SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali mahasiswa dari :

Nama Mahasiswa : ...............................................................
Kelas : ...............................................................
Program Studi : ...............................................................
Hubungan keluarga dengan mahasiswa : ...............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA :
1. Memberikan ijin anak tersebut diatas untuk mengikuti proses perkuliahan tatap muka.
2. Membimbing dan mengawasi anak tersebut dalam mentaati dan mematuhi protokol kesehatan
yang telah dianjurkan Pemerintah pada pelaksanaan proses perkuliahan tatap muka.
3. Memenuhi dan mendukung peraturan standar protokol kesehatan yang telah ditetapkan
kampus.
4. Mengijinkan dan memantau anak tersebut mengikuti perkuliahan sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan oleh kampus.
5. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan oleh kampus.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab
sepenuhnya.

Pacitan, ………………………………
Orang Tua / Wali,

..............................................................

*) Coret yang tidak perlu.