SINH Vd Nguyễn Văn A 22140xxx 11/23/2005 THÔNG TIN ĐOÀN VIÊN/SINH VIÊN (Nếu chưa là Đoàn viên BỎ QUA 2 CỘT TÔ VÀNG) QUÊ QUÁN (điền theo ĐỊA CHỈ THƯỜNG TRÚ CCCD/CMND) 2428 Trần Hưng Đạo, phường X, Nhân Thịnh, Lý Nhân, Hà Nam Thành phố Y, tỉnh Z NH VIÊN CỘT TÔ VÀNG) EMAIL (email cá nhân/email ĐỊA CHỈ TẠM TRÚ SĐT sinh viên) 234/37/31 Hoàng Diệu, Phường X, 058234222 Quận Y NGÀY/THÁNG/NĂM VÀO ĐOÀN NƠI VÀO ĐOÀN THÔNG TIN LIÊN HỆ VỚI GIA ĐÌNH