a. Nama : Nally Y.G.F. Erbabley, S.Pi, M.Si b. NIP/Nomor Identitas : 197507242005012001 c. Pangkat/golongan ruang : Penata Tkt I, III/d d. Jabatan/Pekerjaan : Lektor Kepala e. Satuan Organisasi : Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi f. Instansi : Politeknik Perikanan Negeri Tual g. Tempat dan tanggal lahir : Ambon, 24 Juli 1975 h. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan i. Alamat : Jln. Gajah Madha
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 16 Juli 2008 b. Di Ambon Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini : a. Nama : Solfater B. Tetelepta b. NIP/Nomor Identitas : 817101809740004 c. Pangkat/golongan ruang : - d. Jabatan/Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA e. Satuan organisasi : - f. Tempat dan Tanggal lahir : Ambon, 28-09-1974 g. Agama/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa : Kristen Protestan h. Alamat : Jln. Gajah Madha i. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2 rangkap b. Pas foto istri/suami *-1 saya ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 Lembar j. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar : a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya. b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi istri/suami saya. 2. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.