoğun bakım ünitesinde bulunan birçok hasta
iletişim kuramaz veya sınırlı bir iletişim kurabilir. Tüm bu durumlar nedenleri
ile anlatılmalıdır. Arayan kişi sadece klinik durumu değil, aynı zamanda görsel
etkiyi de düşünerek hastanın mevcut durumunu tanıtmak için zaman harca-
malıdır. 17
Pandemi sürecinde en azından belli bir seviyedeki hastaların(örneğin
entübe olmayan, bilinci açık, hemodinamisi stabil vb.) hasta yakınlarının kişi-
sel koruyucu ekipman kullanarak, her gün olmasa bile yakından görmesini ve
sesini duymasını sağlamak hasta ve hasta yakını için çok faydalı olabilir. Hasta
yakınlarının kullanacağı kişisel koruycu ekipmanlarının maliyeti erken iyileş-
me veya hastaneden erken taburculuğa katkıları ile karşılanabilir.
253
Ufuk DEMİR
4. YOĞUN BAKIM HASTALARINA ZİYARETLER KISITLI KALMALI MI?

Kritik bakım ünitelerinde esnek, açık veya bireyselleştirilmiş ziyaretin
faydalarını gösteren son 30 yılda yapılan tüm araştırmalara rağmen, yoğun
bakımda hasta yakını ziyareti ve refakatçi konusu hakkında hala çok tartışma
mevcuttur. 18
Birçok sağlık çalışanı, hasta yakını ziyaretinin kritik hastalar üzerindeki
olası zararlı etkilerinden endişe duymaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde açık
veya esnek ziyaret uygulamasının potansiyel zararlı etkisinin olduğu düşünü-
len sebeplerden başlıcaları şunlardır:
 Aile üyeleri ve arkadaşların sık ziyareti hastalarda enfeksiyon riskini ar-
tırabilir. Birçok bilimsel araştırmada özellikle sağlık personelinin genel kanısı-
nın aksine, esnek ziyaretin enfeksiyona bağlı komplikasyonları artırmadığı
gösterilmiştir. 19
 Ziyaretin hastalar için çok yorucu olabilir. Yine birçok araştırmada ziya-
retin hastalar için stresli bir olay olmadığı gösterilmiştir. Aslında hastalar,
planlanmış zamanlarda uyanık kalma zorunluluğunu hissetmek yerine, değiş-
kenlik gösteren zamanlarda daha fazla dinlenebileceklerini düşünmektedirler.
Belirli saatlerde yapılan kısa ziyaretlerdense, esnek ziyaret ile hem hasta hem
de aile memnuniyeti artmaktadır.19,20
 Ziyaret kalp atış hızını ve kan basıncını artırarak hasta için fizyolojik
olarak zararlı olabilir. Bu düşüncenin aksini gösteren birçok araştırma mevcut-
tur. Aile ve arkadaşlar tarafından yapılan ziyaretlerde kan basıncı, kalp atış
hızı ve kafa içi basıncının artmadığı ve hatta bazı durumlarda azaldığı bulun-
muştur. Aile üyeleri ve arkadaşlar, kritik hastalığı olan bir hastaya güven ve
sakinlik hissi sağlayabilir. Çalışmalar da ziyaretle birlikte aritmi oranında bir
azalma olduğunu göstermektedir. 19,20 Bunun aksine, hemşirelerin yoğun ba-
kım hastalarında kan basıncını, kalp atış hızını ve stres düzeylerini artırdığı
gösterilmiştir. 21 Öte yandan, yapılan araştırmalarda yaşamsal belirtilerde artı-
şa gerçek ziyaretin değil, ziyaret programının neden olduğu sonucuna varıl-
mıştır. 22
 Ziyaretçilerin varlığı, hemşirelik ve tıbbi bakım sunumunu engellemekte-
dir. Bu düşünce de bilimsel literatürde desteklenmemiştir. Bunun aksine aile-
nin varlığı; bakımın sağlanması, ailenin bakımı öğrenmesi ve hasta ile tıbbi
personel arasındaki iletişimi kolaylaştırması konularında katkı sağlamaktadır.
Ayrıca bazı durumlarda aile, hastanın durumu hakkında anlamlı geri bildirim
sağlayabilir. 19
254
Petterson ve arakadaşları da yaptığı araştırmalar sonucunda açık ziyare-

tin neden faydalı olacağına dair birkaç neden belirtmiştir. Bu nedenler şunları
içerir:
» hem hastalar hem de aile üyeleri için zor ve stresli bir dönemde ‘aile’
kavramının hissedilme ihtiyacı
» bazı aile üyelerinin iş veya diğer nedenlerle planlanmış ziyaret zaman-
larına uyum gösterememesi
» ailenin çeşitli zamanlarda gelip gitmesine izin vermenin aslında din-
lenmeyi teşvik edebilir olması. Çünkü hastalar, planlanmış zamanlarda uyanık
kalma zorunluluğu hissetmeyeceklerdir. 20
Esnek ya da açık ziyaretlerin önündeki engellerin birçoğu yukarıda bah-
sedilen konulardır ve bazı durumlarda bu engellerin haklılığı olabilir. Ancak,
genel olarak değerlendirildiğinde ziyaretin potansiyel faydalarının herhangi
bir dezavantajından daha ağır bastığı görülmektedir.
Belki de hastaların ihtiyacı olduğu desteği bazen sadece aileleri veya
sevdikleri sağlayabilir. 20
“Çocukluğumda doktorlar bana hiçbir zaman yürüyemeyeceğimi söyler-
ken, annem yürüyebileceğimi söylüyordu. Ben anneme inandım.” Wilma Ru-
dolph (Olimpiyatlarda 3 altın madalya kazanan ilk kadın atlet)
4.1. Aile Merkezli Bakım
Aile merkezli bakım(AMB); ailenin çocuğun hayatındaki merkezi rolünü
tanıyan ve bakım planına ailenin katılımını sağlayan bir bakım felsefesidir.
Ailenin çocuklarının bakımına tam olarak katılmalarını destekleyen bir sağlık
bakım modelidir. Ve 21. yüzyılda pediatri hemşireliğinin temel felsefesinde
“AMB Modeli” temel bir öge haline gelmiştir. 23 Son yıllarda birçok yetişkin
yoğun bakım ünitelerinde de teşvik edilmeye ve uygulanmaya başlanmıştır. 24
Aile merkezli bakımın dört temel kavramı bulunmaktadır. Bu kavramlar
itibar ve saygı, bilgi paylaşımı, ailenin bakıma katılımı ve aile ile işbirliğidir.
Ailelerin gereksinimlerini karşılamak, beklentilerine en uygun hizmeti vere-
bilmek, çocuk ve ailesinin anksiyetesini azaltarak iyileşme sürecini hızlandır-
mak amacıyla “aile merkezli bakım” uygulamaları geliştirilmiştir. Aile merkezli
bakımdaki amaç; çocuk ve aile arasındaki bağları korumak, ailenin çocuğun
bakımına katılımını sağlamak, çocuğun hastane ortamında da kendini güvende
hissetmesini sağlamak, hastaneye yatmanın çocuk ve aile üzerindeki olumsuz
etkilerini önlemektir. 23
255
Ufuk DEMİR
Erdeve ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, yenidoğan yoğun

bakım ünitesindeki AMB uygulanan bebeklerin tekrar hastaneye yatma oranı-
nın iki kat daha az olduğu sonucuna ulaşmışlardır. 25
SONUÇ
Yoğun bakım ünitesinde hasta yakını ziyareti ve hasta yakını bilgilen-
dirme konusu normalde de genellikle ikinci planda olan bir konudur. Ancak
pandemi sürecinde daha da geri plana düşmüştür. Covid-19 pandemisinin ne
kadar daha devam edeceği belli olmadığından bu konunun daha fazla dikkate
alınması gerekmektedir.
Birçok olumlu yanları olmasına rağmen hiçbir telefon görüşmesi, video
görüşmesi, ses kaydı ya da yazılı metin izolasyonun yasakladığı fiziksel tema-
sın yerini dolduramayacaktır. Pandemi sürecinde en azından belli bir seviye-
deki hastaların(örneğin entübe olmayan, bilinci açık, hemodinamisi stabil vb.)
hasta yakınlarının kişisel koruyucu ekipman kullanarak, her gün olmasa bile
yakından görmesini ve sesini duymasını sağlamak hasta ve hasta yakını için
çok faydalı olabilir.
KAYNAKLAR
1. Reisner-Sénélar L. The birth of intensive care medicine: Björn Ibsen's records.

Intensive Care Med. 2011;37(7):1084-1086. doi:10.1007/s00134-011-2235-z
2. Kelly FE, Fong K, Hirsch N, Nolan JP. Intensive care medicine is 60 years old:
the history and future of the intensive care unit. Clin Med (Lond). 2014;14(4):376-379.
doi:10.7861/clinmedicine.14-4-376
3. Karakoç Kumsar A, Taşkın Yılmaz F. The Effect of Intensİve Care Unİts on The
Crİtİcally ill Patİent and Nursİng Care. HEAD. 2013;10(2):56-60.
4. Sasangohar F, Dhala A, Zheng F, Ahmadi N, Kash B, Masud F. Use of telecritical
care for family visitation to ICU during the COVID-19 pandemic: an interview study
and sentiment analysis [published online ahead of print, 2020 Oct 7]. BMJ Qual Saf.
2020;bmjqs-2020-011604. doi:10.1136/bmjqs-2020-011604
5. Robert R, Kentish-Barnes N, Boyer A, Laurent A, Azoulay E, Reignier J. Ethical
dilemmas due to the Covid-19 pandemic. Ann Intensive Care. 2020;10(1):84. Publis-
hed 2020 Jun 17. doi:10.1186/s13613-020-00702-7
6. Mistraletti G, Umbrello M, Mantovani ES, et al. A family information brochure
and dedicated website to improve the ICU experience for patients' relatives: an Italian
multicenter before-and-after study. Intensive Care Med. 2017;43(1):69-79. doi:
10.1007/s00134-016-4592-0
7. Curtis JR, White DB. Practical guidance for evidence-based ICU family confe-
rences. Chest. 2008;134(4):835-843. doi:10.1378/chest.08-0235
256
8. Lind R, Lorem GF, Nortvedt P, Hevrøy O. Family members' experiences of

"wait and see" as a communication strategy in end-of-life decisions. Intensive Care
Med. 2011 Jul;37(7):1143-50. doi: 10.1007/s00134-011-2253-x. Epub 2011 May 28.
PMID: 21626240; PMCID: PMC3126999.
9. Eysenbach G, Kohler Ch. What is the prevalence of health-related searches on
the World Wide Web? Qualitative and quantitative analysis of search engine queries
on the internet. AMIA Annu Symp Proc. 2003;2003:225-229.
10. Eysenbach G, Powell J, Kuss O, Sa ER. Empirical studies assessing the quality
of health information for consumers on the world wide web: a systematic review.
JAMA. 2002;287(20):2691-2700. doi:10.1001/jama.287.20.2691
11. Nelson JE, Puntillo KA, Pronovost PJ, et al. In their own words: patients and
families define high-quality palliative care in the intensive care unit. Crit Care Med.
2010;38(3):808-818. doi:10.1097/ccm.0b013e3181c5887c
12. Molokhia A, Khaliq W. Death in the ICU from COVID-19: more research on its
effects on families needed. Br J Anaesth. 2020;125(3):e338-e339. doi: 10.1016/
j.bja.2020.06.018
13. Hafner K. A Heart-Wrenching Thing: Hospital Bans on Visits Devastate Fami-
lies. Newyorktimes. 2020. (Son erişim tarihi: 20 Aralık 2020).
14. Life Lines Team comprising. Restricted family visiting in intensive care du-
ring COVID-19. Intensive Crit Care Nurs. 2020;60:102896. doi: 10.1016/
j.iccn.2020.102896
15. Hart JL, Turnbull AE, Oppenheim IM, Courtright KR. Family-Centered Care
During the COVID-19 Era. J Pain Symptom Manage. 2020;60(2):e93-e97. doi: 10.1016/
j.jpainsymman.2020.04.017
16. Murray PD, Swanson JR. Visitation restrictions: is it right and how do we
support families in the NICU during COVID-19?. J Perinatol. 2020; 40(10): 1576-1581.
doi: 10.1038/s41372-020-00781-1
17. Negro A, Mucci M, Beccaria P, et al. Introducing the Video call to facilitate the
communication between health care providers and families of patients in the intensive
care unit during COVID-19 pandemia. Intensive Crit Care Nurs. 2020;60:102893. doi:
10.1016/j.iccn.2020.102893
18. Sims JM, Miracle VA. A look at critical care visitation: the case for flexible vi-
sitation. Dimens Crit Care Nurs. 2006;25(4):175-180. doi: 10.1097/ 00003465-
200607000-00011
19. Roland P, Russell J, Richards KC, Sullivan SC. Visitation in critical care: pro-
cesses and outcomes of a performance improvement initiative. J Nurs Care Qual.
2001;15(2):18-26. doi:10.1097/00001786-200115020-00004
20. Petterson M. Process helped gain acceptance for open visitation hours. Crit
Care Nurse. 2005;25(1):72-71.
257
Ufuk DEMİR
21. Krapohl GL. Visiting hours in the adult intensive care unit: using research to
develop a system that works. Dimens Crit Care Nurs. 1995; 14(5): 245-258.
doi:10.1097/00003465-199509000-00004
22. Brown AJ. Effect of family visits on the blood pressure and heart rate of pati-
ents in the coronary-care unit. Heart Lung. 1976;5(2):291-296.
23. Corlett J, Twycross A. Negotiation of parental roles within family-centred ca-
re: a review of the research. J Clin Nurs. 2006;15(10):1308-1316. doi:10.1111/j.1365-
2702.2006.01407.x
24. Kleinpell R, Buchman TG, Harmon L, Nielsen M. Promoting Patient- and Fa-
mily-Centered Care in the Intensive Care Unit: A Dissemination Project. AACN Adv Crit
Care. 2017;28(2):155-159. doi:10.4037/aacnacc2017425
25. Erdeve Ö. Aile Merkezli Bakım Ve Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi Tasarı-
mında Ailenin Yeri. Gülhane Tıp Dergisi. 2009; 51: 199 - 203.
258
COVID 19’DA CERRAHİ PLANLAMA
Surgery Planning in Covid-19
Op. Dr. Veysel Barış TURHAN

Op. Dr. Abdulkadir ÜNSAL
1.GİRİŞ:
Çin’in Hubei eyaleti Wuhan şehrinde 31 Aralık 2019 da SARS-CoV-2 vi-
rüsünün sebep olduğu COVİD-19 salgını 6 kıta ve yüzlerce ülkeye yayılmıştır.
Ülkemizde ilk vaka 11 Mart 2020’de tanımlanması ile ülkemizde salgın süreci
başlamış ve etkisini arttırarak devam etmektedir1. COVID-19 olarak adlandırı-
lan hastalığın etkeni, SARS-CoV-2 olarak adlandırılan alt tipidir. Virüsün bu-
laşma sonrası ile belirtilerin görülmesi arasında geçen sessiz dönem 2 ila 14
gün arasındadır. En önemli bulaş yolunun damlacık yolu olduğu bilinmekle
beraber temas sonrası göz, ağız gibi mukozal yüzeylere inökülasyon ile de has-
talık bulaşabilir2. Damlacık yolu ile insandan insana bulaştığı bilinen bu hasta-
lığın, temel çoğalma sayısı R0 değerinin 2,13 ile 3,11 arasında olduğu tahmin
edilmektedir3,4. Bu değerin 1’in üzerinde olması salgın oluşturacağı ve gerekli
önlemler alınmazsa, kendi kendine ortadan kalkmasının mümkün olmadığı
anlamına gelmektedir. Bu nedenle, bu salgını ortadan kaldırabilmek için dünya
çapında aşı bulma çalışmaları başlatılmıştır. Ancak bu çalışmaların ne zaman
sonuç vereceği ve bu salgının ne zaman kontrol altına alınacağı, ne yazık ki
belirsizliğini korumaktadır. Tüm dünyaya yayılan ve Pandemi kabul edilen
hastalığın en sık görülen bulguları; yüksek ateş, kuru öksürük, halsizlik, yor-
gunluk, nefes darlığı, boğaz ağrısı baş ağrısı, kas eklem ağrılarıdır. Bugün ki
bilgiler ışığında ölüm oranı yaklaşık %3,4 tür. Tedavi için spesifik bir antiviral
ilaç henüz yoktur.
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı önderliğinde Ocak ayında Korona-
virüs Bilim Kurulu oluşturulmuştur. Bu kurulun önerisi ile birçok düzenleme-
ler yapılmıştır. Referans ve pandemi hastaneleri belirlenmiş ve birçok kamu
hastanesinde elektif cerrahi işlemler durdurulmuştur. Bunun dışında yurt dışı
çıkış yasağı, yurtdışından gelen vatandaşların karantina süreleri, eğitime ara
verilmesi gibi birçok önlem de bilim kurulu tarafından alınan kararlar doğrul-
tusunda uygulanmaya başlanmıştır.
259
Veysel Barış TURHAN - Abdulkadir ÜNSAL
Rutin ameliyatların durdurulması ile beraber artan sayıdaki vakalar ne-

deni ile şehirlerde belirlenen belli kamu hastanelerinde yapılacak şekilde sınır-
landırılmasına karar verildi. Böylece Koronavirüs nedeniyle artan hasta sayı-
sını karşılayacak yatak sayısı, solunum cihazı ve yoğun bakım hizmetleri sağ-
lanmış oldu.
Pandemi döneminin ne zaman son bulacağı bilinmemektedir. Birçok
merkezde aşı ve ilaç çalışmaları devam etmektedir. Ancak net bir öngörü kim-
se tarafından yapılamamaktadır.
Bu süreçte devam etmesi gereken cerrahi işlemlerin hangi plan doğrul-
tusunda uygulanacağı tüm cerrahların ve hastaların birinci önceliği olmakta-
dır. Bu konuyla ilgili çeşitli görüşler olsa da ortak bildiriler mevcuttur. Bu bö-
lümde ülkemizde ve dünyada uygulanan planlama ve organizasyon döküman-
ları anlatılacaktır.
1.1.Cerrahi öncesi dönem ve endikasyonların belirlenmesi
Çin’de pandemi sırasında yapılan çalışmalarda hastanelerin COVID-
19’un tedavisinin gerçekleştirildiği yer olmakla beraber bu hastalığın yayılma-
sı için en önemli kaynak teşkil eden mekanlar olduğu da ortaya konulmuştur5.
Bu sebeple pandemi döneminde rutin ve elektif işlemlere ara vermek ve polik-
linik başvurularını en aza indirmek pandeminin önüne geçmek için önemli bir
adımdır. Fakat acil cerrahi işlemler ve fazla ertelenmesi durumda yaşamı teh-
dit edecek kanser hastalıklarının ameliyat endikasyonları özenle konulmalı ve
cerrahi tedavilerine ara vermeden devam edilmelidir.
Covid-19 dünya genelinde çok ciddi bir halk sağlığı problemi olarak kar-
şımıza çıkmıştır. Önlem olarak elektif cerrahi vakalar ertelenmiştir. Yapılan
planlamada pandemi hastanelerinde tüm cerrahi servisler Covid-19 hastalarını
karşılayacak şekilde yapılandırıldı.
Bu salgın döneminde cerrahi ekibi korumak önemlidir hatta acil ve elek-
tif ameliyatların ve işlemlerin devamını sağlayabilmek için şarttır. Bu süreçte
hem cerrahi operasyonların devamı hem de cerrahi ekibin bulaştan uzak tu-
tulması için gerekli tedbirlerin alınması büyük önem arz etmektedir.
Hastalar klnik ve radyolojik olarak pozitif bulgulara sahipken nazofaren-
geal sürüntülerden yapılan PCR testlerinin %30 oranında yalancı negatif ora-
nına sahip olduğu akıldan çıkarılmamalıdır6,7.
Salgının ilk döneminde tüm elektif ve endoskopik cerrahilerini ertelen-
mesi önerilmiştir. Şöyle bir gerçek vardır ki; Covid-19 pandemisinden önceki
dönemde de pnömonisi olan hastaların işlemleri ertelenirdi6,8. Bir cerrahi va-
kada mutlaka korona virus bulaşı akılda bulundurulmalı; preop süreçte tüm
değerlendirmeler yapılmalıdır. Preoperatif ve postoperatif dönemde buna yö-
nelik tüm tedbirler alınmalıdır.
260
2.COVID-19 VE CERRAHİ PLANLAMA

İlk önce yapılması gereken şey Covid-19 için test yapmaktır. Toraks BT
çekilemelidir ve gerekli kan testleri yapılmalıdır. Mutlaka hastadan oanam
alınmalıdır. Tüm hastaları Covid-19 pozitif gibi kabul etmek gereklidir. KKE
(kişisel koruyucu ekipman) kullanmaya özen gösterilmelidir. Bunlara ilaveten
genel tedbirleri şöyle sıralayabiliriz:9,10
Hastalar mevcut durumlarına ve komorbid hastalıklarına göre bireysel
olarak değerlendirileceklerdir,
Uygulanacak cerrahi işlemler, hayati tehlike arz eden akut patolojiler,
ilerleme riski yüksek maligniteler ve müdahale edilmesi gereken aktif semp-
tomu olan hastalar ile sınırlandırılmalıdır,
Cerrahi işlem planlanan her hastada COVID-19 enfeksiyonu olasılığı dü-
şünülmelidir,
Abse, tıkanma sarılığı gibi hayatı tehdit edici klinik durumlar mümkün
olduğunca minimal invazif yöntemler ile tedavi edilmelidir.
Bu süreçte hızlı karar verebilmek için hastaları sınıflandırma gereği
doğmuştur. Elektif cerrahi-kısmi acil ve acil cerrahiler diye sınıflandırabiliriz.
Tüm elektif ve endoskopik işlemler ertelenmelidir.
Ertelenen vakalar sonrasında ortaya çıkabilecek olası tıbbi riskler ala-
nında uzman cerrahlar tarafından hasta ve yakınları ile paylaşılmalıdır. Gere-
kirse hasta onamları ile kayıt altına alınmalıdır.
Hastaya yönelik risk analizi, COVID-19’un daha az yaygınlıkta bulunacağı
bir ortamın oluşması için 6-8 hafta veya daha fazla bir gecikmeden kaynakla-
nabilecek gecikme riskinin ve hastalığın ilerleme riskinin toplu bir değerlen-
dirmesini içermelidir.
2.1.Cerrahi İşlem Öncesi Hazırlıklar
COVID-19 pozitif olan hastalar dışındaki tüm hastaları da şüpheli olarak
tanımlayarak gerekli önlemleri almak en mantıklı yaklaşım gibi görünmektedir.
Her hasta, uygun koşullarda, KKE uygun şekilde kullanılarak ve gerekli
önlemler alınarak, şüpheli temas veya seyahat öyküsü, ateş ve solunum semp-
tomları açısından sorgulanmalı, hastanın primer muayenesine solunum siste-
mi muayenesi eklenmeli ve hastanın ateşi, kan basıncı ve oksijen satürasyonu
ölçülmelidir.
Akciğer grafisi rutin olarak planlanmalı, acil cerrahi nedeniyle abdomi-
nopelvik bilgisayarlı tomografi (BT) planlanan hastanın görüntüleme işlemle-
rine toraks BT de eklenmelidir.
Tetkikler tam kan sayımı, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, karaciğer
fonksiyon testleri, LDH, CPK, Ddimer, ferritin, troponin ve CRP’yi içerecek şe-
kilde geniş tutulmalıdır.
261
COVID-19 açısından şüpheli hastalardan nazal sürüntü ile PCR alınmalı,

ancak ameliyat acil ise hastalar kesin tanı almayı beklememelidir. Bu hastalar,
COVID-19 pozitif gibi değerlendirilerek ameliyata hazırlanmalıdırlar.
Preoperatif hasta onamları daha ayrıntılı şekilde hazırlanarak hem has-
tanın klinik tablosu ve operasyon sürecini hem de COVID-19 pandemisi ve
olası riskleri içermelidir.
COVID-19 hastaları için ayrı bir asansör ayrılmalı; ayrılamadığı durum-
larda bu hastaların beraberinde başka hasta taşınmamalıdır.
2.2.COVID-19 pandemi sürecinde genel cerrahi hastalıklarının sı-
nıflandırılması11
A.Acil (24 saat içinde cerrahi)
 Peritonit, perforasyon, mezenter iskemi, nekrotizan fasiit
 Strangüle herni
 İntraabdominal kanama (endoskopik ve girişimsel işlemlere yanıtsız)
 Apandisit (komplike veya konservatif tedaviye yanıtsız)
 İntraabdominal travma (konservatif olarak yönetilemeyen)
 Anastomoz kaçağı ve kanama gibi postoperatif komplikasyonlar
 Lokalize apse ve nekroz (konservatif ve girişimsel işlemlere yanıtsız)
 Akut havayolu obstrüksiyonu yapan guatr
B.Kısmi acil (72 saat içinde cerrahi)
 İnce barsak obstrüksiyonu (konservatif yaklaşımlar ile düzelmeyen)
 Akut ülseratif kolit (konservatif tedavi yaklaşımlarına yanıtsız)
 Stentlemeye uygun olmayan barsak tıkanıklıkları
 Perianal apse (konservatif tedaviye yanıtsız)
 Lokalize intraperitoneal enfeksiyonlar (konservatif tedaviye yanıtsız)
 Meme apsesi (konservatif tedaviye yanıtsız)
C.3 aya kadar ertelenebilen cerrahi
 Kolon ve rektum kanserleri*
 Karaciğer kanserleri ve GIST*
 Tanısal tiroid lobektomi*
 Adrenal kitleler (4-6 cm ve aktif veya metastatik)*
 Meme kanseri (premenopozal ER+ ancak kötü biyoloji yok)*
 Akut pankreatit sonrası kolesistektomi
 İnkarsere herni
 Paratiroidektomi (semptomatik böbrek taşlarına sebebiyet veren)
D.3 aydan fazla süreyle ertelenebilen cerrahi
 Herni cerrahisi (komplike olmamış)
262
 Karın duvarı rekonstrüksiyonları

 Hartmann, kolostomi veya ileostomi kapatılması
 Rektal prolapsus
 Proktolojik girişimler (hemoroid, fissür, fistül)
 Benign rektal polipler
 Rekürren anal kanserlerde salvaj cerrahi
 Pelvik egzenterasyon
 Kolelitiazis
 Gastroözofageal reflü cerrahisi
 Meme kanseri (postmenopozal ER+)*
* Pandemi döneminde uygulanacak kanser cerrahilerinde konsey kararı
ile tedavi stratejileri geliştirilmelidir
2.3.Acil Cerrahi Gerektiren Hastalıklar
Genel Cerrahi kendine ait ertelenemeyecek acilleri olan bir branş olup
bunun yanında6 birçok kanser cerrahisi gerçekleştirmektedir. Pandemi sıra-
sında cerrahi endikasyonu dahilindeki hastaların doğru yönetilmesi hem acil
durumlara bağlı mortalitenin önüne geçmek, hem de kanser hastalarının süreç
içerisinde doğru yönetilebilmesi için önemlidir.
Acil ameliyat gerektiren ya da kanser tanısı alan hastaların tedavisinde
sağlık çalışanlarının ve diğer hastaların korunması, hasta odalarının korunma-
sı, perioperatif tedaviler ile daha da önemlisi, tıbbi personel, ameliyathaneler
ve cerrahi aletler için önlemler alınması son derece önemlidir. Tüm elektif ve
endoskopik işlemler ileri bir tarihe ertelenmelidir.
Çin’de pandemi sırasında yapılan çalışmalarda hastanelerin COVID-
19’un tedavisinin gerçekleştirildiği yer olmakla beraber bu hastalığın yayılma-
sı için en önemli kaynak teşkil eden mekanlar olduğu da ortaya
konulmuştur(5). Bu nedenle pandemi döneminde bulaşı en aza indirmek için
elektif işelemlere ara vermek önemi bir adım sayılacaktır. Fakat bu dönemde
acil ameliyat ve kanser ameliyatlarının endikasyonlarına hızlıca karar verilme-
lidir. Ve hızlıca cerrahi tedavilerine başlamak gereklidir.
Acil cerrahi gereken durumlarda ACS Amerikan Cerrahlar Birliği (Ame-
rican Collage of Surgeons, ACS) şu yolu takip etmeyi önermiştir:12
Eğer hasta Covid-19 pozitif ya da klinik olarak yüksek şüpheliyse müm-
kün olduğunca non-operatif tedavi yapmak gerekir. Eğer bu hasta grubunda
cerrahi tedavi yapmaktan başka çare yoksa KKE (kişisel koruyucu ekipman)
kullanmak gerekir.
Perianal apseler mümkünse lokal anesteziyle drene edilmelidir. Daha
büyük ve komplike perianal apselerin drenajı ameliyathanede yapılmalıdır ve
mümkünse rejyonel anestezi tercih edilmelidir13.
263
Akut apandisit genel cerrahinin acil ameliyatlarının başında gelmektedir.

Komplike olmayan apandsitlerde konservatif tedavi yapılabildiğini gösteren
çaışmalar14 olsa da acil ameliyat etmek gerekir. Laparoskopi kullanmamak
gerekir15.
Akut kolesistitde daha çok konservatif(medikal) tedavi ya da kolesistos-
tomi yapılmalıdır. Kolanjit durumu yoksa koledokolitiyazis i olan hastalar kon-
servatif takip edilebilir. Daha büyük taşlı ve spontan kanaldan düşmeyen taşlar
için ERCP yapılabilir, ardından geç elektif kolesistektomi yapmak en mantıklı-
sıdır.
Akut eksternal tromboze hemoroidal hastalık genellikle ameliyat yapıl-
madan konservatif olarak tedavi edilebilir. Fakat konservatif tedaviye yanıt
vermeyen durumlarda en son çare rejyonel anesteziyle müdahele etmek en
doğrusu olacaktır.
Akut pankreatitde mümkünse konservatif (medikal) tedavi tercih edil-
melidir. Fakat konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve BT (bilgisayarlı tomog-
rafi) ile nekrotizan pankreatit durumunda mümkünse perkütan drenaj ya da
en son çare konvansiyonel drenaj tercih edilmelidir.
Akut mezenterik iskemi, gis perforasyonları ve inkarsere herniye bağlı
obstrüksiyon olan durumlarda acil ameliyat planlanmalıdır.
Divertikülit eğer komplike değilse konservatif (antibiyoterapi ile) takip
edilebilir. Pürülan veya fekal peritpnit hali mevcut ise acil ameliyata alınmalıdır.
Genel Cerrahi çok fazla kanser hastası takip ve tedavi eden bir branştır.
Acil olmayan kanser vakalarında ilgili branşların katılacağı konsey tedaviye
karar vermelidir. Kanser hastalarının cerrahi veya cerrahi olmayan tedavilere
yönlendirmesi bu konseyler tarafından olacaktır. Hastalar bu konsey kararı ile
ilgili bilgilendirilip onamları alınması gerekecektir. Çünkü Covid-19 pozitif
hastalarda kanser ameliyatlarında yoğun bakımda kalma sürelerinin ve ölüm
oranlarının daha yüksek olduğu gösterilmiştir16.
Kolon kanserlerinde obstrüksiyon bulgusu varsa, perforasyon bulgusu
varsa, transfüzyon gerektirecek kadar kanama bulguları varsa acil ameliyat
edilmelidir. Bu endikasyonlara ek olarak; Neoadjuvan kemoradyoterapi sonra-
sı tedaviye yanıtsız rektum ca, adjuvan tedavinin verilemeyeceği erken evre
rektum ca ve asemptomatik kolon ca da opere edilebilir(13).Medikal (onkolo-
jik) tedavi alabilecek hastalar: Uzak metastazı olan kanserler, lokal ileri evre
rektum kanserleri ve neoadjuvan kemoradyoterapiden fayda görebilecek rek-
tum kanseri. Ameliyatı yapılacak Covid-19 dönemindeki hastalar laparoskopi
çok önerilmese de opere edilebilirler. Laparoskopik yöntemle yapılacaksa sıkı
aerosolizasyon altında yapılması önerilmektedir17.
264
Mide kanserlerinde erken evredeyse eğer cerrahi yapılmalıdır (T1a ve

T1b), hatta T1 a kanserlerde endoskopik rezeksiyon güvenli şartlar sağlana-
nınca yapılabilir.T2 ve lenf nodu pozitif hastalar neo-adjuvan tedaviye yönlen-
diriliebilir. Kanaması olan veya obstrüksiyonu olan hastalara endoskopik işlem
yapılabilir.
Meme apsesi mümkünse lokal anestezi eşliğinde drene edilmelidir.
ABD’li yazarların oluşturduğu Dietz ve ark. makalesinde; pandemide
meme kanseri yaklaşımlarında Öncelik A, B, C olarak üç kategori tanımlanmış-
tır18.
Öncelik A grubu, hastanın prognozunu değiştirebilecek ciddi durumu
ifade eder, bu hastalara ciddi öncelik verilmelidir. Öncelik C tanı ve tedavinin
ertelenebileceği grubu ifade eder. Öncelik B grubu ise A ve C grubu arasında
kalan tartışmalı olan gri bir gruptur.
COVID-19 pandemisi kapsamında, rutin meme kanseri taramaları askıya
alınmalı, tüm meme kanserli olgular uluslararası kılavuzlara uygun olan teda-
vilerine mümkün olduğunca devam etmeli ancak hastaneye geliş gidişleri en
aza indirecek yaklaşımlar tercih edilmelidir. İzlemde veya adjuvan endokrin
tedavi altında olan hastaların muayene veya randevuları ertelenmeli veya tele-
tıp hizmetiyle uzaktan yönlendirilmelidir. Çok disiplinli tümör konseyleri sanal
da olsa devam etmeli ve tedavi kararları konseyde alınabilmelidir. Karar ver-
me süreçlerinde pandeminin seviyesi ve hasta tercihi göz önüne alınarak yarar
ve risk dengelenmelidir.
2.4.Covid-19 Pandemisi Sürecinde Laparoskopi
 Risk durumu net olarak kanıtlanamamış
 Aerosol tipi yayılma riski olduğu için dikkat ederek kullanılmalı
 Akut kolesistit ve akut apandisitlerin erken dönemlerinde birinci seçe-
nek olarak medikal tedavi düşünülmeli
 Sınırlı sayıda hasta grubuna düşünülmeli
2.5.Covid-19 Pandemisi Sürecinde Endoskopi
 Acil durumlar dışında yapılmamalı
 Üst GİS endoskopilerilerinde aerosol yayılımı fazla olduğu için KKE tam
ve dikkatli kullanılmalıdır.
2.6.Laparoskopik Cerrahi Yapalım mı?
Covid-19 enfeksiyonu riski açısından laparoskopik cerrahi ile açık cerra-
hiyi mukayese eden net bir çalışma henüz yoktur. Salgının ilk zamanlarında
açık cerrahinin laparoskopik cerrahiye tercih edilmesi yönünde uyarılar yer
alsa da ilerleyen günlerde bulaş açısından iki yöntemin birbirine üstünlüğü
olmadığına dair kılavuzlar yayınlanmaya başlanmıştır11.
265
Açık cerrahide hastanın sıvı ve dokuları ile yüksek temas ve koterden

yayılan duman; laparoskopik cerrahide ise kullanılan gazın aerosol etkisiyle
viral kontaminasyona yol açma riski iki yöntemin dezavantajlarıdır. Laparos-
kopik ve robotik cerrahi için duman/gaz emici ultra filtreleme sistemleri mut-
laka kullanılmalıdır.
2.7.Ameliyat Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler
 Tam kişisel koruyucu ekipman (KKE) kullanılmalı
 Koter mümkün olduğunca az kullanılmalıdır
 Batın dreni gerekli değilse konulmamalıdır
 Laparoskopik cerrahide HEPA veya ULPA filtreleri kullanımalıdır.
3.SONUÇ
Elektif cerrahi planlamasında her kurum kendi coğrafi konumu, hasta
çeşitliliği ve sayısı, sarf malzeme temini ve bunların sürdürülebilirliği, pande-
mide oynadığı rolü gözeterek multidisipliner bir takımla kendi yol haritasını
oluşturmalıdır. Sağlıklı, tam teçhizatlı ve yetkin sağlık çalışanlarının sağlık
sisteminin omurgasını oluşturduğu unutulmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Dikmen AU, KINA MH, Özkan S, İlhan MN. COVID-19 epidemiyolojisi:

Pandemiden ne öğrendik. Journal of biotechnology and strategic health research.
2020; 4:29-36.
2. Şahan C, Özgür EA, Arkan G, Alagüney ME, Demiral Y. COVID-19
Pandemisi’nde meslek hastalığı tanı kılavuzu. İş ve Meslek Hastalıkları Uzmanları
Derneği ve Halk Sağlığı Uzmanları Derneği. 2019.
3. Leung G, Wu J, editors. Real-time nowcast and forecast on the extent of the
Wuhan CoV outbreak, domestic and international spread. Media Conference; 2020.
4. Read JM, Bridgen JR, Cummings DA, Ho A, Jewell CP. Novel coronavirus 2019-
nCoV: early estimation of epidemiological parameters and epidemic predictions.
MedRxiv. 2020.
5. Yu J, Ouyang W, Chua ML, Xie C. SARS-CoV-2 transmission in patients with
cancer at a tertiary care hospital in Wuhan, China. JAMA oncology. 2020.
6. Liang T. Handbook of COVID-19 prevention and treatment. The First
Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine Compiled According to
Clinical Experience. 2020;68.
7. Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BSW. What we do when a COVID-19 patient
needs an operation: operating room preparation and guidance. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 2020:1-3.
266
8. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of comorbidities

and its effects in coronavirus disease 2019 patient: A systematic review and meta-
analysis. International Journal of Infectious Diseases. 2020;94:91-5.
9. Pryor A. SAGES and EAES recommendations regarding surgical response to
COVID-19 crisis. Accessed–12 May. 2020.
10. Collaborative C. Global guidance for surgical care during the COVID-19
pandemic. The British journal of surgery. 2020.
11. Çelik SU ÇÖ, Tüzüner A. . Cerrahi ve COVID-19. Türkiye Klinikleri.
2020(Kanser ve COVID-19 Pandemisi. 1. Baskı. ):74-82.
12. COVID A. 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. ACS website
Published March. 2020;24.
13. Alimoğlu O, Erol CI. COVID-19 pandemisi sırasında genel cerrahi
uygulamalarına yaklaşım. Anadolu Kliniği Tıp Bilimleri Dergisi. 2020;25(Special Issue
on COVID 19):102-10.
14. Ahmet O, TANRIKULU Y. Komplike olmayan akut apandisitte medikal
tedavi. KTO Karatay Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi.1(2):32-8.
15. Karaca AS, Özmen MM, Uçar AD, Yastı AÇ, Demirer S. COVID-19’lu
hastalarda genel cerrahi ameliyathane uygulamaları. Turk J Surg. 2020;36(1):6-10.
16. Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, Li J, Xu K, et al. Cancer patients in SARS-
CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet Oncology. 2020;21(3):335-7.
17. Yu G, Lou Z, Zhang W. Several suggestions of operation for colorectal cancer
under the outbreak of corona virus disease 2019 in China. Zhonghua wei chang wai ke
za zhi= Chinese journal of gastrointestinal surgery. 2020;23(3):208-11.
18. Dietz JR, Moran MS, Isakoff SJ, Kurtzman SH, Willey SC, Burstein HJ, et al.
Recommendations for prioritization, treatment, and triage of breast cancer patients
during the COVID-19 pandemic. the COVID-19 pandemic breast cancer consortium.
Breast cancer research and treatment. 2020;181(3):487.
267
COVID -19 PANDEMİSİ DÖNEMİNDE
AMELİYATHANE İŞLEYİŞİ
Operation Room During COVID – 19 Pandemic Period
Uzm. Dr. Ayşe YILMAZ
GİRİŞ
2019 Aralık ayın da Çin’ in Wuhan kentinde nedeni bilinmeyen pnömo-
nili hastaların olması ve bu hastalığın yayılması sonrası incelemeler başlatıldı.
Bu hastalık korona virüs kaynaklı Covid – 19 olarak adlandırıldı 1. 30 Ocak
2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından pandemi ilan edildi. Bu
süreç ülkemizde de başladı ve hız kazandı. Sağlık çalışanları hastanelerin işle-
yişini hizmet sunumunu aksatmadan yerine getirebilmek için düzenlemeler
yaptılar. Pandemi sürecinde ameliyathaneler hizmet sunumu her zaman de-
vam etmesi gereken bölümlerinden olduğu için en çok dikkat edilmesi gereken
bölümlerden biri haline geldi.
Pandemi hastanesi olarak görev alan hastanelerde Covid – 19 şüphesi
olmayan hastalar, Covid – 19 olası tanılı ve kesin tanılı hastalar yanı sıra acil
vakalar gelebilir. Bu olasılıklar Şekil 1 de sunuldu.
Şekil 1: Ameliyathaneye kabul edilen hastaların şeması
1- GENEL İŞLEYİŞ:
Her hastanenin fiziki şartları ve hizmet sunduğu bölümler standart ol-
madığı için mümkün ise ayrı bir ameliyathane ayarlanması, ayrı ameliyathane
269
Ayşe YILMAZ
yok ise giriş çıkışı ayrı olabilecek bir ameliyathane bölümü ayılması bu da
mümkün değil ise tek ameliyathane olan hastaneler için ayrı operasyon odası
ayarlanması önerilir. Ameliyathanede öncelikli öneriler arasında: ameliyatha-
nenin bu bölümünde çalışacak herkesin periyodik pandemi konulu hizmet içi
eğitim almalarının sağlanması, kişisel koruyucu ekipmanların hazırlanması ve
hastanenin temin edebilme hızı takibe alınıp bir görevli tarafından (depo so-
rumlusu) düzenli kayıt edilmesi: burada tüketim hızı ve yeniden temin her
hastanenin işleyişi ve alınan ameliyat sayısı ile değişebileceği için mağduriyet
yaşanmaması adına önemli bir işlemdir, işaret tabelaları ve bilgilendirme afiş-
lerinin yerleştirilmesi: bu ayrılan bölümün Covid – 19 şüpheli ya da kesin tanılı
hastaların ameliyatları için olduğunu belirten tabelalar hastaların yanlış trans-
ferini önleyebilir. Bilgilendirme afişleri özellikle kişisel koruyucu ekipman
giyinme ve çıkarma şeması v. b önemli uyarılardan oluşmalıdır, ameliyat oda-
sında kullanılan cihazların üzeri koruyucu şeffaf örtülerle kaplanabilir, ameli-
yathane kullanım sürelerinin belirlenmesi iki ardışık ameliyat arasında oda
temizliği için azami bir süre ayrılmalıdır, ameliyathane odasında görevli per-
sonel listesi önceden belirlenmeli hasta ameliyathaneye kabul edildikten sonra
acil bir durum yok ise ameliyat süresi dikkate alınarak personel değişimi ma-
ruziyet saatlerine uygun olacak şekilde yapılmalıdır, ameliyatta öncelikli tek
kullanımlık ürünler seçilmeli ve tekrar kullanılan her türlü malzemenin sterili-
zasyonu talimatnameye uygun şekilde koruyucu ekipmanı giyinmiş kişilerce
yapılmalıdır. Hastaların ameliyathaneye kabulü esnasında önerilen sıralama
Şekil 2 de sunulmuştur.
Şekil 2: Pandemi hastanesinde hasta kabul şeması
270
COVID -19 PANDEMİSİ DÖNEMİNDE AMELİYATHANE İŞLEYİŞİ
1.1 Pandemi Döneminde Preopratif Hasta Değerlendirilmesi:

Preoperatif değerlendirmede öncelikli hasta anamnezi alınır, fiziki mu-
aynesi yapılır, tetkikleri ve grafileri ile değerlendirilir. Bu değerlendirmeler ve
ameliyatın özellikleri dikkate alınarak risk sınıflaması yapılır. Bu değerlendir-
meler hastaya açıklanır ve operasyon öncesi olası anestezi yöntemleri de bilgi-
lendirilerek hasta veya yakınlarından onam alınır. Mümkünse, cerrahi hastalar
pre-operatif olarak Covid-19 için test edilmelidir ancak Covid - 19 hastalığının
inkübasyon periyodunun 4- 11 güne kadar uzayabildiği unutulmamalıdır 2
Hastanın risk sınıflaması normalde ASA (American Soceity of Anesthesia) ya
göre yapılırken, pandemi döneminde ameliyat olacak hastaların Covid – 19
hastası olma olasılığı aslında asemptomatik bir viral pnömonisi olan hastaya
anestezi uygulanması anlamına geleceği için bu sınıflamada risk artışına neden
olabilir. Belki de bu sınıflama pandemi döneminde modifiye edilmelidir. P-
ASA gibi bir ön ek yapılmalı ve bu dönemde kabul edilen hastaların inkübas-
yon periyodunda hasta olabileceği belirtilmiş olabilir. Covid-19 hastaların bir
kısmında ciddi olmayan semptomlar ortaya çıkarken, diğer kısmı öksürük,
yorgunluk ve kas ağrısı gibi semptomları gösterebilir. Ciddi Covid -19 hastala-
rın laboratuvar bulguları arasında lenfopeni, laktat dehidrojenaz, ferritin ve
kreatinin kinaz yükselmesi ve alanin aminotransferaz (alt) veya aspartat ami-
notransferaz (ast) yükselmesi, c-reaktif protein (crp) seviyeleri normal aralı-
ğın üzerinde ve d-dimer düzeylerinde artış izlenebilir3. Radyografik değerlen-
dirme preoperatif değerlendirmede önemli bir yer tutar. Akciğer grafisinde
şüpheli infiltrasyonlar var ise gereğinde göğüs hastalıkları konsültasyonu iste-
nebileceği gibi bilgisayarlı tomografide ayrıcı tanıda tercih edilebilir.
1.2 Ameliyathane Ekibinin Hangi Ameliyatların Olacağı Konusunda
Önceden Bilgilendirilmesi:
Ameliyathane ekibinin hangi ameliyatların olacağı konusunda önceden
bilgilendirilmesi ile ameliyathane hazırlıkların önceden yapılmasını sağlayabi-
lir. Bir yandan ameliyat için hazırlıklar yapılırken bir yandan da ameliyata gi-
recek personel sayısı (doktor, hemşire, yardımcı persone v.s) yapılacak ameli-
yatın özelliğine göre önceden belirlenebilir. Ameliyata katılacak personelin
kullanacağı kişisel koruyucu ekipman (KKE) ki bunlar N95 -N99, gözlük, sper-
lik, su geçirmeyen tulum, galoş v. s temin edilmeli ve doğru kullanım şekline
dair önceden eğitim verilmiş olmalıdır 4. Planlanan cerrahiye özgü bütün cihaz-
lar hasta kabul edilmeden operasyon odasına alınmalı mümkün olduğunca
ameliyat başladıktan sonra odaya giriş çıkış olmamalıdır. Ameliyat odası nega-
tif basınçlı olmalıdır. Ameliyathane odasında bulunan cihazlar görüntüyü en-
gellemeyecek şeffaf örtüler ile kapatılabilir. Ekip zamanında bilgilendirilir ise
bu hazırlık işlemleri için zaman kaybedilmez.
271
Ayşe YILMAZ
1.3 Ameliyat Öncesi ve Sonrası Hasta Transferini Yapan Ekibin KKE

Kullanması:
Hastanelerde hasta transferini sağlayan ekibin bütün servislerden hasta
taşıdığı düşünüldüğünde ameliyathane gibi steril olması gereken alana portör
görevi yapabilecekleri unutulmamalıdır. Bu ekibin çift eldiven kullanması bile
her servis çıkışından ameliyathaneye girdiklerinde bu eldivenlerden birini
çıkartmaları bile enfeksiyon taşınmasını bir miktar azaltabilir. Sağlık çalışan-
larının eğitimleri konulu yapılan bir çalışma çalışanların çoğunun KKE kulla-
nımı konusunda yetersiz olduğunu göstermiştir 5.
1.4 Hastanın Ameliyathaneye Kabulü ve Operasyon Süreci:
Hastalar standart ameliyathanelerde preoperatif derlenme odasına ka-
bul edilir ve ameliyathaneye buradan geçerler. Covid – 19 olan ya da şüphesi
olan hastalar bu kısmı hızlı ve seri bir şekilde geçerler ve bir an önce operas-
yon odasına alınırlar. Oda personeli hazır odada bulunur ve giriş çıkış minimi-
ze edilir. Hastaya uygulanacak anestezi gerek rejiyonal gerek genel anestezi
tekniği olsun hastanın mutlaka maskesi bulunmalıdır. Bu maske oda da anes-
tezinin uygun gördüğü ana kadar hastada takılı kalmalıdır. Pandemi sürecinde
kontaminasyon mümkün olup engellemek için gerekli önlemler alınmalıdır 6.
Hasta için genel anestezi planlanıyor ise hasta ameliyat masasına alındıktan
sonra hızlı ve seri entübasyon tercih edilmelidir. Hastaya fentanil gibi öksürük
tetikleyici ajanların uygulanmasından indüksiyonda uzak durulmalıdır. Hasta
entübasyonu için koruyucu bariyer kullanılabilir. Videolarengoskop tercih
edilmelidir. Hasta entübe edilirken entübasyon tüpü klemplenebilir ya da en-
tübasyon tüpünün ucuna HME (Heat and Moisture Exchanger) filtresi takılı
olabilir. Entübasyon sonrası tüpün kafı hızlıca şişirilmeli ve ondan sonra solu-
num devresi bağlanmalıdır. Entübasyon doğruluğunun tespiti için göğüsün eşit
kalktığının görülmesi ve entidal karbondioksitin cihazda görülmesi uygun ola-
caktır. Aerosolizasyon ve kontaminasyonu engellemek için havalandırılması
gereken hastada preoperatif şeffaf bir örtüden yararlanılabilir. Aynı örtü eks-
tübasyon içinde gerekli olabilir. Hasta için kullanılan solunum devresi HME
filtresi ve sodalime her vakadan sonra atılmalıdır 7. Silinebilir yüzeyler dezen-
fektan ile silinmelidir. Hastadan alınan örnekler doğru bir şekilde patoloji,
mikrobiyoloji gibi kliniklere acilen ulaştırılmalı ameliyathanede fazla kalmala-
rına müsaade edilmemelidir. Ameliyat sonrası kullanılan setlerin ön temizlik
işlemleri sterilizasyon ünitelerinde ayrı bir yerde yapılmalıdır. Özellikle N95
maske pandeminin başlarında temin edilmesi zor bir ekipmandı sonraları da-
ha kolay ve fazla miktarda bulunabildi ama hasta sayısı dikkate alındığında
ilerde eksikliğini yaşayabileceğimiz bir ürün olup eğer tekrar tekrar aynı mas-
272
keyi kullanmak zorunda kalacaksak öncelikle maske yırtık ya da kirli olmama-

lı, sızdırmazlık testini her kullanımda yapmalıyız, maskeyi çıkartırken maske
yüzeyine temas etmeden çıkartmalı ve bir yerde bir süre beklettikten sonra
tekrar kullanmalıyız 8. Her cerrahi olacak hastaya aslında solunum ve temas
izolasyonu olan hastalar gibi yaklaşım uygulanmalıdır.
1.5 Ameliyat Sonrası:
Standart ameliyathanelerde hastalar ameliyat sonrası postoperatif der-
lenme odasına alınırlar. Bu kısımda kontaminasyonu ve maruziyeti arttırma-
mak için hastanın mümkün olduğunca derlenmiş olarak postoperatif derlenme
odasına verilmesi uygun olacaktır. Derlenme odası tek veya ayrılmış odalardan
oluşmuyor ise hasta derlenmesi işleminin mümkün ise servisteki odasında
yapılaması uygun olabilir.
2- BÖLÜMLERE ÖZEL İŞLEYİŞ

2.1 Lokal ameliyathane:
Lokal ameliyatların bir kısmı Covid – 19 pandemisi sürecinde durduru-
lamaz işlemler olabilir. Tırnak batması, apse boşaltılması, basit kesi süturas-
yonları vs. bu gibi işlemler acil olma durumuna göre değişmekle birlikte zaman
var ise PCR testi ameliyat öncesi mutlak çalışılmalıdır. Zaman yok ise işlem
öncesi, sırası veya hemen sonrası PCR testi çalışılabilir ve ekibin güvenliği açı-
sından önem arz eder. Sonucu belli olmayan lokal ameliyatı olmuş hastalarda
sanki Covid- 19 hastalığı varmış gibi kabul edilerek aletlerin dezenfeksiyonu,
sterilizasyonu ve odanın sterilizasyonu talimatlara uygun şekilde yapılmalıdır.
2.2 Kadın Doğum Ameliyathanesi:
Pandemi sürecinde miadı gelen veya acil alınması gereken gebeler olabi-
leceği için ameliyatları durdurulamayan hasta gruplarıdır. Ring ve ark tarafın-
dan bu hastalar için genel anesteziden kaçınılması tavsiye edilirken nöroaksi-
yal blok tavsiye edilmektedir. Mümkün olduğunca normal doğum tercih edil-
mesi bu çalışma desteklemektedir 9. Lopez ve arkadaşları yapmış oldukları
çalışmada Covid-19 şüphesi olan 111 obstetrik hastanın % 38.7' sinin PCR
sonucunu negatif bulmuşlardır. Negatif ve pozitif PCR sonucu olan hastalar
arasında, monosit sayısı, LDH (laktikdehidrogenaz) seviyesi ve oksijen tedavi-
sine ihtiyaç duymaları arasında fark bulmuşlar. Oksijen ihtiyacı ve LDH bilinen
farklar iken bu çalışmada monosit düzeyine de gebelerde dikkat edilmesi ge-
reken bir parametre olarak öne çıkmıştır 10.
2.3 Genel Cerrahi Ameliyathanesi:
Ameliyathanelerin en yoğun odalarından biridir. Çok geniş operasyon
yelpazesi bulunmakla beraber bir çok ameliyatları genel anestezi altında yapı-
273
Ayşe YILMAZ
lır. Cano-valderrama ve ark. pandemi sırasında acil cerrahi uygulanan hasta-

larda mortalite ve tekrar operasyon oranlarının benzer olduğunu bildirmişler-
dir11 Acil genel cerrahi operasyonları için yüksek beklenmesinin nedeni, pan-
demi döneminde hastaların hastanelere geç kabul edilmesi olabilir. Patriti ve
ark çalışmalarında, pandemi sırasında travmatik olmayan abdominal acil du-
rumların %40'ından fazlasında gecikmiş tedavi bildirilmiştir 12. Çok merkezli,
ulusla arası bir kohort çalışmaya, ameliyattan önceki 7 gün veya sonraki 30
gün içinde Covid – 19 varlığı doğrulanmış 1128 dahil edilmiş. Araştırmacılar
30 günlük mortaliteyi %23. 8 (1128'in 268'i) bulmuşlardır. Yapılan bir araş-
tırmaya göre de Covid – 19 hastalığı bulunan acil cerrahi geçiren hastaların
yarısında postoperatif pulmoner komplikasyonlar görülebilir ve bu da yüksek
mortalite ile ilişkilidir sonucuna varılmıştır 13. Bu bilgilere dayanarak ilk öne-
rimiz enfeksiyonu önlemek için hastanın ameliyathaneye girmeden önce Covid
– 19 hastalığı teşhisinin yapılması önemlidir. Hasta ameliyathaneye alınmadan
önce preoperatif değerlendirmeden mutlaka geçmelidir. Hasta Covid – 19 veya
şüpheli vaka ise (ateş, öksürük, tomografide tipik akciğer tutulumu, lenfopeni
saturasyon <90 v. b) anestezi ve cerrahi doktorları öncelikli kendi aralarında
görüşmeli varsa alternatif tedavi yöntemleri ya da daha az invaziv çözümler
değerlendirilmelidir. Şayet karar ameliyat yönünde ise aile ile mutlaka görü-
şülmelidir. Ameliyathane enfeksiyonunu engellemek için, her hasta için kulla-
nılması planlanan malzemelerin mümkün olduğunca tek kullanımlık olanları
tercih edilmeli diğerleri ise talimatlara uygun şekilde steril edilmelidir. Ameli-
yatlardan hemen sonra ameliyathanenin kapsamlı dezenfeksiyonu ve sterili-
zasyonu yapılmalıdır. Bu sterilizasyon, anestezi makinesinin rutin dezenfeksi-
yonunu, tüm ameliyathane ultraviyole radyasyonunu, dezenfektan spreyini ve
paspaslamayı da içerir şekilde olmalıdır.
2.4 Üroloji Ameliyathanesi:
Ürolojik ameliyatların bir kısmı ertelenebilir özellikte olup bir kısmı ise
acil ameliyat gerektirir. Ameliyatlarda aerolizasyonu engellemek için mümkün
ise öncelikle nöroaksiyal blok tercih edilebilir. İtalyan ürologlar bir panelde bir
araya gelip, Covid – 19 pandemi sürecinde ürolojik rutin uygulamaların yeni-
den düzenlenmesi için olası stratejiler ve sonraki aşamalarda hem cerrahi hem
de ayakta tedavi faaliyetlerini yeniden planlama sürecini kolaylaştıracak bir
dizi öneri üzerinde anlaşmışlardır. COVID-19 salgını sırasında anesteziyologla-
rın ve ventilatörlerin sınırlı varlığı göz önüne alındığında, acil ürolojik durum-
ların yönetiminde bile, lokal anestezi altında yapılabilen prosedürlerin tercih
edilmesini öneriliyor. Örneğin, üst üriner sistem tıkanıklığının yönetiminde,
274
üreteral stentlerin kullanılmasını öneriliyorlar çünkü bunlar daha kolay bir

evde takip yapılabiliyor. Bu çalışma ürolojik ameliyatları sınıflar ve alternatif
tedavi yöntemlerini de hekimlere hatırlatır tarzda bilgiler içermektedir. Acil
vakalardan üst idrar yolu tıkanıklığı veya enfeksiyonu için nefrostomi tüple-
ri,lokal anestezi altında stent yerleştirilmesi, anestezi altında stent yerleştiril-
mesi, akut idrar retansiyonu, üretral veya suprapubik kateter, kan transfüz-
yonu ihtiyacını en aza indirmek için mesane kanseri veya prostatın pıhtı boşal-
tılması ve nihai hemostatik transüretral rezeksiyonu idrar yolu travması, genel
anesteziye ihtiyaç duymayan prosedürleri tercih edin ( örn. endovasküler em-
bolizasyon, üreteral stentleme), sadece hemodinamik açıdan stabil olmayan
hasta için cerrahi tedavi, spermatik kordon burulması, manuel derotasyon
cerrahi keşif ve orkidopeksi, yapay idrar sfinkterinin veya penil protezin en-
feksiyonu, enfekte cihazın eksplantasyonu, skrotal apseler, fournier kangreni,
drenaj, cerrahi tedavi, priapizm, lokal anestezi altında korpora kavernozal as-
pirasyon / irrigasyon işlemlerinin uygulanması gibi önerileri mevcuttur. Kan-
ser tedavisine yönelik ürolojik prosedürler dört kategoriye ayrılabilir. Biri
ertelenemez ikinci yarı ertelenemez üçüncü ertelenebilir ve dördüncü olarak
diğer tedavilerle değiştirilebilir. Gecikmesi kanserle ilgili sonuçları tehlikeye
atabilecek tüm prosedürler ertelenemez kabul edilmelidir14.
2.5 Kulak, Burun ve Boğaz Cerrahisi (KBB) Ameliyathanesi:
Covid – 19 pandemi sürecinde cerrahi işlemleri en erken kısıtlayan bö-
lümlerden biridir. Burada direk hava yollarını ilgilendiren işlemler olması ne-
deni ile hem hasta hem sağlık çalışanları için risk çok yüksektir. Workman ve
ark. kanıta dayalı bir aerosol risk değerlendirmesi elde etmek için bir dizi en-
doskopik prosedür üzerinde aerosolizasyon olaylarını simüle etti-
ler. Endoskopi sırasında ayaktan hasta hapşırma, sağlam ve modifiye edilmiş
cerrahi maske bariyerlerinin varlığında veya yokluğunda sonra elektriksiz
enstrümantasyon, aspirasyon, mikrodebrider ve yüksek hızlı delme sırasında
cerrahi aerosolizasyon simüle ettiler ve simüle edilmiş bir hapşırma olayı, 30
cm'de 66 cm'ye uzanan maksimum aerosol dağılımı yaptığını izlediler. Hem
sağlam bir cerrahi maske hem de modifiye edilmiş bir vent maskesi (endosko-
piyi mümkün kılar) tüm tespit edilebilir aerosol yayılmasını engellediğini gör-
düler. Cerrahi koşullar arasında, soğuk aletler ve mikrodebrider kullanımı sap-
tanabilir aerosoller oluşturmadı. Tersine, yüksek hızlı bir matkabın ki kulla-
nılması, test edilen tüm koşullarda önemli aerosol kontaminasyon geliştirdi
matkap kullanımını gerektiren prosedürler, bu benzersiz riski iletmek için
"aerosol üreten cerrahi" olarak özel bir tanım taşımalıdır kararına vardilar15.
275
Ayşe YILMAZ
Covid- 19 pandemi döneminde KBB hastalarının ameliyatı iki kere düşünülme-

si gereken ameliyat grubudur. Diğer yandan Covid – 19 solunum yetmezliği ile
sonuçlanabilen bir hastalık olup uzamış entübasyon durumlarında trakeosto-
mi gerekebilir. Damian ve arkadaşları cerrahi trakeostomi prosedürünü dü-
zenlemişler ve bu düzenlemeyi 5 T olarak açıklamışlardır. Bu 5 T tiyatro düze-
ni, takım brifingi, hastanın transferi, trakeostomi prosedürü, takım değiştirme
ve de-brief (theatre set-up, team briefing, transfer of patient, tracheostomy
procedure, team doffing and de-brief.) olarak tanımlamışlardır. Bu tanımlama-
da amaç zaman kaybı olmadan güvenli cerrahi sağlamaktır. Bu çalışmada tra-
keostominin 2 deneyimli doktor tarafından açılması önerilmektedir. Ayrıca
ters laminer akımın olduğu bir oda da (6 dakikada ortam havasının %90 değiş-
tiği) operasyon yapılmasının aerosolizasyonu azaltacağını bildirmektedirler16.
2.6 Ortopedi Ameliyathanesi:
Ortopedi pandemi sürecinde çalışmaya elektif vakalardan çok acil vaka-
lar ile devam eden bir ameliyathane odasıdır. Andrea ve ark yapmış oldukları
bir araştırmada hastanelerinde ameliyat olan toplam ortopedi ve travmatoloji
hastalarının sayısı 2019 da 3360 iken 2020'de 1470’e düştüğünü tespit etmiş-
ler. Fakat el ve bilek yaralanmalarının sayısı bunun yerine 2019 ve 2020 ara-
sında önemli bir fark göstermediğini (192'ye karşı 131) tespit etmişlerdir.
Ancak en sık el ve bilek yaralanmalarının gözlendiği yaş aralığı 20-35 den 65-
80 yaş grubuna kaymış olduğunu bulmuşlardır 17. Bu yaş aralığı Covid-19 has-
talığının ağır seyredebildiği, ek hastalıkların daha çok bulunduğu hasta grupla-
rından oluşmaktadır. Hastalar için öncelikli tercih mümkün ise periferik sinir
blokajı olabilir. İleri yaş hastalarda ortopedinin sayısı az olmayan diğer bir
ameliyatı da femur kırığı veya kalça kırıklarıdır. Bu hastalar için önerilen anes-
tezi yöntemi de mümkün ise nöroaksiyal bloklardır. Ek hastalığı çok olan ya da
multidisipliner takip ihtiyacı olan travma hastaları için non-covid yoğun bakım
ile iletişimde olunmasında fayda vardır.
2.7 Kalp ve Damar Cerrahisi ve Göğüs Cerrahisi:
Covid- 19 hastalığına bağlı artış gösteren ve majör cerrahi olacak hasta-
lar için daha önemli olabilecek solunum yollarının tutulumu, hiperkoagülasyon
ve inflamasyon artışı ameliyat öncesi sırası ve sonrası için önemli kısıtlayıcı
durumdur. Ameliyat ekibi ve malzemeler önceden hazırlanmalıdır. Wang ve
ark yapmış oldukları bir çalışmada Covid – 19 virüsünü alınan fekal örneklerin
%29 unda tespit edilmişlerdir18. Bu durumda rektal termal prob kullanılması
tavsiye olunmaz. Heparinizasyon için daha yüksek doz 400-500 Ü/kg, koagü-
lasyon mönitörizasyon 20 dakikada bir, prime volümün azaltılması, ultrafilt-
rasyon ve sitokin filtresi uygulanması, kan replasmanının kanı optimal seviye-
276
de tutacak kadar olması önerilmektedir. Malzeme seçiminde ise oksijenetörün

geni yüzey alanlı olan gaz değişiminin daha kolay olmasını sağlayacağı için,
kanla hazırlanan kardioplejik solüsyonların kullanılması ve daha seyrek kardi-
oplejik kullanımı iskemi zamanın azaltabileceği tavsiye olunurken aspire edi-
len kanın tekrara kullanımı mikro emboli ve aerosolizasyonu arttırabileceği
için önerilmez 19.
Covid-19 hastalığı pandemisinde emboliler de sık gözlenen bir cerrahi
olup uygulanacak anestezinin yöntemi mümkün ise regional anestezi olması
önerilir. Göğüs cerrahisi tarafından operasyonu planlanan Covid – 19 olan va-
kalar preoperatif sıkı değerlendirilmeli ve alternatif tedavilere öncelik veril-
melidir. Ameliyat planlanıyor ise ameliyatta çift lümenli tüp kullanılması ve kaf
basınçlarına dahi dikkat edilmesi gerekir. Sık aspirasyon gerektirmesi nedeni
ile kapalı aspirasyon sistemi uygulanabiliyor ise tercih edilebilir. Postoperatif
ağrı nedeni ile zaten solunum sıkıntısı yaşayan hastaların Covid-19 bağlıda
takipneik ve dispneik olmaları nedeni ile iyi bir analjezi planlaması gereklidir.
2.8 Beyin ve Sinir Cerrahisi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Çocuk
Cerrahisi, Göz Cerrahisi:
Her cerrahi bölümün acil vakaları mevcut olup pandemi döneminde uy-
gulanan genel cerrahi kurallara göre vakaların hazırlanması ve sterilizasyona
uygun şekilde davranılması önerilir. Pandemi sürecinde hastaların yönetimini
anlatan bazı çalışmalar bulunmaktadır 20. Covid – 19 hastalarında izlenen hi-
perkoagülasyon nedenli strok izlenebilir ve dekompresif kraniektomi ihtiyacı
olabilir 21. Ameliyathane de beklenen acil vakalar arasında bu açıdan hazırlıklı
olunmalıdır. Anne ve ark yaptıkları çalışmada farklı oküloplastik merkezlerin
Covid – 19 pandemi döneminde, Covid -19'un yayılmasını önlemek ve mukoza
zarlarını yeterince korumak için kişisel koruyucu ekipman kullanımına ilişkin
tavsiyelerde bulunarak, yerinde bakım önlemleri, el hijyeni ve yüzey dezen-
feksiyon protokolleri, hasta triyajı ve tiroide bağlı göz hastalığı yönetimi ile
ilgili yönetimi ile ilgili rehberler oluşturmaya çalışmışlardır 22. Aikaterini ve
ark pediatrik cerrahi birimlerinin kesintisiz çalışmasını sağlamak için dikkatle
tasarlanmış organizasyonel protokoller oluşturulması düşüncesini belirtmiş-
lerdir. Bu önerilere arasında cerrahi ekiplerin haftalık olarak değişen küçük
gruplara ayrılması, ameliyathanedeki ekibin uygulayacağı protokolleri stan-
dardize edilmesi, izole edilmiş ameliyathaneler, pediatrik yoğun bakım ünite-
leri ve cerrahi servisler, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 vakaları için özel
olarak tasarlanmak gibi önerilerde bulunmaktadır23.
Covid - 19 pandemisinde ameliyathane işleyişinin düzenlenmesi ve sağ-
lık çalışanlarının eğitilmesi hastalar ve sağlık çalışanları için önem arz etmek-
tedir.
277
Ayşe YILMAZ
KAYNAKLAR
1. Na Zhu, Dingyu Zhang, Wenling Wang, Xingwang Li, Bo Yang, Jingdong Song
et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019 N Engl J
Med. 2020 Şubat 20; 382 (8): 727-733. doi: 10.1056 / NEJMoa2001017
2. Pung R, Chiew CJ, Young BE, et al. Investigation of three clusters of COVID-19
in Singapore: implications for surveillance and response measures. Lancet. 2020 Mar
16. pii: S0140-6736(20)30528-6 doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30528-6
3. Atieh Pourbagheri-Sigaroodi, Davood Bashash, Fatemeh Fateh, and Hassan
Abolghasemi Laboratory findings in COVID-19 diagnosis and prognosis Clin Chim
Acta. 2020 Nov; 510: 475–482. doi: 10.1016/j.cca.2020. 08.019
4. Cook TM. Personal protective equipment during the coronavirus disease
(COVID) 2019 pandemic - a narrative review Anaesthesia . 2020 Jul;75(7):920-927.
doi: 10.1111/anae.15071.
5. John A, Tomas ME, Cadnum JL, et al. Are health care personnel trained in
correct use of personal protective equipment? American Journal of Infection Control
2016 Jul; 44 (7) :840-842 doi: 10.1016 / j.ajic.2016.03.031.
6. Chee V.W., Khoo M.L., Lee S.F., Lai Y.C., Chin N.M. Infection control measures
for operative procedures in severe acute respiratory syndrome-related patients.
Anesthesiology. 2004;100 (6):1394-8. doi: 10.1097/ 00000542-200406000-00010.
7. Ti, LK, Ang LS, Foong TW, Ng BS . What we do when a COVID-19 patient ne-
eds an operation: operating room preparation and guidance Can J Anesth 2020; 67.
DOI: 10.1007 / s12630-020-01617-4
8. Phan LT, Maita D, Mortiz DC, et al. Personal protective equipment doffing
practices of healthcare workers. J Occup Environ Hyg. 2019; 16: 575–581. doi: 10.1080
/ 15459624.2019.1628350.
9. Ring LE, Martinez R, Bernstein K, Landau R. What obstetricians should know
about obstetric anesthesia during the COVID-19 pandemic. Semin Perinatol. 2020 Aug
26: 151277. doi: 10.1016/j.semperi.2020.151277
10. Cuñarro-López Y, Cano-Valderrama Ó, Pintado-Recarte P, Cueto-Hernández
I, González-Garzón B, García-Tizón S, Bujan J, Asúnsolo Á, Ortega MA, De León-Luis JA.
Maternal and Perinatal Outcomes in Patients with Suspected COVID-19 and Their
Relationship with a Negative RT-PCR Result. J Clin Med. 2020 Nov 4;9(11): E3552. doi:
10.3390/jcm9113552.
11. Cano-Valderrama O, Morales X, Ferrigni CJ, et al. Acute care surgery during
the COVID-19 pandemic in Spain: changes in volume, causes and complications. A mul-
ticentre retrospective cohort study. Int J Surg. 2020; 80:157–161. doi: 10.1016/
j.ijsu.2020.07.002.
12. Patriti A, Baiocchi GL, Catena F, et al. Emergency general surgery in Italy
during the COVID-19 outbreak: first survey from the real life. World J Emerg
Surg. 2020;15: 36. doi: 10.1186/s13017-020-00314-3.
278
13. (COVIDSurg Collaborative Mortality and pulmonary complications in pati-

ents undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international
cohort study Lancet: 2020 Jul 4;396(10243):27-38. doi: 10.1016/S0140-6736 (20)
31182-X.
14. Ficarra V, Novara G, Abrate A, Bartoletti R, Crestani A, De Nunzio C, et al;
The Research Urology Network (RUN). COVID-19 pandemisinde üroloji uygulaması
Minerva Urol Nefrol 2020; 72: 369-75. DOI: 10.23736 / S0393-2249.20.03846-1
15. Workman AD, Welling DB, Carter BS, Curry WT, Holbrook EH, Gray ST,
Scangas GA, Bleier BS. Endonasal instrumentation and aerosolization risk in the era of
COVID-19: simulation, literature review, and proposed mitigation strategies Int Forum
Allergy Rhinol. 2020 Jul;10(7):798-805. doi: 10.1002/ alr.22577. Epub 2020 May 22.
16. Damian Broderick , Panayiotis Kyzas , Andrew J Baldwin , Richard M Gra-
ham , Tracy Duncan , Christos Chaintoutis , Evangelos Boultoukas, Leandros Vassiliou
Surgical tracheostomies in COVID-19 patients: A multidisciplinary approach and les-
sons learned Oral Oncol. 2020 Jul; 106:104767. doi: 10.1016/ j.oraloncology. 2020.
104767.
17. Poggetti Andrea , Del Chiaro Andrea , Nucci Anna Maria , Suardi Chia-
ra, Pfanner Sandra How hand and wrist trauma has changed during covid-19 emer-
gency in Italy: Incidence and distribution of acute injuries. What to learn? J Clin Orthop
Trauma 2020 Sep 9. doi: 10.1016/j.jcot.2020.08.008.
18. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of
clinical specimens. JAMA 2020; 323: 1843–1844. doi: 10.1001/jama. 2020.3786.
19. Serdar Gunaydin Alfred H Stammers Perioperative management of COVID-
19 patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass Perfusion. 2020
Sep;35(6):465-473. doi: 10.1177/0267659120941341.
20. Piyush Mathur , Jacek B Cywinski , Sandeep Khanna , Carlos Trombetta Pe-
rioperative anesthesia care for patients with confirmed or suspected COVID-19 Perio-
perative anesthesia care for patients with confirmed or suspected COVID-19 Cleve Clin
J Med 2020 May 20. doi: 10.3949/ccjm.87a.ccc035
21. John W Liang, Alexandra S Reynolds , Kaitlin Reilly , Cappi Lay, Christopher
P Kellner, Tomoyoshi Shigematsu Covıd-19 And Decompressive Hemicraniectomy For
Acute Ischemic Stroke Stroke. 2020 Sep;51(9):E215-E218. Doi: 10.1161/ Strokeaha.
120.030804.
22. Anne X Nguyen 1, Kalla A Gervasio, Albert Y Wu COVID-19 Recommendati-
ons From Ophthalmic and Plastic Reconstructive Surgery Societies Worldwide Opht-
halmic Plast Reconstr Surg Jul/Aug 2020;36(4):334-345. doi: 10.1097/
IOP.0000000000001776.
23. Aikaterini Dedeilia , Stepan M Esagian , Ioannis A Ziogas 1, Dimitrios Gian-
nis , Ioannis Katsaros , Giorgio Pediatric surgery during the COVID-19 pandemic
World J Clin Pediatr 2020 Sep 19;9(2):7-16. doi: 10.5409/ wjcp.v9.i2.7.
279
COVID-19 DÖNEMİNDE CERRAHİ PLANLAMA VE
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Uzm. Dr. Onur OKUR
1. SALGININ DÖNEMLERİ VE BU DÖNEMLERE GÖRE CERRAHİ

PLANLAMA
Modern zamanların en büyük sağlık krizlerinden birisi olan COVID-19 ile
mücadele artık hayatımızın bir parçası haline gelmiş durumdadır. Deneyimle-
rimiz salgının akut vaka artışları arasında göreceli olarak daha stabil dönem-
lerden oluşan dalgalanmalarla seyrettiğini göstermiştir. Yatak, ekipman ve
işgücü ihtiyacının zirveye ulaştığı vaka sayılarının yüksek olduğu dönemlerde
cerrahi aktivitenin sınırlandırılması gerekmektedir. Bununla birlikte, ihtiyacın
azaldığı ve vaka sayılarının düşük olduğu dönemlerde biriken cerrahi işlem
yükünün COVID-19 negatif yolaklar üretilerek eritilmesi birey ve toplum sağlı-
ğı için önemlidir. Tüm bunlar yapılırken, enfekte veya iyileşmiş bireylerin de
cerrahi ihtiyacı olabileceği unutulmamalıdır. Bu bireylerin diğerlerine kıyasla
farklı şartlarda bakım ihtiyacı olacaktır. Bu ihtiyacın aciliyetine göre, hastala-
rın zarar görmesinin önlenmesi için operasyonun yapılması veya ertelenmesi
kararı alınmalıdır. Gerçekleştirilmesi planlanan aciliyeti olmayan her işlemin
bireysel ve toplumsal riske katkısı düşünülmelidir. Bununla birlikte, fazlaca
ertelenen gerekli vakaların acil hale dönüşmesi ve bu vakaların ertelenmesinin
de bireysel ve toplumsal sağlığa etkileri göz önünde tutulmalıdır. Bu bölüm,
salgın döneminde hangi cerrahilerin hangi koşullarda devam ettirileceğine
yönelik kılavuzluk etmeyi amaçlamaktadır.
1.1 Salgın Dönemleri
COVID-19 pandemisi, aralıklı olarak akut dalgalanmaların, plato dönem-
leriyle birbirini takip ettiği bir döngü halinde seyrini sürdürmektedir. Sağlık
bakımı ve özelinde cerrahi bakımın başarılı şekilde sürdürülmesi, bu döngü-
nün yakından takibi ve bu dönemselliğe ayak uydurulması ile mümkündür.
Bununla birlikte, bu esnekliğin sadece ameliyathanede vakayı gerçekleştir-
mekle görevli bir anestezist ve cerrah yürütülmesi basitçe mümkün değildir.
Bu bağlamda, ameliyathanede vaka devam etmesi veya durdurulması kararı-
nın verilmesi ve vaka önceliğinin belirlenmesi için belirli aralıklarla toplanan
komiteler kurulmalıdır. Hastanenin salgının hangi döneminde olduğu ve bu
281
Onur OKUR
dönemde hangi vakaların alınabileceği bu komiteler tarafından belirlenmeli-

dir. Bu komiteler, salgının durumunu değerlendirmek için günlük vaka sayıla-
rını kılavuz olarak kullanmalı, hastanedeki mevcut COVID-19 vaka sayısı, cer-
rahi vakaların aciliyeti ve hastanede halihazırdaki imkanları (personel, ventila-
tör, yatak, test kapasitesi) değerlendirerek hastanede cerrahinin devam etme-
si/durdurulması kararını almalıdır1. Ne yazık ki, günlük çalışma şartlarında,
personel kısıtlılıkları ve artan çalışma yükü gibi nedenlerle, her kurumda bu
komitelerin kurulamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bu dönemle-
rin sıkça kullanılan, iyi bir tarifi Amerikan Cerrahlar Derneği (ACS) tarafından
yayınlanan bir kılavuzda yapılmıştır2. Bu tanımlama, salgını üç akut ve iki kro-
nik fazda sınıflamıştır. Akut dönemler, COVID-19 pandemisinin yarı-acilden
acil durumlara kadar uzanan, elektif cerrahinin otoriteler tarafından kısıtlan-
dığı zamanlar olarak tarif edilebilir. Çoğunlukla bu dönemde, hastaneler bir
COVID-19 hasta dalgasına hazırlanıyor veya yüksek COVID-19 vaka sayılarıyla
uğraşır durumdadır. Akut fazlar şu şekilde tarif edilmiştir:
Akut faz I (yarı-acil durum): Hastane kaynakları henüz tükenmemiştir.
Kurumun hala yoğun bakım ventilatör kapasitesi mevcuttur ve hastanenin
COVID-19 eğrisi hızlı eskalasyon döneminde değildir. Bu dönemde cerrahi,
takip eden 3 ay içinde opere olmazsa sağkalımı etkilenecek hastalar ile kısıt-
lanmalıdır.
Akut Faz II (acil durum): Hastanede çok sayıda COVID-19 hastası mev-
cuttur. Yoğun bakım ve ventilatör kapasitesi kısıtlı, ameliyathane kaynakları
kısıtlı veya hastanenin COVID-19 eğrisi hızlı yükseliş fazındadır. Bu dönemde
cerrahi, takip eden birkaç gün içinde opere olmazsa sağkalımı etkilenecek has-
talar ile kısıtlanmalıdır.
Akut Faz III: Hastane kaynaklarının tamamı COVID-19 hastalarına yön-
lendirilmiş. Tüm ventilatör ve yoğun bakım yatakları dolu, ameliyathane kay-
nakları tükenmiştir. Bu dönemde yalnızca takip eden birkaç saat içinde opere
olmazsa sağkalımı etkilenecek hastalar opere edilmelidir.
Akut fazları takiben bir bölgede sabit sayıda veya devamlı azalan yeni
vaka sayıları olması o bölgenin platoya ulaştığını düşündürür. Düzelme süresi-
nin uzunluğu belli olmayıp peşine yeni akut dalgalar takip edeceğinden daha
uzun süre normale dönüş beklenmemelidir. Bu düzelme döneminde literatür-
deki veriler ışığında olabildiğince triyaj yapılarak bir dahaki akut döneme ka-
dar elektif cerrahi işlemlerin sürdürülmesi sağlanmalıdır. Gerekli cerrahi iş-
lemlerin sürdürülmesinde özellikle problemli olan ve öncelik belirleme komi-
telerine ihtiyaç duyulan dönemler, bunlardır. Düzelme dönemleri şu şekilde
tarif edilmiştir:
282
COVID-19 DÖNEMİNDE CERRAHİ PLANLAMA VE PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Erken düzelme dönemi: Pik dönem geçmiştir ve günden güne vaka sa-
yıları düşüştedir. Servis ve yoğun bakım yatağı, ventilatör, kan ürünü, sağlıklı
çalışan, koruyucu ekipman mevcudiyeti ve test yapma kabiliyeti kritik düzey-
den artış göstermektedir. Bu dönemde uygun test ve koruyucu ekipman ola-
nakları kullanılarak COVID-19 negatif alanlar oluşturulmuştur.
Geç düzelme dönemi: Pik dönemin üzerinden en az 14 gün geçmiştir.
Yeterli sayıda servis ve yoğun bakım yatağı, ventilatör, kan ürünü, sağlıklı çalı-
şanı ve koruyucu ekipman mevcut olup hastaneye giren bireylerin test ve takip
kapasitesi en yüksek düzeydedir. Bu dönemde, hastanede COVID-19 hastala-
rından tamamen ayrılmış, izole servis, yoğun bakım ve ameliyathaneleri ve
mümkünse sadece COVID-19 negatif alanlarda çalışan personelin de bulundu-
ğu yüksek fonksiyon gösteren COVID-19 negatif çevreler oluşturulmuştur.
1.2 Gerekli Cerrahinin Sürdürülmesi
CovidSurg grubu tarafından yapılan araştırmada ertelenen vaka sayısı-
nın 28 milyonun üzerine çıktığı bildirilmiştir3. Acil dışı operasyon ve girişimle-
rin çoğunluğu -gerektiğinde- belirsiz süreler boyunca ertelenebilir olsa da acil
cerrahiler ve kanser cerrahisi gibi hastaların sağkalımını etkileyebilecek cer-
rahilerin bekletilmeden yapılması mecburidir. Kaynaklar elverdiği sürece ge-
rekli cerrahi ve girişimsel işlemlerin devam ettirilmesi, sağkalımın yanında
hastaların hayat kalitesinin sürdürülmesi, basit vakalarının ertelemelere bağlı
olarak komplike hale gelmesinin önlenmesi, vaka yığılmalarının önüne geçil-
mesi, cerrahların el becerilerini muhafaza edebilmeleri ve en son olarak sağlık
kurumlarının ekonomik varlığını sürdürebilmesi için gereklidir.
Cerrahi gerektiren rahatsızlıklar ile hastaneye başvuran hastalar dikkat-
le sorgulanarak negatif olanlarla, şüpheli veya pozitif olanlar birbirinden ay-
rılmalı ve bu iki grup için farklı yolaklar oluşturulmalıdır. Özellikle COVID-19
negatif alanların oluşturulabildiği düzelme dönemlerinde COVID-19'suz yolak-
lar oluşturulması önemlidir. Kane ve ark. çalışmasında COVID-19 negatif yolak
kullanıldığında yoğun bir merkezde 535 hastadan yalnızca 7’sinin (%1,4) pos-
toperatif dönemde enfekte olduğunu bildirmiştir4. Bununla birlikte enfekte
olan hastalarda yapılan cerrahi sonrasında gidişatın kötüleşeceği ve kompli-
kasyonların görüleceğini bildiren birçok çalışma mevcuttur. CovidSurg grubu-
nun yaptığı bir çalışmada COVID-19 ile enfekte hastalarda postoperatif dö-
nemde genel mortalite %23,8 ve pulmoner komplikasyon oranı ise %51,2 gibi
yüksek düzeylerde bulunmuştur5. Enfekte olan hastalarda pulmoner kompli-
kasyonlar ve mortalitenin yüksek olması cerrahi işlem yapılması kararının ne
kadar ciddiye alınması gerektiğini göstermektedir. Bu amaçla cerrahi ve anes-
283
Onur OKUR
tezi iş birliğiyle karar verme komiteleri kurulmalı ve öncelik kategorileri oluş-

turulmalıdır. Uygun öncelikte olduğuna karar verilen hastalar listeye alınmalı,
planlanan operasyon gününden bir gün önce hastaneye gelmeden telefonla
temas kurularak semptom varlığı sorgulanmalıdır. Şüphesi olmayan hastalar
şüpheli ve pozitif olanlardan tamamen ayrı tutulmalı, preoperatif testleri ya-
pıldıktan sonra 48 saat boyunca izole olmaları sağlanmalıdır. Serviste yatarak
takip edilen hastalar için refakatçi/ziyaretçi yasağı konulmalı, hastaların takibi
tekli odalarda yapılmalıdır.
Gerekli cerrahinin devamı için göz önüne alınması gereken hususları içe-
ren ayrıntılı bir yol haritası ACS, Amerikan Anesteziyologlar Derneği (ASA),
Amerikan Perioperatif Kayıtlı Hemşireler Derneği (AORN) ve Amerikan Hasta-
neler Birliğinin (AHA) ortaklaşa bildirisinde belirtilmiştir1. Bu bildiriye göre,
cerrahi vakaların devam ettirilmesi için gerekli malzeme ve hayati ilaçların
tedariği, kişisel koruyucu ekipman ihtiyacı öngörülerek planlanmalıdır. Yerel
sağlık otoriteleri ile koopere şekilde bölgedeki ve hastanedeki vaka sayıları
takip edilmeli, olası yeni vaka sayısı, personel, yoğun bakım ve servis yatağı
ihtiyacı tahmin edilmelidir. Kurum çalışanları ve hastaları korumak amacıyla,
düzenli aralıklarla tarama testleri planlanarak uygulanmalıdır. Bunlara ek ola-
rak vaka önceliğinin belirleyici komiteler, imkânlar ve kapasiteye göre vaka
çeşitleri ve devamlılığı belirlemelidir. Son olarak, ilerleyen dönemde analiz
edilmek üzere hasta verilerinin kaydedilmesi gereklidir.
1.3 Vaka Önceliğinin Belirlenmesi
Sağlık imkanlarının bir yandan salgının oluşturduğu krize yönlendirilir-
ken, acil olmayan ama öncelikli vakaların devam ettirilebilmesi için en önemli
nokta, bu vakaların seçimidir. Bu seçim, bölümü her ne olursa olsun tek bir
hekimin önsezi yeteneğine bırakılamaz. Bu anlamda öncelik belirleme komite-
sinin üzerinde anlaştığı objektif skorlama sistemlerinin triyaj için kullanılması
gereklidir. Bu skorlama sistemlerinin en iyi bilinenleri “Elektif Cerrahi Öncelik
Ölçeği (ESAS)” ve “Tıbben Gerekli Zamanı Hassas Cerrahi (MeNTS)” skorlama
sistemidir 6,7. St. Louis üniversitesinde en sağlıklı ve durumu en acil olan hasta-
ların cerrahi tedaviye en önce erişimini sağlamak üzere yapılmış olan ESAS,
hastaları cerrahinin aciliyetine göre 3 grupta sınıflar. Her grup, kendi içinde
hastanın genel sağlık durumuna göre sağlıklı ve sağlıksız olmak üzere iki alt
gruba daha ayrılır. Diğer skorlama sistemlerine kıyasla daha basit ve uygula-
nabilir olan ESAS, ACS tarafından da benimsenmiş ve triyaj için kullanımı öne-
rilmiştir8. Birinci ve ikinci kademe vakaların ertelenmesi önerilirken, üçüncü
kademe vakaların bekletilmeden yapılması önerilir. Birinci ve ikinci kademe
284
vakalardan uygun olanların, Ayaktan Cerrahi Merkezlerinde veya düşük COVID

mevcutlu hastanenin Ayaktan Hasta Biriminde yapılması düşünülebilir. Üçün-
cü kademe vakalar yalnızca hastanelerde yapılabilir. Birinci kademe cerrahile-
re örnek olarak karpal tünel serbestleme, penil protez, gastroduodenoskopi ve
kolonoskopi verilebilir. İkinci kademe cerrahilere acele olmayan spinal cerra-
hiler ve düşük riskli cerrahiler örnek verilebilir. Kademe 3 cerrahiler ise kan-
ser cerrahileri ve yüksek semptomlu bekleyemeyecek cerrahilerden oluşmak-
tadır.
Son zamanlarda popülerlik kazanmış olan bir başka triyaj skorlama sis-
temi ise Prancand ve ark tarafından geliştirilmiş olan “Tıbben Gerekli Zamanı
Hassas Cerrahi” (MeNTS) skorlama sistemidir. Sadece vakanın aciliyeti ve has-
tanın sağlık durumuna odaklanan ESAS’ın aksine MeNTS skorunda hastalar 3
genel kategoride değerlendirilir ve dolayısıyla daha kompleks bir skorlama
sistemidir. Kategorilerde prosedüre özgü 7 faktör, hastalığa özgü 6 faktör ve
hastaya özgü 7 faktör değerlendirilir. Her faktöre 1 ve 5 arasında bir puan ve-
rilir. Sonuçta 21 ve 105 arasında bir kümülatif skor elde edilir. Daha yüksek
skorların daha kötü perioperatif sonuçlar, artmış COVID-19 bulaş riski ve art-
mış hastane kaynakları kullanımı ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. MenTS
skorunda yer alan prosedür faktörleri; operasyon süresi, hastanede tahmini
kalış süresi, Postoperatif yoğun bakım ünitesi ihtiyacı, öngörülen kan kaybı,
cerrahi ekip büyüklüğü, entübasyon olasılığı, cerrahi alandan oluşmaktadır.
Hastalık faktörleri; operasyon dışı tedavinin etkinliği, operasyon dışı tedavinin
kaynak/maruziyet riski, 2 haftalık ertelemenin hastalık sonucuna etkisi, 2 haf-
talık ertelemenin cerrahi zorluk derecesine etkisi, 6 haftalık ertelemenin has-
talık sonucuna etkisi, haftalık ertelemenin cerrahi zorluk derecesine etkisin-
den oluşmaktadır. Hasta faktörleri; yaş, akciğer hastalığı, obstrüktif uyku ap-
nesi varlığı, kardiyovasküler hastalık varlığı, diabet varlığı, immün yetmezlik,
influenza benzeri bulguların varlığı, son 14 günde COVID-19 pozitif kişilerle
temas öylüsünden oluşmaktadır. Oldukça ayrıntılı hazırlanan MeNTS ile ilgili
bir doğrulama çalışması, bu kitap yazıldığı tarihe kadar bulunmamaktadır.
2. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
2.1 Hasta Değerlendirme Sırasında Alınacak Önlemler
Hastalar preoperatif dönemde farklı şartlar altında farklı alanlarda olabi-
lir. Bu alanlar servis, poliklinik, yoğun bakım ve hatta ameliyathane bile olabi-
lir. Kurumlar ilgili alanlarda alınması gereken güncel önlemleri Sağlık Bakanlı-
ğı’nın “Sağlık Kurumlarında Çalışma Rehberi ve Enfeksiyon Kontrol Önlemleri”
kılavuzundan takip etmeli ve uygulamalıdır9. Bununla birlikte, alınması gere-
285
Onur OKUR
ken önlemlerin ana karakteri çoğu yer için benzer olup birçok kaynakta detay-
lıca incelenmiştir. Özetle, mekanlar iyi havalandırılmalı, hasta ve çalışan sayısı
sınırlandırılmalı ve mesafe kurallarına uyulması sağlanmalıdır.
Hastaların, hastaneye girerken ateş ölçümleri alınmalı ve Sağlık Bakanlı-
ğı’nın vaka sorgulama kılavuzu ile semptom ve temas sorgulaması yapılmalı-
dır9,10. Bu sorgulamanın yüksek yoğunluk veya yetersiz çalışan sayısı gibi ne-
denlerle girişte yapılması mümkün değilse, hasta muayene odasına alınmadan
önce yapılması sağlanmalıdır. Hastaların başvurularının olası bir filyasyonu
kolaylaştırmak açısından kaydedilmesi gereklidir. Bu amaçla HES kodu benzeri
teknolojik olanaklardan da faydalanılması faydalı olabilir. Sağlık personelinin
ve hastanın muayene sırasında uygun kişisel koruyucu ekipman kullanması
önemlidir. Hastanede personel için yeterli miktarda kişisel koruyucu ekipman
bulundurulmalı, önerilen düzeylerdeki koruyuculuğu kesin olduğu bilinen
KKE, üretici önerilerine uygun süreleri aşmadan kullanılmalıdır11,12, 13. Muaye-
ne sırasında aerosol oluşturucu işlemler yapılacaksa buna göre yüksek düzey
korunma önlemleri alınmalıdır. COVID-19 semptom veya bulgusu olan hasta-
ların enfeksiyon uzmanı tarafından değerlendirilmesi sağlanmalıdır.
2.2 Preoperatif Değerlendirme
Hastaların, cerrahi hekimi tarafından muayenesi sonrası öncelikli elektif
cerrahi gerektiren hastalar öncelik komitesi de vakaların devamına onay ver-
diğinde hasta anestezi değerlendirmesi için yönlendirilir. Normal şartlar altın-
da bu aşamaya gelen bir hastanın şüpheli olma ihtimalinin oldukça az olacağı
düşünülebilir. Bununla birlikte, hastaların önemli bir kısmının asemptomatik
olabileceği de unutulmamalıdır14.
Muayene öncesinde ayrıntılı geçmiş alınmalı, son iki haftada açıklana-
mayan öksürük, nefes darlığı, ateş, kas ağrısı tat ve koku kaybı sorgulanmalı
mümkünse periferik oksijen saturasyonu ve solunum sayısı değerlendirilmeli-
dir. Havayolu muayenesi, hastanın ağız ve burnunu açıkta bıraktığından, uygun
KKE kullanıldığından emin olunmalıdır. Mümkün olduğu takdirde, solunum
sistemi muayenesi için oskültasyona kıyasla hastaya daha az yakınlık gerekti-
ren akciğer ultrasonografisi kullanılması düşünülebilir. Hastalardan operas-
yondan en çok 48 saat önce alınmış PCR örneği ve akciğer görüntülemesi (yal-
nızca 18 yaşından büyüklerde grafi veya BT) çalışılmalı; bu aşamada pozitif
veya şüpheli olanlar için uygun prosedürler izlenerek cerrahi ertelenmelidir.
Hastalara PCR testini takiben evlerinde izole olmaları gerektiği anlatılmalı,
PCR örnekleri mümkünse şüpheli hastalardan farklı bir yerde alınmalıdır.
Operasyondan önceki gün, hastalara telefonla ulaşılarak semptom gösterip
göstermedikleri tekrar sorgulanmalıdır. Tüm bu önlemlere rağmen, hastaların
286
COVID-19 enfeksiyon ve çapraz kontaminasyon riski altında oldukları bildiril-

meli, hastalığın postoperatif dönemde olası komplikasyonları anlatılarak has-
talardan ayrı bir yazılı onam alınmalıdır.
Salgın döneminde, COVID-19'suz yolaklar türetilmesi enfeksiyonun bu-
laşının azaltılması ve çapraz kontaminasyonun önlenmesi açısından çok önem-
lidir. Kane ve arkadaşları yaptıkları araştırmada yüksek dönemdeki bir hasta-
nede bu COVID-19'suz yolaklar kullanılmasının postoperatif enfeksiyon riskini
anlamlı olarak düşürdüğünü göstermiştir3. Başka önemli bir husus ise, COVID-
19 hastalarının bulunduğu servislerin diğer servislerden ayrı katlarda tutul-
ması ve hastanede ziyaretçilere izin verilmemesidir.
Salgının doğası gereği akut dönemler yaklaştığında daha önceden değer-
lendirilmiş ve cerrahi planlanmış hastaların cerrahi işlemlerinin ertelenmesi
olasıdır. Bu noktada hastanın son görülmesinin üzerinden belli bir süre geçmiş
olacağından hastaların tekrar sorgulanması gerekebilir. Bu tekrar değerlen-
dirmelerin teletıp yoluyla olmasının faydalı olabileceğini bildiren yayınlar
mevcuttur15,16. Bu şekilde, olası semptomlu hastaların önceden belirlenmesi ve
böyle bir durumda şüpheli kişilerin hastaneye gelmesinin önlenmesi sağlana-
bilir. Böylece hastaların hastanedeki diğer hastaları riske atması ve olası bir
ertelemenin yol açacağı emosyonel stres önlenmiş olacaktır. Prensipleri iyi
belirlenmiş bir teletıp muayenesiyle fiziksel muayeneyle yapılan birçok değer-
lendirmenin yapılabileceği açıktır. Bu tip muayenelere video aramalar eklen-
mesi muayene kalitesini arttıracaktır. Tahmin edileceği gibi, preoperatif bakı
için teletıp uygulamaları ek maliyet ve işgücüne sebep olacaktır.
2.3 Enfeksiyon Sonrasında Elektif Cerrahi
Salgın devam ettiği sürece, enfekte olan ve iyileşen bireylerin sayısının
artması kaçınılmazdır. Enfekte olan bireylerde acil olmayan cerrahinin erte-
lenmesi gerektiği açıktır. Bununla birlikte enfeksiyonu geçirmiş ve takiben
iyileşmiş hastalarda cerrahin ne zaman yapılacağı konusu görece biraz daha
belirsiz durumdadır. COVID-19 hastalığının tespit edilebilmesi, örnekleme
tekniği, örneklenen sıvı, uygulanan test ve testin enfeksiyon gidişatındaki za-
manlamasına bağımlıdır. COVID-19 testinin sensitivitesi %70-90 arasında ol-
duğundan bu hastaların yaklaşık %30’unun yanlış olarak negatif raporlanaca-
ğını göstermektedir. Bunun yanında hastaların semptom göstermesi de orta-
lama 3 gün sürmekte ve viral saçılma 21 güne kadar sürebilmektedir. Bu bakış
açısıyla enfeksiyondan iyileşen kişilerde cerrahi uygulamalar ve bu uygulama-
ların zamanlamasını bir kısım ayrılması anlamlı olacaktır
COVID-19 enfeksiyonu sonrası ameliyatın zamanlaması ile halen ilgili sı-
nırlı veri vardır. Bir çalışmada, tanıdan sonraki ilk dört hafta içinde pulmoner
287
Onur OKUR
komplikasyon riskinin anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptanmıştır 17.

Ameliyattan önceki ay içinde, üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olmanın,
postoperatif pulmoner komplikasyonlar için bağımsız bir risk faktörü olduğu
bulunmuştur18. Diyabetli hastaların COVID-19 hastalığını daha şiddetli geçirme
ve hastaneye yatırılma olasılığı daha yüksektir 19,20. Influenza A H1N1 salgını
sırasında yapılan çalışmalarda, pulmoner fonksiyonların, ARDS geçirdikten üç
ay sonraya kadar iyileşmeye devam ettiği bulunmuştur21. Yapılan çalışmalar
ışığında, ASA ve Anestezi Hasta Güvenliği Kurumu (APSF) yaptıkları ortak bil-
diriyle bu konuya değinmiştir22. COVID-19'dan sonra elektif cerrahinin zaman-
lamasının tespit edilmesi için hem semptom hem de şiddet parametrelerini
kullanılmalıdır. Bu mevcut bilgiler göz önüne alınarak, COVID-19 tanısı tari-
hinden cerrahiye kadar önerilen bekleme süreleri aşağıdaki gibidir:
 Asemptomatik bir hasta için ya da sadece hafif, solunum dışı semptom-
lardan iyileşme sonrasında dört hafta,
 Hastaneye yatış gerektirmeyen semptomatik bir hasta (örn. öksürük,
dispne) için altı hafta,
 Diyabetik, bağışıklık sistemi zayıf veya hastaneye yatırılan semptoma-
tik bir hasta için 8 ila 10 hafta,
 COVID-19 enfeksiyonu nedeniyle yoğun bakım ünitesine yatırılmış bir
hasta için 12 hafta beklenilmesi gerekmektedir.
COVID-19 ile ilişkili fizyolojik değişikliklerin ne zaman geri döndüğü
hakkında kesin bilgi bulunmamaktadır. Yorgunluk, nefes darlığı ve göğüs ağrısı
gibi rezidüel semptomlar, COVID-19 geçirmiş hastalarda sık olarak görülebi-
lir23,24. Bu semptomlar tanıdan 60 günden uzun süre sebat edebilir24. Buna ek
olarak, COVID-19'un miyokardiyal anatomi ve fonksiyon üzerinde uzun vadeli
zararlı etkileri olabilir25. Ameliyat öncesinde, rezidüel bulguları gösteren iyi-
leşmiş hastaların kardiyopulmoner sistem muayenesine özel bir önem veril-
meli ve daha ayrıntılı bir preoperatif değerlendirme yapılmalıdır. Bunların
dışında, hastalar önceki bölümlerde belirtildiği gibi sorgulanmalı ve rutin ola-
rak nükleik asit amplifikasyon testi uygulanmalıdır. Hastaların tedavilerini
takiben teste dayalı olan ve olmayan stratejiler kullanılmalı ve hastaların en-
feksiyöz olup olmadığı belirlenmelidir. Her hasta akciğer ve kalp fonksiyonları
açısından metabolik ekivalanlar (METS) ile değerlendirilmelidir.
3. SONUÇ
Salgın döneminde bulaşın azaltılması, postoperatif komplikasyonların
önüne geçilmesi ve salgın nedenli kısıtlamalara uyum sağlanabilmesi için ted-
birler alınmalı, mümkün olduğunda hastaların emosyonel strese girmesinin ve
çapraz kontaminasyonun önlenmesi için teletıp olanaklarının kullanılması
288
faydalıdır. Elektif vakaların sürdürülmesine/durdurulmasına karar verecek

komiteler kurulmalı ve bunlar eldeki hasta sayısı, kaynaklar ve vaka aciliyetine
göre karar vermelidir. Vakaların triyajına karar verilirken objektif skorlama
sistemlerinin yardımına başvurulmalıdır. COVID-19 hastalığından iyileşen
hastalar için ilgili kurumların önerileri göz önünde tutularak, cerrahi öncesi
bekleme sürelerine uyulmalıdır.
Sonuç olarak pandemi döneminde cerrahi bakım hizmetlerinin nasıl yü-
rütüleceğinin belirlenmesi için multidisipliner bir yaklaşım ile yerel ve merke-
zi otoritelerin iş birliğini sağlayan bir model oluşturulmalıdır.
KAYNAKLAR
1. American Society of Anesthesiologists, Association of periOperative Registe-

red Nurses, American Hospital Association. Joint Statement: Roadmap for Maintaining
Essential Surgery during COVID-19 Pandemic. https://www.facs.org/covid-19/ clini-
cal-guidance/roadmap-maintain-essential-surgery. (Son erişim tarihi: 15.12. 2020).
2. ACS Guidelines for Triage and Management of Elective Cancer Surgery Cases
During the Acute and Recovery Phases of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pan-
demic. acs_triage_and_management_elective_cancer_surgery_ during_acute_and_ reco-
very_phases.ashx (facs.org). (Son erişim tarihi: 15.12. 2020).
3. Negopdiev D, Collaborative C, Hoste E. Elective surgery cancellations due to
the COVID-19 pandemic: global predictive modelling to inform surgical recovery plans.
Brit J Surg. 2020;107(11):1440-9. https://doi.org/10.1002/ bjs.11746.
4. Kane AD, Paterson J, Pokhrel S, et al. Peri-operative COVID-19 infection in ur-
gent elective surgery during a pandemic surge period: a retrospective observational
cohort study. Anaesthesia 2020;75: 1596-1604. https://doi.org/ 10.1111/anae.15281.
5. Nepogodiev D, Glasbey JC, Li E et al. Mortality and pulmonary complications
in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an internati-
onal cohort study. The Lancet. 2020;396(10243):27-38. https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)31182-X
6. Smeds MR, Siddiqui S. Proposed Resumption of Surgery Algorithm Following
the Corona Virus SARS-CoV-2 Pandemic. J Vasc Surg. 2020;72(2):393-395.
https://doi.org/10.1016/j.jvs.2020.05.024.
7. Prachand VN, Milner R, Angelos P et al. Medically-necessary, time-sensitive
procedures: a scoring system to ethically and efficiently manage resource scarcity and
provider risk during the COVID-19 pandemic. J Am Coll Surg. 2020;231(2):281-288.
https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2020.04.011
8. American College of Surgeons. COVID-19: Guidance for Triage of Non-
Emergent Surgical Procedures. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/
triage. (Son erişim tarihi: 15.12.2020).
289
Onur OKUR
9. Sağlık Kurumlarında Çalışma Rehberi ve Enfeksiyon Kontrol Önlemleri.

https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66532/saglik-kurumlarinda-calisma-rehberi-ve-
enfeksiyon-kontrol-onlemleri.html (Son erişim tarihi: 15.12.2020)
10. Ayaktan Başvuran Hastalar içi̇n Olasi Covid-19 Vaka Sorgulama Kilavuzu
https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/37810/0/covid19-vaka-sorgulama-kilavuzu-
a41pdf.pdf (Son erişim tarihi: 15.12.2020)
11. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Healthcare
Personnel During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic.
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-
recommendations.html (Son erişim tarihi: 20.12.2020)
12. Considerations for Wearing Masks. https://www.cdc.gov/ coronavi-
rus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover-guidance.html (Son erişim tari-
hi: 20.12.2020)
13. Check R, Kelly B, Rivard L et al. Failure Rates during Reuse of Disposable
N95 Masks in Clinical Practice in the Emergency Department. JACEP. 2020;76(4):3.
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2020.09.017
14. Gruskay JA, Dvorzhinskiy A, Konnaris MA et al. Universal testing for COVID-
19 in essential orthopaedic surgery reveals a high percentage of asymptomatic infecti-
ons. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(16):1379-88. https://doi.org/10.2106/JBJS.20.
01053
15. Kamdar NV, Huverserian A, Jalilian L et al. Development, Implementation,
and Evaluation of a Telemedicine Preoperative Evaluation Initiative at a Major Acade-
mic Medical Center. Anesth Analg. 2020;131(6):1647-1656. https://doi.org/10.1213/
ANE.0000000000005208
16. Mihalj M, Carrel T, Gregoric ID et al. Telemedicine for preoperative assess-
ment during a COVID-19 pandemic: Recommendations for clinical care. Best Practice &
Research Clinical Anaesthesiology. 2020;34(2):345-351. https://doi.org/10.1016/
j.bpa.2020.05.001
17. COVIDSurg Collaborative(2020, Eylül 25). Delaying surgery for patients with
a previous SARS-CoV-2 infection. Br J Surg. 2020;107(12):e601-e602. doi: 10.1002/
bjs.12050 (Son erişim tarihi: 20.12.2020)
18. Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary
complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010;113:1338.
https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181fc6e0a
19. Guan WJ, Liang WH, Zhao Y, et al. Comorbidity and its impact on 1590 pati-
ents with Covid-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020.
https//doi.org/10.1183/13993003.00547-2020
290
20. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission
and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York
City: prospective cohort study. BMJ. 2020;369:m1966. https://doi.org/10.1136/
bmj.m1966
21. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise
capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to
severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018; 12(5):
643-648. doi:10.1111/irv.12566
22. ASA and APSF Joint Statement on Elective Surgery and Anesthesia for Pati-
ents after COVID-19 Infection. https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-
releases/2020/12/asa-and-apsf-joint-statement-on-elective-surgery-and-anesthesia-
for-patients-after-covid-19-infection (Son erişim tarihi: 20.12.2020)
23. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al. Symptom Duration and Risk Factors
for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate
Health Care Systems Network — United States, March–June 2020. Morb Mortal Wkly
Rep 2020;69:993-998. http://dx.doi.org/10.15585/ mmwr.mm6930e1
24. Carfì A, Bernabei R, Landi F; Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care
Study Group. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA. 2020;
324(6): 603-605. doi:10.1001/jama.2020.12603
25. Puntmann VO, Carerj ML, Wieters I, et al. Outcomes of Cardiovascular Mag-
netic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease
2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273. doi: 10.1001/ jamacar-
dio.2020.3557
291
PANDEMİ SÜRECİNDE CERRAHİ PLANLAMA
Dr. Serap KORKMAZ
PREOPERATİF BAKIM
COVID-19 salgını, sağlık çalışanlarını (hekimler, hemşireler ve idari per-
sonel dahil) preoperatif bakım, intraoperatif bakım ve postoperatif bakım ol-
mak üzere sağlık sisteminde birçok yönü etkilemektedir. 1
Temas, öksürme, hapşırma ve konuşma ayrıca aerosol üreten bazı tıbbi
prosedürler yoluyla virüsün yayılmasını destekleyen mikro partiküller oluştu-
rur. Yüksek aerosolizasyon nedeniyle, ameliyathanede veya bu hastaların en-
tübe edildiği kritik alanlarda anestezi uzmanı ve sağlık ekibi için büyük bir risk
oluşturmaktadır.2
Pandemi sırasında, elektif ameliyatların askıya alınması ve yeniden plan-
lanması önerilir. Bu durum hastane yatakları, kişisel koruyucu ekipman gibi
kaynakların korunmasına yardımcı olur ve cerrahi personelin sağlığını korur.1
Ön değerlendirme:
• Hasta ile temasa geçmeden önce hastanın dosyası güvenli bir alanda
incelenmelidir. Bu muayenede daha önceden kaydedilmiş tıbbi öykü, yapılmış
BT görüntüleme gibi testler değerlendirilmelidir.
• Hasta, müdahale eden diğer doktorlar ile birlikte incelenir, hastanın
tıbbi geçmişine yansımayan diğer yönlerden aileden bilgi alınır ve tüm bu veri-
ler kayıt altına alınır.3
Muayene
• Anamnez: Hasta, giydiğiniz KKE nedeniyle kim olduğunuzu bilmeyebi-
lir. Bu nedenle kendinizi tanıtmanız önerilir. Ortamın rahatsızlığından dolayı
anamnez uzun süre tutulmamalı, açık ve öz olmalıdır.
• Fizik muayene: Rutin standartlar yapılmalıdır. Ortamın gürültüsünden
ve izolasyonlardan dolayı çoğu zaman oskültasyon olmayabilir.4
Hastanın Onamı
• Yapılan her şey düzenli olarak bilgisayara yazılmalı ve kaydedilmelidir.
Ancak, güvenlik nedenleriyle imzalı onay alınamayabilir.1,3,4
Cerrahiye ihtiyaç duyan COVID-19 enfeksiyonu olan hastalar, diğer has-
talarla aynı protokolleri takip edecektir. Bu gibi durumlarda, mevcut kaynakla-
rın akılcı kullanımına öncelik verilmeli ve hem hastaların damgalanmasından
hem de gereksiz alarm durumlarının ortaya çıkmasından kaçınılmalıdır.4
293
Serap KORKMAZ
Preoperatif planlamada dikkat edilmesi gerekenler

1. Tüm COVID-19 vakaları için belirli bir ameliyathane belirlenmeli ve
hasta N95 maskesi ile gelmelidir.
2. Ameliyathanede gereksiz eşya taşınmamalıdır (çağrı cihazları, cep te-
lefonları, kalemler)
3. İlaçlar ve malzemeler odanın dışına yerleştirilmelidir.
4. Tek kullanımlık boneler ve galoşlar her durumda giyilip atılmalıdır.
5. El ve eldiven hijyenini alkol ile sistematik olarak gerçekleştirilmelidir.
6. Anestezi makinesi dahil içeride kalan tüm malzeme plastik ile korun-
malıdır.
7. Bir sirkülatör veya destek personeli ameliyathanelerin dışında olmalı
ve gerekli tüm malzemeleri sağlamalıdır.
8. Maruziyeti azaltmak için ameliyat süreleri kısaltılmalıdır.
9. Hasta iyileşene kadar ameliyathanede kalmalı ve bir tecrit yerine veya
YBÜ'ye nakledilmelidir.
10. Ameliyathanenin dışında ve içinde çöp torbaları bulunmalıdır.
11. Hastanın ameliyathaneye gidiş-dönüş yolu açık olmalıdır.
12. Hasta her zaman N95 maske ile transfer edilmelidir.5
Literatürde asemptomatik vakaların % 17.9'una varan bir insidans bildi-

rilmiştir, bu nedenle aerolizasyon riskini azaltmak için önlemler alınmalıdır.
Öksürük riskini azaltmak için şüpheli veya tanı almış olan COVID-19 hastaları-
na genel anestezi önerilir. Diğer anestezi türleri, ameliyatın türüne ve hastanın
bireysel ihtiyaçlarına bağlı olarak seçilebilir.6
İNTRAOPERATİF PLANLAMA
Genel anestezi
Hızlı sıralı indüksiyon, pozitif basınçlı ventilasyon olmaksızın sıradan bir
hastaya benzer olmalıdır, önerilmeyen tek şey krikoid basıncıdır. Ön oksije-
nasyon sırasında, her zaman yüz maskesine bağlı bir HPB filtre veya antiviral
filtre önerilir. Entübasyon sırasında öksürüğü önlemek için başka bir anestezi
uzmanı veya yardımcı, anestezi indüksiyonuyla ilgilenmeli ve derin kas gev-
şemesi sağlamalıdır. Bu hastalar zayıf apne toleransına sahiptir ve hızla desa-
türasyona uğrar, indüksiyon sonrası yardımlı ventilasyon yapılması gerekiyor-
sa, endotrakeal tüp kılavuzluğunda yerleştirme için yüz maskesi ile devrenin
geri kalanı arasında düşük tidal hacimler kullanılması ve HPB veya antiviral
filtre kullanılması önerilir, video laringoskop kullanılması tercih edilir. Hemo-
294
dinamik bozulma riski nedeniyle efedrin veya fenilefrin ve atropin mevcut

olmalıdır.7,8
Viral aerosollerin üretimini azaltmak için kapalı hava yolu emme sistemi
önerilir. Endotrakeal entübasyon sağlandıktan sonra, özel ventilasyon desteği
olması durumunda (kritik alanlar) endotrakeal tüp ile devre arasında bir anti-
viral filtre ile mekanik ventilatöre bağlanmalı veya anestezi makinesine çift
filtre yerleştirilmelidir. Hasta, mekanik ventilasyondayken aeroizasyonu daha
da azaltmak için endotrakeal tüpün etrafındaki oral açıklığı tıkayan bir çift
gazlı bez olmalıdır. Ekstübasyon, lidokain kullanımının endike olduğu bu pro-
sedür sırasında öksürme riski nedeniyle özel dikkat gerektiren bir süreçtir.
Hasta ekstübasyon kriterlerini karşıladığında, ET tüpü çıkarıldıktan sonra,
hemen bir yüz maskesi ile hava geçirmez şekilde kapatılmalı ve hastanın ko-
şulları izin verir vermez altına oksijenli N95 maskesi yerleştirilmelidir.9,10
Şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarında endotrakeal entübas-
yon alanının hazırlanması
 Alanı potansiyel olarak kontamine alan olarak işaretleyin.
 Entübasyon ekibi atayın.
 Tüm bakım ekibi için KKE, güvenlik önceliklidir.
 Anestezi makinesini, ultrasonu ve diğer cihazları plastikle koruyun.
 Emme ekipmanını kapatınız.
 Kontamine hava yolu cihazları için çelik bir torba veya tepsi bulundu-
run.
 Ventilatör veya anestezi makinesinin belirlenen parametrelerle prog-
ramlanmasını sağlayın.10,11
Nöroaksiyel ve bölgesel anestezi

Şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarında, nöroaksiyel veya böl-
gesel anestezi uygulamasından önce son altı saat için normal bir trombosit
sayımı önerilir. Hasta ve cerrahi ekip üzerinde her zaman N95 maskelerin kul-
lanılması tavsiye edilir. Şüpheli veya doğrulanmış bir COVID-19 hastası veya
herhangi bir cerrahi hasta için ameliyat planlandığında bölgesel anestezi dü-
şünülmelidir. Bölgesel anestezinin, solunum fonksiyonunu koruma, aerosoli-
zasyonu önleme ve dolayısıyla viral bulaşma riskini azaltma gibi faydaları var-
dır. Bu prosedürler için kullanılan ultrason, uygun koruma veya dekontami-
nasyon işlemleri izlenmezse virüs için rezervuar görevi gören damlacıkları
barındırabilir, bu nedenle ekran ve kontroller plastik bir örtü ile korunmalı-
dır.12,13
295
Serap KORKMAZ
Brakiyal pleksus bloklarının diyafragmatik paraliziye neden olan pnö-

motoraks ve frenik sinir tutulumu gibi olası spesifik komplikasyonları COVID-
19 hastasında solunum yetmezliğinin artmasına neden olabilir. Nöroaksiyel ve
bölgesel anestezi uygulandığında, gözlük, tulum veya yüz siperi gibi tam koru-
yucu ekipman mevcut olmalıdır. Hastanın endotrakeal entübasyona ihtiyaç
duyması durumunda, nadir de olsa lokal anestetiklerden toksisite riski mevcut
olduğundan yardım aranmalı ve öncelik hastayı derhal entübe etmek olmalı-
dır, personel KKE ile korunduktan hemen sonra göğüs kompresyonlarına baş-
lanmalıdır. Bölgesel veya nöraksiyal anestezi altındaki hasta damlacık geçişini
önlemek için her zaman cerrahi maske takmalıdır. Aerosolizasyon riskinden
kaçınmak için bir venturi maskesi, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon
veya yüksek akışlı nazal kanül yoluyla oksijen desteğinden kaçınılmalıdır. Ge-
rekirse tamamlayıcı oksijen, enfeksiyon riski taşıyan ekshale edilen havanın
dağılımını azaltmak için N95 maskesi altında burun uçlarından verilebilir ve
gerekirse uçlarında mikro gözenek ile kapatılmalıdır, oksijen olduğu gibi mu-
hafaza edilmelidir.13
POSTOPERATİF AŞAMA
Postoperatif dönemde şüpheli veya doğrulanmış bir COVID-19 hastası
ameliyattan sonra stabilse ve YBÜ'ye kabul kriterlerini karşılamıyorsa, ameli-
yathanede ekstübasyondan sonra doğrudan bir negatif basınçlı odaya veya
izolasyon odasına aktarılmalıdır.5,8
Ameliyathane personeli hastayı servise geri gönderdikten sonra, tüm
kontamine yüzeyleri, ekranları, klavyeleri, kabloları, monitörleri ve anestezi-
yoloji makinesini temizlemek için vakalar arasında en az bir saat gerekir. Ame-
liyatta kullanılmayan ürünler enfekte kabul edilmelidir. Tüm personelin de
görevlerine devam etmeden önce duş almaları gerekmektedir. Ameliyathane-
nin dekontaminasyonu, hidrojen peroksit kullanılarak buharlaştırıcı ile sağ-
lanmalıdır. Hastane odalarındaki hava akışı, SARS gibi belirli koronavirüs suş-
larının nozokomiyal bulaşma riskini önemli ölçüde etkileyebilir. Önceki SARS
salgını sırasında hastane idareleri, negatif hava akışı izolasyon odaları oluş-
turmak için mevcut hastane sistemlerini değiştirdi. Bazı durumlarda, tüm yo-
ğun bakım üniteleri bireysel hasta odaları yerine negatif basınç / hava akımı
hizmetlerine dönüştürüldü. SARS deneyimi sırasında kullanılan bu stratejiler
gerekirse tekrarlanabilir.8
Ameliyathaneden sonra hastalar, hastane protokollerine uygun olarak
izole yoğun bakım ünitelerinde veya izole odalarda izlenmeli ve tedavi edilme-
296
lidir. Hasta bakımı yapılırken yukarıda belirtilen temel kurallara uyulmalıdır.

Öte yandan, hastalığa özgü tedaviler vermenin yanı sıra postoperatif takipte
COVID-19 tedavisinin verilip verilmeyeceği tartışmalıdır. Bu hastalarda ameli-
yat sonrası solunum problemleri normalden daha sık olduğu için anestezi uz-
manı ve göğüs hastalıkları uzmanı ile multidisipliner bir yaklaşım gerekmek-
tedir. Hastalarda COVID-19 enfeksiyonu kanıtlanmadıysa, bu hastalarda Koro-
navirüs için spesifik tedaviye gerek yoktur. Tedavi diğer hastalara yapıldığı
gibi uygulanmalıdır.14,15
Bununla birlikte, hastalar doğrulanmış bir COVID-19 enfeksiyonu tanısı-
na sahipse, koronavirüs tedavisi verilebilir. Verilecek tedavi konusunda fikir
birliği yoktur ve tedavi günlük olarak güncellenir. Tedavilerin yan etkileri ve
etkinliği kesin olmadığından tedaviye başlamadan önce hastadan en azından
sözlü onam alınmalıdır. Hidroksiklorokin, lopinavir / ritonavir şu anda kullanı-
lan tedavilerdir. Çoklu ilaç kullanan yaşlı hastalarda sadece hidroksiklorokin
kullanılmalıdır. Ancak karaciğer hastalığı durumunda bu ilaçtan kaçınılmalıdır.
Şiddetli enfeksiyonu olan hastalarda bu tedavilere ek olarak tedaviye Interfe-
ron / Tocilizumab eklenebilir. Remdesavir ayrıca oksijen tedavisi ve N-
asetilsistein de verilmelidir. Kesin bir kanıt olmamasına rağmen iboprufen gibi
NSAID'ler önerilmemektedir. Sağlık çalışanları ilaçların etkileri yönünden has-
taları dikkatlice gözlemlemelidirler.14-16
KAYNAKLAR
1. Kamer E, Çolak T. What to do when a patient infected with COVID-19 needs

an operation: a pre-surgery, peri-surgery and post-surgery guide. Turk J Colorectal Dis.
2020;30(1):1-8.
2. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol Generating Pro-
cedures and Risk of Transmission of Acute Respiratory Infections to Healthcare Wor-
kers: A Systematic Review. PLOS ONE. 2012;7(4):1-8.
3. Baig AM, Khaleeq A, Ali U, Syeda H. Evidence of the COVID-19 virus targeting
the CNS: tissue distribution, host–virus interaction, and proposed neurotropic mecha-
nisms. ACS chemical neuroscience. 2020;11(7):995-8.
4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients
with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. Jama. 2020 Mar
17;323(11):1061-9.
5. Garduño-López AL, Guido-Guerra RE, Guizar-Rangel MT, Acosta-Nava VM,
Domínguez-Cherit G, Alvarez-Bobadilla G. Manejo perioperatorio de paciente con
COVID-19. Revista Mexicana de. 2020;43(2):109-20.
297
Serap KORKMAZ
6. Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BS. What we do when a COVID-19 patient needs
an operation: operating room preparation and guidance. Canadian Journal of Anesthe-
sia/Journal canadien d'anesthésie. 2020; 6:1-3.
7. Zhao S, Ling K, Yan H,et al. Anesthetic management of patients with suspected
2019 novel coronavirus infection during emergency procedures. Journal of cardiotho-
racic and vascular anesthesia. 2020; 34: 1125-1131.
8. Chen X, Liu Y, Gong Y, et al. Perioperative management of patients infected
with the novel coronavirus: recommendation from the Joint Task Force of the Chinese
Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthesi-
ology. 2020;132(6):1307-16.
9. Luo M, Cao S, Wei L, et al. Precautions for intubating patients with COVID-19.
Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 2020;
132(6): 1616-8.
10. Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, Nozari A, Ortega R. Barrier enclosure du-
ring endotracheal intubation. New England Journal of Medicine. 2020;382(20):1957-8.
11. Lie SA, Wong SW, Wong LT, Wong TG, Chong SY. Practical considerations for
performing regional anesthesia: lessons learned from the COVID-19 pandemic. Cana-
dian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 2020; 24:1-8.
12. Nair AS, Kodisharapu PK, Anne P, Saifuddin MS, Asiel C, Rayani BK. Efficacy
of bilateral greater occipital nerve block in postdural puncture headache: a narrative
review. Korean J Pain. 2018; 31: 80-86.
13. https://www.heart.org/en/coronavirus/coronavirus-covid-19-resources.
(son erişim tarihi: 20.12.2020).
14. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of Co-
vid-19 preliminary report. The New England journal of medicine.
15. Ren JL, Zhang AH, Wang XJ. Traditional Chinese medicine for COVID-19 tre-
atment. Pharmacological research. 2020;155:104743.
16. Yang L, Liu S, Liu J, et al. COVID-19: immunopathogenesis and Immunothe-
rapeutics. Signal transduction and targeted therapy. 2020; 25;5(1):128.
298
COVID-19 TANILI YADA ŞÜPHELİ ÇOCUK
HASTALARDA PERİOPERATİF BAKIM VE
ANESTEZİ
Perioperative Care And Anesthesia With Suspected Or Confirmed Covid-19

In Pediatric Patients
Uzm. Dr. Müge ÇAKIRCA

Uzm. Dr. Mehmet ÇAKIRCA
Covid-19 pandemisi ile sağlık merkezleri kendi protokollerini oluştur-

muşlardır. Hastalar için optimal tedavi planı yapılırken sağlık çalışanlarının da
enfeksiyon kontrol önlemlerini dikkatle uygulaması ve nozo komiyal bulaşı
önlemek için gerekli kurallara uymaları gerekmektedir.1-4
Grip benzeri semptomlara sebep olan ve solunum sistemini tutan bu en-
feksiyon ile oluşan pnömoni, ARDS ve hatta ölümle sonuçlanabilmekteyken,
çocuklarda orta şiddetli seyretmektedir. SARS-Cov-2’nin çocuklarda çok hızlı
yayılması yenidoğan ve çocukların güçlü bir bulaştırıcılık kapasitesine sahip
olduğunu göstermektedir.5-7
Pediatrik anestezi ekibi bu hastalar için peroperatif düzenlemeler ve zor
havayolu hazırlıklarını içeren etkili ve güvenli hazırlıklar yapmalıdır . 8,9
Hareket planları ve klinik önerilerle hasta ve çalışanların güvenliğinin
üst düzeye çıkarılması amaç lanır.10,11
1. ENFEKSİYONDAN KORUNMA
Ameliyathanenin negatif basınçlı oda olarak seçilmesi gereklidir. Eğer
mevcut değilse ve pozitif basınçlı odalara varsa, saatteki hava değişimi 20’ ye
çıkarıldığında viral yükün hızla azaldığı bildirilmiştir .
Havalandırma sistemi yüksek etkinlikle havadaki partikülleri tutan
HEPA olarak kısaltılmış bir filtre ile temizlenmelidir. Bu filtrelerin entübasyon
ve ekstübasyon sırasında kullanmak üzere taşınabilir olanları da mevcuttur.
 Ankara Bilkent Şehir Hastanesi, Başasistan, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği

 Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
299
Müge ÇAKIRCA – Mehmet ÇAKIRCA
1.1. Yönetim Stratejileri

Cerrah, hemşire ve enfeksiyon kontrol personeli önceden belirlenmeli-
dir. Ameliyathanedeki sorumlu vaka varlığında hemen haberdar edilmeli,
hemşire ve personelin çifte kontrolüyle hazırlıklar tamamlanma lıdır. Hastanın
odadan transferi sırasında önlemler alınmaya başlanmalıdır. Bir ameliyathane
odası Covid-19 şüpheli yada tanılı hastalar için önceden hazır tutulmalıdır.
İkinci bir acil vaka da gelebileceğinden diğer ameliyathane odalarından uzakta
başka bir oda da hazır tutulmalıdır. Hastanın girdiği ve çıktığı kapı özel olarak
seçilmeli diğer ameliyathaneyle bağlantılı olmamalıdır. Hava yolu bulaşını ön-
leyecek ekipmanlar tüm perioperatif süreç boyunca kullanılmalı ve ameliyat-
haneye uyarıcı işaretler asılmalıdır.
1.2. Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE)
Tüm personel medikal temizlik ve KKE kullanımı konusunda uygulamalı
olarak eğitilmelidir. N95 maskeler partikül kaçağı olup olmadığının anlaşılması
için nebülizer ile test edilmelidir.
1.3. Tatbikat ve Yatak Kapasitesi
Tatbikatın amacı izolasyon ve hazırlıkların uygunluğunun test edilmesi-
dir. Yüksek riskli senaryolar ile ameliyathanede bu tatbikat yapılmalıdır. Hasta
güvenliği ve takım çalışmasını geliştirmeyi hedeflemeli, çeşitli senaryolarla
çalışılmalıdır. Son olarak KKE veya PAPR ile resusitasyon yapmak da bu senar-
yolar içinde olmalıdır.
Acil cerrahiler ve onkolojik cerrahi dışında elektif vakalar ertelenmelidir.
Elektif cerrahiler arasındaki yatış süreleri ek enfeksiyon önlemlerine uygun
şekilde yapılmalıdır.
1.4. Personel, Hasta, Hasta yakınları
Hasta ve yakınları çeşitli sorularla taranmalıdır. Şüpheli solunum pato-
jeni kriterleri taşıyan hastalara test yapılmalı ve Covid-19 tespit edilmiş hasta-
lar enfeksiyon hastalıkları bölümüne yönlendirilmelidir. Yolculuk yapmış has-
taların elektif cerrahileri ertelenmeli ve refakatçi sayıları bir ile sınırlandırıl-
malıdır. Şüpheli veya tanılı hastalara bakan personel ayrılmalıdır. Bu ekip ge-
nel klinik çalışmalarına devam ederken cerrahi maskesini takmalı, ateş ve so-
lunum semptomlarını mönitörize etmelidir. Yetersiz KKE ile yakın temas hika-
yesi olan personel enfeksiyon komitesince değerlendirilerek göreve devamına
karar verilirken başlıca ateş oluşması ve solunum semptomlarının gelişmesi
gibi belirtiler yakın takibe alınmalıdır.
Web sitesi, e-mailler ve diğer iletişim kanalları yapılandırılmalıdır. Oku-
ması gerekenler ve yardım çizelgeleri yöneticiler tarafından paylaşılması gere-
ken kaynaklardır. Bunlar anksiyeteyi azaltır.1,3
300
COVID-19 TANILI YADA ŞÜPHELİ ÇOCUK HASTALARDA PERİOPERATİF BAKIM VE ANESTEZİ
2. ÇOCUK AMELİYATHANESİ İÇİN HAZIRLIKLAR

Öncelik hasta güvenliği ve sağlık çalışanlarının enfeksiyondan korunma-
sı olmalıdır. Bu amaçla monitotizasyon sıklıkla yapılmalı ve önlemler güncelle-
nerek enfeksiyon kontrolüne önem verilmelidir. Covid-19 için ayırılmış perso-
nelin KKE ve N95 ile korunma prosedürü tamamlamalı , test yapılmamış has-
tanın taraması ameliyathanede tamamlanmalıdır.
Isıtıcı cihazların hava üfleyenlerinden kaçınılmalıdır. Yüksek kaliteli vi-
rüs filtresi solunum devresi ile hasta havayolunun birleştiği aralığa takılmalı
ve gaz örneklemesi alınan parçanın makine tarafında bırakılması hedeflenme-
lidir. Nemlendirici HME (humidifier moisture exchange) filtresi de kullanıla-
caksa hastanın havayoluna takılmalı, bu takdirde virüs filtresi expiryum kolu
ile makine arasına takılmalıdır. Alternatif kullanımlar da mevcuttur. Her has-
tadan sonra devreler atılmalıdır.
Aileler ameliyathaneye alınmadan preoperatif değerlendirme ve onamın
alındığı yerde anestezistle karşılaşmalıdır. Kontamine havanın akış ve insan
trafiği ile bulaşının azaltılması için ameliyathaneye gelene kadar olan tüm ka-
pılar kapalı tutulmalıdır. Giriş ve çıkışta kullanılacak sadece tek bir rota belir-
lenmelidir.
KKE giyinilecek istasyon Covid-19 ameliyathanesinin dışında olmalı, işa-
retlenmiş olmalı ve giyinme ve soyunma sırası duvarda asılı olurken birinin
gözetiminde bu işlemler yapılmalıdır. Yanlızca anestezi makinesi, ultrasonog-
rafi cihazı, bilgisayar ve anestezi dolabı gibi özellikli malzemeler içerde olmalı-
dır. Bunlarda plastik kılıf ile örtülü bulundurulmalıdır. Mümkün olduğunca tek
kullanımlık malzemeler seçilmelidir.
Havayolu gereçleri, indüksiyon ve acil ilaçları vakadan kısa bir zaman
önce hazır edilmelidir. Ameliyathanedeki personel sayısı en aza indirilmeli,
anestezi uzmanı ve teknisyeni olarak iki kişilik bir takım hazırlanmalıdır.
Anestezi asistanı varsa uzman kapının dışından da destek verebilir.
Aerosol riskinin fazladan aza sıralaması: trakeal entübasyon, trakeosto-
mi, entübasyondan önceki aspirasyon, manuel ventilasyon, göğüs kompresyo-
nu ve bronkoskopi şeklindedir.
Ameliyathaneye girmeden önce indüksiyon ajanı, kas gevşetici, opioid-
ler, antikolinerjik, antiemetik ve analjezikler ile acil ilaçlar hastanın kilosuna
göre seyreltilerek hazırlanmalı, plastik bir kutuda içeriye taşınmalıdır. Hasta
geldiğinde de her zaman mesafenin korunabildiği süre boyunca korunabilmesi
güvenliği artırır.
301
Üç uzman iki hafta boyunca Covid-19 lu hastalara ayrılır. Diğer uzman-

larla temaslarını azaltırlar ve içlerinden birinin enfekte olması durumunda
diğerleri ayrılanın görevlerini devralmalıdır. Büyük gruplarla yapılan toplantı-
lar çapraz enfeksiyon riskini azaltmak için yapılmamalı ya da web tabanlı ola-
rak planlanmalıdır.
Hastane içi trafiği azaltmak için postoperatif vizitler telefonla yapılmalı,
acil olmayan preoperatif değerlendirmeler ertelenmelidir. Hamile veya immün
yetmezlikli uzmanlar Covid-19’ lu hastalara hizmet vermemelidir.
2.1. Preoperatif Değerlendirme
Klinikler hastaları değerlendirilirken yerlerinde ya da telefon ile hastayı
değerlendirmeyi tercih edebilirler. Hastalar değerlendirilirken tavsiye edilen
KKE ile (non-steril eldiven, göz koruyucular, bone, cerrahi maske yada test
edilmiş N95 maske ile) muayenenin yapılmasıdır. Değerlendirme odasına has-
talar tek tek alınmalı, yakın temas minimalize edilmelidir. Hastaya odaya gel-
meden elektronik uzaktan ölçen bir cihaz ile ateşi ölçülmelidir. Ateşi 37,3 de-
recenin üstünde olan hastalar hızlıca nezle kliniğine taşınmalı ve enfeksiyon
kontrol komitesine haber verilmelidir.
Hastalardan özenle öykü alınmalı, muayene yapılmalı, göğüs değerlendi-
rilirken dikkatle temas kurulmalı sonrasında ise temas edilen her hastanın
ardından el hijyeni sağlanmalıdır. Ateşi olmasa da şüphe edilen her hasta en-
feksiyon kontrol komitesine hızlıca bildirilmelidir. Her mesai molasından son-
ra uygun şekilde temizlik ve dezenfeksiyon yapılmalıdır.
2.2. İndüksiyon
İndüksiyon ile entübasyon arasında geçen sürede virüs yayılım riskinin
azaltılarak minimalize edilmesi gerekmektedir. Taşınabilir HEPA filtresi kulla-
nılıyorsa entübasyon ve ekstbasyon sırasında çalıştırılmalı ve işlem sonrasında
kapatılmalıdır.
İçerideki insan sayısı 3 hemşire (dönecek kişi, rapor tutan ve operasyo-
na girecek), 2 cerrah ve 2 anestezi ekibi üyesi olarak sınırlandırılmalıdır. Ha-
vayolu manüplasyonları sırasında anestezi ekibi dışındaki ekip mümkün ola-
bildiğince uzakta durmalıdır.
Preoksjenizasyon kapalı maske ile yapılmalı bu sırada plastik bir kabin
içinde tutulmalıdır. Böylece sekresyonların havaya yayılımı azaltılmış olur.
Gereksiz yüksek akımlardan veya APL valvinin kapalı tutulmasından kaçınıl-
malıdır. Ajite çocuklarda sedasyon yapılmalıdır. İntravenöz indüksiyonda hızlı
seri entübasyon uygulanmalıdır. Pozitif basınçlı maske ventilasyonundan kaçı-
nılmalı ancak gerekliyse maske iki elle sıkıca oturtulmalı ya da az frekans ile
tidal volümler verilmelidir.
302
Küçük kaflı endotrakeal tüpler kullanılmalı ve mümkünse videolaringos-

kop ile entübasyon yapılarak hasta havayolundan olabildiğince uzakta durul-
malıdır. Hastanın paralizisinden emin olunduğunda entübasyon yapılmalı ve
hasta bu sırada öksürtülmemelidir. İhtiyaç olduğunda tüp içi aspirasyon için
kapalı aspirasyon seti devreye eklenmelidir.
Tüpün yeri, videolaringoskopta tüpdeki siyah çizginin trakeadan geçişi-
nin görülmesi, göğüsün bilateral kalışı, end tidal CO2 ve tek kullanımlık stetos-
kop ile doğrulanmalıdır.
2.3. Ameliyathane Dışında Zor Havayolu Yönetimi ve Uyanma
Pediatrik anestezistler sıklıkla ameliyathane dışı acil servis ya da yoğun
bakımlardan entübasyon için çağırılabilmektedir. Ameliyathanedeki videola-
ringoskop gibi zor hava yolu gereçlerinin gidilen yerde de mevcut olması gere-
kir. Nadiren oral fiberoptik entübasyon gerekebilir. Topikal anestezi ve sedas-
yon uygulanan ve ventilasyonu korunan hastada bu işlem yapılmalıdır. Topikal
anestezi uygulanması sırasında oluşabilecek öksürüğü azaltmak amacıyla ye-
terli anestezi derinliği sağlanmalıdır. KKE ile oluşan gözdeki buharlaşma ne-
deniyle glottisin görüntüsünü netleştirmek zor olabilir. Mümkünse negatif
basınçlı bir odada entübasyonun gerçekleştirilmesi için enfeksiyon koruma ve
önleme önlemlerine uyularak girişim planlanmalıdır.
Ekstübasyon HEPA filtresi çalıştırıldıktan sonra yapılmalıdır. Kas gevşe-
tici geri döndürülmeli, anti emetik ile öğürme ve kusmalar önlenmeli, engel bir
durum yoksa derin ekstübasyon tercih edilmelidir. Anestezi dışı ekip hastadan
olabildiğince uzakta durmalıdır. Derlenme KKE giyinmiş bir uyandırma hemşi-
resiyle ameliyathanede yapılmalıdır. Uyandırma hemşiresi gereğinde belir-
lenmiş anestezi doktoruyla iletişime geçmelidir. Ameliyathaneden çıkış için
gerekli süreyi seçilen anestezi uzmanı belirler. Eğer entübe kalması gerekiyor-
sa hasta bu şekilde yoğun bakım ünitesine direk olarak transfer edilir.1,4
2.4. Ameliyathane Dışı Anestezi ve Transfer
Ameliyethane dışı girişimler sıklıkla elektif olarak planlanmaktadır an-
cak Covid-19’lu çocuklarda damar yolu girişimi, kateter ihtiyacı, acil BT/MRI
ve Anjio gibi diğer radyolojik işlemler için pediatrik anestezi ünitesine gerek
duyulabilir. Dışarıdaki işlemlerde tanınmayan çevre ve ekip ile yardıma ulaş-
manın zorluğu kriz ortamı riskini taşımaktadır.
Görüntüleme sırasında, hastanın yaydığı damlacıklar ya da havadaki da-
ha küçük parçacıklar için önlemler alınmalı, üç kişiden fazla kişi bu hastayla
ilgilenmelidir. Hastalar arasında temizlik ve dezenfek siyon sağlanmalı, bu
süre 90 dakikaya kadar uzatılabilmektedir.
303
İleri görüntüleme teknikleri ilk seçenek olarak kullanılmamalı, taşınabi-

lir X-Ray cihazları ya da ultrasonografi ile monitorizasyon tercih edilmelidir.
Hastalar en son hasta olarak alınmalı ya da yoğun olmayan saatlerde alınarak
diğer hastalara bulaş önlenmelidir. Anestezi desteği ya da entübasyonu gerek-
tiren hastalara aynı ameliyathanedeki gibi muamele edilmeli, taşınmalarından
görüntülenme bitene kadar damlacık önlemlerine ve ekstübasyon önerilerine
uyulmalıdır. Hasta çıktıktan sonra dezenfeksiyon yapılmalıdır. Girişimsel rad-
yoloji işlemleri uygunsa Covid-19 ameliyathanesinde yapılmalı, anjio gibi bir
işlem yapılacaksa tüm önlemler alınarak işlem yapılmalı ve sonrasında dezen-
feksiyon yapılmalıdır.
Taşıyıcı hemşire ve anestezi doktoru KKE ile hastayı ameliyathane dışına
taşır. Bu sırada hasta tek kullanımlık bir örtü ile örtülür ve izole edilmiş bir
alan ya da asansörle negatif basınçlı izole odasına taşınır. Hasta transfer bo-
yunca mutlaka cerrahi maske takmalıdır. Taşınan yollar ve asansör temizlen-
melidir. Hasta entübe ise tek kullanımlık ambu ile taşınmalıdır. Mekanik venti-
latör ile taşıma önerilmemektedir.
3. POSTOPERATİF UYGULAMALAR
Aletler, ilaçlar ve destek üniteleri her hasta için bir kere kullanılmalıdır.
Anestezi cihazının hastanın cildi veya mukozasıyla direk temas eden parçaları
mümkün olduğunca tek kullanımlık seçilmelidir. Hastane enfeksiyon komitesi
önerilerine göre bütün ekipman temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.
Karbondioksit absorbanı vakalar arasında değiştirilmelidir. Anestezi
makinesinin içindeki solunum devresi vakalar arasında ya da gün sonunda
dezenfekte edilmelidir. Anestezi cihazının yüzeyleri, laringoskop tutmaçları ve
diğer değiştirilemeyen aletler, enfeksiyon kontrol komitesinin protokolüne
uygun şekilde her vakanın sonunda ve gün sonunda temizlenmeli sonrasında
da dezenfekte edilmelidir. Kontamine olmuş yüzeyler nemli tek kullanımlık bir
bezle yumuşak şekilde silinmelidir. Alkol kullanılıyorsa %40 seyreltilmiş şe-
kilde kullanılmalıdır. Dezenfektan dokunmatik ekranlara direkt olarak sıkıl-
mamalı, temizleyici ajan önce beze sıkılarak uygulanmalıdır. EKG kabloları ve
kan basıncı kaf borusu alkol veya aldehit bazlı dezenfektan lif bırakmayan bir
beze sıkılarak dezenfekte edilebilir. Anestezi makinesi ve ventilatör merkezi
sterilizasyon servisine gönderilerek mutlaka termal dezenfeksiyon sağlanma-
lıdır.
Solunum devresi tek kullanımlık olmalıdır. Hasta ile solunum devresi
arasına takılacak uygun filtre her vakada değiştirilmelidir. Karbondioksit ör-
nekleyici hat, su tutucu ve absorban mutlaka değiştirilmelidir. Anestezi arabası
304
ve diğer anestezi dolapları enfeksiyon kontrol komitesinin önerilerine göre

temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Ameliyathanenin enfeksiyon kontrol
takımı tarafından oluşturulmuş takip ve kontrol listesine yapılan temizlik ve
dezenfeksiyonlar kaydedilmelidir.
Temizliği yapacak personel temizlik ve dezenfeksiyon konusunda önce-
den uygulamalı olarak eğitilmeli ve kendilerini koruyucu önlemleri alarak bu
işe başlamalıdırlar.
Taşıma yapılan sedye de aynı şekilde temizlenmeli ve dezenfekte edil-
melidir.
3.1. Tıbbi Atıkların İmhası
Tıbbi atıklar hızlıca imha edilmelidir. Tüm çöpler iki poşetli olmalı, gel-
diği bölümün adı, tarihi, saati ile kısımlara ayrılmalıdır. Enfeksiyon kontrol
protokolüne göre tüm atıkların poşeti odadan çıkmadan önce kapatılmalı ve
üzeri dezenfektan ile spreylenmelidir veya ek bir poşet daha eklenmelidir.
Temiz alanda oluşmuş atıklar rutin şekilde atılmaya devam edilir.
Ameliyathanedeki tüm sağlık çalışanları KKE çıkarmalı ve belirlenmiş bir
çöpe atmalıdır. Giysileri çıkarma sırası şu şekildedir: ayakkabı kılıfları, eldiven-
ler, el hijyeni, gözlük/siperlik, el hijyeni,önlük, el hijyeni, koruyucu maske, el
hijyeni, bone, el hijyeni ve duş sonrası kişisel kıyafetlere dönülür.
3.2. Enfekte/Şüpheli Hastaya Bakım Vermiş Sağlık Çalışanının Son-
raki Yönetimi
Bu hastalarla KKE olmadan veya yetersiz şekilde ekipmanla , uygunsuz
temasda bulunmuş personelden enfeksiyon kontrol komitesi haberdar edilme-
li, bu kişiler çalışmayı bırakmalı ve nezle kliniğine giderek temasdan sonra 24
saat geçirdikten sonra test vermeli, ev izolasyonunda kalmalı ve temizlenene
kadar çalışmalarına ara verilmelidir. Sonraki süreçte Covid-19 pozitif çıkarsa
ve hastaneye yatışı gerekmiyorsa temizlenene kadar evde izole kalmalı, nega-
tifse de evde 14 gün izole olmalıdır.
Temizlenme kriterleri: 48 semptomsuz saat, 14 günlük sürenin tamam-
lanmış olması ve en az bir Covid-19 negatif PCR testinin olmasıdır.
KKE ile temaslardan sonra semptomatik olmayan personel çalışmaya
devam eder ve test yaptırması önerilmez. Ancak temastan sonra 14 gün bo-
yunca günlük olarak semptomların varlığının değerlendirilmesi gerekmekte-
dir. Eğer semptomatik olursa enfeksiyon kontrol komitesi haberdar edilmeli,
çalışmayı bırakmalı, nezle kliniğine giderek temastan 24 saati geçirdikten son-
ra test vermeli, ev izolasyonunda kalmalı ve temizlenene kadar görevine dön-
memelidir. Takiplerinde pozitif çıkarsa ve hastaneye yatışı gerekmiyorsa te-
mizlenene kadar evde 14 gün izole edilmelidir. Negatifse semptomlar geçene
kadar evde izole olmalı ve temizlenene kadar işe başlamamalıdır.1,4
305
Sonuç olarak, Covid-19 salgınından etkilenen çocuk hastaların ameliyat-

hane ve anesteziyologlar başta ameliyathane çalışanlarıyla teması artmaktadır.
Bu temaslarda karşılıklı enfeksiyondan korunma için uygulanabilir öneriler
sunarak çalışma koşullarını iyileştirecek kılavuzların detaylandırılması ve iyi-
leştirilmesine ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Juhanı TA, Zughaibi NA, Haraun A, Saad AA. Perioperative care of pediatric
anesthesia for children with suspected or confirmed Covid-19. Saudi J Anesth.
2020;14(3):370-7.
2. Wax RS, Christian MD. Practical recommendationsfor critical care and anest-
hesiology teams caring for novel coronavirus(2019-nCoV) patients. Can J Anaesth.
2020;67:568-76.
3. Ti LK, Ang LS, Foong TW, Ng BSW. What we do when a COVID-19 patient ne-
eds an operation: Operating room preparation and guidance. Can J Anaesth.
2020;67(6):756-758 .
4. Chen X, Liu Y, Gong Y, et al. Perioperative management of patients infected
with the novel coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese
Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthe-
siol J Am Soc Anesthesiol. 2020;132(6):1307-1316.
5. Chee VW Ter, Khoo ML, Lee SF, Lai YC, Chin NM. Infection control measures
for operative procedures in severe acute respiratory syndrome– related patients.
Anesthesiol J Am Soc Anesthesiol. 2004;100:1394-8.
6. Lu Q, Shi Y. Coronavirus disease (COVID-19) and neonate: What neonatologist
need to know. J Med Virol. 2020;92(6):564-7.
7. Kim HJ, Ko JS, Kim TY. Recommendations for anesthesia in patients suspected
of voronavirus 2019-nCov infection. Korean J Anesthesiol. 2020;73(2):89-91.
8. Wong J, Goh QY, Tan Z, et al. Preparing for a COVID-19 pandemic: A review of
operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore.
Can J Anesth. 2020;67(6):732-745.
9. Fent G, Blythe J, Farooq O, Purva M. In situ simulation as a tool for patient sa-
fety: A systematic review identifying how it is used and its effectiveness. BMJ Simul
Technol Enhanc Learn. 2015;1:103-110.
10. Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol-generating pro-
cedures and risk of transmission of acute respiratory infections: A systematic review.
CADTH Technol Overv. 2013;3(1):e3101.
11. Mnoz-Price LS, Bowdle A, Johnston BL, et al. Infection prevention in the ope-
rating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40:1-17.
306
PANDEMİ DÖNEMİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ VE
ANESTEZİ UYGULAMALARI
Airway Management and Anesthesia Applications During The Pandemic

Period
Uzm. Dr. Devrim Tanıl KURT
31 Aralık 2019’da Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Çin’in Wuhan şehrinde

etiyolojisi bilinmeyen pnömoni vakaları bildirmiştir. Hastalık etkeninin daha
önce insanlarda tespit edilmemiş yeni bir koronavirüs (2019-nCoV) olduğu
tanımlanmış, etken olan virüs, SARS-CoV’e yakın benzerliğinden dolayı SARS-
CoV-2 olarak adlandırılmış ve hastalığın adı da COVID-19 olarak kabul edilmiş-
tir.1,2 COVID-19 hastalığı, 30 Ocak 2020’de Dünya Sağlık Örgütü tarafından
“uluslararası boyutta halk sağlığı acil durumu” olarak tanımlanmıştır ve 11
Mart 2020’de de küresel salgın (pandemi) ilan edilmiştir.1, 3
Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de salgın ilanı ile birlikte Covid-19
yakalanma riskini azaltmak için Sağlık Bakanlığı ile birlikte çeşitli dernekler
protokoller oluşturmaya başlamıştır. Anestezi uygulamaları ve hava yolu yöne-
timi açısından güncel ve geçerli rehberler Sağlık Bakanlığı ile Türk Anestezi ve
Reanimasyon Derneği tarafından oluşturulmakta ve bilgiler sürekli güncel-
lenmektedir.
Çalışmalarda3,4, pandemi döneminde hastane kaynaklarının, personelin
etkin kullanılması ve sağlık hizmetlerinin devamı için elektif cerrahi operas-
yonların azaltıldığı, mümkün olduğunca acil ameliyatların yapılmaya çalışıldığı
bildirilmiştir. Ülkemizde de Dünya Sağlık Örgütünün önerileri doğrultusunda
Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Hasta Hakları ve Tıbbi
Sosyal Hizmetler Dairesi Başkanlığının 14500235-403.99 sayı ve 17.03.2020
tarihli yazıları ile acil olmayan elektif cerrahi girişimlerin durdurulması kararı
alınmıştır.5
SARS-CoV-2 virüsü en fazla balgam ve üst hava yolu sekresyonlarında
görülmektedir.a1 Hastalık esas olarak damlacık yoluyla bulaşmaktadır. Ayrıca
hasta bireylerin öksürme, hapşırma yoluyla ortaya saçtıkları damlacıklara di-
 Ankara Şehir Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara, Türkiye
307
Devrim Tanıl KURT
ğer kişilerin elleri ile temas etmesi sonrasında ellerini ağız, burun veya göz
mukozasına götürmesi ile de bulaş olduğu bilinmektedir.1,2
Ameliyathaneler, hava yolu ya da temas ile bulaş riski yüksek alanlardır.
Trakeal entübasyon ile fazla viral yüke maruz kalındığı için bu işlem potansiyel
olarak yüksek risk içeren bir işlemdir ve bu yol ile bulaş olduğu zaman hastalı-
ğın seyri daha ciddi olabilir. Bu nedenle hava yolu yönetimi yapan kişiler ge-
rekli önlemleri almalıdır.2,3,6 Ameliyathanelerde izole alanların belirlenmesi ve
kurulması, iş akışının planlanması, personelin ve anestezi sürecinin yönetimi
için oluşturulacak klinik kılavuzların oluşturulması ile pandemi döneminde
sağlık hizmetlerinin kaliteli ve kesintisiz yürütülmesi sağlanabilir.
1. PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
1. Muayene odasına girmeden önce hastaların vücut sıcaklıkları ölçülme-
lidir. Hastanın vücut ısısı 37.3° C'den yüksekse enfeksiyon uzmanına haber
verilmeli, normal ise anestezi kliniğinde değerlendirmesi yapılmalıdır2
2. İşlem odasına nakledilirken hastaya mutlaka yüz maskesi takılmalı-
dır. 7,8
3. Standart koruyucu önlemlere dikkat edilmesi çok önemlidir:2

a. Sabunla el yıkama veya % 2-3 hidrojen peroksit ile el hijyeni
b. Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
c. İğne batması veya kesme yaralanmasını önlemek için tıbbi atık kutula-
rının standart kullanımı
d. Ekipman temizliği ve dezenfeksiyonu ile çevre dezenfeksiyonu (% 2-3
hidrojen peroksit sprey dezenfeksiyonu, 2 ila 5 g/l klor dezenfeksiyonu veya
ekipmanın ve zeminin katı yüzeylerinin % 75 alkolle silinmesi).
4. Anestezi kliniğindeki sağlık çalışanları için tavsiye edilen kişisel koru-
yucu ekipman hazır olmalıdır.2,7,9 Anestezistlerin tam kişisel koruma kullanma-
sı önerilir (seviye 3)10
5. Teması en az düzeye indirmek için hasta odasına tek tek girilmelidir.
Hastaya müdahale edilmesi gereken bir durumda odada hava yolu yönetimin-
de doğrudan rolü olmayan personel bulunmamalıdır. Entübasyon yapacak kişi
ve yardımcısı, ilaçları verip monitörü takip edecek kişi olmak üzere muhteme-
len 3 kişi yetecektir. Oda dışında bir gözlemci işlemi izlemeli ve gerekirse hızla
yardım çağırabilmelidir.2,6
6. Hasta odası havalandırılmalıdır; ameliyathane dışında yapılan, damla-
cık üreten tıbbi işlemler için, bir saatteki hava değişimi sayısı en az 12 olan bir
negatif basınçlı izolasyon odası tercih edilmelidir.7,8
7. Hastaların ameliyathane dışında bir yerde entübe edilmesi gerekebilir.
Hastaya götürülebilecek ve kullanımdan sonra dekontamine edilebilecek bir
COVID-19 trakeal entübasyon arabası veya masasının hazırlanması önerilir.6
308
PANDEMİ DÖNEMİNDE HAVA YOLU YÖNETİMİ VE ANESTEZİ UYGULAMALARI
2. KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN (KKE) İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ

GEREKENLER
1. Damlacık oluşturan tıbbi girişimlerde KKE mutlaka tam olarak kulla-
nılmalıdır (Seviye 3 tam kişisel koruma: 1. Partiküllere karşı koruma sağlayan
(ABD Ulusal Mesleki Güvenlik ve Sağlık Enstitüsü onaylı N95, AB standardı
FFP2 veya eşdeğeri) solunum maskesi, 2. Gözlük 3. Tek kullanımlık yüz siperi,
4. Sıvıya dayanıklı uzun kollu önlük 5. Çift kat eldiven, 6. Başlık/ saç koruma-
sı)10
2. Damlacık üreten tıbbi prosedürlere katılan tüm sağlık çalışanları, gü-
venli giyinme ve soyunma dahil olmak üzere KKE kullanımı konusunda eğitim-
li ve rahat olmalıdır.7,8
3. Aerosol oluşturan tıbbi prosedürler sırasında aşırı derecede kirlenen
herhangi bir KKE bileşeni derhal değiştirilmelidir.7,8
4. KKE'nin çıkarılması sırasında potansiyel maruziyetten ve kendi ken-
dine bulaşmadan kaçınmak için KKE'nin giyilip çıkarılmasına özen gösterilme-
lidir. 7,8
5. KKE çıkardıktan sonra, sağlık çalışanı ellerini temizlemeden önce sa-
çına veya yüzüne dokunmaktan kaçınmalıdır.7,8
6. KKE, dikkatli bir şekilde çöp kutusuna atılmalıdır.7,8
3. ANESTEZİ YÖNETİMİ
3.1. Anestezi Tipi
Şüpheli/ kesin COVID-19 tanılı hastada genel anestezi tercih edilmelidir
(öksürme, hapşırma ile damlacıkların etrafa saçılmasından kaçınmak için).
Diğer anestezi tipleri cerrahi işleme veya hastanın bireysel ihtiyacına göre
tercih edilebilir. Hasta entübe edilmediyse ameliyat boyunca cerrahi maske
hatta N95 maske takmalıdır.2
COVID-19 tanısı olan bir gebede sezeryanda ilk tercih hala spinal aneste-
zidir. Ameliyat boyunca anne cerrahi veya N95 maske takmalıdır. Eğer oksijen
ihtiyacı olursa, maskenin üzerinden oksijen verilmelidir.2,11
Şüpheli/ kesin COVID-19 hastalarının operasyonlarının negatif basınçlı
ameliyathanelerde yapılması önerilir.12
3.2. Havayolu Uygulamaları
Hava yolu girişimleri (azalan risk sırasına göre sıraladığında: 1. Trakeal
entübasyon, 2. Trakeostomi, 3. Non-invaziv ventilasyon (NIV) ve 4. Balon mas-
ke ventilasyonu) damlacık üreten işlemler olduğu için enfeksiyon bulaşma
riskini artırır. 6,13
309
Devrim Tanıl KURT
Potansiyel olarak damlacık üreten diğer işlemler ise şunlardır: kullanım

sırasında ventilasyon devrelerinin ayrılması, trakeal ekstübasyon, kardiyo-
pulmoner resüsitasyon (trakeal entübasyondan önce), bronkoskopi, ve 'kapalı
sistem' olmadan trakeal aspirasyon yapılmasıdır.6
Hava yolu girişimi sırasında oluşan damlacıkları en aza indirmek için,
dikkate alınacak bazı faktörler şunlardır:
1. Rutin ve zor havayolu yönetiminde kullanılacak ekipman, yeterli sayı-
da eğitilmiş personel, trakeal entübasyon kontrol listeleri, KKE’ın hazır oldu-
ğundan emin olunmalıdır.6 Acil bir durumda, kardiyak arrest olsa bile, KKE
giyilmeli ve personel hiçbir durumda kendini riske atmamalıdır.6,13
2. Entübasyon gereken hasta için hızlı seri entübasyon (HSE) yapılması
uygundur.6,12 Krikoid bası uygulaması tartışmalıdır.14
3. Yüze iyi oturan bir maske ile 3-5 dakika süreyle preoksijenizasyon ya-
pılmalıdır. Kapalı devre en idealidir (ör. Anestezik solunum devresi) (Yüz mas-
kesi ile solunum devresi arasına veya yüz maskesi ile solunum balonu arasına
yerleştirilmiş etkisi yüksek bir hidrofobik filtre kullanılması önerilir)6
4. Yüksek akışlı nazal oksijen ve NIV önerilmez. NIV yapılacak ise müm-
künse helmet (miğfer) maske kullanılması önerilir. Eğer helmet bulunamıyor-
sa tam yüz maskesi, ekshalasyon çıkışına izin vermeyen dirsek bağlantı ve vi-
rüs filtresi [bakteri-virüs filtresi veya ısı-nem filtresi (HMEF)] ile kullanılabilir.
NIV uygulanacak ise mümkünse negatif basınçlı odada uygulanması önerilir.13
5. Hasta çok yüksek bir alveolar-arterial oksijen gradyanına sahipse, 30
sn'lik apneyi tolere edemiyorsa veya süksinilkolin için kontrendikasyonu var-
sa, HSE değiştirilerek uygulanabilir.a Balon maske uygulanacaksa küçük tidal
hacim verilmesi uygundur.3,6,15
6. Obezlerde boynu yükseltme ve ters Trendelenburg pozisyonu dahil
olmak üzere hastanın uygun pozisyona getirilmesi, güvenli apne süresini en
üst düzeye çıkarmak için tercih edilir.6
7. Spesifik olarak belirtilmedikçe, uyanık entübasyondan kaçınılmalıdır,
çünkü inhale lokal anestezik uygulaması ve anestezi sırasında öksürük nöbeti
virüsü aerosolleştirebilir.3,15
8. Kardiyovasküler instabilite riski varsa anestezi indüksiyonu için 1–2
mg/kg ketamin önerilir. Nöromüsküler blokaj için mümkün olduğu kadar er-
ken roküronyum 1.2 mg/kg, verilmelidir. Süksametonyum kullanılacaksa doz
1.5 mg/kg olmalıdır (Bu önlemler apne süresini ve hastanın öksürme riski en
aza indirilir).6
9. Trakeal entübasyona başlamadan önce tam nöromüsküler blokaj sağ-
lanması önerilir.6,15
10. Hipotansiyonu olasılığına karşın için vazopresör ilaç hazır olmalıdır.6
310
11. Yalnızca bilinç kaybı varsa sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP)
uygulanabilir. Balon-maske ventilasyonu, ventilasyona yardımcı olmak için
kullanılabilir. Hava kaçağını önlemek için VE el pozisyonu ile iki elle, iki kişilik
balon-maske tekniği kullanılması önerilir.16 (Şekil 1)
12. Trakeal entübasyondan önce, balon-maske ventilasyon yerine sup-
raglottik havayolu (SGH) uygulaması bilinç kaybı olan hastada alternatif olabilir.6
13. Endodotrakeal tüpün distal kısmı entübasyon öncesinde klemplen-
meli veya HME bakteri/virüs solunum filtresi takılı olmalıdır.6,9
14. Entübasyon işlemi en tecrübeli kişi tarafından, tek denemede ve
mümkün ise videolaringoskopi ile yapılmalıdır.2,12 Videolaringoskop yok ise
enfeksiyon kontrol önlemleri alınarak normal laringoskopla hasta entübe edi-
lebilir.6,13,17
15. Kadınlarda iç çapı 7.0–8.0 mm, erkeklerde 8.0–9.0 mm olan trakeal
tüp (mümkünse subglottik aspirasyon portlu) ile entübasyon yapılması önerilir.6
16. Kaflı trakeal tüp vokal kordların 1-2 cm altına yerleştirilmelidir.6,17
17. Trakeal entübasyondan hemen sonra tüpün kafı 20–30 cmH2O kaf
basıncına getirilecek şekilde hava ile şişirilmelidir.6
18. Mekanik ventilasyon endotrakeal tüp kafı şişirildikten sonra başla-
tılmalı, kaçak olmadığından emin olunmalıdır.
19. Kapnografi ile entübasyonun doğrulanması önemlidir.6,17
20. Endotrakeal tüp yerinin doğruluğunu belirlemek için stetoskop ile
muayene (hem KKE kullanımı nedeniyle göğüs oskültasyonu zor olduğu için
hem de bulaş riskinden dolayı) önerilmez. Göğüs duvarının bilateral olarak eşit
şekilde kalktığının izlenmesi önerilir. 6,17
21. Şüpheli COVID-19 olan hasta için kapalı aspiratör kullanarak derin
bir trakeal numune alınmalıdır.6
Şekil 1: a) VE el pozisyonu ile iki elle, iki kişilik balon-maske tekniği;

ikinci kişi balonu sıkar. b) Kaçınılması gereken Chand pozisyonu.6
311
Devrim Tanıl KURT
3.3. Ekstübasyon
Hastayı ekstübe ederken de aerolizasyon ve personel maruziyetini en
aza indirmek gerekmektedir. Bunun için hastanın burun ve ağzının iki kat ıslak
gazlı bez ile kapatılması önerilmektedir.2,11 Ekstübasyon sonrasında da hasta-
ya hemen cerrahi maske takılması önerilir.11
4. OPERASYON SONRASI HASTA TRANSFERİ

Şüpheli ya da kanıtlanmış Covid-19 hastası, operasyondan sonra stabil
ise üstü tek kullanımlık bir operasyon kağıdı ile örtülerek en kısa sürede nega-
tif basınçlı izolasyon odasına alınmalıdır.2
Transfer sırasında hastaya eşlik eden personel KKE koruyucu ekipman
giymelidir, hastaya ise cerrahi maske veya N95 maske takılmalıdır 2
Hasta operasyondan entübe çıkmışsa tek kullanımlık solunum devresi
ile odasına alınması uygundur, ventilatör ile hasta transportu önerilmemekte-
dir.2
5. AMELİYATHANE MAKİNALARININ DEKONTAMİNASYONU

Anestezi makinesini potansiyel olarak enfekte olmuş bir hastanın kon-
taminasyonundan korumak için, solunum devresi ile hastanın hava yolu arası-
na HMEF ve ekspiratuar devre hattı ile makine arasına bir virüs filtresi yerleş-
tirilmesi önerilir.18
Devre ve hava yolu arasına yüksek kaliteli bir HMEF yerleştirilirse, te-
mizleme prosedürleri tüm hastalar için aynıdır. Tek kullanımlık malzemelerin
atılması önerilir (solunum devresi, rezervuar torbası, gaz örnekleme hortu-
mu), tüm açık yüzeyleri dekontamine edilip silinmelidir. Firmaların temizleme
önerilerine uyulmalıdır.18
KAYNAKLAR
1. Covid-19 (SARS-CoV-2 Enfeksiyonu) Genel Bilgiler, Epidemiyoloji ve Tanı.

https://covid19.saglik.gov.tr/TR-66337/genel-bilgiler-epidemiyoloji-ve-tani.html
(Eklenme Tarihi 04 Haziran 2020).
2. Chen X, Liu Y, Gong Y,et al. Perioperative Management of Patients Infected
with the Novel Coronavirus: Recommendation from the Joint Task Force of the Chinese
Society of Anesthesiology and the Chinese Association of Anesthesiologists. Anesthesi-
ology 2020;132:1307-1316.
3. Wong J, Goh QY, Tan Z, et al. Preparing for a COVID-19 pandemic: a review of
operating room outbreak response measures in a large tertiary hospital in Singapore.
Can J Anaesth. 2020;67(6):732-745.
312
4. Zhao S, Ling K, Yan H, et al. Anesthetic Management of Patients with COVID 19

Infections during Emergency Procedures. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2020; 34(5):
1125-1131.
5. Elektif işlemlerin ertelenmesi ve diğer alınacak tedbirler. Available from:
https://hasta.saglik.gov.tr/TR,64508/elektif-islemlerin-ertelenmesi-ve-diger-
alinacak-tedbirler.html.
6. Cook TM, El-Boghdadly K, McGuire B, McNarry AF, Patel A, Higgs A. Consen-
sus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19: Guidelines from the
Difficult Airway Society, the Association of Anaesthetists the Intensive Care Society,
the Faculty of Intensive Care Medicine and the Royal College of Anaesthetists. Anaest-
hesia. 2020;75(6):785-799.
7. World Health Organization. Novel coronavirus (2019-nCoV) technical guidan-
ce: infection prevention and control. Available from: https://www.who.int/ emergen-
cies/diseases/novelcoronavirus- 2019/ technical-guidance/infectionprevention- and-
control.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and
control recommendations for patients with confirmed 2019 novel coronavirus (2019-
nCoV) or persons under investigation for 2019-nCoV in healthcare settings. Available
from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/ hcp/infection-control.html.
9. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Havayolu Yönetimi Bilimsel Ku-
rulu Covid-19 Şüpheli veya Tanılı Hastada Havayolu Yönetimi Önerileri. Available
from: http://www.tard.org.tr/assets/pdf/TARD-CORONA-ETI-ONERILERI.pdf
10. Gong Y, Cao X, Mei W, et al. Anesthesia Considerations and Infection Precau-
tions for Trauma and Acute Care Cases During the COVID-19 Pandemic: Recommenda-
tions From a Task Force of the Chinese Society of Anesthesiology. Anesth Analg.
2020;131(2):326-334.
11. Brewster DJ, Chrimes NC, Do TB, et al. Consensus statement: Safe airway so-
ciety principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-
19 adult patient group. Med J Aust. 2020;212(10):472-481.
12. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and
anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Ana-
esth. 2020;67(5):568-576.
13. Çocuk Covid- 19 Hastasının Acil Havayolu Yönetimi ve Trakeal Entübasyonu
İçin Öneriler. Available from: http://www.cayd.org.tr/gorseller/ files/protokoller/
covid-19-havayolu-yonetimi.pdf.
14. Cook TM. The cricoid debate – balancing risks and benefits. Anaesthesia
2016; 71: 721–2.
15. Peng PWH, Ho PL, Hota SS. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthe-
tists should know. Br J Anaesth. 2020;124(5):497-501.
313
Devrim Tanıl KURT
16. Fei M, Blair JL, Rice MJ, et al. Comparison of effectiveness of two commonly
used two-hand mask ventilation techniques on unconscious apnoeic obese adults.
British Journal of Anaesthesia 2017; 118: 618–24.
17. Karaman Y, Aydın G. Covid-19 Salgını Sırasında Anestezi ve Hava Yolu Yöne-
timi. Tepecik Eğit. ve Araşt. Hast. Dergisi 2020;30(Ek sayı):173-82.
18. FAQ on Anesthesıa Machıne Use, Protectıon, And Decontamınatıon Durıng
The Covıd-19 Pandemıc. https://www.apsf.org/faq-on-anesthesia-machine-use-
protection-and-decontamination-during-the-covid-19-pandemic/Last updated: No-
vember 13, 2020.
314
COVID-19 VE HASTANELERDE HEMŞİRELİK
HİZMETLERİ
Covid-19 and Nursing Services in Hospitals
Dr. Serap KORKMAZ
ACİL HİZMETLERİNDE TRİYAJ VE BİRİNCİL DEĞERLENDİRME

Ateş veya solunum semptomları olan her hasta cerrahi maske takmalı-
dır. Ambulansla gelenlerin de COVID-19 açısından tarama yapılması gerek-
mektedir. Hastane öncesi personel ile gelmeden önce net bir iletişim, yüksek
ve düşük riskli hastalar için standart bir ulaşım planı gereklidir. Yüksek riskli
solunum sıkıntısı olan hastalar daha sonra doğrudan bir negatif basınç odasına
getirilir, ideal olarak yatak başında uygun kişisel koruyucu ekipman (KKE),
gerekli malzemeler ve personel bulunur.1,2 Hemşirelerin kritik derecede hasta-
lara öncelik vermesi gerekecektir. Genel görünüm ve yaşamsal belirtiler, hem-
şirenin ilk değerlendirmesi gerekenlerdir. COVID-19'da "mutlu hipoksik" hasta
veya "sessiz hipoksemi" olarak bilinen bir fenomen bulunmaktadır. Bu hasta-
lar klinik olarak iyi görünmektedir ancak gerçek satürasyonları % 40 - % 60
kadar düşüktür.2
Hızlı düşüş riski göz önüne alındığında, uzun bir süre acil serviste kala-
cağı bilinen veya şüphelenilen COVID-19 hastaları sürekli izleme alınmalıdır.
Acil serviste hastaların daha ileri değerlendirilmesi, daha önce belirtildiği gibi
semptomların süresini ve risk faktörlerini içermelidir. Stetoskoplar hastalık
taşıyan araçlar olabileceğinden, akciğer oskültasyonu tartışmalıdır. Genel ola-
rak, COVID-19 hastalarının muayenede iki taraflı bulguları vardır. Deri bulgu-
ları (kızarıklıklar) ve nörolojik bulgular (değişen mental durum, baş dönmesi,
baş ağrısı ve tat / koku kaybı) da bulunabilir.3,4
HEMŞİRELİK BAKIMI
COVID-19 için spesifik bir tedavi yoktur. Tedavi büyük ölçüde destekle-
yicidir. Tedavinin çoğu evde yapılabilmektedir. Hemşireler hastalara spiro-
metri veya nefes egzersizleri, dinlenme ve yeterli sıvı alımının önemini anlat-
malıdırlar. Yayılmayı önlemek için evde karantinaya almak veya izole etmek
 Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi
315
Serap KORKMAZ
son derece önemlidir. Hastalar, halka açık yerlere çıkmamaları konusunda

bilgilendirilmelidir. Mümkünse yiyecek ve ilaçlar eve teslim edilmelidir. Hasta-
lar kendilerini diğerlerinden olabildiğince uzak tutmalı ve başkalarının yanın-
da olmaları gerektiğinde her zaman maske takmalıdırlar. El yıkama şiddetle
tavsiye edilmelidir. Prone pozisyonu, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
olan entübe yoğun bakım hastaları için kullanılır. Nazal sürüntü ile yapılan
tarama testinin düşük hassasiyeti göz önüne alındığında, hastalar negatif bir
testin COVID-19'a sahip olmadıkları anlamına gelmediği ve semptomlar aza-
lıncaya kadar karantinaya alınmaları gerektiği konusunda özellikle bilgilendi-
rilmelidir. Tecrit süresinin uzunluğu tartışmalıdır. CDC, hastaların semptomlar
başladıktan sonra 7 gün ve semptomlar düzeldikten sonra 3 gün izole kalmala-
rını önerir. Dünya Sağlık Örgütü ise, hastaların semptomlar düzeldikten sonra
14 gün boyunca izole kalmasını önermektedir. Semptomsuz ancak COVID-19
olduğu bilinen bir hastayla temas halinde olan hastaların karantina altına
alınması, sağlık çalışanları için 14 gün kadar uzun olabilir. Çoğu hasta semp-
tomlar düzeldikten 2-3 gün sonrasında virüs taşımamakta, ancak az sayıda
hastanın virüsü birkaç hafta taşıyabilmektedir. Hastalara, karantina tamam-
landığında evlerini yeterince dezenfekte etmeleri söylenmelidir.5,8
Hastaların, özellikle solunum desteği için hastaneye yatırılması gereke-
bilir. Uygun izolasyon önlemlerinde kalmaları gerekir. Ek oksijen, ihtiyaç duyu-
lan en yaygın solunum desteğidir. Hastaları semptomatik olarak iyileştirdiği
için prone pozisyonu erken uygulanmalıdır. İlk olarak, yetkililer artan oksijen
ihtiyacı olan (nazal kanül ile dakikada 6 litreden fazla) hastaların erken entü-
basyonunu önermişlerdir. Bunun nedeni, viral partikülleri aerosol haline ge-
tirme riski olan noninvaziv ventilasyon kullanma korkusu ve bu düzeyde solu-
num desteğine ihtiyaç duyan hastaların yakın gelecekte entübasyona ihtiyaç
duyacağı düşüncesidir.7
Tüm bakımlarda olduğu gibi, invaziv ve noninvaziv ventilasyon için,
odadaki bakım vericilerin sayısı sınırlı olmalıdır. Örneğin, entübasyon için ya-
tağın başında 1 hekim ve sadece gerektiğinde yatağa yardımcı olmak ve yak-
laşmak için yatağın ucunda 1 solunum terapisti ve 1 hemşire bulunması ge-
rekmektedir.6
Bu hastaların çoğu şiddetli ARDS'ye ilerler ve entübasyona ihtiyaç duyar.
Bu hastalarda ARDS'nin ortaya çıkışı atipik olarak tanımlanmıştır. Akciğer ha-
sarını önlemek için ventilatör ayarları düşük tidal hacim olmalıdır. İdeal pozitif
ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) seviyesi, uzmanlar arasında bile tartışılmaya
devam etmektedir. ARDS'li hastalara sıklıkla steroid verilir. COVID-19 ile yapı-
lan bazı gözlemsel çalışmalarda steroid tedavisi başlangıçta artmış mortalite
ile ilişkilendirildi ve bundan kaçınıldı. Bununla birlikte, yakın zamandaki ileri-
316
COVID-19 VE HASTANELERDE HEMŞİRELİK HİZMETLERİ
ye dönük veriler, steroidlerin ilave oksijen veya entübasyona ihtiyaç duyan

hastalar için yararlı olduğunu göstermiştir. Entübe olmayan hastalarda elektif
pronasyona ek olarak, entübe edilen birçok hastada arteriyel kan gazı bulgula-
rına göre prone pozisyonu kullanılmaktadır. Entübe edilmiş hastalarda basınç
yaralanmaları gibi komplikasyonları önlemek için bir ekip ve bir kontrol listesi
gerektirir. COVID-19 hastalarında, hafif pulmoner ödem ile ilişkili daha fazla
hipoksemi, agresif intravenöz sıvı resüsitasyonundan genellikle kaçınılır.7.8
Çeşitli vitaminler, mineraller ve takviyeler de araştırılmaktadır. Çinko-
nun antiviral özelliklere sahip olduğu ve diğer viral solunum yolu hastalıkla-
rında semptomları azalttığı gösterilmiştir. İntravenöz C vitamini, septik şokta
tartışmalı kanıtları olan ve COVID-19 için çalışılmakta olan bir antioksidandır.
D vitamini ve melatoninin de yararları üzerine çalışmalar bulunmaktadır.8,9
Hemşireler, tek taraflı şişlik veya kızarıklık gibi pıhtılaşma belirtilerini
dikkatle değerlendirmeye dikkat etmelidir. İnme dahil arteriyel pıhtılar da
bildirilmiştir. Bu nedenle nörolojik, vasküler ve dermatolojik değerlendirmeler
de önemlidir. Çoğunlukla heparin ile antikoagülasyon tedavisi, bu vakalarda
hızla evrensel bir tedavi haline gelmektedir. Bazen, antikoagülasyon dozajını
(profilaktik, yarı doz ve tam doz) belirlemek için D-dimer seviyelerindeki yük-
selmeler değerlendirilir. Hastalarda yüksek oranda propofol infüzyon sendro-
mu olduğu bildirilmiştir. Propofol kullanan entübe hastalar hızla yüksek trigli-
serit geliştirir. Bu, pankreatite neden olabilir ve kanın viskozitesinden dolayı
pıhtılaşmayı şiddetlendirebilir. Bu durumda propofol derhal kesilmeli ve al-
ternatif bir sakinleştirici seçilmelidir. Kritik hastalığı olan hastalarda klinik
mortalitesi yüksek seyreden çoklu organ yetmezliğine ilerleyebilir. Hastalarda
diyaliz veya renal replasman tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği gelişebilir.
Yoğun bakıma ihtiyaç duyan hastalar genellikle ventilatörde ve yoğun bakım
ünitesinde uzun süre kalırlar. 8,9
Hemşirelik bakımı, hasta ve aile için palyatif bakım seçenekleri, gelişmiş
yönergeler ve yaşam sonu arzuları hakkında mükemmel bir iletişim içinde
bakım ekibini, hastayı ve hastanın ailesini dahil etmeyi içermelidir.
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ

Yoğun bakım hemşireliği, hemşirenin kritik hastalığı olan her hastanın
karmaşık ihtiyaçlarını anlamasını gerektirir. Kritik bakım hemşirelerinin rolü,
hastalara ve yakınlarına çok disiplinli ekip için çok önemlidir. Hemşire, etkin
hasta merkezli bakım sağlamak, gözlemlemek ve hasta yönetiminde proaktif
olmak için oradadır, hastanın durumunda oluşan herhangi bir değişiklikte he-
men tespit edip, harekete geçilebilir. Bu durum öngörülemeyen olaylarla başa
çıkabilmeyi, tüm hemşirelik prosedürlerini açıklamayı, hastalara ve yakınları-
na duygusal destek sağlamayı, hasta için savunuculuk rolü üstlenmeyi içerir.
317
Serap KORKMAZ
Ayrıca, sağlık ekibinin diğer üyelerine ayrıntılı bilgi sağlamada, endişeleri dile
getirmede, hastanın haysiyetini ve mahremiyetini koruyup bunlara saygı gös-
termede kilit bir role sahiptir. COVID-19 salgınının bir sonucu olarak, hastane-
nin dört bir yanından personel, yoğun bakım birimlerinde çalışmak üzere ye-
niden görevlendirilebilir.10
Kritik bakım hizmetlerinin hızla yaygınlaşmasıyla birlikte, mevcut poli-
tikalar ve yönergeler, farklı personel düzeyleri, kritik bakıma aşina olmayan
yeni personel akışı dinamik ve hızla gelişen COVID-19 durumu nedeniyle ger-
çekçi olmayabilir. Sonuç olarak, standartlaştırılmış uygulamayı sürdürmek ve
personeli uygulamada desteklemek, bilgi kartları ve bakım paketlerini içerebi-
len kılavuzların geliştirilmesi gerektiği anlamına gelir. Bilgi kartları, bakımla
ilgili temel yönergelere ve temel standartlara bir yardımcı notu sağlamak ve
uygulamadaki değişiklikleri yansıtmak için kullanılabilir. Bakım paketleri, bir-
likte uygulandıklarında sonuçları önemli ölçüde iyileştirebilen bir durum veya
hastalıkla ilgili kanıtlanmış bir dizi kanıta dayalı müdahaledir. Her müdahale-
nin sağlam bir bilimsel temeli olmalıdır. Yoğun bakımda yaygın olarak kullanı-
lan bakım paketlerinin örnekleri ventilatör bakımı, venöz kateter ve trakeos-
tomi ile ilgilidir. Bakım paketleri bakımda tutarlılık sağlar ve hastanın takip
edilip edilmediğini ayrıca bakım üzerindeki etkisini belirlemek için bir dene-
tim aracı olarak kullanılabilir.10
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ ORGANİZASYONU

Hastaneler pandemi planının bir parçası olarak, YBÜ yataklarının yanı
sıra tüm cihazlar, ekipman ve personel organize edilmelidir. Hastalar izole
edilmiş odalarda takip edilmeli, gerekli kişisel koruyucu ekipman (KKE) sağ-
lanmalı ve Covid-19 yoğun bakımına özel bir ekip oluşturulmalıdır. Bu amaçla
mümkünse hasta hemşire oranı 1: 1 olabilir. COVID-19 hastalarına bakan eki-
bin 14 günde bir değiştirilmesi önerilir. Böylelikle bir arınma süresi sağlanır.
Ayrıca enfeksiyon riskini en aza indirmek için sağlık çalışanlarının günde 12
saatten fazla çalışmaması önerilmektedir. Tüm ekibin vücut ısılarını ve semp-
tomlarını günde iki kez bildirmeleri gerektiği ve dinlenme dönemlerinde şehri
terk etmemeleri konusunda uyarılmalıdırlar. 11 Pandemi nedeniyle mevcut
yoğun bakım yataklarının ve organizasyonunun yeterli olamayabileceği dikka-
te alınmalıdır. Mekanik ventilatörler, sarf malzemeleri, ilaç durumu ve sağlık
çalışanları gibi planlamaların yapılabilmesi için, planlı ameliyatlar ertelenme-
lidir. Diğer bir nokta da yoğun bakımda eğitilmiş sağlık çalışanlarının sayısını
artırmaktır. Bu nedenle, şu anda YBÜ dışında çalışan sağlık çalışanları, YBÜ
personelini desteklemek için COVID-19 protokolü açısından sistematik olarak
eğitilmelidir.11
318
COVID-19 VE HASTANELERDE HEMŞİRELİK HİZMETLERİ
COVID-19 HASTA TAKİBİNDE SORUNLAR VE ÇÖZÜMLERİ

Enfeksiyon Kontrolü için İlkeler
1. Sağlık sektörü çalışanları arasında çapraz bulaşmanın önlenmesi,
2. Kişisel koruyucu ekipman ve solunum cihazlarının kullanımı konu-
sunda güncel eğitim verilmesi,
3. Doğum yapan akut solunum yolu hastalığı olan hamile kadınlar gibi
özel gruplara yönelik iş akışlarının sağlanması,
4. Sağlık çalışanlarında enfeksiyon için sürveyans yapılması,
5. Herkes için iyi el hijyeni sağlanmalıdır.12
Enfeksiyon Kontrolü için Öneriler
• Sağlık çalışanları için vardiya sonunda duş olanaklarının sağlanması,
• Özellikle izolasyon ekipleri için KKE ve solunum cihazlarının kullanımı
konusunda güncel eğitim verilmesi,
• Düzenli olarak sağlık çalışanlarında taramalar yapılması,
• Ateş ölçümü için kapının önünde termal tarayıcıların sağlanması ge-
rekmektedir.13
Sağlık Çalışanlarına Bilginin Ulaştırılması İçin İlkeler
1. Güçlü bilgi yayma sistemi oluşturulmalıdır (değişen politikalar, iş akış-
ları vb. için)
2. E-posta ve toplantılar tek başına sahadaki acil değişiklikleri operasyo-
nel hale getirmek için yeterli hale getirmelidir.
3. Sağlık çalışanları ile birlikte vakaların klinik tartışmaları yapılmalı-
dır. 12,13
Sağlık Çalışanlarına Bilginin Ulaştırılması İçin Öneriler

 Çeşitli iş gruplarını ve ekipleri hızla gelişen iş akışları ve politikalar ko-
nusunda bilgilendirmek için kurumsal e-posta ve mesajlaşma uygulamaları
gibi güvenli ve onaylanmış platformların kullanılması,
 Kurumlar arası ve departmanlar arası toplantılar ve eğitim oturumları
düzenlemek için güvenli video konferans uygulamalarının kullanılması
 Vakaların klinik tartışmalarını ve deneyim paylaşımını yürütmek için
mesajlaşma ve video konferans uygulamaları gibi güvenli ve onaylanmış uygu-
lamaların kullanılmasıdır.13
Resusitasyon ve Mavi Koda İlişkin İlkeler
1. KKE ve resüsitasyon sırasında ISO servislerinde ve normal servislerde
hava temizleyici respiratörlerin kullanımı hakkında açık yönergeler olmalıdır.
2. Şüpheli veya doğrulanmış vakalar için resusitasyon senaryolarının
profesyoneller arası simülasyonunu yapılmalıdır.11
Resusitasyon ve Mavi Koda İlişkin Öneriler
 Kişisel koruyucu ekipmanla simülasyon uygulaması tüm sağlık çalışan-
ları için önemlidir.
319
Serap KORKMAZ
• Personel hareketini en aza indirmek ve verimliliği artırmak için ilaçla-

rın hazırlanması ve ekipman, entübasyon, diğer prosedürler için önceden ha-
zırlanmış arabaların hazırlanması için kontrol listeleri oluşturulmalıdır.
• Zor entübasyonlar için basılı bir "Havayolu Ekibi" kartının kullanılması,
hasta odasında bir iletişim tahtasının kullanılması, ekipman ve yardım için oda
dışındaki personele mesajları iletmek için telsiz kullanımı gibi resüsitasyon
sırasında iletişimi iyileştirmenin yaratıcı yolları kullanılmalıdır.11
KAYNAKLAR
1. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS. Critical care crisis and some re-
commendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med.
2020;46(5):837-840.
2. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more
ultrasound. Lancet Respir Med. 2020;8(5):e27.
3. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur
Acad Dermatol Venereol. 2020;34(5):e212-213.
4. Mazzotta F, Troccoli T. Acute acro-ischemia in the child at the time of COVID-
19. Eur J Pediat Dermatol. 2020;30(2):71-74.
5. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized patients
with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77(6):1-9.
6. Loibner M, Schwantzer G, Brghold A, et al. Limiting factors for wearing perso-
nal protective equipment (PPE) in a health care environment evaluated in a randomi-
sed study. PloS One 2019; 14: e0210775.
7. Castle N, Bowen J, Spencer N. Does wearing CBRN-PPE adversely affect the
ability for clinicians to accurately, safely, and speedily draw up drugs? Clin Toxicol
2010; 48: 522.
8. Murphy S, Gomersall CD, Fowler RA. Care for critically ill patients with
COVID-19. J Am Med Assoc, 2020.
9. Garduño-López AL, Guido-Guerra RE, Guizar-Rangel MT, Acosta-Nava VM,
Domínguez-Cherit G, Alvarez-Bobadilla G. Manejo perioperatorio de paciente con
COVID-19. Revista Mexicana de. 2020;43(2):109-20.
10. Carter C, Notter J. COVID-19 Disease: a critical care perspective. Clinics in In-
tegrated Care. 2020 Jun 1:100003.
11. Liew MF, Siow WT, MacLaren G, See KC. Preparing for COVID-19: early expe-
rience from an intensive care unit in Singapore. Critical Care. 2020 Dec;24(1):1-3.
12. Liu Y, Li J, Feng Y. Critical care response to a hospital outbreak of the 2019-
nCoV infection in Shenzhen, China. Crit Care. 2020;24(1):56.
13. Arabi YM, Fowler R, Hayden FG. Critical care management of adults with
community-acquired severe respiratory viral infection. Intensive Care Med.
2020;46(2):315–28.
320
COVID-19 VE
NÖRODEJENERATİF HASTALIKLAR
COVID-19 ve Nörodejeneratif Hastalıklar
Dr. Mustafa Nusret ÇİÇEKLİ

Araş. Gör. Caner GÜNAYDIN
Araştırmacı Çiğdem ÇİÇEKLİ
1. GİRİŞ
Son yirmi yılda, Şiddetli Akut Solunum Yolu Sendromu (SARS), Ortadoğu
Solunum sendromu (MERS) gibi yeni tanımlanan viral salgınların hayvanlar-
dan insanlara geçtiği düşünülmektedir¹,². Bu iki virüs için sınırlı tedavi seçe-
nekleri vardır. Dünya, 2019'un sonunda yeni bir korona virüs türü ile karşılaş-
tı. COVID-19, ilk teşhisten bu yana dünya çapında yaklaşık 65 milyon insanı
enfekte etti³. İnsan vücudu üzerindeki yıkıcı etkilerinin yanı sıra, COVID-19
tüm ülkeleri ekonomik ve sosyal olarak şiddetle etkiledi. Bu büyük zarflı, pozi-
tif-duyarlı RNA virüsü başlangıçta ateş, kuru öksürük, boğaz ağrısı ve nefes
darlığı ile karakterize solunum hastalığına neden oldu. Günler geçtikçe, virü-
sün mide-bağırsak ve sinir sistemleri gibi insan vücudundaki solunum yolla-
rından daha fazla diğer sistemleri etkilediğini gösteren yeni semptomlar orta-
ya çıktı. Epidemiyolojik çalışmalar, yaşın ve eşlik eden hastalıkların COVID-19
hastalarında ölüm oranını önemli ölçüde arttırdığını göstermiştir⁴.
Bununla birlikte, enfekte kişilerin çoğunda şiddetli semptomlar göste-
rilmemiş veya hastaneye kaldırılmaları gerekmemiştir. Önemli sayıda hastanın
geniş bir nörolojik semptom spektrumuna sahip olduğu bildirilmiştir⁵. Bu
semptomlar yorgunluk, baş ağrısından başlar ve felç, nöbet, nöropatik ağrı,
anosmiye kadar uzanır. Daha spesifik olarak, Londra'daki 43 doğrulanmış
COVID-19 vakası, ensefalopatiler, enflamatuar merkezi sinir sistemi bozukluk-
ları, iskemik felçler dahil olmak üzere şiddetli nörolojik semptomlara sahip
olduklarını bildirmiştir⁶. Bu nedenle, bu semptomlara ve yaşlı insanların kırıl-
 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji ABD, Samsun/TURKEY

 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Farmakoloji ABD, Samsun/TURKEY
 Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Temel Onkoloji ABD, İzmir/TURKEY
321
Mustafa Nusret ÇİÇEKLİ – Caner GÜNAYDIN – Çiğdem ÇİÇEKLİ
ganlığına dayanarak, COVID-19'u olan insanları uzun vadeli nörodejeneratif

hastalıklardan korumak önemlidir
Koronavirüsün beyin omurilik sıvısına invaze olduğu ve nörolojik belirti-
lere sebep olduğu bildirilmiştir⁷. Viral pandemilerin nörolojik sonuçlarıyla
ilgili deneyimimiz yaklaşık yüz yıl önce yaşanmış olan İspanyol gribi pandemi-
sine dayanmaktadır. İspanyol gribinden sonra uzun bir süre geçmesine rağ-
men, H1N1 virüsüne bağlı tropizm ve ensefalit sonrası parkinsonizm hakkın-
daki bilgilerimiz hala sınırlıdır. Ek olarak, Epstein-Barr, Japon ensefaliti, Batı
Nil virüsü ve insan immün yetmezlik virüsü gibi diğer viral enfeksiyonlar da
geçici ve kalıcı parkinsonizm ile ilişkilidir. Ayrıca, Herpes Simplex 1, Epstein-
Barr, Varicella-Zoster, Hepatit C ve influenza A gibi geçirilmiş enfeksiyonların
uzun vadede Parkinson hastalığı riskini artırabileceği düşünülmüş ve bu da
"Parkinson hastalığının viral hipotezi" nin ortaya çıkmasına neden olmuştur.⁸
2. MERKEZİ SİNİR SİSTEMİNE VİRÜSÜN GİRİŞİ

Virüs girişi için başlangıç aracıları olarak diken proteinlerinin (spike
protein) tanımlanıp görselleştirilmesinden sonra, anjiyotensin dönüştürücü
enzim II (ACE II), SARS-CoV-2 virüsünün insan hücrelerine giriş yoluydu⁹. Bu-
na ek olarak yapılan in-silico çalışmaları, nöronlar ve üst solunum yolu gibi
birçok hücre tipinin zarında bulunan sialik asit kalıntılarının, SARS-CoV-2 giri-
şi için olası yanıt unsurları olduğunu göstermiştir¹⁰. Otopsi çalışmaları, SARS-
CoV-2 RNA ve proteinlerinin, COVID-19'dan ölen insanların% 36'sının beyin
parankiminde bulunduğunu göstermiştir¹¹. Daha sonra, merkezi sinir sistemi-
ne virüs girişini anlamak için preklinik hayvan çalışmaları yapıldı ve sitokin
fırtınası ve inflamasyon nedeniyle bütünlüğü bozulan kan-beyin bariyerinin de
virus girişine olanak sağladığı düşünüldü¹². SARS-CoV-2'nin bu yıkımı ve inva-
ziv etkisi kısa vadeli bir sonuç olmasa da, merkezi sinir sistemindeki reseptör-
ler, ACE 2 ve CD209L ve sialik asit kalıntılarına sahip moleküller, bu nörolojik
sonuçları düzenleyebileceği varsayılmaktadır.
3. OLASI NÖRODEJENERATİF MEKANİZMALAR

SARS-CoV-2 virüsünün hücresel homeostazı bozmasından sonra artan
oksijen ihtiyacı ve oksidatif strese eğilim, nöroinflamasyon ve alfa-sinüklein ile
ilgili toksisite ile sonuçlanabilir.¹³. Batı Nil Virüsü enfeksiyonunda alfa-
sinükleinin koruyucu ve antiviral etkileri gösterilmesine karşın, SARS-CoV-2
enfeksiyonu sonrası miktarının arttığı ve upregüle olduğu gösterilmiştir. Ayrı-
ca, COVID-19 hastalarında artmış immün yanıt ve sitokin fırtınası gibi sebep-
lerle artmış inflamasyonun da alfa-sinüklein birikimini şiddetlendireceği ve
322
COVID-19 VE NÖRODEJENERATİF HASTALIKLAR
yaygın nörodejenerasyona neden olabileceği bildirilmiştir¹⁴. Başka bir meka-

nizma, SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle protein temizleme mekanizmaları-
nın müdahalesi olabilir. Önceki çalışmalar, H1N1 influenza gibi diğer nörotro-
fik virüslerin protein temizleme mekanizmalarını engellediğini ve nöronların
α-sinüklein birikimini dengeleyemediğini göstermiştir. SARS-CoV-2 proteinle-
ri, endoplazmik retikulumdaki proteinlerin düzenlenmesinde önemli bir unsur
olan ORF8 gibi moleküller tarafından insan protein trafiğini yönlendirebildi-
ğinden, alfa-sinüklein agregasyonu ile düzensiz proteostaza neden olabilir.
Yakın zamanda Sulzer ve ark. yukarıda bahsedilen mekanizmalarla ilgili klinik
ve moleküler gerekçelerle on olası post-viral parkinsonizm mekanizması ta-
nımlamıştır.
4. SONUÇ
COVID-19 salgını hala tüm dünyada etkisini sürdürmektedir. COVID-
19'un Parkinson hastalığı ile olası ilişkisini bildiren çok sayıda makale, klinik
ve moleküler delillerle belgelemeye devam etmektedir. Nöroinflamasyon belir-
tileri ve serebrovasküler değişikliklerin uzun vadeli kantitatif analizine duyu-
lan ihtiyaç, nörodejenerasyonu taramak için çok önemlidir. Özellikle, Parkin-
son hastalığı bağlamında, striatumdaki yaklaşık% 60-70 nöron kaybından son-
ra ortaya çıkan klinik belirtiler nedeniyle, COVID-19'un potansiyel uzun vadeli
sonuçlarını araştırmak, çok yavaş olabilir. Bu nedenle, aile öyküsüne göre
COVID-19 ile enfekte olan risk gruplarının belirlenmesi ve prodromal Parkin-
son hastalığı için uzun süreli nörolojik belirtilerin takibi önemlidir. Hiposmi,
REM uyku davranış bozukluğu ve kabızlık gibi PH ile ilişkili semptomları göz
önünde bulundurarak prodromal Parkinson hastalığını izleyen Hareket Bozuk-
luğu Derneği gibi kuruluşların yayınlanmış oldukları kaynakları kullanmak,
önümüzdeki elli yıl boyunca olası parkinsonizm akışını ele almak için değerli
veriler sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Kim, S.M., KİM, Y., Pacua, P.N.Q., et al., Avian Influenza A Viruses: Evolution
and Zoonotic Infection. Semin Respir Crit Care Med, 2016. 37(4): p. 501-11.
2. Ye, Z.W., Shuofeng, Y., Yuen, K.S., et al., Zoonotic origins of human coronavi-
ruses. Int J Biol Sci, 2020. 16(10): p. 1686-1697.
3. Organization, W.H. WHO Coronavirus Disease. 2020; Available from:
https://covid19.who.int/.
323
Mustafa Nusret ÇİÇEKLİ – Caner GÜNAYDIN – Çiğdem ÇİÇEKLİ
4. Chen, N., Zhou, M., Xuan, D., et al., Epidemiological and clinical characteristics
of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive
study. Lancet, 2020. 395(10223): p. 507-513.
5. Mao, L., Jin, H., Wang, M., et al., Neurologic Manifestations of Hospitalized Pa-
tients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol, 2020. 77(6): p.
683-690.
6. Paterson, R.W., Brown, R.L., Benjamin, L., et al., The emerging spectrum of
COVID-19 neurology: clinical, radiological and laboratory findings. Brain, 2020.
143(10): p. 3104-3120.
7. Fazzini, E., J. Fleming, S. Fahn, Cerebrospinal fluid antibodies to coronavirus
in patients with Parkinson's disease. Mov Disord, 1992. 7(2): p. 153-8.
8. Jang, H., Boltz, D.A., Webster, R.G., et al., Viral parkinsonism. Biochim Biophys
Acta, 2009. 1792(7): p. 714-21.
9. Hamming, I., Timens, W., Bulthuis, M.L.C., et al., Tissue distribution of ACE2
protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding
SARS pathogenesis. J Pathol, 2004. 203(2): p. 631-7.
10. He, X., Lau, E.H.Y, Wu, P., et al., Author Correction: Temporal dynamics in vi-
ral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med, 2020. 26(9): p. 1491-1493.
11. Puelles, V.G., Lütgehetmann, M., Lindenmeyer, M., et al., Multiorgan and Re-
nal Tropism of SARS-CoV-2. N Engl J Med, 2020. 383(6): p. 590-592.
12. Ding, Y., Qingling, L.H., Huang, Z., et al. Organ distribution of severe acute
respiratory syndrome (SARS) associated coronavirus (SARS-CoV) in SARS patients:
implications for pathogenesis and virus transmission pathways. J Pathol, 2004. 203(2):
p. 622-30.
13. Tulisiak, C.T., Mercado, G., Peelaerts. W., et al., Can infections trigger alpha-
synucleinopathies? Prog Mol Biol Transl Sci, 2019. 168: p. 299-322.
14. Marreiros, R., Schiffmann, A.M., Trossbach, S.V., et al., Disruption of cellular
proteostasis by H1N1 influenza A virus causes α-synuclein aggregation. Proceedings of
the National Academy of Sciences, 2020. 117(12): p. 6741-6751.
324
COVID 19’DA AKUPUNKTUR UYGULAMALARI
Acupuncture Interventıons in Covid-19
Prof. Dr. Mehtap HONCA
Akut ağır solunum yetersizliği sendromu (SARS-CoV-2), insan koronavi-

rusu olup, ağır pnömoni vakalarına yol açabilmektedir. SARS-CoV-2, insan vü-
cudundaki anjiotensin konverting enzime spike proteinleri yoluyla bağlanmak-
tadır.1 Coronavirus 2019 hastalığı (Covid 19), 2019 yılının sonlarında Çin’in
Wuhan kentinde başlayıp tüm dünyada pandemik hale geçmiştir. 1Virustan
korunmada ve tedavi amacıyla çeşitli tedavi yöntemleri denenmiştir. Bununla
birlikte uygulanan tedavilerin etkinlikleri ve kombinasyonları değişiklik gös-
termektedir. Hastalığın klinik bulguları myalji, yorgunluk, ateş, kuru öksürük,
dispne, boğaz ağrısı, başağrısı, hafif üst solunum yolu hastalığı, respiratuar
yetmezlikle karakterize ağır viral pnömoni ve ölüm şeklinde belirtilmiştir. 2
Niu ve ark. yaptığı bir çalışmada, COVID 19’la enfekte olan yaşlı hastaların %
55.7’sinin erkek hastalardan oluştuğu ve en sık gözlenen bulguların %23.3
yorgunluk, %30 dispne, %56.7 öksürük ve %78.3 ateş olduğu gösterilmiştir.
Yaşlı popülasyon COVID-19 enfeksiyonuna daha duyarlı olmakla birlikte, mor-
talite oranları daha yüksek olarak seyretmektedir. 3
Tüm dünyada geleneksel, tamamlayıcı ve alternatif tıp yöntemlerine gi-
derek artan oranda ilgi ve farkındalık oluşmaktadır. Toplumun çoğunluğu ön-
leyici yöntemler olarak geleneksel ve tamamlayıcı tıp yöntemlerini kullanmak-
tadır.4,5 Yapılan araştırmalarda bu yöntemlerin influenza, dang, japon ensefe-
lopatisi, Hepatit C, zika ve HIV gibi viruslara karşı etkili olduğu gösterilmiştir.6,7
Yine geleneksel Çin Tıbbı yöntemlerinin düşük maliyet, tedavi süresinde kı-
salma, mortalitede azalma sağlama ve iyileşme üzerine olumlu etkileri olduğu
belirtilmektedir. 2003’deki SARS epidemisinin tedavisinde geleneksel Çin tıb-
bının etkili olduğu tespit edilmiştir. 8 SARS hastalarında geleneksel Çin tıbbı ve
batı tedavilerinin birlikte uygulanmasının semptomlarda azalma sağladığı,
hayat kalitesini arttırdığı, akciğer infiltrasyonunu azalttığı ve kortikosteroid
tedavisi gereksiniminde azalma sağladığı görülmüştür.8 Covid-19 hastalarının
tedavisinde de geleneksel çin tıbbının etkili olduğunu belirten çalışmalar var-
dır. Çin’de Covid 19 tedavisinde geleneksel Çin tıbbı uygulamaları legal olarak
 Yozgat Bozok Üniv. Tıp Fak. Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.
325
Mehtap HONCA
kabul edilmekte ve lisanslı uygulayıcılar tarafından uygulanması hükümet ta-

rafından desteklenmektedir.9
Covid 19 hastalarının önemli bir bulgusu nefes almada zorluktur. Aku-
punktur, geleneksel çin tıbbı yöntemlerinden birisi olup, solunum hastalıkları-
nın tedavisinde yaygın olarak kullanılmakta ve yapılan pekçok çalışmada bu
konudaki etkinliği kanıtlanmıştır.10 Akut ağır respiratuar sendromda, aku-
punktur uygulamasının yararlı olduğu belirtilmiştir.11 Klinik gözlemsel bir
çalışmada akupunktur uygulamasının akut ağır respiratuar sendromda göğüs
ağrısı, yorgunluk ve diğer semptomların iyileşmesinde etkili olduğu gösteril-
miştir.11 Yine yapılan çalışmalarda, akupunktur tedavisinin solunum sıkıntısı,
yorgunluk, uykusuzluk, anksiyete bozuklukları, bulantı, kusma, lökopeni, ab-
dominal ağrı ve distansiyonda etkili olduğu bildirilmiştir.12-15 Covid-19’un kli-
nik belirtileri arasında ateş, öksürük, abdominal ağrı ,yorgunluk gibi klinik
belirtiler yer almaktadır.2 Bu nedenlerden dolayı akupunktur tedavisinin
COVID 19’u önlemede, tedavisinde, rehabilitasyonunda ve oluşan semptomla-
rın giderilmesinde kullanılmasının etkili olabileceği düşünülmektedir.
Akupunktur, ince metal iğnelerin cilde penetrasyonu ile uygulanan ve
akupunktur noktalarının uyarılmasını sağlayan bir tekniktir. Farmakolojik
olmayan ve güvenilir bir uygulamadır. Bu yolla, vücuttaki qi enerjisinin merid-
yenler olarak bilinen yolaklardan geçerek vücuttaki enerji dengesizliğini dü-
zenlemesi ve sağlığın yeniden kazanılması amaçlanmaktadır .16 Akupunktur ve
diğer benzer tedaviler moksibüsyon ve transkütanöz elektriksel sinir stimü-
lasyonunu da içermektedir. Çin Akupunktur Derneğinin Covid 19’da akupunk-
tur ve moksibüsyon uygulamaları için önerdiği ve yayınladığı klavuz önemli-
dir.17,18 Bu rehberde önerilen ana uygulama noktaları Tablo 1’de sunulmuştur.
Tablo 1.
Covid-19’ta akupunktur ve moksibüsyon uygulama klavuzu
Klinik evre Ana akupunktur noktaları Akupunktur nokta seçimleri
Medikal izleme periodu 1. Fengmen(BL12), Feishu (BL13), Pishu(BL20) Tedavide her gruptan bir yada iki
akupunktur noktası seçilebilir
2. Hegu (LI4), Quchi((LI11),Chize(LU5),Yuji(LU10)
3.Qihai(CV6),Zusanli(ST36),Sanyinjiao(SP6)
Klinik tedavi periodu 1. Hegu (LI4), Taichong(LR3), Tiantu(CV22), Chize(LU5) Hafif ve normal vakalarda,
Grup 1 ve 2’den 2 veya 3
akupunktur noktası seçilebilir.
Ağır vakalarda Grup 3’ten 2 veya
3 akupunktur noktası seçilir.
Kongzui(LU6),Zusanli(ST36), Sanyinjiao(SP6)
2. Dazhu(BL11),Fengmen(BL12),Feishu(BL13),Xinshu(BL15)
Geshu(BL17)
3. Zhongfu(LU1),Danzhog(CV17),Qihai(CV6),Guanyuan(CV4),
Zhongwan(CV12)
İyileşme Neiguan(PC6),Zusanli(ST36),Zhongwan(CV12), Tianshu(ST25),Qihai(CV6)
326
Medikal izleme peryodundaki, şüpheli Covid-19 vakalarında; vücuttaki

qi enerjisini, akciğer ve dalak fonksiyonlarını harekete geçirmek, epidemik
patojenleri dağıtmak ve internal organların savunma kapasitesini arttırmak
için ana noktalar seçilmiştir. Ana noktalar; Grup 1’de BL12, BL13, BL20, Grup
2’de LI4, LI11, LU5 ve LU10, Grup 3’de ise CV6, ST36 ve SP6’dır. Tedavide
semptomatik akupunktur uygulama noktalarıda belirtilmektedir. Ateş, boğaz
kuruluğu ve kuru öksürük için; GV14, CV22, LU6 noktaları önerilmektedir.
Bulantı, kusma, yapışkan kaplı şiş dil ve yumuşak nabız için CV12,ST25,ST40
noktaları eklenebilir. Yorgunluk, anoreksi için CV12 ve göbek etrafındaki nok-
talara (göbeğin 1 cun yukarısı, 1 cun aşağısı ve 1 cun bilateral olacak şekilde
yanları) uygulama yapılabilir. Nasal atılımın kolaylaşması, omuz sırt ağrısı,
beyaz kaplı soluk dil ve yavaş nabız için BL10, BL12, GV14 noktaları eklenebi-
lir. Covid-19 tanısı kesinleşmiş ve klinik tedavi dönemindeki vakalarda aku-
punktur ve moksibüsyon tedavisinde akciğer ve dalağın antipatojenik etkisini
sağlamak, iç organları korumak, hasarı azaltmak, epidemik patojenleri yok
etmek, metal oluşturmak için toprağı geliştirmek, hastalığın ilerlemesini dur-
durmak ,duygulanımı kolaylaştırmak ve patojenleri belirlemede güveni güç-
lendirmek için ana noktalar belirlenmiştir. Ana noktalar Grup 1’de LI4, LR3,
CV22, LU5, LU6,ST36 ve SP6, Grup 2’de BL11,BL12,BL13,BL15 ve BL17, Grup
3’de ise LU1,CV17,CV6,CV4 ve CV 12’dir. Hafif ve sıradan vakalar için her teda-
vide Grup 1 ve Grup2’ten 2 veya 3 nokta seçilmelidir. Ağır vakalar için ise Grup
3’ten 2 veya 3 nokta seçilmelidir. Tedavide semptomatik tedavi noktalarıda
belirtilmektedir. Sürekli ateş için GV14, LI11 eklenebilir veya EX-UE11 ve HX6
noktaları kanatılabilir. Göğüs baskısı ve nefes darlığı için, PC6, LU7, CV14,
LR14 ve KI6 eklenebilir. Öksürük ve ekspektorasyon için LU7, ST40 ve EX-
B1eklenebilir. Diare ve gevşek dışkı için ST25, ST37 eklenebilir. Sarı ve yeşil
yapışkan balgam ve konstipasyon için CV22, ST25 ve ST40 eklenebilir. Düşük
ateş veya vücudu rahatsız hissettiren ateşlilik hissi veya ateş yokluğu, bulantı,
kusma, gevsek dışkı, beyaz veya yapışkan beyaz kaplamalı soluk veya biraz
kırmızı dil için ise BL13, ST25, SP14 ve PC6 eklenebilir.17,18
İyileşme dönemindeki vakalarda akupunktur ve moksibüsyon uygula-
malarında ise amaç artık toksinleri temizlemek, qi’yi onarmak, iç organların
onarımını arttırmak ve dalak ve akciğerin fonksiyonlarını geri kazandırmaktır.
Dalak ve akciğer qi eksikliği durumlarında ana bulgular nefes darlığı, yorgun-
luk, anoreksi, bulantı, kusma, epigastrik bölgede dolgunluk, defekasyonda za-
yıflık, yetersiz barsak hareketi, beyaz ve yapışkan kaplamalı soluk ve şişkin dil
görünümü izlenmektedir. Solunum sistemi bulguları olan hastalarda, CV17,
327
Mehtap HONCA
LU1 ve BL13 noktaları tedaviye eklenebilir. Dalak ve mide disfonksiyonunu

içeren semptomları olanlarda (iştahta azalma, diare vs), CV13, SP9 noktaları-
nın tedaviye eklenebilir. Qi ve yin eksikliği durumlarında ana bulgular; yorgun-
luk, ağız kuruluğu, susama hissi, çarpıntı, bol terleme, düşük ateş yada ateş
yokluğu, az balgamlı kuru öksürük, kuru dil, nem eksikliği, iştahta azalma gö-
rülmektedir. Belirgin halsizlik ve nefes darlığı olanlara CV17 ve CV8 noktaları-
nın, ağız kuruluğu ve susama hissi olanlara KI3, SJ4 noktalarının, belirgin çar-
pıntısı olanlara BL15 noktasının, fazla terlemesi olanlara LI4 ve ST 36 noktala-
rının, uykusuzluk sorunu olanlara HT7, YinTang ve KI1 noktalarının tedaviye
eklenmesi önerilmektedir. Dalak ve akciğer yetersizliği, balgam durgunluğu ve
kollateral blokajında; göğüs baskısı, nefes darlığı, konuşmada isteksizlik, hal-
sizlik, balgamlı öksürük, eforla terleme, balgam çıkarmada zorluk, kaba cilt,
mental yorgunluk, iştah azalması bulguları görülmektedir. BL13.BL20, BL15 ,
BL17, BL23, LU1 ve CV17 noktaları tedaviye eklenebilir. Balgam çıkarmada
güçlük için ST 40 ve EX-B1noktaları önerilmektedir.17,18
Klavuzda akupunkturun iğne ile uygulanması durumunda, iğnenin kalma
süresi her bir noktada 20-30 dk ve uygulama günde bir kez olarak belirtilmek-
tedir. Moksibüsyon uygulama süresi ise her bir akupunktur noktası için 10-15
dakika olarak belirtilmektedir. Klinik uygulamada her bir akupunktur noktası-
na moksibüsyon uygulaması nadiren uygulanmakta olup genellikle birden
fazla akupunktur noktasını kapsayacak şekilde özel bir moksa kutusu kullanı-
larak uygulama gerçekleştirilmektedir. Tüm bu uygulamalar yapılırken ulusal
standartlara uygun olarak davranılması gerekliliği de vurgulanmaktadır .18
Ayrıca akupunktur-moksibüsyon uygulamaları esnasında, klinisyenin hastaya
yakın olacak bir şekilde çalışması gerekmektedir. Bu durumla tıbbi personelin
enfeksiyona yakalanma riskini arttırmaktadır. Bu nedenle akupunktur, moksi-
büsyon, kulak akupunkturu vs. uygulamaları esnasında sağlık personelinin
gerekli güvenlik önlemlerini alması, kişisel koruyucu ekipmanlarını giymesi ve
üç kat eldiven kullanması önerilmektedir.18
Covid 19 hastalarınıda içeren toplumda ve hastalıkla mücadelede rol
alan sağlık personeli çalışanlarında anksiyete ve uykusuzluk gibi bulgular tes-
pit edilmiştir.19,20 Akupunktur bu bulguların tedavisinde de çok iyi bir uygula-
madır. Huang ve ark., yaptıkları bir çalışmada, COVİD 19 pnömonili 42 vakada,
moksibüsyon uygulamasının hastaların negatif duygu durumlarını rahatlattığı,
göğüs gerginliğini, iştah kaybını kabul edilebilir düzeyde azalttığını belirtmek-
tedirler.21
328
Sonuç olarak akupunktur uygulamaları, Covid-19 vakalarında mevcut

klinik tedavinin yanında, ulusal standartlara uygun olarak ve bulaş riskini
azaltmak için gerekli koruyucu önlemler alınarak uygulanabilir. Bu uygulama
esnasında klavuzda önerilen akupunktur noktalarının hastaların durumlarına
uygun olarak seçilmesi hastaların tedavisinde olumlu katkılar sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus Infections-more than just the
common cold. JAMA 2020;323(8):707-708.
2.Tian S, Hu N, Lou J, Chen K et al. Characteristics Of COVİD-19 infection in Bei-
jing. J of Infection 2020; 80(4):401-406.
3. Niu S, Tian S, Lou J, et al. Clinical characteristics of older patients infected with
COVID-19: a descripitive study. Arch Gerontol Geriatr 2020; 89: 104058.
4. Bodeker G, Kronenberg F. A public health agenda for traditional, complemen-
tary, and alternative medicine. Am J Public Health 2002;92(10): 1582–1591.
5. Ernst, E. The role of complementary and alternative medicine. BMJ 2000;
321(7269): 1133–1135.
6. Maurya, V.K.; Kumar, S.; Bhatt, M.L.B.; Saxena, S.K. Therapeutic Development
and Drugs for the Treatment of COVID-19. In Coronavirus Disease 2019 (COVID-19);
Springer: Singapore, 2020; pp. 109–126
7. Saxena S.K, Haikerwal A, Gadugu S, Bhatt M.L. B. Complementary and alter-
native medicine in alliance with conventional medicine for dengue therapeutics and
prevention. Future Med. 2017;12(8): 399–402.
8.Liu X, Zhang M, He L, Li Y. Chinese herbs combined with Western medicine for
severe acute respiratory syndrome (SARS). Cochrane Database Syst Rev 2012; 10(10):
CD004882.
9.Ren JL, Zhang AH, Wang XJ. Traditional Chinese Medicine for COVİD-19 treat-
ment. Pharmacol Res 2020; 155:104743.
10. von Trott P, Oei SL, Ramsenthaler C. Acupuncture for breathlessness in ad-
vanced diseases: a systematic review and meta-analysis. J Pain Symptom Manage
2020:59;327-38.e3.
11. Liu H, Wang Li, Xuan Y, et al. The preliminary research on 89 cases of SARS
in rehabilitation clinic. Zhonggua Zhen Jiu 2003;28:630-1.
12. Cheong KB, Zhang JP, Huang Y et al.The effectiveness of acupuncture in pre-
vention and treatment of postoperative nausea and vomiting-a systematic review and
meta-analysis. Plos One 2013;8(12):e82474.
329
Mehtap HONCA
13. Zhang Y, Lin L, Li H, et al. Effects of acupuncture on cancer-related fatique: a

meta-analysis. Support Care Cancer 2018;26:415-25.
14. Tang Q, Wang S, Zhang K, et al. Interventions for sleep problems during
pregnancy: a systematic review. Sleep Med Rev 2020;51:101287.
15. Zhang K, Li C, Gao C, et al. Efficacy and safety of acupuncture as an adjuvant
treatment for acute pancreatitis: a protocol of systematic review and meta-analysis.
BMJ Open 2019;9:e029327.
16.Chernyak GV, Sessler DI. Perioperative acupuncture and related techniques.
Anesthesiology 2005 May; 102(5):1031-1049.
17.Liu WH, Guo SN, Wang F, Hao Y. Understanding of quidance for acupuncture
and moxibustion interventions on COVID-19 (Second edition) issued by CAAM. World J
Acupunct Moxibustion 2020;30(1):1-4.
18. China Association of Acupuncture and Moxibustion. Notice on issuing Gui-
dance for acupuncture and moxibustion intervention on COVID-19(Second edi-
tion)(2020-03-05).
19. Sher L. COVID-19, anxiety, sleep disturbances and suicide. Sleep Med
2020;70:124.
20.Pappa S, Ntella V, Giannakas T, et al. Prevalence of depression, anxiety, and
imsomnia among healthcare workers during the COVİD-19 pandemic: a systematic
review and meta-analysis. Brain Behav Immun 2020;88: 901-907.
21.Huang XB, Xie DY, Qiu Q, et al. Clinical observation of heat-sensitive moxibustion
treatment for coronavirus disease 2019. Zhongguo Zhen Jiu 2020;40(6):576-580.
330
COVİD-19 PANDEMİ SÜRECİNDE BESLENME VE
VİTAMİN TAKVİYELERİ
Nutrition and Vitamin Supplements During Covid-19 Pandemia
Uzm. Dr. Öztürk TAŞKIN
1. GİRİŞ
Aralık 2019’da Çin’de ortaya çıkıp kısa sürede tüm dünyayı etkisi altına
alan ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından Şubat ayında pandemi olarak ilan edi-
len Yeni Koronavirüs Hastalığına (COVID-19) karşı önlemler alınmaya devam
ediliyor. Virüs, hastalık etkeni taşıyan bireylerin ortama saçtıkları damlacıkla-
rın solunması ya da solunum parçacıkları ile kirlenmiş yüzeylere dokunulduk-
tan sonra ellerin yıkanmadan yüz, göz, burun veya ağza götürülmesi ile insan-
dan insana kolaylıkla bulaşabilmektedir. COVID-19 için geliştirilmiş ve kesin-
leşmiş bir tedavi yöntemi henüz olmadığından bilinen en etkili yöntemin “has-
talıktan korunmanın” olduğu düşünülmektedir. Covid-19'un mortalite oranı ve
yoğun bakım ünitelerinde tedaviyi gerektiren organ disfonksiyonları göz önü-
ne alındığında, gerekli tüm koruyucu önlemlerin dikkate alınması zorunlu hale
gelmektedir.
Tüm hastalıklarda olduğu gibi enfeksiyon hastalıkları varlığında veya
öncesinde sağlıklı olabilmek için yeterli ve dengeli beslenmek enfeksiyondan
korunmanın en önemli yollarından biridir. Özellikle yüksek ateşin eşlik ettiği
enfeksiyonlar, vücudun enerji ve besin ögesi gereksinimi arttırmaktadır. Bu
nedenle, COVID-19 salgını sırasında doğru beslenme çok önemlidir. COVID-19
hastalığının bulaşmasını önleyen veya tedavi eden herhangi bir yiyecek ya da
içecek olmasa da sağlıklı ve dengeli beslenmenin, fiziksel aktivite ve düzenli
uyku ile beraber bağışıklık sistemini güçlendirdiği kanıtlanmıştır.1
Bağışıklık sistemi zayıf olan bireylerin SARS-CoV-2 ile ilişkili komplikas-
yon geliştirme riski daha yüksek olmakta bu nedenle immün sistemin aktif ve
güçlü olması COVİD-19 salgınından korunmada çevresel önlemler ile birlikte
önem arz etmektedir.2
Beslenme ve bağışıklık arasında oldukça karmaşık ve güçlü ilişki bulun-
maktadır.3 Epidemiyolojik ve deneysel çalışmalar beslenme, bağışıklık sistemi

Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestesiyoloji ve Reanimasyon Kliniği.
331
Öztürk TAŞKIN
ve enfeksiyon üçgeninde diyetin önemine işaret etmektedir.4 Pro/anti infla-

masyon dengesinin sağlanmasında besin tercihleri ve beslenme önemlidir.
Bazı besinler inflamasyonu artırıcı, bazıları azaltıcı yönde etki ederken bazıla-
rının etkileri ise nötraldir.5
2. PANDEMİ DÖNEMİNDE DOĞRU BESLENME NASIL OLMALIDIR?

Türkiye Beslenme Rehberi’nde, yeterli ve dengeli beslenmeye yönelik
besin ve besin ögesi gereksinimleri yer almaktadır. Rehberde yer alan besin
grupları yaş ve cinsiyete uygun olarak önerilen miktarlarda tüketilmelidir.6
Dünya Sağlık Örgütü de COVID-19 pandemisi sırasında yetişkinler için sağlıklı
beslenme önerilerinde bulunmuştur (Tablo 1).
Tablo 1. Dünya Sağlık Örgütü’nün COVID-19 Pandemisi Sırasında Yetiş-

kinler İçin Sağlıklı Beslenme Önerileri 7
1 Her gün taze ve işlenmemiş yiyecekler tüketin. (meyveler,
sebzeler, kuru baklagiller, tam tahıl ürünleri, yağlı tohumlar ve
hayvansal kaynaklı besinler)
2 Ara öğünler için şeker, yağ veya tuz içeriği yüksek besinler
yerine çiğ sebzeleri ve taze meyveleri seçin.
3 Vitamin düzeylerinde önemli miktarda kayıplara neden olabi-
leceği için sebze ve meyveleri uzun süre pişirmeyin.
4 Konserve veya kurutulmuş sebze ve meyveler kullanırken, tuz
veya şeker eklenmemiş çeşitleri seçin.
5 Her gün 8-10 bardak su için.
6 Sağlıklı yağları tercih edin. (Doymuş yağ asitleri yerine doy-
mamış yağ asitleri içeren yağlar, kırmızı yerine beyaz et, az
yağlı süt ürünleri)
7 Daha az tuz ve şeker tüketin.
(Günde 5 g’den az iyotlu tuz)
8 Trans yağ asitleri içeren besinlerden, şekerli içeceklerden,
kafeinli içeceklerden ve yüksek tuz ve şeker içeren hazır be-
sinlerden kaçının.
9 Ev dışında yemek yemekten kaçının.
Bağışıklık fonksiyonlarının geliştirilmesi ve sürdürülmesi için vücudun
ihtiyaç duyduğu makro ve mikro besin ögelerinin yeterli miktarlarda karşı-
lanması gerekmektedir. A, C, D ve E vitamini gibi vitaminler ile çinko, bakır,
selenyum ve demir gibi minerallerin sağlıklı bir immün yanıtın sürdürülme-
sinde önemli rolleri olduğu bildirilmiştir.
2.1. A vitamini
A vitamini yağda eriyen vitaminler arasında yer almaktadır ve birincil
fonksiyonları görme, büyüme ve epitelyel-mukozal dokuların bütünlüğü üzeri-
332
COVİD-19 PANDEMİ SÜRECİNDE BESLENME VE VİTAMİN TAKVİYELERİ
nedir.9 İmmün fonksiyon üzerindeki etkileri net olarak açıklanamasa da “anti-

inflamasyon vitamini” olarak bilinmekte ve bazı enfeksiyon hastalıklarının
tedavisinde de kullanılmaktadır. A vitamini sebze, süt ürünleri, yumurta ve
meyvelerden alınabilir. A vitamini eksikliği olan bireylerde immün sistemin
baskılandığı ve bireylerin enfeksiyonlara daha yatkın hale geldiği bildirilmiş,
hatta A vitamini uzun yıllar “enfeksiyon karşıtı” (anti-enfective) vitamin olarak
tanımlanmıştır.10
A vitaminin bağışıklık yanıtı üzerindeki etkisinin bireylerin başlangıç A
vitamini düzeylerine göre değişebileceği gösterilmiştir. İnfluenza aşısının et-
kinliğinin arttırılması için yapılan bir çalışmada, A vitamin desteği sağlanmış
ve başlangıçta A vitamini düzeyi düşük olan bireylerde yüksek olanlara göre
humoral immün yanıtın daha fazla arttığı gözlenmiştir.11 Bağışıklık fonksiyo-
nunun arttırılmasında hem hücresel hem de humoral bağışıklık yanıtlarında
düzenleyici fonksiyon göstermektedir.12 Müsin ve kreatinlerin teşviki, lenfo-
poez, apoptoz, sitokin ekspresyonu, antikor üretimi ve nötrofiller, doğal öldü-
rücü hücreler, monositler, makrofajlar, T ve B hücrelerinin gelişmiş fonksiyonu
üzerine etkileri ile bağışıklık yanıtını destekler.13
A vitamini eksikliğinin solunum yolu epitelyumunda siliyer, mukus ve
goblet hücrelerinin kaybı, keratinizasyonda dahil olmak üzere patolojik deği-
şikliklere neden olduğu ve klinik A vitamini eksikliğinin düşük solunum siste-
mi fonksiyonu ve artmış solunum sistemi enfeksiyonları ile ilişkili olduğu bil-
dirilmektedir.14 A vitaminin COVID-19 enfeksiyonu üzerine etkisi net olarak
açıklanamamış olsa da A vitamininin viral solunum yolu hastalıkları üzerinde
yine immün cevap üzerinden etkili olduğu bilinmektedir.
2.2. C vitamini
C vitamini antioksidan özelliği ve çeşitli fizyolojik reaksiyonlarda görevli
enzimlerin kofaktörü olması ile bilinen suda çözünen vitaminlerden birisidir.
İyi bir antioksidan özelliğe sahip olan C vitamini, zararlı reaktif oksijen türleri-
ni temizlerken aynı zamanda da vücut hücre ve dokularını oksidatif hasara ve
işlev bozukluklarına karşı korumaktadır.15
Vitamin C, T hücrelerinin, özellikle sitotoksik T hücrelerinin üretimi,
farklılaşması ve proliferasyonunda rol alır.16 Hücreler içinde redoks homeos-
tazını korur ve oksidatif patlama sırasında reaktif oksijen (ROS) ve reaktif nit-
rojen türlerine (RNS) karşı korur.17 Sitokin üretimini düzenler ve histamin
düzeylerini azaltır. C vitamininin yüksek seviyeleri kompleman proteinlerinin
serum seviyelerini arttırarak, IFNy üretiminde rol alarak antimikrobiyal etki-
leri artırabilir.18
333
Öztürk TAŞKIN
C vitamininin solunum yolu enfeksiyonundaki bağışıklık düzenleyici et-

kileri bilinmesine karşın akut solunum yolu hastalıklarının önlenmesi ve teda-
visinde C vitamini takviyesinin destekleyici kanıtı kesin değildir. 13 C vitamini-
nin sepsis ve septik şok tedavisinde önemli faydaları bulunduğuna dair pek
çok kantı mevcutken hastalığın erken döneminde solunum sıkıntısı ile hasta-
neye yatırılan erken tanı COVID-19 hastalarında oluşabilecek enflamatuar
komplikasyonları hafifletmek için yüksek doz C vitamini ile birlikte IV gluko-
kortikoid tedavisi ile desteklenmesi gerektiğine dair görüşler bulunmaktadır.19
2.3. D vitamini
D vitamini yağda çözünen vitaminlerden biri olup, ön planda kemik sağ-
lığı ve kalsiyum emilimi üzerine olan etkileri ile bilinirken son yıllarda iskelet
sistemi dışında da oldukça aktif rol oynayan bir hormon olarak kabul edilmeye
başlanmıştır.20 D vitamini pandemi döneminde en çok tartışılan ve üzerinde
durulan vitaminlerden biri olmuştur. Yetersizliği, akut viral enfeksiyonlarla
ilişkilendirilmiş; antiviral etkinliğinde kişilerin D vitamini düzeyinin önemli
olabileceği vurgulanmıştır.12 Aktif formu 1,25 dihodroksivitamin D3’tür.21 D
vitaminin immunmodülatör rolü, birçok bağışıklık hücresinde reseptörlerinin
olmasına ve bu hücrelerden aktif metabolitinin sentezlenebilmesine dayandı-
rılmaktadır. Viral enfeksiyonlardaki koruyucu mekanizması ise bariyer görevi
görmesi, tight gap ve adherens juntions gibi bağlantı noktaları ve birleşme
yerlerinde epitelyal hücre bütünlüğünü sağlaması, antimikrobiyal peptitlerin
(katelisidin) indüklenmesi ile adaptif immuniteyi desteklemesine dayandırıl-
maktadır.22
Viral ya da bakteriyel enfeksiyon durumunda immün sistem anti-
inflamatuar ve pro-inflamatuar sitokinler salgılayarak yanıt verir. Bu sitokinle-
rin aşırı salgılanmasıyla ortaya çıkan sitokin fırtınası ise COVID-19’un şiddeti
ile ilişkilendirilmekte ve COVID-19 kaynaklı mortalitelerin önemli bir nedeni
olarak gösterilmektedir.23 D vitamini yardımcı Th1 yanıtını azaltıp, Th2 ve
düzenleyici Th cevabını arttırmaktadır. Böylece proinflamatuar sitokinlerin
salınımı azalırken; anti-inflamatuar sitokinlerin salınımı artmaktadır. D vita-
mininin immün sistem üzerinde yaptığı bu etkilerle sitokin fırtınasını ve buna
bağlı olarak akut solunum sıkıntısı sendromunu önleyebileceği bildirilmiştir.24
2.4. E vitamini
Aktif formu α-tokaferol olan E vitamini yağda çözünen, antioksidant bir
özelliği ile immun sistemine olumlu katkısı olan bir vitamindir.25 E vitaminin
immun modülatör rolünü, bağışıklık hücre zarlarında, lipit peroksidasyonuna
karşı koruyucu etkisiyle, diğer hücrelerde ise reaktif oksijen türlerini uzaklaş-
334
tırılması ve oksidatif stresin azaltılması yoluyla gerçekleştirdiği ve hücresel

bütünlüğü koruduğu belirtilmektedir.26 E vitamini eksikliğinin hem humoral
hem de hücresel bağışıklığı bozduğu bilinmektedir. Bununla birlikte E vitamin
takviyesinin bulaşıcı hastalık insidansını arttığını gösteren çalışmalarda mev-
cuttur.27
2.5. Selenyum
Selenyum birçok antioksidan enzimin yapısında yer alan önemli bir eser
elementtir. Düşük selenyum durumu artmış mortalite riski, zayıf bağışıklık
fonksiyonu ve bilişsel düşüş ile ilişkilendirilirken, yüksek selenyum konsant-
rasyonu veya selenyum takviyesi antiviral etkiler göstermiştir.12
Selenyum hücresel antioksidanlar olarak işlev gören ve oksidatif stres
sırasında üretilen ROS'a potansiyel olarak karşı koyan selenoproteinlerin
fonksiyonu için gereklidir.8 Selenoproteinler, Lökosit ve NK hücre fonksiyonu-
nu etkileyen antioksidan konak savunma sistemi içi önemlidir. T hücrelerinin
farklılaşması ve proliferasyonunda rol alır, Th hücresi sayılarının iyileştirilme-
sine ve antikor seviyelerini korumaya yardımcı olur.17
2.6. Demir
ATP üretimi, oksijen taşınması, mitokondriyal fonksiyon, DNA replikas-
yonu gibi birçok metabolik süreç için önemli bir mineral olan demir; hem in-
san hem de mikroorganizmaların yaşamsal işlevleri için gereklidir. Drakesmith
ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada virüslerin genomlarını çoğaltmak
ve mesajcı RNA (mRNA)’larını üretebilmek için demire ihtiyaç duydukları bil-
dirilmiştir.28
Yapılan bir çalışmada insan bağışıklık sisteminin, virüslerin demiri kul-
lanmalarını engeleyecek savunma mekanizmalarına sahip olduğu ortaya ko-
nulmuştur.29 Bunun yanında artmış demir depolarının virüs replikasyonunu ve
yayılımını artırabileceğini bildiren çalışmalar da mevcuttur.28 İmmün hücreler,
hepsidin sentezini arttıran ve hücre içi demir akışını bloke eden diğer aracılar
arasında IL-1 ve IL-6 ekspresyonunu düzenleyerek demir sekrete etmek için
savaşırlar. Böylece, doğal bağışıklık, patojen tarafından çok ihtiyaç duyulan
demirden patojeni mahrum ederek patojenin büyümesini ve yayılmasını dur-
durur.30
2.7. Çinko
Büyüme, gelişme ve bağışıklık için önemli eser elementlerden biri de
çinkodur. Çinkonun pirition gibi çinko iyonoforları ile arttırılması sonucu çe-
şitli ribonükleik asit (RNA) virüslerinin replikasyonlarının bozulduğu görül-
müştür. Hücre kültürlerinde düşük konsantrasyonlarda uygulanan çinko ve
335
Öztürk TAŞKIN
pirition kombinasyonunun SARS koronavirüsünün replikasyonunu inhibe etti-

ği görülmüştür.31
2.8. Bakır
Bakır, bağışıklık hücrelerinin gelişimine ve farklılaşmasına katılarak ba-
ğışıklıkta önemli bir rol oynar. Yapılan çalışmalar bakırın antiviral özellikler
gösterdiğini göstermiştir.32 Bakteri ve virüslerin bakır yüzeylerde yaşam şan-
sının az olduğu da bilinmektedir. Yapılan bir çalışmada bakır ve bakır alaşımlı
yüzeylere maruz kalan koronavirüsün hızlı bir şekilde inaktive olduğu, viral
RNA’sının bozulduğu ve büyük yapısal hasarlar gördüğü belirlenmiştir.33
3. SONUÇ
İmmun sistem, vücudun doğal savunma mekanizmasıdır. Doğru çalıştı-
ğında pek çok hastalığı önler, hastalıkların semptomlarını iyileştirir, süresini
kısaltır. Beslenme ise yaşamın her evresinde bağışıklık homeostazını koruyan
ve geliştiren temel unsurdur. Sağlıklı ve dengeli beslenme, her besin grubun-
dan önerilen kadar tüketmek insan vücudu için gerekli makro ve mikro besin
ögelerinin alınmasını gerektirir.
KAYNAKLAR
1. Food and Agriculture Organization of the Unoted Nation (FAO). Maintaining

a healthy diet during the COVID-19 pandemic. March 27, 2020. Available at:
http://www.fao.org/3/ca8380en/ca8380en.pdf Accessed July 8, 2020.
2. Jawhara S. Could Intravenous Immunoglobulin Collected from Recovered
Coronavirus Patients Protect against COVID-19 and Strengthen the Immune System of
New Patients? International Journal of Molecular Sciences. 2020;21(7):2272.
3. MacGillivray DM, Kollmann TR. The role of environmental factors in modula-
ting immune responses in early life. Frontiers in immunology. 2014;5:434.
4. Corman LC. The relationship between nutrition, infection, and immunity. The
Medical clinics of North America. 1985;69(3):519-31.
5. Lopez-Candales A, Hernández Burgos PM, Hernandez-Suarez DF, Harris D.
Linking Chronic Inflammation with Cardiovascular Disease: From Normal Aging to the
Metabolic Syndrome. J Nat Sci. 2017 Apr;3(4):e341. PMID: 28670620; PMCID:
PMC5488800.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER). 2015. T.C. Sağlık
Bakanlığı Yayın No: 1031, Ankara 2016.
336
7. World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean.

Nutrition advice for adults during the COVID-19 outbreak. Available at:
http://www.emro.who.int/nutrition/nutrition-infocus/nutrition-advice-for-adults-
during-the-COVID-19-outbreak.html Accessed July 8, 2020.
8. Maggini, S., Pierre, A., & Calder, P. C. Immune function and micronutrient
requirements change over the life course. Nutrients, 2018:10(10), 1531.
9. Ross SA, McCafferry PJ, Drager UC, Luca LM. Retinoids in Embryonal Deve-
lopment. Physiological Reviews 2000;80:1022-46.
10. Dowling, J. E. Vitamin A: Its many roles-from vision and synaptic plasticity
to infant mortality. Journal of Comparative Physiology. A, Neuroethology, Sensory,
Neural, and Behavioral Physiology, 2020;206(3), 389-99.
11. Patel, N., Penkert, R. R., Jones, B. G., Sealy, R. E., Surman, S. L., Sun, Y., et al.
Baseline serum vitamin A and D levels determine benefit of oral vitamin A&D supple-
ments to humoral immune responses following pediatric influenza vaccination. Viru-
ses 2019;11(10), 907.
12. Jayawardena R, Sooriyaarachchi P, Chourdakis M, Jeewandara C, Ranasing-
he P. Enhancing immunity in viral infections, with special emphasis on COVID-19: A
review Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 2020;14:362-382.
13. Gasmi A, Noor S, Tippairote T, Dadar M, Menzel A. Individual risk manage-
ment strategy and potential therapeutic options for the COVID-19 pandemic. Clnical
Immunology 2020; 215:108409.
14. Semba RD. Vitamin A and immunity to viral, bacterial and protozoan infec-
tions. Proceedings of the Nutrition Society. 1999;58:719-27.
15. Carr A.C, A new clinical trial to test high-dose vitamin C in patients with
COVID-19 Carr Critical Care (2020) 24:133.
16. Tina Suksmasari, B. H. Multivitamin Supplementation Supports Immune
Function and Ameliorates Conditions Triggered By Reduced Air Quality. Vitamins &
Minerals .2015;4(02). doi: 10.4172/2376-1318.1000128.
17. Gombart, A. F., Pierre, A., Maggini, S. A Review of Micronutrients and the
Immune System–Working in Harmony to Reduce the Risk of Infection. Nutrients
2020;12(1):36. Doi:10.3390/nu12010236.
18. Carr, A., Maggini, S. (2017). Vitamin C and Immune Function. Nutrients, Vol.
9, No. 11, pp 1211. Doi: 10.3390/nu9111211.
19. Erol A, High-dose intravenous vitamin C treatment for COVID-19, 2020.
20. Sassi, F., Tamone, C., & D’Amelio, P. Vitamin D: Nutrient, hormone, and im-
munomodulator. Nutrients 2018;10(11). 1656.
21. Clader C P, Carr C A, Gombart F A, Eggersdorfer M. Optimal Nutritional Sta-
tus for aWell-Functioning Immune System Is an Important Factor to Protect against
Viral Infections. Nutrients 2020;12:1181.
337
Öztürk TAŞKIN
22. Calder PC. Nutrition, immunity and COVID-19. BMJ Nutrition, Prevention &
Health 2020;bmjnph-2020000085. doi: 10.1136/bmjnph-2020-000085
23. Coperchini, F., Chiovato, L., Croce, L., Magri, F., & Rotondi, M . The cytokine
storm in COVID-19: An overview of the involvement of the chemokine/chemokine-
receptor system. Cytokine & Growth Factor Reviews 2020;53:25–32.
24. Dancer, R. C. A., Parekh, D., Lax, S., D’Souza, V., Zheng, S., Bassford, C. R., et al.
Vitamin D deficiency contributes directly to the acute respiratory distress syndrome
(ARDS). Thorax 2015;70(7): 617-24.
25. Stipp M M. SARS-CoV-2: Micronutrient optimization in supporting host im-
munocompetence. International Journal of Clinical Case Reports and Reviews 2020;
2(2): 1-11.
26. Lewis D E, Meydani N S, Wu D. Regulatory role of vitamin E in the ımmune
system and ınflammation. IUBMB Life 2019;71:487-494.
27. Hemila, H., Kaprio, J. Vitamin E supplementation and pneumonia risk in ma-
les who initiated smoking at an early age: effect modification by body weight and die-
tary vitamin C. Nutr J 2008;7(1): 33. Doi:10.1186/1475-2891-7-33.
28. Drakesmith, H., & Mulberg, A. Viral infection and iron metabolism. Nature
Reviews Microbiolog 2008;6:541-52.
29. Ganz, T. Iron and infection. International Journal of Hematology. 2008;
107(1): 7-15.
30. Hamad, M., Bajbouj, K. The Re-Emerging Role of Iron in Infection and Im-
munity Integr Mol Med.2016;3(5):807-810. Doi: 10.15761/IMM.1000251.
31. te Velthuis, A. J. W., van den Worm, S. H. E., Sims, A. C., Baric, R. S., Snijder, E.
J., & van Hemert, M. J. Zn2+ inhibits coronavirus and arterivirus RNA polymerase acti-
vity in vitro and zinc ionophores block the replication of these viruses in cell culture.
PLOS Pathogens 2010;6(11): e1001176.
32. Li, C., Li, Y., Ding, C. The role of copper homeostasis at the host-pathogen
Axis: from bacteria to fungi. Int J Mol Sci. 2019; 20(1):175. Doi: 10.3390/
ijms20010175.
33. Warnes, S. L., Little, Z. R., & Keevil, C. W. Human coronavirus 229E remains
infectious on common touch surface materials. mBio 2015; 6(6): e01697-01615.
338
COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNDE HASTANELERDE
İŞ SAĞLIĞI YÖNETİMİ
Occupational Health Management in Hospitals During Covid-19 Pandemic
Uzm. Dr. Mustafa Alparslan BABAYİĞİT
SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu Covid-19 pnömonisi tüm dünyada

etkisini göstermiş ve pandemiye neden olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü’nün
(DSÖ) verilerine göre; 15 Aralık 2020 tarihi itibariyle 71.051.805 kişi hastalığa
yakalanmış, 1.608.648 kişi Covid-19 nedeniyle hayatını kaybetmiştir (fatalite
hızı=%2.26).1 TC Sağlık Bakanlığı’nın resmi verilerine göre ise söz konusu ta-
rihte Türkiye’de hastalığa yakalanmış olanları sayısı 1.866.345 kişi olup, vefat
sayısı ise 16.646’dır (fatalite hızı=%0.89) .2
Tüm dünyayı etkisi altına almış olan bu pandemi ile mücadelede toplum
sağlığı açısından sağlık sisteminin işlerliğinin devamı oldukça önemli bir yere
sahiptir. Bu bakımdan öncelikli olarak sağlık çalışanlarının hem kendi sağlıkla-
rını koruyarak görevlerini yerine getirebilmeleri, hem de enfeksiyonun top-
lumdaki yayılımını kontrol edebilmek açısından korunma önlemlerini takip
etmeleri oldukça önemlidir. Yapılan çalışmalar pandemiyle mücadelede en ön
saflarda savaşan sağlık çalışanlarının pandemiden önemli derecede etkilendik-
lerini ortaya koymaktadır. Daha salgının başında Çin Halk Cumhuriyeti Ulusal
Sağlık Komisyonu tarafından 24 Şubat 2020 itibarıyla, Çin'de Covid-19 pozitif
olan toplam 77.262 hastadan 3387'sinin (tüm vakaların % 4.4) sağlık çalışanı
olduğu ve 23 sağlık çalışanının da öldüğü bildirilmiştir.3 Yine 30 Nisan 2020
tarihi itibarıyla İspanya’da 28.326 sağlık çalışanının (tüm vakaların % 13,2’si)
Covid-19 ile enfekte olduğu4, Almanya’da ise 25 Mayıs 2020 tarihi itibarıyla
12.393 sağlık çalışanının (tüm vakaların %6.9’u) enfekte olduğu bildirilmiştir.5
Amerika Birleşik Devletleri'nde 12 Şubat - 16 Temmuz 2020 tarihleri arasında,
Amerikan Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC)'ne standart bir form
kullanılarak bildirilen yaklaşık 2.5 milyon Covid-19 vakasının, 100.570'inin
(tüm vakaların %4.02’sinin) sağlık çalışanı olduğu, bunlardan 641’inin Covid-
19 nedeniyle hayatını kaybettiği bildirilmiştir (fatalite hızı %0.6).6 Daha yakın
zamana bakıldığında 15 Aralık 2020 itibarıyla İtalya'da, sağlık çalışanları ara-
sında 80.985 SARS-CoV-2 enfeksiyonu vakası görüldüğü (tüm vakaların %
4.4’ü)7, yine bir milyon yüz binin üzerinde sağlık çalışanının görev yaptığı Tür-
kiye’de ise 15 Aralık 2020 tarihi itibarıyla 120 binin üzerinde sağlık çalışanının
339
Mustafa Alparslan BABAYİĞİT
enfekte olduğu (%10.9), bununla birlikte 92’si hekim olmak üzere toplamda
248 sağlık çalışanının Covid-19 nedeniyle hayatını kaybettiği (fatalite hı-
zı=%0.2) bildirilmiştir.8
Nguyen LH. ve ark.nın 2.035.395 genel toplum bireyi ve 99.795 sağlık ça-
lışanı üzerinde ABD ve İngiltere’de yaptıkları çalışmada, sağlık çalışanlarının
genel topluma göre yaklaşık 12 kat daha fazla Covid-19 pozitifliği riskine sahip
oldukları belirlenmiştir.9 Yine ABD'de 1 Mart - 31 Mayıs 2020 tarihleri arasın-
da 13 bölgeden alınan verilerin analizine göre, COVID-19 nedeniyle hastaneye
yatan 6.760 yetişkinin %5.9'unun sağlık çalışanları olduğu bildirilmiştir.10
Türkiye’de de yine tersiyer bir üniversite hastanesinde 20 Mart ve 20 Mayıs
2020 arasında taranan 703 sağlık çalışanından 50'sinin (% 7,1) SARS-CoV-2
için pozitif olduğu, pozitiflik oranlarının hekimler için % 6.3, hemşireler için %
8.0, temizlik personeli için % 9.1 ve diğer meslekler için % 2.6 olduğu saptan-
mıştır. Sağlık çalışanlarının hastalara bakmadıkları zamanlarda bile maske
takmalarının önemini belirten bu çalışmada; hastane ortamında enfeksiyonun
yayılımı için 15 dakikadan fazla bir süre tıbbi bir maske olmadan dinlenme
odasında bulunmak, bir sağlık çalışanına bir metrelik bir mesafede yiyecek
tüketmek ve bir sağlık çalışanına güvenli bir sosyal mesafe koyamamak risk
faktörleri arasında sıralanmaktadır.11 Bu anlamda pekçoğu topluma da öneril-
diği üzere hastanelerde de Covid-19 enfeksiyonu riskine karşı alınacak en
önemli önlemlerin sosyal mesafeye dikkat etmek, yakın temastan mümkün
olduğunca kaçınmak, dinlenme esnasında bile maske takmak, kapalı ortamla-
rın uygun havalandırma sistemleriyle havalandırılması, çevresel ortamların
dezenfeksiyonu ve el hijyeni olduğu söylenebilir.12
Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) de sağlık personeline bu enfeksi-
yonun bulaşını önlemek adına 27 Şubat 2020’de “COVID-19 için kişisel koru-
yucu ekipmanların rasyonel kullanımı” başlıklı yayınladığı bir rehber ile sağlık
personelinin görev tanımı ve birimine göre kullanması gereken kişisel koruyu-
cu ekipman (KKE)’ları tanımlanmıştır13:
I. Maske: a. Cerrahi maskeler: Hastayla teması gerektirmeyen tüm uygu-
lamalar için hasta odasına girerken, damlacık oluşturmayan tıbbi müdahale-
lerde ve solunum şikayeti olan hastaların temassız değerlendirmesinde 1 m
sosyal mesafe korunamayacaksa cerrahi maske kullanılması yeterlidir. Solu-
num şikayeti olmayan hastaların değerlendirmesinde, ofis çalışanları ve idari
görevdeki sağlık personelinin maske takması gerekli görülmemiştir.14
b. Partikül filtrasyonlu maskeler: Orofaringeal sürüntü alımı, entübasyon,
maske ile ventilasyon ve kardiyopulmoner resusuitasyon gibi uygulamalarda
ortama partikül/ aerosol salınım riski yüksektir. Sağlık çalışanının enfekte
olmasını önlemek amacıyla partikül filtrasyon yeteneği yüksek maskeler kul-
lanımı gerekmektedir. NIOSH (ABD Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü)
340
COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNDE HASTANELERDE İŞ SAĞLIĞI YÖNETİMİ
tarafından oluşturulan kriterler doğrultusunda üretilmiş, partikül filtrasyon

yeteneği sırasıyla % 95, % 99 ve % 99,97 olan N95, N99 ve N100 olarak isim-
lendirilen maskeler ile Avrupa Birliğinde, FFP’lerin EN (European Norm)
149:2001+A1:2009 standartları doğrultusunda üretilmiş FFP-2 ve FFP-3 (sıra-
sıyla partikül filtrasyon yetenekleri %94 ve %99) olarak isimlendirilen maske-
lerin bu işlemlerde kullanımı önerilmektedir.15
II. Eldiven: Enfeksiyonlarda yayılımı önlemek için el yıkama basit ve et-
kin bir yöntemdir. Ancak çapraz bulaşı önlemek için tıbbi müdahalerde, enfek-
te materyallerle temasta eldiven kullanılmalıdır. Eldiven kullanımı öncesi ve
sonrasında eller yıkanmalıdır. Her hastada ve farklı müdahalelerde eldiven
değiştirilmelidir. Mümkünse çift kat eldiven kullanılmalıdır. Dıştaki eldiven
çıkarıldıktan sonra dezenfektanla alttaki eldiven tekrar temizlenir ve önlük,
tulum, gözlük gibi diğer koruyucu ekipmanlar çıkarılır. Eldivenler çıkarılırken
içi dışına çevrilerek çıkarılır ve tıbbi atık kutusuna atılır.16
III. Önlük: Laboratuarda havayolu materyali çalışırken, poliklinik koşul-
larında solunum şikayeti olan hastaların muayenesinde, Covid-19 şüpheli/
tanılı hasta odalarına girerken ve bu hastaların naklinde direkt temasın gerek-
tiği görevlerde çalışırken önlük giyilmelidir.
IV. Gözlük ve yüz siperliği: Enfekte materyali sıçrama riskinin olduğu
tıbbi girişimlerde yüzü ve gözü korumak için kullanılmalıdırlar. Yüz siperliği
tüm yüzü koruyucu genişlikte olmalıdır.
El hijyeni, kumaş maskeleri dahil yüz maskeleri ile herhangi bir temas-
tan hemen önce ve sonra yapılmalıdır. Maskeler kirlenirse, nemlenirse veya
nefes alması zorlaşırsa değiştirilmelidir. Kumaş maskeler düzenli olarak yı-
kanmalıdır (örneğin, her gün ve kirlendiğinde).17
Pandemi hastaneleri başta olmak üzere Covid-19 tanılı hastalara müda-
halelerin yapıldığı sağlık merkezleri, hastaların materyallerinin analiz edildiği
laboratuvarlar, otopsi salonları ve hastaların nakillerinin yapıldığı ambulanslar
yüksek riske sahip olan tıbbi alanlardır. Hastalık özellikle damlacık yoluyla
yayıldığı için sağlık hizmetinin verildiği bu ortamlarda çevre sağlığı disipliniyle
hijyen kuralları sıkı bir şekilde uygulanmalıdır. Hastalığın şiddetinin viral yük
ile korele olduğu düşünülmektedir. Hastaneye başvuran, servise ve özellikle de
yoğun bakım ünitesine yatışı gereken hastaların çok daha ağır viral yük taşı-
maları muhtemeldir. Bu nedenle tüm alanlara uygun havalandırma sistemleri
yapılmalı ve bunların her daim çalışır durumda olması sağlanmalıdır. Sağlık
personelinin tedavi bakım hizmetinden sonra kullanacağı sosyal alanların ye-
terli büyüklükte olması, yeterince havalandırılması, sağlık personellerinin bir-
birlerine bulaştırıcılığını önlemesi açısından elzemdir. Bu sosyal alanlarda
personelin çapraz kontaminasyona maruz kalmaması için tıbbi olmayan ma-
teryallerin sık aralıklarla yüzey dezenfektanlarıyla temizliği ihmal edilmemelidir.
341
Tıbbi hizmetlerin verildiği hastayla teması olan yer ve malzemelerin de-

zenfeksiyonu, tıbbi atıkların imhası titizlikle yapılmalıdır. Yüzeylerin enfekte
materyalle bulaş riski nedeniyle önce temizlenip sonra uygun dezenfektanlarla
dezenfeksiyonun yapılması gereklidir. Hasta yatağı yakın çevresindeki tüm
alan, kapı tokmakları, servis girişi diafon tuşları ve telefonlar yüksek riskli
alanlardır ve sıklıkla dezenfekte edilmelidirler. Düşük irritasyon ve toksisite
riskine sahip % 70-80 alkol bu yüzeylerde kullanılabilir. Koridor ve tabanlar
gibi koroziv riski düşük yerlerde 1/100 sulandırılmış çamaşır suyu tercih edi-
lebilir.16
Sağlık personelinin Covid-19 tanılı hastalarla temasını azaltmak için te-
letıp yöntemi uygun durumlarda kullanılmalıdır.18 Muayene, tedavi yapılan
alanların uygun havalandırma ve dezenfeksiyonunu sağlanmış yeterli büyük-
lükte olması gerekir. Riskin azaltılabilmesi için personelin çalışma saatleri
düzenlenmelidir. Çalışan personel sayısı sağlık hizmetinin devamı için yeterli,
çapraz bulaş riskini azaltmak için sınırlı olmalıdır. Uzun çalışma saatleri yor-
gunluk, dikkat dağınıklığı ve dolayısıyla enfeksiyon yayılımı gibi komplikas-
yonlara neden olabileceğinden engellenmelidir. Kişisel koruyucu ekipmanlar
yeterli sayıda temin edilmeli, personelin bu konuda kaygı yaşaması önlenmeli-
dir. Yoğun ve stresli çalışma ortamı, enfeksiyon bulaş riski nedeniyle topluma
ve aileye karşı sorumluluk, bölünmüşlük, suçluluk duyguları sonucunda tü-
kenmişlik sendromu gelişme riski yüksektir. Sağlık çalışanlarına bu açısından
yeterli psikolojik destek sunulmalıdır.
Sağlık çalışanları görevleri gereği bulaş riski açısından yüksek risklidir-
ler. Covid-19’un ileri yaş ve komorbiditesi olan kişilerde daha ağır seyrettiği,
morbidite ve mortalitenin daha yüksek olduğu çalışmalarla gösterilmiştir.19,20
Bu nedenle kormorbiditesi olan, ileri yaştaki personelin enfekte, kritik hasta
ile temasın en az olacağı görevlere verilmesi uygun olacaktır. ABD Hastalıkları
Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) Covid-19 tanılı hastaların tanı ve tedavi sü-
recinde görev alan sağlık personelinin risk değerlendirmesi ve yönetimi için
geçici rehber yayınlamıştır. Bu rehbere göre sağlık çalışanlarında Covid-19’u
erken teşhis etmek ve enfeksiyon yayılımını engellemek için çalışmadan kısıt-
lama konusunda koruyucu bir yaklaşım sunulmuştur. Çalışanlara periyodik
olarak Covid-19 testi uygulanmalıdır. Covid-19 (+) çalışanların tespiti sonucu
gerekli izolasyon, izlem ve tedavi planlanmalıdır. Bu rehberde kendi kendine
izlem, aktif izlem ve yetkilendirilmiş denetim ile kendi kendine izlem tanımları
yapılmıştır.14 Sağlık tesisinin durumu ve sağlık bakanlığının uygulamaları doğ-
rultusunda her kurumda uygun yöntem tercih edilmelidir. Sağlık personeli,
enfeksiyon kontrol komitesi ve iş yeri hekimi arasında iletişim planı yapılmalı-
dır. Günde en az bir kez olmak üzere telefon, internet ve ya yüz yüze iletişimin
yapılması sağlanmalıdır.21,22
342
COVID-19 PANDEMİ SÜRECİNDE HASTANELERDE İŞ SAĞLIĞI YÖNETİMİ
COVID-19 yönünden semptomu olan ve/veya testi pozitif çıkan sağlık ça-
lışanlarının hastaneye girişleri kısıtlanmalı, evlerinde 14 gün süreyle izole edi-
lerek ateş ve/veya solunum semptomları açısından takipleri sağlanmalıdır.12
Sağlık çalışanları semptom başlangıcını takip eden 7. günden sonra, semptom-
ların düzelmesini takip eden 3. gün ve sonrasında olmak kaydıyla en az 24 saat
arayla iki testin negatif olması halinde görevine dönebilir. Sağlık durumların-
daki gelişmelerden yöneticilerini ve işyeri hekimliği birimini haberdar etmeli-
dirler. Bu kişiler işe dönüş sonrasında 3 hafta süresince immünsüpressif hasta-
lara bakım vermemelidir.23
Pandemi sürecinde hastanelerde sağlıklı ve güvenli bir çalışma ortam
oluşturmak için risk yönetimi ilkeleri doğrultusunda öncelikle korumaya odak-
lı, ama aynı zamanda enfeksiyona maruz kalan sağlık çalışanları ile sağlık ku-
rumlarını destekleyen ve izleyen etkili bir surveyans sistemi için stratejiler
geliştirilmelidir.24
KAYNAKLAR
1. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard (Data last updated:

2020/12/13) https://covid19.who.int/ (Son erişim tarihi= 15.12.2020).
2. Türkiye Covıd-19 hasta tablosu. https://covid19.saglik.gov.tr/. (Son erişim
tarihi=15.12.2020)
3. Zhan M, Qin Y, Xue X, Zhu S. Death from Covid-19 of 23 Health Care Workers
in China. N Engl J Med. 2020:4;382(23):2267-2268.
4.https://data.unwomen.org/resources/covid-19-emerging-gender-data-and-
why-it-matters?gclid=Cj0KCQjwg8n5BRCdARIsALxKb94vNUstR-
kfN0vdrJeNlggCb4YWAxQeqATAFiECy5vjhqDQrVgy5YMaAgQDEALw_wcB (Son erişim
tarihi=10 Ağustos 2020).
5. Nienhaus A, Hod R. COVID-19 among Health Workers in Germany and Malay-
sia. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17(13), 4881.
6. CDC Update: Characteristics of Health Care Personnel with COVID-19 — Uni-
ted States, February 12–July 16, 2020 Weekly / September 25, 2020 / 69(38);1364–
1368. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69(38):1364-1368.
7. COVID-19 integrated surveillance data in Italy. Available online:
https://www.epicentro.iss.it/en/coronavirus/sars-cov-2-dashboard. (Son erişim tari-
hi=15 Aralık 2020).
8. (https://www.bbc.com/turkce/live/haberler-turkiye-55240692) (Son erişim
tarihi=15 Aralık 2020). (https://koronavirus.ato.org.tr/saygiyla/27-kaybettigimiz-
saglik-calisanlarina-saygiyla.html). (Son erişim tarihi=15 Aralık 2020).
9. Nguyen LH, Drew DA, Joshi AD, et al. Risk of COVID-19 among frontline he-
althcare workers and the general community: a prospective cohort study. medRxiv
[Preprint]. 2020 May 25:2020.04.29.20084111.
343
10. Kambhampati AK, O’Halloran AC, Whitaker M, et al. COVID-19–Associated

Hospitalizations Among Health Care Personnel — COVID-NET, 13 States, March 1–May
31, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 26 October 2020.
11. Çelebi G, Pişkin N, Çelik Bekleviç A, et al. Specific risk factors for SARS-CoV-2
transmission among health care workers in a university hospital. Am J Infect Control.
2020; 48(10):1225.
12. Türk Tabipleri Birliği İşçi Sağlığı ve İşyeri Hekimliği Kolu. Covid-19 pande-
misinde işyeri hekimleri için rehber. 27 Nisan 2020, Ankara. https://www.ttb.org.tr/
userfiles/files/covid_isih_rehber.pdf (Son erişim tarihi=17.12.2020).
13. https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-
equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-
shortages (Son erişim tarihi= 10.08.2020)
14. Infection prevention and control of epidemic-and pandemic-prone acute
respiratory infections in health care. Geneva: World Health Organization; 2014
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112656/9789241507134_eng.p
df;jsessionid=BE25F8EAA4F631126E78390906 050313?sequence=1 (Son erişim
tarihi= 10.08.2020).
15. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/
index.html (Son erişim tarihi= 10.08.2020).
16. T.C Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Covid-19 Rehberi.
17. United States Centers for Disease Control and Prevention. Use of cloth face
coverings to help slow the spread of COVID-19. https://www.cdc.gov/ coronavi-
rus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html (Son erişim tari-
hi=17.12.2020).
18. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-
hcp.html (Son erişim tarihi= 10.08.2020).
novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497.
Lancet 2020; 395:507.
21. Interim U.S. Guidance for Risk Assessment and Public Health Management of
Healthcare Personnel with Potential Exposure in a Healthcare Setting to Patients with
Coronavirus Disease (COVID-19).
22.https://www.tahud.org.tr/file/3869f87e-ea5e-4713-aabc-
cf426a4ea4b6/COVID19-TemasiOlanSaglikCalisanlarininDegerlendirilmesi-
01042020_1.pdf (Son erişim tarihi= 10.08.2020)
23.https://covid19bilgi.saglik.gov.tr/depo/rehberler/covid-19-rehberi/COVID-
19_REHBERI_TEMASLI_TAKIBI_EVDE_HASTA_IZLEMI_VE_FILYASYON.pdf (Son erişim
tarihi= 10.08.2020).
24. Bielicki JA, Duval X, Gobat N, et al. Monitoring approaches for health-care
workers during the COVID-19 pandemic Lancet Infect Dis. 2020 [Epub ahead of print]
doi: 10.1016/S1473-3099(20)30458-8.
344
COVID-19’LU HASTA TAKİBİNDE KİŞİSEL
KORUYUCU EKİPMAN KULLANIMI
Use of Personal Protective Equipment in Monitoring Patient With Covid-19
Uzm. Dr. Filiz KOÇ
1. GİRİŞ
COVID-19 Dünya Sağlık Örgütü tarafından Ocak 2020'nin sonlarında
halk sağlığı acil durumu olarak ilan edilmesi ve Mart 2020'de salgın olarak
nitelendirmesinin ardından sağlık hizmeti verilirken alınması gereken tedbir-
ler önem kazanmıştır. Pandeminin ilk aylarından itibaren görülen sağlık per-
sonelinin yüksek oranda bulaşını azaltabilmek için prosedürler belirlenmiş
ancak azalma sağlansa da toplumdan edinme seviyesine indirilememiştir.
Birçok uzman, bulaşmanın esas olarak damlacıklar yoluyla gerçekleşti-
ğini kabul etmektedir enfeksiyonlu kişinin solunum salgıları ile salınan virüs,
mukoza zarlarıyla doğrudan temas etmesi ile alınır.1-3 Havada daha fazla iler-
leyen ve daha uzun süre asılı kalan küçük partiküller olan aerosollerle bulaşın
aerosol üreten işlemler dışında bulaşdaki rolü belirsizdir.1-3 Duyarlı kişinin
kontamine bir yüzeye dokunmasından sonra gözlerine, burnuna veya ağzına
dokunmasıyla meydana gelen dolaylı bulaşma da mümkündür.
Pandeminin kontrolünü sağlayan COVID-19 bulaşmasını azaltmak için
enfeksiyon kontrol önlemleri arasında kaynak kontrolü (Solunum salgılarını
engelleyecek şekilde ağzı ve burnu maskeyle kapatma) ile hastaların erken
tespiti ve izolasyonu, bakım sırasında uygun kişisel koruyucu ekipmanın
(KKE) kullanılması ve de ortam temizliği yer alır. Şiddetli akut solunum send-
romu koronavirüs 2'nin (SARS-CoV-2) bulaşmasının sınırlandırılması, COVID-
19 hastalığında tedavinin de önemli bir bileşenidir. Çin'den 138 hastada
COVID-19 ile ilgili ilk çalışmalarda, hastaların yüzde 43'ünün hastane ortamın-
da enfeksiyonu aldığı bildirilmiştir.4 Benzer bulgular Amerika Birleşik Devlet-
leri’nde bakım evlerinde bulunan sakinler, personel ve ziyaretçiler içinde bil-
dirilmiştir.5 Bu tespitlerle sağlık hizmeti veren kurumlarda çalışanlar kadar
hizmet alanlarında korunmasının önemi ortaya konmuştur.
 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
345
Filiz KOÇ
2. TÜM HASTALAR, ZİYARETÇİLER VE PERSONEL İÇİN ÖNLEMLER

Tüm hastalar sağlık hizmeti ortamına girdikten sonra solunum semp-
tomları açısından taranmalıdır. Solunum semptomları olan hastalar için ayrı
bekleme alanları hastalar arasında en az bir buçuk-iki metre uzaklık olacak
şekilde belirlenmelidir.
Asemptomatik veya presemptomatik enfeksiyonu olan hastaları belirle-
mek için test yapılabilse de negatif olması virüsün varlığını ekarte ettirmedi-
ğinden sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipman kullanması ve enfeksiyon
önleme kurallarına uyması daha önemlidir.
Pandemi süresince hastanelere ziyaretçi kabulü kısıtlanmalıdır. Ziyaret-
çiler veya refakatçiler sorgulanmalı hasta veya son on dört gün içinde temaslı
olmamalıdırlar.
Sağlık çalışanları kurumlarının politikaları doğrultusunda taranmalı
semptomlu olanların evde kalarak çalışma ortamında kaynak olmaları önlen-
melidir. Washington, King County'de doğrulanmış COVID-19'u olan 48 sağlık
çalışanının bir raporunda, yüzde 65'i COVID-19 semptomları gösterirken orta-
lama iki gün tanı konana kadar çalıştığını belirtmiştir.6 Bu nedenle bulaşmayı
önleyecek maske kullanımı yaygınlaştırılmalıdır. Sağlık çalışanları SARS-CoV-2
unun bulaş yolları ve hastalık halinde bulgular yönünden bilgilendirilmeli er-
ken izolasyon ve test yapılması sağlanmalıdır.
Tüm hastalar ve ziyaretçiler, standart kaynak kontrolü için sağlık hiz-
metleri ortamına girdiklerinde maske takmaları sağlanmalıdır. Kaynak kontro-
lü sağlamadıkları için ekshalasyon valfleri veya havalandırma delikleri olan
maskelerden kaçınılmalıdır; bu maskelerden birini takan hastalara veya ziya-
retçilere uygun bir alternatif sağlanmalıdır. Ziyaretçilerden ziyaretleri boyunca
maske takmaları istenmelidir. Hastalar uygun bir odadayken (örn. COVID-19
şüphesi olan hastalar için kapısı kapalı tek kişilik oda) maskelerini çıkarabilir-
ler. Bununla birlikte, sağlık çalışanları odaya girdiğinde, hastalar solunum sek-
resyonlarının kontrolü için maskeyi tekrar takmalıdır. Hasta maskeyi kendisi
takamazsa, sağlık çalışanı odadayken hastaya maskesini takmalıdır. Yüz siper-
liği, hastanın maske takamaması veya takmaması durumunda ek koruma ola-
rak kullanılmalıdır.3
Sağlık çalışanları da hastane ortamındayken tıbbı maske takmalıdır .3
Cerrahi veya respirator (solunum) tıbbi maskeleri virüsü taşıyan hastalardan
koruma sağlayacaktır. Bu maskeler tipik olarak hem bulaşın hem de bulaştır-
manın kontrolünü sağlar. Bununla birlikte, respirator maskenin bir ekshalas-
yon valfi veya venti varsa, bu tip maskeler personelin kaynak olduğu durumda
346
COVID-19’LU HASTA TAKİBİNDE KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMAN KULLANIMI
kontrol için yeterli olmadığından üzerine tıbbi bir maske takılmalıdır. Kumaş
maskelerin kullanımı sağlık hizmeti verilen yerlerde uygun değildir. Ancak
hasta ile hiç teması olmayan birimlerde zorunda kalınırsa kullanılabilir, bu
maskelerinde ekshalasyon valfleri olmamalıdır.3,8
Kumaş maskeler dahil yüz maskeleri ile herhangi bir temastan hemen
önce ve sonra mutlaka el hijyeni sağlanmalıdır. Maskeler kirlenirse, nemlenir-
se veya nefes alması zorlaşırsa değiştirilmelidir. Bez maskeler düzenli olarak
yıkanmalıdır (örneğin her gün ve kirlendiğinde) (7). Standart maskelemenin
amacı, SARS-CoV-2'nin şüphelenilmeyen virüs taşıyıcılarından bulaşmasını
azaltmaktır.7 Tek başına semptom taraması, COVID-19'lu bireyleri tanımlamak
için yetersizdir, presemptomatik ve asemptomatik hastalardan geçiş meydana
gelebilmektedir .8,9 Sağlık personelinin ve hastaların maske kullanmadığı du-
rumlarda SARS-CoV-2 bulaşının meydana geldiği gösterilmiştir.8
Massachusetts'ten SARS-CoV-2 için test edilen yaklaşık 10.000 sağlık ça-
lışanını değerlendiren bir araştırmada, toplumdaki vaka sayısındaki artışa
rağmen pozitif test sonuçlarının oranı maske kullanımından sonra istikrarlı bir
şekilde azalmış (29 günde yüzde 14,7'den yüzde 11,5'e). 10 Benzer şekilde,
Kuzey Carolina'da yapılan bir çalışmada, toplumda COVID-19 insidansının
artmasına rağmen, sağlık bakımı ile edinilen COVID-19'un kümülatif insidans
oranı, standart maske uygulamasından sonra azaltılmıştır.10 Sağlık çalışanları
için, maskelerin kullanımı, yüksek riske maruz kalma riskini de azaltırken ka-
rantina ihtiyacını azalmasını sağlar ve de sağlık çalışanı SARS-CoV 2 ile enfekte
olduğunda temaslılarının yönetimini basitleştirir.11-13
3. ŞÜPHELİ VEYA DOĞRULANMIŞ COVID-19 HASTALARI

Enfeksiyon kontrol önlemleri, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 olan
tüm hastalar için kullanılmalıdır. Uygun enfeksiyon önlemleri kullanıldığında,
personele veya diğer hastalara sağlık bakım kaynaklı bulaş nadirdir.
a. Oda Tipi
Hastalar, kapalı kapısı ve özel banyosu olan, iyi havalandırılan tek kişilik
bir odaya yerleştirilmelidir.1,14 Bu mümkün olmadığında, COVID-19'u doğru-
lanmış hastalar bir arada yerleştirilebilir ve COVID-19 olan hastalar pozitif
basınçlı odalara alınmamalıdır. Aerosol üreten işlemlerin uygulandığı hastalar
negatif basınçlı odalarda mümkünse tek olarak yatırılmalıdır.
b. KKE Türü
COVID-19 şüphesi olan veya doğrulanan hastanın odasına giren tüm sağ-
lık çalışanları, maruz kalma riskini azaltmak için kişisel koruyucu ekipman
(KKE) giymelidir.
347
Filiz KOÇ
COVID-19 şüphesi olan veya doğrulanan hastalar için standart KKE, ön-
lük, eldiven, respirator veya cerrahi maske ile göz veya yüz korumasının kulla-
nımını içerir:
 Önlük ve eldivenler: İzolasyon önlükleri ve steril olmayan eldivenler,
hasta odasına veya alana girişte giyilmelidir. Bazı kurumlar, COVID-19 şüphesi
olan veya doğrulanmış hastalara bakan sağlık çalışanları için, KKE değiştirme
sırasında cilt kontaminasyonu riskini azaltmak için çift eldiven giyilmesini
önerir bununla birlikte, bu yaklaşımın rutin kullanımını desteklemek ve bu
kullanımın bulaşı azaltıp azaltmadığına dair yeterli veri yoktur.
COVID-19 ünitelerinde, önlük kirlenmedikçe veya hastaya ek temas ön-
lemleri gerektirmedikçe (örn. İlaca dirençli mikroorganizma için) hastalar
arasında rutin olarak değiştirilmesine gerek yoktur, aksi durumda yeni bir
önlük kullanılmalıdır.
 Respirator veya tıbbı maske: Aerosol üreten işlemler ve belirli çevre-
sel temizlik türleri sırasında tıbbi maske yerine respirator maskeler (örn., N95
veya daha yüksek düzeyde koruma sağlayan diğer maskeler) takılmalı-
dır. Respirator maskenin bir ekshalasyon valfi veya venti varsa, kaynak kont-
rolü için üstüne tıbbi bir maske takılmalıdır. Kumaş maskeler sağlık personeli
için KKE olarak kabul edilmez.
Şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 hastalarına bakarken respirator ve-
ya tıbbi maskelerin kullanımını karşılaştıran hiçbir çalışma yoktur. SARS-CoV-
2'nin çeşitli olası bulaşma yollarının göreceli önemi açık olmadığından, Central
Disease Control (CDC) COVID-19 şüpheli veya doğrulanmış tüm hastalara ba-
karken respirator maske kullanılmasını önerilmektedir. Hava yoluyla bulaş-
manın gösterildiği deneysel çalışmalarda özellikle öksürme ve hapşırmayla
oluşturulan yüksek hızlı, küçük parçacık olan aerosollerin havada daha uzun
süre kaldığı ve normal solunum damlacıklarından daha uzağa ulaştığına göste-
ren kanıtlar vardır .1,15
Bununla birlikte, uzmanlar aerosol oluşturmayan bakım sırasında tıbbi
maskelerin (yüz siperleri ve el hijyeni dahil diğer KKE'ler ile birleştirildiğinde)
yeterli olduğunu düşünmektedir, SARS hastalarından kazanılan tecrübelerle
damlacık iletimi büyük olasılıkla ana bulaşma yolu kabul edilir. SARS- CoV-2
veya diğer viral solunum yolu enfeksiyonlarında N95 maskelerin rutin bakım
sırasında tıbbi maskeler üzerinde net bir fayda sağlamadığını düşündürmek-
tedir .17,18 COVID-19 için yapılan çalışmalar ile göz korumalı standart, temas ve
damlacık önlemleri kullanıldığında sağlık çalışanlarına bulaşmanın büyük öl-
çüde azaldığını ve N95 gibi respirator maskelerin aerosol üreten işlemler için
ayrılmasını gerektiğini bildirilmiştir.19-22
348
 Göz veya yüz koruması: Göz veya yüz koruması için, yüzün önünü ve
yanlarını kaplayan gözlük veya yüz siperliği kullanılmalıdır; op-
tik gözlükler yeterli değildir. Elektrikli hava temizleyicili solunum cihazı
(PAPR) kullanılıyorsa, ek göz korumasına gerek yoktur.
Bazı çalışmalar COVID-19 servisi veya yoğun bakım ünitesinde hastalara
bakan personel için ayakkabı kılıfları gerektiğini belirtmişlerdir. Çalışmada,
SARS-CoV-2 RNA'nın, özellikle yoğun bakım ünitesinde, zeminler gibi yüzey-
lerde yaygın olarak dağılabileceğini ayakkabılarda bulunabileceğini öne sür-
mektedir ancak bunun bulaşıcı virüsü yansıtıp yansıtmadığı bilinmemekte-
dir. Saç örtüleri de kullanılabilir, ancak ameliyathane ortamı dışında genellikle
zorunlu değildir .23,24
Sağlık çalışanları, uygun giyinme ve çıkarma sırasına özellikle dikkat et-
melidir kontaminasyonu önlemek için el hijyeni ve KKE’nın uygun şekilde giyi-
lip çıkarıldığını gösteren videolar ile personel desteklenmelidir. KKE çıkarıl-
masındaki hatalar, eğitimli klinisyenler arasında bile yaygındır.25 Bu hatalar
dolaylı bulaşma ile sonuçlanabilir. KKE’nın giyilmesi ve çıkarılmasına uyumu
artırmaya yönelik yöntemleri değerlendiren bir Cochrane incelemesinde, CDC
protokollerinin kullanımı ve yüz yüze eğitim dahil olmak üzere, çeşitli yöntem-
lerin kontaminasyonu önlemede faydaları olduğu gösterilmiştir.26
Mevcut kanıtlar KKE kullanımını desteklemektedir, sağlık çalışanları
arasındaki enfeksiyon oranları, uygun KKE kullanımı sağlandığında ge-
nel nüfusunkilerle paralel görünmektedir.27,28 SARS-CoV-2, SARS-CoV ve
(MERS-CoV) bulaşma riskini değerlendiren gözlemsel çalışmaların bir meta
analizinde, tıbbi veya respirator maske kullanımı ve göz korumasının her biri
düşük enfeksiyon riski ile ilişkilendirilmiştir .29 Bir diğer çalışmada, tümü
COVID-19 hastaları ile doğrudan temas halinde olan uygun KKE kullanan 420
sağlık çalışanından oluşan bir grupta en az bir aerosol oluşturma prosedürü
gerçekleşmesine rağmen SARS-CoV-2 bulaşmasına dair (nükleik asit ve sero-
lojik testlere dayalı olarak) hiçbir kanıt bulunmamış .30 Bununla birlikte, sağlık
hizmeti ortamında COVID-19 edinmenin kesin riski belirsizliğini korumaktadır
ve bazı raporlar, hastayla yüz yüze olan rollerde çalışan sağlık çalışanları ara-
sında COVID-19 vakalarının daha yüksek bir oranda bulmuştur .31
 Hastaları oda dışına taşıma: COVID-19'u doğrulanmış veya şüphele-
nilen hastalar, odadan çıkarıldıkları takdirde tıbbi bir maske takmalı-
dır. COVID-19 hastalarını taşımak için yüksek verimli partikül hava (HEPA)
filtrelemeli portatif bir çadır sistemi kullanılıyorsa, hastanın maske takması
gerekmez, ancak hastayı taşıyan sağlık çalışanlarının olası kazalar için KKE
giymesi gerekir.
349
Filiz KOÇ
c. Aerosol Üreten Prosedürler/Tedaviler

COVID-19 hastalarında, sağlık çalışanlarına potansiyel bulaşma riskini
azaltmak için mümkün olduğunda aerosol üreten prosedürlerden ve tedavi-
lerden kaçınılmalıdır.
Aerosol üreten işlemler: COVID-19 hastalarında, artmış enfeksiyon
riskiyle ilişkili olduğu varsayılan aerosol üreten işlemler tipik olarak şunları
içerir:
•Bronkoskopi (mini bronkoalveolar lavaj dahil)
•Kardiyopulmoner resüsitasyon
•Kolonoskopi
•Ventilatördeki filtrelerin değişimleri
•Yüksek akımlı oksijen tedavileri
•Entübasyondan öncesi manuel ventilasyon
•Nazal endoskopi
•Noninvaziv ventilasyon
•Hava yollarının açık aspirasyonu
•Trakeal entübasyon ve ekstübasyon
•Trakeotomi
• Endoskopi (transözofageal ekokardiyogram dahil)
•Yutma değerlendirmesi
•Göğüs fizyoterapisi
Bununla birlikte, aerosol oluşturan işlemlerin nelerden oluşturduğuna
dair zayıf fikir birliği ve yetersiz bilimsel kanıt vardır. Dikkatli olmaktan ötürü,
bazı toplum kılavuzları diğer laparoskopik cerrahi gibi invaziv işlem türlerini
SARS-CoV-2 bulaşma riskini artırabilecek aerosol oluşturucu işlemler olarak
sınıflandırmıştır. Bununla birlikte, solunum sistemini doğrudan içermeyen
müdahalelerin bulaşma riski belirsizdir .32,33
Aerosol üreten tedaviler: Bu tedaviler tipik olarak nebülize ilaçları içe-
rir, bu nedenle solunan ilaçlar, SARS-CoV-2'nin nebulizasyon yoluyla aerosol
haline gelme riskinden kaçınmak için, uygun olduğunda bir nebülizör yerine
ölçülü dozlu inhaler ile uygulanmalıdır. Aerosol üreten prosedürlerden kaçın-
mak veya bir nebülizör kullanımından kaçınmak mümkün değilse, sağlık çalı-
şanları için uygun KKE; daha yüksek bir koruma seviyesi sunan N95 veya diğer
solunum cihazlı maskeler ile göz koruma kullanımını gerekir .1,34
Aerosol üreten prosedürler, mümkün olduğunca havadan bulaşan bir
enfeksiyonlar için önerilen izolasyon odasında gerçekleştirilmelidir. Bunlar,
çevredeki alanlara göre negatif basınçta ve saatte en az altı mümkünse oniki
350
hava değişimi olan tek hasta odalarıdır. Böyle oda mevcut olmadığında, negatif
hava akışının olmamasını telafi etmemesine rağmen, portatif bir HEPA ünitesi
odaya yerleştirilebilir. Bazı kurumlar, sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP),
yüksek akışlı nazal kanül ve noninvaziv ventilasyon alan hastalar için bir nega-
tif basınçlı kanopi kullanıldığını belirtmiştir .35
Sağlık hizmetleri çalışanları ve diğer personel (örneğin çevre hizmetleri,
bakım), aerosollerin ortamdan çekilmesine yeterli süre geçene kadar uygun
KKE (önlük, eldiven, respirator maske, yüz/göz koruması) olmadan odaya
girmemelidir.
d. Solunum Yolu Viral Patojenleri için Örnek Toplama
COVID-19 pandemisi durumunda, viral patojenlere yönelik solunum yo-
lu örnekleri, kapı kapalı olarak tek kişilik bir odada alınmalı ve örnek toplama
sırasında ziyaretçiler orada bulunmamalıdır. Nazofarengeal veya orofaringeal
örnek toplama, solunum izolasyon odası gerektiren aerosol üreten bir işlem
olarak kabul edilmemektedir.
CDC, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 olan hastadan nazofaringeal
veya orofaringeal numune alırken, odadaki sağlık çalışanlarının N95 veya daha
yüksek seviyeli bir solunum maskesi (veya bir solunum cihazı) yoksa tıbbi
maske takmasını ve yüz siperi/ gözlük, eldivenler ve önlük giymesini tavsiye
eder. Yukarıda belirtildiği gibi CDC, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 olan
tüm hastalara bakarken tıbbi maske yerine respirator maske kullanılmasını
önermektedir. Bununla birlikte, kaynaklar sınırlı olduğunda, respirator maske-
lere aerosol oluşturan prosedürler için öncelik verilmelidir.
4. COVID-19 İLE İLGİLİ OLMAYAN BİR NEDENLE HASTANEYE

YATIRILMASI GEREKEN HASTALAR
Semptom geliştirmeden önceki 48 saat dahil olmak üzere, COVID-19
şüphesi olan veya doğrulanmış biriyle yakın temasta bulunmuş olabilir. Bu
ortamda klinisyenler, yukarıda açıklandığı gibi şüpheli hastalığı olan hastalar
için kullanılanlara benzer enfeksiyon kontrol önlemleri kullanmalıdır; ancak
bu hasta grubu COVID-19 hastaları ile aynı odada kohortlanmamalıdır.
Hastalar, karantina süreleri boyunca (enfekte olmuş hastayla son temas-
tan sonraki 14 gün) COVID-19'a özgü enfeksiyon kontrol önlemlerine devam
etmelidir. Maruziyetten sonra asemptomatik hastalardan alınan örnekler ne-
gatif olsada SARS-CoV-2 ile daha sonra enfeksiyon gelişimini dışlamadığı için
sonuca rağmen, on dört gün boyunca enfeksiyon kontrol önlemlerine devam
edilmelidir.
351
Filiz KOÇ
5. DAHA ÖNCE COVID-19 GEÇİREN HASTALARIN HASTANE

KABULLERİ
COVID-19 geçiren hastaların daha sonra hastaneye başvurmalarında
alınacak önlemler, önceki hastalıktan itibaren geçen süreye bağlıdır. Önceki
hastalığın başlangıcı üç ay içinde olmuşsa, CDC kılavuz önerisiyle hasta COVID-
19 ile uyumlu belirtisi yoksa, SARS-CoV-2 testlerini tekrarlamaya gerek yok-
tur.36 Bu aynı zamanda sağlık merkezlerinin son üç ay içinde SARS-CoV-2 ile
enfeksiyon geçirmiş asemptomatik hastalara rutin tarama yapmaması anlamı-
na gelmektedir.
Hastanın COVID-19 ile uyumlu semptomları varsa, ilk değerlendirmeye
kadar COVID-19 şüphesi olan hastalar için gerekli enfeksiyon kontrol önlemle-
ri alınmalıdır. Başka bir etiyoloji (örn. İnfluenza) tanımlanmadıysa, bu önlem-
lere devam etme kararı duruma göre belirlenmelidir Enfeksiyonun ilk üç ayı
içinde yeniden enfeksiyon riski belirsizdir; az sayıda vakada SARS-CoV-2 ile
yeniden enfeksiyon vakaları belgelenmiştir. Önceki hastalığın başlangıcı üç
aydan daha uzun süre önce olmuşsa, hasta daha önce COVID-19 geçirmemiş
hastalara benzer şekilde yönetilmelidir.
6. COVID-19 ŞÜPHESİ OLMAYAN HASTALARIN HASTANEYE

KABULLERİ
Hastaneye kabul edilen hastalarda COVID-19 düşünülmeyen veya testle-
ri negatif olan hastalarda hasta ve sağlık personelini korumak için sağlık per-
soneli hasta bakımı sırasında cerrahi maske, aerosol oluşturan işlemler sıra-
sında yüz/göz koruma, hasta solunum enfeksiyonu ile alakalı bulguları taşı-
yorsa bunlara ek olarak önlük ve eldiven kullanmalıdır. Bu önlemler PCR nega-
tifliklerinde SARS-CoV-2'yi güvenilir bir şekilde ekarte edilememesinden kay-
naklanmaktadır. Bununla birlikte, SARS-CoV-2 bulaşma riskini azaltmak için
bu ek önlemlerin gerekli olduğunu destekleyecek veri yoktur ve SARS-CoV-
2'nin solunum dışı yerlerden bulaşıp bulaşmayacağı açıklığa kavuşturulama-
mıştır.1,37
7. KKE SINIRLI OLDUĞUNDA

Pandemi ile artan KKE ihtiyacını optimize edebilmek için CDC önerileri-
ler hazırlamıştır:
 KKE kullanımını gerektirecek acil olmayan prosedürleri veya ziyaretle-
ri iptal etmek ve uygun olduğunda hastaneye yatmak yerine evde bakımı ter-
cih etmek.
352
 Hasta odası dışındaki hareketi sınırlandırmak, yüksek riskli durumlar

için belirli KKE'lerin kullanımına öncelik vermek (örneğin, aerosol oluşturma
prosedürleri) ve COVID-19 olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalara bakmak
için hastanenin içindeki birimleri belirlemek (yani kohortlama).
 Hastayla yüz yüze görüşmelerin asgariye indirilmesi, gerekli olmayan
personel ve ziyaretçilerin hastaneye alınmaması, hastayı muayene edenlerin
sayısının sınırlandırılması, hemşire temaslarının azaltılması için uzun aralıklı
ilaçların kullanılması ve belirli türden personele (diyetisyen gibi) yatan hasta-
larla görüşmelerini telefon ile yapmaları. Hastaların tabletleri veya diğer
elektronik arayüzleri kullanarak ihtiyaçlarını iletebilmesi
 Uzun kullanım sağlayan elastomerik yarım maske ve tam yüz maskesi
hava temizleyici respiratörler gibi N95 maskelere alternatiflerin kullanılması.
Belirli durumlarda KKE'nin uzun süreli veya sınırlı yeniden kullanımı
kabul edilmektedir. Örnek olarak, gözle görülür şekilde kirlenmedikçe yüz
siperlerinin dezenfekte edilmesi, saklaması ve yeniden kullanımı yapılmakta-
dır. Farklı hastalarla tekrarlanan karşılaşmalar için aynı yüz siperi kullanıldı-
ğında, sağlık çalışanı hastalarla temaslar arasında yüz siperine dokunmamalı
veya yüz siperini çıkarmamalıdır ve yüz siperini çıkarmadan önce el hijyeni
uygulamalı ve yüz siperi, Çevre Koruma Ajansı (EPA) tescilli bir ürünle dezen-
fekte edilmeli ve temiz bir kapta saklanmalıdır.
Benzer şekilde, aynı tıbbi maske birkaç farklı hasta ile tekrarlanan yakın
temaslarda kullanılabilir (gözle görülür şekilde hasar görmediği veya kirlen-
mediği varsayılarak). Bu strateji kullanıldığında, dış yüzey muhtemelen kon-
tamine olduğundan, sağlık çalışanı hastalarla karşılaşmalar arasında maskeye
dokunmamalı veya maskeyi çıkarmamalıdır. Maskeye dokunulursa, derhal el
hijyeni sağlanmalıdır. CDC, maskelerin 8 ila 12 saat kullanılabileceğini
öne sürerken,World Health Organization (WHO) tıbbi maskelerin COVID-19
hastalarından oluşan bir kohortun bakımı sırasında altı saate kadar kullanıla-
bileceğini belirtmektedir.1,3,38,39
N95 solunum maskelerinin uzun süreli kullanımı birçok hastane orta-
mında uygulanmıştır, ancak maskelerin tekrar tekrar kullanıldığında yeterli
koruma sağlayamayacağına dair bazı endişeler vardır. 68 sağlık çalışanının
katıldığı bir çalışmada, yaklaşık üçte biri çeşitli süreler boyunca takılan solu-
num maskeleri kullanılarak gerçekleştirilen bir uyum testinde başarısız ol-
muş; ördek gagası şekindeki maskelerin kubbe şeklindeki maskelere kıyasla
uyumsuzluğu daha yüksek bulunmuş (yüzde 71'e karşı yüzde 28). Ancak bu
bulguların bulaşma üzerindeki etkisi bilinmemektedir.40 Ek olarak, bir N95
353
Filiz KOÇ
üzerine giyilen cerrahi maskenin ek solunum koruması sağladığını gösteren

hiçbir veri yoktur. Cerrahi maske N95'in yüzey kontaminasyonunu azaltabilir
ancak yüz siperleri aynı amaca hizmet eder. Infectious Diseases Society of
America tarafından kontaminasyonu en aza indirmek ve N95'lerin uzun süreli
kullanımına veya yeniden kullanımına olanak sağlamak için aerosol oluşturma
prosedürleri sırasında kullanımı önerilmektedir. KKE’ların tekrar kullanımı
için CDC N95 maskeler, yüz siperleri gibi KKE için ultrviyole ışık, hidrojen pe-
roksit buharı, nemli ısı gibi dekontaminasyon -dezenfeksiyon yöntemleri
önermektedir.39,41 Tıbbi maskelerin ve solunum cihazlarının uzun süreli kulla-
nımı ve yeniden kullanımı hakkında daha ayrıntılı bilgi CDC ve WHO web site-
lerinde bulunabilir.
8. ÇEVRESEL DEZENFEKSİYON
EPA onaylı maddeler ile temizlik uygun bulunmaktadır Singapur'da ya-
pılan bir çalışmada viral RNA'nın havadan bulaşan enfeksiyon izolasyon odala-
rında test edilen neredeyse tüm yüzeylerde (kapı kolları, ışık anahtarları, yatak
ve korkuluklar, iç kapılar ve pencereler, klozet, lavabo) tespit edildiği göste-
rilmiş ve rutin temizlik sonrasında benzer yüzeylerde viral RNA tespit edil-
memiştir.42
Birçok hastane hasta odaları ve hastalara bakan sağlık çalışanları tara-
fından kullanılan alanlar için gelişmiş çevresel temizlik ve dezenfeksiyon pro-
tokolleri uygulamaktadır. Aerosol oluşturan presedürlerin kullanıldığı alanlar-
da morötesi (UV) ışığı ve hidrojen peroksit buharı gibi yardımcı dezenfeksiyon
yöntemleri, uygulamıştır. Bu yöntemler halen tüberküloz gibi hava ile bulaşan
etkenler için kullanılmaktadır SARS-CoV-2 bulaşını önlemedeki etkinliği bilin-
memektedir.43
SARS-CoV-2 ile potansiyel olarak kontamine olmuş alanları temizleyen
çevre hizmetleri çalışanları, temizliğe uygun KKE kullanması için eğitilmeli-
dir. Çalışanlar, COVID-19 olduğu bilinen veya şüphelenilen hastaların odaları
ve aerosol oluşturan işlemler için kullanılmış hasta odalarını temizlerken N95
maske veya solunum cihazları ve yüz siperleri kullanımı için eğitilmelidir. Çev-
re hizmetleri çalışanları, COVID-19 hastalarına bakan sağlık çalışanları tarafın-
dan kullanılan alanları temizlerken damlacık ve temas önlemlerinin yanı sıra
göz koruması (cerrahi maske, yüz siperi veya gözlük, önlük ve eldiven) kulla-
nabilir.
354
KAYNAKLAR
1. Centers for Disease Control and Prevention. Intermediate Infection Preven-

tion and Control Recommendations for Healthcare Professionals During the Coronavi-
rus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-
nCoV/hcp/infection-control.html (Accessed on 02 July 2020).
2. The Infectious Diseases Society of America. Guidelines for Infection Preven-
tion for Healthcare Professionals Caring for Patients with Suspected or Known COVID-
19, https://www.idsociety.org/globalassets/idsa/practice-guidelines/covid-19/ infec-
tion-prevention/idsa-covid-19-guideline_ip_version-1.0.pdf (Accessed April 29, 2020).
3. World Health Organization. Transmission of SARS-CoV-2: Implications for
Infection Prevention Measures. https://www.who.int/publications/i/ item/modes-of-
transmission-of-virus-causing-covid-19-implications-for-ipc-precaution-
recommendations.
4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Features of 138 Hospitalized Patients with
Novel Coronavirus Infected Pneumonia in Wuhan, China in 2019 JAMA. 2020; 323
(11): 1061.
5. McMichael TM, Clark S, Pogosjans S, et al. COVID-19 in a Long-Term Care Faci-
lity - King County, Washington, February 27-March 9, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep 2020; 69:339.
6. Chow EJ, Schwartz NG, Tobolowsky FA, et al. Symptom Screening at Illness
Onset of Health Care Personnel With SARS-CoV-2 Infection in King County, Washing-
ton. JAMA 2020; 323:2087.
7. Baker MA, Fiumara K, Rhee C, et al. Low risk of COVID-19 among patients
exposed to infected healthcare workers. Clin Infect Dis 2020.
8. United States Centers for Disease Control and Prevention. Using Cloth Face
Coverings to Help Slow the Spread of COVID-19. https://www.cdc.gov/ coronavi-
rus/2019-ncov/prevent-getting-sick/diy-cloth-face-coverings.html (Accessed on 09
June 2020).
9. Wei WE, Li Z, Chiew CJ, Yong SE, Toh MP, Lee VJ Presymptomatic Transmis-
sion of SARS-CoV-2 Singapore, 23 January-16 March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep.2020; 69 (14): 411. Epub 2020 Nisan 10.
10. Seidelman JL, Lewis SS, Advani SD, et al. Universal masking is an effective
strategy to flatten the severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2) he-
althcare worker epidemiologic curve. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:1466.
11. Wang X, Ferro EG, Zhou G, Hashimoto D, Bhatt DL, The Relationship
Between Universal Masking in Health Care System and SARS-CoV-2 Positivity in Health
Care Workers. JAMA. 2020;
355
Filiz KOÇ
12. Walker J, Fleece ME, Griffin RL, et al. Reducing High-Risk Exposures for He-
althcare Professionals through Universal Masking and Universal SARS-CoV-2 Testing
at Entry to a Tertiary Care Facility. Clin Infect Dis. 2020;
13. United States Centers for Disease Control and Prevention. Intermediate US
Guidance for Risk Assessment and Study Restrictions for Healthcare Professionals
with Potential Exposure to COVID-19. https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-
ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html
14. World Health Organization. Infection Prevention and Control During Health-
care When Novel Coronavirus (nCoV) Infection is Suspected. January 25, 2020.https:
//www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-
care-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected-20200125 (Accessed June
30, 2020).
15. Bahl P, Doolan C, de Silva C, et al. Airborne or droplet precautions for health
workers treating COVID-19? J Infect Dis 2020.
16. Bahl P, Doolan C, de Silva C, Chughtai AA, Bourouiba L, MacIntyre CR, Air-
borne or Droplet Measures for Healthcare Workers Treating COVID-19? J Infect Dis.
2020;
17. Bartoszko JJ, Farooqi MAM, Alhazzani W, Loeb M. Medical masks vs N95 res-
pirators for preventing COVID-19 in healthcare workers: A systematic review and
meta-analysis of randomized trials. Influenza Other Respir Viruses 2020; 14:365.
18. Offeddu V, Yung CF, Low MSF, Tam CC. Effectiveness of Masks and Respira-
tors Against Respiratory Infections in Healthcare Workers: A Systematic Review and
Meta-Analysis. Clin Infect Dis 2017; 65:1934.
19. Cheng VCC, Wong SC, Chen JHK, et al. Escalating infection control response
to the rapidly evolving epidemiology of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) due
to SARS-CoV-2 in Hong Kong. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:493.
20. Wong SCY, Kwong RT, Wu TC, et al. Risk of nosocomial transmission of co-
ronavirus disease 2019: an experience in a general ward setting in Hong Kong. J Hosp
Infect 2020; 105:119.
21. Ng K, Poon BH, Kiat Puar TH, et al. COVID-19 and the Risk to Health Care
Workers: A Case Report. Ann Intern Med 2020; 172:766.
22. Zhan M, Qin Y, Xue X, Zhu S. Death from Covid-19 of 23 Health Care Workers
in China. N Engl J Med 2020; 382:2267.
23. Guo ZD, Wang ZY, Zhang SF, et al. Aerosol and Surface Distribution of Severe
Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Hospital Wards, Wuhan, China, 2020.
Emerg Infect Dis 2020; 26:1583.
24. Feldman O, Meir M, Shavit D, et al. Exposure to a Surrogate Measure of Con-
tamination From Simulated Patients by Emergency Department Personnel Wearing
Personal Protective Equipment. JAMA 2020; 323:2091.
356
25. Okamoto K, Rhee Y, Schoeny M, et al. Impact of doffing errors on healthcare

worker self-contamination when caring for patients on contact precautions. Infect
Control Hosp Epidemiol 2019; 40:559.
26. Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, et al. Personal protective equipment for pre-
venting highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in he-
althcare staff. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD011621.
27. Chou R, Dana T, Buckley DI, et al. Epidemiology of and Risk Factors for Co-
ronavirus Infection in Health Care Workers: A Living Rapid Review. Ann Intern Med
2020; 173:120.
28. Hunter E, Price DA, Murphy E, et al. First experience of COVID-19 screening
of health-care workers in England. Lancet 2020; 395:e77.
29. Treibel et al. COVID-19: PCR screening of asymptomatic health-care workers
at London hospital. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31100-4 (Accessed on
May 08, 2020).
30. Liu M, Cheng SZ, Xu KW, et al. Use of personal protective equipment against
coronavirus disease 2019 by healthcare professionals in Wuhan, China: cross sectional
study. BMJ 2020; 369:m2195.
31. Shah ASV, Wood R, Gribben C, et al. Risk of hospital admission with corona-
virus disease 2019 in healthcare workers and their households: nationwide linkage
cohort study. BMJ 2020; 371:m3582.
32. Francis N, Dort J, Cho E, et al. SAGES and EAES recommendations for mini-
mally invasive surgery during COVID-19 pandemic. Surg Endosc 2020; 34:2327.
33. Available at: https://www.aagl.org/news/covid-19-joint-statement-on-
minimally-invasive-gynecologic-surgery/ AAGL. COVID-19: Joint statement on mini-
mally invasive gynecologic surgery. (Accessed on June 08, 2020).
34. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-
19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/ (Accessed on October 20, 2020).
35. Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. COVID-19: minimising risk to healthcare
workers during aerosol-producing respiratory therapy using an innovative constant
flow canopy. Eur Respir J 2020; 55.
36. United States Centers for Disease Control and Prevention. Duration of isola-
tion and precautions for adults with COVID-19. https://www.cdc.gov/ coronavi-
rus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html (Accessed on November 30, 2020).
37. United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare infec-
tion prevention and control FAQs. https://www.cdc.gov/coronavirus/ 2019-ncov/
hcp/infection-control-faq.html (Accessed on June 10, 2020)
357
Filiz KOÇ
38. Unites States Centers for Disease Control.Strategies for Optimizing the
Supply of Facemasks https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ ppe-
strategy/face-masks.html (Accessed on March 27, 2020).
39. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment
for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages.
https://www.who.int/publications-detail/rational-use-of-personal-protective-
equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-
shortages (Accessed on April 07, 2020).
40. Degesys NF, Wang RC, Kwan E, et al. Correlation Between N95 Extended Use
and Reuse and Fit Failure in an Emergency Department. JAMA 2020; 324:94.
41. Centers for Disease Control and Prevention. Decontamination and Reuse of
Filtering Facepiece Respirators using Contingency and Crisis Capacity Strategie
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/ decontamination-
reuse-respirators.html (Accessed on April 02, 2020).
42. Ong SWX, Tan YK, Chia PY, et al. Air, Surface Environmental, and Personal
Protective Equipment Contamination by Severe Acute Respiratory Syndrome Corona-
virus 2 (SARS-CoV-2) From a Symptomatic Patient. JAMA 2020; 323:1610.
43. Nardell EA, Nathavitharana RR. Airborne Spread of SARS-CoV-2 and a Poten-
tial Role for Air Disinfection. JAMA 2020; 324:141.
358
FARKLI BİOMATERYAL İMPLANTLAR,
REGÜLATÖR T HÜCRE YANITLARI VE BU
YANITLARIN COVID-19 HASTALARINA
UYARLANMASI
Doç. Dr. Sibel AKYOL

Prof. Dr. Murat HANCI
GİRİŞ
Kas-iskelet sistemi stabilizasyon cerrahisinde geçici veya kalıcı implan-
tasyonlar kullanılabilmektedir. Bu tür implantasyonlarda sıklıkla tercih edilen
biomateryaller arasında bulunan paslanmaz çelik (SS) alaşım (SS 316L) ve
Titanyum (Ti) alaşım (Ti6Al4V) bioinert malzeme olarak kabul edilmektedir.
Birden fazla tip SS alaşım olmasına rağmen en geniş kullanımı olan oste-
nitli SS alaşımdır. İçeriğinde 0.03 wt%(wt; weight, ağırlık) karbon, 17-20 wt%
krom, 12- 14 wt% nikel, 2-3 wt% molibden, dengeli demir ve minör miktarda
nitrojen, manganez, fosfor, silikon ve sülfür bulunmaktadır.
Daha önceki SS alaşım formlarından farklı olarak L tipinde karbonun
azaltılması, duyarlılaştırma etkisini azaltarak krom karbidlerinin tane sınırın-
da çökelmesini sağlayarak korozyon etkisini azaltmaktadır.
Ti 6Al4V ise titanyum, alüminyum (6%), vanadyum (4%)'dan oluşmak-
tadır.
Bugün kullanılan Ti alaşımın içeriğindeki alüminyum ve vanadyum ele-
mentleri bifazik alfa-beta mikro yapıyı stabilize ederek mekanik özellikleri öne
çıkarmaktadır. Ti alaşımın pasif oksit kaplama (TiO2) formu ile SS alaşıma göre
korozyon rezistansı daha fazla arttırılmakta ve metalin biouyumluluğunu sağ-
lamaktadır.
Ayrıca Ti alaşım yüzeyinin hidroksiapatit ile kaplanması bu materyale
biyoaktiflik özelliği kazandırarak, kemik ile metal arasındaki osteoentegrasyo-
nu sağlamaktadır.
 İstanbul Üniversitesi - Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Fizyoloji AD. sibe-

lakyol@gmail.com
 İstanbul Üniversitesi - Cerrahpaşa, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroşirurji AD.
359
Sibel AKYOL – Murat HANCI
Biomateryal ve mekanik özellikler karşılaştırıldığında; Ti alaşımın SS

alaşıma göre korozyona rezistansı daha fazla olup, metale hipersensitivite ise
çok daha az olmaktadır. Bunun yanı sıra, Ti alaşımın yıpranma dayanıklılığı SS
alaşıma göre daha fazladır.
Ti alaşımın daha düşük yoğunlukta olması, hafiflik sağlamakta aynı za-
manda düşük elastisite modülü ile yeterli kuvvet, eğilme dayanımı ve yorulma
direnci sağlanmaktadır .1,2
Bu biomateryallerin kullanılması metal iyonlarının zaman içerisinde
implanttan ayrılarak biomoleküller ile birleşme olasılığını karşımıza çıkarmak-
tadır. İmplantların kullanımına bağlı olarak, implantta korozyon olsun olmasın
ters doku reaksiyonları, enfeksiyona yatkınlık, metal sensitivitesi, organlarda
metal birikimi ve hatta sitotoksisite gibi problemleri karşımıza çıkarmakta-
dır.1,2,3,4,5,6,7,8,9
SS alaşım ve Ti alaşım kullanıldığında da benzer immüno-inflamatuar
doku reaksiyonları gözlenmiştir.7 Biomateryal çevresindeki doku içerisinde
CD68+ boyanan makrofajların varlığı, metal partiküllerinin biriktiği ve HLA-
DR ekspresyonu ile aktive olan makrofajların bu metal partikülleri fagosite
ederek CD3+, CD4+, CD8+ T-lenfosit immün reaksiyonunu oluşturduğu göste-
rilmiştir.10,11
Biomateryallerin implantasyonu sonrası makrofaj yanıtlarıyla birlikte
lökosit aktivasyonunu gerçekleştirecek pro- ve anti-inflamatuar sitokin salı-
nımı olmaktadır. Bu sitokinler haberci protein molekülleri ile doku iyileşmesi,
doku tamiri, immün reaksiyonlar gibi bir seri fizyolojik süreci, koordine eder-
ler.
Değişik biomateryallerin in vivo ve in vitro uygulamaları değişik oran-
larda sitokin salınımını tetiklemektedir. Makrofaj aktivasyonu ile birlikte IL-1,
IL-6, IL-8, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23 gibi interlökinlerin salınımı uyarılmakta-
dır.12,13,14
Makrofaj aktivasyonuile birlikte Th1 ve Th2 lenfositler immün regülas-
yonda rol oynarlar. Th1 lenfositlerin uyarılmasıyla IFN-γ ve IL-2 gibi sitokinler
salınarak hücre-kaynaklı immün yanıt, Th2 ile ise IL-4 ve IL-10 gibi sitokinler
salınarak B-lenfositlerin aktive olmasıyla hümoral immün yanıt gerçekleşmek-
tedir.15,16
Bu sitokinler implantasyon sonrasında enfeksiyon, debris oluşumu, ke-
mik rezorpsiyonu, osteoklastik aktivite ve kemiklerin yeniden modellenme-
sinden sorumludur. 15,16
Th1 ve Th2 hücrelerinden farklı olarak Th17 hücresi de inflamasyon ve
otoimmün durumlarda IL-17 (IL-17A), TNF-α gibi sitokinlerin salınımını uya-
rarak, IL-6 gibi proinflamatuar sitokinler üzerinden başlıca nötrofiller ve diğer
360
FARKLI BİOMATERYAL İMPLANTLAR, REGÜLATÖR T HÜCRE YANITLARI
lökosit alt grup hücrelerinin inflamasyon bölgesine toplanmasını sağlarlar.

Diğer taraftan TGF- β ile birlikte proinflamatuar bir sitokin olan IL-6, naif T
(Th0)hücrelerinin Th17 yönünde farklılaşmasını sağlayarak immünolojik ce-
vabın devamlılığını tetiklemektedir.17
Periferik kan CD4+ T lenfositlerinin %5-10’u IL-2R (CD25) zinciri taşı-
maktadır ve T regülatör hücresi (Treg) olarak isimlendirilen bu hücrelerin Th
ve B lenfositleri baskılayarak self antijenlere karşı toleransın devamlılığını
sağladığı gösterilmiştir. Antiinflamatuar bir sitokin olan TGF-β uyarısıyla naif
T hücreleri Foxp3 eksprese ederek Treg hücrelerinin indüksiyonunu sağlar-
ken, IL-6 TGF-β aracılı Foxp3+ regülatör hücre indüksiyonunu inhibe etmekte-
dir.18, 19, 20
Bu bölümde, titanyum (Ti) alaşımı ve paslanmaz çeliğin (SS) regülatör T
hücreleri (Treg) ve Foxp3+ üzerindeki etkisini tartışırken, implantasyon ya-
pılmış gruplarda COVID-19 enfeksiyonunun immün yanıtları nasıl etkileyebile-
ceğini yorumlayacağız.
BİOMATERYAL İMPLANTLARI, İMMÜN YANITLAR VE COVID-19

Cerrahi müdahale sonrası fizyolojik olarak fagositik hücre aktivasyonu
ile başlayan proinflamatuar reaksiyon, ve bu reaksiyonun homeostatik olarak
dengelenmesini sağlayan antiinflamatuar reaksiyonlar canlı dokularda immü-
nolojik reaksiyonlar zincirini oluştururlar.
Benzer immünolojik reaksiyonlar implante edilen metallerden serbest-
leşen metal iyonlarının vücut sıvılarında proteinler ile kompleks yaparak po-
tansiyel antijen olarak davranması sonucunda da oluşmaktadır. 21, 22
Hem immün efektör hücrelerin hem de immünosupresif hücrelerin dola-
şımdaki popülasyonları, travmatik uyarılara karşı oluşan enfeksiyonlarda sis-
temik immün tepkilerde farklılıklar ortaya çıkarmaktadır.
İmmün sistemde CD4+ hücreleri uyarıldığında, diğer immün hücrelere
sinyaller göndererek "orkestra şefi" olarak görev yapmaya başlar.
Yapılan çalışmada spinal SS alaşım implant uygulaması sonrasında CD4+
hücrelerinde özellikle kronik faza geçişte (14 ve 28. günlerde) anlamlı bir
azalma görülmektedir.7
CD4+ hücre sayısındaki azalma, MHC klas II reseptörlerinde, kompleman
aktivasyonunda, B lenfositlerin uyarılmasında ve sitokin yapımında azalmaya
neden olur.24
Çalışmamızda konakçı ile implant uyum ilişkisini gösteren CD8+ hücre-
lerinin Ti alaşım gruplarında herhangi bir değişiklik göstermediği, SS alaşım
uygulanan grupta ise kronik döneme geçişte artma eğiliminde (özellikle
14.gün) olduğu görülmektedir.
361
Hem hücre içi hem de hücre dışı antijenik yapılara karşı, CD4+ hücreleri
sitokin ve değişik medyatörler üreterek, CD8+ hücreleri ise doğrudan lize ede-
rek immün yanıtı kontrol ederler.
Yapılan çalışmada Ti implantı kullanılan gruplarda CD4+ ve CD8+ hücre-
lerinin sayısında değişim olmazken, gerek yüzey reseptörlerini arttırarak, ge-
rek ko- reseptör aktivitesini ve sitokin salınımını uyararak sinyalleri biraraya
getirip kaskadın tetiklenmesine neden olduğu görülmektedir.7, 24
Özellikle SS grubunda CD8+ hücrelerindeki artış, bu implant materyali-
nin dokuyu doğrudan lizise uğratarak immün yanıtı etkilediğini göstermektedir.
Çalışmada T hücreleri, sub gruplarının fonksiyonları ve sitokin salınımı
aktif olarak tetiklenmiştir. COVID-19 semptomlarında, enfeksiyonun başlama-
sından yaklaşık 5 gün sonra T ve B hücre yanıtlarının başladığı gözlenmiştir.
Sitotoksik T hücreler enfekte olmus hücreleri direkt saldırarak öldürür-
ler. Th hücreleri , COVID 19 enfeksiyonunda hem sitotoksik/suppressor T len-
fositleri hem de B lenfositleri uyararak sitokin salınımını ve immün yanıt olu-
şumunu tetiklemektedir.25
Salgılanan sitokinler, kemokinler immün reaksiyonlarin yönünün belir-
lenmesinde ve immün hücrelerin enfekte bölgelere yönlendirilmesinde rol
oynarlar.
COVID-19 hastalarında akut faz yanıtında, CD4 + T hücrelerinde ciddi
azalma olduğu bulunmuştur. Virüsle enfekte hücrelerin ortadan kaldırılabil-
mesi için bu bölgeye T lenfositleri çekilir.
COVID-19 da CD4 + hücrelerinin azalması, immün denetimin ve yöneti-
min yeteri kadar gerçekleştirilmediğini, CD8+ hücrelerin bu bölgeye yoğun
olarak yönlendirilmesi ise bu bölgede lizis olayının aktiflendiğini göstermek-
tedir.
SS implantı uygulanmış olan gruplarda da bu hücrelerin benzer yanıtları
vermesi, bu gruplarda COVID-19 virüsünün etkisinin daha baskın olacağını
bize düşündürmektedir.
CD 25 (IL-2R, CD4+) seviyesi SS alaşım uygulanan gruplarda özellikle 14.
ve 28. günlerde anlamlı ve kademeli olarak azalmaktadır.
IL-2R seviyesindeki azalma, T hücre cevabının sınırlandırıldığını gös-
termektedir. IL-2 sinyalleri, IL-2R aracılığıyla Treg hücrelerini uyarmaktadır.
Treg’ler yüksek seviyede IL-2Rα zinciri (CD25) eksprese ederler ve gelişimini
sürdürebilmesi için IL-2 ye ihtiyaç duyarlar. IL-2R seviyesindeki azalma T hüc-
re homeostasisini etkileyerek enfeksiyona yatkınlığı arttırabilir.
Foxp3 transkripsiyon faktörünü eksprese eden regülatör T hücreleri
(Treg'ler), immünolojik homeostazı, self toleransı sürdürmek ve kontrolden
362
çıkmış immün yanıtları önlemek için gereklidir. Treg hücreleri, SARS-CoV-2

hastalığında da self-tolerans ve bağışıklık dengesinin korunması amacıyla aşırı
immün yanıtı baskılamaktadır.
İleri seviye COVID-19 hastalarında Treg düzeyinin azalmasına bağlı ola-
rak anti- inflamatuar yanıtların yetersiz kaldığı ve buna bağlı olarak hiperinf-
lamasyonun ve doku hasarının arttığı gözlenmiştir. 26, 27
Sitometrik ve transkriptomik profilleme, şiddetli COVID-19 hastalarında
farklı bir Treg fenotipi ortaya çıkardı. Hem Treg oranlarında hem de hücre içi
Foxp3 (forkhead box P3) seviyesindeki aşırı azalma hastalığın kötü seyri ile
ilişkilendirilmektedir.
Sonuçlar, Treg 'lerin, COVID-19’un şiddetli fazında anti-viral T hücre ya-
nıtlarını baskılayarak ve / veya doğrudan bir pro-inflamatuar yanıtla kötü bir
tablonun oluşabileceğini göstermektedir.28
İmplantasyonda CD4+CD8+ seviyesi SS alaşım kullanılan grupta Ti gru-
buna kıyasla kronik süreçte anlamlı azalma göstermektedir.
CD4+CD8+ T hücreleri inflamasyona karşı güçlü spesifik immün yanıtın
oluşumunda etkin rol oynarlar.
Yapılan çalışmada CD4+CD8+ seviyesinin anlamlı olarak azalması ko-
nakçıda immün yanıtların baskılanmış olduğunu göstermektedir.
İmplantasyonun başlangıcından kronik döneme geçişe kadar CD4+
CD25+ Foxp3+ (Tregs) seviyesi SS kullanılan gruplarda, Ti alaşım grubuna
göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde azalmaktadır.
Sadece cerrahi stres oluşturulmuş denek grupları ile Ti alaşım grubu
karşılaştırıldığında ise, Ti alaşım grubunda istatistiksel açıdan anlamlı olan ve
normal sınırlar içinde gerçekleşen artış 14. günde başlamış 28. günde ise artış
azalarak devam etmiştir.
CD4+CD25+Foxp3+ (Treg) hücreleri organizmadaki self antijen ve za-
rarsız dış antijenlere karşı immün cevapların oluşmasını önleyerek, patojenle-
re karşı yıkıcı immün cevapların kontrolünü sağlamaktadır. 23 Bu şekilde self
tolerans oluşarak immün sistemin aşırı çalışması ve kendi dokularına zarar
vermesi engellenmiş olur.24,25
Ti alaşım grubunda CD4+ CD25+Foxp3+ (Tregs) seviyesindeki artış peri-
ferik regülasyon mekanizmasını uyararak, yıkıcı immün cevap oluşumunu
kontrol altına almaktadır.
Diğer taraftan SS alaşım grubunda CD4+CD25+Foxp3+(Tregs) düzeyin-
deki azalma, sitotoksik ve supresif immün cevabın tetiklenmesine ve patolojik
hasarın başlamasına neden olabilmektedir.
363
CD4+CD25+Treg’ler, aynı zamanda, CD4+, CD8+ T hücreleri ve CD8+ T

hücre sitotoksisitesi gibi efektör aktiviteleri yoluyla özellikle IL-2 sitokin üre-
timini baskılarlar.
Metal implantasyonu sonrasında metal iyonları, periferik T hücresi ile
temasa girerek değişik sitokinlerin salınımını aktive eder ve pro-inflamatuar
ortamın oluşması ile makrofaj aktivasyonuna sebep olur. 28, 29
TNF-α makrofajlar tarafından erken dönemde salgılanan bir proinflama-
tuar sitokin olup, konakçı cevabındaki en güçlü medyatördür. Özellikle ateş
gibi sistemik inflamasyona bağlı belirtilerin ortaya çıkmasına ve diğer sitokin-
lerin aktivasyonuna sebep olmaktadır.
Yapılan çalışmada TNF-α seviyesinde, SS alaşım kullanılan grupta Ti
grubundan farklı olarak, anlamlı artış tespit edilmiştir. Ti alaşım grubunda ise
TNF-α seviyesi anlamlı bir farklılık görülmemiştir.7
Tüm bu sonuçlar ıbakıldığında, proinflamatuar yanıtın SS alaşım gru-
bunda daha güçlü olduğu görülmektedir. Th1’in fonksiyonlarının dengelene-
mediği durumlarda inflamatuar hastalıklar ve doku hasarı ortaya çıkabileceği
bilinmektedir.
IL-6, T hücreleri ve makrofajlardan travmatik uyarılar sonrası oluşan
inflamatuar ortamda salınan bir proinflamatuar sitokindir. TNF-α ve IL-1' in
major uyaranı olan IL-6’nın diğer taraftan Treg hücrelerinin fonksiyonunu
inhibe eder. Özellikle TGF-β varlığında timüsteki T reg hücresinden Th17 olu-
şumunu engellemektedir. 31, 32
IL-6 seviyesi, SS alaşım grubunda Ti alaşım grubundan farklı olarak ista-
tistiksel açıdan anlamlı artış gösterirken, Ti alaşım grubunda belirgin azalma
göstermektedir. TNF-α gibi IL-6’nın da SS alaşım grubunda anlamlı artış gös-
termesi bu metale karşı oluşan kuvvetli proinflamatuar cevabın göstergesidir.
T hücrelerinin, enfeksiyon hastalıkların patolojileri için merkezi rolde
olduğu düşünülmektedir. Özellikle de, yeni önem kazanan bir T-hücre alt gru-
bu olan Th17 hücreleri, proinflamatuar özellikler göstermekte ve birçok infla-
matuar hastalıkta kritik rol oynamaktadır.
Ağır COVID-19 hastalarında, Th17 düzeyindeki artışa bağlı bağışıklık ha-
sarının meydana geldiği görülmüştür. Ölüm ile sonuçlanan sitokin fırtınası
sırasında salgılanan proinflamatuar sitokinler incelendiğinde Th17 ile ilişkili
sitokinlerin aktif olduğu saptanmıştır.
Treg hücrelerindeki azalma ve buna bağlı Th17 hücrelerindeki artış, has-
talarda proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin kontrolsüz salınmasına
katkıda bulunabilir. Bunun sonucunda inflamatuar yanıtların şiddetlenmesi,
sitokin fırtınası, doku hasarının artması ve buna bağlı olarak multiorgan yet-
mezliği ve ölüm görülebilir.25, 26
364
IL-6, TGF-β ile birlikte Th17 diferansiasyonunu indüklerken, IL-6 ayrıca

TGF-β tarafından tetiklenmiş Treg diferansiyasyonunu baskılar ve böylece
potent bir proinflamatuar sitokin özelliği gösterir.
IL-6 kontrolü, Th17 ve Treg arasındaki dengeyi oluşturarak, otoimmün
hastalıkları ve inflamasyonun etkilerini hafifletebilir. Nihai sonuç IL-6 disregü-
lasyonunun Th17/Treg dengesinde bozulmaya ve inflamatuar hastalıkların
ortaya çıkmasına neden olabileceğini göstermektedir.31,32,33
IL-6 plazma seviyesi COVID-19 olgularında artmış olarak saptanmıştır.
Ancak hastalığın ileri seviyelerinde erken seviyelere kıyasla daha fazla bir artış
olduğu görülmüştür. IL-6 ‘nın iki ana yolağından biri olan cis yolağı sonucu
hastalarda ateş, öksürük, halsizlik, kas ve eklem ağrıları görülmekte olup, trans
yolağı sonucu sitokin fırtınası gerçekleşmektedir. Bunun sonucunda hastalıkta
progresyon ve organ hasarı görülmektedir.26, 27
IL-4 ve IL-10 (Th2 sitokinleri), makrofaj fonksiyonlarını hemen hemen
her yönü ile çok güçlü inhibe edici etkiye sahip anti inflamatuar sitokinlerdir.
Hem IL-4 hem de IL-10 , tıpkı IL-6 ve TNF-α gibi inflamatuar sitokinlerin ve
reaktif oksijen ara maddelerinin üretilmesini inhibe eder.
Literatürlerde in vitro makrofaj kültürüne Ti partikülü eklendiğinde IL-
4 ve IL-10' un makrofajlardan TNF-α ve IL-6 salınımını inhibe ettiği gösteril-
miştir.31
Yapılan çalışmanın sonucu SS alaşım grubunda, Ti grubuna göre IL-4 ve
IL- 10 düzeylerinde azalma olduğunu göstermiştir. Bunun tam tersi Ti alaşım
grubunda ise SS alaşım grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı artma tespit
edilmiştir.
IL-10ùn artması ile immün efektör fonksiyonların düzenlenmesi, infla-
matuar sitokinlerin ekspresyonunda azalma ve sitotoksik T hücrelerinin ço-
ğalmasında baskılanma oluşmaktadır.
Dolayısıyla sonuçlar IL-4 ve IL-10' a bağlı anti-inflamatuar sitokin ceva-
bının Ti alaşım grubunda SS grubuna göre daha etkin bir şekilde ortaya çıkma-
sı şeklinde yorumlanabilir.
Bu araştırmanın sonuçları, Ti alaşım partiküllerinin ortaya çıkardığı
makrofaj aktivasyonun baskılanmasında IL-4 ve IL-10’un etkisini gostermek-
tedir.
IL-4 transplantasyonda terapötik bir ajandır. İmmün cevabı yönlendiren
ve Th17 grubundan proinflamatuar sitokin IL-17A salgılanmaktadır.
365
IL-17A, inflamasyon yerine monosit ve nötrofilleri toplayarak gecikmiş

tip reaksiyonla destrüktif doku hasarı yapmakta, otoimmün ve akut transplant
rejeksiyonu patogenezinde rol oynamaktadır.
Th17 hücreler, hücre dışı hasar oluştuğunda yüksek miktarda interlökin
17A (IL- 17A) salgılar ve otoimmünite oluşumunda önemli rol oynarlar. IL-
17A, birçok proinflamatuar sitokin (IL-6 ve TNFα gibi) ve kemokinin salınmını
indükleyerek, doku inflamasyonuna neden olan pleiotropik bir sitokindir.31,32
Yapılan çalışmanın sonucu olarak, SS alaşım grubunda IL-17A seviyesi Ti
grubuna göre artış göstermektedir. Ti alaşım grubunda ise anlamlı azalma gö-
rülmektedir. Buna göre metale bağlı destrüktif doku hasarı oluşumunun SS
alaşım grubunda Ti alaşım grubuna göre daha belirgin olduğu söylenebilir.
IL-17' nın regüle ettiği IL-1β ve TNF-α sekresyonları, IL-4 ve IL-10 sito-
kinleri ile baskılanmaktadır. 31 Yapılan çalışmada Ti alaşım grubunda IL-4 ve
IL-10 seviyesinin SS alaşım ve kontrol grubuna göre artmış olması IL-17' nin
bu tür sitokinlere olan etkisini azaltabileceğini düşündürmektedir.
TGF-β proliferasyon ve hücresel diferensiyasyonu kontrol eden bir pro-
teindir. İmmun sistem regülasyonunu Foxp3+Treg ile yapmaktadır. TGF-β
normal hücrelerde hücre siklusunu G1 evresinde durdurarak proliferasyonu
durdurur.
Akyol S.ve arkadaşlarının çalışmasının sonuçlarına göre, TGF-β, hem SS
hem de Ti alaşım grubunda artış göstermiştir. SS alaşım grubundaki artışın Ti
alaşım grubuna göre istatistiksel açıdan daha anlamlı olduğu bulunmuştur.7
SS alaşım grubunda Ti alaşım grubundan farklı olarak CD25 (IL-2R) se-
viyesi düşük bulunduğundan, artan TGF-β seviyesi T hücrelerinden IL-2 üre-
timinin baskılanarak aktivitenin azalmasına sebep olmaktadır.35
TGF-β menbrana bağlı formda baskılayıcı bir mediator olarak görev ala-
bilir ama bu konu tartışmalıdır.Yanıt veren T hücresini, baskılanmaya yatkın
hale getirebilmekte ve diğer T hücrelerinin de Treg-benzeri hücrelere diferen-
siyasyonuna katkı sağlayabilmektedir (enfeksiyöz tolerans). Treg hücreleri
homeostazisi oluştururken, immün baskılayıcı etkilerini IL-10 ve TGF-β gibi
baskılayıcı sitokinlerin salınımı, IL-2 lokal konsantrasyonunun tüketimi, apop-
tozisin tetiklenmesi ve hücre-hücre temasında hücre döngüsünün durdurul-
ması ile gösterir. 35,36,37,38
Yapılan çalışma sonucu elde edilen bulgular ve diğer başka bulgular
Th17 hücrelerinin Treg hücreleri ile birlikte karşılıklı olarak antagonist etkile-
şimle immün yanıtı dengelediğini düşündürmektedir.
366
Elde edilen bulgulara göre Ti alaşım grubunun immün sistemde tolerans

geliştirerek immün yanıtı oluştururken aşırıya kaçmadan, kendi dokularına
zarar vermeden, Th17 hücrelerinin Treg hücreleri ile birlikte karşılıklı olarak
antagonist etkileşimle immün homeostazisi sağladığını düşündürmektedir.
SONUÇ
Sonuçta SS grubunda proinflamatuar sitokinlerde artış, duyarlılığı
azaltmada görev alan CD4+CD25+ ve özellikle Foxp3+ ile regülatör T hücrele-
rinde azalma gözlenmiştir.
Tüm bunların ışığında SS alaşım implantasyonunun, totalde proinflama-
tuar bir etkisinin olduğu, ve uygulama sonrasındaki inflamasyon gelişimi ve
proinflamatuar sitokinlerin salınımına katkıda bulunduğu söylenebilir.
Bu durum implant rejeksiyonu, debris ve enfeksiyon gelişiminde SS ve Ti
alaşım kullanımı arasında fark yaratmaktadır. Özellikle içinde bulunduğumuz
pandemi durumunda bu farklar daha da önem kazanmaktadır.
COVID-19 la ilgili yapılan çalışmalarda ferritin ve IL-6 düzeylerinin çok
yüksek bulunması hiperinflamasyona bağlı mortalitenin olabileceğini düşün-
dürmektedir.
COVID-19 enfeksiyonundaki morbidite ve mortalitede; enfeksiyon sey-
rinde aşırı T hücre ve monosit / makrofaj aktivasyonu sonrası oluşan “sitokin
fırtınası”nın, yani başta IL-6 (ayrıca nötrofil kemoatraktan olarak da bilinen IL-
8 de benzer bir etki yelpazesine sahip) olmak üzere proinflamatuar sitokinle-
rin aşırı salgılanması ve kapiller permeabilitenin ileri derece artması, bunun
sonucunda da alveolar eksudasyon ve ciddi akut solunum yetmezliği tablosuna
yol açma rolünün olduğu düşünülmektedir.
Yapılan pilot çalışmalarda COVID-19’da CD4 +/CD8 + ve Treg hücreleri-
nin düşük olduğu, “sitokin fırtınası” nın hastalığın ciddi evreye ilerlemesinden
ve organ hasarlarından sorumlu olduğu üzerinde durulmaktadır.
Yine SS alaşım kullanılan deneklerde, otoimmünite ve proinflamatuar si-
tokinlerin baskılayıcı özelliğiyle öne çıkan, Foxp3+ Treg hücrelerinin azalması,
proinflamatuar reaksiyonların artmasına sebep olabilir.
Bu çalışma, Treg aracılı modülasyonun SS’e göre Ti alaşım implantasyo-
nunda doku iyileşmesini düzenlemede etkili bir role sahip olduğunu göster-
mektedir.
Çalışmamızın sonuçlarına göre, SS implant kullanımı, COVID-19’lu
hastalarda sitokin fırtınasını tetikleyerek hastalıkta ciddi evrelere geçişe
neden olmaktadır.
367
Özellikle de SS implantasyonun proinflamatuar reaksiyonların artışına

neden olması, COVID-19 enfeksiyonu sürecindeki proinflamatuar sitokinleri de
arttırabileceği ön görülebilir.
Buna göre, özellikle de içinde bulunduğumuz bu pandemi döneminde,
implantasyon materyali seçiminde gelişebilecek immün reaksiyonlar göz önü-
ne alınmalı ve materyal seçiminde daha karar belirleyici rolü olmalıdır.
KAYNAKLAR
1Hermenau, S., Prewett, A., & Ramachandran, R. (2010). The Biochemistry of
Spinal Implants: Short-and Long-Term Considerations. The Comprehensive Treatment

of the Aging Spine E-Book: Minimally Invasive and Advanced Techniques-Expert Con-
sult, 459.
2Navarro, M., Michiardi, A., Castano, O., & Planell, J. A. (2008). Biomaterials in
orthopaedics. Journal of the royal society interface, 5(27), 1137-1158.

3Hanawa, T. (2004). Metal ion release from metal implants. Materials Science
and Engineering: C, 24(6-8), 745-752.

4Gotman, I. (1997). Characteristics of metals used in implants. Journal of endou-
rology, 11(6), 383-389.

5del Rio, J., Beguiristain, J., & Duart, J. (2007). Metal levels in corrosion of spinal
implants. European Spine Journal, 16(7), 1055-1061.

6Giertz, S. H., Fernandes, B. L., Fernandes, C. R., & Franco, C. R. C. (2010). Metallic
ions in organs of rats injected with metallic particles of stainless steel 316L and
Ti6Al4V alloy. Materials Research, 13(1), 35-39.
7Akyol, S., Bozkus, H., Cinar, S. A., & Hanci, M. M. (2017). Which is Better: Stain-
less Steel or Titanium Alloy?. Turkish neurosurgery, 28(4).

8Daley, B., Doherty, A. T., Fairman, B., & Case, C. P. (2004). Wear debris from hip
or knee replacements causes chromosomal damage in human cells in tissue cultu-

re. The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume, 86(4), 598-606.
9Richardson, T. D., Pineda, S. J., Strenge, K. B., Van Fleet, T. A., MacGregor, M.,
Milbrandt, J. C., ... & Freitag, P. (2008). Serum titanium levels after instrumented spinal
arthrodesis. Spine, 33(7), 792-796.
10Mody, D. R., Esses, S. I., & Heggeness, M. H. (1994). A histologic study of soft-
tissue reactions to spinal implants. Spine, 19(10), 1153-1156.

11Senaran, H., Atilla, P., Kaymaz, F., Acaroglu, E., & Surat, A. (2004). Ultrastructu-
ral analysis of metallic debris and tissue reaction around spinal implants in patients
with late operative site pain. Spine, 29(15), 1618-1623.
12Katou, F., Andoh, N., Motegi, K., & Nagura, H. (1996). Immuno-inflammatory
responses in the tissue adjacent to titanium miniplates used in the treatment of man-
dibular fractures. Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 24(3), 155-162.
368
13Voggenreiter, G., Leiting, S., Brauer, H., Leiting, P., Majetschak, M., Barden-
heuer, M., & Obertacke, U. (2003). Immuno-inflammatory tissue reaction to stainless-
steel and titanium plates used for internal fixation of long bones. Biomaterials, 24(2),
247-254.
14Brodbeck, W. G., Voskerician, G., Ziats, N. P., Nakayama, Y., Matsuda, T., & An-
derson, J. M. (2003). In vivo leukocyte cytokine mRNA responses to biomaterials are

dependent on surface chemistry. Journal of Biomedical Materials Research Part A: An
Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials,
and The Australian Society for Biomaterials and the Korean Society for Biomateri-
als, 64(2), 320-329.
15Schildhauer, T. A., Peter, E., Muhr, G., & Köller, M. (2009). Activation of human
leukocytes on tantalum trabecular metal in comparison to commonly used orthopedic

metal implant materials. Journal of Biomedical Materials Research Part A: An Official
Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and The
Australian Society for Biomaterials and the Korean Society for Biomaterials, 88(2),
332-341.
16Cachinho, S. C., Pu, F., & Hunt, J. A. (2013). Cytokine secretion from human pe-
ripheral blood mononuclear cells cultured in vitro with metal particles. Journal of bi-
omedical materials research Part A, 101(4), 1201-1209.
17Arora, A., Song, Y., Chun, L., Huie, P., Trindade, M., Smith, R. L., & Goodman, S.
(2003). The role of the TH1 and TH2 immune responses in loosening and osteolysis of
cemented total hip replacements. Journal of Biomedical Materials Research Part A: An
Official Journal of The Society for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials,
and The Australian Society for Biomaterials and the Korean Society for Biomateri-
als, 64(4), 693-697.
18Borish, L. C., & Steinke, J. W. (2003). 2. Cytokines and chemokines. Journal of
Allergy and Clinical Immunology, 111(2), S460-S475.

19Palmer, M. T., & Weaver, C. T. (2010). Autoimmunity: increasing suspects in
the CD4+ T cell lineup. Nature immunology, 11(1), 36-40.

20Puel, A., Döffinger, R., Natividad, A., Chrabieh, M., Barcenas-Morales, G., Picard,
C., ... & Al-Muhsen, S. (2010). Autoantibodies against IL-17A, IL-17F, and IL-22 in pati-
ents with chronic mucocutaneous candidiasis and autoimmune polyendocrine synd-
rome type IAutoantibodies in patients with APS-I. The Journal of experimental medici-
ne, 207(2), 291-297.
21Ooi, J. D., Kitching, A. R., & Holdsworth, S. R. (2010). T helper 17 cells: their ro-
le in glomerulonephritis. Nephrology, 15(5), 513-521.

22Zhou, L., Lopes, J. E., Chong, M. M., Ivanov, I. I., Min, R., Victora, G. D., ... & Zieg-
ler, S. F. (2008). TGF-β-induced Foxp3 inhibits TH 17 cell differentiation by antagoni-

zing RORγt function. Nature, 453(7192), 236-240.
23Anderson, J. M. (2001). Biological responses to materials. Annual review of
materials research, 31(1), 81-110.
369
24Akyol, S., Akgun, M. Y., Yetmez, M., Hanci, M., Oktar, F. N., & Ben-Nissan, B.
(2020). Comparative Analysis of NF-κB in the MyD88-Mediated Pathway After Implan-
tation of Titanium Alloy and Stainless Steel and the Role of Regulatory T Cells. World
neurosurgery, 144, e138-e148.
25Meisel, C., Schefold, J. C., Pschowski, R., Baumann, T., Hetzger, K., Gregor, J., ... &
Reinke, P. (2009). Granulocyte–macrophage colony-stimulating factor to reverse sep-

sis-associated immunosuppression: a double-blind, randomized, placebo-controlled
multicenter trial. American journal of respiratory and critical care medicine, 180(7),
640-648.
26Wing, K., Ekmark, A., Karlsson, H., Rudin, A., & Suri-Payer, E. (2002). Characte-
rization of human CD25+ CD4+ T cells in thymus, cord and adult blood. Immunology,
106(2), 190-199.
27Moore, J. B., & June, C. H. (2020). Cytokine Release Syndrome in Severe COVID
19: Lessons From Arthritis and Cell Therapy in Cancer Patients Point to Therapy for
Severe Disease. Walter Reed Natıonal Mılıtary Medıcal Center Bethesda Md Bethesda
United States.
28Muyayalo, K. P., Huang, D. H., Zhao, S. J., Xie, T., Mor, G., & Liao, A. H. (2020).
COVID-19 and Treg/Th17 imbalance: Potential relationship to pregnancy outco-

mes. American Journal of Reproductive Immunology, 84(5), e13304.
29Galván-Peña, S., Leon, J., Chowdhary, K., Michelson, D. A., Vijaykumar, B., Yang,
L., ... & Hall, K. E. (2020). Profound Treg perturbations correlate with COVID-19 seve-
rity. bioRxiv.
30Miyara, M., & Sakaguchi, S. (2007). Natural regulatory T cells: mechanisms of
suppression. Trends in molecular medicine, 13(3), 108-116.

31Vermes, C., Kuzsner, J., Bárdos, T., & Than, P. (2013). Prospective analysis of
human leukocyte functional tests reveals metal sensitivity in patients with hip imp-
lant. Journal of orthopaedic surgery and research, 8(1), 1-7.
32Williams, M. A., & Bevan, M. J. (2007). Effector and memory CTL differentia-
tion. Annu. Rev. Immunol., 25, 171-192.

33Naka, T., Nishimoto, N., & Kishimoto, T. (2002). The paradigm of IL-6: from ba-
sic science to medicine. Arthritis Research & Therapy, 4(S3), S233.

34Xu, L., Kitani, A., Fuss, I., & Strober, W. (2007). Cutting edge: regulatory T cells
induce CD4+ CD25− Foxp3− T cells or are self-induced to become Th17 cells in the
absence of exogenous TGF-β. The Journal of Immunology, 178(11), 6725-6729.
35Bettelli, E., Carrier, Y., Gao, W., Korn, T., Strom, T. B., Oukka, M., ... & Kuchroo, V.
K. (2006). Reciprocal developmental pathways for the generation of pathogenic effec-

tor TH 17 and regulatory T cells. Nature, 441(7090), 235-238.
36Mangan, P. R., Harrington, L. E., O'Quinn, D. B., Helms, W. S., Bullard, D. C., El-
son, C. O., ... & Weaver, C. T. (2006). Transforming growth factor-β induces develop-
ment of the TH 17 lineage. Nature, 441(7090), 231-234.
370
37Kimura, A., Naka, T., & Kishimoto, T. (2007). IL-6-dependent and-independent

pathways in the development of interleukin 17-producing T helper cells. Proceedings
of the National Academy of Sciences, 104(29), 12099-12104.
38Im, G. I., & Han, J. D. (2001). Suppressive effects of interleukin-4 and interleu-
kin-10 on the production of proinflammatory cytokines induced by titanium-alloy

particles. Journal of Biomedical Materials Research: An Official Journal of The Society
for Biomaterials, The Japanese Society for Biomaterials, and The Australian Society for
Biomaterials and the Korean Society for Biomaterials, 58(5), 531-536.
371
COVİD-19 SALGININDA RADYOTERAPİ
KLİNİKLERİNDE YAKLAŞIMLAR
Approaches in Radiotherapy Clinics During Covid-19 Outbreak
Uzm. Dr. Selvi TABAK DİNÇER

Uzm. Dr. Ferdi AKSARAY
1. GİRİŞ
Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde açıklanamayan pnömoni vakala-
rının araştırılması sonucunda daha sonra Coronavirüs-19 (2019-nCov) olarak
adlandırılacak mutasyona uğramış yeni tip bir coronavirüsün bu hastalığa se-
bep olduğu anlaşılmıştır.1 Daha çok ateş, öksürük ve dispne yakınmalarına
sebep olan bu akut solunum yolu hastalığı Coronavirus Hastalığı 2019 (COVID-
19) olarak adlandırıldı.2 Salgının birçok ülkede ve kıtada hızla yayılmasının
ardından 12 Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Covid-19’u küresel bir
salgın olarak kabul etti.3
Çin, İtalya ve İran gibi ülkelerle karşılaştırıldığında Türkiye; COVID-19
ile ilgili deneyimlerle daha geç karşılaştı. Ülkemizde ilk COVID-19 vakasına
tanı 11 Mart 2020’de konularak Sağlık Bakanlığı tarafından acil eylem planları
yürürlüğe girdi.4 Öncesinde tüm sağlık çalışanları gerek yüz yüze gerekse e-
mail yoluyla COVID-19 tanı ve korunma yöntemleri açısından bilgilendirildiler.
Nüfusun en yoğun olduğu şehir İstanbul’da daha çok olmak üzere ülke gene-
linde pandemi hastaneleri belirlendi. Bu hastanelerin çoğunda onkoloji klinik-
leri ve halen radyoterapi (RT) tedavisi devam eden hastalar bulunmakta idi.
Pandemi hastanelerinde elektif faaliyetler geri plana atılırken öncelik Corona-
virüs hastaları ve tedavisi ertelenemeyecek olan kanser hastalarına verildi.
Radyasyon onkoloji kliniklerinin en önemli görevi bu yoğun COVID-19 tanı ve
tedavisiyle ilgilenilen hasta topluluğu içinde yer alan ve zaten immunsupresif
olan kanser hastalarını ve onları tedavi edecek sağlık çalışanlarını bu pande-
miden maksimum korumak üzere çeşitli tedbirler almak olmalıydı çünkü kan-
ser hastalarının tedavilerine ara vermenin lokal kontrolü azaltacağı ve genel
sağkalımı düşüreceği bilinmektedir.5 Bu nedenle ülkemizden önce bu dene-

SBÜ istanbul prof. Dr. Cemil taşçıoğlu şehir hastanesi, radyasyon onkolojisi kliniği

SBÜ istanbul prof. Dr. Cemil taşçıoğlu şehir hastanesi, radyasyon onkolojisi kliniği
373
Selvi TABAK DİNÇER - Ferdi AKSARAY
yimleri yaşayan ve en kısa sürede yayın haline getirerek tecrübelerini paylaşan

otoritelerin yayınları da hızlıca gözden geçirilerek kendi koşullarımıza uygula-
nabilir bir dizi önlem öneri listesi oluşturulmuş ve radyasyon onkolojisi klinik-
lerinde hızlıca gündeme alınmıştır.1,6
Türk Radyasyon Onkolojisi Derneği (TROD), Covid-19 pandemisi baş-
langıcında Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yaparak düzenli duyurularla üyelerini
bilgilendirdi, radyoterapi bölümlerinin yönetimi için kılavuzlar ve bölgeye
özgü tedavi değişiklikleri için öneriler hazırladı ve pandemi sırasında kanser
hastalarını yapılması ve yapılmaması gerekenler hakkında bilgilendirmek için
bir belge hazırladı,7
Özellikle onkolojik hastalar için multidisipliner onkoloji konseyleri pan-
demi koşullarında toplanamadıkları için telekonferans yoluyla toplantılara
devam edilmelidir. Geciken onkolojik tedaviler rezektabl ve kürabl hasta gru-
bunda hastalığın ilerlemesine yol açabileceğinden ve lokal kontrol ve sağkalım
sonuçlarına olumsuz etkileri olacağından cerrahi tedaviler ve neoadjuvan ya
da adjuvant kemoterapi ve radyoterapi tedavilerinin zamanında planlanması
sağlanmalıdır.
2. TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Cerrahi tedavi meme kanseri, gastrointestinal kanserler gibi birçok ma-
lignitelerin tedavisinde esas yöntem olmakla beraber cerrahi uygulanan ve
eşzamanlı Covid-19 hastalığına yakalanan hastalarda ciddi klinik olaylar gö-
rülme riski yükselir.8 Bu nedenle erken evre meme kanseri gibi hastaların te-
davilerinin ertelenmesinin sonuçları değiştirmediği bilindiğinden cerrahi erte-
lenirken neoadjuvant tedavi uygulanması öngörülen hastalar ise ilgili klinikle-
re yönlendirilmelidir.9
Medikal onkoloji klinikleri enfeksiyon kontrol kılavuzlarına uymak şartı
ile yatarak veya ayakta tedavileri azaltarak infüzyonel kemoterapi uygulanı-
mını sınırlandırmak amacıyla uygun hastalarda örneğin rektal kanser için eş-
zamanlı neoadjuvan kemoradyasyon tedavisi alanlarda 5-florourasil yerine
kapesitabin kullanımı gibi oral tedavi rejimleri tercih edilmelidir.10
Radyoterapi tedavisi de onkolojik tedavinin önemli bir parçası olmakla
birlikte hastaların tedaviye her gün gelme zorunluluğundan dolayı diğer mo-
dalitelere göre farklılık gösterir. Radyoterapi tedavisine ara verilmesi lokal
kontrol ve sağkalımı azaltır.5
Amerikan Radyasyon Onkolojisi Derneği (ASTRO) yakın zamanda bir kı-
lavuz yayınlayarak özellikle baş-boyun, meme, akciğer, prostat ve rektum kan-
374
COVİD-19 SALGININDA RADYOTERAPİ KLİNİKLERİNDE YAKLAŞIMLAR
serinde hipofraksiyone radyoterapi şemalarını önermiştir. Kılavuzda belirtilen

öneriler eşliğinde düşük-orta riskli prostat kanserinde hipofraksiyone RT veya
lokal ileri evre rektum kanserinde neoadjuvan hipofraksiyone RT tercih edilen
tedavi yaklaşımı olmalıdır.11
3. COVID-19 PANDEMİSİ SIRASINDA RADYOTERAPİ TEDAVİSİ

UYGULANAN HASTALAR VE MERKEZLER İÇİN ÖNERİLER
1) Covid-19 pandemisi radyoterapiye başlaması gereken ya da halen te-
davi almakta olan hastaların tedaviye devam etmesine engel değildir.
2) Bununla birlikte hastaların tedavi kararı, tedaviden beklenen fayda,
hastanın genel durumu, tedaviyi tolere edebilmesi gözönüne alınarak tedaviyi
yapan doktoru tarafından karar verilir. Eğer RT uygulanmasında aciliyet yoksa
hasta ile konuşularak bilgi verilmesi ve RT tedavisinin ertelenmesi uygundur.
Özellikle erken evre meme kanserinde adjuvan tedavi ve düşük-orta riskli
prostat kanserinde radikal radyoterapi prognozu değiştirmeksizin ertelenebilir.
3)Kanser hastalarının tedavisine devam edilmesine karar verildiği tak-
dirde hem hastalar hem de sağlık çalışanları kişisel koruyucu ekipman kulla-
nımı için Sağlık Bakanlığı, ulusal ve uluslararası kılavuzların önerilerine uyma-
lıdır.4,12
4)Hastalık damlacık enfeksiyonu ile yayıldığından hastaneye gelirken
toplu taşıma araçlarını kullanmamaları, en az 1,5 metre olacak şekilde sosyal
izolasyona dikkat etmeleri ve refakatçi gerekiyorsa sayısını bir kişi ile sınırla-
maları önerilir.
5)Hastane girişleri ya da bekleme salonu gibi kalabalık yerlerde hastanın
ve yanında refakat eden kişinin maske takması önerilir fakat sosyal izolasyona
yine de dikkat edilmelidir.
6)Hastalar ve yakınlarının ellerini sık sık yıkamak gibi genel hijyen ku-
rallarına uymaları ve radyoterapi merkezinde bulunan el dezenfeksiyon solüs-
yonlarını kullanmaları gerekmektedir.
7)Hasta ve doktor arasında geçen görüşme süreleri kısa tutulmalı ve
sonrasında oda mutlaka havalandırılmalı ve dezenfektanlarla temizlenmelidir.
Gerekirse tele-konferans yoluyla görüşmeler sağlanmalıdır.
8)Tedavi odaları, soyunma kabinleri ve bekleme salonları sık sık dezen-
fekte edilmeli ve tek kullanımlık materyaller kullanılmalıdır. Termoplastik
maskeler veya diz-ayak sabitleme araçları gibi immobilizasyon araçları ayrı bir
alanda tutularak hasta kullanmadan önce mutlaka uygun dezenfektanlarla
temizlenmeli, hastanın cerrahi maske ile kullanması sağlanmalıdır.
375
9) Radyoterapi merkezinde çalışan doktor, tekniker ve fizik uzmanları

tedavilerin devamlılığını sağlamak için vardiyalı sistemde çalıştırılmalıdır.
10)Tedaviye ilk defa başlayacak hastalarda uygun görülürse ve merkezin
bu konuda deneyimi varsa özellikle meme kanseri, prostat kanseri ve asemp-
tomatik komplike olmayan kemik metastazları için hipofraksiyone tedaviler
tercih edilebilir.13
11)Radyoterapi gören hastada Covid-19 pozitifliği şüphesi varsa hasta
tedavisine ara verilerek enfeksiyon hastalıkları bölümü ile birlikte tedavisinin
devamı hakkında ortak karar verilir. Tedaviye devam etmesine karar verilirse
bu hasta diğer hastalardan izole edilerek tedaviye alınmalı, hasta ve tedaviyi
uygulayacak tekniker kişisel koruyucu donanım ve dezenfeksiyon konusunda
dikkatli olmalıdır. Bu durum RT merkezinin hizmete devam etmesine engel
değildir ve kapatılmamalıdır.
12) Radyoterapi teknikerinde Covid-19 pozitifliği saptanırsa mutlaka en-
feksiyon hastalıkları bölümü ile temasa geçilmeli ve test negatif çıkana dek işe
ara verilmesi sağlanmalıdır. Birlikte çalıştığı arkadaşları uygun kişisel koruyu-
cu ekipmanla çalışmak şartıyla 10 gün semptom takibi yapılır ve semptom
negatif ise çalışmaya devam eder.10 gün içerisinde semptom gelişirse şüpheli
vaka kabul edilerek enfeksiyon hastalıklarına yönlendirilir. Bu durum RT mer-
kezinin hizmete devam etmesine engel teşkil etmez.
13) Covid-19 şüpheli hastada ateş, öksürük ve dispne şikayetleri varsa
test sonucu gelene dek tedaviye ara verilmelidir.
14) Covid-19 testi pozitif ve hasta semptomatik olsun veya olmasın has-
tanın tedavisi kesilmelidir.
15) Covid-19 testi pozitif hastanın test sonucu negatifleşirse doktoru ta-
rafından tedavinin devamı yeniden planlanmalıdır.
16) Covid-19 pozitif bir hasta ile temas ettiği anlaşılan sağlık çalışanları
Sağlık Bakanlığı tarafından önerilen algoritmaya göre değerlendirilmelidir.4
4. SONUÇ
Türkiye’de ilk vakanın görüldüğü 11 Mart 2020 tarihinden itibaren rad-
yasyon onkolojisi kliniklerinde gerekli düzenlemeler ivedilikle yapılmıştır. En
çok fayda görüldüğü düşünülen yöntemler; izole radyoterapi ekiplerinde ça-
lışmak ve vardiya sistemine geçilmesi, tedavi randevularının ve yüz yüze kont-
rollerin ertelenmesi olmuştur. Tedavilerde modifikasyonlar yapılarak uygun
hastalarda hipofraksiyone radyoterapi şemalarının kullanılması ve adjuvan
radyoterapinin ertelenmesi önerilirken;tedavisi ertelenemeyecek hastalarda
376
COVİD-19 SALGININDA RADYOTERAPİ KLİNİKLERİNDE YAKLAŞIMLAR
ise cerrahi,radyoterapi ve/veya kemoterapinin pandemi kurallarına uyulmak

şartı ile gereken sıralama ile yapılması sağlanmalıdır. Neredeyse tüm radyas-
yon onkolojisi klinikleri, COVID-19 salgını sırasında tedavi değişiklikleri için
diğer uluslararası kılavuzlarla (ESTRO, ASTRO) birlikte TROD tavsiyelerini
takip etmiştir. Radyoterapi tedavisi devamlılık gerektiren bir onkolojik tedavi
olup hastalar ve sağlık çalışanları pandemi kurallarına uygun davrandığı tak-
dirde tedaviye devam edilebilir fakat pandemi süresince viral bulaş riskini
azaltmak amacıyla hipofraksiyone tedavi modaliteleri seçilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Wu S, Zheng D, Liu Y, Hu D, Wei W, Han G. Radiotherapy care during a major

out break of COVID-19 in Wuhan .
2. Rodriguez-Morales AJ. et al.Clinical, Laboratory and Imaging Features of
COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis Travel Med Infect Dis. 2020
3.http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-
emergencies/coronavirus-covid-19/news/news/2020/3/who-announces-covid-19-
outbreak-a-pandemic
4. https://covid19karar.saglik.gov.tr/
5. HerrmanT, Baumann M. Prolongation of Latency or Over all Treatment Time
by Unplanned Radiation Pauses. The Clinical Importance of Compensation Strahlent-
her Onkol ; 2005 Feb 181 (2), 65-76
6. Filippi AR, Russi E, Magrini SM, Corvò R. covid-19 outbreak in northern Italy:
first practical indications for radiotherapy departments Int J Radiat Oncol Biol Phys;
2020 Mar 18: S0360 – 3016 (20) 30930
7. Anacak Y, Onal C, Ozyigit G, et al. Changes in radiotherapy practice during
COVID-19 outbreak in Turkey: A report from the Turkish Society for Radiation Onco-
logy. Radiother Oncol. 2020 Sep;150:43-45
8. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a na-
tionwide analysis in China. Highlights initial stages of COVID-19 was managed in Chi-
na, and further management steps were utilized globally; Lancet Oncol. 2020.
9. Mansfield SA, Abdel-Rasoul M, Terando AM, Agnese DM. Timing of breast can-
cer surgery—how much does it matter? Breast J. 2017.
10. Cai ZX, Wen WQ, Min ZJ. Comparison of 5–FU-based and capecitabine-based
neoadjuvant chemoradiotherapy in patients with rectal cancer: a meta-analysis. Clin
Colorectal Cancer. 2017.
377
11. American Society for Radiation Oncology (ASTRO). COVID-19 recommenda-

tions to radiation oncology practices. [cited 2020 Apr 10]; available from:
https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information.
12. World Health Organization 2020 Advice on the use of masks in the commu-
nity, during homecare and in healthcare settings in the context of the novel coronavi-
rus (2019-nCoV) outbreak. Interim guidance 29 January 2020.
13. Vérane A, PelagiaT, Zilli T. Radiotherapy in the time of the Coronavirus pan-
demic: when less is better International Journal of Radiation Oncology • Biology • Phy-
sics; 2020 S0360 – 3016 (20) 30931 – 7.
378
COVID-19 HASTALARINDA NÖROLOJİK HASTALIK
VE SEMPTOMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
The Evaluation of Neurological Diseases and Symptoms in Patients with

Covid-19
Uzm. Dr. Fettah EREN

Uzm. Dr. Ayşegül DEMİR
Uzm. Dr. Bengü ÖZKAN
1. GİRİŞ
COVID-19 hastalığı, Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde viral bir en-
feksiyon olarak başlamış ve zamanla tüm dünya yayılım gösteren bir pandemi
haline dönüşmüştür. Hastalığın etkeni, ß-tip coronavirüs ailesinden zarflı bir
RNA virüsü olan SARS-Cov-2’dir.1 Bu virüs, insan konakçı hücrelerine giriş için
esas olarak solunum sisteminde bulunmakla birlikte bağırsağın enterosit hüc-
relerinde, lenfoid dokuda, üriner traktusta, arteriyal ve venöz endotel hücrele-
rinde, beyindeki glial hücrelerde de bulunabilen anjiotensin-dönüştürücü en-
zim 2 (ACE2) reseptörünü kullanmaktadır.2,3
Genellikle solunumsal olarak damlacık ve temas yoluyla bulaşma virü-
sün ana bulaş yoludur. Bu hastalarda ateş, kuru öksürük ve yorgunluk gibi
semptomlar sık görülmekle birlikte boğaz ağrısı, karın ağrısı, ishal, konjonkti-
vit ve hafif bulgulardan ciddi bulgulara kadar değişebilen nörolojik semptom-
larda (baş ağrısı, baş dönmesi, bilinç bozukluğu, ensefalopati, ensefalit, sereb-
rovasküler hastalık, periferik sinir sistemi ve nöromuskuler bozukluklar) görü-
lebilmektedir.1 Çin’den yayınlanan 214 hastalık bir vaka serisinde sistemik
semptomların yanında hastaların %36,4’ünde nörolojik komplikasyonların
izlenebildiği gösterilmiştir.4 Bazı hastalarda ise hastalığa ait tek klinik belirti
olarak tat ve koku duyusu bozukluğu, izole baş ağrısı ve periferik fasiyal para-
lizi gibi nörolojik tutuluma ait bulgular izlenmiştir.5
 SBÜ, Konya Şehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya

 SBÜ, Konya Şehir Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Konya
 SBÜ, Konya Şehir Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Konya
379
Fettah EREN – Ayşegül DEMİR – Bengü ÖZKAN
SARS-Cov-2 virüsüne bağlı gelişen nöral hasar, virüsün hematojen yolla

beyine yayılması, ciddi akciğer tutulumuna sekonder gelişen hipoksi ile birlik-
te oluşan beyin ödemi yine hastalığın ileri evrelerinde oluşabilecek sitokin
fırtınasına bağlı beyin hücre hasarlanması ve tromboz riskinde artma gibi bir-
kaç mekanizma ile açıklanabilmektedir.3,6
Biz de çalışmamızda COVID-19 teşhisi ile takip ettiğimiz hastaların de-
mografik özelliklerini, hastalardaki non-spesifik semptomlara eşlik eden nöro-
lojik ve nöromuskuler semptomların sıklığını ve literatürle uyumunu değer-
lendirmeyi amaçladık.
2. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1. Etik Prosedür ve Hasta Popülasyonu
Çalışma için 07.07.2020 tarihinde Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı
çalışma izni alındı. Çalışma süresi boyunca Helsinki Bildirgesi kuralları ve iyi
klinik uygulamalar kılavuzuna bağlı kalındı. Çalışma öncesi hastalara çalışma-
nın yöntemi ile ilgili bilgiler verildi. Çalışmaya alınan hastaların verilerini kul-
lanmak için onam alındı. Onam alınmayan hastaların verileri çalışmaya dahil
edilmedi.
Veriler prospektif olarak (Temmuz 2020-Aralık 2020 tarihleri) toplandı.
COVID-19 polikliniğine başvuran, toraks bilgisayarlı tomografi (BT) COVID-19
pnömonisi ile uyumlu ve Polimeraz Zincir Reaksiyon (PCR) testi pozitif olan
hastalar çalışmaya alındı. Çalışma verilerini ve sonuçlarını etkileyebileceği
düşünülen bazı hastalıklar çalışma dışı bırakıldı (Tablo 1).
Tablo 1. Çalışma Dahil Edilme ve Dışlama Kriterleri

Dahil Edilme Kriterleri
- Bilgisayarlı toraks tomografisi (BBT) ile konfirme edilmiş viral pnömoni
- COVID-19 Polimeraz zincir (PCR) test sonucu pozitif olan hastalar
- 18 yaş üstü
Dışlama Kriterleri
- Özgeçmiş ve kullanmakta olduğu ilaçlardan nörolojik hastalık öyküsü olmak
- Antidepresan ve antipsikotik tedavi almış veya almakta olmak
Hastalarda yaş, cinsiyet, sigara kullanımı ve başvuru semptomları (ateş,
öksürük, nefes darlığı, yorgunluk, iştahsızlık, güçsüzlük) sorgulandı. Hastaların
özgeçmiş özellikleri ve kullanmış ve kullanmakta olduğu tedaviler sorgulandı.
Hastane sistemi üzerinden kullandığı medikasyonlar ve kullanım süreleri ince-
lendi. Hastalıklar hipertansiyon, diyabetes mellitus (DM), koroner arter hasta-
lığı (KAH), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kanser, kronik böbrek
yetmezliği (KBY), tiroid hastalıkları olarak gruplandırıldı.
380
COVID-19 HASTALARINDA NÖROLOJİK HASTALIK VE SEMPTOMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
2.2. Nörolojik Semptom ve Bulguların Değerlendirilmesi

Hastaların demografik özellikleri ve başvuru semptomları sorgulandık-
tan sonra nörolojik açıdan değerlendirme yapıldı. Hastalarda yorgunluk ve
güçsüzlük semptomları sorgulandı. Hastalık ile ilişkili baş ağrısı değerlendiril-
di. Diğer nörolojik semptomlardan tat ve koku bozukluğu olup olmadığı değer-
lendirildi. Aynı zamanda baş dönmesi, dikkat dağınıklığı, çift görme, bulanık
görme, kafa karışıklığı olup-olmadığı sorgulandı.
Hastalarda kas-eklem ağrısı özellikleri incelendi. Miyalji-artralji, el ve
ayaklarda uyuşma ve güçsüzlük sorgulandı. Hastalarda akut gelişen ve nörolo-
jik olarak serebrovasküler hastalık düşündüren lateralizan değeri olan fokal
nörolojik defisiti olan hastalarda inme varlığı bilgisayarlı beyin tomografisi ve
difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile doğrulandı. Has-
talar iskemik inme var ve yok olarak iki gruba ayrıldı.
2.3. İstatistik Analiz
Verilerin analizi için SPSS® version 17.0 statistical package software
(SPSS Inc., Chicago, IL, United States) programı kullanıldı. Sayısal veriler orta-
lama ± standart sapma ve ortanca (minimum-maksimum) değerleri kullanıla-
rak özetlendi. Kategorik veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak özetlendi. Katego-
rik veriler Chi-Square test or Fisher’s exact test ile karşılaştırıldı. Kolmogorov-
Smirnov ve Shapiro-Wilk testi ile veri dağılımı değerlendirildi. Hastaların yaş-
ları 65 yaş üstü ve altı olarak 2 gruba ayrılarak incelendi. Kronik hastalıklar ve
nörolojik semptomlar ise var-yok olarak 2 gruba ayrılarak değerlendirildi. p
değerinin 0,05 altında ise istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
3. BULGULAR
3.1. Genel Bulgular
Çalışmaya 45 (%37,5) kadın ve 75 (%62,5) erkek olarak toplam 120 da-
hil edildi. Hastaların yaş ortalaması 58,41 ± 16,33 idi. En sık başvuru sempto-
mu öksürüktü (n=53, %44,2). Daha sonra sırasıyla ateş, nefes darlığı ve ishal
tespit edildi. Hastaların 33 (%27,5)’ü sigara kullanmaktaydı. En sık görülen
kronik hastalık hipertansiyon (n=35, %29,5) idi (Tablo 2.)
Tablo 2. Çalışmaya Alınan Hastalarının Demografik Özellikleri ve Başvu-

ru Yakınmaları
Sayı (n) Yüzde (%)
Kadın 45 37,5
Cinsiyet
Erkek 75 62,5
Alışkanlıklar Sigara 33 27,5
Kronik Hastalıklar Hipertansiyon 35 29,5
381
Koroner arter hastalığı 22 18,3

Diyabetes mellitus 30 25,0
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 18 15,0
Kanser 1 0,8
Kronik böbrek yetmezliği 6 5,0
Tiroid hastalığı 3 2,5
Ateş 47 39,2
Öksürük 53 44,2
Başvuru semptomu
Nefes darlığı 45 37,5
İshal 8 6,7
Hastalar nörolojik semptomlar açısından sorgulandığında en sık yorgun-

luk (n=79, %65,8) ve kas ağrıları (n=57, %47,5) saptandı. Hastaların 35
(%29,2) inde baş ağrısı olduğu görüldü. Hastalardaki nörolojik semptomlar ve
inme sıklığı Tablo 3.’de özetlendi. İnme sıklığı (n=3, %2,5) idi. Tüm inme hasta-
ları 65 yaş üstündeydi (yaş ortalaması 85,66±3,51).
Tablo 3. Çalışmaya Alınan Hastalarda Nörolojik Değerlendirme

Sayı (n) Yüzde (%)
Yorgunluk 79 65,8
Baş ağrısı 35 29,2
Koku bozukluğu 20 16,7
Tat bozukluğu 22 18,3
Baş dönmesi 19 15,8
Dikkat dağınıklığı 16 13,3
Çift görme 2 1,7
Bulanık görme 2 1,7
Kafa karışıklığı 14 11,7
Uyuşma 14 11,7
Miyalji 57 47,5
İnme 3 2,5
Fasiyal paralizi 2 1,7
Güçsüzlük 77 64,2
Hastalar yaş gruplarında göre 65 yaş üstü ve altı olarak iki gruba alına-
rak incelendiğinde çift görme ve bulanık görmesi olan iki hastanın 65 yaş al-
tında olduğu, 65 yaş üstünde çift-bulanık görme olmadığı görüldü. İnme sapta-
nan 3 hastanın ise 65 yaş üstünde olduğu belirlendi. Bu veriler içerinde istatis-
tiksel olarak inmenin 65 yaş üstü grupta daha fazla olduğu görüldü (p=0,017).
382
Ancak gruplardaki semptomatik hasta sayısı azdı. Yaş grubuna göre nörolojik
değerlendirmeler Tablo 3.’de özetlendi.
Cinsiyete göre nörolojik semptomlar değerlendirildiğinde kadınlarda ka-
fa karışıklığının ve uyuşma semptomlarının daha sık olduğu görüldü
(p=0,028). Diğer semptomlar ve inme sıklığının cinsiyet parametresi arasında
fark olmadığı belirlendi (p >0,05).
Tablo 4. Hastaların Yaş Gruplarına Göre Nörolojik Açıdan Değerlendi-

rilmesi
65 yaş altı (n=78, %65) 65 yaş üstü (n=42, %35) p değeri
Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%)
Yorgunluk 50 64,1 29 69,0 0,688
Baş ağrısı 27 34,6 8 19,0 0,093
Koku bozukluğu 13 16,7 7 16,7 1,000
Tat bozukluğu 13 16,7 7 16,7 0,622
Baş dönmesi 15 19,2 4 9,5 0,198
Dikkat dağınık- 11 14,1 5 11,9 0,736
lığı
Çift görme 2 2,6 0 0 0,295
Bulanık görme 2 2,6 0 0 0,295
Kafa karışıklığı 7 9 7 16,7 0,211
Uyuşma 9 11,5 5 11,9 ,952
Miyalji 35 44,9 22 52,4 0,432
İnme 0 0 3 7,1 0,017
Fasiyal paralizi 1 1,3 1 2,4 0,654
Güçsüzlük 50 64,1 15 64,3 0,984
Yorgunluk semptomu en sık öksürük ve dispnesi olan hastalarda vardı

(p <0,001). Baş ağrısı en sık ateş olan hastalarda vardı (p=0,035). Kafa karışık-
lığı, öksürük ve ateşi olan hastalarda daha fazlaydı (p=0,021). Uyuşma ise ateş,
öksürük ve dispne olan hastalarda daha fazlaydı (p=0,019; 0,029; 0,028). Diğer
semptom ve nörolojik bulgular arasında ilişki yoktu (p >0,05).
4. TARTIŞMA VE SONUÇ
SARS-CoV-2, başlıca solunum ve kardiyovasküler sistemi etkilemekle
birlikte, santral ve periferik sinir sisteminde etkileyerek nörolojik semptomla-
ra ve komplikasyonlara neden olabilmektedir. Viral faktörler (SARS-CoV-2
383
virülansını artıran spesifik genlerde mutasyonlar gibi), konakçı ile ilişkili fak-
törler (ileri yaş, komorbiditelerin varlığı ve immüno-supresyon durumu) ve
virüs ile konakçı arasındaki etkileşim, nörolojik semptomlarının derecesini ve
santral sinir sistemi (SSS) komplikasyonlarının ağırlığını belirlemektedir.7
Çok merkezli yapılan retrospektif çalışmalarda, COVID-19’lu hastalara
eşlik eden hastalığın en sık hipertansiyon olduğu ve bu hastalarda mortalite ve
morbiditenin daha fazla arttığı gösterilmiştir.8,9 Bizim çalışmamızda da litera-
türle uyumlu olarak hastaların %29,5’inde hipertansiyon mevcuttu. 2002 has-
tanın değerlendirildiği bir derlemede aktif sigara içenlerde ciddi hastalık ge-
lişme riskinde 2 kat artış olduğu gösterilmiştir.10 Bizim çalışmamızda sigara
içenlerin oranı %27,5’di. Yine bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak
en sık başvuru semptomu öksürük ve ateşti (sırasıyla %44,2; %39,2).
Yaşlanmayla birlikte komorbiditelerin artması inme riskini de artırmak-
tadır. Bizim çalışmamızda 65 yaş altı ve 65 yaş üzeri hastalar nörolojik semp-
11
tomların sıklığı açısından karşılaştırıldığında iskemik inme dışında belirgin bir

fark saptanmadı, 65 yaş üzeri 3 hastada iskemik inme COVID-19 hastalığına
eşlik etmekteydi. Avrupa merkezli bir vaka serisinde baş ağrısı %70,3 oranla
en sık görülen nörolojik semptom olarak bildirilmiştir. Bu nedenle pandemi
dönemi içerisinde yeni başlayan baş ağrısı semptomu olan hastaların COVID-
19 açısından da dikkatle değerlendirilmesi önerilmektedir.12 Ayrıca önceki
çalışmalar da baş ağrısı semptomunun özellikle solunum yetmezliği olan has-
talarda daha sık izlendiği belirtilmiş ve bunu açıklayıcı mekanizma olarak da
hipoksinin rol oynayabileceğini belirtmişlerdir.13 Bizim çalışmamızda hasta-
larda %29,2 sıklığında baş ağrısı semptomu mevcuttu ve yine literatürle
uyumlu olarak özellikle de baş ağrısı görülme sıklığı KOAH hastalarında daha
fazlaydı.
COVID-19 enfeksiyonunda miyalji de sık görülen semptomlardandır. Çok
sayıda çalışma, miyaljinin başlangıçta en yaygın semptomlardan biri olduğunu
ve hastaların yaklaşık % 36'sın da izlenebildiğini göstermiştir. Yine viral en-
feksiyon sırasında miyalji gelişimi ile interleukin-6 seviyesinin ilişkili olduğu
gösterilmiştir. Ayrıca COVID-19 hastalarında miyaljinin genel inflamasyonu ve
sitokin yanıtını yansıtabileceğine inanılmaktadır.14 Bizim çalışmamızda hasta-
ların %64,2’sinde güçsüzlük, %47,5’inde miyalji semptomları mevcuttu. Genel
olarak çalışmamıza dahil ettiğimiz hastalarda, literatürde belirtilen tüm nöro-
lojik ve nöromuskuler semptomlar mevcuttu.
Sonuç olarak, nörolojik semptom ve bulgular COVID-19 tanısı ile takip
edilen hastalarda görülen non-spesifik semptomlara eşlik edebildiği gibi bazen
384
de tek semptom olarak görülebilmektedir. Bundan dolayı bu tür nörolojik

semptomları olan hastalara, gerek beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi, gerek
beyin nöro-görüntülemeleri, gerekse de elektroansefalografi ve elektromiyog-
rafi ölçümleri geciktirilmeden yapılıp bir an önce erken tanının konulması ve
optimal tedavinin planlanması büyük önem arz etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Jin H, Hong C, Chen S, et al. Consensus for prevention and management of

coronavirus disease 2019 (COVID-19) for neurologists. Stroke Vasc Neurol.
2020;5:146- 51.
2. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterization and epidemiology of 2019
novel coronavirus: Implications for virüs origins and receptor binding. Lancet.
2020;395:565- 74.
3. Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, et al. Tissuedistribution of ACE2 pro-
tein, the function alreceptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS
pathogenesis. J Pathol. 2004; 203: 631- 7.
4. Mao L, Jin H, Wang M, et al. Neurologic manifestations of hospitalized pati-
ents with coronavirus disease 2019 in Wuhan, China. JAMA Neurol. 2020;77:683- 90.
5. Beltrán-Corbellini A, Chico-García JL, Martínez-Poles J, et al. Acute-onset
smell and taste disorders in the context of Covid-19: a pilot multicenter PCR- based
case-control study. Eur J Neurol. 2020;27:1738- 41.
6. Wua Y, Xuc X, Chenb Z, et al. Nervous system involvement after infection
with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020;87:18- 22.
7. Francisco J. Carod A. Neurological complications of coronavirus and COVID-
19. Rev Neurol. 2020; 70:311- 22.
8. Zhou F, Yu T, Du R. et al. Clinical course and risk factors for mortality of
adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort
study. Lancet. 2020;395:1054- 62.
9. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A. et al. Baseline characteristics and outco-
mes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy
Region, Italy. JAMA. 2020;323:1574- 81.
10. Zhao Q, Meng M, Kumar R, et al. The impact of COPD and smoking history
on the severity of Covid-19: A systemic review and meta-analysis. J Med Virol.
2020;92:1915-21.
11. Yousufuddin M, Young N. Aging and ischemic stroke. Aging (Albany NY).
2019;11:2542- 4.
385
12. Lechien JR, Chiesa-Estomba CM, Place S, et al. Clinical and epidemiological
characteristics of 1420 European patients with mild-to-moderate coronavirus disease
2019. J Intern Med. 2020;288:335-44.
13. Abdullahi A, Acaroz Candan S, Aliyu Abba M, et al. Neurological and muscu-
loskeletal features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Front Neurol.
2020;11:687.
14. Drożdżal S, Rosik J, Lechowicz K, et al. COVID-19: Pain management in pa-
tients with SARS-CoV-2 infection-molecular mechanisms, challenges, and perspectives.
Brain Sci. 2020;10:465.
386
COVID-19 PANDEMİSİ SÜRECİNDE ZORUNLU
OLARAK TIP FAKÜLTESİ ÖĞRENCİLERİNE
UZAKTAN EĞİTİM YÖNTEMİ İLE ANLATILAN
ANATOMİ DERSLERİNİN VERİMLİLİĞİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Evaluation of the Efficiency of Anatomy Courses Taught By Forced Distance

Learning Method to Students of Medical Faculty During the of COVID-19
PandemiaProcess
Dr. Öğr. Üyesi Ayla Tekin ORHA

Hüma KAÇAR*
Gamze Gaye ÖZ*
Prof. Dr. Tuncay ÇOLAK*
Prof. Dr. Belgin BAMAÇ*
1. GİRİŞ
Çin’in Wuhan şehrinde ortaya çıkan COVID-19 salgını, çok kısa süre son-
ra Çin’in ardından tüm dünya ülkelerinin karşı karşıya kaldığı bir salgın haline
gelmiştir. “Bu salgının, ikinci dünya savaşından sonra dünyayı en fazla etkisi
altına alan hatta en şiddetli olaylar arasında olduğu yönünde görüşler mevcut-
tur.1 “COVID-19, bir koronavirüsün (SARS-CoV-2) neden olduğu şiddetli bir
akut solunum sendromudur.2 Bütün dünyada ciddi sayıda insanı etkilemiş ve
maalesef ki birçok insanın ölümüne neden olmuştur. Mart 2020'de Dünya Sağ-
lık Örgütü, COVID-19'u bir pandemi olarak sınıflandırdığını duyurmuştur.
“COVID-19 yayılmaya devam ederken, ülkeler daha fazla iletimi önlemek, sal-
gının etkilerini azaltmak için birçok alanda önlemler almışlardır.3 Türkiye hızla
uyguladığı tedbirlerle COVID-19 salgınını, diğer ülkelerden daha hazır bir şe-
kilde karşılamıştır. Salgının yayılım hızının artacağı ve yaygınlaşacağı anlaşıl-
dıktan sonra kendisinden önce salgınla mücadele etmek zorunda kalan diğer
ülkelerin tedbirleri de uygulama noktasında değerlendirilmiştir.4 “Bu bağlam-
da insan yaşamının her alanını etkilediği gibi başta toplu halde verilen eğitim-
öğretim faaliyetlerini etkilemiştir.5 Eğitimin devam etmesi adına dünyanın
 Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Anatomi Anabilim Dalı.
387
Ayla Tekin ORHA - Hüma KAÇAR - Gamze Gaye ÖZ - Tuncay ÇOLAK - Belgin BAMAÇ
birçok ülkesinde olduğu gibi ülkemizde de üniversitelerde bahar yarıyılında

yüz yüze eğitime ara verilmiş ve eğitimlerin online sistem üzerinden gerçek-
leştirileceği bildirilmiştir. Bu durum Tıp Fakülteleri gibi yüz yüze eğitimin da-
ha ağırlıklı ve önemli olduğu fakülteleri daha çok etkilemiştir. Özellikle insan
vücudunu ve organları tanımaya yönelik anatomi dersindeki pratik eğitimi
büyük ölçüde etkilenmiştir. Zorunluluktan kaynaklı Tıp Fakültesi öğrencilerine
yönelik anatomi dersleri Uzaktan Eğitim Merkezi (UZEM)üzerinden tamam-
lanmıştır.
Bu çalışmanın amacı, UZEM üzerinden verilen anatomi eğitiminin öğren-
ciler üzerindeki öğrenmeye etkisini ölçmek; teorik derslerin işlenişi, uzaktan
eğitim sisteminin değerlendirilmesi, anatomi dersinin pratik olarak yapılama-
yışından dolayı oluşan sorunlar ve genel olarak sistemden memnun olup ol-
madıkları hakkında geri bildirim almaktır.
2. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1.Araştırmanın Tipi
Bu çalışma Tıp Fakültesi Dönem 1 öğrencilerinin anatomi dersi uzaktan
eğitimi hakkındaki tutumlarının araştırılması amacı ile tanımlayıcı türde plan-
lanmıştır.
2.2.Araştırmanın Evreni Ve Örneklemi
Çalışmanın evrenini Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem 1 öğrenci-
leri oluşturmaktadır (evren:300). Çalışmanın örneklemini ise bu çalışmaya
katılmayı kabul eden 89 (50 Kadın 39 Erkek) öğrenci oluşturmaktadır.
2.3.Veri Toplama Araçları
Çalışmaya katılmayı kabul eden öğrencilere ‘Uzem İle Anatomi Eğitimi
Değerlendirme Anketi’isimli anket uygulanmıştır.Anket 23 soruluk Likert tipi
anket formudur.“Şeyda T.ve ark,Serkan Y. ve ark geliştirdiği anketlerden yarar-
lanılarak anatomi için düzenlenmiştir. 6,7”.Ankette yaş, cinsiyet gibi demografik
soruların yanında teorik derslerin işlenişi, uzaktan eğitim sisteminin değer-
lendirilmesi, anatomi dersinin pratik olarak yapılamayışından dolayı oluşan
sorunlar ve genel olarak sistemden memnun olup olmadıkları hakkında çeşitli
sorular yöneltilmiştir.
2.4.Veri Toplama
Anket, Google formlara yüklenmiş olup Anatomi Zoom dersi esnasında
öğrencilere bilgi verilip, gönüllü katılmak isteyen öğrencilerelink gönderilmiştir.
3.BULGULAR
Araştırmaya katılan toplam 89 Dönem 1 öğrencisine ait demografik özel-
likler Şekil 1’de gösterilmiştir. Çalışmaya katılan öğrencilerin % 56,2’si ka-
dın,% 43,8’i erkektir. Öğrencilerin büyük çoğunluğu (% 92,1) 18-20 yaş aralı-
ğındadır.
388
ANLATILAN ANATOMİ DERSLERİNİN VERİMLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Şekil 1. Öğrencilerin Demografik Verileri
Araştırmaya katılan öğrencilerin ‘Derste işlenilen kaynaklara UZEM üze-

rinden rahatça ulaşabiliyorum’ önermesine; %15,7 ‘Kesinlikle Katılıyorum’,
%53,9 ‘Katılıyorum’, %11,2 ‘Kararsızım’, %13,5 ‘Katılmıyorum’, %5,6
‘Kesinlikle Katılmıyorum’ cevabını vermiştir.Öğrencilerin büyük çoğunluğu
(%69,9) UZEM üzerinden ders kaynaklarına ulaşmanın kolay olduğunu
düşünmektedir (Tablo 1).
Tablo 1. ‘Derste işlenilen kaynaklara UZEM üzerinden rahatça

ulaşabiliyorum.’
Öğrenci cevapları %
Kesinlikle Katılıyorum 15,7
Katılıyorum 53,9
Kararsızım 11,2
Katılmıyorum 13,5
Kesinlikle Katılmıyorum 5,6
Araştırmaya katılan öğrencilerin ‘Laboratuar uygulamalarının önceden
kameraya çekilip sisteme yüklenmesi yararlıdır.’ önermesine; %41,6
‘Kesinlikle Katılıyorum’,%27,0 ‘Katılıyorum’, %14,6 ‘Kararsızım’, %13,5
‘Katılmıyorum’, %3,4 ‘Kesinlikle Katılmıyorum’ cevabını vermiştir (Tablo 2).
Tablo 2. ‘Laboratuar uygulamalarının önceden kameraya çekilip sisteme

yüklenmesi yararlıdır.’
Katılıyorum 27,0
Kararsızım 14,6
Katılmıyorum 13,5
389
Araştırmaya katılan öğrencilerin ‘Kadavra görmek ister miydiniz?’

sorusuna %91,5’i kadavra görmek istediklerini belirtirken, %6,7’si kararsız,
%1,1 kadavra görmek istemediğini belirtmiştir.Bir başka benzer ‘Kadavra
görme konusunda endişelerim olduğu için uzaktan anatomi eğitiminden
memnunum’ önermesine %89,9’u katılmayıp,%7,9 kararsız,%2,2’si önermeye
katılmaktadır. Bu cevaplardan hareketle öğrenciler; anatomi dersinde kadavra
görmeyi ve derslerin kadavra ile işlenmesi gerektiğini düşünmektedirler
(Tablo 3).
Tablo 3.‘Kadavra görmek ister miydiniz?’

Katılıyorum 25,8
Kararsızım 6,7
Katılmıyorum 0
Araştırmaya katılan öğrencilerin ‘Kadavra görme konusunda

endişelerim olduğu için uzaktan anatomi eğitiminden memnunum.’
önermesine %1,1 ‘Kesinlikle Katılıyorum’,%1,1 ‘Katılıyorum’, %7,9
‘Kararsızım’, %31,5 ‘Katılmıyorum’, %58,4 ‘Kesinlikle Katılmıyorum’ cevabını
vermiştir (Tablo 4).
Tablo 4. ‘Kadavra görme konusunda endişelerim olduğu için uzaktan

anatomi eğitiminden memnunum.’
Katılıyorum 1,1
Kararsızım 7,9
Katılmıyorum 31,5
Araştırmaya katılan öğrencilerin‘Öğretim üyeleri ile derslerde rahatça

iletişim kurabiliyorum.’ önermesine; %9,0 ‘Kesinlikle Katılıyorum’, %41,6
‘Katılıyorum’, %36 ‘Kararsızım’ , % 6,7 ‘Katılmıyorum’ , % 6,7 ‘Kesinlikle
Katılmıyorum’ cevabını vermiştir.Öğrencilerin yarısından fazlası (%50,6) ders
hocaları ile rahatça iletişim kurduklarını belirtmektedirler(Tablo 5).
390
Tablo 5. ‘Öğretim üyeleri ile derslerde rahatça iletişim kurabiliyorum.’

Öğrenci Cevapları %
Katılıyorum 41,6
Kararsızım 36
Katılmıyorum 6,7
Araştırmaya katılan öğrencilerin ‘İleriki dönemler içinde anatominin

UZEM’den yapılmasında bir sakınca görmüyorum’ önermesine; % 12,4
‘Kesinlikle Katılıyorum’,% 11,2 ‘Katılıyorum’, % 18 ‘Kararsızım’ , % 15,7
‘Katılmıyorum’, % 42,7 ‘Kesinlikle Katılmıyorum’ cevabını vermiştir.
Öğrencilerin yarısından fazlası (%58,4) gelecek dönemler için anatomi
dersinin uzaktan eğitim ile yapılmasına olumsuz bakmaktadır(Tablo 6).
Tablo 6. ‘İleriki dönemler içinde anatominin UZEM’den yapılmasında bir

sakınca görmüyorum.’
Öğrenci Cevapları %
Katılıyorum 11,2
Kararsızım 18
Katılmıyorum 15,7
4.TARTIŞMA
11 Mart 2020 tarihinde Türkiye’de başlayan COVID-19 pandemisi ile be-
raber hayatımızda birçok değişiklik meydana geldi.Bu bağlamda başta eğitim
olmak üzere birçok alanda aksaklıklar meydana gelmiştir. “ COVID 19 pandemi
sürecinde, yüz yüze eğitime ara verilmesi nedeniyle eğitim-öğretim sürecinin
aksamaması adına hızlı bir şekilde uzaktan eğitim sürecine geçiş yapılmıştır.8
“Uzaktan eğitimin geniş öğrenci kitlesine hitap etmesi, öğrenci merkezli
olması, yaşam boyu öğrenmeyi desteklemesi, zaman ve mekan açısından es-
neklik sağlaması ve ekonomik olması bakımından avantaj sağlarken, etkileşim
yetersizliği, uzaktan eğitimdeki karşılaşılan problemlerin anında çözülememe-
si (bağlantı, internet vb.), motivasyon eksikliği, sosyalleşmenin engellenmesi,
planlama ve eş zamanlı koordinasyon konularında dezavantajlıdır.9-13 Yapılan
çalışmada ders kaynaklarına UZEM üzerinden ulaşma konusunda öğrencilerin
% 69,6’sının rahat ulaşabildiğini belirtirken,% 19,1 kaynaklara ulaşımda sı-
kıntı yaşadığını belirtmektedir. “Bir başka yapılan çalışmada öğrencilerin
391
%63’ünün evinde internet bağlantısı olduğu, üçte birinin ise bilgisayar ve

tableti olmadığı belirtilmiştir.Öğrencilerin dörtte birinin internetlerinin veya
bilgisayar/tablet vb.olmaması nedeniyle eğitimlerini sürdüremediklerini ifa-
de etmişlerdir.14”. Bu sonuçlardan hareketle öğrencilerin bir kısmı gerek
maddi sıkıntılardan gerek altyapı yetersizliği sebebiyle uzaktan eğitimde zor-
luk yaşamaktadırlar.
“Uzaktan eğitim hakkında Türkiye genelinde tutum araştırması yapmış
olan Zırhlıoğlu (2006)’a göre %53,09 erkeklerin, %54,66 ise kadınların olumlu
görüş bildirdiği belirtilmiştir.15 Çalışmamızda öğrencilerin % 58,4’ü UZEM
anatomi eğitimi yapılmasında ileriki dönemler için sakınca görüp olumsuz
görüş bildirmişlerdir. Öğrencilerin yarısından fazlası (% 56,1) uzaktan eğitim
modelinin yerine yüz yüze eğitim modelini daha etkili bir öğrenme modeli
olarak düşünmektedirler. “Bu sonuçla benzer olacak şekilde öğrencilerin ne-
redeyse tamamının uzaktan eğitim yerine yüz-yüze eğitimin daha etkili olduğu
sonucuna ulaşılmıştır.8
COVID-19 salgını büyük olasılıkla mevcut anatomi öğrencilerinin etki-
lendiği ilk hastalık olsa da, uyum sağlamamıza ve eğitime devam etmemize
yardımcı olmak için önceki krizlerden dersler ve deneyimler çıkarılabilir. “Ör-
neğin, web tabanlı öğrenme 2003 salgınında öğrencilerin aldığı eğitimdeki
azalmayı en aza indirmek için zaten başarıyla kullanılmıştır.16-18 Anatomi ders-
lerinde teknolojinin kullanımı, öğrencilerin daha etkili öğrenmelerine olanak
tanır.Özellikle pandemi sırasında kadavra üzerinde anatomi öğrenmeye alter-
natif olarak önemli ölçüde katkıda bulunabilir. “Eğitici diseksiyon videolarının
eklenmesi, öğrencilerin doğrusunuönceden kaydedilmiş diseksiyonu izleyebi-
lecekleri normalliğe giden yolun bir parçasıdır. 19 Uygun “YouTube videolarına
yönlendirmek bile öğrencilerin anatomik kavramları anlamalarına yardımcı
olabilir.20 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi Anabilim dalı da bu ça-
lışmalara benzeri bir uygulama ile pratik derslere alternatif olarak diseksiyon
videolarını sisteme yükleyip öğrenme kalıcı hale getirmeyi amaçlamışlardır.
Anket çalışmamızda yapılan bu uygulamayı öğrencilerin % 68,6 sı yararlı gör-
düğünü belirtmişlerdir. “Genel olarak, öğrenciler video ile öğrenmeyi sevme
eğilimindedir ve bunun öğrenmelerini katkı sağladığını bildirirler. 21-24 “Daha
önce gerek anatomi gerek diğer derslerin eğitimlerinin öğrenciler açısından öz
yeterliliklerinin algılanması ile ilgili çalışmalar yapılmıştır. 25-28
“Kadavra diseksiyonu, 17. yüzyıldan beri tıp müfredatında anatomi öğre-
timi için “altın standart” olmuştur.29 “İnsan kadavra diseksiyon sürecinin, öğ-
rencilerin anatomik yapılar arasındaki 3 boyutlu ilişkileri anlamasına yardımcı
392
olduğu ders kitaplarının ve derslerin içeriğini pekiştirdiği yaygın olarak kabul

edilmektedir. 30,31 “Kadavra diseksiyonunun sadece anatomiyi öğrenmek için
değil, aynı zamanda etik ve insanlığın çıkarları için de faydalı olduğu düşünül-
mektedir.24,32 Yaptığımız anket çalışmasında araştırmaya katılan öğrencilerin
‘Kadavra görmek ister miydiniz?’ sorusuna %91,5’i kadavra görmek
istediklerini belirtmişlerdir.Aynı şekilde ‘Kadavra görme konusunda endişele-
rim olduğu için uzaktan anatomi eğitiminden memnunum’ önermesine
%89,9’u katılmadığını belirtmiştir.Bu sonuçla öğrencilerin anatomi eğitimini
daha önce geleneksel yöntem olan kadavra üzerinde pratik uygulaması şek-
linde görmedikleri halde hekim olma yolunda değerli bir öğrenme yöntemi
olduğunun farkındadırlar.
COVID-19 pandemisi nedeniyle yüz yüze iletişimin kalkması bizi tekno-
lojik iletişime mecbur bırakmıştır.Öğrenciler yeni ve zorunlu olarak karşılaş-
tıkları uzaktan eğitim metodunda ders işlenişteki sıkıntıları çözmeleri açısın-
dan ders hocalarıyla sağlıklı iletişimin yapılabilmesi önemlidir. “Fizyoterapi ve
Rehabilitasyon öğrencilerine yapılan ankette pandemi döneminde öğrencilerin
büyük çoğunluğu (% 61) kısa mesaj veya mail yoluyla ders hocaları ile etkile-
şim sağlamıştır.33 Buna paralel olarak çalışmamızda öğrencilerin yarısı (%
50,6) öğretim üyeleri ile derslerde rahatça iletişim kurabildiğini belirtmiştir.
“Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine (CDC) göre, COVID-19 salgı-
nı kimsenin henüz tahmin edemeyeceği kadar uzun süreli olabilir. 34 Bu süreç,
anatomistler için zorluklara rağmen dengeli yeni imkanlarsunar. “Anatomik
müfredatta yapılan değişiklikler çoğunlukla onlarca yıl sürer. Fakat COVID-19,
anatomistleri yeni teknolojilere hızla uyum sağlamaya ve kullanmaya teşvik
etmektedir. İletişim teknolojilerinin benimsenmesi verimliliği artırabilir ve
işbirliğini iki katına çıkarabilir. COVID-19 ile ilgili bu tür bir kesinti, modern
iletişim araçlarının uzun süreli olarak benimsenmesine neden olabilir.35 Ça-
lışmamızla beraber uzaktan eğitim sürecinde anatomi eğitiminin işlenişi hak-
kında öğrenci geri bildirimlerinin sürece dahiledilip ihtiyaçlar doğrultusunda
teknolojiden daha fazla yararlanılmasının gerekli olduğu görüşündeyiz.
393
KAYNAKLAR
1) Kovid-19 Sonrası Küresel Ekonomik Sistemde Neler Değişebilir?

https://www.aa.com.tr/tr/analiz/kovid-19-sonrasi-kuresel-ekonomik-sistemde-
neler-degisebilir/1795460 (Son Erişim Tarihi: 29.05.2020).
2) Mayo Clinic. Corona Virüs Hastalığı 2019 (Covid19) https://www. mayocli-
nic.org/ar/diseasesconditions/coronavirus/symptomscauses/syc-20479963 (son
erişim tarihi:17 Mayıs 2020).
3) KeyMessagesandActionsfor COVID-19 Preventionand Control in Schools.
https://www.unicef.org/romania/documents/key-messages-and-actions-covid-19-
prevention-and-control-schools(son erişim tarihi:01.12.2020).
4) Covid-19 Sürecinde Mardin Artuklu Üniversitesi Uzaktan Eğitim Sistemi, Eği-
tim-Öğretim ile Araştırma Faaliyetlerinin Değerlendirilmesi. https://www.artuklu.
edu.tr/upload/posterler/covid/covid_19_mau.pdf (son erişim tarihi:03.12.2020)
5) Lassoued Z, Alhendawi M, Bashitialshaaer R. An ExploratoryStudy of theObs-
taclesforAchievingQuality in Distance Learning During the COVID-19 Pandemic. Edu-
cationSciences 2020;10(9), 232
6) Tuygar Ş, Kuş İ, Karaca Saygılı Ö, Özcan A, Gülcen B. Tıp Fakültesi Öğrencile-
rinin Anatomi Eğitimine Yönelik Memnuniyet Düzeyleri Ve İlgili Değişkenlerin İnce-
lenmesi. Tıp Eğitimi Dünyası 2015; Sayı 42
7) Yıldırım S, Yıldırım G, Çelik E, Karaman S. Uzaktan Eğitim Öğrencilerinin
Uzaktan Eğitime Yönelik Görüşleri: Bir Ölçek Geliştirme Çalışması. Eğitim ve Öğretim
Araştırmaları Dergisi 2014;3(3)
8) Keskin M,Özer Kaya D.COVID-19 Sürecinde Öğrencilerin Web Tabanlı Uzak-
tan Eğitime Yönelik Geri Bildirimlerinin Değerlendirilmesi. İzmir Kâtip Çelebi Üniver-
sitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dergisi 2020; 5(2): 59-67.
9) Kaya Z. Uzaktan Eğitim.Pegem A. Yay. (2002)
10) Uşun S. Uzaktan Eğitim. Nobel Akademik Yay. (2006)
11) Karataş S. Temel Kavramlar ve Kuramsal Temeller. İnternet Temelli Eğitim.
Nobel Yayın Dağıtım. (2008).
12) NizamF. Eğitim-Öğretimde Kitle İletişim Araçlarının Kullanım Olanakları ve
Avantajları. KATÜ Akademik Bilişim2004;1-17,
13) Genç M, Gümrükçüoğlu S. Koronavirüs (Covıd-19) Sürecinde İlâhiyat Fakül-
tesi Öğrencilerinin Uzaktan Eğitime Bakışları. Electronic TurkishStudies 2020;15(4).
14) Karadağ E, YUCEL C. Yeni tip Koronavirüs pandemisi döneminde üniversi-
telerde uzaktan eğitim: Lisans öğrencileri kapsamında bir değerlendirme çalışması.
Yükseköğretim Dergisi2020; 10(2), 181-192.
394
15) Zırhlıoğlu Ç. Türkiye Genelinde ve Bölgeler Arasında Bilgisayar Kullanımı

ve Uzaktan Eğitim İle İlgili İstatistiksel Analiz.(Yayımlanmamış Yüksek Lisans Te-
zi),İstanbul: Marmara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü:2006
16) Patil N G, ChanHo Yan, Y. SARS anditseffect on Medical education in Hong
Kong. MedicalEducation2003;37(12), 1127– 1128.
17) Lim M, Educating despite the Covid-19 outbreak: Lessons from Singapo-
re. Times Higher Education, 20 March 2020. THE World Universities Insights Limi-
ted, London, UK
18) Franchi, T, TheImpact of the Covid-19 Pandemic on CurrentAnatomyEdu-
cationandFutureCareers: A Student’sPerspective. AnatomicalSciencesEducation 2020;
13(3), 312-315.
19) Langfield T, Colthorpe, K, Ainscough, L. Online instructional Anatomy vi-
deos: Studentusage, self-efficacy, andperformance in upperlimbregionalanatomyas-
sessment. Anatomical Sciences education 2018;11(5), 461-470.
20) Jaffar A. A. YouTube: An emergingtool in anatomyeducation. Anatomical
Sciences education 2012;5(3), 158-164.
21) Alameddine M. B, Englesbe M. J, Waits, S. A. A video-
basedcoachinginterventiontoimprovesurgicalskill in fourth-year Medical students.
Journal of surgicaleducation 2018;75(6), 1475-1479.
22) Autry A. M, Knight S, Lester F, Dubowitz G, Byamugisha J, Nsubuga Y, Korn
A. Teachingsurgicalskillsusing video internet communication in a resource-
limitedsetting. Obstetrics&Gynecology 2013;122(1), 127-131.
23) Chen C M, Wu C. H. Effects of different video lecturetypes on sustainedat-
tention, emotion, cognitiveload, andlearningperformance. Computers& Educa-
tion, 2015;80, 108-121.
24) Iwanaga J,Loukas M, Dumont A. S, Tubbs R. S.A review of anatomyeduca-
tion During andafterthe COVID-19 pandemic: Revisitingtraditionaland modern met-
hodstoachieve Future innovation. ClinicalAnatomy.2020.
25) Acar D, Colak T, Colak S, ve diğ. The Comparison of Self-Efficacy Belief Le-
vels on Anatomy Education between the Undergraduate Students from Physical The-
rapy and Rehabilitation Department and the Associate Students from Vocational
School of Health Services in Western Black Sea Region. Journal of Education and Lear-
ning,2017;6(3), 151-56.
26) Colak S, Güzelordu D, Colak T ve diğ. The relationship among statistic self-
efficacy scores, demografic characteristics and education level of post-graduate stu-
dents (masters, PhD degree).TOJET: The Turkish Online Journal of Educational Tech-
nology, Special Issue,December 2016;1053-56.
395
27) Çolak S.The relationship among computer self-efficacy scores, demograp-

hic characteristics, and grades in computer courses of students at the school of physi-
cal education and sports. Educational Research and Reviews, 2013;8(8), 374-377.
28) Sivri İ, Orha AT, Colak T, Bamaç B, Colak S.Investigation of Healthy Life Per-
ception After Anatomy Laboratories in Medical Faculty Students. TOJET: The Turkish
Online Journal of Educational Technology, Special Issue, 2019; 186-190.
29) Hildebrandt, S. Lessonsto be learnedfromthehistory of Anatomical teaching
in the United States: Theexample of theUniversity of Michigan. Anatomical Sciences
education 2010;3(4), 202-212.
30) Aziz M. A, Mckenzie J, Wilson J. S, Cowie R. J, Ayeni, S. A, Dun B. K. Thehu-
mancadaver in theage of biomedicalinformatics. TheAnatomicalRecord: An Official-
Publication of theAmericanAssociation of Anatomists 2002;269(1), 20-32.
31) Ghosh S. K.Cadavericdissection as an educationaltoolforanatomicalsciences
in the 21st century. AnatomicalSciencesEducation,2016, 10, 286– 299.
32) Souza A. D, Kotian S. R, Pandey A. K, Rao, P, Kalthur S. G. Cadaver as a first-
teacher: A moduletolearntheethicsandvalues of Cadavericdissection. Journal of Taiba-
hUniversityMedicalSciences 2020;15(2),94-101.
33) Yılmaz N. A. Yükseköğretim Kurumlarında Covıd-19 Pandemisi Sürecinde
Uygulanan Uzaktan Eğitim Durumu Hakkında Öğrencilerin Tutumlarının Araştırılması:
Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü Örneği. Necmettin Erbakan Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Fakültesi Dergisi 2020;3(1), 15-20.
34) CDC. (2020). Coronavirusdisease 2019 (COVID-19). Retrieved
fromhttps://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/daily-life-coping/get-your-househ
old-readyforCOVID19.html#:~:text=A%20COVID%2D19%20outbreak,spread%20of%
20the%20disease (son erişim tarihi:05.12.2020)
35. Byrnes K ,Kiely P. A, Dunne, C. P, McDermott, K. W., &Coffey, J. C. Communi-
cation, collaborationandcontagion:“Virtualisation” of anatomyduring COVID-19. Clini-
calAnatomy.2020.
396
OBSTETRİK GİRİŞİMLER İÇİN KLİNİĞİMİZDE
TAKİP EDİLEN ASEMPTOMATİK GEBELERDE
COVID TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Gülseren POLAT
Dr. Tuğba AKÇAOĞLU
Dr. Birzat Emre GÖLBOYU
Dr. Feride MİMAROĞLU
ÖZET
10 Nisan 2020 ile 30 Mayıs 2020 tarihleri arasında, İstanbul MedipolÜniversite-
si MedipolMega Üniversite Hastanesinde obstetrikişlemler yapılacak, COVID-19 enfek-
siyon semptomları taşımayan 362 gebedenPCR testi için burun ve boğazdan kombine-
sürüntü örnekleri alındı, lenfosit sayılarının değerlendirilmesi için hemogram istendi.
Üçyüzaltmışiki gebeden 2’sinin PCR testi pozitif saptandı, diğerleri negatifti. Hastalar
14 gün sonra telefonla aranarak COVID-19 enfeksiyon semptomları olup olmadığı
soruldu. Bu sürede1hastadasaptanan ateş sonrasındatekrarlanan PCR testi negatif
saptandı ve hastada mastit geliştiği belirlendi. Hastaların tamamındalenfopeni sap-
tanmadı.
GİRİŞ
COVID -19pandemisi dünyayı ve paralelinde ülkemizi yaygın şekilde et-
kilemektedir. Türkiye’de ilk vakanın 10 Mart 2019 tarihinde saptanmasının
ardından ülke genelinde sağlık politikaları geliştirilmeye başlandı. Gebe hasta-
ların takibi konusunda bir fikir birliği olmamasına karşılık genel koruma ön-
lemleri uygulanarak hastaların takibine devam edilmektedir.
METOD
10 Nisan 2020 ile 20 Mayıs 2020 tarihleri arası kliniğimize yatan asemp-
tomatik 362 gebeden rutin olarak alınan COVID-19 PCR testlerinin retrospektif
analizi yapılmıştır. Hastalarının imzalı onayları alınarak yapılan rutin PCR test-
lerinin sonuçları, dosya taramasında retrospektif olarak elde edilmiştir. Çalış-
manın ikincil amacı olarak, hasta dosyalarında mevcut olan lenfosit sayıları
vehastaların yerleşim yerlerinde farklılık olup olmadığı incelendi. Alınan test
sonrası 14 gün içerisinde herhangi bir semptom gelişip gelişmediği hastalar
telefonla ile aranarak soruldu.
397
Gülseren POLAT - Tuğba AKÇAOĞLU - Birzat Emre GÖLBOYU - Feride MİMAROĞLU
SONUÇLAR
Çalışmaya dahil olan 362 gebenin ortalama gebelik haftası 38 olup yatış
endikasyonları bakımından gruplandırdığımızda; Sezaryen (C/S) 220(%60,8),
erken doğum tehdidi 4(%1,1), serklaj 2(%0,6), abortus5 (%1,5),ektopik gebe-
lik 2 (%0,6), normal spontan doğum 105 (%29), tahliye 3 (%0,9), gebeliği de-
vam eden hasta 2 (%0,6), dilatasyon-küretaj yapılan 18 (%5), sezaryen ile
tahliye yapılan 1 (%0,3) kişi idi. Komorbidite açısından değerlendirildiğinde;
336 vakada herhangi bir ek hastalık bulunmamıştır. Ek morbidite sayıla-
rı;hipotiroidi4(%1,1), romatoidartrit 1(%0,3), işitme azalması 1(%0,3), IGT
(bozulmuş glukoz toleransı) 1(%0,6), guatrı 1(%0,6), hipertansiyonu olan
1(%0,3), hipofiz tümörü olan 1(%0,3), karaciğerhemanjiomu 1(%0,3), gebelik
kolestazı 1(%0,3), skolyozu 1(%0,3), preeklampsi1(%0,3), gestasyonel diyabet
6(%1,7), astım 2(%0,6), talasemi minör 2(%0,6), FMF 1(%0,3)vaka olarak
saptandı. Rutin olarak taradığımız 362 gebemizin 2’sinde (%0,6) COVID PCR
testi pozitif saptandı. Test sonrası 14 gün içinde semptom görülmedi. Hastala-
rın lenfosit değerlerinin ortalaması 1,98, nötrofil değerlerinin ortalaması
7,91+/-2,52 olarak saptandı. Hastalar hastalık semptomu olan biri ile teması
olup olmamasına göre gruplandırıldığındabirinin kesin teması olduğu, diğeri-
nin ise şüpheli temasının olduğu saptandı. Hiçbir hastanın yurtdışı öyküsü
yoktu.Yapılan test sonrası 14 gün içerisinde COVID-19 enfeksiyon semptomları
(ateş, öksürük, nefes darlığı) sorgulandığında, sadece birhastada (%0,3) ateş
saptandı.
TARTIŞMA
Sutton D ve arkadaşları, doğum için başvuran 215 gebede yaptıkları ta-
ramada, 4 (%1,9)semptomatik (ateşi olan) gebe ve 29 (%13,5) asemptomatik
gebede PCR testini pozitif bulmuşlardır. 1 Portekiz’de yapılan 184 vakalık bir
çalışmada ise asemptomatik enfeksiyon prevalansı %4,9 saptanmıştır.2 Biz ise
çalışmamızda asemptomatik olgularda COVID-19 PCR testinin pozitiflik oranı-
nı %0,6 bulduk. Oranlar arasında bu kadar farkın bulunmasının nedeni top-
lumsal farklılıklar, toplam sayıların azlığı gibi nedenlere bağlanabilir. Nitekim,
en fazla sayının olduğu grup bizim grup ve en düşük oran da bizim oranımız
olarak gözükmektedir. Sayılar daha da arttıkça oran daha da azalabilir.
New York’taki tespitlerde de asemptomatik gebelerden ikisinde doğum
sonrası test sonucunun pozitif olduğunun saptanmasının ardından.3,4 nazofa-
ringealsürüntü alınarak PCR testi ile SARS-CoV-2 enfeksiyonu taraması uygu-
lanmıştır.5 22 Mart 2020 ile 4 Nisan 2020 tarihleri arsında doğum yapan 215
398
OBSTETRİK GİRİŞİMLER İÇİN GEBELERDE COVID TEST SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
gebe kadın arasından 211 asemptomatik kadın değerlendirmeye alındığında,

210’undan alınan sürüntü sonuçlarına göre 29’u (%13.7) SARS-Cov-2 pozitif
saptanmıştır.
İtalya’da yapılan bir çalışmada ise doğum için başvuran 533 kadından
3’ü pozitif saptanmıştır. Bu hastalardan birinin sadece anosmisi saptanmış
olup diğer ikisi asemptomatiktir. Tüm gebeler annede ve neonatta klinik prob-
lem olmaksızın doğum yapmıştır.
Çalışmamızda COVID pozitif hasta sayısı çok az olduğundan, lenfopeni
açısından karşılaştırmalı bir sonuca ulaşamadık. Daha fazla hasta sayısı ile çok
merkezli yapılabilecek çalışmalar doğrultusunda geneli yansıtabilecek sonuç-
lara erişilebileceğini düşünüyoruz.
TABLOLAR
TABLO 1
Tüm hastalar
n: 362
Yaş ORT±SD 30,32±4,76
G MED[MİN-MAX] 2[0-8]
P MED[MİN-MAX] 1[0-6]
A MED[MİN-MAX] 0[0-5]A
var 1 , %0,3
TEMAS n.% yok 360, %99.4
şüpheli 1, %0,3
var 0
YURT DIŞI n.%
yok 362 , %100
GEBELİK HAFTASI MED[MİN-MAX] 38[6-42]
C/S 221, %61
EDT 4, %1,1
SERKLAJ 2, %0,6
ABORTUS 5, %1,5
SONUÇ n.% EKTOPİK,MTX 2, %0,6
NSD 105, %29
TAHLİYE 3, %0,9
GEBELİK DEVAM 2, %0,6
D&C 18, %5
HİPOTİROİDİ 4, %1,1
RA 1, %0,3
İŞİTME AZALMASI 1, %0,3
COMORBİDİTE n.% IGT 1, %0,3
GUATR 2, %0,6
HİPERTANSİYON 1, %0,3
HİPOFİZ TM 1, %0,3
399
Gülseren POLAT - Tuğba AKÇAOĞLU - Birzat Emre GÖLBOYU - Feride MİMAROĞLU
KC HEMANGİOM 1, %0,3
KOLESTAZ 1, %0,3
SKOLYOZ 1, %0,3
PREEKLAMPSİ 1, %0,3
GDM 6, %1,7
ASTIM 2, %0,6
TALASEMİ MİNÖR 2, %0,6
FMF 1, %0,3
YOK 336
LENFOSİT ORT±SD 1,98±0,59
NÖTROFİL ORT±SD 7,91±2,52
L/N ORT±SD 0,275±0,11
ATEŞ 1, %0,3
POST PARTUM SEMPTOM n.%
yok 361, %99.7
TABLO 2
PCR n.% pozitif 2, %0,6
negatif 360, %99,4
POST PARTUM PCR: pozitif 1, %0,3

n.%
negatif 361, %99.7
KAYNAKLAR
1. Sutton D, Fuchs K, D’Alton M, Goffman D, Universal Screeningfor SARS-CoV-2

in WomenAdmittedfor Delivery. N Engl J Med 2020 May 28;382(22):2163-2164.
2.RitaFigueiredo, Sara Tavares, Marina moucho, Carla Ramalho. Systematicscre-
eningfor SARS-CoV-2 in pregnantwomenadmittedfordelivery in a Portuguesemater-
nity. J PerinatMed, 2020 Nov 26;48(9):977-980.
3.Breslin N, Baptiste C, Miller R, et al. COVID-19 in pregnancy: earlylessons. Am J
ObstetGynecol MFM
4.Breslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al. COVID-19 infectionamon-
gasymptomaticandsymptomaticpregnantwomen: twoweeks of confirmedpresentati-
onsto an affiliatedpair of New York City hospitals. Am J ObstetGynecol MFM
5.Ai T, Yang Z, Hou H, et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coro-
navirusdisease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020
February 26
6.Gagliardi L, Danieli R, Suriano G, Vaccaro A, Tripodi G, Rusconi F, Ramenghi L.
Universal SARS-CoV-2 testing of pregnantwomenadmittedfordelivery in twoItalianre-
gions. Am J ObstetJournal
400
HASTANEDE YATAN COVID-19 PNÖMONİ TANILI
HASTALARDA ANEMİNİN KLİNİK SONUÇLAR
ÜZERİNE ETKİSİ
The Effect Of Anemia On Clinical Outcomes In Hospitalized Patients With

COVID-19 Pneumonia
Dr. Hilal KURTOĞLU GÜMÜŞEL

Dr. Selçuk GÖRMEZ
1. GİRİŞ
Aralık 2019’da Çin’in Wuhan kentinde ortaya çıkan Coranovirüs 2019
(Covid-19) salgını tüm dünyada milyonlarca insanı etkileyen ciddi bir pandemi
olarak devam etmektedir. Belirti ve bulgular hafif, orta ve ağır şiddette seyre-
debilmektedir1.Enfeksiyonların çoğu hafif bir klinik tabloda seyrederken, en-
fekte hastaların %20 kadarının esas olarak pnömoni nedeniyle hastaneye yatı-
rılması gerekmekte, ve bu hastaların bir bölümünün yoğun bakım ünitesi
(YBÜ) ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olabilmektedir2,3.
Ağır vakalarda genellikle dispne, hipoksemi görüldüğü, bir grup hastada
septik şok, ve Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (ARDS) geliştiği belirtilmekte-
dir4. Hastaneye yatırılan hastaların %25’i, toplam enfekte nüfusun %5-8’i YBÜ
yatışına ihtiyaç duymaktadır5. Covid-19 enfeksiyonu, artmış enflamasyon, si-
tokin fırtınası ve tromboza neden olarak çoklu organ disfonksiyonu sendro-
muna yol açabilir. Ancak klinik son noktalara etki eden arka plandaki patofiz-
yoloji halen belirsizdir.Anemi, dokulara oksijen taşınmasını azaltarak çoklu
organ yetmezliği gelişiminde önemli bir rol oynayabilir6. Hemoglobin konsant-
rasyonu, kanın oksijen taşıma kapasitesinin en önemli belirleyicilerinden-
dir.Toplum kökenli pnömonide aneminin daha yüksek mortalite oranıyla iliş-
kisi gösterilmiştir7. Covid-19 enfeksiyonunda da düşük hemoglobin seviyesi,
enfeksiyon sırasında gelişen hiper-metabolik durumlar nedeniyle periferik
dokuların artan oksijen ihtiyacının karşılanamamasına neden olabilir.
 Kadikoy Acıbadem Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul/Türkiye

 Acibadem Mehmet Ali Aydinlar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul/Türkiye
401
Hilal KURTOĞLU GÜMÜŞEL – Selçuk GÖRMEZ
Çalışmamızın amacı, gerçek zamanlı polimeraz zincir reaksiyonu ile doğ-

rulanmış Covid-19 viral pnömoni hastalarında hastaneye yatış sırasındaki ilk
hemoglobin değerleri ile hastanede kalış süresi, YBÜ ihtiyacı ve süresi, meka-
nik ventilasyon gereksinimi arasındaki ilişkiyi incelemektir.
2. GEREÇ VE YÖNTEM:
Bu retrospektif gözlemsel çalışmaya Mart 2020 - Mayıs 2020 tarihleri
arasında merkezimizde yatarak tedavi gören gerçek zamanlı polimeraz zincir
reaksiyonu (RT-PCR) ile tanı koyulan toplam 175 Covid-19 hastası dahil edildi.
18 yaşın altındaki hastalar, tıbbi verileri eksik, hamilelik, akut miyokard en-
farktüsü, dekompanse konjestif kalp yetmezliği, dekompanse kronik böbrek
yetmezliği ve akut pulmoner emboli olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hasta-
ne yatışı sırasındaki hemoglobin düzeyi Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre
kadınlarda <12 g/dl, erkeklerde <13 g/dl olan hastalar anemik kabul edilerek
Grup 1'e dahil edildi. Grup 2, hemoglobin düzeyleri normal olan Covid-19 has-
talarından oluşturuldu. Temel klinik özellikler, laboratuvar test sonuçları kay-
dedilerek iki grup karşılaştırıldı. Grup özelliklerinin karşılaştırılmasında; Ki-
kare ve parametrik olmayan testler (Mann Whitney U test) kullanıldı. P <0,05
değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Veriler, Statistical Package for
the Social Sciences (SPSS) Statistics (sürüm 25; IBM SPSS Statistics Inc., Chica-
go Illinois, 178 ABD) ile analiz edildi.
3. BULGULAR
Hastaların 48'inde (% 27.4, 27 kadın) anemi varken 127'sinde (% 72.6,
39 kadın) normal hemoglobin düzeyleri vardı. Grup 1 ve grup 2'de ortalama
hemoglobin düzeyi sırasıyla 11.7 ± 0.9 ve 14.1 ± 1.1 idi (p <0.01). Ortalama yaş
grup 1’de (55.3 ± 13.8) grup 2 ye göre (14.1± 1.1) anlamlı olarak yüksekti
(p=0,002). Gruplar arasında cinsiyet oranları benzerdi (P=0,062). Ayrıca hi-
pertansiyon, diyabet prevalansı ve sigara içme oranları her iki grupta benzerdi.
Koroner arter hastalığı ve kronik kalp yetersizliği oranları açısından da gruplar
arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 1).
YBÜ gereksinimi ve mekanik ventilasyon oranları grup 1'de grup 2'ye
göre anlamlı olarak yüksekti (sırasıyla% 31.2'ye karşı% 15.3 p=0.03 ve %
27'ye karşı % 9.6 p= 0.007). Gruplar arasında hastanede ve YBÜ’de kalış süre-
leri grup 1’de daha uzun olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunmadı (sırasıyla 12 güne karşı 10 gün, p= 0.07 ve 3.8 güne karşı 1.9 gün
p=0.079) (Tablo 2).
402
HASTANEDE YATAN COVID-19 PNÖMONİ TANILI HASTALARDA ANEMİNİN KLİNİK SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİSİ
Tablo 1. Temel ve Klinik Özellikler

Anemisi olan Covid- Anemisi olmayan
19 Hastaları Covid-19 Hastaları P değeri
(n=48) (n=127)
Hemoglobin (g/dl) 11.7 ±0.9 14.1± 1.1 <0.01
Yaş 55.3 ± 13.8 48.7 ± 13.2 0.002
Cinsiyet (Kadın) 56.2% 30.7% 0.062
Diabetes mellitus 10.4% 10.20% 0.945
Sigara 25.0% 25.1% 0.958
Hipertansiyon 31.2% 29.9% 0.864
Koroner Arter Hastalığı 12.5% 6.2% 0.213
Kalp yetersizliği 2.0% 0 0.27
Tablo 2. Klinik Sonuçlar

Anemisi olan Covid- Anemisi olmayan
19 Hastaları Covid-19 Hastaları P değeri
(n=48) (n=127)
Hastane yatış süresi
12 10 0,07
(gün)
Yoğun bakım Gerek-
31.2% 15.3% 0.03
sinimi
Mekanik ventilasyon 27.0% 9.6% 0.007
Yoğun bakım süresi
3.8 1.9 0.079
(gün)
4. TARTIŞMA ve SONUÇ
Bugüne kadar çok az çalışma, aneminin Covid-19 hastalığı üzerindeki et-
kisini incelemiştir. Singapur'da 67 Covid-19 hastası üzerinde yapılan bir çalış-
mada yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastalarda yoğun bakım dışında
takip edilen hastalara göre daha düşük hemoglobin seviyelerinin olduğu bildi-
rilmiştir8.
Covid-19 nedeniyle hastaneye yatırılan yaşlı hastalarda yapılan bir baş-
ka çalışmada, çoğu hastanın hemoglobin seviyelerinin normalden düşük oldu-
ğu saptandı ancak mortalite ile hemoglobin seviyeleri arasında anlamlı bir
ilişki gösterilemedi9.
Zheying Tao ve arkadaşları yaptıkları çalışmada aneminin ciddi enflama-
tuar yanıtla ilişkili olduğunu ve Covid-19 hastalığı için bağımsız bir risk faktö-
rü olduğu ileri sürülmüştür10.
403
Hilal KURTOĞLU GÜMÜŞEL – Selçuk GÖRMEZ
Hemoglobin konsantrasyonu, kanın oksijen taşıma kapasitesinin en

önemli belirleyicilerinden biridir. Enfeksiyon hastalıkları seyrinde gelişen hi-
per-metabolik aktiviteler neticesinde periferik dokuların artan oksijen talebi
düşük hemoglobine sahip hastalarda yeterince karşılanamayabilir.
Anemik hastalarda düşük hemoglobin konsantrasyonu oksijenin organ-
lara sunumunda yetersizliğe neden olarak çeşitli organ disfonksiyonlarına
neden olabilir. Solunum sistemi disfonksiyonunun gelişimi ise hipoksiye neden
olur11. Çoklu organ disfonksiyonu, Covid-19 enfeksiyonunda ciddi sonuçların
gelişimine katkıda bulunur. Ayrıca Covid-19 enfeksiyonlarında, hastalardaki
anemi durumu daha da kötüleştirebilir. SARS-CoV-2, ACE2, CD147 ve CD26
reseptörleri aracılığıyla eritrosit üzerindeki hemoglobin molekülleri ile etkile-
şime girebilir. Bu virüs-hemoglobin etkileşimi, virüsün hemoglobinin beta-1
zincirindeki hem’e saldırmasına ve hemolize neden olur12. Sonuç olarak, SARS-
CoV-2 serum demir eksikliğine ve hemoglobin eksikliğine neden olurken dola-
şımdaki ve doku ferritinini (esas olarak karaciğer, dalak, kemik iliği ve kasları
etkileyen) artıran hepsidin’in etkisini taklit edebilir. Ortaya çıkan hiperferriti-
nemi, inflamatuvar / immün aşırı yanıtı hızlandırarak sitokin fırtınasına neden
olarak ve ciddi sonuçlara neden olan yüksek oksidatif stres ve lipoperoksidas-
yonla birlikte demir bağımlı bir hücre ölüm şekli olan ferroptoza yol açabilir12.
Bu nedenle, anemik hastalara virüse maruz kalma riskini en aza indirmek için
ekstra önlemler almaları tavsiye edilmelidir. Ayrıca, hastalığın ilerleme belirti-
lerini zamanında tespit etmek için Covid-19 şüphesi olan anemik hastalar daha
yakından takip edilmelidir. Biz, Covid-19 hastalarında anemi varlığının gele-
cekteki risk sınıflandırma modellerinde önemli bir faktör olabileceğini düşü-
nüyoruz.
Sonuç olarak, Bizim çalışmamızda, YBÜ'de tedavi gereksinimi ve meka-
nik ventilasyon ihtiyacı, anemik Covid-19 hastalarında daha fazla idi. Ancak
anemi ile hastanede ve YBÜ'de kalış süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark saptanmadı.
Değişen demir homeostazının Covid-19 enfeksiyonlarının patogenezi ve
ciddiyeti üzerindeki doğrudan etkileri yanı sıra demir mevcudiyetini modüle
ederek dolaylı sonuçlara da neden olabilir.Anemi, Covid-19'un ağır seyri ile
ilişkili bir risk faktörü olabilir. Covid-19 hastalarının hastaneye yatışı sırasın-
daki hemoglobin düzeyleri hastalığın şiddeti ile ilişkili olabileceği için özellikle
dikkate alınmalıdır. Covid-19 enfeksiyonunda bir risk faktörü olarak aneminin
önem taşıdığını düşünüyoruz.
Çalışmamızın kısıtlılığı; retrospektif, gözlemsel ve rölatif olarak düşük
hasta sayısına sahip bir çalışma olmasıdır. Daha geniş hasta sayıları ile yapıla-
cak prospektif ve randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
404
HASTANEDE YATAN COVID-19 PNÖMONİ TANILI HASTALARDA ANEMİNİN KLİNİK SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİSİ
KAYNAKLAR
1. Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. (2020) Care for critically ill patients
with COVID-19. JAMA. 2020;15:1499-1500
2. Wu, Z.; McGoogan, J.M. Characteristics of and Important Lessons from the
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72
314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA 2020,
323, 1239–1242.
3. Bi, Q.; Wu, Y.; Mei, S.; Ye, C.; Zou, X.; Zhang, Z.; Liu, X.; Wei, L.; Truelove, S.A.;
Zhang, T.; et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in 391 cases and 1286 of
their close contacts in Shenzhen, China: A retrospective cohort study. Lancet Infect.
Dis. 2020.
4. Huang, C., Wang, Y., Li, X., et al. (2020). Clinical features of patients infected
with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 2020; 395(10223):497–
506. http://doi.org/10.1016/S0140- 6736(20)30183-5.
5. Lanesi G.(2020) Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and
airway management issues. https://www.uptodate.com/contents/ coronavirus-
disease2019-covid-19-critical-care-and-airway-management-issues (Erişim Tarihi:
15.08.2020)
6. Cassat James E, Skaar Eric P. Iron in Infection and Immunity. Cell Host &
Microbe. 2013;13(5):509-19.
7. Reade M.C., Weissfeld L., Angus D.C., Kellum J.A., Milbrandt E.B.The preva-
lence of anemia and its association with 90-day mortality in hospitalized community-
acquired pneumonia. BMC Pulm Med. 2010; 10: 15 https://doi. org/10.1186/1471-
2466-10-15
8. Fan BE, Chong VCL, Chan SSW, et al. Hematologic parameters in patients
with COVID-19 infection. Am J Hematol. 2020
9. Wang L, He W, Yu X, et al. Coronavirus disease 2019 in elderly patients: Cha-
racteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infect. 2020.
10. Zheying Tao, Jing Xu, Wei Chen, et al. Anemia is associated with severe ill-
ness in COVID-19: Aretrospective cohort study. Journal of medical virology. 12 August
2020. DOI: 10.1002/jmv.26444
11. Hemauer S.J., Kingeter A.J., Han X., Shotwell M.S., Pandharipande P.P., We-
avind L.M. Daily lowest hemoglobin and risk of organ dysfunctions in critically ill pati-
ents. Crit Care Med. 2017;45(5):e479–e484. doi: 10.1097/ CCM.0000000000002288.
12. Cavezzi A., Troiani E., Corrao S. COVID-19: hemoglobin, iron, and hypoxia
beyond inflammation. A narrative review. Clin Pract. 2020;10(2):1271. doi: 10.4081/
cp.2020.1271.
405
COVID-19 PANDEMİSİNİN OFTALMOLOJİ KLİNİK
PRATİĞİNE ETKİLERİ
Effects of Covid-19 Pandemic on Ophthalmology Clinical Practice
Dr. Öğr. Üyesi Umut KARACA
GİRİŞ:
2019 yılı sonlarında Wuhan’da başlayan ve sebebi daha önce bilinmeyen
bir akut pnömoni etkeni hızla yayılarak tüm Dünya için ciddi bir tehdit oluş-
turmuştur. Yapılan çalışmalar bu pnömoni etkeninin yarasalardan geçtiği dü-
şünülen ‘severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ol-
duğunu gösterdi ve hastalık alan yazında Coronavirüs Hastalığı 2019 (COVID-
19) olarak adlandırılmıştır.1, 2 Hızla yayılan bu yeni tip coronavirüsün neden
olduğu COVID - 19 salgını küresel bir pandemi ilanına neden olmuştur. 3 Hızlı
yayılımı, 0.2%’lerde seyreden ölüm oranları ve hâlihazırda etkin bir tedavisi-
nin olmaması ülke yönetimlerince yayılımı engellemeye yönelik ciddi tedbirle-
rin alınmasına neden olmuştur.4-6 Birçok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ön-
leyici tedbir olarak insanların hareketini sınırlamak amacıyla Mart – Haziran
döneminde karantina ilan edilmiştir.7
Bütün bu kısıtlamalarla korele şekilde pandemi sağlık sisteminin işleyi-
şinde de ciddi tedbirlerin alınmasına sebep olmuştur. Birçok tıp derneği ya da
topluluğu, SARS-CoV-2 virüsünün yayılımını engellemek, COVID-19 hastaları-
nın sağlık hizmeti alabilmesini sağlamak ve sağlık çalışanlarını korumak ama-
cıyla ayaktan hasta muayenelerinin, yatarak tedavilerin ve elektif cerrahi iş-
lemlerin azaltılmasını önermiştir.8 Özellikle oftalmoloji bilim dalı, tüm tıbbi
uzmanlıklar arasında bu kısıtlamalardan en çok etkilenen ve rutin takip ve
tedavi hizmetlerinde en büyük düşüşü yaşayan dallardan biri olmuştur.9 Bu
çalışmada, pandemi ve sonucu ilan edilen karantinanın bir göz hastalıkları
uzmanının klinik ve poliklinik uygulamaları üzerindeki etkisini değerlendir-
mek amaçlanmıştır.
MATERYAL-METOD:
Bu çalışma için Klinik Araştırmalar Etik Kurulu ve Sağlık Bakanlığı’ndan
onay alınmıştır. Çalışma 2008 Helsinki Bildirgesi gözetilerek yapılmıştır.
407
Umut KARACA
Çalışmamız 3. Basamak bir Göz Hastalıkları Kliniği’nde çalışan bir uzman

hekimin klinik ve poliklinik kayıtlarının geriye dönük taranması ile yapıldı.
Tarama için hastane bilgi sisteminde mevcut tıbbi kayıtlardan faydalanıldı.
Hastane bilgi sistemi doktor girişi ile Mart 2019 döneminden başlayarak kayıt-
lar aylık olarak incelendi. Her ay için toplam ameliyat sayıları ile katarakt cer-
rahisi, oküloplastik cerrahi, şaşılık cerrahisi, vitreoretinal cerrahi ve travma
cerrahisi sayıları not edildi. Benzer şekilde poliklinik hasta sayıları, istenen
tetkik sayıları, diğer kliniklerden konsültasyon sayıları ve poliklinikte en çok
istenen tetkiklerden olan optik kohorens tomografi ve biyometri sayıları alındı.
Veriler Mart 2019 – Mart 2020 dönemi (Pandemi öncesi dönem) ve Mart
2020 – Ekim 2020 dönemi (Pandemi/Karantina Dönemi) olarak ikiye ayrıldı.
Pandemi/Karantina dönemi pandemi öncesi dönem ile karşılaştırıldı. Çalışma-
nın istatistiksel analizi için SPSS 20.0 (IBM Corp., ABD) programı kullanıldı.
Normallik tayini için Kolmogorov-Smirnov testi, ortalamaların karşılaştırılma-
sı için t-testi kullanıldı.
BULGULAR
Hastane bilgi sistemi taranarak hasta kayıtları aylık olarak çıkarıldı.
Ameliyat sayıları ve poliklinik sayıları Mart 2020’ye kadar yatay bir eğride ve
belirli bir ortalama ile seyrederken pandemi sonrası ülkemizde karantina ve
kısıtlamaların uygulanmaya başlandığı 13.03.2020 tarihinden itibaren sert bir
düşüş olduğu görüldü. 01.06.2020 tarihi itibariyle normalleşme sürecinin ve
dolayısıyla yeniden poliklinik ve ameliyathane hizmetlerinin başladığı dönem-
de ise bir miktar artış olsa da bu artış pandemi öncesi dönemi yakalayamadı.
(Şekil 1-2)
Şekil-1: Ameliyat Dağılımı
408
COVID-19 PANDEMİSİNİN OFTALMOLOJİ KLİNİK PRATİĞİNE ETKİLERİ
Şekil -2: Farklı Ameliyat Tiplerine Göre Ameliyat Dağılım Eğrileri
Hasta kayıtları Mart 2019 – Şubat 2020 dönemi (Pandemi öncesi dö-
nem) ve pandemi sonrası karantinanın ilan edildiği Mart 2020 – Ekim 2020
dönemi (Pandemi-Karantina dönemi) olmak üzere iki grupta incelendi. Pan-
demi öncesi dönem pandemi-karantina dönemi ile karşılaştırıldı. Pandemi
öncesi dönemde ameliyat ve poliklinik hasta sayıları pandemi/karantina dö-
nemine göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulundu. Özellikle
elektif cerrahiler olan katarakt, şaşılık ve oküloplastik cerrahi sayılarında pan-
demi/karantina döneminde istatistiksel olarak anlamlı oranda düşme izlendi.
Başta optik kohorens tomografi ve biyometri olmak üzere poliklinikte yapılan
tetkik sayıları da hasta sayısındaki düşüş ile korele şekilde pandemi/karantina
döneminde istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu. Vitreoretinal
cerrahi ve travma cerrahisindeki azalma ise pandemi öncesi döneme göre ista-
tistiksel olarak anlamlı değildi. (Tablo-1)
Tablo-1: Hasta Verileri

Pandemi
Ameliyathane/Poliklinik Pandemi/Karantina
Öncesi Dö- p
Uygulamaları Dönemi
nem
Ameliyat Sayısı 76,31 ± 25,9 29,13 ± 23,2 <0.0001*
Katarakt Cerrahisi 31,92 ± 12,8 10,75 ± 9,7 <0.0001*
Şaşılık Cerrahisi 5,15 ± 3,8 1,25 ±1,5 <0.0001*
409
Umut KARACA
Oküloplastik Cerrahi 24,77 ± 9,6 5,25 ± 5,9 <0.0001*

Vitreoretinal Cerrahi 3,54 ± 3,2 2,38 ± 1,5 0,354
Travma Cerrahisi 2,25 ± 1.7 1,25 ± 0,7 0,208
454,08 ±
Poliklinik Sayısı 208,25 ± 113,5 <0.0001*
144,4
302,69 ±
Tetkik 100,88 ± 66,8 <0.0001*
103,7
Konsültasyon 37,85 ± 12,9 4,25 ± 3,4 <0.0001*
OCT 144,23 ± 51,4 55,75 ± 35,1 <0.0001*
Biyometri 42,08 ± 16,3 6,63 ± 5,7 <0.0001*
TARTIŞMA
Bu çalışma, COVID-19 salgınının, poliklinik hasta ve tetkik sayılarında,
özellikle elektif cerrahiler olmak üzere ameliyat sayılarında ve rutin oftalmolo-
ji klinik pratiğinde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde daralmaya yol açtığını
göstermiştir. En yüksek düşüş Mart 2020'nin sonları ile Haziran 2020 arasında
gözlendi; sonrasında ise ameliyat ve poliklinik sayıları pandemi öncesi seviye-
lerde olmasa da yavaşça arttığı görüldü. Vitreoretinal cerrahi ve travma cerra-
hisi gibi acil cerrahi uygulamalardaki azalma ise pandemi öncesi döneme göre
istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bunun en önemli etkeni idarenin kısıtlayıcı
kuralları ile oftalmoloji alanında Türkiye’de tek uzmanlık alan derneği olan
Türk Oftalmoloji Derneği’nin çalışma düzeni için verdiği tavsiyeleri olabilir.10
Bu durum yalnızca ülkemize ait bir sorun olmaktan çok tüm dünyayı ilgilendi-
ren temel bir problem olarak karşımızda durmaktadır. Amerika Birleşik Dev-
letleri, İtalya, Hindistan, İsrail ve daha birçok ülkede kısıtlamalar sonrası rutin
oftalmoloji pratiğindeki aksamalar ve hasta takibindeki aksaklıklar ile ilgili
raporlar yayınlanmıştır.11-13
2020 yılında “Strata Decision Technology” tarafından Amerika’nın 40
eyaletinde 228 hastanede yaklaşık 2 milyondan fazla hasta muayenesini ince-
leyen bir çalışma göz hastalıkları için Mart ve Nisan 2020 aylarında poliklinik
muayene hacminin bir önceki yılın aynı aylarına göre % 81 azaldığını; katarakt
cerrahisinin ise %97 azaldığını göstermiştir.9 Aynı çalışma hastanelerin çalış-
ma hacminde ortalama düşüşün %54.5 olduğunu; bunların içerisinde daral-
manın en yüksek olduğu branşın ise göz hastalıkları olduğunu ortaya koymuş-
tur.9 Çalışmamızda da benzer şekilde poliklinik muayene hacmi Nisan-2020
döneminde bir önceki yılın aynı ayına göre %84; Mayıs-2020 döneminde ise
%83 oranında azalmıştır. Ameliyat sayılarına bakıldığında ise Nisan-2020 dö-
neminde bir önceki yılın aynı ayına göre %96; Mayıs-2020 döneminde ise %98
oranında azalma saptanmıştır.
410
Çalışmamızda elektif cerrahiler ayrı ayrı değerlendirildiğinde de benzer

sonuçlar görülmüştür. Yaşadığımız karantina ortamında kısmen ötelenebile-
cek katarakt cerrahisi Nisan - Haziran 2020 döneminde hiç yapılmamış; Hazi-
ran – Ekim 2020 döneminde ise bir önceki yılın aynı dönemine göre %92
azalma izlenmiştir. Aggarwal ve ark. pandemi döneminde ertelenen katarakt
ameliyatlarının COVID öncesi öngörülen hacmin % 90'ına geri dönmesinin 4
ayı bulacağını vurgulamışlardır.14 Bir diğer ötelenebilir cerrahi olan oküloplas-
tik cerrahilerde katarakt cerrahisine benzer şekilde kapanma dönemi olan
Nisan - Haziran 2020 döneminde hiç yapılmamış; yeni normal dönemi olan
Haziran – Ekim 2020 döneminde ise bir önceki yılın aynı dönemine göre %70
azalmıştır. Asya-Pasifik bölgesinde oküloplastik cerrahlar arasında yapılan bir
anket çalışması lakrimal sistem cerrahisinin bu dönemde yüksek bulaş riski
nedeniyle bırakıldığını göstermiştir.15 Oftalmolojik acillerde sıklıkla başvuru-
lan travma cerrahileri ve vitreoretinal cerrahilerde azalma olsa da bu oran
elektif cerrahiler kadar belirgin değildi. Hindistan’da yapılan bir çalışma Mart
– Mayıs 2020 döneminde büyük kısmı retina dekolmanı ve diyabetik vitreus
hemorajisi olmak üzere 86 acil vitreoretinal cerrahi yapıldığını göstermiştir.16
Hem poliklinik muayeneleri hem de ameliyat sayılarındaki bu küçülme
farklı faktörlere bağlı olabilir. Birincisi, oftalmolojik hastalıkların takip ve te-
davisinin planlanmasında birinci önceliği hastalar ve personel için bulaş riski-
nin azaltılmasının almış olmasıdır. Bu durum yetkili kurumların yayınlamış
olduğu risk sınıflandırması kılavuzlarında da desteklenmektedir. İkincisi, geti-
rilen seyahat kısıtlamalarının hastaların tedavi merkezlerine ulaşımını kısıt-
laması; üçüncüsü ise hastaların COVID-19'a maruz kalma korkusu nedeniyle
hastanelere gelmekten kaçınması olarak sayılabilir. 17-19
Çalışmanın en önemli kısıtlılığı kullanılan tek bir merkezde yapılmış ol-
ması ve veri tabanı üzerinde sınırlı bir hasta verisi içermesidir. Dolayısıyla bu
veriler devlet hastanelerini, özel hastane hekimlerini, muayenehane hekimle-
rini ve farklı üniversiteler arasında görülebilecek farklılıkları göstermemekte-
dir. COVID-19 takip ve tedavi oranının farklı hastanelerde farklı oranlarda ol-
ması nedeniyle bu çalışmanın sonuçları ile tüm ülke için bir genelleme yapıl-
ması mümkün değildir.
Sonuç olarak; COVID-19'un tüm dünyada neden olduğu tüm bu yaşam ve
sosyal hayat krizinin yanında bir sağlık sistemi krizi de yaratmıştır. Bu durum
pandemi kılavuzlarına uygun olmakla birlikte rutin takip ve tedavinin aksama-
sı göz sağlığı açısından farklı sorunlara yol açabilir. Uzun vadede, sürdürülebi-
lir bir rutin oftalmoloji pratiği; muayene ve cerrahiyi güvenli bir şekilde yü-
411
Umut KARACA
rütmek için stratejiler geliştirilmelidir. Borrelli ve ark. hasta sayılarındaki ciddi

azalmanın pandemi-karantina sonrasında bir “rebound” etki yaratacağını ve
buna hazırlıklı olunması gerektiğini raporlamışlardır.20 Nihayetinde amaç, bir
yandan pandemi döneminde sağlık çalışanları ve hastaları korumak ve artmış
COVID-19 pnömonisine tedavi desteği verirken; diğer yandan rutin hem de acil
göz hastalığında tedavi hizmetine güvenli erişimi sürdürebilmektir. Daha da
önemlisi, bu kısıtlamaların hastalar üzerindeki etkisini açıklığa kavuşturmak
için daha geniş ve prospektif çalışmalar planlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Chams N, Chams S, Badran R, et al. COVID-19: A Multidisciplinary Review.

Front Public Health. 2020;8:383. doi:10.3389/fpubh.2020.00383
2. Wang M, Liao Z. SARS-CoV-2 and COVID-19: How much do we know? Acta
Virol. 2020;64(3):288-296. doi:10.4149/av_2020_301
3. Pellino G, Spinelli A. How Coronavirus Disease 2019 Outbreak Is Impacting
Colorectal Cancer Patients in Italy: A Long Shadow Beyond Infection. Dis Colon Rectum.
06 2020;63(6):720-722. doi: 10.1097/ DCR.0000000000001685
4. Lilleri D, Zavaglio F, Gabanti E, Gerna G, Arbustini E. Analysis of the SARS-
CoV-2 epidemic in Italy: The role of local and interventional factors in the control of
the epidemic. PLoS One. 2020;15(11): e0242305. doi: 10.1371/ journal.pone.0242305
5. Glass DH. European and US lockdowns and second waves during the COVID-
19 pandemic. Math Biosci. 12 2020;330:108472. doi: 10.1016/ j.mbs.2020.108472
6. Haug N, Geyrhofer L, Londei A, et al. Ranking the effectiveness of worldwide
COVID-19 government interventions. Nat Hum Behav. Nov 2020; doi: 10.1038/
s41562-020-01009-0
7. Wikipedia. Türkiye'de COVID-19 pandemisi zaman çizelgesi. Accessed
28.11.2020, https://tr.wikipedia.org/wiki/T%C3%BCrkiye%27de _COVID pandemisi
_zaman _%C3 %A7izelgesi.
8. AAO. Clinical Issues and Guidance. Accessed 28.11.2020, https://www.facs.
org/covid-19/clinical-guidance. (Son Erişim Tarihi: 15.12. 2020)
9. EyewireNews. Analysis: Ophthal.mology Lost More Patient Volume Due to
COVID-19 Than Any Other Specialty Eyewire News. Accessed 28.11.2020,
https://eyewire.news/articles/analysis-55-percent-fewer-Americans-sought-hospital-
care-in-march-april-due-to-covid-19/ (Son Erişim Tarihi: 15.12.2020)
10. Pandemi Döneminde Acil Kabul Edilen Göz Cerrahileri. Accessed
28.11.2020, https://koronavirus.todnet.org/ (Son Erişim Tarihi:15.12.2020)
412
11. Xu D, Starr MR, Boucher N, et al. Real-world vitreoretinal practice patterns

during the 2020 COVID-19 pandemic: a nationwide, aggregated health record analysis.
Curr Opin Ophthalmol. Sep 2020;31(5):427-434. doi:10.1097/ICU.0000000000000692
12. Mishra D, Nair AG, Gandhi RA, et al. The impact of COVID-19 related
lockdown on ophthalmology training programs in India - Outcomes of a survey. Indian
J Ophthalmol. 06 2020;68(6):999-1004. doi: 10.4103/ ijo.IJO_1067_20
13. Wasser LM, Weill Y, Brosh K, et al. The Impact of COVID-19 on Intravitreal
Injection Compliance. SN Compr Clin Med. Oct 2020:1-4. doi:10.1007/s42399-020-
00614-4
14. Aggarwal S, Jain P, Jain A. COVID-19 and cataract surgery backlog in
Medicare beneficiaries. J Cataract Refract Surg. 11 2020;46(11):1530-1533. doi:
10.1097/j.jcrs.0000000000000337
15. Nair AG, Narayanan N, Ali MJ. A Survey on the Impact of COVID-19 on
Lacrimal Surgery: The Asia-Pacific Perspective. Clin Ophthalmol. 2020; 14: 3789-3799.
doi: 10.2147/OPTH.S279728
16. Agarwal D, Chawla R, Varshney T, Shaikh N, Chandra P, Kumar A. Managing
vitreoretinal surgeries during COVID-19 lockdown in India: Experiences and future
implications. Indian J Ophthalmol. Oct 2020; 68(10): 2126-2130. doi: 10.4103/
ijo.IJO_2140_20
17. Parravano M, Borrelli E, Costanzo E, Sacconi R, Varano M, Querques G.
Protect Healthcare Workers and Patients from COVID-19: The Experience of Two
Tertiary Ophthalmology Care Referral Centers in Italy. Ophthalmol Ther. Jun
2020;9(2):231-234. doi:10.1007/s40123-020-00251-z
18. Sarac BA, Schoenbrunner AR, Wilson SC, Chiu ES, Janis JE. Coronavirus
Disease 2019 State Guidelines on Elective Surgery: Considerations for Plastic and
Reconstructive Surgeons. Plast Reconstr Surg Glob Open. May 2020;8(5):e2904.
doi:10.1097/GOX.0000000000002904
19. Sadhu S, Agrawal R, Pyare R, et al. COVID-19: Limiting the Risks for Eye
Care Professionals. Ocul Immunol Inflamm. Jul 2020;28(5):714-720. doi: 10.1080/
09273948.2020.1755442
20. Borrelli E, Grosso D, Vella G, et al. Impact of COVID-19 on outpatient visits
and intravitreal treatments in a referral retina unit: let's be ready for a plausible "re-
bound effect". Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Dec 2020; 258(12): 2655-2660.
doi:10.1007/s00417-020-04858-7
413
GLOBAL BİR PROBLEM: COVİD-19 TANISI ALMIŞ
AİLENİN OLGU SUNUMU
A global problem: Case report of the family diagnosed with Covid-19
Dr. Öğr. Üyesi Hayriye B. ALP
GİRİŞ
Çin hükümeti 31 Aralık 2019'da nedeni bilinmeyen bir zatürre tablosu
olduğunu bildirdi.1 Yapılan araştırmalarda kişiden kişiye çok hızlı bulaşan
ölümcül sonuçlara sahip olabilen Sars benzeri tek zincirli, pozitif polariteli,
zoonotik RNA virüsü olarak tespit edilmiştir.2 Orthocoronavirus ailesine aittir
ve ,,. tiplerine sahiptir. , ve  türleri memelilere bulaşabilirken, ,ve 
türleri kuşlara bulaşabilir.3 SARS-CoV ile SARS-CoV-2 arasında% 79, MERS-
CoV ile% 59 benzer sekans olduğu belirtilmektedir.4 Virüsler, damlacıkla ha-
vada 3 saate kadar havada kalabilirler. Hastaların öksürme ve hapşırma sıra-
sında saçtığı aerosollerin solunması, dokunulması ve mukoza zarlarına doku-
nulmasıyla geçilebilir.5 Virüs, inhalasyon yoluyla alınır ve spike proteinler ta-
rafından akciğerdeki ACE-2 reseptörüne bağlanır.4,6 Covid-19 tarafından oluş-
turulan klinik basit bir soğuk algınlığından yoğun bakımda takip edilen şiddet-
li pnömoniye kadar değişebilir. Gençlerde genellikle asemptomatik seyreder-
ken, yaşlılarda ve kronik hastalığı olanlarda (HT, DM, KOAH) daha şiddetli ola-
bilir. Sadece solunum sistemini değil, enterik, hepatik, nörolojik ve nefrolojik
sistemleri de tutabilir.7 Akciğerde ARDS (Akut solunum sıkıntısı sendromu) ve
mikroemboli bulguları oluşturur. Tanı, klinik şikayet veya COVID-19 tanılı kişi
ile temas öyküsü varlığında nazofaringeal sürüntü ile RT-PCR'de (real time
polimeraz zincir reaksiyonu) testi yapılarak, BT'de (Bilgisayarlı tomografi)
yaygın buzlu cam görüntüsü, konsolidasyon, ve opasitenin tespiti ile konur.8-15
SARS-CoV-2 virüsünün neden olduğu hastalığın Antartika hariç tüm kıta-
lara hızla yayılması sonucu 11 Mart 2020 tarihinde Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ)tarafından pandemi ilan edilmiştir. Çin'de ölüm oranı DSÖ tarafından 3,8
olarak bildirilmiştir.16 Ülkemizde ilk vaka tanımı İstanbul'da 86 yaşında erkek
olarak tanımlanmıştır. 2 Ocak 2021 tarihli sağlık bakanlığının güncel raporuna
 Necmettin Erbakan Üniversitesi, GETAT Merkezi, Konya
415
Hayriye B. ALP
göre; 149.218 test yapılmış olup, 11.180 vaka tespit edilmiş, 1.713 hasta tespit
edilmiştir. Toplam test sayısı 24.811.888, toplam vaka sayısı da 2.232.035 ola-
rak belirtilmiştir. Toplam vefat sayısı 21.295’e ulaşmış olup, hastalardaki za-
türre oranı %3,8 olduğu tespit edilmiştir.23
Bu virüs pandemisinin tedavisi ile bağışıklık sistemi arasındaki bağlantı-
yı incelemek önemlidir. COVID-19 enfeksiyonu olan bir grup hastanın tedavi
sürecini ve BCG aşılama durumunu incelemeyi amaçladık.
Olgular
OLGU 1: 52 yaşında kadın hasta, yaklaşık 2 haftalık hasta ziyareti sonra-
sında hafif ateş, halsizlik, öksürük, hırıltılı solunum, nefes darlığı, idrarda yan-
ma şikayeti ile hastaneye başvurdu. İdrar yolu enfeksiyonu şüphesi nedeniyle
suprapubik duyarlılık tespit edildi. Yapılan idrar tetkiki ile tanısı teyit edildi.
Antibiyotik tedavisi başlandı. Yapılan incelemelerde, toraks BT görüntülemede
buzlu cam ve konsolidasyon alanları tespit edilmiş olup covid-19 ile uyumlu
olduğu görüldü. CRP: 119.94mg / l, D-dimer: 2484.18ng / ml, Ferritin:
173.48ng / ml, LDH: 286u / l, Procalsitonin: 10.1ng / ml saptandı. Hastaya
Clexane 4000ü sc, parasetamol, Plaquinil 200mg (hidroksiklorokin sülfat) -
Azitromisin 500mg-famsiklovir üçlü tedavisi ile Creval (butamirate sitrat)
15mg / 5ml 3 * 1 başlandı. 1hafta sonunda klinik rahatlamaya başladı, CRP:
15.41 mg / l'ye düştü.
OLGU 2: Aynı evde yaşayan 58 yaşında erkek (ek hastalık bulunmayan)
hasta halsizlik, öksürük, hırıltılı solunum şikayetleri ile hastaneye başvurdu.
Bilateral ince ral, solunum seslerinde azalma, tespit edildi. Yapılan ölçümlerde
kan basıncı arteriyel 100 / 70mmHg, oksijen satürasyonu 70, Ateş 36.9°C, na-
zofarengeal sürüntüde PCR (+), incelemelerde D-dimer: / ml'de 989ng bulun-
du, ALT: 56U / L, AST: 34U / L, LDH: 304U / L, Ferritin: 1508.6ng / ml, Prokal-
sitonin: ≤ 0.1ng / ml. Ölçüldü. Hastaya (sefiksim) 400mg tb 1 * 1, Avelox (mok-
sifloksasin) 400mg1 * 1 kalidren (diklofenak potasyum) başlandı. Hasta takip-
leri sırasında oksijen satürasyonu düşmesi sonucu 3.gün yoğun bakıma alındı.
Yoğun bakım sırasında nazal oksijen verildi. 10.gün klinik ve laboratuar değer-
leri düzelmeye başladı.
OLGU 3: 29 yaşındaki olgu-1 in oğlu (ek hastalık yok) olan erkek hasta,
üniversite öğrencisi olup baş dönmesi, bulantı, kulak ağrısı ve tat alamama
şikayetleri ile başvurdu. Fizik muayenesinde inspeksiyonda ve oskültasyonda
her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu, otoskop ile muayenede kulak
zarı hiperemik görüldü, yapılan ölçümde; ateş 37.6°C tespit edildi. Akciğer
oskültasyonunda ral-ronküs yoktu, yapılan fizik muayenesinde meninks irri-
tasyonuna dair kanıt yoktu.
416
GLOBAL BİR PROBLEM: COVİD-19 TANISI ALMIŞ AİLENİN OLGU SUNUMU
OLGU 4: 31 yaşında erkek hasta (ek hastalığı olmayan) ilk 4 günde her-
hangi bir semptomu olmayan ve 4. gün eklenen tat ve koku eksikliği ile ateş,
halsizlik ve öksürük yakınmalarıyla başvurdu. Başka özelliği olmayan hastanın
tıbbi öyküsünde pilonidal sinüs operasyonu mevcuttu. Fizik muayenesinde
ateş 36.6°C idi. Akciğer oskültasyonunda ral ve ronkus tespit edildi. Yapılan
radyolojik görüntülemede Bt’de , akciğer sağ alt lob arka bölgesinde nodüler
opasite tespit edildi.Yapılan tetkiklerinde D-dimer; 100ng / ml, crp 0.70mg / l,
Clor 108mmol / l ölçüldü.Hastaya chlorhexidine gargara, parasetamol, levop-
ront (levodropropizin) 30mg 3 * I'de başlandı.
OLGU 5: 22 yaşında erkek hasta, üniversite öğrencisi olan olgu-1 in diğer
oğlu ateş ve öksürük şikayeti ile hastaneye başvurdu. Hastya Tamiflu75mg (-
oseltamivir), Plaquinil hidroksiklorakin) başlandı. Genel durumu iyi olan has-
tada yapılan fizik muayenede orofaringeal hiperemi görüldü, yapılan ölçümde
ateş 39°C, nazofarengeal sürüntü testi covid-19 (+) tespit edildi.radyolojik
görüntülemede bt’de; retikonodüler opasite tespit edildi. Yapılan tetkiklerde
influenza antijeni DFA (-) ölçüldü, hematolojik parametrelerinde nötrofil /
lenfosit oranı 4.31, lenfosit: 1.27. tespit edildi.
OLGU 6: 5 yaşında (Aynı ailenin diğer bireyi olgu-1 in oğlu) bir erkek
hasta temaslı kişi olarak yatırıldı. Özgeçmişinde dikkat eksikliği sendromu
nedeniyle 27 mg (ritalin) kullanıyordu. Yapılan tetkiklerinde D-dimer: 51ng /
ml, Fibrinojen: 241, CRP: 1.53mg / l wbc 5.0u / l ölçüldü. Evde izolasyon öne-
rildi . Tüm hastalar iyileşerek taburcu edildi.
Hastaların telefon ziyaretleri karantina dönemi olan 2 hafta boyunca de-
vam etti. Tedaviye başladıktan yaklaşık 1 hafta sonra semptomlar azalmaya
başladı.
Vakalardan sadece birinin yoğun bakıma ihtiyacı vardı; diğerleri evde
tecrit ile tedavi edildi. BCG aşısı sorgulaması tüm hastalarda tam aşılanmış
olarak bulundu.
TARTIŞMA
Literatürde yeni karşılaşılan bir tür olan covid-19 ile enfekte olmuş ve
tedavi edilmiş vaka pandemi dönemi öncesinde bulunmamaktadır. Yeni bir
pandemi yaratan ve tüm dünyayı etkileyen viral enfeksiyonun tedavi aşamala-
rını etkileyen faktörleri tartışmak istedik. Mart ayı sonunda 3318 kişinin haya-
tını kaybettiği Çin'de toplam vaka sayısı 81.589'dur. En çok onaylanan vaka
sayısına sahip ülkeler sırasıyla Amerika (244 bin), İtalya (115 bin) ve İspanya
(112 bin). En çok insanın öldüğü İtalya'da 13.915 kişi öldü. 3 Mart 2020 tarihli
DSÖ açıklamasına göre küresel ölüm oranı 3,4'tür.17
417
Hayriye B. ALP
Ekim 2020 ayında tekrar ikinci dalganın görülmesi sonucu ülkemizde de

vaka sayıları artmaya devam etmiştir. Kasım 2020 tarihinden itibaren günlük
vaka sayısı şu şekilde verilmeye başlanmıştır: 25 Kasım’dan itibaren hasta
sayısı üzerine semptomsuz olduğu halde PCR testi pozitif çıkanlar da eklenmiş
ve günlük hasta dahil “Vaka Sayısı” olarak verilmiştir. Toplam Vaka Sayısı: PCR
testi pozitif çıkan tüm kişilerin toplamı. 29 Temmuz tarihinden 10 Aralık tari-
hine kadar olan semptomsuz vakalar hasta sayılarına eklenerek güncelleme
yapılmış ve kümülatif toplamı “Toplam Vaka Sayısı” olarak verilmiştir.2 Ocak
2021 tarihli sağlık bakanlığının güncel raporuna göre; 149.218 test yapılmış
olup, 11.180 vaka tespit edilmiş, 1.713 hasta tespit edilmiştir. Toplam test sa-
yısı 24.811.888, toplam vaka sayısı da 2.232.035 olarak belirtilmiştir. Toplam
vefat sayısı 21.295’e ulaşmış olup, hastalardaki zatürre oranı %3,8 olduğu tes-
pit edilmiştir. 23Aynı tarihte DSÖ covid(+) vaka sayısını tüm dünyada
82.579.768 olarak ölüm sayısını ise 1.818.849 olarak belirtti.24
Ülkemizde bu oran 2.3'ü geçmedi. Ülkemizde ölüm oranının çok yüksek
olmamasının nedenleri arasında hızlı izolasyon kuralları, ampirik tedaviye
başlanması yanında rutin BCG aşılama programının da etkili olduğu düşünül-
mektedir. BCG aşı anketinde vaka olarak sunduğumuz tüm hastaların tam aşılı
olduğu belirlendi. Özellikle BCG aşısı ile hücresel bağışıklığı artmış hastaların
enfeksiyonu komplikasyonsuz atlattığını düşünüyoruz. En yüksek ölüm oranı,
rutin programında BCG aşısı olmayan İtalya ve ABD'de görülmüştür.18 Çocuk-
larda şiddetli vakalar nadiren bildirilse de, hastalığın semptomları genellikle
hafif seyretmektedir. Erkeklerin ölüm oranı kadınlardan daha yüksektir. G.
Kore’de kaba ölüm hızı erkeklerde %1.1, kadınlarda %0.4, ve erkek ölüm ora-
nının yaş ile birlikte daha da arttığı ortaya konmuştur.25
Sunduğumuz vaka serisinde, BCG aşısı tamamlanmış ailenin genç ve ço-
cuk yaş grubu hastaneye yatışa bile gerek kalmadan iyileşirken, erkek ve en
yaşlı aile üyelerinin oksijen satürasyonu azaldı ve yoğun bakım ihtiyacı doğ-
du.17,19 Literatür çalışmalarında da olguların neredeyse tamamı 30 yaş üzerin-
de, ölümler ise 60 yaş üzerindedir.26
Ölüm oranı tüm vakalarda% 2.3, 70-79 yaş grubunda% 8 ve 80 yaş üze-
rinde% 14.8 idi. Aynı dönemde, İtalya'daki ölüm oranı% 7,2 idi. Diğer ülkelere
kıyasla İtalya’nın ölüm oranı yüksekliği, 65 yaş ve üzerindeki nüfusunun top-
lam nüfusa oranı olan yaklaşık % 23'ü ile ilişkilendirildi. Son yayınlanan bildi-
rilere göre ölüm oranının İtalya'da% 12.1 olarak bildirilmektedir. Çin'deki
verilere göre ölüm oranı, kardiyovasküler hastalığı olanlarda% 10,5, diyabet
varlığında% 7,3, kronik solunum yetmezliği varlığında% 6,3, hipertansiyon
varlığında% 6,0 olduğu belirtilmektedir.20,21
418
Yaklaşık 2-14 günlük bir kuluçka süresi olan sürede Covid-19 virüs en-
feksiyonu, sık temas ile aile üyelerinde hızla yayılabilir. Uluslararası ülkeden
gelen yolcu teması geçmişi olanlar hızlı bir şekilde test edilmelidir. PCR testle-
rinin yanlış negatifliği gözönünde bulundurularak, yanlış negatif PCR duru-
munda BT ile hızlı bir şekilde teşhis ve teşhis konulabilir. Hastadan alınan ör-
neklerde olası vaka tanımına göre mevsimsel solunum virüsü veya bakteriyo-
lojik faktör tespiti SARS-CoV-2 (22) varlığını dışlamaz.
İtalya'da COVID-19 nedeniyle ölen 355 kişilik bir vaka grubunda 3 kişi
dışındaki tüm vakalarda yaşlı ve altta yatan kronik hastalık olduğu vurgulan-
mıştır. Ülkemizin nüfus piramidinin genç nüfus oranına sahip olduğu düşü-
nülmektedir. Bu durumun ölüm oranını düşüren faktörler arasında olduğu
düşünülmektedir.21
PCR testinin geç çıkması ve duyarlılığının düşük olması nedeniyle kont-
rastsız bilgisayarlı toraks tomografisi (BT) tanı aşamasında sıkça kullanılmak-
tadır. Çin’de yapılan bir çalışmada BT’nin %88 tanısal olduğu, PCR pozitif has-
talarda %97 oranında pozitif olduğu gösterilmiştir.27 Olguların %75’inde bul-
gular bilateraldir. Buzlu cam opasiteler, konsolidasyon, hava bronkogramı en
sık görülen bulgulardır.28 Ülkemizde tüm pandemi hastanelerinde BT sayısının
yeterli olması, erken tanı konulmasına yardımcı olduğunu düşünmekteyiz.
Böylelikle hızlı izolasyon ve tedaviye başlanması, aşamaların hızlı ilerlemesini
sağlar.
U.07.3 ICD teşhis kodu hastane bilgi yönetim sistemine girilmelidir. Lite-
ratürde yoğun bakım ünitesine başvuru oranları% 6 olarak belirlenmiştir (co-
vid19.saglik.gov.tr 2020). Kesin ve olası vakaların tedavisinde görev alan sağ-
lık personeli için eldiven, cerrahi maske, yüz koruyucu, gözlük, el dezenfektanı,
sıvı geçirimeyen önlük kullanılması zorunludur. 50 yaşın altındaki ve kronik
hastalığı olmayan hastalar (dm, böbrek yetmezliği, ht, immün baskılayıcı, kan
lenfosit sayısı <800 mikro / l, crp> 40mg / l, ferritin500ng / ml, D-dimer>
1000ng / ml gibi) tedavi evde dezenfeksiyon kurallarına uyularak tedavi başla-
tılabilir ve takip edilebilir.
Öte yandan evde izolasyon yöntemleri çerçevesinde aile hekimlerine
günlük telefon ziyaretleri ile ateş ve solunum semptomları sorgulanmaktadır.
Hidroksiklorakin sülfat, ampirik tedavide tercih edilebilir. Ülkemizde
hidroksiklorokin ayaktan ve hafif pnömonisi olan hastalarda rutin olarak kul-
lanılmaya devam etmektedir. Bu konuda yapılmış sınırlı sayıda hasta içeren
bir pilot çalışmada olumlu sonuçlar bildirilirken diğer çalışmalardaki sonuçlar
anlamlı bulunmamıştır.29,30
Hastada dakikada 30'dan fazla olan solunum sayısı, şiddetli pnömoni,
takiphne, varlığı SpO2: <90, olması, kötü prognostik faktörlere sahip olması
419
Hayriye B. ALP
durumunda (dm, böbrek böbrek yetmezliği, ht, immün baskılayıcı, kan lenfosit
sayısı <800 mikro / l, crp> 40mg / l, ferritin 500ng / ml, D-dimer> 1000ng /
ml) ve pozitif radyolojik bulgulara sahip olanlara, favipiravir için kontrendi-
kasyon yoksa hidroksiklorasin sülfat ve / veya azitromisin eklenebilir.
Literatürde yoğun bakıma başvuru oranları% 6 olarak belirlenmiştir.22
Sağlık Bakanlığı tarafından yoğun bakımda izlenecek hastaların kriterle-

ri aşağıda belirlenmiştir:
• »Nefes darlığı ve solunum sıkıntısı ile
• »Solunum hızı> 30 / dak
• »PaO2 / FiO2 <300
• »İzlemede oksijen talebi arttı
• SPO2 <90 ve PaO2 <70 »5 L / dak oksijen tedavisine rağmen
• »Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmhg ve normal SKB'den 40
mmHg'den fazla düşüş ve ortalama arter basıncı <65 mmHg, taşikardi> 100 /
dak
• Akut böbrek hasarı, akut karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, kon-
füzyon, akut kanama diyatezi gibi akut organ disfonksiyonu gelişimi ve im-
münsüpresyonu olan hastalar
• »Troponin yüksekliği ve aritmi
• »Laktat> 2 mmol
• Kapiller dönüş bozukluğu ve cutis marmaratus gibi cilt bozukluklarının
varlığı olarak belirlendi.22
Covid-19 pozitif hastaların ortalama hastanede kalış süresi 7 gün olarak
belirlendi. Şiddetli nefes darlığı olanlarda 8 güne kadar çıkabilir.22
SONUÇ VE ÖNERİLER
Covid-19 infeksiyonu tüm dünyada yüksek bulaştırıcılığı ile kıtalar ara-
sında bir pandemi oluşturmaktadır. Yeni karşılaşılan bir infeksiyon olduğu için
tanınması ve tedavisinde ortak bir metod bulunmamaktadır. Covid-19 infeksi-
yonu farklı klinik prezantasyonları ile karşımıza gelebilmektedir. Soğuk algın-
lığından koku alamama, halsizlik, kas ağrıları, öksürük, nefes açlığı gibi geniş
bir kliniğe sahip olduğu görülmektedir. Klinik şüphesi olan vakalarda yurtdışı
teması öyküsü birlikte ise bir an önce test yapılarak hızlı ampirik tedaviye
alınmalı ve izolasyona geçilmelidir. Filyasyon ile taranan olası vakaların tespiti
pandeminin kontrole alınmasında büyük öneme sahiptir.
420
KAYNAKLAR
1.Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical
transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective
review of medical records. The Lancet. 2020;395(10226):809-15.
2. WHO. Coronavirus diease (COVID-19) situation reports.2020. https://www.
who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200211-sitrep-22-
ncov.pdf ?sfvrs- n=fb6d49b12 Erişim Tarihi:01.04.2020.
3.Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A Novel Coronavirus from Patients with Pneu-
monia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-33.
4. Lu R, Zhao X, Li J, et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019
novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet.
2020;395(10224):565-74.
5.Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, et al. Discovery of a novel coronavirus associa-
ted with the recent pneumonia outbreak in humans and its potential bat origin.
BioRxiv. 2020.
6. Van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stabi-
lity of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1: N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:
10.1056/NEJMc2004973.
7.T.C. Sağ lık Bakanlığ ı Halk Sağ lığ ı Genel Mü dü rlü ğ ü (2020). COVID-19 (SARS-
CoV2 EN- FEKSİ YONU) REHBERİ (Bilim Kurulu Çalışması) https://covid19bilgi. sag-
lik.gov.tr/depo/rehberler/COVID-19_Rehberi.pdf Erişim Tarihi: 25.04.2020
8. Lin C, Ye R, Xia YL. A meta-analysis to evaluate the effectiveness of real-time
PCR for diag- nosing novel coronavirus infections. Genet Mol Res. 2015;14(4):15634-41.
9. Guan CS, Lv ZB, Yan S, et al. Imaging Features of Coronavirus disease 2019
(COVID- 19): Evaluation on Thin-Section CT. Acad Radiol 2020. pii: S1076-
6332(20)30143-4. [Epub ahead of print]
10) Li M, Lei P, Zeng B, et al. Coronavirus Disease (COVID-19): Spectrum of CT
Findings and Temporal Progression of the Disease. Acad Radiol 2020. pii: S1076-
6332(20)30144-6. [Epub ahead of print]
11) Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Pers-
pective from China. Radiology 2020:200490. [Epub ahead of print]
12) Ye Z, Zhang Y, Wang Y, Huang Z, Song B. Chest CT manifestations of new co-
ronavirus disease 2019 (COVID-19): a pictorial review. Eur Radiol 2020. [Epub ahead
of print]
13) Yoon SH, Lee KH, Kim JY, et al. Chest Radiographic and CT Findings of the
2019 Novel Coronavirus Disease (COVID-19): Analysis of Nine Patients Treated in
Korea. Korean J Radiol 2020;21:494-500.
14) Zhao W, Zhong Z, Xie X, Yu Q, Liu J. Relation Between Chest CT Findings and
Clinical Conditions of Coronavirus Disease (COVID-19) Pneumonia: A Multicenter
Study. AJR Am J Roentgenol 2020:1-6. [Epub ahead of print]
421
Hayriye B. ALP
15) Rodriguez-Morales AJ, Cardona-Ospina JA, Gutiérrez- Ocampo E, Villamizar-

Peña R, Holguin-Rivera Y, Escalera- Antezana JP, et al. Clinical, laboratory and imaging
features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis
2020:101623.
.2020;395(10229):1054-62.
17. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-
19 - 3 March 2020 https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-
opening-remarks at-the-media-briefing-on-covid-19---3-march-2020 Erişim Tarihi:
2.04.2020.
18.Miller A, Reandelar M, Fasciglione K, Roumenova V, Li Y, Otazu G. Correlation
between universal BCG vaccination policy and reduced morbidity and mortality for
COVID-19: an epidemiological study2020.
19.Mission RotW-CJ, (COVID-19) oCD. https://www.who.int/docs/ default-
source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report. pdf Erişim
Tarihi: 1.04.2020.
20.Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Co-
ronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72
314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020.
21. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19
Outbreak in Lombardy, Italy: Early Experience and Forecast During an Emergency
Response. Jama. 2020;13(2763188).
22.T.C.Sağ lık Bakanlığ ı. Tü rkiye’deki Gü ncel Durum.2020. https://covid19. sag-
lik.gov.tr/ Erişim Tarihi. 01.04.2020.
23. T.C. Sağ lık Bakanlığ ı. Tü rkiye’deki Gü ncel Durum. 2020. https://covid19.
saglik.gov.tr/ Erişim Tarihi.03.01.2021
24.WHO. https://covid19.who.int/ Erişim Tarihi.03.01.2021.
25. Shim E, et al. Transmission potential and severity of COVID-19 in South Ko-
rea. Int J Infect Dis 2020, DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.03.31
26. Karcioğlu Ö.COVID-19: Epidemiyolojik bilgilerimiz ve hastalığın dünyadaki
gidişi Journal of ADEM 2020;1(1);55-71
27. Ai T, Yang Z, HouH, et al. Correlation of Chest CT and RT-PCR Testing in Corona-
virus Disease 2019 (COVID-19) in China: A Report of 1014 Cases. Radiology, In Press.
28. Cheng Z, Lu Y, Cao Q, F et al. Clinical features and Chest CT manifestations of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in a single-center study in Shanghai, China. AJR
2020; 215: 1-6.
29. Chen Z, Hu J, Zhang Z, et al. Efficacy of hydroxychloroquine in patients with
COVID-19: results of a randomized clinical trial. MedRxiv
30. Barbosa J, Daniel K, Ryan F, Kim Le, Xihui L. Clinical outcomes of hydroxych-
loroquine in hospitalized patients with COVID-19: A quasi-randomized comparative
study. NEJM 2020
422

COVİD 19 Pandemisi 2021

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

COVİD 19 Pandemisi 2021

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

COVID–19 PANDEMİSİ

Editör: Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT

Basım Tarihi : 06 Ocak 2021

Genel Yayın Yönetmeni : Cuma AĞCA

Uzm. Dr. Münire BABAYİĞİT

Prof. Dr. Mustafa GÜLEÇ Yüksek İhtisas Üniversitesi, İç Hastalıkları Anabilim

Covid-19 Epidemiology, Virology, and Prevention

Uzm. Dr. Filiz KOÇ

 SBÜ, Keçiören Eğitim Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

Koronavirüs ailesi içinde alfakoronavirüs, betakoronavirüs, gamakoro-

Önleme ve Kontrol Merkezi web sitelerinde bulunabilir. Wuhan'dan 2019'un

leri nadiren başarılı olmuştur.27,28 Çalışmalar, SARS-CoV-2'nin uzun menzilli

3.6. Enfeksiyondan Sonra Bağışıklık

4.1. Kişisel Önleyici Tedbirler

Çin'den yapılan başka bir çalışmada, COVID-19 vakalarının tanımlanma-

Korunmada temas öncesi veya sonrası hidroksiklorokin denenmiş ancak

1. Lu H, Stratton CW, Tang YW. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in

16. Hoffmann M, Kleine-Weber H, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on

Following Public Health Interventions in Australia: Data From St Vincent's Hospital

Serology Testing for COVID-19

Uzm. Dr. Tevfik HONCA

İnsan koronavirüsleri (HCov'ler) ilk olarak 1960'larda soğuk algınlığı şi-

 Özel Mim Hastanesi, Klinik biyokimya ve biyokimya Uzmanı. drth16@gmail.com

Replikasyon sırasında, bir dizi alt genomik RNA’lar üretilir bu homolog

veya asemptomatik enfeksiyonları gözden kaçırabilir. Popülasyondaki enfek-

lasyonda ki oranını belirlemeye yardımcı olabilir. Bazı durumlarda, serolojik

Antijen-Antikor kompleksinin tespiti: Bu testlerde, canlı virüs değil de,

ve mikro-nötralizasyon gibi virüs nötralizasyon testleri (VNT), klinik bir izolat-

Tablo-1 Tahmini duyarlılığı % 90 ve özgüllüğü % 99,8 olan bir test kul-

Şu anda, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan bağışıklığın immünolojik bağlan-

COVID-19 semptomları ile uyumlu veya doğrulanmış hastalığı olan kişi-

1. Weiss, S.R. and Navas-Martin, S. Coronavirus pathogenesis and the emerging

Uzm. Dr. Sedat ÖZDEMİR

Fibrinojen, 3 çift polipeptid zincirinden (Aα, Bβ ve 2γ zinciri) meydana

duğu bulunmuştur. Zamanında ve etkili antikoagülan tedavi uygulanmasının

1. Shang J, Wan Y, Luo C, et al., Cell entry mechanisms of SARS-CoV2 , Proc

9. Schmitt FCF, Manolov V, Morgenstern J, et al. Acute fibrinolysis shutdown

Uzm. Dr. Seda AYDOĞAN

kolon enterositlerinde bulunmaktadır.5 Yenidoğan yaş grubunda hastalığın

2. COVID-19, GEBELİK VE FETÜS

mikro trombüsler oluşmaktadır. Bu durum plasental yetmezliğe yol açarak

4. YENİDOĞAN BEBEKTE KLİNİK VE İZOLASYON

kip eden 48 saatlik süreçte ikinci RT-PCR testinin yapılmasını önermektedir.19

Klinik semptom olarak yenidoğan yaş grubunda da en sık ateş, öksürük,

Yenidoğan döneminde spesifik bir klinik semptom olmadığı gibi spesifik

lecek olan destek tedavisi oluşturmaktadır. Bebeğin postnatal gününe uygun

Tüm veriler incelendiğinde sonuç olarak yenidoğan bebeklere COVID-19

7. ANNE SÜTÜ VE EMZİRME

doğan bebeğe bulaş gösterilmemiştir. Enfeksiyonun asıl bulaşının damlacık

1- Tyrrell DAJ, Bynoe ML. Cultivation of a noveltype of common-coldvirus in or-

Uzm. Dr. Eren YILDIZ

 Kastamonu Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği

Tablo-1. Dünya Sağlık Örgütü Tarafında Belirlenen MIS-C Kriterleri

5. Bakteriyel Sepsis Ve Stafilokok / Streptokok Toksik Şok Sendromları da Dahil Olmak

Tablo-2. Olası Pediatrik COVID-19 Tanısı

Şikayet ve Semptom Bulguları

7. PEDİYATRİK COVID-19 HASTALARINI KÖTÜLEŞTİREBİLECEK

Tablo-3. Sağlık Bakanlığı Çocuk Hasta Yönetimi ve Tedavisi Rehberi Ço-

Veya 15 Yaşından Büyük Çocuklarda

Oksijen gereksinimi olan, hastalığı ilerleyen ya da ilerlemesi için risk fak-

9. EVDE TAKİP EDİLECEK ÇOCUKLAR

1. Robinson C, Loeffelholz MJ, Pinsky BA. Respiratory viruses. Clinical virology

15. Tian Y, Rong L, Nian W, He Y. Review article: gastrointestinal features in

Physiological Changes During Pregnancy and Covid-19