VESTİBÜLER

SİSTEM
Denge
Cerebellum
Sensöriyel organlar
◦ Vizüel
◦ Proprioseptif
◦ Vestibüler

Postür ve dengeden sorumlu refleksler Santral Vestibüler

◦ Vestibülo okuler refleks Yollar
Periferik Vestibüler •Vestibüler
◦ Vestibülo spinal refleks
sistem çekirdekler
◦ Vestibülo kolik refleks •Utrikul, Sakkul,SSK
◦ Servikospinal reflek
•Cerebellum
•Vestibüler sinir •Medulla oblangata
◦ Servikokolik refleks
•Pons
◦ Servikookuler refleks •Mesencepholon
•Talamus
•3,4,6 kranial sinir
 İç kulak
Komplex yapısından dolayı labirent
olarak da isimlendirilir.
2 parçadan oluşur:
1. Kemik labirent:
2. Membranöz labirent
 Kemik labirent
3 parçadan oluşur:
1. Vestibül
2. Semisirküler kanallar
3. Koklea
İçinde membranöz labirent ve onu
çevreleyen perilenf sıvısı bulunur.
 Vestibül
• Kemik labirentin santral parçasıdır.
• Timpanik kaviteye bakan lateral
duvarında fenestra vestibüli bulunur.
Stapez tabanı ve anular ligament ile
kapalıdır.
 Kemik semisirküler kanallar
• 3 tanedir :
1. Süperior
2. Posterior
3. Lateral (horizontal)
• Vestibülün üst ve arkasında yerleşimlidirler. Birer uçlarında ampulla adı verilen genişlemeler bulunur. Vestibüle
açılırlar. Her birinin ampuller ucunda kristaları bulunur. Krista mekanik enerjiyi elektirik enerjine dönüştüp
vestibüler sinire taşır.
•Başın açısal hızlanmalrını algılarlar sağa sola döndürme öne arkaya döndürme
•SSK’lerin utriküle komşu olan açıklıkları daha geniştir ve bu genişlemeler ampulla olarak adlandırılmaktadır.
Ampulla içerisinde krista ve krista üzerinde kupula adı verilen jelatinöz bir membran ile dizili olarak yerleşmiş
tüylü hücreler yer almaktadır. Tüylü hücrelerin tüyleri stereosilya olarak adlandırılırken, en uzun tüye kinosilyum
adı verilir ve her hücrenin yüzeyinde 40-70 arasında stereosilya ile 1 tane kinosilyum bulunmaktadır.
•Stereosilyalar ile kinosilyum arasında destek hücreleri vardır. Stereosilyaların kinosilyuma doğru bükülmesi
durumunda tüylü hücrelerde depolarizasyon meydana gelerek vestibüler sinir liflerinde uyarı artışına yol açar;
stereosilyaların kinosilyuma doğru değil de ters yöne doğru doğru bükülmesi durumunda ise tüylü hücrelerde
hiperpolarizasyon oluşarak vestibüler sinir liflerinde uyarı azalması meydana gelir
MEBRANÖZ SEMİSİRKÜLER
KANALLAR
Larteral semisirküler kanal Başın sağa ve sola döndürülme

Anterior öne ve Posterior arka yönde hareketlerinin algılanması

 Utrikulus & Sakkulus
Otolit organlardır.
Duvarlarında duyusal ve destek hücreleri içeren makula
bulunur.
- makula utrikuli : horizontal plan
- makula sakküli : vertikal plan
Utrikulus üzerinde semisirküler kanallara açılan delikler
ve sakkulusa bağlayan duktus utrikulosakkülaris bulunur.
Sakkulus üzerinde utrikulusa bağlayan duktus
urtikulosakülaris ve duktus koklearise bağlayan duktus
reuniense ait delik bulunur
Otolitik Organlar: Başın, üç eksende doğrusal
hızlanmasını ve yer çekimine göre konumunu algılayarak,
başın eğiminin tespit edilmesinde otolitik organlar görev
almaktadır. Utrikül yatay doğrusal ivmeye tepki verirken,
sakkül yer çekimi de dahil olmak üzere dikey doğrusal
ivmeye tepki verir.
 Endolenfatik Kanal ve Kese
• Endolenfatik kanal, utrikulus ve sakkulustan
gelen iki kanalın birleşimiyle oluşur.
• Akuaduktus vestibülinin içinde seyreder.
• Terminal dilate kısmı endolenfatik keseyi
oluşturur.
• Endolenfatik kese temporal kemik ile posterior
fossa durası arasında yerleşimlidir.
Superior Ampuller sinir
Lateral Ampuller sinir Superior Vestibüler Sinir
Utrikuler Sinir

Vestibüler sinir (koklear Posterior ampuller sinir

sinirle birleşir
Saccular sinir İnferior Vestibüler Sinir
Vestibülokoklear sinir
Scarpa Ganlionu; Vestibüler
sinirin hücre gövdelerinin
bulunduğu bipolar nöran
ganglionu
Santral
4 adet vestibüle sinir çekirdeğinde sonlanırlar
İnferior Vestibüler Nükleus
Superior Vestibüler Nükleus
Lateral Vestibüler Nükleus
Medial Vestibüler Nükleus

Bu çekirdekler beyinde korteks, cerebellum, medullaspinalis ve diğer kranial

sinir çekirdekleri ile bağlantılıdırlar. Dengesel reflekslerin kurulmasını
sağlarlar
Vestibülo Oküler Refleks
Vestibulo-oküler refleks, başın
hareketleri esnasında görüş alanını
gözlerin hareketleri ile sabit tutar.
Baş hareketleri ile görüşü sabit
Tutar

Videonistagmograf
Video Head İmpuls test
Head impulse test (kafa savurma)
Head shaking Test (kafa sallama)
Pozisyonel Nistagmus araştırma
testleri
Vestibulo Kolik Refleks
Başın hareketi esnasında boyun kaslarında meydana gelen yanıttır. Baş
pozisyonunun stabilizasyonunu sağlar.
Baş aherketleri sırasında başı stabilize eder.

VEMP ölçümü (SKM kas üzerinden)

Vestibulospinal Refleks

Başın hareketi esnasında vücut kaslarında meydana gelen yanıt ile vücut
postürünü düzenler. Aynı zamanda proprioseptif duyuların beyne taşınması ile
vücut posturunun korunmasını sağlar.
Baş hareketler sırasında vücudu stabilize eder.
Postürograf
Nistagmus
VOR refleksi bozan patolojiler sıçarayıcı göz hareketleri olan Nistagmusu oluşturur.
Dengenin algışayıcı sistemindeki patoloji Hasta hareket etmediği halde hareket
ediyormuş illüzyonu doğrur buna bağlı göz kas çekirdeklerinin uyarılması.

Göz hareketinin yavaş fazını VOR patolojik , hızlı fazını parapontin retiküler
formasyon (düzeltici kısım) oluşturur.
Nistagmusun yönü hızlı fazın yönüne göre adlandırılır.

Nistagmus muayenesi çok önemlidir…

VERTİGO
Vertigo
• Vertigo : Kendi (subjektif) veya çevrenin (objektif) hareket
illüzyonudur.

• Hastalar hissettiklerini tanımlarken dengesizlik, sallanma,

vertigo ve boşluk hissi terimlerinden herhangi birisini
kullanabilirler.
Hikaye
• Dengesizliğin karakteri (hareket illüzyonu, sersemlik hissi, sallantı hissi, göz
kararması)
• Atak süresi (dakikalar, saatler, günler)
• Atak sıklığı (günlük, aylık)
• Baş hareketlerinin etkisi
• Eşlik eden işitsel semptomlar(işitme kaybı, tinnitus, dolgunluk hissi)
• Eşlik eden kulak hastalığı (otore, geçirilmiş kulak cerrahisi, travma
öyküsü,kalp hastalığı ,diabet)
Vestibüler Hastalıklar
PERİFERİK
Ani başlangıçlı
Şiddetli
2 haftadan daha kısa süreli
Pozisyonel değişikliklerden etkilenir
Normal nörolojik muayene
Eşlik eden işitsel semptom varlığı
SANTRAL
Zamanla şiddeti artan
Haff-orta şiddetli
Ani de olabilir, Haftalar, aylar süren
Genellikle pozisyonel değişikliklerden
etkilenmez
Eşlik eden nörolojik semptom varlığı
İşitsel semptomlar görülmez (AİCA hariç)
Nörolojik Muayene
Kranial Sinir Muayenesi
◦ Bütün kafa çiftleri ( 7. Sinir periferik/santral ayrımı)

Postür ve Yürüyüş Muayenesi

◦ Romberg (göz açık ve kapalı)
◦ Sharpened Romberg
◦ Fromberg
◦ Quix
◦ Düz yürüme (göz açık ve kapalı)
◦ Adımlama Testi
◦ Unterberger (fukuda)

Serebellar Sistem Muayenesi

◦ Asinerji
◦ Dismetri
◦ Disdiadokokinezi
◦ Rebound
Head İmpulse Test
(Baş Savurma Testi)
Test sırasında düzeltici sakkadın olduğu tarafta periferik
vestibüler patoloji olduğu düşünülür.

Pozitif HIT periferik vestibüler patoloji olması lehine fakat

◦ AİCA
◦ Flocculus
◦ Lateral pontin stroke

(Halmagyi and Curthoys, 1988; Aw et al, 1996

Head İmpulse Test
(Baş Savurma Testi)

Sağ vestibüler nörinit

Head Shaking Test
Kafa 30 derece fleksiyonda
gözler kapalı ya da frenzel
ile 20-30 saniye boyunca
sağa sola sallanır.
Fiksasyon ortadan
kaldırılarak nistagmus
araştırılır.
Birkaç atım pozitif
Nistagmusun yönünün ters
tarafında periferik vestibüler
patoloji
Nistagmus
Ani sıçrayıcı göz harketleridir
Göz hareketinin yavaş fazını VOR, hızlı fazını parapontin retiküler formasyon
oluşturur.

Spontan nistagmus
Bakış(gaze) nistagmus
Pozisyonel Nistagmus
 Periferik Santral
Nistagmus Nistagmu
Konjuge (Her iki göz aynı yönde ve s
•Diskonjuge olabilir

•
hızda Optik fksasyonla ortadan

kalkmaz, aksine daha da

Fiksasyon ile baskılanır ya da hızı
belirgin hale gelebilir
azalır fksasyon ortadan kalkınca hızı
artar •Horizontal, verikal, rotatuar

ya da periferik tarzda
Horizontal veya horizonto-rotatuar
•Bakışla yön değiştirebilir
veya vertikal ve rotatuar

Baş pozisyonuna göre sabit bir yöne

sahip (baş poziyonu değişince yön
değiştirebilir)

Bakışla yön değiştirmez. Hızlı fazın

Nistagmus

Spontan horizonta
rotatuar Spontan aşağı vuran (serebellar kitle)
Periferik - Santral
Nistagmus Periferik Santral
Latent dönem 5-15 saniye Latent dönem bulunmaz
Yön Horizontal/rotatuar Horizontal/vertikal
(patognomonik)
Tek yön Değişen yönler
Tip Yavaş ve hızlı faz Değişken eşit fazlar
Şiddeti Vertigo ile değişir Vertigodan bağımsız
Süre <50 saniye >1 dakika
Yorulma + -
Nistagmus
Pozisyonel nistagmus araştırılması
◦ Halpike Manevrası
◦ Roll manevrası
◦ Bow&Lean manevrası
Pozisyonel Nistagmus
Posterior kanal BPPV Yukarı vuran ve
torsiyonel

Lateral kanal BPPV Horizontal nistagmus

• Kanolotiyazis geotropik

◦ (nistagmusun güçlü olduğu taraf etkilenen taraf)

• Kupulatiyaziste ageotropik

◦ (nistagmusun zayıf olduğu taraf etkilenen taraf)

Anterior kanal BPPV Aşağı vuran ve

torsiyonel
 Santral Vestibüler
Hastalıklar
•Migren
• Vertebrobaziler yetmezlik
• MS
• Beyin tümörleri
• Beyinsapı paralizisi

• Ensefalit
• İlaçlar
• Epileptik nöbetler
• Anksiyete ve panik
• Kafa travması
 Periferik Vestibüler
Hastalıklar
• BPPV
• Meniere hastalığı
• Vestibuler nörit
• Labirintit
• Perilenf fstülü

• Kulak travması
• Otoimmün kulak hastalıkları
• Kolesteatom
• Hareket hastalığı
Benign Paroksismal
Pozisyonel Vertigo
• KBB pratiğinde vertigo ile başvuran hastalarda en sık neden
• Baş hareketleriyle ortaya çıkan şiddetli vertigo
(Yatakta dönme, başı öne veya arkaya eğme)
• Kısa süreli vertigo (10-60 saniye)
• İşitsel semptomlar (-)
• Nörolojik semptomlar (-)
SSK’ler birbirleriyle 90 derecelik açı
oluşturacak şekilde
konumlanmıştır. Lateral SSK
horizontal düzlemde 30 derecelik,
anterior ve posterior SSK ise
sagittal düzlemde 45 derecelik açı
ile yerleşmiştir.
Normal bir sistemde, başın her iki
tarafındaki SSK’ler fonksiyonel
çiftler halinde birlikte çalışır (Şekil
2-2). Birinci çifti, sağ ve sol
taraftaki lateral SSK; ikinci çifti, sol
taraftaki anterior SSK ve sağ
taraftaki posterior SSK; üçüncü
çifti, sol taraftaki posterior SSK ve
sağ taraftaki anterior SSK
oluşturmaktadır
BPPV Patofzyoloji
Ampullafugal akım= Ampulladan uzaklaşan
Apullopedal akım = Ampullaya yaklaşan

LSS ampullopedal ile uyarılır

PSS ve ASS ampullo fugal ile uyarılır.

Kafa ne yöne hareket ederse Semisirküler

kanallar içersindeki sıvı ters yöne hareket
eder…!
 Benign Paroksismal
Pozisyonel Vertigo
En sık posterior SCC etkilenir (90%)
Tanı: Dix-Hallpike manevrası
Yere doğru vuran (geotrofk), torsiyonel nistagmus
Tedavi: Epley manevrası

Horizontal SCC vakaların 10’unda etkilenir

Tedavi: Barbeque manevrası
Benign Paroksismal
Pozisyonel Vertigo
EPLEY MANEVRASI BARBEQUE MANEVRASI
ROLL TESTİ
Vestibüler Nörit
• Ani başlangıçlı, şiddetli, birkaç gün içerisinde azalan vertigo
• Dengesizlik hissi yaklaşık 3 hafta kadar devam edebilir.
• Vestibüler sinirin inflamasyonu -- Viral etiyoloji?
• Vestibüler nörit geçiren hastaların %15’i takiplerinde BPPV atağı da geçirir.
• İşitme normaldir.
• Tedavi : Destekleyici ve semptomatik tedavi
 Meniere Hastalığı
• Tanı Kriterleri
1. 20 dakika veya daha uzun süren iki veya daha fazla sayıda tanımlanmış spontan
rotasyonel vertigo atağı
2. En az 1 kez odyometrik olarak dökümante edilmiş işitme kaybı (tek veya
bilateral)
3. Etkilenmiş kulakta tinnitus veya aural dolgunluk
4. Vestibüler schwannom gibi diğer nedenlerin ekarte edilmiş olması

• Patofizyoloji
Endolenfn membranöz labirent içinde birikir; membranöz labirent yapıları gerilir ve
basınca daha az dayanıklı bölgelere doğru membranöz labirent genişler.
(Endolenfatif hidrops)
Meniere Hastalığı
• Odyogram : Fluktuan, sensörinöral, alçak frekansları
tutan veya düz
• Elektrokokleograf : Sumasyon potansiyeli/aksiyon
potansiyeli oranında artma
• Gliserol testi (dehidratasyon): Odyometrik ölçümlerde
15 dB’den fazla iyileşme
Meniere Hastalığı
Tedavi:
• Diet modifkasyonu (tuz kısıtlaması,kafein kısıtlaması)
• Diüretikler (hidroklorotiazid, asetazolamid)
• Vazodilatörler (Betahistin)
• Semptomatik tedavi (Antivertijinöz ilaçlar, sedatifler, antiemetikler, antidepresanlar)
• İntratimpanik gentamisin enjeksiyonu ( vestibülotoksik – kimyasal labirentektomi)
• Endolenfatik kese dekompresyonu (işitme korunur)
• Vestibüler nörektomi (işitme korunur)
• Labirentektomi (işitme kaybedilir)
Perilenf fistülü
• Spontan veya travmatik
• Perilenfatik alan ve orta kulak arasında patolojik bağlantı
• Epizodik vertigo atakları ve işitme kaybı

• Yüksek sese bağlı gelişen vertigo ve nistagmus  Tullio fenomeni

• Artan kafaiçi basıncına bağlı gelişen vertigo ve nistagmus (Valsalva) 
Hennebert fenomeni
• Pozitif fistül testi : Dış kulak yoluna basınç uygulandığında tetiklenen göz
hareketleri ve dengesizlik hissi
Perilenf fistülü
Tedavi
• Konservatif : Baş yukarda yatak istirahati,
laksatifler
• İşitme ve vestibüler fonksiyonların
monitörizasyonu
• Cerrahi eksplorasyon : İşitme kötüleşirse
veya vestibüler semptomlar gerilemezse
Superior Kanal Dehissans
Sendromu
• Superior SSK üstünde kemik dehissansı
• Üçüncü hareketli pencere (endolenfn anormal hareketi)
• Yüksek sesle vertigo ve nistagmus  Tullio Fenomeni
• Aşırı iyi kemik yolu eşikleri (0 dB’den daha iyi)
• Pulsatil tinnitus

Tedavi:
• Haff semptomlar : Semptomları arttıran uyaranlardan uzak durmak
• Şiddetli semptomlar : Orta fossa yaklaşımı ile cerrahi onarım
Labirintit
Baş dönmesi ve işitme kaybı ile bulgu veren labirent sistemin
inflamasyonudur.
Akut otitis media, Kronik Otitis Media komplikasyonu olarak gelişebileceği
gibi, sistemik viral nedenlere bağlı ya da menenjit yoluyla gelişebilir.
Seröz Labirentit
Pürülan Labirentit ( Ossifkayon gelişebilir labirent içerisinde bir an önce
koklear implantı planlamak gerekir)
Teşekkür ederim…