‫إقــــــــــرار‬

‫…………‬ ‫رقم الهوية‬ ‫‪………….‬‬ ‫اسم صاحب الترخيص‬

‫كتابة عدل‬ ‫المصدر‬ ‫‪………………..‬‬ ‫تاريخه‬ ‫‪…………….‬‬
‫رقم الصك‬
‫‪…………..‬‬ ‫التاريخ‬ ‫‪..............‬‬ ‫رقم الرخصة‬ ‫‪…………….‬‬

‫‪…………….‬‬ ‫رقم القطعة‬ ‫……………‬

‫رقم المخطط‬ ‫الموقع‬
‫‪…………….‬‬ ‫‪………………..‬‬
‫التنظيمي‬
‫المقاول المنفـــــــــــذ‬
‫المكتب الهندسي‬
‫‪……………..‬‬
‫المشرف‬
‫……………‬ ‫المكتب الهندسي المصمم‬
‫‪………….‬‬ ‫حالة البناء أثناء الكشف‬

‫خرساني‬ ‫حالة المبنى‬

‫أقر انا ‪ /‬الموضح بيانته أعاله بانه قد تم ابالغي بقرار المخالفة الصادر برقم‬
‫(**********) وتاريخ (**********) واشعاري بالمخالفات المرصودة في المبنى‬
‫المذكور وما ترتب عليه من جزاءات وغرامات وتم افهامي بحقي في االعتراض وفق المادة‬
‫الرابعة من الئحة والغرامات الجزاءات البلدية من قبل إدارة مراقبة المباني وعلى هذا أوقع‪.‬‬

‫اسم المواطن‬

‫التوقيع‬

‫رقم الجوال‬