BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Nhóm 4 - CLB Nội khoa

Khoa: Nội Tim mạch- BV ĐH Y Dược Huế

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên: NGUYỄN THƯƠNG

2. Giới: Nam

3. Tuổi: 57

4. Nghề nghiệp: Làm ruộng

5. Địa chỉ: Phú Mỹ, Phú Vang, Thừa Thiên Huế

6. Ngày vào viện: 11h05 16/10/2020

7. Ngày làm bệnh án: 19h 29/10/2020

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Tái khám định kỳ được đo ECG, kết quả: Rung nhĩ đáp
ứng thất trung bình và được chỉ định nhập viện.
2. Quá trình bệnh lý:

Năm 2001, bệnh khởi phát với các triệu chứng mệt mỏi, suy nhược, ho nhiều,
khạc đàm trắng, khàn giọng, sốt nhẹ, nhức đầu kèm sụt 5kg trong vòng nửa
tháng nên đi khám và được chẩn đoán Basedow tại Trung tâm Y học Hạt Nhân
và được chỉ định điều trị bằng thyrozol không rõ liều tái khám thường xuyên
mỗi tháng 1 lần. Sau 10 tháng các triệu chứng cải thiện nên bệnh nhân tự ý bỏ
điều trị. Đến năm 2003 bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, suy nhược trở lại kèm
hồi hộp, đánh trống ngực nên đi khám tại BVTW Huế và được chỉ định điều trị
lại với Thyrozol không rõ liều. Từ đó đến nay bệnh nhân tái khám và điều trị
thường xuyên 1 tháng 1 lần. Từ đó bệnh nhân bị bất lực cho đến hiện tại.
Ngày 15/10 bệnh nhân tái khám định kì được đo ECG, kết quả: Rung nhĩ đáp
ứng thất trung bình và được chỉ định nhập viện.

* Ghi nhận lúc vào viện: 11h05 16/10/2020 tại

phòng khám Nội Tim mạch Trường ĐH Y Dược Mạch: 60l/p
Huế.
Nhiệt độ: 37 độ C
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Huyết áp : 100/60 mmHg
- Da, niêm mạc hồng.
Nhịp thở: 20 l/p
- Tim không đều Cân nặng: 42 kg
- Phổi không nghe rale Chiều cao: 155 cm

* Chỉ định cận lâm sàng: CTM, CNĐMTB,

ĐGĐ, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid, Glucose TM, CK, CKMB,
Tn Ths, NT ProBNP, SA tuyến giáp.

* Chẩn đoán lúc vào viện: Basedow/ Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình.

* Xử trí lúc vào viện:

NaCl 0.9% x 01 chai giữ vein

Panagin x 2 viên uống chia 2

* Ghi nhận lúc vào khoa:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 60l/p
- Tim không đều, không nghe thổi, loạn nhịp
Nhiệt độ: 37 độ C
hoàn toàn.
Huyết áp : 120/70 mmHg
- Phổi không rale, rì rào phế nang rõ.
Nhịp thở: 20 l/p
- Van mệt ngực, hồi hộp đánh trống ngực.

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

- Tiểu thường.
* Chẩn đoán tại khoa:

Basedow/ Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình.

* Diễn tiến bệnh phòng:

Thời Diễn biến CLS Điều trị

gian
16/1 Tim không đều, không nghe TSH: ↑ 6,42
0 thổi FT4: ↓ 0,854
Loạn nhịp hoàn toàn ProBNP:↑
Bệnh nhân than mệt ngực, hồi
hộp đánh trống ngực 622,8
Mạch: 60l/p SA tuyến giáp:
HA: 120/70 mmHg bệnh lý chủ mô
Chỉ định: giáp lan toả
CNĐM, CTM, ĐGĐ, Ure,
Creatinine, SGOT, SGPT,
Bilan lipid, Glucose TM, CK,
CKMB, TnThs,NT Pro BNP,
siêu âm tuyến giáp
17/1 HA: 120/70 mmHg NaCl 0,9% x 1
0 Mạch: 61 l/p chai
6h Trong ngày có hồi hộp, không Vastarel MR
khó thở. 35mg x 1 viên
Tim không đều. Panagin x 1
viên
Thyrozol 10mg
x ¼ viên
19- Bênh tỉnh, tiếp xúc tốt. TPO Ab: Vastarel MR
25/1 Mạch: 64 l/p ↓35,43 35mg x 1 viên
0 HA: 110/70 mmHg TRAb: ↑20,78 Panagin x 1
8h Giảm hồi hộp viên
Phổi thông khí rõ
Chỉ định XN:
- XN: TRAb
- anti TPO
 26/1 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt TSH: ↓ 0,049 Vastarel MR
0 HA: 130/80 mmHg FT4: ↑ 5,06 35mg x 1 viên
8h Mạch: 92 l/p Panagin x 1
Không đau ngực. Tim không viên
đều. Không chóng mặt

27- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Vastarel MR

29/1 HA: 110/70 mmHg 35mg x 1 viên
0 Mạch: 80 l/p Panagin x 1
8h Không chóng mặt. Không đau viên
ngực Thyrozol 10mg
x ¼ viên

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

Tháng 2/2020 bệnh nhân tái khám được chẩn đoán rung nhĩ và được điều trị
clopidogrel 75mg mỗi ngày 1 viên cho đến hiện tại.

2. Gia đình:

Em gái bị Basedow.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1.Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Mạch: 75 l/p
- Da, niêm mạc hồng. Nhiệt: 37 độ C
- Không phù, không xuất huyết dưới da. Huyết áp: 120/70 mmHg
- Tuyến giáp to độ I ( theo WHO/ UNICEF/ ICCIDD Tần số thở: 20 l/p
1993), lớn lan tỏa, không đồng nhất, đàn hồi, di động
khi nuốt, không đau, không có dấu hiệu chèn ép.
- Dấu pemberton: (-)
2. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực.
- Mạch không đều về tần số và cường độ.
- Mỏm tim đập ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Nhịp tim không đều.

3. Hô hấp:
- Không khó thở, không ho, không khạc đàm.
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rale.

4. Tiêu hóa:
- Không đau bụng, ăn uống được.
- Không nôn, không buồn nôn.
- Đại tiện phân vàng.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

5. Thận tiết niệu:

- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500 ml/ 24h.
- Chạm thận, bập bềnh thận (-).

6. Cơ xương khớp:
- Không yếu cơ, Không teo cơ cứng khớp
- Các khớp trong giới hạn bình thường.

7. Các cơ quan khác:

- Không phát hiện bệnh lý mắt Basedow.
- Bệnh nhân có bất lực.
V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu 16/10

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị

Bạch cầu 6,51 4 - 10 G/l

NEU% 50 37 – 72 %

LYM% 35 20 – 50 %

MONO% 2 0 – 12 %

EOS% 13 0–7 %

Hồng cầu 4,98 4 – 5,8 T/l

HGB 142 120 – 150 g/L

HCT 40,5 38 – 45 %

MCV 81,3 80 – 100 fL

MCH 28,5 28 – 32 Pg

MCHC 351 320 – 360 g/L

RDW 13,1 12,0 – 15,0 %

Tiểu cầu 231 150-450 G/l

MPV 10,4 7-10 fL

PDW 12,1
2. Đông máu – cầm máu 16/10

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình Đơn

ĐÔNG MÁU thường vị

Xét nghiệm
Số lượng tiểusố lượng và độ tập trung
231 tiểu cầu 150 - 400 G/l
cầu
Độ tập trung Bình thường
tiểu cầumáu
Co cục Co hoàn toàn

TS 3 1-4 phút

PT

Giây 14,3 11,5 – 15,5 Giây

Giây ~ R 1,09

INR 1,10 0,89 – 1,20

% 87 70,0 – 107,0 %

aPTT

APTT 31,5 24 – 35 Giây

APTT ~ R 1,03 0,75 – 1,2

Định lượng Fibrinogen phương pháp Clauss

Fib giây 14,5 Giây

Fibrinogen 2,71 2,0 – 4,0 g/L

Kết luận ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG

BÌNH THƯỜNG.
 3. Miễn dịch

Tên xét nghiệm 15/10 16/10 19/10 21/10 Trị số bình Đơn vị
thường

CKMB 1,42 < 4,87 ng/ml

Troponin T hs 0,007 < 0,014 ng/ml

Pro BNP 622,8 < 125 pg/ml

TPO Ab 35,43 < 34 IU/ml

TRAb 20,78 0 – 1,75 IU/l

TSH 6,42 0,049 0,27 – 4,2 uIU/ml

FT4 0,854 5,06 0,93 – 1,7 ng/dl

4. Sinh hoá máu 16/10

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình Đơn vị

thường

Glucose 5,133 4,11 – 6,05 mmol/l

Cholesterol TP 3,79 < 5,2 mmol/l

Triglycerid 0,98 < 2,26 mmol/l

Cholesterol HDL 1,28 0,9 – 1,45 mmol/l

Cholesterol LDL 2,42 < 3,34 mmol/l

Ure 7,7 2,76 – 8,07 mmol/l

Creatinin 108 62 – 106 mmol/l

SGOT 21,9 0 – 40 U/L

SGPT 13,1 0 – 41 U/L

CK 126 0 - 190 U/L

5. Điện giải đồ 16/10

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình Đơn vị

thường

K+ 3,83 3,4 – 4,5 mmol/l

Na+ 136 136 – 145 mmol/l

Cl- 100 98 – 107 mmol/l

6. Siêu âm tuyến giáp: 16/10

- Thùy phải kích thước 26x19x37 mm.

- Thùy trái kích thước 20x21x37 mm.
- Eo giáp #5mm.
- Thùy giáp hai bên hồi âm không đồng nhất, không tăng tưới máu, không
thấy tổn thương khu trú.
- Không thấy phì đại hạch cổ hai bên.

Kết luận: Bệnh lý chủ mô giáp lan tỏa.

7. Siêu âm tim Doppler màu

a. Buồng tim trái:

Dd 48mm TSTTs 13mm

Ds: 33mm ĐMC: 27mm
VLTd: ? NT: 37mm
VLTs: 15mm Fs: 30%
TSTTd: 9,9mm EF:58%

b. Hở 2 lá nhẹ ¼
8. ECG:
15/10: Không thấy sóng P, thay vào đó là các sóng f nhỏ, QRS không đều cả
biên độ và tần số. Tần số tim 75l/p. . Trục trung gian

Kết luận: Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình 75l/p

VI. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, vào viện vì tái khám định kì được đo ECG, kết quả:
Rung nhĩ đáp ứng thất chậm. Bệnh nhân có tiền sử Basedow 19 năm trước,
điều trị thường xuyên với Thyrozol. Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm
sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a. Hội chứng rối loạn nhịp tim:

- Hồi hộp đánh trống ngực
- Nhịp tim không đều.
- Mạch không đều về tần số và cường độ.
- Trên ECG: Rung nhĩ đáp ứng thất trung bình 75l/p
Trục trung gian
 b. Dấu chứng có giá trị:
- Tuyến giáp to độ I ( theo WHO/ UNICEF/ ICCIDD 1993), khám thực thể
thấy bướu giáp lớn lan tỏa, bên phải lớn hơn bên trái, cấu trúc không đồng
nhất, đàn hồi, di động khi nuốt, không đau, không có dấu hiệu chèn ép.
- Siêu âm tuyến giáp: thấy
- Thùy phải kích thước 26x19x37 mm.
- Thùy trái kích thước 20x21x37 mm.
- Eo giáp #5mm.
- Thùy giáp hai bên hồi âm không đồng nhất, không tăng tưới máu,
không thấy tổn thương khu trú.
- Không thấy phì đại hạch cổ hai bên.

Kết luận: Bệnh lý chủ mô giáp lan tỏa.

- Kết quả sinh hoá tuyến giáp:

16/10 21/10

TSH 6,42 0,049 0,27 – uIU/m

4,2 l

FT4 0,854 5,06 0,93 – ng/dl

1,7

- Pro BNP: 622,8 pg/ml

- Chẩn đoán sơ bộ: Basedow / Rung nhĩ.

2. Biện luận

a. Basedow
- Về chẩn đoán:

Bệnh nhân có tiền sử Basedow cách đây 19 năm. Về triệu chứng cơ năng: bệnh
nhân mệt mỏi, suy nhược, thể trạng gầy, hồi hộp đánh trống ngực, rối loạn chức
năng sinh dục, giảm ham muốn. Về triệu chứng thực thể bệnh nhân có tuyến
giáp to độ I ( theo WHO/ UNICEF/ ICCIDD 1993) với đặc điểm lớn lan tỏa,
không đồng nhất, đàn hồi. Nhịp tim nhanh. Xét nghiệm miễn dịch thấy: TSH
0,049 uIU/ml : giảm, FT4 5,06 ng/dl : tăng, TRAb 20.78 IU/l : tăng nên chẩn
đoán Basedow trên bệnh nhân đã được xác định.

- Biến chứng của Basedow:

Về biến chứng rung nhĩ:

- Chẩn đoán xác định:

Bệnh nhân hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim không đều.

Trên ECG: Không thấy sóng P, thay vào đó là các sóng f nhỏ, QRS
không đều cả biên độ và tần số, tần số tim 75l/p do đó chẩn đoán rung nhĩ đáp
ứng thất trung bình trên bệnh nhân là phù hợp.

- Nguyên nhân rung nhĩ:

Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ là: nam, 57 tuổi, có bệnh lý basedow đã chẩn
đoán nên nhóm nghĩ tới nguyên nhân Basedow.

- Về phân nhóm: theo EHRA: do các hoạt động hằng ngày không bị ảnh
hưởng nhiều bởi rung nhĩ nhưng bệnh nhân khó chịu bởi các triệu chứng
đó nên nhóm phân nhóm 2b.
- Về phân loại rung nhĩ theo VNHA:

Theo phân loại của VNHA, không có đủ cơ sở để đánh giá đây là rung nhĩ cơn
hay rung nhĩ mạn do không đủ bằng chứng thời gian cũng như tiền sử rung nhĩ
của bệnh nhân. Do đó nhóm đề nghị tiếp tục theo dõi thêm để phân loại rung nhĩ
trên bệnh nhân.

Biến chứng của rung nhĩ:

Huyết khối là biến chứng quan trọng nhất trên bệnh nhân rung nhĩ. Hiện tại bệnh
nhân không có dấu thần kinh khu trú nên chưa nghĩ đến biến chứng nhồi máu
trên bệnh nhân này.

Theo thang điểm CHA2DS2-VASc:

 Trên bệnh nhân đánh giá theo thang điểm CHA2DS2-VASc có 0 điểm.

Vì vậy nhóm nghĩ chưa cần sử dụng liệu pháp chống đông trên bệnh nhân này.

- Về biến chứng suy tim trên bệnh nhân:

- Bệnh nhân có kết quả ProBNP = 622,8 pg/ml nhưng kết quả siêu
âm không phát hiện bất thường về chức năng tâm thu, tâm trương
của tim nên nhóm không nghĩ đến biến chứng suy tim trên bệnh
nhân.

3. Chẩn đoán cuối cùng: Basedow thể triệu chứng biểu hiện tim nghi do di
truyền có biến chứng rung nhĩ nhóm 2b đáp ứng thất trung bình.

VII. BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị biến chứng rung nhĩ đáp ứng thất trung bình:

Về kiểm soát tần số: Bệnh nhân có nhịp tim đo được theo ECG là 75 l/p < 80l/p
nên theo ESC 2020 bệnh nhân không cần điều trị kiểm soát tần số.

Về kiểm soát nhịp: Do rung nhĩ ở bệnh nhân là chưa xác định rõ là thể rung nhĩ
mạn hay rung nhĩ dai dẳng, nhóm đề xuất điều trị cho bệnh nhân theo hướng
rung nhĩ mạn nên không điều trị chuyển nhịp trên bệnh nhân này.

Về dự phòng huyết khối: Trên bệnh nhân có thang điểm CHA2DS2-VASc 0

điểm cho nên không cần chỉ định thuốc chống đông trên bệnh nhân này.
2. Điều trị bệnh chính Basedow:

Trên bệnh nhân không có chống chỉ định propranolol nên nhóm đề nghị cho
bệnh nhân sử dụng propranolol nhằm giảm các triệu chứng như nhịp tim nhanh,
hồi hộp, run và kích thích. Ngoài ra còn giúp giảm T4 - > T3 ở ngoại biên.

Bệnh nhân này đã có thời gian dài dùng thuốc kháng giáp tuy nhiên xét
nghiệm FT4 và TRab vẫn còn cao, bệnh nhân > 40 tuổi, có bướu giáp không
lớn lắm nên nhóm đề nghị điều trị dứt điểm trên bệnh nhân này, có 2 phương
pháp điều trị dứt điểm phải cân nhắc trên bệnh nhân này đó là: phẫu thuật và
iod phóng xạ. Tuy nhiên, trên bệnh nhân này không có bệnh lý mắt basedow
và đang có biến chứng tim mạch, nên nhóm ưu tiên tư vấn hướng bệnh nhân
điều trị iod phóng xạ hơn.

Về điều trị iod phóng xạ:Do bệnh nhân có kết quả xét nghiệm FT4 vào ngày
26/10 vẫn còn cao nên nhóm đề nghị điều trị bằng thyrozol đến khi đạt bình giáp
trước khi chuyển qua điều trị dứt điểm. FT4 của bệnh nhân gấp 2,97 lần giới hạn
trên bình thường của FT4 nên theo Uptodate 2020, liều đề nghị cho FT4 là 20-
40mg/ngày, chia thành 2 liều sử dụng trong tuần đầu tiên và sau đó chuyển qua
dùng một liều duy nhất nhằm đạt bình giáp nhanh hơn.
- Những biến chứng cần dự phòng khi điều trị iod phóng xạ:
+ Viêm tuyến giáp.( 1-3 ngày sau điều trị, biểu hiện: viêm họng nhẹ).
+ Viêm tuyến nước bọt: bệnh nhân nên nhai kẹo cao su để tăng tiết
nước bọt.
+ Viêm bàng quang: nên uống nhiều nước để tăng thải nước tiểu, tránh
để iod phóng xạ ứ đọng nhiều giờ trong bàng quang.
+ Triệu chứng cường giáp tăng lên: hiệu chỉnh bằng thuốc kháng giáp.
+ Liệt dây thanh quản : hiếm gặp, do phù quanh dây thần kinh.
+ Nhược giáp: biến chứng muộn, dùng levothyroxine khởi đầu bằng
liều 25mg/ ngày sau đó tăng dần 100- 150mg/ngày, uống 1 lần vào
buổi sáng.
+ Biến chứng về mắt: dùng prednisolon 30-40mg/ ngày trong vài tuần.
+ Cơn bão giáp: hiếm gặp, nhưng rất nguy hiểm, dự phòng trước khi
điều trị iod phóng xạ bằng thuốc kháng giáp. Triệu chứng chính là:
sốt và nhịp tim nhanh.Thang điểm đánh giá nguy cơ cơn baõ giáp
WARSTOFSKY:
 + Điều trị iod phóng xạ có nguy cơ gây UNG THƯ cho bệnh
nhân hay không? đã có nhiều công trình nghiên cứu được đặt
ra và theo dõi bệnh nhân trong nhiều năm và cho đến bây giờ
người ta khằn định: điều trị iod phóng xạ không làm tăng nguy
cơ ung thư cũng như các đột biến di truyền khác.

VIII. ĐIỀU TRỊ

1. Mục tiêu điều trị

- Giảm triệu chứng nhiễm độc giáp.
- Kiểm soát tần số tim ở bệnh nhân rung nhĩ
2. Điều trị chung
- Nghỉ ngơi an thần, tránh lao động gắng sức, nằm trong phòng yên tĩnh,
tránh stress.
- Hạn chế ăn đồ ăn có nhiều iod.
3. Điều trị cụ thể

Hướng điều trị: bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ.

- Propranolol: 60-160mg/ngày
- Thyrozol: 20-40mg/ngày