Wzór zgody dorosłego domownika na wykonanie przez skazanego kary pozbawienia wolności w

systemie dozoru elektronicznego (art. 43h Kodeksu karnego wykonawczego)

.…….…….…….…….…
(​miejscowość, data​
)

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się przez skazanego .…….…….…….…….…….…….…….…….…….…

(​imię i nazwisko skazanego​)

o udzielenie przez sąd penitencjarny zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie
dozoru elektronicznego oświadczam, że zamieszkuję wspólnie ze skazanym pod adresem:

…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…

….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….…….……
(​dokładny adres miejsca wspólnego zamieszkania​)

Oświadczam że, ​wyrażam zgodę na wykonanie przez skazanego kary pozbawienia wolności w
systemie dozoru elektronicznego we wskazanym powyżej miejscu stałego pobytu skazanego w
wyznaczonym przez sąd penitencjarny czasie. Zgoda obejmuje także umożliwienie podmiotowi
dozorującemu przeprowadzanie czynności kontrolnych w miejscu mojego stałego pobytu celem
sprawdzenia prawidłowości funkcjonowania środków technicznych.

Oświadczam, że mam świadomość, że cofnięcie zgody po wydaniu postanowienia o udzieleniu

skazanemu zezwolenia na odbycie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego
jest nieskuteczne (art. 43 § 8 k.k.w.).

……………………………………

……………………………………
(​czytelny podpis, numer telefonu​
)