GARANTIE JEUNES

Ma déclaration d’activité du mois de : ……………………….....

 Mon activité au cours du mois précédent
 J’ai exercé une activité salariée rémunérée auprès d’un ou plusieurs
employeurs
 J’ai suivi une formation et j’ai perçu des allocations de formation
 J’ai perçu des indemnités de chômage ou de sécurité sociale
 J’ai perçu une prime d’activité
 Autres (à préciser, ex : service civique)………………………………………………

 Mes revenus d’activité au cours du mois précédent ont été

de :…………….€ (1)

Je soussigné(e) : Nom Prénom……………………………………………....

Atteste sur l’honneur l’exactitude des informations indiquées et suis informé(e)
des sanctions encourues en cas de fausse déclaration.
Fait à : Signature
Le :

(1) : Fiche(s) de salaire, attestation de paiement Pôle Emploi, attestation de

versement formation ou prime d’activité (…) sont obligatoirement
fournie(s) avec cette déclaration.

Cette déclaration est à déposer à votre conseiller, par vos propres moyens et ce chaque
mois avant la date limite qui vous a été communiqué. Sans cette déclaration et les
justificatifs aucun versement ne sera effectué.

Toute fraude sera systématiquement sanctionnée par une sortie du programme

Garantie Jeunes.