Wniosek organu prowadzącego Aktywna tablica 2024

Wniosek organu prowadzącego

o udzielenie wsparcia finansowego na zakup sprzętu, nowoczesnych pomocy dydaktycznych
oraz narzędzi do terapii w 2024 roku
składany w ramach Rządowego programu na lata 2020–2024 "Aktywna tablica".

POMOCE DYDAKTYCZNE

Wniosek organu prowadzącego szkołę/specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy

(Numer wniosku)

Nazwa właściwego wojewody lub kuratora oświaty. (data wpływu wniosku do właściwego organu)

CZĘŚĆ I - DANE DOTYCZĄCE ORGANU PROWADZĄCEGO

1 Pełna nazwa organu prowadzącego

2 Organ prowadzący - typ

Numer w Krajowym Rejestrze

3 Sądowym lub innym rejestrze (jeżeli
dotyczy)

4 NIP

5 REGON
Ulica, nr budynku
Kod pocztowy, miejscowość
6 Adres
Województwo
Telefon
Ulica, nr budynku
7 Adres do korespondencji Kod pocztowy, miejscowość
Województwo
8 E-mail
9 Strona www
Osoba upoważniona do składania Imię i nazwisko
10 wyjaśnień i uzupełnień dotyczących Tel. kontaktowy (komórkowy)
wniosku
E-mail
11 Nazwa banku i numer rachunku

Strona 1 z 3
Wniosek organu prowadzącego Aktywna tablica 2024

CZĘŚĆ II - DANE ZBIORCZE

Dotyczy szkół wymienionych § 2 ust. 3 rozporządzenia (szkoły podstawowe, które nie otrzymały wsparcia finansowego w
latach 2017–2019 oraz w 2020, 2021, 2022 i 2023 roku) oraz w § 2 ust. 4 (szkoły ponadpodstawowe, które nie otrzymały
wsparcia finansowego w 2020, 2021, 2022, i 2023 roku)
- kwota wsparcia do 14.000 zł

Liczba szkół 0

WNIOSEK A wnioskowana kwota Wkład własny organu Całkowita wartość zadania (kwota
wsparcia finansowego w zł prowadzącego w zł wsparcia + wkład własny)

Razem w zł 0.00 zł 0.00 zł 0.00 zł

Dotyczy szkół wymienionych w § 2 ust. 5 rozporządzenia (szkoły podstawowe, w których uczą się uczniowie ze specjalnymi
potrzebami edukacyjnymi – uczniowie niewidomi oraz w § 2 ust. 6 rozporządzenia (szkoły podstawowe, w których uczą się
uczniowie ze specjalnymi potrzebami edukacyjnymi – uczniowie posiadający różnorodne zaburzenia rozwojowe, utrudniające
lub uniemożliwiające prawidłowy proces kształcenia) -
kwota wsparcia do 35.000 zł

Liczba szkół 0
WNIOSEK B Wnioskowana kwota Wkład własny organu Całkowita wartość zadania (kwota
wsparcia finansowego w zł prowadzącego w zł wsparcia + wkład własny)

Razem w zł 0.00 zł 0.00 zł 0.00 zł

Dotyczy szkół wymienionych § 2 ust. 7 rozporządzenia - specjalne ośrodki szkolno-wychowawcze dla uczniów niewidomych lub
słabowidzących -
kwota wsparcia do 100.000 zł

Liczba SOSW 0
WNIOSEK C Wnioskowana kwota Wkład własny organu Całkowita wartość zadania (kwota
wsparcia finansowego w zł prowadzącego w zł wsparcia + wkład własny)

Razem w zł 0.00 zł 0.00 zł 0.00 zł

Liczba szkół/SOSW razem 0

OGÓŁEM Wnioskowana kwota Wkład własny organu Całkowita wartość zadania (kwota
wsparcia finansowego w zł prowadzącego w zł wsparcia + wkład własny)

Razem koszty zadania w zł

0.00 zł 0.00 zł 0.00 zł

Strona 2 z 3
Wniosek organu prowadzącego Aktywna tablica 2024

Załączniki:
1. Zestawienie szkół wnioskujących o wsparcie finansowe na zakup pomocy dydaktycznych wraz z wysokością wnioskowanej kwoty
wsparcia finansowego oraz deklarowanego wkładu własnego.
2. Oryginały/kopie wniosków dyrektorów szkół podstawowych, szkół ponadpodstawowych, SOSW o udział w Programie.
3. Oświadczenie organu prowadzącego szkołę/SOSW dotyczące wysokości wkładu własnego w odniesieniu do poszczególnych szkół
podstawowych, szkół ponadpodstawowych, SOSW wnioskujących o udział w Programie.

4. Oświadczenie organu prowadzącego szkołę/SOSW o zobowiązaniu się organu prowadzącego do zapewnienia przez szkoły podstawowe,
szkoły ponadpodstawowe, SOSW wnioskujące o udział w Programie realizacji działań, o których mowa w § 6 rozporządzenia.

1. Oświadczam, że wymieniony we wnioskach dyrektorów, sprzęt oraz wszystkie pozostałe pomoce

dydaktyczne i narzędzia do terapii, o których mowa w § 2 ust. 3-7 Rozporządzenia, będą spełniały wymagania
niezbędne do realizacji programów nauczania z wykorzystaniem technologii informacyjno-komunikacyjnych
(TIK), w celu stosowania TIK na zajęciach, o których mowa w art. 109 ust. 1, 2 i 4 ustawy z dnia 14 grudnia
2016 r. - Prawo oświatowe oraz będą spełniać warunki określone w § 2 ust. 12 Rozporządzenia.
2. Oświadczam, że
szkoły zrealizują w 100 % obowiązkowe działania merytoryczne, wymagane w związku z otrzymanym
wsparciem finansowym, określone w § 6 Rozporządzenia.

(Miejscowość i data) (Podpis i pieczęć imienna w wersji papierowej)

Uwagi komisji oceniającej

Strona 3 z 3