CLOUDA/105/3626/31069

........................................................... ...........................................................
( data złożenia wniosku ) ( data weryfikacji wniosku )

........................................................... ...........................................................
( podpis osoby przyjmującej wniosek ) ( podpis osoby weryfikującej wniosek )
Wypełnia pracownik uczelni

Uwaga: Wniosek rejestrowany elektronicznie, po wydrukowaniu i podpisaniu należy złożyć do Komisji Stypendialnej.

WNIOSEK
O przyznanie pomocy materialnej ze środków Ministerstwa Edukacji i Nauki w formie:

stypendium socjalnego

1. Dane personalne osoby ubiegającej się o stypendium w roku akademickim 2023/2024, na semestr zimowy

Dane personalne Dane studenta

Nazwisko Chłopek ID 31069
Imię Gabriela Numer albumu 15557
Data urodzenia 1985-03-22 Kierunek studiów Zarządzanie
Login gchlopek niestacjonarne
Forma studiów
interaktywne
Adres stałego
33-200 Dąbrowa Tarnowska , Szarwark 202 Poziom studiów drugiego stopnia
zameldowania
Adres do Rok studiów 2
33-200 Szarwark 202
korespondencji
Telefon kontaktowy 792002999
Obywatelstwo polskie

Roczny dochód netto całej rodziny: 19 449,28 zł

Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na osobę w rodzinie: 405,19 zł
2. Kierunki studiów podejmowane w WSB-NLU (nie dotyczy podyplomowych)

Kierunek Poziom studiów Status Data rozpoczęcia Data ukończenia/skreślenia

Zarządzanie Drugiego stopnia W trakcie 2022-10-01

3. Kierunki studiów podejmowane na innych uczelniach (nie dotyczy podyplomowych)

Oświadczam, że nie studiuję i nie studiowałem na innych uczelniach.

4. Opis sytuacji rodzinnej studenta

 CLOUDA/105/3626/31069

5. Członkowie rodziny studenta

Data Miejsce kształcenia(szkoła, rok nauki) Miejsce

Pokrewieństwo Nazwisko Imię Status
urodzenia pracy, inne źródła dochodów
wnioskodawca Chłopek Gabriela 1985-03- student > 26 Wyższa Szkoła Biznesu - National Louis University
22
1983-06-
mąż Chłopek Piotr rolnik
05
syn Chłopek Paweł 2023-08- uczeń szkoły Szkoła Podstawowa w Szarwarku, klasa 7
21 podstawowej
córka Chłopek Julia 2023-06- osoba w wieku Przedszkole przy Szkole Podstawowej w Szarwarku
15 przedszkolnym

Dochody członków rodziny osiągnięte w 2022 roku:

(należy wykazać i udokumentować wszystkie uzyskiwane dochody)

Odliczenia netto w
Dochody netto w zł
zł Liczba posiadanych
opodatkowane na opodatkowane zryczałtowanym inne nie podlegające alimenty świadczone hektarów przeliczeniowych
zasadach ogólnych podatkiem dochodowym opodatkowaniu na rzecz innych
0,00 n.d. 11224,35 0,00 0,9160
5213,13 n.d. 0,00 0,00 0,0000
0,00 n.d. 0,00 0,00 0,0000
0,00 n.d. 0,00 0,00 0,0000
Dochód uzyskany Dochód utracony
0,00 0,00
0,00 0,00
0,00 0,00
0,00 0,00
Roczny dochód netto całej rodziny: 19 449,28 zł
Miesięczny dochód netto w przeliczeniu na osobę w rodzinie: 405,19 zł
 CLOUDA/105/3626/31069

Oświadczenie

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z Art.233 §1 kodeksu karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345 z późn.
zm.) oraz odpowiedzialności dyscyplinarnej za podawanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane wyżej informacje
dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i zgodne ze stanem
faktycznym.

..........................................................
(data i podpis studenta)

Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem świadczeń dla studentów Wyższej SzkołyBiznesu - National-Louis
Universityzsiedzibą w Nowym Sączu

..........................................................
(data i podpis studenta)

Wyrażam zgodę na dostarczanie korespondencji oraz decyzji Komisji Stypendialnej i Odwoławczej Komisji Stypendialnej w postaci
elektronicznej za pośrednictwem systemu CloudA na moje indywidualne konto studenta, które regularnie sprawdzam.

..........................................................
(data i podpis studenta)

Zapoznałem się z Klauzulą Informacyjną RODO zamieszczoną na stronie głównej systemu CloudA https://wsb-
nlu.clouda.edu.pl/Home/KlauzulaInformacyjnaRODO

..........................................................
(data i podpis studenta)