PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN va UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAIKOTA Il, EMAIL; puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PE JUAN TINDAKAN MEDIS Sayaty Nama bie ges ¢ Umur/Jenis Kelamin : Df Tahun/ Eakt=tki, Perempuan Alamat + 4 Qe! Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menotak- ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya senditi ist / suami J anak / ayah /ibu saya dengan tinkdvan pomarkeaan le HI ‘Nama 1 Le bad ¢ Umur/Jenis Kelamin: 94 Tahun / Laki—laki, Perempuan Alamat 2 A Darai Rawat di + Waberenar Hp. Ba Nomor rekam medis: - Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,.. 2.07 2023... ‘Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan ie : in © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 ‘LD PANJATTAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama © Nese) Val ‘Umur / Jenis Kelamin: ‘% Tahun/ Lakr—takiz Perempuan Alamat + ABataa, ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotsk Tindakan medis yeraresaan ldo WIY Cowles —_beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendiri/ ist sear? anak / ayeh / ibe saya dengan Nama * Hace Meaaal Umur /Jenis Kelamin: 30 Tahun / Leki—teki, Perempuan ‘Alamat 4 Certara, Rawat di * fader Ye Ba Nomor rekam medis : — Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. ‘Tanjungbalai,.C6: 08 2223 Mi a ‘Membuat Pernyataan Kepals Raangan ‘Vanda Tangan A wh t detent. © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 {LDL PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA I, EMAIL : puskesmaskampungharu@yahoa com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama ka & Unnur/Jenis Kelamin : 2% Tahun / keki—fakis Perempuan Alamat £ ALD.\ Cagaten ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfsat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju -¥tenolak~ Tindakan medis eniartesaon \de WIN conte — beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /istri+suami / anak / ayatr /dbe-saya dengan Nama 2 Mena Reravia ‘Umur/Jenis Kelamin: Jf Tahun / takt—tuki, Perempuan ‘Alamat 2 Lor Grgéton Rawat di Rakeconae Ky au Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,,.0-09" 2073. Membuat Pemnyataan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816, JLDIPANJNTAN TANJUNGOALA KOT I, EMAIL: puskasmaskampungbaru@yahoo corn LEMBAR PERS ETUJUAN TINDAKAN MI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Armani Umur/Jenis Kelamin : 3{ Tahun/ Laki~inki, Perempuan Alamat hex ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak Tindakan medis feraikcaan (ab HIV Comte —_beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendir / istri / suami / anak / ayah /ibu saya dengan : Nama Si Bbani Umur/Jenis Kelamin: 3f Tahun / Laki—taki, Perempuan Alamat Me Ra Rawat di + Richogntse ¥e Bans Nomorrekam medis : — Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbatai,...8-02- 203 Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan ale © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 ALDI PANIAITAN TANJUNGBALAIKOTA I, EMAIL: pushesmaskapungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama \Mi Unur/JenisKelanin : 9 Tahun/ tatHnkiy Perempuan Alamat t Rsr- Raa ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala, ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menolak Tindakan medis ferverkeckan He HY Combo beserta segenap tindakan penyertaannya ‘terhadap diri saya sendiri /istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan Nama 2 WG ‘Umur/Jenis Kelamin: Tahun / Laki—taki, Perempuan_ Alamat 2 Dr. Beant Rawat di ® Rkeawee Kp: Basu Nomor rekam medis > ~ ‘Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan ‘Tanjungbalai,.....(2°. Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan Tanda Tangan Rah i 5) Ak, 1) © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 “JL! PANJAITAN TANJUNGBALA KOTA Il, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unur/Jenis Kelamin : 3 Tahun/ Lakai, Perempuan Alamat 7h ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Sctuju/ Menolak ‘Tindakan medis peraakcaan LLeetorura HIV beserta segenap tindakan penyertaannya ‘terhadap diri saya sendiri /stri/ suemni / anak/-ayah-+ibursaya dengan Nama » Uh Umur/Jenis Kelamin: 23 Tahun / Laki—laki, Perempuan Alamat > ABA Rawat di © Naas Kg, ta Nomor rekam medis : ‘Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbala,... 3:02: 2! Mengetahui ‘Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan get © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JL.D| PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA II. EMAIL :puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama > Ah Velayeh Umur/JenisKelamin : 2{ Tahun/ Laki~tfeki; Perempuan Alamat + A Get ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala rmanfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolak. ‘Tindakan medis fatiqleaan ll HIV cero — beserta segenap tindakan penyertaannya ‘tethadap diri saya sendiri / tstrrY seami/ anak / ayatr/ itursaya dengan : Nama : ‘Umur/Jenis Kelamin: 2( Tahun Laki—taki, Perempuan Alemat > I Get Rawat di + Archacreac 4. baw Nomor rekam medis - Demikiantah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, |-02- 2022 Tanjungbalai,. 422° 2°23 ‘Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan fe © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAIL : pushesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS, ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Unmur /Jenis Kelamin > [9 Tahun / Leki—tokt--Perempuan Alamat 1 4 Sdhat- Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolak Tindakan medis payatitsaan le HIV conto beserta segenap tindakan penyertaannya tethadap diri saya sendiri / ister? suami / ana/ ayair/ fowrsaya dengan Nama 2 Ceintia Umur/Jenis Kelamin: (9 Tahun / baki—taki, Perempuan Alama © Ah Chat Late Rekecrnae Hp. Baars Nomorrekam medis > — Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbala,,. 22,08 20%. ‘Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANIATAN TANJUNGBALA KOTA I, EMAL: pusbesmasapungbaru@yabco com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama ee Gn Umur/Jenis Kelamin = 9% Tahun /akimakiy Perempuan Alamat + Let ‘Telah mendapatkanketerngan dari tentang pentingnya indakan medis dan saa telah memahami segala manfiat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menotak ‘Tindakan medis Pertarkyn ldo HW conte beserta segenap tindakan penyertaannya tertiadap dir saya sendir is swam / anak / ayar/sbu saya dengan ‘Nama Prva, Spe ‘Umur/Jenis Kelamin: #8 Tahun / Eki—toki, Perempuan ‘lama A saat Rawat di © Uideree Kp Bar Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, 2-02. Tanjungbala,.. 22702-2028 Mengetahui Membuat Pernyataan Kepala Ruangan “Tanda Tangan Is GE S682.) © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN we ~ UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU “ KODE PUSKESMAS 1010816, JL.D! PANJAITAN TANJUNGBALAKOTA Il EMAL: puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ng bertanda tangan di bawah Nama Waiads uy Umur /Jenis Kelamin : 2% Tahun /kaki—takir Perempuan Atamat = ADM Neallde ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diti saya sendiri iste} suamé / aneke/ aysh /ibu-saya dengan tiyshan pomedisaae Lhe HV Nama + Dhak We Umur/ Jenis Kelamin: 3% Tahun / Laki-—laki, Perempuan Alamat + APM Adetiah Rawat di » Radars Ke fae Nomor rekam medis : = Demikianlah pemnyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, ‘Tanjungbalai,..2-.07 2073, ‘Mengetahui, Membuat Pernyataan Tanda Tangan Kepala Puskesmas @ Dipindai dengan CamScannertomtrbens oper wet at SE eS amnaneiaal argentina {a aL SiYT RARBG i (6 enon] wri] oC] nes) iturmanor une Bg BERS GOB HL eis acy eva tbo pug Suk as Nanna J rrversrenuen —————————oXxXsvX _ _— Isaasvuino nywvavrd (anasnoo canuoaN WaaW WYVONIL NYNETLaSHRA wvSHTT Dipindai dengan CamScannerveep ueye Buel IGN HVONIL OWS “weg arb RLSUINYTS NYASSA pases ru ueMeq p uel epuevaR BuEK whe na yivo3s SYLV HnNad NveIvaYSS) UES Fea Hey UEEheg ose eyousy ewery snwn 6 conf] mon] wan] ori] wounysf] ening |S340ud UVANVIS IVNS3S ISISVAINOD Nar Nenenuasaaa o Gia) BI) a): NYNVAVTad 1VaNaL S¥LLINAOI To] werent 2723 oun ISdSVULNOM NYNVAVTS Ud NVRISENN VISES VEVORS NT LLNSONaN Yep ueserlod Tedepueu WEEDS dexBuol ewer” op) essov0pu etrer2y 260 (aun veb0op1ns0) ue v5 OOH / Ue OUON, sonst po oUEN, wpuert uepigererg=1120 ( nearsuron soses ewe, (nasnoo canuosNi) WCB NYYGNIL NYNTuaswad HvEHST @ Dipindai dengan CamScanner“Be 901 opens vind fee )viv03e eva ne MMOS) LS PG OY Reng 6 con[] mon] twa] on] wounnssa] Iauou uo gas taaavaon Sona wp urend Sen WS eI 1 yon wb pens Suk hes aronvnuasaae i nox renova commetmenmmeuny — | (uasnioo camwosnt oan Neh WYAENL2EHBa UYOARY @ Dipindai dengan CamScanner6 wetemesen vimmntnr me 3 ay Mea og nur spun fuek eng NTO RLSM NYATTISNRS (+ son[] mon[] wren] on] ron 1a uemeaip veut eputuog Bunk ees Naros wvnrniaeuaa I TET TTT TT TT) : ton eesens tine spin wun ueen enn) (7 CD © ones ten cetroaon eb) (bE) BID 4 eomes e604 2U0N ‘nig Gundauory ~ (Meese Sd eae TavA3g 1vaNal SLIGO! CD ww in ! To] ren ory ' IsdasvuiNow nynvavTad erouumednaeymuneaury | (unasNoo camuoan H03W NYMIVONIL N¥nirnLaseaE avaAST @ Dipindai dengan CamScannerevant wenp ne05) COC: a RE, Ria ed) eo ‘my seyF64 390) 0UDN nave Gunchwest~seng- 4 Renee Nae TNVNVANTIBa1VaML GyJIINGO ToL) wren ron earn IsesvuLNON NvHVAYTad WN3SNOO GaW¥ONi) MICE NYMYONL NYNMLasuad VENT @ Dipindai dengan CamScannerTarr STS NTTAaS Reg ag euen 1 vonnayp uetue epveueg Buck efes aro Nvnmruaeua Teleisieal TH] = Co0eruops eter p05 enntuetiap ses) CO COT netscen moe] 4 GID {2X so¥Re 3 9p03 20008 (NWHWAa4 VaR SYNE ipsen vera ea09 (erga sory oun ISdaSVuLNOM NYNVAYIIE (4NaSNOO GaNUOAND MCW NyOIVANLL NvNMNLaSwad BVGNST @ Dipindai dengan CamScanner"Uewioge ueye 540k yiaavt SVGNU ONIS3E VIVORS S¥LY HnW3d KYBIVOWSSH UeBuep Tens huey uEReKng 1 eee 4 aT ‘ -ingasia) |sdeseauoy Uevesejed [ gy 49 JOU / UDI OLN Bare) HA eM fies ono 004 eras -ai0g Cirdwosy-asng <1 SSUES NVNVAYTBa AvaML S¥VLLUNGOI A) eer 200 2008 : [1 werepu poy owen | : 1Sa3SVRUNOM NYNVAVTG eewnedogen yun segues | (4NaSNO9 GANNON) WIGS NVIVGNIL N¥NIALaSead NVEWST, @ Dipindai dengan CamScannerig RR * ewen 1 yong urbu purig Bek ee naroreenmmueua COLT TITEL TTT TTT) : torent so 1 CID: an iON fb a4 em 891884 994 90H sta Gandy ue vena yeidione” (trends ee WRAY 13d ENE S¥ALLNGOH TL] emer oun ISd3SVALNOM NYNVAYTAS (ANasNoo cawoNi) MOSH NVVONML NYAPNLaSed BVENST @ Dipindai dengan CamScanneren - ah ong o ew (wep ete be eps "T euege we iS OMS VTVORS SIN HONS NYIYOWGSD ey ye EE “pons edna avelnad up pau unpan depey atso Up ueueuou ese eeDLAL Ue tN ELS UMTYNS APES Tarr walsumne RArTIBSNRE COCCE TTT TTT = tee etence as COCO: wears CEI2D CBZ) EI] «tees soy poapanaats ung Gurdunasy ying erioererss coon NAT VaN VLUNGI ewer see : ToL] wwrmatonormn : tsd3evuunion wowvavtad convardocnn un ienury | (Unasnoo aawoaN) MiG3N NVMVGNLL NynenLasuse MVaRET @ Dipindai dengan CamScannerJan svaNtd usu VIVORS SYLY HNN NVAVaYS2>weuop ra ey ue (ANaSNoo GaMWoAN)) WGN NYOIVGNL NYAPRUASHAd BEMST @ Dipindai dengan CamScannerroma Bel aero a athe ‘ypeuy eves agus Bak “rape esenioy vated ne wep pou yen peu afuou YH up wveusu ueseadwdepuRL Um LORY. ALSIINYNS HERS gn meno wen fe" sawn age cwen NF ALSMINS NYRFTUBSURS te don aon[] wera] on]. sous] i i a yong uu epuryag Sue ees Narr enMULaSUa {el (opp esauepu een 99 Ceunntuetinp 928) CO CO: neta Eo) 64) ao 2x sowed a0 HON pson vers e230 (Mesures uN : TL) errpatermuon ! IsdasvULNOM NvNvAVT2E y (aneasnoo aamuosN MW NYVONIL NVAFUSSHEd AVENE @ Dipindai dengan CamScanner