TIẾN BỘ CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC

TỪ ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

ĐẾN HỖ TRỢ CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN

PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO

PGĐ BV CHỢ RẪY
TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC
TIẾN BỘ CỦA NGÀNH LỌC MÁU
 1977…
• Năm 1977, BS Peter Kramer
thực hiện lọc máu liên tục động
tĩnh mạch CAVH (continuous
arteriovenous hemofiltraton) lần
đầu tiên trên thế giới ở
Gotngen, Đức.
• Điều này mở ra cánh cửa điều
trị bằng màng ngoài cơ thể tại
các khoa ICU.

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

CAVH (continuous arteriovenous hemofiltraton)

• Vào những năm 1980s, kỹ

thuật này được mở rộng sử
dụng cho các đối tượng
khác như trẻ em và sơ sinh,
sử dụng các màng lọc
chuyên biệt (Miniflters).

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

 CAVHD & CAVHDF: Cải tiến về hiệu quả lọc
• Sử dụng phương pháp khuyến tán
(diffusion) làm gia tăng đáng kể
hiệu quả lọc các chất như ure.
• Màng lọc mới ra đời với 2 cổng
bên, cho phép dịch thẩm tách
(dialysate) đi ngược chiều dòng
máu.
• Từ đó, kỹ thuật thẩm tách máu
động tĩnh mạch ra đời (continuous
arteriovenous hemodiafltraton
(CAVHDF hay CAVHD))
Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264
Fluid balance control: Hệ thống kiểm soát dịch
• Hệ thống mới được thiết kế để
điều chỉnh cân bằng dịch tự
động. Hệ thống này hoạt động
dựa trên trọng lực, sử dụng
các cân và kẹp điện tử.
• Sau đó các bơm ra đời thay
thế hệ thống thô sơ này bằng
các thiết bị tiên tiến hơn.

Equaline EC Unit (2 pumps)

 Bơm tĩnh mạch-tĩnh mạch
• Trong vòng vài năm, CVVH
và CVVHD thay thế hoàn
toàn CAVH, cải thiện về độ
an toàn và hiệu quả.

• Đi kèm là những cải tiến về

bơm máu, hệ thống kiểm
soát dịch, catheter tĩnh
mạch 2 lòng.
Các thế hệ máy CRRT
Phát triển màng lọc CRRT: các thế hệ màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc
Phát triển màng lọc CRRT: cấu tạo màng lọc

tương hợp sinh học

Phát triển catheter lọc máu
 Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT
• Những tiến bộ về kỹ thuật và những thế hệ máy CRRT mới,
những dụng cụ và trang thiết bị phù hợp với nhu cầu đòi hỏi tăng
về hiệu quả, độ chính xác, an toàn, dễ sử dụng, mức độ lợi
ích/nguy cơ.
• Những máy CRRT mới được thiết kế cho phép dễ dàng thực
hiện và theo dõi. Các bộ dây và màng lọc được load tự động,
priming tự động, các chương trình cài đặt quản lý dịch một cách
chính xác.
• Các tiến bộ này giúp cá thể hóa điều trị, chính xác hóa điều trị
cho mỗi bệnh nhân.
Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT
Tiến bộ kỹ thuật trong CRRT: 40 năm nhìn lại

Ronco C. Int J Artf Organs 2017; 40(6): 257-264

Samoni, S.; Husain-Syed, F.; Villa, G.; Ronco, C. Continuous Renal Replacement Therapy in the Critically Ill Patient: From Garage
Technology to Artificial Intelligence. J. Clin. Med. 2022, 11, 172. https://doi.org/10.3390/jcm11010172
 KẾT NỐI KHÔNG DÂY TRUEVUE
CUNG CẤP 2 CHUỖI GIÁ TRỊ KHI RA MẮT (Value Tream)
Middleware VALUE
STREAM: TỰ
ĐỘNG LƯU
HỒ SƠ
Binary EMR Connection
Giảm thiểu thời
gian cài đặt &
lưu hồ sơ giúp
TrueVue EMR Điều dưỡng có
Connect thời gian tập
trung chăm sóc
HL7 EMR Connection bệnh nhân

VALUE STREAM:
TƯ VẤN
THÔNG QUA
T
DỮ LIỆU

Cloud Connection E R Tận dụng dữ liệu

EMR được thu thập tự
U động trong TVC
TrueVue Analytics và phân tích trong
EMR: Bệnh án điện tử TVA để hỗ trợ
phát triển các
TVC: TrueVue Connect TrueVue Therapy Management_Quản lý điều trị chương trình cải
TVA: TrueVue Analytics tiến chất lượng
điều trị
 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

• Nghiên cứu đa trung tâm ở 97

khoa HSTC của 33 quốc gia,
bao gồm 1802 bệnh nhân
nhập ICU trong tuần lễ đầu.
• Khảo sát AKI theo tiêu chuẩn
Kidney Disease Improving
Global Outcomes (KDIGO).
• Kết cục: xuất viện
 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng
Hepatorenal syndrome Obstruction
3% 1%
57.3% Non-AKI AKI Cardiogenic
shock
42.7% 12% Sepsis
38%
26.9% Drug
24.0%
related
14%
4.7% 7.2%

AKI ICU outcome Hospital outcome

Hypovolemia
32%
Intensive Care Med (2015) 41:1411–1423
 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

Srisawat 2019, Thái Lan

• 17 khoa ICU, 4668 bn
• Tỉ lệ AKI: 52.9%
– Stage 1 in 7.5%
– Stage 2 in 16.5%
– Stage 3 in 28.9%

Srisawat et al. Nephrol Dial Transplant. 2019 May 10. pii: gfz087
 Acute Kidney Injury (AKI) ở bệnh nhân nặng

80% 72.7%
BV Chợ Rẫy, 2018
60.6%
• Tỉ lệ AKI chung là 42,3% 60%
– Stage 1: 3.2%
35.6%
– Stage 2: 16.0% 40%
– Stage 3: 23.1%
• Nguyên nhân: 20%

– NKH: 50%
0%
– Giảm thể tích: 27.2% Hospital mortality
– Khác: 22.8% Non-AKI Non sepsis-AKI
Sepsis-AKI
 Chỉ định kinh điển của điều trị thay thế thận

Khi có biến chứng đe dọa tính mạng gây ra bởi AKI

• Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa
• Tăng kali máu nặng (>6.5) hay Kali máu tăng nhanh
• Toan chuyển hoá nặng (pH <7.1).
• Triệu chứng tăng urê huyết như viêm màng ngoài tim, bệnh não urê huyết
cao, bệnh thần kinh do urê huyết cao
• Ngộ độc một số loại thuốc và rượu (methanol, ethylene glycol, sallicylates)
mà có thể điều trị với lọc máu.

Rachoin et al. Crit Care Med 2019; 47:715–721

Các chỉ định CRRT ngoài thận

Villa et al. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):839-48

 Các chỉ định CRRT ngoài thận
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ THẬN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN
(RENAL SUPPORT THERAPY-RST) (RENAL REPLACEMENT THERAPY-
RRT)
Chỉ định tương đối Chỉ định tuyệt đối
(duy trì nội môi, hỗ trợ chức năng các cơ (điều trị các biến chứng đe dọa tính
quan, tránh tổn thương thận nặng thêm) mạng)
Kiểm soát dịch, tránh thừa dịch quá mức Phù phổi không đáp ứng điều trị
Hỗ trợ các cơ quan khác ngoài thận Kiểm soát toan-kiềm
Hỗ trợ cho các điều trị khác: dinh dưỡng, Điều chỉnh điện giải
truyền máu, truyền dịch
Loại bỏ các chất hòa tan gây hại Kiểm soát chất tan
Điều hòa MD trong sepsis, viêm tụy cấp…
Villa et al. Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):839-48
TỪ RRT ĐẾN HỖ TRỢ CHỨC NĂNG
ĐA CƠ QUAN
 Suy đa cơ quan (MOF) tại ICU

• Tần suất MOF gia tăng nhanh

trong những năm gần đây và là
nguyên nhân tử vong thường gặp
nhất trong các khoa ICU.
• Nguyên nhân: sepsis, đại phẫu,
chấn thương, rối loạn huyết
động… và thường gặp hơn ở bệnh
nhân lớn tuổi.
 Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
(MOST)
• Các máy CRRT mới hỗ trợ hoặc thay thế
cho các cơ quan không chỉ thận mà còn có
gan, phổi và tim, trở thành liệu pháp hỗ trợ
đa cơ quan (MOST).
• Từ đó, máy CRRT trở thành nền tảng cho
hỗ trợ đa cơ quan bằng liệu pháp qua màng
ngoài cơ thể (multiple organ support via
extracorporeal therapies)
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
(MOST)

• Các liệu pháp điều trị hỗ trợ cơ

quan được thêm vào hệ thống lọc
máu điều trị thay thế thận giống
như “cây thông giáng sinh”:
– CRRT + ECMO
– CRRT + lọc máu hấp phụ hay
MARS
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
(MOST)
 Hỗ trợ chức năng phổi
Tổn thương phổi cấp

• Quá tải dịch • Rối loạn khí máu

• Toan chuyển hóa • Tăng áp phổi/sung huyết
• Tăng ure máu tĩnh mạch
• Phóng thích các trung • Thở máy
gian viêm
Lung kidney cross-talk • Ảnh hưởng huyết động
• Điêu hòa xuống kênh • Thay đổi các
nước và điện giải neurohormone
xuyên tế bào biểu mô • Phóng thích các chất
phế nang trung gian viêm

Tổn thương thận cấp

 Hỗ trợ chức năng phổi
• CRRT giúp điều trị quá tải dịch, điều chỉnh toan máu và ure máu,
giúp giảm sung huyết phổi, cải thiện chức năng trao đổi khí.
• Mặt khác, ở bệnh nhân ARDS, thông khí bảo vệ phổi có thể chấp
nhận tình trạng “tăng thán khí cho phép”. Tuy nhiên, khi CO2 tăng
quá cao, cần loại bỏ CO2 (ECCO2R) để tránh toan máu quá mức.
• Hiện tại, có 2 chỉ đinh của ECCO2R:
– COPD với toan hô hấp thất bại thông khí không xâm lấn
– ARDS với tăng thán khí quá mức
 Hỗ trợ chức năng phổi
• Có 2 kỹ thuật loại bỏ CO2:
– Động-tĩnh mạch (AV): không cần bơm, tuy nhiên có 2 bất lợi
chính là đòi hỏi chênh áp động-tĩnh mạch nên không khả thi ở
bệnh nhân huyết động không ổn định và đặt cannula vào động
mạch lớn dẫn đến các biến chứng như thiếu máu chi xa.
– Tĩnh-tĩnh mạch (VV): sử dụng cannula 2 lòng 14-18F và hệ
thống bơm lấy máu ra và trả về tĩnh mạch với vận tốc 300-
500ml/phút qua màng trao đổi khí để thải CO2.
• ECCO2R (lưu lượng thấp) có thể tích hợp vào hệ thống CRRT với
cùng hệ thống dây.
Hỗ trợ chức năng phổi

Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)

 Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R)
HemoLung®:
• ECCO2R
• Diện tích 0.67 m2
• Thiết kế đặc biệt cho bệnh
nhân COPD
 Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R)
Decap®
• ECCO2R
• Màng 0.3-1.35m2
• Kết nối với màng lọc máu
• Vận tốc máu <500ml/phút
• Sử dụng cho bệnh nhân cần
hỗ trợ phổi và thận.
 Extracorporeal carbon dioxide removal
(ECCO2R)
PrismaLung®:
• ECCO2R-CRRT
• Quả lọc trao đổi khí 0.32m2
• Phủ heparin
• Vận tốc mau tối đa 450ml/phút
• Có thể sử dụng một mình hoặc
đồng thời với màng loc CRRT.
Extracorporeal carbon dioxide removal (ECCO2R)
• Fanelli et al. 2016
– 15 bệnh nhân ARDS có
toan hô hấp tiến triển (pH <
7.25, PaCO2 > 60 mmHg).
– ECCO2R
– Hiệu quả trong điều chỉnh
toan máu và CO2 máu
– Vận tốc máu 435ml/ph với
Oxy 10l/ph
• Schmidt et al. 2018
– 20 bệnh nhân ARDS nhẹ-
trung bình.
– ECCO2R
– Giúp giảm Vt 6  4ml/kg,
Pplat <25, ∆P 13  7.9,
PRISMALUNG+| LIỆU PHÁP ECCO2R TRÊN MÁY PRISMAX PHIÊN BẢN 3
EXPAND TREATMENT POSSIBILITIES BEYOND CRRT
MỞ RỘNG KHẢ NĂNG TRỊ LIỆU NGOÀI CRRT
• Làm chậm hoặc tránh đặt nội khí
ECCO2R ĐƠN LẺ quản
• Hỗ trợ chiến lược thông khí bảo vệ
phổi LPV trong thở máy
• Hỗ trợ cai máy thở
 Bệnh nhân COPD đợt cấp
 Bệnh nhân ARDS (bao gồm
COVID-19)

• Hỗ trợ chiến lược thông khí bảo

ECCO2R + CRRT vệ phổi LPV trong thở máy
 Bệnh nhân ARDS cần hỗ
trợ thận với CRRT (bao
gồm COVID-19)

• Mở rộng khả năng trị liệu cho suy

ECCO2R + CRRT VÀ QUẢN LÝ SEPSIS
đa tạng
 Hỗ trợ chiến lược thông khí
bảo vệ phổi LPV trong thở
máy cho bệnh nhân ARDS
cần hỗ trợ thận với CRRT
và quản lý sepsis (bao gồm
COVID-19)
 Hỗ trợ chức năng gan

• Ở bệnh nhân ICU, suy gan

là một trong nguyên nhân
hàng đầu dẫn đến suy đa
cơ quan, khởi phát các con
đường bệnh lý tác động
đến phổi, thận, não…
• Suy thận xảy ra ở khoảng
50% bệnh nhân suy gan và
là yếu tố nguy cơ tử vong.
 Hỗ trợ chức năng gan: MARS
MARS (Molecular adsorbent recirculating system)
Hỗ trợ chức năng gan: PROMETHEUS
Hỗ trợ chức năng gan: Hepa Wash
Hỗ trợ chức năng gan: HepatAssist & ELAD
 Thay huyết tương trong suy gan cấp
• Màng lọc tách huyết tương

Seminars in Dialysis—2016. DOI: 10.1111/sdi.12506

Thay huyết tương trong suy gan cấp
Vai trò của TPE trong suy gan cấp:
• Loại bỏ các độc chất
• Loại bỏ các cytokines, các chất trung gian
viêm, điều hòa miễn dịch
• Ổn định tình trạng đông máu nhờ bổ sung
các yếu tố đông máu và loại bỏ các yếu tố
kích hoạt tăng đông như chất hoạt hóa
plasminogen mô, fibrin và sản phẩm thoái
giáng fibrinogen.
 Thay huyết tương trong
viêm tụy cấp tăng triglyceride máu
 Hỗ trợ tuần hoàn
• Quá tải dịch trong suy tim
cấp không chỉ gây giảm
chức năng phổi mà còn
tác động xấu đến thận,
• Nguyên nhân: tăng áp lực
tĩnh mạch thận làm giảm
áp lực lọc, tăng áp lực mô
kẽ thận, giảm tưới máu
thận, co mạch máu thận…
 Hỗ trợ tuần hoàn
• Tối ưu hóa cân bằng dịch
giúp giảm gánh nặng
bệnh tật và tử vong ở
nhóm bệnh nhân này.
• Các liệu pháp thải dịch
bao gồm:
– Thủ thuật
– Điều trị nội khoa
– Phương pháp cơ
học (RRT)
Hỗ trợ tuần hoàn
Hỗ trợ tuần hoàn: ECMO + CRRT
Lọc máu trong sepsis
Lọc máu trong sepsis
Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ oXiris®

- oXiris®: hấp phụ các

endotoxins mang điện thế âm
lên bề mặt màng
- Màng AN69 (PAN): hấp phụ
các cytokines qua màng
Lọc máu trong sepsis: màng hấp phụ Cytosorb®
Lọc máu trong sepsis: High Cut-off Membranes
• Màng lọc có lỗ lớn hơn
bình thường (0.01 – 0.02
µm). Cho phép loại bỏ các
phân tử có MW tới 45 kD
• HCO hiệu quả trong loại bỏ
các cytokines viêm và
kháng viêm (interleukins
[IL]-4, IL-6, IL-1ra, IL-8, IL-
10, IL-12, TNF-α).
Lọc máu trong sepsis: Các liệu pháp khác

Cantaluppi et al. Blood Purifcation for Sepsis. Critical care nephrology. 3rd edition.
Lọc máu trong sepsis

Crit Care Med. 2013 September ; 41(9): 2209–2220

Lọc máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp
Từ RRT đến hỗ trợ chức năng đa cơ quan
 Kết luận
• Các liệu pháp điều trị lọc máu mới cung cấp hỗ trợ nhiều cơ quan
ngoài chỉ định điều trị thay thế thận cổ điển.
• Các máy CRRT mới gồm nhiều tính năng có thể được sử dụng
kết hợp để hỗ trợ các chức năng thận, tim, gan và phổi tùy theo
nhu cầu của bệnh nhân.
• Tương tự như 40 năm trước đối với CAVH đầu tiên, ban đầu
được xem là cồng kềnh và dành cho một số ít bệnh nhân, MOST
đang trở thành một công cụ thường quy nhờ công nghệ đơn giản
và giao diện thân thiện.
• Khoa học kỹ thuật không ngừng phát triển, tiếp tục mở ra các
hướng điều trị mới.
 Research- CRRT
1. Continuous veno-venous hemofiltration and cytokine removal in patient with multiple organs dysfunction syndrome at
Cho Ray hospital.
Viet Nam Journal of Medical and Pharmacy, volume 338, number 2, sept 2007, pp 26-30.
The Critical Care, Emergency and Toxicology Science Conference: Hemodialysis 10/2006 (reported)
2. Evaluating the therapeutic effectiveness of the continuous renal replacement therapy technique in septic shock
The Medical Journal of Ho Chi Minh City, volume 16, supplement 2, 2012, page 132-144;
section: Cho Ray Hospital Science and Technology
Goverment Award 2016 by the research “CRRT in critical care and emergency medicine and emerge diseases”
3. Therapeutic plasma exchange in critical ill patients.
The Ho Chi Minh city journal of Medicine, volume 24, supplement 2, 2020, page 202- 206.
4. Extracorporeal carbon dioxide removal or ECCO2R
The Ho Chi Minh city journal of Medicine, volume 25, supplement 1, 2021, page 01- 06.
5. Evaluation the outcome of Sustained Low Efficiecy Dialysis (SLED) in acute kidney injury patients at intensive care unit
The Medical Journal of Ho Chi Minh City, volume 22, supplement 2, 2018, page 31-37;
section: Cho Ray Hospital Science and Technology,
6. Filter lifespan continuous renal replacement therapy
The Ho Chi Minh city journal of Medicine, volume 25, supplement 1, 2021, page 42- 47
AKI & CRRT The 26th International Conference on Advance & Critical Care Nephrology. February 28- March 5, 2021- A
virtual event from San Diego, California. F-RRT research: Abstract poster.
7. Incidence and the impact of acute kidney injury and renal replacement therapy on mortality in extracorporeal membrane
oxygenation patients
The Ho Chi Minh city journal of Medicine, volume 25, supplement 1, 2021, page 91- 96
AKI & CRRT The 27th International Conference on Advance & Critical Care Nephrology. March 7-10, 2022- San Diego,
California. Epidemiology and Outcomes from AKI: Abstract poster 5- page 83 syllabus.
8. Short- term outcomes of patients with severe acute kidney injury in an intensive care unit of a low- middle income country
The Ho Chi Minh city journal of Medicine, volume 25, supplement 1, 2021, page 97- 103
AKI & CRRT The 27th International Conference on Advance & Critical Care Nephrology. March 7-10, 2022- San Diego,
California. Research in AKI: Abstract poster 23- page 112- 113 syllabus.
9. Study on the effectiveness of plasma exchane therapy in patient with hypertriglyceridemia- induced severe acute
pancreatitis at Cho Ray hospital
Hue Journal of medicine and pharmacy, volume 11, number 3, jun 2021, pp 07-12.
 CHUYỂN GIAO- ĐÀO TẠO- CHỈ ĐẠO TUYẾN
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Lọc máu liên tục, lọc máu 1087 1101 lượt/ 1466 lượt/ 1829 lượt/ 1962 lượt/ 1296 lượt/
hấp phụ lượt/
340 bn 362 bn 401 bn 437 bn 619 bn
330 bn

Số lượt thay huyết tương 40 51 39 59 46 144 lượt/ 78 bn

Số lượt bác sĩ học thực 5 9 9 2 16 26
hành
Số lượt điều dưỡng học 7 9 11 6 16 11
thực hành
Bệnh viện gởi học viên đến BVĐK Bình BVĐK Tây Ninh, BVĐK Kiên BVĐK Bến Tre, BVĐK Long An, An BV NĐC- Bến Tre, BVĐK tỉnh Long An, BV quận 2,
Dương, An An Giang, Đồng Giang, Đồng Becamex Bình Giang, Thủ Đức, C Đà BV Nguyễn Trãi, BV Tâm Đức, Nhân Dân Gia Định,
học thực hành và nhận
Giang, Vĩnh Nai, Bến Tre, Bà Tháp, Lâm Đồng, Dương, Phú Yên Nẵng, Viện Tim Viện tim TP HCM, BV Định Quán Đồng Nai, BVĐK
chuyển giao Long, Phú Rịa Vũng Tàu TP Cần Thơ, Trà TPHCM, Tim Tâm Gia Lai, Thống Nhất Đồng Nai, TT An Giang, BVQY
Yên Vinh Đức, Quân Y 121, 7A, BVĐK tỉnh Đắc Lắc, Đắc Nông, Thanh Vũ
Hoàn Mỹ Cữu Long, Medic Bạc Liêu, tỉnh Phú Yên, BV BR- VT

Lớp lý thuyết lọc máu dành 1 lớp 1 lớp 1 lớp 1 lớp 1 lớp 1 lớp
cho bác sĩ* (3 ngày)
44 học 100 học viên 126 học viên 80 học viên 112 học viên 136 học viên
viên
Lớp lý thuyết lọc máu dành 1 lớp 1 lớp 1 lớp 1 lớp 1 lớp
cho điều dưỡng *(3 ngày)
98 học viên 93 học viên 105 học viên 84 học viên 98 học viên

* từ nhiều bệnh viện các tỉnh, thành phố phía nam