Kraków dnia……………………………..

Nazwisko……………………………………..
Imię…………………………………………...
Adres zamieszkania………………………………………………………………
Kod pocztowy……………………………miejscowość…………………………
PESEL…………………………………………..NIP……………………………
Urząd Skarbowy…………………………………………………………………

Rachunek

Dla:
Starostwa Powiatowego w Krakowie
30-037 Kraków Al. Słowackiego 20

Za czynności wykonane na podstawie umowy zlecenia/o dzieło/

nr ………………………………….z dnia ……………………………….
Kwota brutto……………………………………………………………....
Koszty Uzysk. …………………………………………………………....
Zaliczka na podatek…………………………………………………….....
Składki na bez. społ. ……………………………………………………...
Emerytalne ………………………………………………………...
Chorobowe ………………………………………………………...
Składka na ub. zdrowotne………………………………………………...
Netto do wypłaty ………………………………………………………...
Słownie do wypłaty ………………………………………………….

Na wykonanie umowy poświęciłem/poświęciłam ....... godzin.

……………………………
Zleceniobiorca

Sposób zapłaty:
W Kasie Starostwa Powiatowego
Przelew na Konto Nr……………………………………………………………..