臺南市政府消防局消防安全設備工程查驗委託書

建 築 物 名 稱

建 築 物 地 點
申 請 人
簽章 身分證字號
（ 起 造 人 ）

監 姓 名 簽章 身分證字號
造
人 證書字號 聯絡電話

裝 姓 名 簽章 身分證字號
置
人 證書字號 聯絡電話

受 姓 名 簽章 身分證字號
委
託
人 聯絡電話

一、本案申請人（起造人）全權委託監造人負責現場消防安全設備監造之責；

全權委託裝置人負責現場消防安全設備裝置、測試之責，恐空口無憑，特

立此書，以茲證明。

二、監造人、裝置人應依「各類場所消防安全設備設置標準」暨其他相關法令

誠實執行監造、裝置及測試業務，違反者應負一切法律責任。

三、本案消防圖說及竣工查驗資料，如因故不克前往會辦，得由受委託人代為

前往領回，特立此書切結負責，以茲證明。

中 華 民 國 年 月 日

備註：依據台（89）內消字第 8986980 號函辦理。