Załącznik nr 4 do Regulaminu świadczeń dla studentów PW na rok akademicki 2023/2024

Nr wniosku Rok akademicki 2023/2024 Wydziałowa Komisja Stypendialna

Data wpłynięcia ____/____/20____ Wydziału Architektury
Podpis osoby przyjmującej
Wypełnia dziekanat lub komisja stypendialna

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego

Wydział Architektury
Nazwisko Boretskyi Imiona Matvii

Nr albumu 329948 Nr PESEL 04262513450

Adres zameldowania
Miejscowość Warszawa Kod pocztowy 01-023 Obywatelstwo Ukraińskie

Ulica Dzielna Nr domu 11a Lokal 25

matvii.boretskyi.stud@pw.
Adres e-mail Telefon 539622674 Studia: stacjonarne
edu.pl
Stopień studiów: Semestr studiów 3 Kierunek studiów Architektura

Numer konta bankowego 4 4 1 1 4 0 2 0 0 4 0 0 0 0 3 9 0 2 8 2 5 4 1 8 9 4

Wnioskuję o przyznanie:

Stypendium socjalnego: X Stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości:

Uzasadnienie otrzymania stypendium w zwiększonej wysokości:

Suma dochodów w rodzinie wynosi: 44179,56 zł, podzielona przez 12 miesięcy i liczbę członków rodziny :

Dochód miesięczny na osobę w rodzinie wynosi: 920,41 zł

Jestem studentem samodzielnym finansowo i nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z rodzicami lub jednym z
NIE
nich:

Oświadczam że:
1. Łączny okres, w którym posiadał(-am/-em) prawa studenta wynosi 2 semestr(-y/ów),
w tym na studiach I-go stopnia 2 semestr(-y/ów), drugiego stopnia semestr(-y/ów).
2. Znajduję się w trudnej sytuacji materialnej.
3. Jestem świadomy, że prawo do świadczeń pomocy materialnej przysługuje mi tylko na jednym kierunku studiów, tylko w jednej uczelni.
4. Jestem świadomy, że jeżeli po ukończeniu jednego kierunku studiów kontynuuję naukę na drugim kierunku studiów, nie przysługuje mi prawo
do stypendium, chyba że kontynuuję studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu zawodowego magistra lub
równorzędnego.
5. Zapoznałem(-am) się z „Regulaminu świadczeń dla studentów Politechniki Warszawskiej na rok akademicki 2023/2024 ".
6. Świadomy(-a) odpowiedzialności dyscyplinarnej i karnej za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń stwierdzam, że wszystkie podane we
wniosku i w załącznikach dane są zgodne ze stanem faktycznym.
7. Zapoznałem się z informacją o przetwarzaniu danych osobowych zawartą w § 34 Regulaminu świadczeń dla studentów Politechniki
Warszawskiej na rok akademicki 2023/2024 i wyrażam zgodę na przetwarzane moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 10 maja
2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2019, poz. 1781 oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w Politechnice Warszawskiej,
w celu realizacji postępowania o przyznawanie pomocy materialnej, oraz w przypadku przyznania świadczeń pomocy materialnej – w procesie
obsługi wypłacania świadczeń w Politechnice Warszawskiej.

Data Podpis studenta

Uwagi Komisji: … … …

Kwota stypendium socjalnego: Kwota zwiększenia stypendium socjalnego:

Powody nieprzyznania stypendium socjalnego / socjalnego zwiększonego* :

Data Podpis

*) Niepotrzebne skreślić
 Liczba członków Dochody
4
rodziny: Opodatkowane na zasadach ogólnych Ryczałt Niepodlegające opodatkowaniu
Liczba
Dochód Ogółem na
miesięcy Składka na Składka na
Rodzaj Podatek uzyskany z osobę na
Lp. przez które Brutto ubezp. ubezp. Netto Alimenty Inne
dochodu należny gospodarst miesiąc
uzyskiwany społeczne zdrowotne
wa rolnego
był dochód
1 Imię i nazwisko: Matvii Boretskyi Stopień pokrewieństwa: student Data urodzenia: 25.06.2004
1.1 z Urzędu 6 3270,2
Skarbowego
545,03

2 Imię i nazwisko:
2.1 z Urzędu
Skarbowego
3 Imię i nazwisko:
3.1 z Urzędu
Skarbowego
4 Imię i nazwisko:
5 Imię i nazwisko:
6 Imię i nazwisko:
7 Imię i nazwisko:
8 Imię i nazwisko:
9 Imię i nazwisko:
10 Imię i nazwisko:
11 Imię i nazwisko:
Leonid Boretskyi Stopień pokrewieństwa: ojciec Data urodzenia: 21.02.1975
12 14507,89 0 0 0 0 0 0 0
1208,99
Svitlana Boretska Stopień pokrewieństwa: matka Data urodzenia: 19.11.1975
12 23131,33 0 0 0 0 0 0 0
1927,61
Evangelina Boretska Stopień pokrewieństwa: siostra Data urodzenia: 24.01.2012
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:

12 Imię i nazwisko: Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:

0
13 Imię i nazwisko: Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
14 Imię i nazwisko: Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
15 Imię i nazwisko: Stopień pokrewieństwa: Data urodzenia:
0
DOKUMENTY

Do wniosku należy załączyć oryginały lub uwierzytelnione kopie dokumentów potwierdzających opisywaną sytuację, według wykazu znajdującego
się w załączniku nr 2 do „Regulaminu świadczeń dla studentów Politechniki Warszawskiej na rok akademicki 2023/2024".
Dokumenty powinien ponumerować i podpisać wnioskujący student.
Poniżej należy wypisać numery załączonych dokumentów oraz nazwę i krótki opis ich zawartości.

Lp. Załącznik
1 Załącznik nr. 1 studenta
2 Załącznik nr. 1 ojca
3 Załącznik nr. 1 matki
4 Załącznik nr. 2 studenta
5 Załącznik nr. 2 ojca
6 Załącznik nr. 2 matki
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Data Podpis studenta

*) Niepotrzebne skreślić