XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

THẦN KINH
Ths. Bs. Nguyễn Duy Duẫn
CÁC XÉT NGHIỆM
Hình ảnh học thần kinh
 Cắt lớp vi tính (CT)
 Cộng hưởng từ (MRI)
 Khác (Chụp mạch não DSA, Siêu âm động mạch cảnh sống nền, siêu
âm xuyên sọ, PET, SPECT, Chụp tủy đồ…)

Điện sinh lý thần kinh

 Điện não đồ (EEG)
 Điện cơ đồ (EMG)
NHẮC LẠI GIẢI PHẨU
MẸO ĐỌC CÁC HÌNH ẢNH
Xem tất cả các lát cắt và chuỗi xung

Tiếp cận hệ thống: rảnh-cuộn não, chất xám-chất trắng, khoang

não thất – Dịch não tủy, mạch máu, xương, xoang, mô mềm.

Xem kỹ các kiểu hình bất thường, bất đối xứng, hiệu ứng khối,
đẩy lệch đường giữa

Tổn thương này liên quan đến chất trắng, chất xám, hay cả hai.
CÁC LOẠI HÌNH ẢNH CT

CT thường quy

CT có thuốc (iodine)

CT THƯỜNG QUY (KHÔNG
THUỐC)

HTTPS://RADIOPAEDIA.ORG/CASES/NORMAL-CTA-HEAD
 CT CÓ THUỐC (IODINE-BASED)
 làm tăng tín hiệu mạch máu hoặc các vùng bị phá vỡ hàng rào máu não Brain Blood
Barrier (hoại tử, nhiễm trùng, hủy myelin cấp tính, các khối u).
 Hình ảnh chụp có thuốc muộn (Delayed post-contrast images) đánh giá động học của hình ảnh tăng tín
hiệu (abcess não mạn tính)
 CT angiography (CTA) bolus thuốc cản quang theo thời gian để làm tăng tín hiệu các ĐỘNG MẠCH
 CT venography (CTV) bolus thuốc cản quang theo thời gian để làm tăng tín hiệu các TĨNH MẠCH
 CT perfusion (CTP) dựa vào các chỉ số Lưu lượng máu não (Cerebral Blood Flow CBF), thể tích tưới
máu não (Cerebral Blood Volume CBV), và thời gian vận chuyển trung bình (Mean Transit Time MTT)
 Xác định được các vùng nhồi máu (infarction) và các vùng giảm tưới máu (ischemia) có nguy cơ
nhồi máu. Có thể đánh giá những vùng tăng tưới máy trong các khối u, tổn thương giàu mạch máu,
tăng chuyển hóa.
CT ĐỘNG MẠCH NÃO

HTTPS://RADIOPAEDIA.ORG/CASES/NORMAL-CTA-HEAD
CT TĨNH MẠCH NÃO

HTTPS://RADIOPAEDIA.ORG/CASES/NORMAL-CT-BRAIN-AND-VENOGRAM?LANG=US
CT TƯỚI MÁU NÃO
CBV CBF MTT

HTTPS://RADIOPAEDIA.ORG/CASES/NORMAL-HEAD-CT-PERFUSION
 MRI THƯỜNG QUY
T1W: chất xám tối hơn chất trắng, Dịch não tủy: đen (Giống CT)
T2W: chất trắng tối hơn chất xám, Dịch não tủy: trắng (>< T1W)
T2 FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) T2W tuy nhiên xóa tín hiệu DNT
(DNT từ trắng chuyển thành đen trên T2FLAIR)
DWI/ADC (Diffusion-weighted imaging/apparent diffusion coefficient): đánh giá
vùng thiếu máu cấp, tổn thương độc tế bào  hạn chế khuếch tán (tăng trên DWI
và giảm trên ADC)
GRE (Gradient Echo): các tín hiệu tối thể hiện tổn thương giàu kim loại (Fe, Can,
Mn, Melanin) gồm các sản phẩm thoái gián của máu giàu sắt (đặc biệt có lợi khi
chảy máu mạn tính-hemosiderin)
MRI THƯỜNG QUY

HTTPS://RADIOPAEDIA.ORG/CASES/NORMAL-BRAIN-MRI-6?LANG=US
MRI CÓ THUỐC (GADOLINUM)
 làm tăng tín hiệu mạch máu hoặc các vùng bị phá vỡ hàng rào máu não Brain Blood
Barrier (hoại tử, nhiễm trùng, hủy myelin cấp tính, các khối u).
 MRI angiography (MRA) bolus thuốc cản từ theo thời gian để làm tăng tín hiệu các
ĐỘNG MẠCH # TOF (Time Of Flight): tín hiệu ĐỘNG MẠCH bằng các tín hiệu dòng chảy
trống Flow-void, không cần thuốc (nhiều yếu tố nhiễu)
 MRI venography (MRV) tín hiệu các TĨNH MẠCH (Không cần thuốc)
 MRI perfusion (MRP) dựa vào các chỉ số Lưu lượng máu não (Cerebral Blood Flow CBF),
thể tích tưới máu não (Cerebral Blood Volume CBV), và thời gian vận chuyển trung bình
(Mean Transit Time MTT)  Xác định được các vùng nhồi máu (infarction) và các vùng
giảm tưới máu (ischemia) có nguy cơ nhồi máu. Có thể đánh giá những vùng tăng tưới
máy trong các khối u, tổn thương giàu mạch máu, tăng chuyển hóa.
 xác định được VÙNG TRANH TỐI TRANH SÁNG (Ischemic Penumbra)
 SÁNG VÀ TỐI TRÊN CT VÀ MRI
Hình ảnh Tăng tín hiệu/Tăng đậm độ Giảm tín hiệu/Giảm đậm độ

Tăng thành phần Protein, mật độ tế bào, máu, Khí, mỡ, vùng nhồi máu, phù não, tăng sinh thần
CT
xương, kim loại (Canxi hóa) kinh đệm (Gliosis)
Mỡ, cholesterol, Tăng thành phần Protein, mật độ
Nước, dịch não tủy, khí, xương, hemosiderin,
T1W tế bào, máu, xương, kim loại (Canxi hóa), Gado,
hủy myelin mạn tính, tăng sinh thần kinh đệm
dòng chảy máu nội mạch
Nước, dịch não tủy, phù mạch máu, nhồi máu não
Tăng thành phần Protein, tăng tỷ lệ Nhân/bào
T2W bán cấp/mạn, tăng sinh thần kinh đệm, dòng chảy
tương, DeoxyHb, dòng chảy trống nội mạch
chậm nội mạch/thrombus
Phù độc tế bào do tổn thương kênh Na-K ATPase
DWI (trong NMN cấp), hoại tử, abcess do VK sinh mủ,
tăng mật độ tế bào
Phù độc tế bào (NMN cấp), abscess, lymphoma,
“T2 shine through effect”: phù mạch máu, tăng
ADC cơn động kinh, ức chế vỏ não lan tỏa (Migraine),
sinh thần kinh đệm, hủy myelin mạn tính
hạ đường huyết
Máu (ở bất cứ tuổi nào), kim loại (Fe, Ca, Mn,
GRE
Melanin), khí, huyết khối, dãn mao mạch
 QUY TRÌNH VÀ CHỈ ĐỊNH
Tổn thương dây TK sọ và thân não: xung FIESTA hoặc CISS, với các lắt cắt mỏng qua
thân não và xem chi tiết các dây TK sọ.

Tổn thương TK thị: MRI não/MRI hốc mắt có thuốc

Phình mạch: CTA (MRI có độ phân giải kém hơn)

Bóc tách: CTA hoặc MRA với chuỗi xung bão hòa mỡ (để thấy rõ máu tụ trong thành
mạch intramural)

Chụp mạch não DSA: tiêu chuẩn vàng cho các hình ảnh mạch máu: bóc tách, viêm,
khẩu kính tồn lưu, viêm mạch, co thắt mạch, MoyaMoya (Nguy cơ đột quỵ: 1%)
 QUY TRÌNH VÀ CHỈ ĐỊNH (tt)
Tổn thương dây TK sọ và thân não: xung FIESTA hoặc CISS, với các lắt cắt mỏng qua
thân não và xem chi tiết các dây TK sọ.

Tổn thương TK thị: MRI não/MRI hốc mắt có thuốc

Phình mạch: CTA (MRI có độ phân giải kém hơn)

Bóc tách: CTA hoặc MRA với chuỗi xung bão hòa mỡ (để thấy rõ máu tụ trong
thành mạch intramural)

Chụp mạch não DSA: tiêu chuẩn vàng cho các hình ảnh mạch máu: bóc tách, viêm,
khẩu kính tồn lưu, viêm mạch, co thắt mạch, MoyaMoya (Nguy cơ đột quỵ: 1%)
HÌNH ẢNH TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ
Đột quỵ thiếu máu não
Xuất huyết nhu mô
Xuất huyết dưới nhện
Nhồi máu tĩnh mạch
Viêm tủy thị thần kinh
Xơ cứng rải rác, …
CÁC DẤU HIỆU SỚM CỦA NHỒI MÁU NÃO

 Xóa mờ nhân đậu

 Xóa các rảnh cuộn não
 Giảm tỷ trọng khu trú nhu mô
 Mất dãi ruyband thùy đảo, hoặc mờ khe Sylvius
 Tăng tín hiệu động mạch (eg, "hyperdense MCA sign")
 Mất phân biệt chất trắng, chất xám ở vùng hạch nền
“Dấu dây thừng” “Dấu chấm”
“Dấu chấm” “MRI TOF tắc đoạn cuối M1 động mạch não giữa Trái”
Xóa mờ nhân đậu Mất dấu ruyband thùy đảo
THANG
ĐIỂM
ASPECT
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

• Giảm đậm độ thuộc vùng chi

phối MCA (T) ASPECT # 4-5
• Không ghi nhận xuất huyết
• Giảm tỷ trọng rõ dạng ổ
khuyết ở nhân đậu Trái
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

• Tắc đoạn cuối động mạch

não giữa bên Trái
• Tuần hoàn bàng hệ kém
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ
không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

• Hạn chế khuếch tán trên DWI

và giảm tín hiệu tương ứng
trên ADC tại vỏ não trán thái
dương + thùy đảo bc não Trái
 Nhồi máu não cấp
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ
không xác định: rCBV
 TS: NMN 10 năm trước MTT
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

“Vùng đỏ: tăng ><

Vùng xanh đậm: giảm
 Giảm thể tích tưới máu não
tương đối
 Giảm lưu lượng máu não tương rCBF
đối
 Tăng thời gian vận chuyển trung
bình
 Ở vùng Nhồi máu
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

• Vùng nhồi máu (ADC<620) có

thể tích 101 mL
• Vùng thiếu máu (Tmax>6s):
thể tích 235 mL
• Vùng tranh tối tranh sáng:
Mismatch Volume 134mL
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

DSA trước can DSA sau can

thiệp: Tắc đoạn thiệp: Tái
cuối M1 Trái thông hoàn
toàn TICI 3
 NHỒI MÁU NÃO
Nữ 77 tuổi, nói khó và liệt nửa người P, giờ không xác định:
 TS: NMN 10 năm trước
 Onset – Ctscan: 15h
 NIHSS 22đ

Ctscan (sau 4
ngày)
 Vùng giảm
tỷ trọng rõ
hơn
 ? Xuất huyết
hay vôi hóa
 HUYẾT KHỐI TM NỘI SỌ
Nam 28 tuổi, đau đầu mới khởi phát mức độ nặng 8 ngày
trước nhập viện + liệt nửa người P + co giật
 TS: TNGT 8 năm trước, Đang điều trị Basedow

Ctscan (sau 4 ngày)

 Vùng giảm tỷ trọng
ở thùy thái dương –
đỉnh bên Trái (chủ
yếu chất trắng
 HUYẾT KHỐI TM NỘI SỌ
Nam 28 tuổi, đau đầu mới khởi phát mức độ nặng 8 ngày
trước nhập viện + liệt nửa người P + co giật
 TS: TNGT 8 năm trước, Đang điều trị Basedow

MRI
Tăng tín hiệu trên DWI
+ giảm tín hiệu trên
ADC
Huyết khối tĩnh mạch
vỏ não trên GRE
 HUYẾT KHỐI TM NỘI SỌ
Nam 28 tuổi, đau đầu mới khởi phát mức độ nặng 8 ngày
trước nhập viện + liệt nửa người P + co giật
 TS: TNGT 8 năm trước, Đang điều trị Basedow

MRI
Huyết khối xoang dọc
trên trên T1
Mất tín hiệu xoang dọc
trên, xoang ngang bên
Trái trên MRV
HUYẾT KHỐI TM NỘI SỌ
 Blood flow from SSS tends to favour the
right transverse sinus

Straight sinus tends to drainage directly

in to left transverse sinus
Cortical veins:
• Vein of Labbe, which drains the temporal lobe.
• Vein of Trolard, which is the largest cortical vein that drains into the
superior sagittal sinus.
VIÊM TỦY THỊ THẦN KINH NMO

(Wingerchuck et al., 2006)

VIÊM TỦY THỊ THẦN KINH NMO

PITTOCK ET AL., ARCH NEUROL 2006

XƠ CỨNG RẢI RÁC MS

HTTPS://RADIOLOGYASSISTANT.NL/NEURORADIOLOGY/MULTIPLE-
SCLEROSIS
XƠ CỨNG RẢI RÁC MS

HTTPS://RADIOLOGYASSISTANT.NL/NEURORADIOLOGY/MULTIPLE-
SCLEROSIS
ĐIỆN NÃO ĐỒ
 MẶT PHẲNG
ĐIỆN NÃO ĐỒ  Saggital: đường từ
Nasion (vùng lõm
đỉnh mũi) đến Inion
(xương lồi lên của
xương chẩm)
 Coronal: sụn tai
Tragus bên này nối
với bên kia.
 Axial: đường nối các
điểm 10% trên hai
sụn Tragus, 10% trên
Hệ thống 20 điện cực, các điện cực gắn với Inion và Nasion
bộ khuếch đại
 ĐẶT TÊN ĐIỆN CỰC
 Lẻ: bên Trái, Chẵn bên Phải
ĐIỆN NÃO ĐỒ  Số càng nhỏ: càng gần
đường giữa, Số càng lớn
càng ra bên
 Fp1/Fp2: Frontopolar
 F3/F4: midfrontal
 F7/F8: frontotemporal
 C3/C4: central sulcus
 P3/P4: Parietal
 O1/O2: Occipital
 T3/T4: Midtemporal
Hệ thống 20 điện cực, các điện cực gắn với  T5/T6: posterior temporal
bộ khuếch đại
ĐIỆN NÃO ĐỒ Bản ghi 2 cực
Bipolar Montages
ĐIỆN NÃO ĐỒ
Bản ghi quy chiếu
(Referential Montages)
ĐIỆN NÃO ĐỒ
CÁC SÓNG ĐIỆN NÃO
 ĐIỆN NÃO ĐỒ
THỨ TỰ PHÂN TÍCH ĐIỆN NÃO:
Tần số nền (Background Frequency)
Tổ chức các sóng: tần số và biên độ
Sự đối xứng
Thay đổi giữa các trạng thái: thức, mắt nhắm mở, giai đoạn của giấc ngủ
Đáp ứng với kích thích hoặc nghiệm pháp hoạt hóa (activation, stimulation methods): tăng
thông khí, kích thích ánh sáng, …
Sự hiện diện của các hiện tượng thoáng qua (Transients)
ĐIỆN NÃO ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Tần số nền: DTAB
Alpha ưu thế ở các chuyển đạo phía sau khi tỉnh, mắt nhắm nhiều hơn mở
Beta ở vùng trán, không thay đổi khi nhắm mắt
Theta ở Thái dương, tăng hơn khi buồn ngủ-ngủ nông
Delta thường rất ít khi tỉnh, là chỉ điểm của giấc ngủ: các sóng chậm

Tổ chức các sóng: nhịp Alpha chủ yếu ở vùng não sau
Sự đối xứng: Đối xứng hai bên
Bình thường
ĐIỆN NÃO ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Thay đổi giữa các trạng thái:
Thức, nhắm mắt: đánh giá tổ chức vào giai đoạn này. Nhịp Alpha ưu
thế ở vùng não sau

Thức, mở mắt: Suy giảm số lượng sóng Alpha, tăng các sóng điện thế
thấp tốc độ nhanh. Động tác nhắm mắt ở các điện cực trán
THỨC,
NHẮM
-MỞ
MẮT
 ĐIỆN NÃO ĐỒ BÌNH THƯỜNG
Giai đoạn I giấc ngủ Drowsiness: sóng chậm, mắt di chuyển qua về con lắc
“pendular”, giảm hoạt động Alpha ở vùng chẩm, tăng sóng theta ở vùng
thái dương trung tâm, có thể thấy các sóng Vertex (Các sóng nhọn 2 bên,
nhiều ở cực trung tâm)
Giai đoạn 2: Xuất hiện các thoi ngủ Sleep spindles (các sóng đồng bộ, hình
thoi 12-14 Hz) nhiều nhất ở chuyển đạo trung tâm. Các sóng chậm Delta,
Theta. Có nhiều sóng Vertex. Phức hợp K (sóng điện thế cao, đa pha, hay đi
kèm thoi ngủ). Các sóng POSTs (Positive occipital sharp transients) thường
thấy.
Giai đoạn 3-4: giảm các thoi ngủ và các sóng Vertex, giai đoạn 3 (20-50%
các sóng Delta), giai đoạn 4 (>50% các sóng Delta), mất các thoi ngủ
Giai đoạn REM: chuyển động mắt nhanh, các sóng nhanh, điện thế thấp,
mắt chuyển động nhanh, không có nhiễu cơ
GIAI
ĐOẠ
N1
GIAI
ĐOẠN 2
SÓNG
VERTEX
VÀ THOI
NGỦ
GIAI
ĐOẠN 2
PHỨC
HỢP K
Giai đoạn 3
Delta gần
50%
Giai đoạn 3
Delta gần
50%
Giai đoạn 4
Delta hơn
50%
REM
 ĐIỆN NÃO ĐỒ BÌNH THƯỜNG
CÁC NGHIỆM PHÁP HOẠT HÓA:
Kích thích vật lý: nhắm mở mắt, giật mình, âm thanh, kích thích vật lý
 đánh giá đáp ứng điện não bình thường và bệnh lý.
Tăng thông khí: không thay đổi khi tăng thông khí, hoặc xuất hiện các
sóng Delta Theta biên độ trung bình/cao ưu thế ở vùng trán.
Kích thích ánh sáng: hoạt động đồng bộ/bán đồng bộ với tần số ánh
sáng kích thích
Mất ngủ: phương án kích hoạt các sóng động kinh
ĐIỆN CƠ ĐỒ
ĐIỆN CƠ ĐỒ

2 kỹ thuật cơ bản nhất:

Đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác

Ghi điện cơ kim

ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN
ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN
 Thời gian tiềm: DML (Distal motor latency)
 Từ vị trí kích thích đến MNJ
 Băng qua NMJ
 Khử cực gây co cơ
Phân tích MNC
 Biên độ và vùng của CMAP (Amplitude & Area)
 Số sợi cơ
 Số sợi trục
 Thời khoảng: dẫn truyền
 Tốc độ dẫn truyền:
 Những sợi nhanh nhất,
 Myelin
EMG & NMD, Barbara, p 25
MNC: BẤT THƯỜNG
ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN
 Thời gian tiềm: DSL (Distal sensory latency)
 Thời gian tiềm khởi phát
 Thời gian tiềm đỉnh
 Biên độ của SNAP (Amplitude)
 Số sợi trục Phân tích SNC
 Tốc độ dẫn truyền:
 Những sợi nhanh nhất,
 Myelin

EMG & NMD, Barbara, p 25

ĐIỆN CƠ KIM

81
ĐIỆN CƠ KIM

82
TỔN THƯƠNG NEURON VẬN ĐỘNG TRÊN

83
TỔN THƯƠNG NEURON VẬN ĐỘNG DƯỚI

84
BỆNH THẦN KINH NGOẠI BIÊN

85
BỆNH CƠ

86
BỆNH CƠ

87
BỆNH CƠ

88