……………………….., dnia ………………………. r.

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTYWANIE

WIZERUNKU I TREŚCI WYPOWIEDZI

Zgodnie z art. 81 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach
pokrewnych oraz art. 14 ustawy Prawo prasowe z dnia 26 stycznia 1984 r.

Ja, niżej podpisana/podpisany:

………………………………………………………………………………………………………….

(Imię i nazwisko opiekuna)

wyrażam zgodę na bezpłatne i bezterminowe wykorzystanie i rozpowszechnianie wizerunku

osoby niepełnoletniej, której jestem prawnym opiekunem

………………………………………………………………………………………………………….

(Imię i nazwisko osoby niepełnoletniej)

oraz informacji uzyskanych i nagranych jako utwór audiowizualny podczas gry terenowej
realizowanej na zlecenie Fundacji Rodu Szeptyckich dnia 20 czerwca 2023 r.

Utwory audiowizualne będą wykorzystywane w celu promocji projektu, w tym w Internecie.

……………………………………………………………..
Czytelny podpis opiekuna