Warszawa, dnia……………………….

……………………………….
(imię i nazwisko)
……………………………….
(dokładny adres zamieszkania)

…………………………………….

Sąd Rejonowy
dla Warszawy Pragi-Północ
w Warszawie
Wydział…………………..Karny
Sekcja Wykonawcza

Sygnatura akt:…………………….
(proszę wskazać sygnaturę akt)

Wniosek o rozłożenie na raty grzywny/kosztów sądowych

Wnoszę o rozłożenie grzywny (kosztów sądowych) w kwocie………………………………..

Orzeczonych wyrokiem Sądu……………………………………(wskazać proszę nazwę Sądu)
z dnia …………………….., sygnatura akta……………………………………………………
na ………………..(proszę wskazać ilość rat).

Uzasadnienie

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Własnoręczny podpis