PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA STUDI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (Co-Ass)

KEPADA
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SORONG

OLEH:
SANDELINA PEDAI
(202282031)

PROGRAM PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PAPUA
KABUPATEN SORONG
TAHUN 2023
 Sorong, 07 September 2023
No. : ---
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pendidikan Profesi Dokter (Co-Ass)

Kepada :
Yth, Pj. Bupati Kabupaten Sorong
Cq. SEKDA Kabupaten Soromg
Di-
Sorong
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kelanjutan Pendidikan Dokter (S1) pada jenjang Program
Pendidikan Profesi Dokter (Co-Ass) yang sedang diikuti maka saya yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Sandelina Pedai, S.Ked

NIM : 202282031
Tempat/ Tanggal Lahir : Biak, 15 Desember 1997
Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter
Fakultas : Kedokteran Universitas Papua
Jenjang Program : Profesi Dokter (Coass)
Alamat : Jl. Merpati Klamalu-Mariat, Kabupaten Sorong
NomorTelepon/HP : +6281344551597

Melalui surat ini memohon kepada Bapak PJ. Bupati Kabupaten Sorong agar
kiranya dapat memberikan dukungan dana berupa biaya SPP, Biaya Praktek Rotasi
Klinik, Biaya Buku dan Biaya Alat Kesehatan penunjang. Adapun bahan pertimbangan
yang dapat saya ajukan untuk dapat dijadikan sebagai pertimbangan Bapak dalam
mendukung maksud saya di atas yang dapat saya lampirkan yaitu: Surat Aktif Kuliah,
Kartu Mahasiswa, Kartu Tanda Penduduk, Transkrip Akademik beserta berkas terkait
lainnya.

ii
 Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami
haturkan Terima Kasih.

Hormat Saya

Sandelina Pedai, S.Ked

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Proposal : PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA PENDIDIKAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (CO-ASS)
Jenjang Program : Profesi Dokter
Program Studi : Pedidikan Profesi Dokter
Nama Pemohon : SANDELINA PEDAI
Alamat : Jl. Merpati Klamalu-Mariat, Kabupaten Sorong
Lokasi Studi : Fakultas Kedokteran Universitas Papua – Kabupaten Sorong
RSUD Jhon Piet Wanane Kabupaten Sorong
RSUD Sele Be Solu Kota Sorong
Kebutuhan Biaya : Rp.150.000.000, -
(TERBILANG =#SERATUS LIMA PULUH JUTA RUPIAH#)

Sorong, 07 September 2023

Dibuat Oleh,

(Sandelina Pedai, S. Ked)

NIM: 202282031

iv
 DAFTAR ISI

COVER........................................................................................................................I
SURAT PENGANTAR PROPOSAL........................................................................II
LEMBAR PENGESAHAN........................................................................................IV
1. PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1. Latar Belakang.................................................................................................1
1.2. Tujuan..............................................................................................................1
1.3. Manfaat............................................................................................................1
2. PERENCANAAN DAN RINCIAN RENCANA STUDI...................................2
1.4. Lokasi dan Waktu Studi...................................................................................2
1.5. Jadwal Rencana Studi......................................................................................2
1.6. Kebutuhan Dana..............................................................................................4
2. PENUTUP..............................................................................................................6

v
 DAFTAR TABEL
Tabel 1. Rotasi Klinik dan Rentang Waktunya.......................................................2
Tabel 2. Rincian Biaya Program Pendidikan Profesi Dokter (Coass)...................4

vi
 DAFTAR LAMPIRAN

Surat Keterangan Aktif Kuliah.....................................................................................8

Fotokopi Kartu Mahasiswa...........................................................................................9
Kartu Tanda Peduduk...................................................................................................9
Transkrip Akademik.....................................................................................................10
Ijazah Sarjana (S1)........................................................................................................11
Buku Rekening..............................................................................................................12

vii